Ruth Moreira Leite

ROTEIROSituao atual da malria no BrasilMalria em So PauloAspectos clnicosAspectos laboratoriaisTratamento e profilaxia medicamentosa

O que malriaDoena infecciosa no contagiosa provocada por um plasmdio e transmitida por um mosquito.Os plasmdios mais importantes em relao doena humana so: falciparum (importante pela gravidade da doena que provoca), vivax (importante pela maior frequncia e possibilidade de reaparecer muito tempo depois), malarie (mais raro e brando) e ovale (no temos no Brasil).O mosquito anofelino (malria no transmitida pelo Aedes da dengue e Chikungunya, nem pelo pernilongo comum que inferniza nossas noites, que o Culex).

Mapa de risco da malria por municpio de infeco, Brasil, 2013

Situao da malria na regio amaznica, 2003 a 2015

Quando pensar em malriaPaciente com febre, especialmente se ocorrer um pico dirio ou um pico a cada dois dias. Mas no incio da doena ou em infeces mistas pode no respeitar este padro.Durante a febre o paciente costuma apresentar mal-estar intenso, com tremores e muito frio. Quando a febre abaixa, sudorese intensa. Sente-se razoavelmente bem entre as crises.Os outros sintomas so mais variveis.Morar ou ter frequentado locais onde existe transmisso da malria.

Existe malria em So Paulo?A resposta, por incrvel que parea, SIM. Existe malria no s no estado de So Paulo, como tambm no municpio de So Paulo. E no s importada (isto , de outros estados ou pases). Existe malria autctone, isto , aquela adquirida no prprio local onde a pessoa reside.

Pas de LPI dos casos confirmados de malria 2010-2014

Pas de LPI x plasmdio - 2014

UF de LPI dos casos confirmados de malria 2010-2014

UF de LPI dos casos confirmados de malria x plasmdio em SP em 2014

Lista de municpios de So Paulo que pertencem rea de risco ou endmica para malria em 2013 (atualizada em fev/2015)22022410

Municpios do estado de So Paulo que so LPI de malria

O que preciso saber para diagnosticar e tratar malria?Em primeiro lugar e mais importante: suspeitar. Que exames pedir para confirmar (ou no) a suspeita: teste rpido, gota espessa. Sorologia no faz diagnstico de malria e PCR usada basicamente em pesquisa.Para quem solicitar o exame: No estado de So Paulo, o exame feito apenas em um dos centros de referncia para malria. No municpio de So Paulo e GSP, Instituto de Infectologia Emilio Ribas (24 horas/7 dias) e no HC-FMUSP (segunda a sexta, horrio comercial).

Centros de Referncia para Malria no estado de So Paulo

O que preciso para diagnosticar e tratar malria?No possvel tratar sem o exame, porque preciso saber qual o plasmdio para determinar o medicamento.No necessrio mandar o paciente, basta mandar uma lmina com gota espessa e, se possvel, um pouco de sangue em EDTA (deve chegar ao laboratrio em at 4 horas depois da coleta servir para fazer lmina se o local no tiver conseguido e para teste rpido).O exame fica pronto em mais ou menos 2 horas (em geral menos). O ideal que quem levou o exame fique esperando, para j levar o medicamento ao servio que solicitou o exame.

Exame padro ouroO padro ouro para diagnstico de malria a gota espessa, onde possvel determinar a espcie e tambm o nmero de parasitas, que importante para o prognstico. A gota espessa mais sensvel do que o esfregao.Caso seja feito o teste rpido, indispensvel fazer tambm a gota espessa. E esta deve ser coletada antes da introduo da medicao.A sorologia para malria no usada para diagnstico de casos individuais. O PCR usado basicamente para pesquisa.

O que preciso para diagnosticar e tratar malriaO medicamento fornecido exclusivamente por essas referncias. No h possibilidade de comprar nas farmcias. Portanto, no adianta prescrever o medicamento antes de mandar o exame.O mdico da referncia pode precisar entrar em contato com o mdico solicitante para enviar o medicamento. O medicamento varia conforme o plasmdio e tambm de acordo com idade, peso, comorbidades, gestao e, alm disso e mais importante, com a gravidade da doena.

O que preciso para diagnosticar e tratar malriaO manual de tratamento de malria est disponvel no site do CVE.O mdico da referncia pode orientar o tratamento, enviando o medicamento mais adequado depois da discusso com o mdico local. Mas o mdico do local que ter que prescrever.A malria por falciparum uma emergncia, qualquer atraso do tratamento pode fazer a diferena entre a vida e a morte do paciente.O ideal que o tempo decorrido entre o incio dos sintomas e do tratamento seja de 48 horas ou menos.

Principais esquemas de tratamento para malria

Principais esquemas de tratamento para malria

Tratamento para malria grave

Tratamento de malria grave

O que o principal?Pensar em malria nos casos de febre que estiveram em rea endmica ou vivem em rea endmica. Se for uma possibilidade, no difcil encontrar onde fazer o diagnstico e obter o medicamento.Nossos casos que evoluem a bito so decorrncia de atraso na suspeita diagnstica.Pico nico de febre diria ou em dias alternados muito sugestivo de malria.A malria do estado de So Paulo tem menor gravidade e na maioria das vezes praticamente assintomtica. Mas pode dar origem a uma febre de origem indeterminada muito prolongada e de difcil diagnstico.

Por que preciso pensar em malria em So Paulo, sculo XXI?Em primeiro lugar, porque So Paulo recebe pessoas do mundo inteiro, inclusive muitos da frica, Amrica Central e do Sul, de locais onde a malria ainda muito prevalente. Existe uma chance grande de que essas pessoas apresentem a doena em So Paulo e um atraso no seu diagnstico e tratamento pode fazer com que evoluam a bito. Includos aqui esto tripulantes (ou clandestinos) em navios que chegam ao porto de Santos. Esses casos so ainda mais graves, porque em geral a pessoa permaneceu no navio vrios dias j doente at que pudesse ser desembarcado em um porto.

Por que preciso pensar em malria em So Paulo, sculo XXI?Em segundo lugar, muitas empresas brasileiras esto enviando trabalhadores para outros pases, muitos deles zonas endmicas de malria, e no seu retorno esses brasileiros podem apresentar a doena.Em terceiro lugar, porque algumas regies do Brasil ainda so endmicas, bem como pequenas reas do prprio estado de So Paulo. O fato da prevalncia ter cado muito excelente, mas faz com que a suspeita da doena seja mais difcil, o que pode retardar demais o diagnstico e o tratamento.H ainda o problema dos bancos de sangue que, embora envolva um nmero pequeno de pacientes, pode muitas vezes ter uma evoluo extremamente desfavorvel.

E profilaxia para viagens de risco?O PRINCIPAL A PROTEO CONTRA AS PICADAS DO MOSQUITO.A profilaxia para malria feita com medicamentos antimalricos, ainda no existe vacina disponvel.Em geral no utilizada para viagens dentro do Brasil (prevalncia de P. vivax, existncia de ampla rede de diagnstico e tratamento na Amaznia).Para viagens com durao > que o perodo de incubao e para locais em que o acesso a um servio de sade pode demorar mais do que 24 horas, o ideal consultar um servio de ateno aos viajantes.

Escolha de Droga para PrevenoAs recomendaes so diferentes de acordo com o pas e podem ser encontradas no site do CDC (www.cdc.gov).Nenhum medicamento 100% protetor e deve ser combinado com medidas de proteo pessoal.Para todos os medicamentos, considerar a possibilidade de interao medicamentosa.Na dvida, consultar o ambulatrio dos viajantes (em So Paulo, IIER e HC-FMUSP.

Drogas usadas para profilaxia de malriaAtovaquona/Proguanil (Malarone): iniciada 1-2 dias antes da viagem e at 7 dias depois, 1x/dia. Mais cara, no pode ser administrada a gestantes ou pessoas com comprometimento mental.Cloroquina: administrao semanal. Pode ser usada em gestantes. No pode ser usada em reas com resistncia cloroquina ou mefloquina. Precisa tomar 1-2 semanas antes e at 4 semanas depois da viagem.

Drogas usadas na profilaxiaDoxiciclina: Iniciada 1-2 dias antes da viagem, administrao diria. Protege tambm contra infeces por riqutsias e leptospirose. No pode ser usada em gestantes e crianas < 8 anos. Pode aumentar a incidncia de candidase vaginal e sensibilidade ao sol. So comuns efeitos colaterais gstricos.

Drogas usadas na profilaxia da malriaMefloquina: Semanal, boa opo para viagens longas, pode ser usada na gravidez. Iniciada 2 semanas antes e mantida at 4 semanas depois da viagem. No pode ser usada em reas com resistncia mefloquina, em certas doenas psiquitricas ou convulses, no recomendada para pacientes com alteraes da conduo cardaca.

Primaquina: S serve para prevenir P. vivax (s usar onde a prevalncia deste plasmdio > 90%). Comear 1-2 dias antes da viagem e manter at 7 dias depois. Administrao diria. No pode ser usada em pessoas com deficincia de G6PD. No pode ser usada na gravidez nem durante aleitamento. Comuns efeitos colaterais gstricos.

Onde procurar ajuda?Aplicativos para smartphoneMedscapeNEJMDocGuideEpocratesInternetwww.cve.saude.sp.gov.brwww.cdc.govwww.who.intTelefone0800-555466 (24 horas, todos os dias)(11)3066-8296 (horrio comercial)

Locais para atendimento de viajantesSO PAULONcleo de Medicina do ViajanteInstituto de Infectologia Emlio RibasMarcao de ConsultasTel.: 55 11 38961366email: medviajante@emilioribas.sp.gov.brAmbulatrio dos ViajantesHospital de Clnicas da USPTel.: 55 11 26616392Prdio dos Ambulatrios 4 andar sala 8Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, Cerqueira CsarSo Paulo CapitalAberto das 8h s 16h. Emergncia 24hAmbulatrio de Medicina do ViajanteUniversidade Federal de So Paulo (UNIFESP)Rua Borges Lagoa, 770 Vila ClementinoTel.: 55 11 50845005Horrio de Atendimento:segunda a sexta das 13h30 s 17h.

Locais para atendimento dos viajantesRIBEIRO PRETOAmbulatrio de Medicina dos ViajantesHospital das Clnicas da Faculdade deMedicina de Ribeiro Preto USPAv. Bandeirantes, 3900 Monte AlegreCampus Ribeiro Preto/SPTel.: 55 16 36022695Dia de atendimento: terasfeiras, 13h s 16h