Manual Corrigido

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  • CERISE DE CASTRO CAMPOS BRUNA BORGES FRAZO GABRIELA LOPES SADDI LILIANE ASSIS MORAIS

    MARLIA GARCIA FERREIRA PAULA CRISTINA DE OLIVEIRA SETBAL

    RAQUEL TELES DE ALCNTARA

    MANUAL PRTICO PARA O ATENDIMENTO ODONTOLGICO DE PACIENTES COM

    NECESSIDADES ESPECIAIS

    GOINIA GO

    2009

  • 2009 Universidade Federal de Gois - Faculdade de Odontologia Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.

    Triagem: 2 edio 2009 100 exemplares.

  • APRESENTAO

    A cincia contempornea tem um grande dbito com a comunidade da qual se origina e qual se destina: a traduo do conhecimento. As hipteses cientficas devem ser, idealmente, baseadas nas expectativas da populao e os desfechos dos estudos, respostas concretas aos anseios da coletividade e do indivduo. Nesse sentido, a Universidade assume papel de destaque, pois busca articular ensino, pesquisa e extenso.

    Neil Young um compositor canadense que tem diabetes tipo I, seqelas na marcha por poliomielite, dois filhos com paralisia cerebral e uma filha com esquizofrenia (assim como o pai). Como ele coleciona trens eltricos, inventou um dispositivo para seu filho acionar os trens: o Grande Boto Vermelho.

    Este manual um Grande Boto Vermelho para a traduo do conhecimento voltado ao atendimento odontolgico ao paciente especial. Com simplicidade, fundamenta aspectos que interessam a todos os envolvidos na ateno sade da pessoa especial: estudantes, profissionais, famlia, cuidadores.

    Especiais cumprimentos s autoras, pelo convite a mudar de trilho, soltar fumaa e apitar*.

    Profa. Luciane R. R. S. Costa

    *Citao de Diogo Mainardi, em seu artigo Meu pequeno blgaro

  • SUMRIO

    Captulo I Pacientes com necessidades especiais 01 Cerise C. Campos; Bruna B. Frazo; Gabriela L. Saddi; Liliane A. Morais; Marlia G. Ferreira; Paula C. O. Setbal; Raquel T. Alcntara.

    Captulo II Deficincias fsicas 07 Parte I Paralisia cerebral 07

    Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marlia G. Ferreira.

    Parte II Miastenia gravis 11 Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marlia G. Ferreira.

    Parte III Acidente vascular enceflico 15 Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marlia G. Ferreira.

    Captulo III Distrbios comportamentais 19 Parte I Transtornos alimentares 19

    Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marlia G. Ferreira.

    Parte II Autismo 24 Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marlia G. Ferreira.

    Captulo IV Condies e doenas sistmicas 28 Parte I Diabetes mellitus 28

    Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marlia G. Ferreira.

    Parte II Insuficincia renal crnica 32 Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marlia G. Ferreira.

    Parte III Anemias 34 Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marlia G. Ferreira.

    Parte IV Hemofilia 37 Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marlia G. Ferreira.

    Parte V Epilepsia 40 Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marlia G. Ferreira.

    Parte VI Cardiopatias 43 Cerise C. Campos; Gabriela L. Saddi; Marlia G. Ferreira.

    Parte VIII Pacientes imunossuprimidos por medicamentos: Usurios de lcool e drogas ilcitas 48 Cerise C. Campos; Bruna B. Frazo.

    Parte IX Pacientes imunossuprimidos por medicamentos: Leucemia 52 Cerise C. Campos; Bruna B. Frazo; Liliane A. Morais.

    Parte X Pacientes imunossuprimidos por medicamentos: Lpus eritematoso 55

    Cerise C. Campos; Paula C. O. Setbal; Raquel T. Alcntara.

    Parte XI Gravidez 58 Cerise C. Campos; Bruna B. Frazo.

  • Parte XII Pacientes irradiados em regio de cabea e pescoo 62 Cerise C. Campos; Bruna B. Frazo; Liliane A. Morais.

    Parte XIII Pacientes transplantados 66 Cerise C. Campos; Liliane A. Morais.

    Captulo V Deficincia mental 71 Cerise C. Campos; Paula C. O. Setbal.

    Captulo VI Deficincias sensoriais 74 Parte I Deficincia visual 74

    Cerise C. Campos; Paula C. O. Setbal.

    Parte II Deficincia auditiva 76 Cerise C. Campos; Paula C. O. Setbal; Raquel T. Alcntara.

    Captulo VII Transtornos psiquitricos 79 Parte I Esquizofrenia 79

    Cerise C. Campos; Raquel T. Alcntara.

    Parte II Transtorno obsessivo-compulsivo 81 Cerise C. Campos; Raquel T. Alcntara.

    Parte III Depresso 83 Cerise C. Campos; Raquel T. Alcntara.

    Parte IV Fobia 85 Cerise C. Campos; Paula C. O. Setbal; Raquel T. Alcntara.

    Parte V Ansiedade 87 Cerise C. Campos; Paula C. O. Setbal; Raquel T. Alcntara

    Captulo VIII Doenas infectocontagiosas 90 Parte I Sndrome da imunodeficincia adquirida 90

    Cerise C. Campos; Liliane A. Morais.

    Parte II Hepatites virais 93 Cerise C. Campos; Bruna B. Frazo.

    Parte III Tuberculose 95 Cerise C. Campos; Bruna B. Frazo.

    Captulo IX Sndrome de Down 98 Cerise C. Campos; Liliane A. Morais.

    Anexos 102

  • 1

    CAPTULO I

    PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS

    Cerise de Castro Campos Bruna Borges Frazo Gabriela Lopes Saddi

    Liliane Assis Morais Marlia Garcia Ferreira

    Paula Cristina de Oliveira Setbal Raquel Teles de Alcntara

    QUEM SO?

    necessrio conceituar e classificar os pacientes com necessidades especiais (PNEs) para estabelecer uma didtica no exerccio clnico, visando um plano de tratamento especializado e direcionado1.

    Os PNEs j foram denominados pacientes excepcionais, pacientes portadores de deficincia, pacientes especiais. Os conceitos e as denominaes sofreram mudanas ao longo dos anos buscando, assim, uma maior abrangncia das diversas alteraes e/ou condies de ordem fsica, mental ou social2.

    O sucesso do tratamento odontolgico depende do conhecimento do paciente por parte do cirurgio-dentista (CD), o que conseguido atravs de uma minuciosa anamnese3.

    Saber conceituar o paciente com necessidade especial essencial para adequar o seu tratamento de acordo com suas peculiaridades.

    Grnspun4 afirma que, o que torna uma pessoa um PNE, o fato de ela ser portadora de uma deficincia ou doena que a leva a necessitar de ateno e cuidado especiais.

  • 2

    Levando em considerao a dificuldade de um conceito nico e imutvel sobre os PNEs, prope-se uma definio que reflita o atual momento desses pacientes:

    Pacientes com necessidades especiais so indivduos que apresentam uma alterao ou condio, simples ou complexa, momentnea ou permanente, de etiologia biolgica, fsica, mental, social e/ou comportamental, que requer uma abordagem especial, multiprofissional e um protocolo especfico.

    COMO CLASSIFICAR?

    Dualibi & Dualibi1 classificam os PNEs em grupos, subgrupos, leso principal e subleso. Os grupos principais por eles definidos so:

    Malformao congnita: gentica e no-gentica; Alteraes comportamentais: psicoses, neuroses, autismo, perverso

    e dependncia qumica; Alteraes fsicas adquiridas: gravidez, alteraes sistmicas,

    traumatismos e geriatria. No Brasil, a Poltica Nacional para a Integrao da Pessoa Portadora de

    Deficincia disposta na lei n. 7853, de 24 de outubro de 1989, regulamentada pelo decreto n. 3298, de 20 de dezembro de 1999. O artigo 3 do captulo 1 do referido decreto apresenta trs incisos com definies importantes para o entendimento do PNE5:

    Inciso I Deficincia: toda perda de uma estrutura ou funo fisiolgica ou anatmica que gere incapacidade para o desempenho de atividade, dentro do padro considerado normal para o ser humano;

    Inciso II Deficincia permanente: aquela que ocorreu ou se estabilizou durante um perodo de tempo suficiente para no permitir recuperao ou ter probabilidade de que se altere, apesar de novos tratamentos;

    Inciso III Incapacidade: reduo efetiva e acentuada da capacidade de integrao, com necessidade de equipamentos, adaptaes, meios ou recursos especiais para que a pessoa portadora

  • 3

    de deficincia possa receber ou transmitir informaes necessrias ao bem estar pessoal e ao desempenho de funo ou atividades a serem exercidas.

    Os pacientes especiais so categorizados em cinco tipos de acordo com o artigo 4 do decreto n. 3298, de 20 de dezembro de 19995:

    Inciso I Deficincia fsica - alterao completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da funo fsica, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputao ou ausncia de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congnita ou adquirida, exceto as deformidades estticas e as que no produzam dificuldade para o desempenho das funes;

    Inciso II Deficincia auditiva - perda parcial ou total das possibilidades auditivas, sonoras, variando de graus e nveis na forma seguinte:

    a) de 25 a 40 decibis (dB): surdez leve; b) de 41 a 55 dB: surdez moderada; c) de 55 a 70 dB: surdez acentuada; d) de 71 a 90 dB: surdez severa; e) acima de 91 dB: surdez profunda; e f) anacusia. Inciso III Deficincia visual - acuidade visual igual ou menor

    que 20/200 no melhor olho, aps a melhor correo, ou campo visual inferior a 20 (tabela de Snellen), ou ocorrncia simultnea de ambas as situaes;

    Inciso IV Deficincia mental - funcionamento intelectual significativamente inferior mdia, com manifestao antes dos dezoito anos e limitaes associadas a duas ou mais reas de habilidades adaptativas, tais como:

    a) comunicao; b) cuidado pessoal; c) habilidades sociais; d) utilizao da comunidade; e) sade e segurana; f) habilidades acadmicas; g) lazer; e h) trabalho; Inciso V Deficincia mltipla associao de duas ou mais

    deficincias.

    A Assemblia Nacional de Especialidades Odontolgicas, realizada pelo Conselho Federal de Odontologia, conceituou os PNEs como aqueles que necessitam de uma ateno especial por apresentarem um desvio da normalidade, identificvel ou no2.

    A Academia Americana de Odontopediatria ressalta que os PNEs tm alteraes que limitam as suas atividades de vida diria. Assim, esses requerem monitoramento mdico, programas e servios especializados para seu

  • 4

    desenvolvimento, ateno e cuidados permanentes. So definidos como portadores de condies limitantes ou problemas fsicos, de desenvolvimento, mental, sensorial, comportamental, cognitivo ou emocional6.

    Com o intuito de fornecer uma linguagem universal e um padro para a descrio dos estados de sade, a Organizao Mundial de Sade (OMS) criou a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF), o que permitiu a comparao e anlise de dados e informaes ao longo do tempo entre regies e pases. A CIF baseada numa abordagem biopsicossocial7.

    A Associao Internacional de Odontologia para o Paciente com Necessidades Especiais (IADH International Association for Disabilities and Oral Health) orientou a distribuio dos PNEs, sendo utilizada por Santos & Haddad2 em sua classificao:

    1. Desvios da inteligncia. 2. Defeitos fsicos. 3. Defeitos congnitos. 4. Desvios comportamentais. 5. Desvios psquicos. 6. Deficincias sensoriais e de udio-comunicao. 7. Doenas sistmicas crnicas. 8. Doenas endcrino-metablicas. 9. Desvios sociais. 10. Estados fisiolgicos especiais. Para fins didticos, adotar-se- a classificao de Santos & Haddad2

    modificada:

    1. Deficincia fsica seqela de paralisia cerebral (PC), acidente vascular enceflico (AVE), miastenia gravis (MG);

    2. Distrbios comportamentais autismo, bulimia, anorexia; 3. Condies e doenas sistmicas gravidez, pacientes irradiados

    em regio de cabea e pescoo, pacientes transplantados, pacientes imunossuprimidos, diabetes mellitus, cardiopatias, doenas hematolgicas, transtornos convulsivos, insuficincia renal crnica, doenas auto-imunes.

  • 5

    4. Deficincia mental comprometimento intelectual devido a fatores pr-natais, perinatais e ps-natais, de origem gentica, ambiental ou desconhecida;

    5. Distrbios sensoriais deficincia auditiva e visual; 6. Transtornos psiquitricos depresso, esquizofrenia, fobias,

    transtorno obsessivo-compulsivo, ansiedade; 7. Doenas infectocontagiosas pacientes soro-positivos para o

    vrus da imunodeficincia humana (HIV), hepatites virais, tuberculose; 8. Sndromes e deformidades craniofaciais Sndrome de Down,

    entre outras.

    CONSIDERAES FINAIS

    O primeiro passo para se iniciar o tratamento de um paciente envolve o conhecimento do mesmo a partir de uma minuciosa anamnese e exame fsico criterioso. Para isso faz-se necessrio o CD assumir um compromisso e responsabilidade em buscar informaes teis, tanto para o diagnstico de desordens como para detectar experincias odontolgicas anteriores8,9.

    Uma vez observada uma condio ou doena sistmica, o profissional deve direcionar a avaliao, identificando as peculiaridades que podem interferir no tratamento. A pesquisa dos sinais e sintomas clnicos da doena complementa a anamnese e, assim, auxilia na determinao do diagnstico10.

    O reconhecimento dos PNEs e a individualizao dos seus tratamentos so essenciais por estes pacientes compreenderem uma considervel parcela da populao (14,5% da populao brasileira segundo o censo demogrfico de 2000 realizado pelo IBGE11). O objetivo deste manual prtico sugerir condutas para auxiliar os CDs na abordagem, planejamento e tratamento dos PNEs.

  • 6

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

    1 Dualibi SE, Dualibi MT. Uma nova viso sobre conceito e classificao em pacientes especiais. Revista Paulista de Odontologia. 1998;(2):28-33.

    2 Santos MTBR, Haddad AS. Quem so os pacientes com necessidades especiais? In: Cardoso RJA, Machado MEL. Odontologia Arte e Conhecimento. So Paulo: Artes Mdicas-Diviso Odontolgica;2003. p.263-8.

    3 Varellis MLZ. Conceituando o paciente com necessidades especiais. In: Varellis MLZ. O paciente com necessidades especiais na odontologia: Manual prtico. So Paulo: Editora Santos;2005. p.3-12.

    4 Grnspun H. Distrbios Psiquitricos da Criana. 2 ed. Rio de Janeiro: Livraria Atheneu S.A.;1966.

    5 Brasil. Decreto- lei n3298, de 20 de dezembro de 1999. Dispe sobre a Poltica Nacional para a Integrao da Pessoa Portadora de Deficincia, consolida as normas de proteo, e d outras providncias. [homepage na internet; acesso em 19 abr 2008]. Disponvel em: http://www010.dataprev.gov.br/sislex/paginas/23/1999/3298.htm.

    6 American Academy of Pediatric Dentistry. Definition of Persons with Special Health Care Needs [homepage na

    Internet; acesso em 25 fev. 2008 2004]. Disponvel em: .

    7 Farias N, Buchalla CM. A Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade da Organizao Mundial da Sade: Conceitos, usos e perspectivas. Revista Bras. Epidemiol. 2005;8(2):187-93.

    8 Pinto BM, Machado CJ, S EO. Caractersticas necessrias de um profissional de sade que trabalha com pacientes portadores de necessidades especiais: um contraste de vises de profissionais e alunos de odontologia, pais e educadores. Belo Horizonte: UFMG/ Cedeplar; 2004.

    9 Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Histria, avaliao fsica e laboratorial. In: Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Princpios e prtica de medicina oral. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;1996. p. 3-18.

    10 Andrade ED. Teraputica medicamentosa em Odontologia. So Paulo: Artes Mdicas; 2006.

    11 IBGE. Censo demogrfico. [homepage na internet; acesso em 27 fev 2008]; 2000. Disponvel em: .

  • 7

    CAPTULO II

    DEFICINCIAS FSICAS

    PARTE I

    PARALISIA CEREBRAL

    Cerise de Castro Campos Gabriela Lopes Saddi

    Marlia Garcia Ferreira

    O QUE ?

    Encefalopatia crnica no-progressiva ou paralisia cerebral (PC) compreende um conjunto de distrbios neurolgicos caracterizados principalmente por alteraes no desenvolvimento postural e limitaes de movimentos1,2,3,4,5,6. Essa desordem resultante de uma injria irreversvel que atinge o crebro em formao (congnita) ou infantil (adquirida)7, antes da completa maturao do Sistema Nervoso Central, podendo estar associada a fatores pr, peri ou ps-natais1,4,5,6,8.

    CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

    Realizar um questionrio de sade minucioso, o qual deve ser posteriormente assinado por um responsvel pelo paciente, procurando conhecer as limitaes fsicas, mentais, a sade geral do paciente e sua histria mdica1,9. interessante designar um espao para o profissional escrever observaes complementares sobre o estado de sade do indivduo, como, por exemplo, sobre a presena de distrbios secundrios associados PC, como: epilepsia convulses, retardo mental, atraso na aquisio da fala, alteraes visuais, auditivas e sensoriais, distrbios do comportamento2,4,8;

  • 8

    Planejar consultas rpidas4,8, evitando, assim, fadiga muscular do paciente8; Individualizar a abordagem e posicionamento do paciente com PC para realizar um tratamento dentrio de forma segura e efetiva6; Avaliar a melhor forma de tratar um paciente cadeirante: na cadeira odontolgica ou na prpria cadeira de rodas8; Posicionar os pacientes confortavelmente na cadeira odontolgica, buscando manter uma postura adequada e a estabilizao dos movimentos6,8. Assim, recomenda-se utilizar um dispositivo de posicionamento da cabea, em nvel occipital e dos joelhos (como rolos de espuma), para manuteno dos membros inferiores inclinados6; Aconselha-se manter o paciente em posio inclinada, evitando deix-lo completamente deitado, para reduzir a dificuldade de deglutio6; Recomenda-se usar conteno fsica, sob consentimento dos pais, a fim de controlar os movimentos involuntrios do paciente4,8; Para minimizar os movimentos involuntrios da mandbula, pode-se eleger um abridor de boca4,6,8; Evitar movimentos bruscos e estimulao sonora e visual sem aviso prvio ao paciente, uma vez que essas situaes podem desencadear reflexos no indivduo4,8, como:

    -REFLEXO DA TONICIDADE DO PESCOO ASSIMTRICA: se a cabea do paciente for repentinamente virada para um lado, o brao e a perna do lado para o qual a cabea est virada estender-se-o e enrijecer-se-o. Os membros do lado oposto flexionar-se-o. -REFLEXO DA TONICIDADE DO LABIRINTO: se a cabea do paciente repentinamente tombar para trs, quando ele estiver deitado, suas costas assumem uma posio conhecida como extenso postural; os braos e as pernas estender-se-o, e o pescoo e as costas curvar-se-o. -REFLEXO DO SUSTO: este reflexo consiste em movimentos involuntrios, repentinos e bruscos, e, como o nome indica, uma reao a um estmulo que surpreende o paciente, como barulho ou gesto de outra pessoa. Esse reflexo freqentemente observado em indivduos com paralisia cerebral.8

    Pode-se adotar, para o portador de PC, todas as tcnicas de manejo do comportamento utilizadas atualmente como, por exemplo: dizer-mostrar-fazer, reforo positivo, controle de voz e dessensibilizao. Quando as formas no-farmacolgicas de gerenciamento comportamental falharem, recomenda-se utilizar

  • 9

    pr-medicao oral, isolada ou combinada, e, se for o caso, o paciente deve ser encaminhado para anestesia geral4,6. Em caso de uso de sedao moderada, recomenda-se a presena do anestesiologista para melhor acompanhamento do paciente; Enfatizar, na elaborao do plano de tratamento, o controle de placa, sendo essencial um treinamento em higiene oral com o paciente, na presena dos cuidadores6. Caso o treinamento seja realizado com o cuidador, mostrar como fazer a higienizao ensinar a fazer abridores de boca (podem ser esptulas de madeira sobrepostas e estabilizadas com esparadrapo ou fita crepe e, ainda, boquinhas de garrafa pet de refrigerantes cortadas e adaptadas); Pode-se adotar o uso de escovas eltricas para otimizar o controle de placa, considerando a falta de destreza desses indivduos ao utilizar escovas manuais10, ou considerar a preferncia dos cuidadores; Utilizar, se necessrio, o controle qumico de placa atravs de clorexidina 0,12% quando somente o controle mecnico for insuficiente9, considerando o tempo adequado para no selecionar microbiota indevidamente; Sugere-se usar isolamento absoluto e um sistema de suco eficaz para auxiliar no sucesso do tratamento, pois o paciente com PC pode apresentar sialorria4,8; Registrar o nome dos medicamentos utilizados pelo paciente no seu pronturio odontolgico, uma vez que estes indivduos fazem uso rotineiro de anticonvulsivantes como: fenitona (Epelin, Hidantal) e fenobarbital (Gardenal), geralmente associados hiperplasia gengival; cido valprico (Depakene) e carbamazepina (Tegretol), que podem causar sangramento gengival; e clonazepam (Rivotril)6. Em pacientes que fazem uso de anticonvulsivantes deve-se ter cautela ao prescrever benzodiazepnicos, os quais podem potencializar o efeito depressor do sistema nervoso central11; Realizar com agilidade o atendimento odontolgico de pacientes com histrico de hipertermia aps procedimentos excitatrios, adotando-se a sedao consciente ou anestesia geral mediante situaes inevitveis de estresse12;

  • 10

    O tratamento requer a participao em uma equipe multiprofissional6, destacando-se a interao do CD com fonoaudilogo (o qual atua na resoluo de problemas de deglutio, fala e comunicao dos pacientes com PC)7. O contato com o mdico contribui para o conhecimento do tipo de seqela resultante da desordem do paciente8, o que dar segurana na conduo do tratamento odontolgico.

  • 11

    PARTE II

    MIASTENIA GRAVIS

    Cerise de Castro Campos Gabriela Lopes Saddi

    Marlia Garcia Ferreira

    O QUE ?

    A miastenia gravis (MG) um transtorno neuromuscular crnico13,14, de carter auto-imune, que afeta os msculos voluntrios ou esquelticos, resultando em esgotamento e perda da fora muscular destes elementos13,15,16,17,18. Estas caractersticas podem relacionar-se com a produo de auto-anticorpos contra os receptores nicotnicos de acetilcolina das junes neuromusculares15,16,17.

    Os sintomas da miastenia gravis so progressivos16,18. Geralmente, o incio da doena marcado por uma fraqueza gradual na musculatura ocular, podendo gerar quadros de ptose palpebral e diplopia14,16,18. A rea orofarngea comumente afetada18, caracterizando uma fraqueza nos msculos faciais e mastigatrios17,19, o que resulta em dificuldade na mastigao16,20, disfagia, disartria16,19,20 e reduo da expresso facial13,19. Este transtorno neuromuscular pode atingir isoladamente um grupo de msculos, ou tornar-se generalizado13,18. Assim, em muitos casos, alm dos msculos oculares e orofarngeos, h envolvimento dos msculos dos membros superiores e inferiores14,17, diafragma, extensores do pescoo, entre outros14.

    Um achado intra-oral peculiar MG a presena de flacidez da musculatura da lngua, acompanhada de sulcos na sua face dorsal17,21. Em casos severos, pode-se encontrar a chamada lngua miastnica, apresentando trs sulcos longitudinais13,22. possvel desenvolver, em pacientes com hiperplasia do timo, a candidase mucocutnea crnica23, assim como infeces fngicas e atraso na cicatrizao ocorrem geralmente em indivduos sob terapia imunossupressora24.

  • 12

    CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

    Realizar um questionrio de sade minucioso, posteriormente assinado pelo paciente ou responsvel. O profissional pode designar um espao para escrever observaes complementares sobre o estado de sade do paciente, relatando, por exemplo, qualquer intercorrncia no seu estado fsico e emocional, uma vez que alguns fatores podem exacerbar as manifestaes da doena, tais como: gravidez, mudanas hormonais, infeces, emoes, elevaes da temperatura corprea14; Planejar consultas curtas, preferencialmente no perodo da manh, uma vez que os msculos afetados apresentam-se mais fortalecidos nesse espao de tempo14,17,18; Planejar o tratamento dos pacientes com MG buscando a promoo da sade e a preveno de complicaes18; Educar os indivduos afetados quanto importncia de manter a higiene oral adequada17, reduzindo os riscos de infeces dentrias e periodontais, as quais podem exacerbar a doena e levar a uma crise miastnica18; Os pacientes com MG, devido a debilidade da musculatura orofarngea, podem apresentar aspirao pulmonar17, sendo assim imprescindvel utilizar um sistema de suco efetivo e isolamento absoluto durante o procedimento odontolgico17,18. Recomenda-se, ainda, usar abridor de boca como medida de segurana18; A tonicidade muscular, afetada nesses pacientes, interfere na reteno e selamento perifrico da prtese total. Quando esta se apresenta sobrestendida ou com bordas grossas, h alteraes no fluxo salivar e fadiga muscular14,17. Modificaes como disfagia, fonao inadequada e dificuldade mastigatria podem ser encontradas17. Prteses totais implanto-suportadas podem trazer benefcios ao paciente14; Deve-se evitar situaes que ocasionem estresse emocional ao paciente, devido ao risco de crises miastnicas14;

  • 13

    Em procedimentos extensos, preciso estabelecer momentos de descanso ao paciente para se evitar a fadiga dos msculos afetados17; Averiguar o comprometimento da musculatura respiratria, registrando-o no pronturio do paciente, pois durante o atendimento este indivduo pode desencadear uma crise miastnica, com colapso respiratrio, havendo o risco de bito na cadeira odontolgica17; Pacientes com MG generalizada, com sintomas severos, apresentando risco de complicaes respiratrias, necessitam de atendimento em ambiente hospitalar16,17; O profissional tambm precisa estar atento s manifestaes que caracterizam as situaes emergenciais, buscando o controle do quadro clnico e ajuda dos servios especializados; Indivduos acometidos pela doena que fazem uso de drogas anticolinestersicas necessitam inger-las uma a duas horas precedentes consulta. Estes pacientes esto vulnerveis a reaes adversas terapia, como a sialorria, decorrente do uso destes medicamentos16,17; Algumas drogas utilizadas na prtica mdica e/ou odontolgica podem atingir as junes neuromusculares dos msculos afetados, ampliando os sintomas de fraqueza muscular. Dessa forma, o profissional necessita estar consciente de que alguns frmacos so contra-indicados a estes pacientes, como as drogas de uso mdico e/ou odontolgico a seguir citadas: Antibiticos: Eritromicina, Gentamicina, Polimixina B, Clindamicina14,17,18; Agentes anti-hipertensivos: -bloqueadores (Propranolol) e bloqueadores de canais de clcio (Nifedipina)14,17; Agentes anti-arrtmicos17,18. O profissional deve conhecer tambm os medicamentos prescritos com precauo aos pacientes com MG na clnica mdica e/ou odontolgica: Antibiticos: Metronidazol, Tetraciclina, Vancomicina14,17; Sedativos ou hipnticos: Morfina e derivados, Narcticos, Benzodiazepnicos, Barbitricos14,17. Drogas antiinflamatrias: corticosterides14,17.

  • 14

    So indicados de forma segura, os seguintes frmacos: Antibiticos: Penicilina e derivados14,17; Sedativos ou hipnticos: xido nitroso e oxignio14,17; Antiinflamatrios no esterides: paracetamol e aspirina14,17.

  • 15

    PARTE III

    ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO

    Cerise de Castro Campos Gabriela Lopes Saddi

    Marlia Garcia Ferreira

    O QUE ?

    Acidente vascular enceflico (AVE) ou acidente vascular cerebral uma entidade neurolgica25,26, decorrente de uma alterao repentina no fluxo sangneo do crebro, reduzindo a quantidade de oxignio disponvel no local da leso26,27, podendo gerar danos irreversveis25,28. A severidade dos prejuzos cognitivo e sensrio-motor do paciente26 relaciona-se ao tipo e extenso anatmica da leso29. Quando h envolvimento oral, o CD pode deparar-se com disfagia, halitose25,27, hipermobilidade da lngua, reflexo de vmito protetor, reflexo tussgeno, higiene oral deficiente e armazenamento de comida no lado afetado25.

    CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

    Realizar um questionrio de sade minucioso, posteriormente assinado pelo paciente ou responsvel. O profissional pode designar um espao para observaes complementares sobre o estado de sade do paciente, relatando, por exemplo, a presena de fatores de risco no-modificveis para o desenvolvimento de AVE, como idade avanada e predisposio gentica, e os modificveis, como presena de hipertenso arterial, arterosclerose, uso de contraceptivos orais, estresse, tabagismo, diabete mellitus e cardiopatias25,28. A modificao dos fatores de risco mais efetiva quando se trata da preveno do primeiro AVE, por isso a importncia de reconhecer a predisposio do indivduo doena;

  • 16

    Registrar no pronturio odontolgico experincias anteriores desta desordem, pois a recorrncia do AVE aumenta as incapacidades motoras e os ndices de mortalidade25; Ao planejar o tratamento desses pacientes, deve-se individualizar o atendimento considerando os fatores de risco e as incapacidades conseqentes do problema, buscando compreender suas limitaes emocionais25; Educar o paciente quanto necessidade de atuar sobre os fatores de risco modificveis levantados na anamnese e encaminhar o paciente para avaliao mdica25; Reduzir o estresse emocional do paciente atravs de consultas curtas25 e, quando necessrio, adotar a sedao consciente preferencialmente com xido nitroso e oxignio28; Orientar os pacientes e cuidadores quanto importncia da higienizao oral25,27. Recomenda-se a adaptao dos instrumentos para limpeza bucal (por exemplo, escovas dentais com cabos mais calibrosos), buscando adequ-los s limitaes do paciente27; Adotar o uso dirio de clorexidina 0,12% pelo paciente (por tempo limitado) e aplicao tpica de flor no consultrio quando necessrio29; Prevenir o risco de aspirao atravs de isolamento absoluto, sistema de suco eficaz e posicionamento adequado da cabea do paciente29; Durante os procedimentos odontolgicos, dar ateno ao manuseio de instrumentos na cavidade bucal devido ao reflexo de vmito protetor do paciente; Tratar infeces ativas da cavidade oral27, principalmente a doena periodontal crnica, a qual pode estar associada com maior incidncia do AVE30; necessrio suspender o uso de anticoagulantes como warfarin (por dois dias), e de antiplaquetrios como aspirina (por sete dias) antes de procedimentos cirrgicos invasivos que necessitem de uma hemostasia normal. Estes medicamentos so geralmente utilizados pelos pacientes com histrico de AVE; Atentar-se possibilidade do paciente sofrer AVE no consultrio odontolgico, estando o CD preparado para controlar esta situao emergencial:

  • 17

    colocar o paciente em posio supina, chamar servio de emergncia, administrar oxignio e monitorar os sinais vitais25; Monitorar os pacientes atravs de retornos peridicos ao consultrio odontolgico.

  • 18

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

    1 Abreu MHNG, Paixo HH; Resende VLS. Portadores de paralisia cerebral: aspectos de interesse na odontologia. Arquivos em odontologia, Belo Horizonte. 2001 Jan/Jun; 37(1):53-60.

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    24 Bahn SL. Glucocorticoids in dentistry. JADA. 1982;105:476-81.

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    26 Santos MTBR, Haddad AS. Defeitos Fsicos. In: Haddad AS. Odontologia para pacientes com necessidades especiais. So Paulo: Editora Santos; 2007. p.173-74.

    27 Rose LF, Mealey B, Minsk L, Cohen W. Oral care for patients with cardiovascular disease and stroke. JADA. 2002 Jun;133: S37-44.

    28 Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Doena cerebrovascular. In: Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Princpios e prtica de medicina oral. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. p.279-83.

    29 Ostuni E. Stroke and the dental patient. JADA. 1994;125:721-7.

    30 Gonalves AB, Chujfi ES, Magalhes JCA. Associao entre Doena Periodontal e AVC-I: Alerta Preventivo. RGO, P. Alegre. 2005;53(4):291-5.

  • 19

    CAPTULO III

    DISTRBIOS COMPORTAMENTAIS

    PARTE I

    TRANSTORNOS ALIMENTARES

    Cerise de Castro Campos Gabriela Lopes Saddi

    Marlia Garcia Ferreira

    O QUE ?

    As desordens alimentares originam-se a partir de uma alterao no padro, consumo e comportamento alimentar1, apresentando causas subjacentes psicolgicas e biolgicas. Ao perder o controle da quantidade usual dos alimentos ingeridos, instala-se o transtorno alimentar, sendo a anorexia nervosa (AN) e a bulimia nervosa (BN) os principais tipos destes desvios2.

    O indivduo anorxico possui uma imagem distorcida do seu corpo3,4,5 e um intenso medo de ganhar peso2,5. O paciente com BN apresenta-se, geralmente, com o peso corporal normal para sua idade2,6,7, embora tambm possuam insatisfao com imagem do corpo, assim como os anorxicos2,4,7,8. A BN caracteriza-se por dois momentos: compulso alimentar e purgao. O primeiro momento realizado secretamente, freqentemente acompanhado por um sentimento de averso ou vergonha, sendo que o indivduo perde o controle sobre a ingesto dos alimentos. O segundo episdio, a purgao, um mtodo compensatrio, ocorrendo atravs de induo de vmitos, uso excessivo de medicamentos, como laxantes e diurticos, prticas de exerccios fsicos e/ou jejum2,3,4,6,7,8,9.

  • 20

    CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

    Realizar um questionrio de sade minucioso, posteriormente assinado pelo paciente ou responsvel. O profissional pode designar um espao para escrever observaes complementares sobre o estado de sade do atendido, coletando, por exemplo, informaes sobre a aparncia fsica (altura e peso corporal), histria de dieta, mudanas de peso ao longo do tratamento, e dados sobre a personalidade do paciente3,8; Avaliar a presena de fatores de predisposio, precipitao e perpetuao dos transtornos alimentares: Fatores predisponentes: gnero feminino; histria familiar de desordem alimentar; personalidade perfeccionista; obsessividade; dificuldade de comunicar emoes negativas; dificuldade de resolver conflitos e baixa auto-estima; Fatores precipitantes: mudanas no desenvolvimento, tais como desenvolvimento sexual e menarca; luta por independncia e autonomia; conflitos de identidade; e situaes que ameaam a integridade fsica, como abuso sexual; Fatores perpetuantes ou mantenedores: ganhos secundrios doena (afeto da famlia, vantagens materiais); e alteraes fisiolgicas, como aumento nos nveis de cortisol e hormnio liberador de cortisol, o que gera recusa alimentar, irritabilidade e diminuio da libido10; Averiguar a presena de sinais e sintomas manifestados pelo paciente anorxico, como: amenorria, pele seca e amarelada, intolerncia ao frio e hipotermia, bradicardia, hipotenso, dor abdominal, desenvolvimento de lanugo (plos finos) no tronco, letargia e xerostomia2,5,6; Observar, ao exame intra-oral, a presena de sinais e sintomas relacionados ao comportamento alimentar dos pacientes bulmicos e anorxicos purgativos, como: eroso dental (perimlise); hipertrofia das glndulas salivares; eritema da mucosa oral e sangramento gengival; queilite angular; traumas no palato; dor de garganta; xerostomia3,5-7,9. Dentre os achados clnicos relacionados eroso dental desses pacientes, pode-se encontrar: restauraes de amlgama

  • 21

    aparecendo como ilhas elevadas; bordas incisais finas ou fraturadas; mordida aberta anterior; perda de dimenso vertical; sensibilidade termal2,3,5,8,9; Considerando que o paciente no admitir ser portador de um distrbio alimentar, o CD dever gradualmente estabelecer uma relao de confiana3, podendo seguir os seguintes passos8: Passo 1: planejar um tempo suficiente para que as preocupaes do CD possam ser expostas ao paciente; Passo 2: selecionar um local apropriado (reservado) no consultrio para conduzir a conversa;

    Passo 3: iniciar uma conversa sem julgamentos, atentando sua postura para no intimidar o paciente; Passo 4: informar sobre os achados clnicos e questionar se o paciente pode contribuir na descoberta das causas destes problemas; Passo 5: sugerir possveis causas dos danos encontrados (doena de refluxo gastroesofgico, alcoolismo, tratamento com irradiao na regio de cabea e pescoo, uso de aspirina mastigvel, enjo matutino relacionado gravidez, e consumo excessivo de comidas e bebidas cidas); Passo 6: introduzir a possibilidade de uma desordem alimentar; Passo 7: perguntar ao paciente como ele se sente em relao ao seu corpo; Passo 8: estabelecer os comportamentos alimentares do paciente; Passo 9: apresentar as concluses obtidas (relao do comportamento alimentar com os achados bucais) e pedir permisso para prosseguir com o tratamento; Encaminhar o paciente para uma equipe multiprofissional5,8,9. O CD deve esclarecer que a opo por realizar o tratamento uma escolha unicamente do paciente, deixando-o consciente da sua preocupao sobre as conseqncias de no tratar o distrbio e suas manifestaes8; Em casos de pacientes menores de idade, informar os pais ou responsveis sobre a condio da criana e os possveis prejuzos sua sade5,8; Planejar o tratamento de leses existentes e preveno de futuros danos8; Recomenda-se, inicialmente, a promoo de cuidados dentais paliativos5. O sucesso do tratamento requer a cessao do comportamento psicopatolgico

  • 22

    (purgao)5,7,8,9, por isso importante a aceitao da desordem alimentar, o compromisso com a psicoterapia e o desejo do tratamento por parte do paciente9; Disponibilizar panfletos informativos sobre as desordens alimentares e suas conseqncias8; Estimular uma reeducao alimentar, desencorajando o uso de alimentos cariognicos e erosivos, recomendando substituies com alimentos protetores, como queijo5,7,8; Revisar as prticas de higiene oral, instruindo o paciente sobre os mtodos de escovao, ressaltando a importncia de no realizar uma escovao horizontal vigorosa para evitar a potencializao do desgaste dentrio8. Alm disso, pode-se recomendar: Enxaguar a boca imediatamente aps o vmito, com gua mineral suavemente alcalina, bicarbonato de sdio ou soluo de hidrxido de magnsio, o que neutralizar os cidos estomacais5,7,8; Evitar a escovao dentria logo aps o vmito5,7,8; Bochechar diariamente com fluoreto de sdio a 0,05% para auxiliar o fortalecimento do esmalte dentrio5,8; Escovar a lngua, a qual pode servir como reservatrio de resduos cidos8; Beber gua ao longo do dia para reduzir o contedo cido na cavidade oral; Consumir gomas e pastilhas, especialmente as adocicadas com xilitol, para promover fluxo salivar7,8; Usar saliva artificial em caso de xerostomia5,7. Os CDs devem reduzir o uso de materiais abrasivos em procedimentos profilticos e de polimento. Recomenda-se o uso de uma pasta com flor como material substituto8; Preparar-se para situaes emergenciais imprescindvel, pois os pacientes com desordens alimentares apresentam risco potencial para sncope hipoglicmica, cujas manifestaes incluem: palpitaes do corao, confuso mental, fadiga, irritabilidade, tontura, inconscincia e dor de cabea. O CD deve possuir um kit emergencial no consultrio, com fontes de carboidratos5;

  • 23

    Realizar retornos regulares para monitoramento das leses de tecidos duros e moles8,11. Documentao peridica do peso corporal e observaes clnicas so essenciais para o controle8.

  • 24

    PARTE II

    AUTISMO

    Cerise de Castro Campos Gabriela Lopes Saddi

    Marlia Garcia Ferreira

    O QUE ?

    O autismo consiste em uma desordem complexa, severamente incapacitante12-14, caracterizada por alteraes do comportamento relacionados ao convvio social, linguagem e limitaes motoras6,13,15. Os comportamentos mais facilmente perceptveis associados ao autismo compreendem: atraso ou ausncia total no desenvolvimento da fala; rejeio interao social; comportamentos estereotipados como, por exemplo, agitar as mos, correr em crculos, estalar os dedos, balanar-se, caminhar na ponta dos ps, acionar rapidamente interruptores de luz; agressividade e ataques de raiva6,14; ecolalia repetio do que dito; automutilao, como arranhes, belisces, mordidas, tapas na face e pancadas na cabea6,14,16; irregularidades no desenvolvimento intelectual; vocalizaes bizarras14.

    CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

    Realizar um questionrio de sade minucioso, posteriormente assinado por um responsvel pelo paciente. O profissional pode designar um espao para relatar observaes complementares sobre o estado de sade do atendido. importante tambm registrar aplicaes anteriores de mtodos de condicionamento e averiguar experincias prvias de sedao e a presena ou no de intercorrncias durante este procedimento. Conhecer as peculiaridades das aes e comunicao dos autistas auxiliar no tratramento12,15,16;

  • 25

    Criar uma rotina de atendimento para o paciente autista, realizando vrias visitas ao consultrio antes de iniciar o tratamento3. Deve-se manter sempre o mesmo dia, horrio e equipe profissional, uma vez que o paciente autista necessita de uma continuidade14,15; Realizar consultas curtas, bem estruturadas e evitar espera na recepo14,15; Utilizar comandos claros, curtos e simples, evitando palavras que provoquem medo14,15; Recomenda-se usar as tcnicas: dizer, mostrar, fazer; controle de voz14,15; reforo positivo (elogios imediatos e presentes ao final do tratamento)14,17; conteno fsica com consentimento dos pais12,14,15; Evitar a tcnica mo sobre a boca durante o atendimento do autista14,15; Priorizar a preveno de patologias orais, realizando a orientao de higiene oral sempre na presena dos pais ou cuidadores14,15,17; Elaborar um plano de tratamento equilibrando os riscos e benefcios14, estando o CD consciente de que os dois maiores problemas das crianas com autismo no consultrio odontolgico so a falta de cooperao e a incapacidade para estabelecer uma interao adequada com o profissional17; Individualizar a abordagem, pois tratamentos que obtiveram um resultado positivo em um indivduo autista podem ser ineficazes para outros14,15; Ignorar comportamentos inadequados do paciente, como a automutilao, a qual geralmente realizada para atrair a ateno do CD e responsveis e evitar procedimentos indesejveis14. No entanto, se o comportamento automutilador persistir, a ajuda mdica faz-se necessria; Reduzir a estimulao sensorial como luz forte, sons e odores, devido a grande sensibilidade do autista a estes estmulos14,15; Esquematizar as consultas odontolgicas com figuras para, atravs da pedagogia visual, explicar as etapas do atendimento s crianas. O CD deve instruir os pais para que esta atividade seja realizada como uma forma de ensaio no lar. Isto exige a interao do dentista com uma equipe multiprofissional (psiclogo e pedagogo)14,18;

  • 26

    Ter cautela ao prescrever medicamentos devido a possveis interaes com frmacos j utilizados pelo paciente17; O tratamento sob anestesia geral em ambiente hospitalar o mais recomendado quando no for conseguido o condicionamento do paciente para atendimento ambulatorial14,15.

  • 27

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

    1 Latterza AR, Dunker KLL, Scagliusi FB, Kemen E. Tratamento nutricional dos transtornos alimentares. Rev Psiq Clin. 2004; 31(4):173-6.

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    17 Chew LCT, King NM, ODonnell D. Autism: the aetiology, management and implications for treatment modalities from the dental perspective. Dent Update. 2006 Mar; 33:70-83.

    18 Backmann B, Pilebro C. Visual pedagogy in dentistry for children with autism. J Dent Child.1999 Sep/Oct;66:325-331.

  • 28

    CAPTULO IV

    DOENAS E CONDIES SISTMICAS

    PARTE I

    DIABETES MELLITUS

    Cerise de Castro Campos Gabriela Lopes Saddi

    Marlia Garcia Ferreira

    O QUE ?

    O diabetes mellitus (DM) um conjunto de desordens metablicas caracterizado, principalmente, por um quadro de hiperglicemia, resultante de uma alterao na secreo e/ou ao da insulina1,2,3.

    Quanto etiologia, essa doena pode ter uma vasta classificao, destacando-se o DM tipo 1, tipo 2 e gestacional, mais freqentes na populao brasileira1,4. O primeiro resultante de uma insuficincia absoluta de insulina decorrente da destruio das clulas beta do pncreas1,2,3, desencadeando uma dependncia insulina exgena1,3,4. Aproximadamente 90% dos casos de DM correspondem ao tipo 21,5. Os indivduos acometidos podem apresentar resistncia dos tecidos ao da insulina1,2,4 e/ou diminuio dos nveis deste hormnio1,2. O diabetes gestacional uma desordem metablica transitria, geralmente cessada no perodo ps-parto1,3, caracterizada por uma hiperglicemia resultante de alteraes na ao da insulina, provocadas por hormnios secretados durante a gravidez1.

  • 29

    CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

    Realizar um questionrio de sade minucioso, posteriormente assinado pelo paciente ou responsvel, atentando-se para os sintomas clssicos da doena: poliria, polidipsia, polifagia, glicosria e perda de peso. O profissional pode designar um espao para relatar observaes complementares sobre o estado de sade do indivduo; Planejar o atendimento odontolgico para o paciente com DM objetivando a implantao de medidas preventivas e a adoo de estratgias para o tratamento, considerando os problemas fsicos e emocionais, assim como as peculiaridades fisiolgicas e sociais do indivduo2; Instruir o paciente com DM quanto necessidade de alimentar-se e ingerir a medicao adequadamente antes da consulta odontolgica, minimizando, assim, a chance de desenvolver processos hipoglicmicos4; Pacientes com relatos de freqentes mudanas no regime teraputico necessitam de ateno especial2; Recomenda-se avaliar a taxa de glicose no sangue atravs de aparelhos denominados glicosmeros, os quais podem compor o kit de monitoramento do paciente que o CD deve adotar em seu consultrio4; Adiar o tratamento odontolgico eletivo de pacientes com nveis de glicose inferiores a 70 mg/dl e superiores a 200 mg/dl por conferirem risco ao sucesso do procedimento2; Recomenda-se realizar o atendimento desses pacientes no perodo matutino, momento em que os nveis de glicose encontram-se, geralmente, mais elevados2,5, evitando consultas prolongadas que mantenham o indivduo em longos perodos de jejum5; O uso de anestsicos locais com vasoconstritores adrenrgicos, como a epinefrina, permitido nos pacientes diabticos, desde que sejam aplicadas considerando a dose mxima permitida para o peso corporal do paciente, lentamente e aps aspirao negativa5. A epinefrina possui efeito contrrio

  • 30

    insulina, por isso a necessidade de evitar a sua injeo diretamente na corrente sangnea2,6; Interaes podem ocorrer entre analgsicos/antiinflamatrios e os hipoglicemiantes orais dos pacientes diabticos. O efeito hipoglicmico das sulfonilurias potencializado, geralmente, pelo uso de cido acetilsaliclico (AAS) e antiinflamatrios no-esterides (AINEs). Indica-se adotar o uso de paracetamol (Tylenol) 500 miligramas (mg) em casos de dores leves e, em procedimentos invasivos, recomenda-se prescrever dexametasona ou betametasona em dose nica de 4 mg6; necessrio, ainda, ao prescrever medicao, observar a presena de glicose na formulao da droga; Em pacientes descompensados, necessrio instituir uma profilaxia antibitica (ver anexo 1), prvia ao procedimento, para evitar a bacteremia transitria que ocorre em procedimentos agressivos, devido vulnerabilidade para infeces e resposta inflamatria acentuada nestes pacientes2,6; Situaes de estresse e medo podem ser atenuadas pelo uso de benzodiazepnicos (midazolam, lorazepam) e/ou sedao com xido nitroso e oxignio, evitando situaes emergenciais6; fundamental o contato com o mdico quando o paciente for submetido a um procedimento que alterar sua capacidade de alimentao, devendo, nestes casos, adequar a dieta e/ou medicamentos para prevenir complicaes trans e ps-operatrias2,6; Como os pacientes com DM apresentam uma maior suscetibilidade ao desenvolvimento da doena periodontal (independente da presena de fatores locais) e a xerostomia os predispem a crie dentria, imprescindvel aes de educao em higiene oral. O controle de placa efetivo essencial para no exacerbar o risco dessas enfermidades bucais no paciente diabtico. Pode-se indicar, como adjunto para preveno dessas patologias, bochechos com clorexidina 0,12% e fluoreto de sdio2;

  • 31

    Prescrever agentes estimulantes da saliva, como gomas de mascar com xilitol, ou ainda recomendar o uso de saliva artificial para aliviar os sintomas da xerostomia2;

    Atentar-se aos sinais vitais do paciente durante todo o procedimento, pois o indivduo diabtico apresenta risco de crises hipoglicmicas2,4,5,6, hiperglicmicas4 e hipotenso ortosttica2; Frente a um quadro de hipoglicemia (queda da concentrao de glicose sangnea, caracterizando-se por nuseas, diminuio da funo cerebral, sudorese, taquicardia, aumento da ansiedade e, em graus mais elevados, inconscincia, convulses, hipotenso e hipotermia): finalizar o atendimento, posicionar o paciente confortavelmente na cadeira e administrar carboidratos via oral6,7. A insulina no deve ser administrada pelo CD. Caso no haja recuperao ou o paciente estiver inconsciente, socorro mdico deve ser acionado e os sinais vitais monitorados6; Encerrar o atendimento imediatamente quando constatar-se uma crise hiperglicmica (proveniente do aumento da concentrao de acar no sangue, manifestando-se por pele seca e quente, hlito cetnico, respirao profunda e rpida, hipotenso e taquicardia). Neste caso, colocar o paciente em posio supina, monitorar os sinais vitais, administrar oxignio e solicitar socorro do servio de emergncia7; A integrao do CD com a equipe multiprofissional responsvel pelo tratamento desse paciente indispensvel, uma vez que o DM tem uma grande repercusso sistmica. A abordagem deve considerar a sade integral do indivduo2.

  • 32

    PARTE II

    INSUFICINCIA RENAL CRNICA

    Cerise de Castro Campos Gabriela Lopes Saddi

    Marlia Garcia Ferreira

    O QUE ?

    A insuficincia renal crnica (IRC) consiste em uma perda progressiva da funo renal4,8, acarretando uma diminuio da filtrao glomerular4,8,9. Alteraes na mucosa bucal, como sangramento gengival em casos de disfuno plaquetria, podem ser encontrados nos pacientes portadores dessa desordem4,8,10.

    CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

    Realizar um questionrio de sade minucioso, posteriormente assinado pelo paciente ou responsvel. O profissional pode designar um espao para registrar observaes complementares sobre o estado de sade do indivduo; Certificar-se do controle das alteraes metablicas do paciente com IRC antes de efetuar o plano de tratamento, sendo o contato com o mdico essencial para este monitoramento4,10. O tratamento do indivduo afetado pode incluir restries dietticas, correes de complicaes sistmicas, dilises (hemodilise ou dilise peritonial) ou transplante renal8. O manejo odontolgico deve ser ajustado de acordo com o estado clnico do paciente4 e o estgio do seu tratamento sistmico; No realizar tratamento odontolgico no dia que o paciente for submetido dilise para evitar problemas de sangramentos4,8,10, uma vez que administrado anticoagulante (heparina) durante este procedimento4,10;

  • 33

    Adotar uma profilaxia antibitica nos pacientes com IRC com doena inflamatria local intensa ou com necessidade de procedimentos cirrgicos4,8,10. Por ser no dialisvel, a vancomicina pode ser utilizada para este fim, sendo necessria internao hospitalar10; Em pacientes que utilizam ciclosporina, nifedipina, entre outros medicamentos indutores de hiperplasia gengival, deve-se realizar um programa preventivo eficaz, atravs de orientaes de higiene oral e um controle rgido no consultrio odontolgico, a fim de evitar o acmulo de placa bacteriana que aumenta a predisposio hiperplasia8,10. Pode-se, ainda, contatar o mdico do indivduo afetado para avaliar a possibilidade de substitu-la por outra droga que no provoque hiperplasia gengival ou de reduzir a dosagem da medicao8; Evitar drogas nefrotxicas e ajustar a dosagem dos frmacos conforme o grau de insuficincia do paciente4,8. Assim, deve-se, se possvel, no usar: tetraciclina8,10; aspirina4,8,10; antiinflamatrios no-esterides como ibuprofeno (Advil)4,10 e naproxeno (Naprosyn)10. Medicamentos como amoxicilina, ampicilina, cefalexina e o aciclovir necessitam de um ajuste no intervalo entre as doses ou de uma dosagem reduzida8; Atentar para o estado geral de sade do paciente e sempre estar em contato com o nefrologista do mesmo.

  • 34

    PARTE III

    ANEMIAS

    Cerise de Castro Campos Gabriela Lopes Saddi

    Marlia Garcia Ferreira

    O QUE ?

    O termo anemia refere-se a distrbios sangneos decorrentes da reduo do nmero de eritrcitos, diminuio da concentrao de hemoglobina e/ou nveis do hematcrito inferiores aos valores referenciais11-14, ocorrendo uma diminuio do transporte de oxignio pelo sangue11. Estas alteraes podem ser provocadas por perda, reduo da produo ou aumento da destruio das clulas vermelhas sangneas12,14.

    CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

    Realizar um questionrio de sade minucioso, posteriormente assinado pelo paciente ou responsvel, atentando-se para a presena de histria pregressa de algum distrbio sangneo, incluindo a anemia14. O profissional pode designar um espao para registrar observaes complementares sobre o estado de sade do indivduo; Solicitar exame complementar (hemograma completo) para certificar-se do estado de sade do indivduo e, conseqentemente, garantir o sucesso do tratamento14;

    Elaborar o plano de tratamento do paciente anmico baseando-se no seu quadro clnico. Antes de iniciar os procedimentos odontolgicos, o CD necessita certificar se o paciente est em acompanhamento hematolgico para controle da doena14;

  • 35

    Averiguar se a anemia secundria a um distrbio sistmico, sendo, nestes casos, indispensvel a integrao do CD com o mdico do indivduo4,14; Avaliar o risco do tratamento para o paciente. Indivduos considerados de risco reduzido podem apresentar-se: assintomticos, com anemia isolada ou desencadeada por doena sistmica crnica e hematcrito estvel superior a 30%; ou com histrico de anemia e hematcrito normal. So considerados de alto risco os pacientes com: hematcrito inferior a 30 %; quadros de sangramento; necessidade de transfuses sangneas freqentes; ou anemias associadas coagulopatias e doenas coronarianas14; Motivar o paciente e instru-lo quanto s prticas de higiene oral, a fim de evitar instalao de doenas bucais4,15, uma vez que indivduos sistemicamente comprometidos esto mais susceptveis a complicaes15; No so contra-indicados os tratamentos eletivos e de urgncia para pacientes que apresentam baixo risco11,14. Entretanto, em indivduos de alto risco, as consultas programadas devem ser adiadas14, necessitando da atuao de uma equipe multiprofissional para estabilizar o estado clnico do paciente antes de iniciar os procedimentos planejados4,14; Evitar, para pacientes anmicos no controlados (ASA III), o uso de sedao intravenosa e anestesia geral, devido capacidade reduzida de transporte de oxignio nestes indivduos11,16. Para a anemia perniciosa est contra-indicada a sedao consciente com xido nitroso e oxignio, pois este sedativo produz uma deficincia de vitamina B12 como efeito colateral 11; Realizar consultas de curta durao ao tratar portadores de anemia clinicamente estveis4,14; Recomenda-se usar tcnicas de sedao para reduzir o estresse, minimizando o risco de complicaes14. Esta conduta deve ser especialmente adotada nos casos de anemia falciforme, pois o estresse durante a consulta pode desencadear uma crise falcmica. Alm disso, o CD deve estar atento para preveno de fatores desencadeantes das crises lgicas, como infeco, exposio ao frio intenso e exausto fsica. Estas crises so conseqentes da

  • 36

    interrupo do fluxo sangneo pelas hemcias falcizadas, o que leva a uma isquemia e dor intensa16; Evitar o uso de anestsicos a base de prilocana (Citanest e congneres) em pacientes anmicos, principalmente no caso da anemia falciforme, devido ao fato de componentes deste sal anestsico provocar oxidao da hemoglobina17; Est contra-indicado ainda, nos indivduos portadores de anemia falciforme, o uso de implantes, pois h possibilidade de complicaes sseas. Para a osteomielite, freqente nestes indivduos, a terapia antibitica e cirrgica deve ser adotada, podendo ser necessria a hospitalizao do paciente16; Utilizar profilaxia antibitica, adotando-se amoxicilina, clindamicina ou azitromicina, em procedimentos odontolgicos cruentos para reduzir o risco de infeco secundria bacteremia transitria desencadeadas nesses tratamentos. Esta conduta deve ser aplicada em pacientes imunologicamente comprometidos, como nos casos de anemia falciforme e anemia aplstica16,18; No utilizar, nos casos de anemia, a dipirona como analgsico; Recomenda-se hospitalizar o paciente para realizao de procedimentos cirrgicos mais invasivos e extensos, como extraes mltiplas, cirurgias com retalho e exodontia de dentes inclusos14. Em indivduos com anemia aplstica, a transfuso plaquetria uma prtica adotada previamente a exodontias quando a contagem de plaquetas apresenta-se inferior a 50.000/L, sendo, portanto, importante o monitoramento do paciente em ambiente hospitalar18; Ter cautela ao manipular os tecidos moles e duros, com o intuito de minimizar danos mucosa bucal16, os quais podem gerar ulceraes traumticas persistentes devido ao retardo na cicatrizao desses indivduos14; Retornos peridicos podem favorecer o controle de condies bucais satisfatrias4,18.

  • 37

    PARTE IV

    HEMOFILIA

    Cerise de Castro Campos Gabriela Lopes Saddi

    Marlia Garcia Ferreira

    O QUE ?

    A hemofilia A ou clssica resultante da deficincia do fator de coagulao VIII, enquanto a hemofilia B, tambm denominada doena de Christmas, causada por uma alterao qualitativa ou quantitativa do fator de coagulao IX. Ambas apresentam-se com maior prevalncia no gnero masculino, uma vez que so transmitidas por um gene recessivo ligado ao cromossomo X4,19-21. Essas deficincias ou ausncias de elementos que atuam no processo de coagulao sangnea podem resultar em defeitos na hemostasia19,20. As manifestaes orais clnicas so: petquias e equimoses localizadas na superfcie mucosa3; sangramento gengival prolongado, espontneo ou provocado por traumatismos; e, raramente, hemartrose da articulao tmporo-mandibular19.

    CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

    Realizar um questionrio de sade minucioso, posteriormente assinado pelo paciente ou responsvel, incluindo perguntas sobre hemorragias, dificuldade de cicatrizao e problemas de coagulao19,20. O profissional pode designar um espao para registrar observaes complementares sobre o estado de sade do indivduo; Anotar no pronturio odontolgico todos os frmacos utilizados pelo paciente, pois geralmente ele encontra-se em terapia constante. importante que

  • 38

    o CD tenha conhecimento sobre as atuais terapias mdicas adotadas no tratamento dos pacientes hemoflicos. Usualmente, a hemofilia A pode ser tratada atravs da terapia de reposio do fator VIII com intervalo de 12 horas; agentes antifibrinolticos como o cido pslon-amino-caprico (Ipsilon) e o cido tranexmico (Transamin, Hemoblock)19-21; desmopressina (vasopressina sinttica anloga que estimula o fator VIII); e terapia gnica19. Para hemofilia B, utiliza-se, geralmente, terapia de reposio do fator IX com intervalo de 24 horas19,20. A desmopressina no efetiva no tratamento do portador de hemofilia B19; O CD precisa estar consciente de que nem sempre o paciente responde positivamente ao tratamento de reposio do fator de coagulao, uma vez que 30% dos casos de hemofilia A severa e menos de 5% dos portadores de hemofilia B desenvolvem inibidores que inativam a funo dos fatores repostos19; Privilegiar o tratamento odontolgico eletivo, incluindo a participao do hematologista responsvel pelo paciente20. necessrio focar na preveno e promoo de sade, atravs de orientaes de higiene oral e dieta, fluorterapia, selantes e controles peridicos, a fim de reduzir a necessidade de tratamento odontolgico19,22,23; Requerer, antes de iniciar qualquer tratamento em um paciente hemoflico, os seguintes exames laboratoriais: tempo de sangramento, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, contagem de plaquetas e testes especficos de fatores19-21. Esta conduta permite maior segurana ao profissional, minimizando os riscos de complicaes; Aplicar o anestsico de forma lenta, ao realizar analgesia local20, necessitando de cobertura com fator de coagulao nos casos de anestesia por bloqueio do nervo alveolar inferior e lingual. Para as terminais infiltrativas, como infiltrao bucal, injeo intrapapilar e intraligamentar, no requerida terapia prvia com reposio de fator22 caso os nveis dos fatores nos exames forem satisfatrios. As anestesias tronculares e bloqueios podem gerar hematomas20 e devem, sempre que possvel, serem evitadas;

  • 39

    Realizar, em tratamentos no-invasivos nos pacientes com hemofilia leve a moderada, administrao de agentes antifibrinolticos19, como cido tranexmico (Transamin, Hemoblock) e cido psilon-amino-caprico (Ipsilon)24, sempre com o conhecimento do hematologista que assiste o paciente. A hemofilia severa requer atendimento em ambiente hospitalar e terapia de reposio do fator de coagulao, sendo imprescindvel o contato com o hematologista para assegurar um bom prognstico19; No est contra-indicado o tratamento endodntico, devendo-se, no entanto, evitar sobre-instrumentao e sobre-obturao20. Recomenda-se a utilizao de hipoclorito de sdio como soluo irrigadora e pasta de hidrxido de clcio22; Planejar um tratamento invasivo ou cirrgico sob uma condio que favorea uma perfeita hemostasia21. Assim, alm da requisio dos exames complementares e contato com o hematologista para escolha adequada da terapia prvia (geralmente agentes antifibrinolticos e reposio do fator deficiente), necessita-se utilizar medidas para hemostasia local, como sutura e compresso, agentes qumicos ou auxiliares da coagulao (como trombina, esponja de fibrina e anestsicos locais com vasoconstritor)19. preciso, ainda, adotar algumas medidas de precauo como: remoo de fragmentos sseos, reposio de tbuas alveolares linguais e vestibulares aps exodontias, manejo cuidadoso de tecidos moles21; Evitar, durante a escolha da teraputica, a prescrio de aspirina e seus derivados19-21, devido ao seu efeito antiagregante plaquetrio20. Nestes casos, pode-se optar pelo paracetamol para controle da dor19. Os demais antiinflamatrios no-esterides tambm podem apresentar efeito similar ao da aspirina, no constituindo, portanto, opes satisfatrias para o tratamento desses pacientes21.

  • 40

    PARTE V

    EPILEPSIA

    Cerise de Castro Campos Gabriela Lopes Saddi

    Marlia Garcia Ferreira

    O QUE ?

    A epilepsia consiste em um distrbio neurolgico, caracterizado por um conjunto de sintomas recorrentes resultantes de alteraes na funo cerebral, repercutindo momentaneamente na atividade motora, comportamental, sensorial e na conscincia25,26. Para se estabelecer o diagnstico de epilepsia necessria a ocorrncia de, no mnimo, uma crise convulsiva25,27.

    CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

    Realizar um questionrio de sade minucioso, posteriormente assinado pelo paciente ou responsvel, registrando casos em que haja presena de um distrbio epilptico. Freqentemente indivduos afetados relatam serem portadores da epilepsia, contribuindo com informaes sobre o controle da doena e teraputica medicamentosa25. Entretanto, h pacientes que omitem sua condio durante o inventrio de sade por temerem inacessibilidade ao tratamento e preconceito4. O profissional pode designar um espao para registrar observaes complementares sobre o estado de sade destes indivduos; Questionar o paciente sobre: poca inicial da desordem; tipo; causas e freqncia das crises convulsivas; o uso de medicamentos e acompanhamento para controle da doena; existncia de fatores antecedentes a crise; data do ltimo episdio4,25,26;

  • 41

    Enfatizar a preveno e promoo em sade bucal, motivando o paciente a realizar um controle adequado do biofilme dentrio. Desta forma, reduzem-se os riscos de alteraes gengivais, s quais eles esto susceptveis por estarem submetidos a terapias com anticonvulsivantes4,25,26,28,; Eliminar os fatores irritantes ao tecido periodontal, os quais podem agravar a hiperplasia gengival medicamentosa, atravs de substituio de restauraes deficientes, restauraes de leses cariosas e remoo de bandas ortodnticas. Resseces cirrgicas devem ocorrer somente em casos com prognstico favorvel2,4. Recomenda-se a realizao de raspagem, alisamento dental e profilaxia em retornos peridicos4,25,26,28; Atuar com equipe multiprofissional priorizando a educao e acompanhamento precoces, a fim de se evitar e/ou controlar a ocorrncia de hiperplasia gengival28; Adiar as consultas eletivas de indivduos com controle inadequado dos sintomas da doena ou em fase de adequao da teraputica anticonvulsivante26. Em alguns casos, recomendado o uso de anticonvulsivantes adicionais ou sedao25. Quando isto for necessrio, recomenda-se, ainda, contatar o mdico para otimizar a diminuio da ansiedade do paciente com segurana; Esclarecer os procedimentos a serem realizados ao paciente, com o intuito de minimizar o medo e a ansiedade, uma vez que o estresse um fator desencadeante de uma crise epilptica. necessrio, ainda, proteger o paciente da luz proveniente do foco da cadeira odontolgica, a qual pode induzir uma convulso4,25; Adotar medidas de segurana a fim de evitar aspirao de instrumentos e/ou materiais odontolgicos durante o ataque, devido ao risco do paciente desencadear uma crise epilptica no consultrio odontolgico. Assim, recomenda-se o uso de isolamento absoluto e instrumentos presos com fio dental4,26; Evitar prteses parciais removveis e restauraes provisrias, e priorizar prteses fixas, restauraes permanentemente cimentadas, implantes e aparelhos ortodnticos fixos. Estas medidas minimizam a possibilidade de aspirao e/ou fraturas dos elementos4,25,26;

  • 42

    Conhecer a terapia medicamentosa utilizada pelo paciente para evitar interaes indesejveis com os frmacos prescritos na prtica odontolgica. O fenobarbital (Gardenal, Luminal) e primidona (Primidon, Mysoline) so drogas depressoras do sistema nervoso central, devendo-se evitar a prescrio de medicamentos que potencializem este efeito depressor26; Estar preparado para situaes emergenciais que podem ocorrer durante o atendimento do paciente com epilepsia. Conhecer o estado geral do paciente auxiliar o CD a diferenciar uma convulso epilptica de outras possveis complicaes como hipo ou hiperglicemia, hiperventilao, anoxia transitria, toxicidade do anestsico local com repercusso sistmica e sncope4,25. Em certos casos, o indivduo pode comunicar ao CD o surgimento de sintomas prodrmicos da crise epilptica, devendo o ltimo interromper imediatamente o atendimento e posicionar o paciente no cho, afastando-o de objetos capazes de feri-lo26. Quando a convulso ocorre na cadeira odontolgica, recomenda-se colocar o paciente em posio supina e proteg-lo contra injrias, retirando objetos localizados nas suas proximidades4,25. A convulso pode prolongar-se por alguns minutos (de dois a cinco minutos), devendo o tratamento ser imediatamente interrompido para permitir total recuperao do paciente26; Recorrer imediatamente ao socorro mdico quando um ataque epilptico perdurar por mais de cinco minutos4,25,26, procedendo com o monitoramento dos sinais vitais at que o servio acionado chegue ao consultrio4,26.

  • 43

    PARTE VI

    CARDIOPATIAS

    Cerise de Castro Campos Gabriela Lopes Saddi

    Marlia Garcia Ferreira

    O QUE ?

    Os pacientes cardiopatas apresentam alteraes de origem congnita (por exemplo, comunicao interatrial e interventricular, defeitos do septo trio-ventricular, anomalia de artrias coronrias), ou adquirida (envolve, dentre outras, hipertenso arterial, coronariopatias, arterosclerose, arritmias, cardiomiopatias, insuficincia cardaca congestiva). Estas ltimas so mais freqentemente encontradas em indivduos adultos4.

    CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

    Realizar um questionrio de sade minucioso, posteriormente assinado pelo paciente ou responsvel, atentando-se presena de alteraes cardiovasculares. Quando relatada uma cardiopatia, a histria mdica pregressa deve ser detalhada, incluindo dados sobre cirurgias cardacas, uso de medicamentos, uso de prteses cardacas, episdios de angina do peito e infarto do miocrdio4. Para o registro destas informaes complementares sobre o estado de sade do paciente, o profissional pode designar um espao no pronturio odontolgico; Avaliar os sinais vitais, antes e aps os procedimentos, em todas as consultas, registrando-os no pronturio odontolgico. Esta conduta, alm de assegurar o sucesso, garante uma relao de confiana entre as partes17;

  • 44

    Planejar o tratamento odontolgico de forma a evitar repercusses infecciosas, hemodinmicas, arrtmicas e interaes medicamentosas29. Assim, consultas curtas e adoo de protocolos de reduo do estresse previnem possveis situaes emergenciais, como angina do peito, infarto do miocrdio, arritmias cardacas (bradicardia sinusal e taquicardias ou palpitaes) e crises hipertensivas arteriais17,30,31; Utilizar, para minimizar o estresse, sedativos pr e trans-operatrios, anestesia local potente e analgesia ps-operatria30. A sedao consciente pode ser realizada pela inalao de xido nitroso e oxignio, ou atravs do uso de tranqilizantes, como diazepam (Valium)31, o que ajuda a diminuir a descarga endgena de epinefrina, contribuindo para o equilbrio hemodinmico durante o atendimento30; Considerar, durante a escolha do anestsico local, o tipo de comprometimento cardiovascular do paciente. Anestsicos locais contendo a epinefrina e seus derivados como vasoconstritor devem ser utilizados em quantidade mnima no mximo dois tubetes com concentrao 1:100.00030,31, realizando-se aspirao negativa para certificar-se de que no haja injeo intravascular30. Estas medidas, em pacientes que fazem uso de beta-bloqueadores no seletivos (por exemplo, propranolol), previnem crises hipertensivas6; Evitar, em pacientes com arritmias cardacas, anestsicos contendo vasoconstritores do grupo das aminas simpatomimticas (por exemplo, epinefrina, norepinefrina e levonordefrina). Recomenda-se, nestes casos, assim como para pacientes com histrico de infarto do miocrdio, a aplicao de anestsicos com o vasoconstritor felipressina, ou o uso de mepivacana 3% sem vasoconstritor em procedimentos de curta durao17; Evitar a utilizao da tcnica anestsica intraligamentar, por gerar efeitos similares injeo intravascular de anestsicos4, alm de apresentar risco de endocardite bacteriana32,33;

  • 45

    Indicar antibioticoterapia profiltica para endocardite bacteriana, segundo a Associao Americana de Cardiologia (American Heart Association - AHA)34,35 (em anexo), para os pacientes que apresentam as seguintes condies:

    Vlvulas cardacas protticas ou material prottico usado para o reparo de vlvula cardaca. Endocardite bacteriana prvia. Doena cardaca congnita: Doena cardaca congnita ciantica no reparada, incluindo desvios e condutos paliativos. Defeito cardaco congnito reparado completamente com material ou dispositivo prottico, quer posicionado por cirurgia ou por interveno de cateter, durante os seis primeiros meses depois do procedimento. Doena cardaca congnita reparada com defeitos residuais no local ou adjacente ao local de uma placa ou dispositivo prottico (o que inibe endotelializao). Transplantados cardacos que desenvolveram valvulopatias cardacas.

    Atualizar-se constantemente para no cometer equvocos durante o atendimento, uma vez que, at o ano de 2007, o guia para preveno de endocardite bacteriana da American Heart Association, publicado em 1997, inclua outros distrbios cardacos congnitos34,35; Aplicar a profilaxia antibitica para todos os procedimentos odontolgicos que envolvam manipulao dos tecidos gengivais ou a regio periapical dos dentes ou perfurao da mucosa oral34,35; Motivar o paciente a manter hbitos de higiene bucal satisfatrios e realizar retornos peridicos para evitar a instalao de infeco, uma vez que a bacteremia transitria gerada aps atividades dirias, como escovao e mastigao, oferece um risco maior endocardite bacteriana do que a bacteremia desencadeada durante os procedimentos odontolgicos34,35; Adiar, em pacientes recentemente infartados, as consultas eletivas at que se completem seis meses aps o incidente4,17,31, uma vez que o ndice de mortalidade neste perodo apresenta-se elevado30. Procedimentos de urgncia necessitam ser realizados com acompanhamento mdico em ambiente hospitalar4,17,30; Evitar a prescrio de antiinflamatrios no-esterides em pacientes hipertensos que fazem uso de beta-bloqueadores (propranolol), hidroclorotiazida e inibidores de enzima conversora de angiotensina (captopril), pois pode haver

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    interferncia no mecanismo de ao dos anti-hipertensivos, elevando a presso arterial sistmica6; Preparar-se para lidar com situaes emergenciais quando atender pacientes cardiopatas. Desta forma, o kit de emergncias no consultrio odontolgico deve conter vasodilatadores como nitroglicerina, anti-agregantes plaquetrios como cido acetilsaliclico 100 mg, e oxignio7,17,30,31; Para crises hipertensivas arteriais: parar imediatamente a consulta, posicionar o paciente confortavelmente e avaliar os sinais vitais. Quando as alteraes forem leves a moderadas, o CD deve procurar acalmar o indivduo e encaminh-lo ao mdico. Em casos de crises hipertensivas arteriais graves, o socorro mdico deve ser imediatamente acionado e os sinais vitais monitorados. A administrao equivocada de frmacos anti-hipertensivos pode agravar o quadro clnico do paciente, pois pode ocorrer uma hipotenso arterial brusca, colocando em risco a vida do individuo17; Pacientes com arritmias cardacas podem sofrer bradicardia sinusal (freqncia cardaca inferior a sessenta batimentos por minuto) devido ao uso excessivo de drogas antiarrtmicas ou pela injeo intravenosa acidental de anestsico local com norepinefrina. Nestes casos, o CD necessita solicitar socorro mdico e monitorar os sinais vitais17; Estresse, sangramento, infeces e aminas simpatomimticas dos agentes anestsicos locais podem desencadear taquicardia (elevao da freqncia cardaca superior a cem batimentos por minuto) nos pacientes arrtmicos. Diante deste quadro, o procedimento deve ser finalizado e os sinais vitais avaliados. Ao constatar um pulso carotdeo irregular, o paciente deve ser encaminhado ao mdico. Caso este sinal vital esteja regular, o CD deve tentar estimular o tnus vagal do paciente, oferecendo-lhe gua gelada, realizando manobra de Vassalva (forar a sada de ar com nariz e boca tampados), ou provocando o vmito. Quando houver sucesso na recuperao do paciente, recomenda-se encaminh-lo ao mdico para avaliao. Se a tentativa de recuperao falhar, os sinais vitais devem ser monitorados e o socorro mdico solicitado. A perda da conscincia, nestes casos, requer a adoo de manobras de suporte bsico de vida17;

  • 47

    O CD deve tambm estar preparado para situaes de angina do peito ou pectoris que podem desenvolver no consultrio odontolgico. Esta cardiopatia consiste em uma dor na regio do osso esterno, repentina, acompanhada de sudorese excessiva, apreenso, aumento da freqncia cardaca e presso arterial. A dor geralmente irradia-se para o brao esquerdo4,7,17. Quando estes sintomas forem percebidos, o atendimento deve ser interrompido e o paciente colocado em posio confortvel. O CD precisa administrar um vasodilatador coronariano, como nitroglicerina, via sublingual, alm do oxignio. A dor pode durar de dois a trs minutos, devendo o CD acionar o servio de emergncia e monitorar os sinais vitais caso no haja recuperao do paciente7,17,31; O infarto agudo do miocrdio pode apresentar uma dor repentina semelhante da angina do peito, no entanto de maior intensidade e durao4,7,17,31. Neste caso, a sensao dolorosa no regride com o repouso e a administrao de drogas vasodilatadoras. Assim, o atendimento tambm deve ser encerrado, e o paciente adequadamente posicionado e tranqilizado. O CD precisa solicitar servios mdicos emergenciais, enquanto administra oxignio, dois a trs comprimidos de cido acetilsaliclico 100 mg e monitora os sinais vitais do indivduo. Quando h parada cardiorespiratria, manobras de ressucitao cardiopulmonar devem ser realizadas4,7,17.

  • 48

    PARTE VII

    PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS POR MEDICAMENTOS: USURIOS DE LCOOL E DROGAS ILCITAS

    Cerise de Castro Campos Bruna Borges Frazo

    O QUE ?

    O fenmeno conhecido como drogadio, nome dado ao consumo de drogas ilcitas, vem sendo muito comum no mundo ocidental36. O usurio procura na droga sensaes de bem-estar momentneo, superao fsica e fuga37, por estar insatisfeito consigo mesmo e apresentar baixa auto-estima38. Os fatores que iniciam a drogadio geralmente so a curiosidade, seguida por problemas familiares e pela influncia dos amigos e do meio social36. Dentre as inmeras substncias psicotrpicas temos lcool, maconha, cocana, crack, herona, solventes, anfetaminas e os esterides anabolizantes37.

    CONDUTA DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO

    Realizar um questionrio de sade minucioso, posteriormente assinado pelo paciente ou responsvel, incluindo questes para investigar se o indivduo faz uso de drogas, como: usa droga ou j usou?, que droga usa ou usava?, qual a freqncia?, h quanto tempo usa?, compartilha o uso?, h quanto tempo parou de usar? quando foi a ltima vez que usou?, o que usou nas ltimas 24h?37,39. O profissional pode designar um espao para registrar observaes complementares sobre o estado de sade de seu paciente; Identificar que tipo de droga seu paciente usurio: lcool: fala mole e arrastada, lento para andar, tonto;

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    Maconha: fala mole e arrastada, lento para andar, tonto e com olhos vermelhos; Cocana: fala acelerada, agitado, tenso, msculos travados, fungando; Anfetaminas: fala acelerada39; Criar vnculo com o paciente para poder trat-lo adequadamente38; Os principais achados na boca de usurios de drogas e o tipo de conduta que deve ser instituda pelo CD so os seguintes, respectivamente: Xerostomia: uso de saliva artificial e/ou lubrificante a base de gua (KY)38; Crie, perdas dentais, doena periodontal e gengivite: orientar e motivar seu paciente a realizar a higiene oral, realizar raspagem e alisamento radicular37; Problemas cardiovasculares: no utilizar anestsicos locais com adrenalina, substituindo-os por anestsicos contendo mepivacana a 3% sem vasoconstritor ou prilocana a 3% com felipressina37; Infeces oportunistas por cndida: usar antifngicos tpicos como nistatina ou cetoconazol38; Usurios de lcool: Orientar a fazer exames peridicos para preveno do cncer bucal, pois tm risco aumentado em desenvolver leses cancerosas38; No prescrever enxaguatrios bucais que contenham lcool em sua composio, pois ele pode ingeri-lo38; No prescrever cido acetilsaliclico, pois pode gerar hemorragia38; Cuidado ao prescrever benzodiazepnicos, pois pode ocorrer potencializao dos seus efeitos38; Cuidado ao prescrever antimicrobianos como cetoconazol, metronidazol e algumas cefalosporinas, pois quando utilizados concomitantemente com o dissulfiram (medicamento usado para tratar alcoolismo), podem provocar uma hiperventilao e sensao de pnico no paciente38. Usurios de maconha: Orientar que evitem fazer uso da maconha pelo menos uma semana antes e logo aps o tratamento odontolgico, pois intervenes cruentas podem ser preocupantes, devido diminuio transitria dos glbulos brancos causada pelo

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    uso da droga. Mantendo-os em nveis normais, ocorre melhor o processo de reparao tecidual38; Usurios de cocana: Adiar tratamentos eletivos caso o paciente esteja sob o efeito da droga. Recomenda-se um perodo mnimo de 24 horas, pois esta droga pode causar morte sbita37; Durante tratamento de indivduos sob influncia de cocana, quando houver dor, deve-se utilizar anestsicos sem vasoconstritores ou prilocana (Citanest) com felipressina. Isto ocorre porque uma injeo intravascular acidental de anestsico local com vasoconstritor em um usurio de cocana pode levar a uma crise hipertensiva39; Usurios de herona: Atentar-se para a ocorrncia de sangramento trans e o ps-operatrio, e a menor tolerncia a dor37; Ter cautela ao prescrever medicamentos por via oral como paracetamol e diazepam, pois podem ter incio de ao retardada, uma vez que o esvaziamento gstrico alterado, nesses pacientes37; Usurios de solventes: Adiar tratamento eletivo e encaminhar o paciente para avaliao mdica37; Usurios de anfetaminas: Adiar tratamento eletivo caso o paciente apresente sinas de uso recente, principalmente se este usurio de MDMA (metilenodioximetanfetamina), popularmente conhecida como xtase ou droga do amor37; Usurios de anabolizantes: Atentar-se para a possibilidade do paciente ter reaes agressivas e hostis durante o tratamento odontolgico pelas alteraes comportamentais produzidas pela droga37; Solicitar coagulograma antes de procedimentos cruentos, pois esta droga altera os fatores de coagulao, podendo provocar sangramento ps-operatrio37; Solicitar sempre que o paciente faa acompanhamento mdico antes de iniciar o tratamento odontolgico37;

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    Conhecer os efeitos dessas substncias, suas interaes com os frmacos utilizados na odontologia e o perfil de um paciente usurio de drogas para adotar condutas corretas durante o tratamento odontolgico deste tipo de paciente36,37; Ter cautela ao prescrever medicamentos que possam fazer com que um paciente em recuperao ou abstmio possa ser induzido a voltar a se drogar. Para o viciado de herona abstmio, por exemplo, no devem ser prescritos analgsicos opiceos39; Estar atento, pois estes pacientes podem estar contaminados pelos vrus da AIDS e/ou das hepatites e no relatarem ao CD por no saberem que so portadores destes36,37.

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    PARTE VIII

    PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS POR MEDICAMENTOS: LEUCEMIA

    Cerise de Castro Campos Bruna Borges Frazo

    Liliane Assis Morais

    O QUE ?

    As leucemias so doenas neoplsicas que alteram as clulas hematopoiticas resultando na proliferao invasiva de clulas malignas, sem competncia funcional12, na medula ssea e tecidos linfides40,41. Pode apresentar-se sob a forma aguda ou crnica, de acordo com seu curso clnico. Classificam-se histologicamente em linfoctica e no-linfoctica ou mielide40,41. Na dependncia do tipo celular e do local onde produzida podem ser de quatro formas: leu