Manejo avanzado del trauma visión de enfermeria (2)

Especialización en gestión del

cuidado en urgencias y

emergencias del adulto 2011.UNAB.

Somos un Hospital Público Asistencial y

Docente especializado en urgencia de

adultos. Centro de referencia nacional

en el manejo del paciente gran

quemado, responsables de la gestión de

la atención prehospitalaria, e integrado

a la Red del SSMC y la Red de UrgenciaMetropolitana.

Marco Darby A. enfermero de urgencias.

Seremos un Hospital de Urgencia de Alta

Complejidad, integrado a la Red

Asistencial, reconocido por el sistema de

salud, la comunidad y los usuarios por

nuestra excelencia en la atención al

paciente adulto traumatizado grave, gran

quemado, con hemorragia digestiva y

emergencias cardiovasculares.

Lideraremos la atención prehospitalaria y la

respuesta frente a emergencias colectivas.


Sistema circulatorio 28,2 %.

Tumores 24,8 %.

Sistema respiratorio 9,3 %.

Causas externas 8,7 %.


total 683 tasa 10,1 x 100.000

hombres 518 tasa 15,7 x 100.000

mujeres 165 tasa 4,8 x 100.000


- todo aquel paciente que presenta

lesiones de origen traumático, que

afectan a dos o más de los siguientes

sistemas: Nervioso, Respiratorio,

Circulatorio, Musculoesquelético,

Digestivo o Urinario, de las cuales al

menos una de ellas puede

comprometer la vida.- (Minsal .2007 ges.)


DATOS DE INGRESO:

Fecha: 16 de marzo 2011.

Nombre: María Catalina X X X.

Edad: 47 años.

Sexo: Femenino.

Domicilio: El Monte. Chile.

Fecha y hora del accidente: 16 de marzo 2011. Aprox. 8:00 am.

Antecedentes de patología previa :

Según ficha clínica anemia en tratamiento.

Consentimiento informado no definido.

Nivel de gravedad: C2 de acuerdo a la escala Minsal del selector dedemanda, al ingreso al HUAP. ( Procesos R.A.C.)

La paciente es derivada al sector de emergencia mujeres, queposteriormente por la condición clínica se derivó a box dereanimación.

Riesgo dependencia de enfermería clasificación 1b.

(escala cudyr 2005.UC)


Accidente vehicular de alta energía.

Automóvil particular que impacta con camión y posterior volcamiento en carretera.

Impacto: Recibió golpe posterior a 70 km/ hora( de alta energía con deformación del vehículo.).

Condición: Conductora.

Ingestión de alcohol o drogas no se observa por los profesionales, se toma alcoholemia en Hospital de Talagante.

No existe exposición a agentes externos.

Dispositivos de seguridad pasivos o activos del automóvil no están descritos.

Muertos en el sitio del accidente: No descritos.


Son escalas creadas para evaluar las

alteraciones fisiológicas, la severidad de

las lesiones anatómicas y la

probabilidad de sobrevida de la

población víctima del trauma.


Cuantificación de alteraciones fisiológicas

Cuantificación de lesiones anatómicas

Estimación de probabilidad de sobrevida

Triage de pacientes traumatizados a

Centros de Trauma

Investigación clínica.


1.Escala Abreviada de Trauma (Abbreviated Injury Scale AIS)

2.Escala de Severidad de Trauma (InjurySeverity Score ISS)

3.Perfil Anatómico

4.Clasificación Internacional de Enfermedades (international Classificationof Disease ICD)

5.Escala de Lesión Orgánica( Organ InjuryScale


Escalas Fisiologicas

1.Escala de Coma Glasgow (Glasgow Coma Scale GCS)

2.Indice de Trauma (Trauma Index TI)

3.Escala de Trauma (Trauma Score TS)

4.Escala revisada de Trauma (Revised Trauma Score RTS)

5.Escala Circulación, Respiración, Abdominal (Thoracic, Motor, Speech CRAMS)

6.Prehospital Index


Introducido por Champion y cols., las

variables en el TS son la frecuencia

respiratoria, esfuerzo respiratorio, la

presión sistólica, el llenado capilar y la

GCS.Util en la predicción de la

mortalidad de los pacientes


Champion y Sacco en 1989 desarrollaron el Revised Trauma Score , que utiliza sólo tres parámetros fisiológicos: PAS, Frecuencia respiratoria y GCS. Fácil de aplicar en el triage que el TS y refleja más fielmente la importancia del trauma cráneo encefálico de los pacientes


Método simple para el triage de las

víctimas de trauma a una categoría de

trauma mayor o trauma menor. El

acrónimo Crams está basado en los

componentes que evalúa: circulación,

respiración, abdomen/tórax, motor y

lenguaje.


Trauma score no evaluable, no descrito.

Hora de inicio: 9:47 hrs. Hospital de Talagante derivada por bomberos. Recibió control de signos vitales.

P/A 140/97 FC. 90 x min. Saturación 97%

EVA 7/10.

Escala Glasgow 15

Se instalaron dos vías venosas N° 18. Ambos brazos.

Aporte de volumen: Suero fisiológico 1000.cc inicio 9.50 hrs.

Analgesia Suero Fisiológico 100cc más 60 mg. de ketorolaco. 10.00 hrs.

Recibe refuerzo de analgesia 100 mg de ketoprofeno endovenoso.


Vía aérea: Permeable solo recibe aporte de oxígeno, posee collarcervical de extricación, sin secreciones, línea media traquealnormal.

Ventilación: Espontánea oxígeno 30% por mascara, yugularesplanas.

Circulación: Piel pálida sin cianosis, fría, sin sudoración, llene capilarmás de 2 segundos.

Signos vitales: Pulso 88 x minuto, P/A 89/50 , Saturación de O2100% con mascarilla Venturi 30%.

Vías venosas: A su llegada posee dos vías venosas permeablesN° 18 ambos brazos.

Denudaciones.: No necesario.

Punción pericardica. No necesario.

Monitoreo cardiaco no muestra alteraciones ritmo 88 x minuto.

Estado de conciencia: paciente cooperadora posee amnesia delevento, lúcida consciente, orientada en tiempo y espacio. Escalade Glasgow 15 puntos.

Sonda Foley: N° 14 Fr. sin incidentes sin evidencias de sangradoorina clara. 200cc.

Sonda gástrica: No indicada.


GASES ARTERIALES

Presión de O2 21,9 mm/hg.

Sat O2 29,8 %

PH 7.254.

P/ CO2 51.3 mm/hg.

Exceso Base -5 mmol/l

Bicarb. 22.2mmol/l

CO2 total. 23.8mmol/l.

COAGULACION

Tiempo de

protrombina 16.2 seg.

Protrombinemia 63.50%

INR 1.4

QUIMICA

Glucosa 139 mg/dl.

Cloro 107.8 meq/l.

Sodio 139.0 meq/l.

Potasio 3.54 meq/l.


Vacuna antitetánica o gamaglobulina (inmunización activa).Paciente recibió vacunas en hospital de Talagante.

Aporte de O2 suplementario al 30% por mascarilla.

Inmovilización de columna completa con collar y tablarígida.

Monitoreo no invasivo no contamos con monitoreo invasivo.

Aporte de volumen 1000cc. de solución de Ringer Lactatotibio.

Control y estabilidad de la pelvis con sujeción con sabanas

método artesanal adaptado para control de sangramientode la pelvis.

Se solicitaron dos unidades de glóbulos rojos urgente abanco de sangre previa análisis de grupo y compatibilidad


Alergias: No referida.

Fármacos de uso habitual: no refiere.

Patología previa: Anemia crónica larga data entratamiento con sulfato ferroso diario.

Vacunación antitetánica previa: No descrita.

ANAMNESIS ACTUAL Y EVOLUCIÓN DEL PACIENTE:

Relata paciente que el día de ayer a las 8:30hrs.,conducía su auto compacto a 70 km/ hr. utilizandocinturón de seguridad, cuando sorpresivamente se cruzaun camión que impacta en su región posterior. Productode la colisión se golpea con el volante, indica no recordarmás detalles hasta la llegada de bomberos. Desconoceestado del vehículo posterior a la colisión, un familiarindica que hubo volcamiento del automóvil.

Se traslada a hospital de Talagante donde se realizaevaluación inicial y se deriva a HUAP.


Al interrogatorio dirigido paciente indica no haber ingeridoalcohol ni drogas.

Urgencia HUAP : trauma facial.

Se realiza Rx : cervical dos proyecciones; Rx: pelvis querevela fractura de pelvis cresta ilíaca derecha sin indicaciónquirúrgica.

Es evaluada por neurocirujano que solicita TAC cerebralque no revela lesiones traumáticas intracraneales.

Paciente presenta fractura expuesta nasal y facial por lo quese realiza reducción nasal y sutura nasal compleja mástaponamiento nasal anterior en pabellón.

EXAMEN FISICO: DESCRITO EN FICHA CEFALO CAUDAL.


HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

Politraumatizado.

TEC complicado.

Trauma facial complicado.

Herida transfixiante labio superior.

Fractura de cadera derecha.

Fractura expuesta nasal.

DESTINO:

La paciente posterior a la evaluación secundaria y conimágenes básicas en trauma realizadas se derivó alservicio de cirugía en espera de pabellón con el fin dereparar el trauma facial.

Egresó del servicio de Urgencias a las 14 hrs.


se basó en el modelo conceptual de

Virginia Henderson, a continuación se

hace una breve revisión de su modelo

conceptual.

Modelos de Suplencia y ayuda (modelo

Orem.)


Persona:

Individuo que requiere asistencia para alcanzarsalud e independencia o una muerte en paz, lapersona y la familia son vistas como una unidad.

La persona es una unidad corporal/física y mental,que está constituida por componentes biológicos,psicológicos, sociológicos y espirituales.

La mente y el cuerpo son inseparables. El pacientey su familia son considerados como una unidad.

Entorno:

Incluye relaciones con la propia familia, así mismoincluye las responsabilidades de la comunidad deproveer cuidados.


Salud:

La calidad de la salud, más que la vida en símisma, es ese margen de vigor físico y mental, loque permite a una persona trabajar con lamáxima efectividad y alcanzar su nivel potencialmás alto de satisfacción en la vida.

Considera la salud en términos de habilidad delpaciente para realizar sin ayuda los catorcecomponentes de los cuidados de Enfermería.Equipara salud con independencia.

Enfermería:

La función propia de la enfermería es asistir alindividuo, sano o enfermo, en la realización deaquellas actividades que contribuyen a la salud oa su recuperación o a la muerte pacifica, que ésterealizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntado el conocimiento necesario. Y hacerlo de talmanera que lo ayude a ganar independencia a lamayor brevedad posible.Marco Darby A. enfermero de urgencias.

La enfermera asiste a los pacientes en lasactividades esenciales para mantener la salud,recuperarse de la enfermedad, o alcanzar lamuerte en paz.

Introduce el criterio de independencia delpaciente en la valoración de la salud.

Identifica 14 necesidades humanas básicas quecomponen "los cuidados enfermeros”, esferas enlas que se desarrollan los cuidados.

Se observa una similitud entre su teoría y la escalade necesidades de Maslow , las 7 necesidadesprimeras están relacionadas con la Fisiología.


1º.- Respirar con normalidad.

2º.- Comer y beber adecuadamente.

3º.- Eliminar los desechos del organismo.

4º.- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.

5º.- Descansar y dormir.

6º.- Seleccionar vestimenta adecuada.

7º.- Mantener la temperatura corporal.

8º.- Mantener la higiene corporal.

9º.- Evitar los peligros del entorno.

10°.- Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones.

11º.- Ejercer culto a Dios, acorde con la religión.

12º.- Trabajar de forma que permita sentirse realizado.

13º.- Participar en todas las formas de recreación y ocio.

14º.- Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud.


Ofrece un marco con elementosteóricos de referencia para todas ycada una de las etapas del proceso deatención del traumatizado grave.

Es un modelo conceptual conocidopor todos .

Ofrece una estructura abierta quepermite adaptar sus elementos teóricosa nuestras diferentes realidades de laatención del trauma.


Es una construcción teórica fácilmente

comprensible y con una filosofía

concordante con los valores culturales

de nuestra realidad.


El grupo de trabajo es esencial para la

alta calidad de los cuidados en trauma.

Se debe realizar en un ambiente de

comunicación y respeto mutuo, donde

se desarrollan las habilidades y secomparte el conocimiento.


Los pacientes con trauma requieren una sistemática,rápida y acuciosa valoración por parte del enfermer@.

Identificación de las lesiones que amenazan la vida (lahora dorada). Concepto trimodal del trauma.

La preparación y la planificación son requeridos ydeterminantes en el reporte de los sistemas de trauma.

Roles bien definidos del equipo.

TRASLADO ÓPTIMO Y EN BUENAS CONDICIONES .

Relacion enfermer@. paciente y su entorno.


Protocolos y roles bien definidos.

Capacitación del personal y los

profesionales.atls, atcn,apha,phtls.rcp

avanzado etc.

Protocolos de riesgo caídas y

transfusiones

Protocolos eventos adversos.

Indicadores de calidad establecidos en

la unidad, posibilidad de construirlos.Marco Darby A. enfermero de urgencias.

PROTOCOLO DE

REANIMACION

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

(NANDA).

NOC.

INTERVENCIONES(NIC) RESULTADOS

Vía aérea

1. Riesgo potencial de patrón

respiratorio ineficaz (00032).

2. Perfusión tisular ineficiente

a todo nivel del paciente por

reducción del aporte de O2

(00024).

3. Riesgo de

aspiración.(00039).

4. Riesgo en el deterioro de

gases (00030).

5. Riesgo de lesión cervical.

NOC.

1. (0410) permeabilidad de la vía

aérea.

2. (0402) estado respiratorio

eficiente.

3.(0400) eficacia en el bombeo

cardíaco

4. (0909) estado neurológico.

Óptimo

a) Valore signos vitales.(4250)

b) Mida oximetría y valore

pulso.(4250)

c) Aplique O2 terapia de alto flujo.

(3320)

d) Aspire secreciones SOS. Prepare

material para manejo de vía aérea

avanzada.(3140).(3160)

e) Mida temperatura corporal y CO2

expirado.(3350).

f) Tome ECG.(4044)

g) Tome exámenes de sangre; GSA,

pruebas cruzadas, pruebas

toxicológicas según

norma.(4190).(4232-4238)

h) Aplique inmovilizadores

cervicales rígidos según norma.

Tabla o similares de control

columna. (0940).

Paciente estable

Glasgow 15.(0909)

Saturación 100% con

mascarilla

Venturi.(0402)

Buena perfusión distal.

(0400).


PROTOCOLO DE

REANIMACION

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

(NANDA)

INTERVENCIONES(NIC) RESULTADOS

Respiración

1. Perfusión tisular inefectiva.

A todo nivel del paciente

con reducción del aporte de

02. (00024).

2. Patrón respiratorio

ineficaz.(00032)

3. Alto riego de mecánica

ventilatoria ineficiente

causada por lesiones

potenciales de tórax.

NOC

1. (0402).estado respiratorio

eficiente.

2. (0410).estado resp.,

permeabilidad de la vía aérea.

3. (0909) estado neurológico

normal.

a) Control de signos vitales. Valore gases y

monitoreo continuo.(3350)

b) Aporte de oxigeno según indicación,

Asistencia de la ventilación.(3320)

c) Valore la presencia y adecuada

ventilación. Identifique distres

respiratorio distensión de venas del

cuello, taquicardia, hipotensión etc.

(4044)(3140)

d) Alivie neumotórax prepare equipo de

pleurostomía según necesidad (3140).

e) Realice sello oclusivo en caso de

neumotórax abierto según norma.(3140)

f) Exponga el tórax.(3140)

g) Valore la frecuencia y profundidad de la

respiración.(3350)

h) Ausculte sonidos de la respiración y tono

cardiaco.(3350)

i) Inspeccione la pared torácica anterior y

posterior.(3140)

j) Palpe la pared en busca de lesiones o

movimientos anómalos. (3350)

k) Valore y traslade al paciente para toma de

exámenes solicitados (imágenes).(0940).

Sensorio apropiado

(0909)

Signos vitales dentro de

parámetros.(0802) Buen

intercambio.(0402)


PROTOCOLO DE

REANIMACION

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA (NANDA)

INTERVENCIONES (NIC) RESULTADOS

Circulación

1. Riesgo de shock. (0205).

2. Riesgo de sangrado.

(206).

3. Riesgo de disminución

del gasto

cardiaco.(00029).

4. Perfusión tisular

inefectiva a todo nivel del

paciente con reducción

del aporte de O2.(00024).

5. Riesgo de déficit de

líquidos.(00028)

6. Deterioro de la

eliminación urinaria

(00016).

7. Dolor agudo (00132).

1. (0401) estado circulatorio.

2. (0400) eficacia del bombeo

cardíaco.

3.(0802).estado de signos

vitales.

4. (0601) eq. De líquidos.(0600)

ac.

base.

5. (1605) control del dolor.

a) Valore signos vitales continuos. Identifique

signos de hemorragia y estatus mental.

(40320)

b) Valore pulsos, calidad frecuencia y

regularidad.(4250)

c) Valore color de piel y presencia de cianosis

temperatura y humedad.(4250)

d) Aporte líquidos tibios 37°-42°C según

normas. Ideal ringer lactato.(2080)

e) Valore respuesta a líquidos, la hipercloremia

al usar Suero Fisiológico.(2080).

f) Instale 2 vías venosas de grueso calibres

ideales 16. G o más.(1870) Controle

exámenes y GSA.(4190).

g) Cuantifique diuresis 0,5-1ml /kl/min.(0620).

h) Valore el concepto de reanimación

controlada o hipotensión permisiva.(4180)

i) Prepare al paciente para potencial cirugía de

control de daño.(2880).

j) Control de signos vitales. Valore gases y


k) Cuantifique balance acido base y trátelo

según indicación médica

l) Valore la toma de acido láctico sérico.(1911).

m) Prepárese para complicaciones potenciales

del shock hemorrágico. (4080).

n) Valore la técnica de autotransfusión (2860)

o) Maneje el dolor según indic. médica (1400)

p) Inmovilización de pelvis con equipo

inmovilizador.(0940)

q) Apoyo en técnicas de eco F.A.S.T. O CRUSH

(7880).

Paciente recibe O2 sat.

100.(0402)

Glasgow 15.(0909)

Palidez marcada, fría,

llene lento. Se aplican

fluidos buena

respuesta. Recibe

transfusión(0401)

GSA déficit de base

se trata buena

respuesta.(0600)


PROTOCOLO DE

REANIMACION

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA (NANDA)

INTERVENCIONES

NIC

RESULTADOS

Valoración

neurológica

1. Alto riesgo de deterioro

neurológico por

mecanismo del trauma

cráneo facial.

2. Riesgo de síndrome

post traumático.(00145).

3. Ansiedad ante la

muerte(00147).

NOC.

1.(0909)estado neurológico

óptimo.

2.(1404)control del miedo.

3.(1300)aceptación de salud.

4.(2605).participación de la

familia.

a) Anticipe la intubación con ventilación si

GCS menor de 8, valore cada

5min.(3350)(3200)

b) Maneje la hipotensión, con fluidos y

sangre según indicación. PAM >

90mmhg.(4180)

c) Prepárese por posible traslado para toma

de exámenes complementarios y

traslado a pabellón. Cirugía

potencial.(2930)(2880)

d) Preparación preoperatoria.(2930)

e) Control de signos vitales. Valore gases y


f) Explique y calme al paciente sobre los

procedimientos a seguir incluir a familiar

o acompañante.(5880)(5270).

Paciente estable

sin deterioro

neurológico.(0909)

Mantiene Glasgow

15.(0909)

Paciente

comprende y valora

la situación

traumática baja

ansiedad.(1300).(14

04)


PROTOCOLO DE

REANIMACION

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA (NANDA)

INTERVENCIONES RESULTADOS

Exposición

1. Alto riesgo de

hipotermia .(00006)

NOC:

1(.800).termorregulación.

2. (0409).estado coagulatorio.

3.(0601)equilibrio de

líquidos(0600). Y acido base

4. (0401)estado de la

circulación.

5. (0802).estado de signos

vitales.

6.(0909).estado neurológico.

a) Aplique medidas de calentamiento para

prevenir la hipotermia (mantas, frazadas,

frazadas eléctricas, mantención de la

unidad de reanimación con temperaturas

de 22°C).(3800).Minsal guias clinicas 59.

b) Mantenga aparatos de calentamiento

convectivos eléctricos.(7880)

c) Mantenga la infusión de fluidos calientes

37°- 42°C.(4280).

Paciente en

Glasgow

15.(0909).

Mala perfusión

hipotensa.(0601).

Hipotermia leve,

piel fría(0800).

Mejora con

maniobras mejora

la perfusión y

signos

vitales.(0401).


La Enfermería de urgencia, como disciplina científica , ha

evolucionado a lo largo de su historia en una trayectoria marcada por las directrices de una sociedad cada vez más exigente desde el

punto de vista profesional. Hoy día, los profesionales que

pertenecemos a esta disciplina y al área de urgencia, debemos

considerarnos privilegiados al poder asistir a un punto de inflexión en

la gestión del cuidado de los pacientes gravemente enfermos, en

todos los sentidos, que sentará las bases de la Enfermería de urgencia del futuro.


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