Manejo  del  Ganglio  Cen.nela  Posi.vo  después  del    ACOSOG  Z0011  

Perspec.va  del  Cirujano  

Gonzalo  De  Castro  Parga  MD  PhD  EBSQ-­‐BS  

Unidad de Patología Mamaria

Ann  Surg  1968;  168(3):  330-­‐336  

TRATAMIENTO  CONSERVADOR  AXILA  

*Opera,ve  stage  I:  no  afectación  ggl.  palpable  en  la  cirugía    

119  pac.  Mastectomía  simple  sin  RTP  65  pac.  Mastectomía  radical  +  RTP  

CONCLUSIONES:  •   La  tasa  de  Svv.  a  5  años  fue  13%  mayor  cuando  se  dejaron  los  ganglios  en  su  siKo  (79%  vs.  66%)  •   No  es  necesario  producir  la  morbilidad  de  una  cirugía  radical  a  una  paciente  en  estadio   I   quirúrgico,   cuyos   ganglios   en   el   momento   de   la   cirugía   no   son  sospechosos  de  afectación  por  palpación  

•   Los  ganglios  regionales  no  afectados  .enen  un  papel  importante  en  la  respuesta  inmune  frente  a  la  diseminación  del  cáncer  

ANTES  DEL  ACOSOG  Z0011  

La  BSGC  es  el  procedimiento  de  elección  para  la  estadificación  del  CM  cN0,  evitando  en  los  casos  GC  -­‐  la  disección  axilar  y  su  consecuente  morbilidad  

•  NSABP  04   demostró   que   en  mujeres   cN0   tratadas   con  mastectomía,   la  disección  axilar  no  repercuKó  en  la  supervivencia.  

Fisher  B.  N  Engl  J  Med  2002;  347:  567-­‐575  

•  La   tasa   de   FN   de   la   BSGC   se   esKma   entre   5   -­‐   9,8%.   La   tasa   de   RLR   en  pacientes  GC  –  que  no  hicieron  L.  Axilar  varía  entre  0,1  –  1,5%  

Krag  DN.  Lancet  Oncol  2010;  11:  927-­‐933  

•  No  todas  las  metástasis  axilares  se  van  a  desarrollar  biológicamente  hasta  ser  detectables  o  relevantes  con  respecto  a  recaida  o  supervivencia  

•  La  RTP  y  el  tratamiento  sistémico  (QTP/HTTP)  contribuyen  a  evitar  desarrollo  de  mb.  regionales  

El   estatus   de   los   ganglios   linfá.cos   de   la   axila   es   uno   de   los   principales  factores  pronósKcos  del  CM,    y  hasta  hace  poco  era  determinante  clave  en  la  elección  de  las  terapias  adyuvantes  

En  los  casos  que  el  GC  era  posi.vo,  el  tratamiento  estándar  era  completar  la  linfadenectomía  axilar    

Lyman  G.  J  Clin  Oncol  2005;  23:  7703-­‐7720  

En  40-­‐  60  %  pacientes  cN0,  el  GC  es  el  único  afectado  

•  GC  macrometástasis:    afectación  GnoC  40  –  58%  

•  GC  micrometástasis:       afectación  GnoC          20%  

•  GC  con  ITC:         afectación  GnoC          12%    

Shah-­‐Khan  MS.  Cancer  Control  2012;  19:  267-­‐276  

Antes   del   Z0011,   con   GC   +   algunos   trabajos   reflejaban   la   tendencia   a   omi.r   la  terminación   de   una   linfadenectomía   axilar   sobre   todo   en   determinadas  circunstancias  clínicas  (<20%  casos):  

•  Pacientes  de  mayor  edad  •  Tumores  de  menor  tamaño  y  bajo  grado  •  Cirugía  conservadora   Bilimoria  KY.  J  Clin  Oncol  2009;  27:  2946-­‐2953  

Yi  M.  Ann  Surg  Oncol  2010;  17:  343-­‐351  

La  disponibilidad  de  nomogramas  online  (MSKCC)  para  calcular  la  probabilidad  de  afectación  de  los  GnoC  también  había  contribuido  a  omi.r  L.  Axilares  en  GC+  

Van  Zee  KJ.  Ann  Surg  Oncol  2003;  10:  1140-­‐1151  

ANTES  DEL  ACOSOG  Z0011  

JAMA  2011;  305(6):  569-­‐575  

•  Estudio  prospecKvo  randomizado  fase  III  de  “no  inferioridad”  

•  891   pacientes   cT1-­‐2   N0,   cirugía   conservadora   +   RTP   mama  con  <  2  GC  posi.vos:  completar  la  L.Ax  vs.  no  más  tratamiento  sobre  la  axila  

•  A  6,3  años  de  seguimiento  medio:  no  diferencias  entre  ambos  grupos   en   cuanto   a   las   tasas   de   recurrencia   axilar   (0,5%   vs.  0,9%),   recurrencia   local   (3,6%   vs.   1,9%)   y   supervivencia   libre  de  enfermedad  (89,9%  vs.  88,8  %).  

Ann  Surg  Oncol  2012;  19:3152-­‐3158  

•  Encuesta  enviada  a  2759  miembros  ASBrS  –  849    respuestas  (30,8%)  

•  97%  encuestados:  familiaridad  con  criterios  Z0011  

Haría  linfadenectomía  axilar  ante:  a)  Paciente  con  uno  o  dos  SLN  posiKvos  tratada  con  BCT  y  WBI  b)  Paciente  con  uno  o  dos  SLN  posiKvos  tratada  con  BCT  y  ABPI  c)  Paciente  con  uno  o  dos  SLN  posiKvos    en  la  que  no  se  contempla  RTP  

Massimino  KP.  Am  J  Surg  2012;  203:  618-­‐622  

•  Encuesta  online:  181  respuestas  •  94%  familiarizados  con  los  criterios  Z0011  •  28%  cirujanos  no  han  cambiado  su  prác.ca    tras  el  Z0011  •  Los  que  han  cambiado:  menos  estudio  intraoperatorio  GC  (21%)  •  Menos  LA  tras  GC+  (63%)  

Con   respecto   al   impacto   del   Z0011   en     la  prácKca   clínica   de   la   cirugía   del   Cáncer   de  Mama,   tan   sólo   un   7%   de   las   pacientes  cumplen   por   completo   los   criterios   que  permi.rán  obviar  la  realización  de  la  LA.  

•  Tamaño:  tumores  pT1  y  pT2  <  3  cm  •  ≤  2  Ganglios  cenKnelas  afectos    sin  afectación  extracapsular  •  IQ  conservadora  mama  y  RDT  convencional  adyuvante  sobre  toda  la  mama  •  Tto  sistémico  adyuvante  (HT  y/o  QMT)  

APLICACIÓN  ACOSOG  Z0011  EN  CHU  VIGO  Se  considerará  evitar  la  Linfadenectomía  axilar  en  (todos  los  criterios):  

Unidad de Patología Mamaria

Indicaciones  de  Linfadenectomía  axilar  (cualquiera  de  ellos  es  excluyente):  

•  Ganglios  clínicamente  posiKvos  (Eco  +  PAAF/BAG)  •  >  3  Ganglios  CenKnelas  posiKvos  o  afectación  extracapsular  •  Tumores  triple  negaKvos*  •  HER  2  posiKvos  que  no  vayan  a  recibir  Trastuzumab  •  IQ  mastectomía  •  Paciente  que  no  vayan  a  recibir  RT  ni  tratamiento  sistémico  

*  Individualizar  casos  en  comité        Valorar  aplicación  de  nomogramas  Indicaciones  del  estudio  del  GC  intraoperatorio:  

•  Tumores  T3  •  >  3  Ganglios  CenKnela  •  Mastectomía  •  No  RTP  o  candidata  a  irrad.  Parcial  •  No  tratamiento  sistémico  

APLICACIÓN  ACOSOG  Z0011  EN  CHU  VIGO  Mayo  2012  –  Abril  2013  

94  pacientes  C.  Conservadora  T1-­‐2<3cm  cN0  

GC  intraoperatorio  25  pac  (27%)  

GC  diferido  69  pac  (74%)  

GC  negaKvo  70  pac  (74,5%)  

GC  posiKvo    24  pac  (25,5%)  

ITC    2  pac  

micromt  9  pac  

Macromt  13  pac  

84%  1  GC  +  16%  2  GC  +  

X:  1,9  GC  

7  linfadenectomías  (54%)  Inmediata:  4  pacientes  Diferida:  3  pacientes  

IMPACTO  DEL  ACOSOG  Z0011  EN  LA  PRÁCTICA  DEL  CIRUJANO  

La  aplicación  de  los  criterios  del  ACOSOG  Z0011    reduce  costes  en  la  atención  sanitaria:     •  Reducción  costes  perioperatorios  (18%)  

•  Reducción  de  la  estancia  hospitalaria    (64%)  •  Reducción  de  estudio  intraoperatorio  del  GC  •  Reducción  Kempo  quirúrgico:  más  procedimientos  –  menos  demora  •  Disminución  complicaciones  postoperatorias  y  su  tratamiento  (linfedema)  

DISMINUCIÓN  DE  LINFADENECTOMÍAS  AXILARES  REALIZADAS  

Camp  MS.  Ann  Surg  Oncol    2013;  20:  836-­‐841  Caudle  AS.  Ann  Surg  Oncol  2012;  19:3144-­‐3151  

Efectos  sobre  la  formación  de  residentes  en  cirugía  mamaria:  •  La   BSGC   había   disminuido   drásKcamente   el   número   de  

linfadenectomías  axilares  •  Futuros   residentes   pueden   perder   competencia   para   realizar   o  

enseñar  a  hacer  L.ax.   Shin  S.    Am  Surg  2006;  72:  791-­‐795  Wilson  JP.  Am  Surg  2012;  78:  42-­‐45  

Hasta  un  75%  de    las  pacientes  con  criterios  Z0011  podrían  evitar  la  L.  axilar  Yi  M.  J  Am  Coll  Surg  2013;  216:  105-­‐113  

EVIDENCIAS  DE  OTROS  ENSAYOS  

•  Estudio  prospecKvo    randomizado  mulKcéntrico  fase  III  de  “no  inferioridad”  que   compara   L.   Axilar   frente   a   no   disección   axilar   en   pacientes   con  micrometástasis  

•  934  pacientes  cN0  T1-­‐2  con  micromb  en  uno  o  dos  GC  

•  9%  pacientes  tratadas  con  mastectomía,  20%  RTIO  

•  A  5  años  de  seguimiento:  no  diferencias  en  cuanto  a  supervivencias  libre  de  enfermedad  (84,4  vs.  87,8%)  y  global  (97,6  vs.  97,5%).  

•  No  diferencias  en  cuanto  a  la  tasa  de  recaidas  axilares  <  1%  en  ambos  grupos  

•  AMAROS  •  POSNOC  •  SOUND  

Pepels  MJ.  Breast  Cancer  Res  Treat  2011;  125:  301-­‐313  

Glechner  A.  Eur  J  Cancer  2013;    49:  812-­‐825  

GalimberK  V.  Lancet  Oncol  2013:  14:  297-­‐305  

Meta-­‐análisis  y  revisiones  sistemáKcas:  

Ensayos  en  marcha  o  pendientes  de  publicar:  

CONCLUSIONES  

El  ACOSOG  Z0011  ha  definido  una  población  de  pacientes  con  GC  posiKvo  (con  poca  carga  tumoral  metastásica)  en  las  que  puede  ser  omi.da  con  seguridad  la  realización  de  una  linfadenectomía  axilar.  

Los   datos   del   Z0011   han   supuesto   cambios   en   la   práxis   del   manejo  mul.disciplinar  del  Cáncer  de  Mama  en  un  gran  número  de  centros.  

La   aplicación   de   los   criterios   del   Z0011   conlleva   un   ahorro   de   costes   en   la  atención   sanitaria,   de   manera   precoz   y   a   largo   plazo   evitando   la   morbilidad  relaKva  a  la  L.A.  

Queda   pendiente   de   dilucidar   el   papel   futuro   de   la   LA   en   pacientes   con   GC  posi.vos   que   se   traten   con   mastectomía,   en   tumores   T3-­‐4   o   tras  neoadyuvancia.