Manejo do DPOC Na Exacerbação Dr. Marcos Nascimento Prof. Departamento de Pneumologia HUC PUCPR...
Transcript of Manejo do DPOC Na Exacerbação Dr. Marcos Nascimento Prof. Departamento de Pneumologia HUC PUCPR...
Manejo do DPOCNa Exacerbação
Dr. Marcos NascimentoProf. Departamento de Pneumologia
HUC PUCPRINC-Hospital Ecoville
Rabe K. N Engl J Med 2007;356:851-854
Causes of Death in Patients with COPD
DPOC- definição
• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica onde há Limitação do Fluxo aéreo de maneira não totalmente reversível.
• Manifestações Clínicas: Bronquite Crônica e Enfisema Pulmonar;• 5% da população adulta;• Quarta causa de mortalidade mundial(2020: terceira);• Única causa que cresce nos US;• Custo de $24 Billion Dollars(2003)(GOLD-Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease/ CHEST 2000;117:5S-9S)
DPOC
• Bronquite Crônica;• Enfisema pulmonar.• Etiologia:• Tabagismo• Deficiência de alfa 1 anti tripsina;• Inalantes;• Infecções.
Espirometria/Peak Flow
• VEF1 diminuido;• CVF• VEF1/CVF(Índice de Tifennau) abaixo da
normalidade caracteriza a presença de obstrução e a redução do VEF1 reflete a intensidade de tal obstrução.
• FEV1 < 80 % do valor normal predito e uma FEV1:FVC razão < 0.70
Key Messages in 2008 Update
ESTADIAMENTO
Sutherland E and Cherniack R. N Engl J Med 2004;350:2689-2697
An Algorithm for the Treatment of COPD
Tratamento
• objetivos do tratamento da DPOC segundo o GOLD são:• Prevenir a progressão da doença= Parar de Fumar!• Aliviar sintomas; • Melhorar a tolerância aos exercícios; • Melhorar a qualidade de vida; • Prevenir e tratar as complicações; • Prevenir e tratar as agudizações; • Reduzir a mortalidade; • Prevenir ou reduzir os efeitos colaterais provocados pelo próprio
tratamento.
Epidemiologia
• 7 milhões DPOC;• 275.000 internações hospitalares /ano;• Prevalência em tabagista de longa data:15%;• Custo médio: US$ 6,000/year;• 3ª maior causa 2020.
Fonte: MS Brasil;
World Health Organization’s projection to 2020.
Modalidades Terapêuticas
• Interrupção do Tabagismo:Taxas de cessação entre 5-18%;
• Cirurgia Redutora:Benefício na mortalidade em pacientes selecionados(RR0,45
p=0,0005);• Tranplante Pulmonar. N Engl J Med 2003;348: 2059-73 BMJ 2000;321: 355-58 JAMA 1994;272: 1947-1505
Farmacologia Clínica
• Beta 2 inalatórios;• Anti-colinérgicos;• Corticosteroides;• Outras drogas.
Broncodilatadores
• Beta dois agonistas de curta ação (fenoterol, salbutamol, terbutalina): apresentam duração da ação de 4 a 6 horas.
• Beta dois agonista de longa ação (formoterol, salmeterol): apresentam duração da ação de 12 horas.
• Anticolinérgico de curta ação (brometo de ipratrópio): apresenta duração da ação de 6 a 8 horas.
• Anticolinérgico de longa ação (brometo de tiotrópio): apresenta duração da ação de 24 horas.
• Xantinas (aminofilina, bamifilina, teofilina): apresentam duração da ação de 12 horas (bamifilina e teofilina) ou de 4 a 6 horas (aminofilina).
B2 curta
• Nível A• Quanto?• Salbutamol ou Fenoterol:10-20 gts(2,5-5mg) em
3 a 5 mL de SF a 0,9%.• Associação com Anti-colinérgicos: Melhora VEF1.
Anti colinergicos:
• Ipatropio: 4-6 inalações(“puffs”)/dia.• Tiotropio(SPIRIVA) - 1 a 2 puffs/dia: T1/2 more
than 24 hours!
Corticosteróides
• Inalatórios X Sistêmicos• Asma, DPOC,Doenças Intersticiais;• Doses;• População de Risco• Controverso? inhaled corticosteroids in COPD is “controversial”. • Parenteral:Não deve ser usado em pacientes com DPOC estável, APENAS na
Exarcerbação!!! • Inalatório:1. associadamente características asmáticas, tais como história de
asma na infância, história passada ou apresente outras atopias...• Dose acumulada...• Inalatório 2: VEF1 < 50% e que apresentam agudizações freqüentes ! N Engl J Med 1999;340:1948-1953 Lancet 1999;353:1819-1823 ISOLDE trial. BMJ 2000;320:1297-1303
Corticosteróides Exacerbação
• Predinisona- PG 4 0,5-2,0 mg/kg• M predinisolona:40-125mg IV. 6/6h,nas 1ªs 72h.• Uso na exacerbação mantido por 2 semanas.
Horner, NEJM,1999
Xantinas: Dá para usar Doutor?
• 3ª opção no tratamento broncodilatador !• Baixo cu$to...• 100-300mg/ 2x dia.• Indicação: quando o paciente com DPOC estável permanece
sintomático apesar do uso regular de um beta dois agonista de longa ação e do tiotrópio.
• PORTANTO se os sintomas continuam: a despeito do uso combinado de CInalatoria Há Melhora da Função pulmonar.
Thorax 1993;48:227-232.
ZuWallack RL Chest 2001;119:1661-1670.
Aminofilina
Evidência B
Vários efeitos colaterais estão relacionados com sua utilização:
#sintomas gastrintestinais,
#manifestações neurológicas
#Arritmias cardíacas
parada cárdio-respiratória: em geral
com doses acima de 10 mg/kg/dia!
Oxigenoterapia
• paO2 = ou < 55 mm Hg • SaO2 88% ou menos.
Recommendations are based in large part on the inclusion criteria for the Medical Research Council(MRC) study and the Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT)
Ann Intern Med 1980;93:391-39
Lancet 1981;1:681-686.
Ventilação Não Invasiva
• CPAP• Quando?• Dispnéia não melhora ou piorando:• Oxigenação(PaO2/FiO2<200);
CI:
Instabilidade Hemodinâmica;
PCR;
Incapacidade de proteger as vias aéreas;
Secreção excessiva;
Agitação/CMental.
Dá para passar um Xaropinho?
• Os antitussígenos estão virtualmente contra-indicados em pacientes com tosse produtiva !
• Mucolíticos, meta-análise recente: melhora da qualidade de vida e diminuição do número de exacerbações!!!
CHEST 2005.
Tratamento SEM EvidênciaNa Crise
• Fisioterapia• Mucolíticos
Critérios paraHospitalização
• Resposta inadequada para tto Emergência;• Dispnéia importante;• Dificuldade para comer e dormir;• Hipoxemia/Hipercapnia;• Confusão mental;• Incapacidade para cuidar de si mesmo.• Co-morbidades de alto risco.
Key Messages
Mensagens
• B2 de curta!• Critério para Antibioticoterapia? Realidade do paciente: Amoxicilina? Cefalo 2ª/ Clavulanato com amoxicilina; Quinolona Respiratória*.Corticóide! 2 semanas.
CI XTeofilina XVentilação Não InvasivaRx de Tórax(!),Gasometria e Sat O2(!) ECG(>50 anos), Hemograma(!) Eletrólito(K).