Vol.15,n.3,pp.63-67 (Jun – Ago 2016) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR

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MANEJO DE LESÃO PENETRANTE EM ÓRBITA PORCORPO ESTRANHO DE MADEIRA RETIDO:

RELATO DE CASOMANAGEMENT OF PENETRATING ORBITAL INJURY BY A WOODEN FOREIGN BODY:

CASE REPORT

CARLOS EDUARDO MENDONÇA BATISTA1, ANDRE LUIS COSTA CANTANHEDE2,JHOONATARRATY FONSECA DE SENA2, DIOGO RÊGO D SILVA3, SAMUEL BENSON LIMA BAR-RETO4, JOSE EDUARDO BATISTA4

1. Preceptor do Serviço de Cirurgia e Traumatologia BucoMaxiloFacial - UFPI, Teresina, PI, Brasil; 2. Residente de Cirurgia e Trau-matologia BucoMaxiloFacial - UFPI, Teresina, PI, Brasil; 3. Especialista de Cirurgia e Traumatologia BucoMaxiloFacial - UFPI, Te-resina, PI, Brasil; 4. Prof. Dr. Adjunto do Departamento de Patologia da Universidade Federal do Maranhão (UFMA).

* Universidade Federal do Maranhão, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Patologia. Rua de São Pantaleão, 02, MadreDeus - São Luis, Maranhão, Brasil. CEP: 65000-000. jbatistaufma@gmail.com

Recebido em 27/05/2016. Aceito para publicação em 14/07/2016

RESUMOTraumas penetrantes por corpos estranhos na órbita comofragmentos de madeira de natureza porosa e orgânica po-dem gerar reação inflamatória local importante, causandolacrimejamento, inflamação persistente, motilidade ocularrestrita, perda da acuidade visual podendo levar à cegueirase não instituída sua remoção cirúrgica precoce, além da ne-cessidade de instituição de profilaxia antimicrobiana e fún-gica. O diagnóstico de tais injúrias deve pode ser feito poravaliação clínica cuidadosa pois, em alguns casos, pequenosfragmentos retidos profundamente podem passar desperce-bidos pelos métodos de imagem tradicionais, sendo a tomo-grafia computadorizada (TC) o recurso de imagem com me-lhor custo benefício para este tipo de situação. Nesse aspecto,o presente artigo objetiva ilustrar um caso clínico de lesãopenetrante em órbita por objeto orgânico de madeira degrandes dimensões retido profundamente no cone orbitárioem um paciente apresentando sinais clínicos sutis, assimcomo discutir condutas diagnósticas e terapêuticas descritasna literatura para casos semelhantes.

PALAVRAS-CHAVE: Órbita, Reação a corpo estranho, Fe-rimento ocular penetrante

ABSTRACTPenetrating trauma by foreign bodies in orbit as wood fragments,which are porous and organic in nature, can generate significantlocal inflammatory reaction, causing tearing, persistent inflam-mation, restricted ocular motility, loss of visual acuity and canlead to blindness if not established its early surgical removal, aswell the need for antimicrobial and antifungal prophylaxis insti-tution. The diagnosis of such injuries should be conducted bycareful clinical assessment because in some cases, small frag-ments deeply held may go undetected by traditional imagingmethods, being computed tomography (CT), the image resource

with better cost benefit for these clinical situations. This paperaims to illustrate a case of penetrating injury in orbit by a largeorganic wooden object held deep in the orbital cone in a patientwith subtle clinical signs, as well as discuss diagnostic and ther-apeutic procedures described in the literature for similar cases.

KEYWORDS: Orbit, Foreign body reaction, Eye injury, pen-etrating

1. INTRODUÇÃOA Nos traumas orbitários penetrantes, os objetos mais

frequentemente encontrados são os de natureza metálicaou orgânicos como a madeira, embora outros objetos atí-picos tenham sido relatados na literatura1. A permanênciade tais objetos pode originar lacrimejamento, dor, sensa-ção de arranhadura e coceira nos olhos, estimulando o pa-ciente à manipulação, o que pode deslocar ainda mais ocorpo estranho, além disso, inflamação persistente, moti-lidade ocular restrita, perda da acuidade visual e inflama-ção secundária podem ser indícios de permanência dessesfragmentos no continente orbitário2.

Corpos estranhos como fragmentos de madeira de na-tureza porosa e orgânica geram reação inflamatória quepode se resolver após sua eliminação ou cursar como umprocesso crônico se mantidos in loco, culminando tardia-mente em comprometimento das estruturas orbitáriascomo nervos ou músculos através da formação de granu-lomas, celulites fúngicas, abscessos orbitários ou fístulascrônicas3,4,5. Situações clínicas como estas necessitamalém de uma remoção rápida do objeto estranho, a insti-tuição de profilaxia antimicrobiana e fúngica6.

O diagnóstico de tais injúrias orbitárias pode ser feitopor visualização direta, durante debridamento, sutura ecurativo. No entanto, há casos onde a identificação da

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existência de fragmentos de madeira retidos reapresentamum desafio ao clínico e podem passar despercebidos pelosmétodos de imagem tradicionais, sendo a tomografiacomputadorizada (TC) o recurso de imagem que repre-senta melhor custo benefício1,4. De um modo geral, su-gere-se reunir o maior número de informações relativas ànatureza e localização do(s) objeto(s), a fim de executaruma abordagem cirúrgica planejada, oportuna e eficiente.

O presente trabalho tem por objetivo discutir as con-dutas diagnósticas e terapêuticas abordadas na literaturacom relação ao manejo de injúrias orbitárias penetrantespor objetos de madeira, ilustrando um caso clínico cirúr-gico.

2. RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 47 anos, vítima acidentede trabalho (vaqueiro), chocou-se contra uma árvore, omesmo foi atendido no Hospital de Urgência de Teresina- PI (HUT) por um Oftalmologista de plantão. Nesse pri-meiro momento foi removido um pequeno fragmento demadeira que estava visível na laceração na órbita direita,sutura da lesão e curativo externo foram executados. Após15 dias da primeira avaliação, foi solicitado um parecerdo Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Fa-cial do HUT, onde ao exame clínico o paciente queixava-se de lacrimejamento constante, baixa acuidade visual edesconforto durante mínima movimentação ocular, apre-sentando ao exame clínico estrabismo causado por lesãonervosa provável do abducente (VI par) e oculomotor (IIIpar), midríase, sem edema significativo no olho direito(Figura 1).

Figura 1. Aspecto clínico pré-operatório, lacrimejamento intenso noolho direito. Com discreto edema periorbitário.

Figura 2. (A) Tomografia computadorizada com janela para tecido mo-les, corte sagital. Corpo estranho longo radiopaco retido no continenteorbitário. (B) Reconstrução 3D com defeito ósseo na parede órbitária doosso zigomático.

Foi solicitado exame tomográfico do terço médio daface, janela para tecidos moles e reconstrução 3D, ondefoi constatado a presença de um corpo estranho que trans-fixava a parede lateral da órbita direita e localizava-se naface orbital do osso zigomático (Figura 2).

O paciente foi submetido a um procedimento cirúrgicoexploratório na órbita direita sob anestesia geral, comacesso subtarsal através de divulsão dos planos para ex-posicão do assoalho e parede lateral da órbita direita, composterior remoção total do corpo estranho de madeira, co-locação de um dreno de Pen Rose e curativo compressivoexterno ao final do procedimento (Figura3 – a,b,c), pro-cedeu-se manutenção de antibioticoterapia pós operatória

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(Cefalexina 500mg + Metronidazol 400mg) por um perí-odo de 7 dias. A evolução clínica do paciente em acompa-nhamento ambulatorial de 40 dias mostrou regressão totalda infecção e melhora clínica, houve expulsão pela órbitade um pequeno fragmento de madeira residual. O pacienteevoluiu com déficit ocular persistente (baixa acuidade vi-sual e anisocoria), sem evidência imaginológica de frag-mentos residuais no pós-operatório de 6 meses (Figura 3- d).

Figura 3. (A) Acesso subtarsal para remoção do corpo estranho. (B) Su-tura final e aposição de dreno. (C) Aspecto do corpo estranho de madeiraapós remoção. (D) Aspecto clínico da região orbitária direita após 40dias de pós-operatório.

3. DISCUSSÃOVários Atendimentos emergenciais a traumas oculares

correspondem de 2 a 7% das injúrias em unidades hospi-talares, afetando na maioria homens entre 16 e 45 anos deidade, seguido de crianças em ambiente domiciliar 4,7.

Shelsta et al. (2010)8 em estudo de 23 casos de injúriasorbitais por objetos estranhos de madeira relataram que, aidade dos pacientes variava entre 2 a 52 anos; os tipos decorpos estranhos mais encontrados foram lápis (39%), ga-lho de árvore/planta (35%) e outros (26%); as regiões or-bitais atingidas foram a supra orbital (26%), medial (30%),assoalho (26%), posterior (9%) e lateral (4%), sendo queinjúria à conjuntiva foi encontrada em 53% dos casos, no

entanto, sem a presença de laceração palpebral8, fato estecorrespondente ao nosso caso. Portanto, enfatiza-se a ne-cessidade de um exame minucioso da conjuntiva e fórni-ces, podendo-se lançar mão como em caso descrito porMoraes et al. (2011)9 de corante de Fluoresceína, que pro-porciona identificação de anomalias no epitélio corneano,auxiliando no diagnóstico deste tipo de lesão.

O manejo cirúrgico e prognóstico de injúrias orbitaispor corpos estranhos é dependente da sua localização,

composição, tamanho, superfície de penetração e pre-sença ou não de infecção secundária, sendo os objetos me-tálicos e de vidro, biologicamente mais bem tolerados.Objetos estranhos de madeira, no entanto, podem resultarem sérias reações inflamatórias e complicações6,10. De-vido à sua natureza porosa e orgânica, a madeira pode serum sítio propício para a instalação e crescimento de bac-térias e fungos exigindo profilaxia direcionada no intuitode evitar complicações oftalmológicas de caráter infecci-oso6.

Diversas manobras semiológicas podem ser utilizadasna identificação de injúrias oculares aliado à observaçãodos sintomas referidos pelo paciente como teste de ducçãoforçada, acuidade visual utilizando tabela de Rosenbaume teste de reflexos pupilares para identificação de reflexoconsensual e fotoreatividade pupilar9.

Lesões orbitárias penetrantes por corpos de madeira,

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no entanto, podem representar um desafio diagnóstico de-vido à alguns fatores como trauma mínimo; o globo ocu-lar ocupa apenas um quarto do volume orbitário, permi-tindo à acomodação de objetos de grandes dimensões; ostecidos peri-orbitários tendem à aprisionar e mascarar otrajeto de objetos em casos de pequenos ferimentos pene-trantes; o edema peri-orbitário pode dificultar a identifi-cação desses fragmentos durante inspeção e por fim osexames de imagem convencionais como raios X simplese TC em alguns casos apenas identificam objetos de ma-deira se associado a eles, houver substâncias radiopacasou um granuloma1,3,4,11.

Nos casos de lesão orbitária de causa desconhecida,Lee & Lee (2002)6 recomendam a utilização de examesde imagem mais acurados quando não há provas visíveisclinicamente da presença de corpo estranho. Os raios Xconvencionais não são recomendados para estes casos porraramente detectarem fragmentos de madeira devido seuaspecto radiotransparente neste exame, sendo a TC janelapara tecidos moles o exame de escolha devido a sua ver-satilidade, disponibilidade e custo em relação à ressonân-cia magnética (RM), que nem sempre está disponível emunidades de urgência e emergência, mas que seria umexame superior para esta finalidade1. Ao se lançar mão daTC, Boncouer-Matel et al. (2001)12 salientam que osachados imaginológicos de corpos estranhos de madeirapodem ao longo do curso clínico diferir na aparência. Se-gundo os autores, nos primeiros dias (fase aguda), a den-sidade do material de madeira é baixo e assim, pode serconfundido com bolhas de ar. Decorrido uma semana(fase subaguda), a madeira assume uma densidade mode-rada, podendo ser difícil sua distinção entre a gorduraperi-orbital. Após semanas ou meses (fase crônica), a den-sidade do corpo de madeira pode tornar-se maior do quea da gordura orbital, assemelhando-se à uma massa ho-mogênea em torno dos poros da madeira, com densidadesemelhante aos músculos oculares12.

Nos casos em que a TC não revela evidências de corpoestranho, estes resultados podem se relacionar à localiza-ção desses fragmentos perto do assoalho da órbita, na des-crita como “área cega” da TC5. Nos casos de TC com ima-gem negativa para corpos estranhos e com suspeita clínicade injúria, portanto, recomenda-se o exame de RM, apósdescartada a natureza não metálica do corpo estranho, quepoderia ser deslocado causando maiores prejuízos6. Nopresente caso, a utilização da TC com janela para tecidosmoles em cortes sagitais e axiais foi suficiente para loca-lização do fragmento de madeira.

O manejo cirúrgico exploratório após confirmação dalocalização e extensão do corpo estranho na cavidade or-bitária pode ser praticado por acesso subtarsal, subciliarou transconjutival, este último limitando-se à localizaçãode corpos estranhos anteriorizados2. Isso pode explicarpossíveis falhas prévias na remoção de fragmentos locali-zados mais posteriormente no cone orbitário, levando-nos

à utilização do acesso subtarsal que demonstrou ser sufi-ciente para exposição do assoalho e parede lateral da ór-bita.

4. CONCLUSÃO

Traumas oculares diretos devem ser minunciosamenteavaliados quanto à penetração de corpos estranhos quepodem conter fragmentos não identificados clinicamente.Nos casos de trauma penetrante por objetos de madeira,devido sua natureza porosa e orgânica recomenda-se usode profilaxia antimicrobiana e antitetânica, bem comoexame físico delicado e acurado a fim de prevenir even-tuais complicações. Para estes casos recomenda-se sem-pre lançar mão de TC como método de imagem primárioe parecer clínico oftalmológico pré e pós-operatório.

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