Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras … de... · Ivete Jaworski Wazur Instituto...

Manual de Acreditao

das Organizaes Prestadoras

de Servios Hospitalares

4 Edio, 2003

Agncia Nacionalde Vigilncia Sanitria

RDC n 12, de 26 de janeiro de 2004

Prefcio

O Manual de Acreditao das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares atinge sua 4a edio. Agora, respaldado por um convnio de cooperao tcnica entre a ANVISA e a Organizao Nacional de Acreditao (ONA). Pela primeira vez, este instrumento de gesto e de avaliao de hospitais foi submetido a uma consulta pblica (no. 09, de 07 de abril de 2003), que gerou mais de trinta contribuies de instituies representativas da rea. A soma destas contribuies ao trabalho dos profissionais da ANVISA, da ONA e das Instituies Acreditadoras Credenciadas resultou no presente trabalho. As mudanas de contedo em relao edio de 2002 foram muitas. Porm, preservou-se a estrutura bsica do Manual. Para o ano de 2005, est prevista uma reviso mais ampla, alinhada com a reviso dos demais Manuais (Servios de Hemoterapia, Servios de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva e Servios de Laboratrios Clnicos). A nova edio deste Manual de Acreditao das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares mostra, tambm, o progresso e o vigor do Sistema Brasileiro de Acreditao. Incipiente, ainda, em termos numricos, as acreditaes realizadas nos servios hospitalares tiveram o mrito de quebrar preconceitos. Foram acreditados hospitais pblicos e privados, de pequeno e grande porte, gerais e especializados, localizados nas regies Sul, Sudeste, Nordeste e Centro-oeste. A continuidade do convnio ANVISA-ONA, agora em uma nova fase, subsidia o desenvolvimento e a consolidao do Sistema Brasileiro de Acreditao. Os novos objetos desta parceria so: o desenvolvimento de um sistema de indicadores, que permita comparao entre as organizaes; a atualizao e o desenvolvimento de manuais de acreditao; o apoio tcnico para a acreditao dos hospitais sentinela e hospitais pblicos e a continuidade do processo de capacitao de multiplicadores, por meio de ensino distncia. A interiorizao do processo de acreditao, priorizando as regies Norte, Nordeste e Centro-oeste, tambm um dos objetivos para o prximo binio. Fortalecer e divulgar o processo de acreditao necessrio para atingir o reconhecimento pelo cidado. a sociedade quem deve validar este processo, no apenas os profissionais da rea da sade. Quando atingir este ponto, o sistema estar maduro, no apenas como instrumento de gesto e avaliao, mas como efetivo instrumento de controle social.

Braslia, dezembro de 2003.

Cludio Maierovitch Pessanha Henriques Diretor-presidente

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

ENTIDADES FUNDADORAS DA ORGANIZAO NACIONAL DE ACREDITAO - ONA

Entidades Prestadoras de Servios de Sade

Entidades Compradoras dos Servios de Sade

Entidades Privadas que se Pautam por Princpios que Regem o Direito Pblico

ENTIDADES ASSOCIADAS DA ORGANIZAO NACIONAL DE ACREDITAO - ONA

Entidade Prestadora de Servios de Sade

ENTIDADES PARCEIRAS E COLABORADORAS NO DESENVOLVIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIAO

LISTA DE COLABORADORES 4 EDIO

Todos os principais colaboradores na elaborao deste instrumento de avaliao esto nomeados abaixo. As pessoas que produziram os rascunhos iniciais das sees e subsees deste Manual, esto assinaladas com um asterisco. Ana Maria Assuno Carneiro Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade

(UNIDAS) *Antnio Quinto Neto Organizao Nacional de Acreditao (ONA) Cludio Jos Allgayer Confederao Nacional de Sade Hospitais,

Estabelecimentos e Servios (CNS) *Denis Murahovschi Gerncia de Avaliao em Servios de Sade/ANVISA

*Eduardo Jorge Valadares Oliveira Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA

*Fabiano Romanholo Ferreira Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA

*Fbio Leite Gastal Organizao Nacional de Acreditao (ONA) -

Universidade Catlicade Pelotas (UCPEL) *Fernanda Foltran Ferrari Instituto Qualisa de Gesto (IQG) *Flvia Freitas de Paula Lopes Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) Henrique Mesquita Barbosa Corra Confederao das Santas Casas de Misericrdia (CMB) *Ivete J. Wazur Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de

Sade (IPASS) Jairo Altair Giogetti Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) *Jaqueline Knabach Gonalves Organizao Nacional de Acreditao (ONA)

*Joo Carlos Langanke Pedroso Hospital do Corao / SP

Joel Reche Duran Associao Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE) Jos Abol Corra Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas (SBAC) Jos Roberto Ferraro Associao Brasileira de Hospitais Universitrios e de

Ensino (ABRAHUE) *Juliana Carrijo Melo Gerncia de Avaliao em Servios de Sade/ANVISA *Lria Rosane Holsbach Irmandade Santa Casa de Misericrdia de Porto

Alegre/Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre

*Lourival Piovesan Germanicher Lloyd Certification South American (GLCSA) *Lcio Costa Brito Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Luis Plnio Moraes de Toledo Federao Brasileira de Hospitais (FBH) *Luiz Carlos Marzano Det Norske Veritas (DNV) Luiz Carlos Sobnia Conselho Nacional dos Secretrios Estaduais de Sade

(CONASS) *Luiz Eduardo Gonalves da Costa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA *Mara Machado Instituto Qualisa de Gesto (IQG) *Mrcia Baruzzi Hospital So Paulo *Mrcio Luiz Varani Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) *Margareth Sena Fundao Carlos Alberto Vanzolini (FCAV)

*Newton Guilherme Wiederhecker Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA

*Osnir Simonatto Fundao Carlos Alberto Vanzolini (FCAV)

*Paulo Henrique Dantas Antonino Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA

*Paulo Maia da Costa Coordenao dos Comits Organizao Nacional de

Acreditao (ONA) Pedro Antnio Fzio Federao Nacional das Empresas de Seguros Privados

e de Capitalizao (FENASEG) *Pricles Gez da Cruz Coordenao dos Comits Organizao Nacional de

Acreditao (ONA) *Regia Barcellos Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) Renato Tardelli Pereira Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade

(CONASEMS) *Rubens Jos Covello Instituto Qualisa de Gesto (IQG) Saide Jorge Calil Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP/ DEB/

FEEC *Sandro Martins Dolghi Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA *Srgio Ruffini Instituto de Acreditao Hospitalar e Certificao em

Sade (IAHCS) *Solange Amora Aliandro Instituto Qualisa de Gesto (IQG) *Tany Maria Soares Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto Willy Carlos Jung Associao Brasileira de Anlises Clnicas (SBAC)

LISTA DE COLABORADORES 3 EDIO

Todos os principais colaboradores na reviso deste instrumento de avaliao (Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares 3a. edio) esto nomeados abaixo. As pessoas que produziram os rascunhos iniciais de reviso das sees e subsees deste Manual, esto assinaladas com um asterisco. Ana Lcia Carlos Parente de Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de

Medeiros Gabnio Sade (IPASS) Ana Maria Vieira Instituto Qualisa de Gesto (IQG) *Antnio Eduardo Fernandes Aguiar Sociedade Mdica Paulista de Administrao em

Sade (SMPAS/CQH) *Antnio Quinto Neto Fundao Carlos Alberto Vanzolini (FCAV) Christiane Mara Palhares Frana Biasi Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de

Sade (IPASS) Cludio Jos Allgayer Confederao Nacional de Sade Hospitais,

Estabelecimentos e Servios (CNS) *Fbio Leite Gastal Organizao Nacional de Acreditao (ONA) Clnica

Oliv Leite (COL) - Universidade Catlica de Pelotas (UCPEL)

Guido Ludwig Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de

Sade (IPASS) Henrique de Mesquita Barbosa Corra Confederao Nacional das Cooperativas Mdicas

(UNIMED DO BRASIL) *Ivete Jaworski Wazur Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de

Sade (IPASS) Jairo Altair Giorgetti Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de

Sade (CONASEMS) *Jaqueline Knabach Gonalves Organizao Nacional de Acreditao (ONA) Clnica

Oliv Leite (COL) Joamel Bruno de Melo Associao Brasileira de Medicina de Grupo

(ABRAMGE) Joo Vicente Vtola Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de

Sade (IPASS) Jos Abol Corra Sociedade Brasileira de Anlises Cln icas (SBAC) *Jos Agenor M. Silveira Sociedade Mdica Paulista de Administrao em

Sade (SMPAS/CQH)

Jos Carlos Gasparin Pereira Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS)

Jos Roberto Ferraro Associao Brasileira de Hospitais Universitrios e de

Ensino (ABRAHUE) *Lilian Deisy Marques Woiski Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de

Sade (IPASS) *Luis Carlos Marzano Det Norske Veritas (DNV) Luiza Laporte Instituto Qualisa de Gesto (IQG) Luiz Plnio Moraes de Toledo Federao Brasileira de Hospitais (FBH) Mara Mrcia Machado Instituto Qualisa de Gesto (IQG) Mara Rbia Keller Sartosi Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de

Sade (IPASS) Maria Cristina Sousa Grolli Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de

Sade (IPASS) Maria da Glria Faria Federao Nacional das Empresas de Seguros

Privados e de Capitalizao (FENASEG) Maria de Ftima da Conceio Confederao das Misericrdias do Brasil (CMB) Maria Edutnia Skroski Castro Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de

Sade (IPASS) *Maria Manuela P. C. A. dos Santos Consrcio Brasileiro de Acreditao (CBA) Neucimary Amaral Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de

Sade (IPASS) *Osnir Simonatto Fundao Carlos Alberto Vanzolini (FCAV) *Paulo Maia da Costa Prog. de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em

Sade (PGAQS/MS) Pedro Andr Kowacs Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de

Sade (IPASS) *Pricles Gez da Cruz Prog. de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em

Sade (PGAQS/MS) Roberto Cury Associao Brasileira de Autogesto em Sade

Patrocinadas pelas Empresas (ABRASPE) *Rubens Jos Covello Instituto Qualisa de Gesto (IQG) *Srgio Ruffini Instituto de Acreditao Hospitalar e Certificao em

Sade (IAHCS) Tnia Giseli Lara Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de

Sade (IPASS)

Valria Filomena de Oliveira Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de Sade (IPASS)

Vnia Mari Salvi Andrzejevski Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de

Sade (IPASS) Walter Lyrio do Valle Comit de Integrao de Entidades Fechadas de

Assistncia Sade (CIEFAS) Willy Carlos Jung Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas (SBAC)

LISTA DE COLABORADORES 1 e 2 EDIO

Todos os principais colaboradores na elaborao deste instrumento de avaliao (1 e 2 Edio) esto nomeados abaixo. Alix Pessoa Cortez Depto. de Avaliao de Polticas de Sade

(DEAPS/SPS/MS) Ana Maria Malik Prog. Est. Avanados em Adm. Hospitalar e de Sist.

Sade EAESP/FGV (PROAHSA-SP) Antnio Quinto Neto Fundao Carlos Alberto Vanzolini (FCAV) Brulio Srgio Ferreira Baptista Coordenador do Projeto PBQP/MS - Depto. de

Avaliao de Polticas de Sade Carlos Hiran Ges de Souza Consrcio Bras. de Acreditao de Sist. e Serv. de

Sade (CBA) Cleidenir Formiga Inst. Medicina Social (IMS/UERJ) Eucrio Valado Cardoso Gerente de Projetos DEAPS/SPS/MS Fbio Leite Gastal Universidade Catlica de Pelotas (UCPEL) - Clnica

Oliv Leite (COL) - Inst. de Adm. Hospitalar e Cincias da Sade (IAHCS)

Gabriel Ferratto dos Santos REFORSUS-DF Haino Burmester Prog. Controle Qualidade Hospitalar do Est. de S.

Paulo (APMCRMESP- CQH) - Avanados em Adm. Hosp. e de Sist. Sade HCFMUSP/EAESP/FGV (PROAHSA)

Heloisa Alves Correa Helvcio Bueno Depto. de Informao em Sade (DIS/SPS/MS) Humberto de Moraes Novaes Consultor em Acreditao Hospitalar Ivete Jaworski Wazur Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de

Sade (IPASS) Lcia Neidert Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de

Sade (IPASS) Luiz Plnio Moraes de Toledo Federao Brasileira de Hospitais (FBH) - Instituto

Brasileiro de Acreditao Hospitalar (INBRAH) Maria Amlia Brant Pereira Maria Josenilda Gonalves da Silva

Maurcio Gomes Pereira Pesquisador Associado do Departamento de Sade Coletiva/UNB

Nelson Braga de Sena Madureira REFORSUS-DF Olga Laura Peterlini Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de

Sade (IPASS) Paulo Maia da Costa Prog. de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em

Sade (PGAQS/DEAPS/MS) Pricles Gez da Cruz Prog. de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em

Sade (PGAQS/MS) Porfrio Marcos Rocha Andrade Hospital Eduardo de Menezes - FHEMIG Pubenza Lopez Castellanos Prog. Est. Avanados em Adm. Hosp. e de Sist. Sade

HCFMUSP/EAESP/FGV (PROAHSA-SP) Vanderli de Oliveira Dutra Conselho Regional de Enfermagem do Estado de S.

Paulo (COREN) Yasue Higaki Departamento de Avaliao de Polticas de Sade

(DEAPS/SPS/MS)

LISTA DE COLABORADORES 1 e 2 EDIO

Todos os principais colaboradores na elaborao deste instrumento de avaliao (1 e 2 Edio) esto nomeados abaixo. Alix Pessoa Cortez Depto. de Avaliao de Polticas de Sade

(DEAPS/SPS/MS) Ana Maria Malik Prog. Est. Avanados em Adm. Hospitalar e de Sist.

Sade EAESP/FGV (PROAHSA-SP) Antnio Quinto Neto Fundao Carlos Alberto Vanzolini (FCAV) Brulio Srgio Ferreira Baptista Coordenador do Projeto PBQP/MS - Depto. de

Avaliao de Polticas de Sade Carlos Hiran Ges de Souza Consrcio Bras. de Acreditao de Sist. e Serv. de

Sade (CBA) Cleidenir Formiga Inst. Medicina Social (IMS/UERJ) Eucrio Valado Cardoso Gerente de Projetos DEAPS/SPS/MS Fbio Leite Gastal Universidade Catlica de Pelotas (UCPEL) - Clnica

Oliv Leite (COL) - Inst. de Adm. Hospitalar e Cincias da Sade (IAHCS)

Gabriel Ferratto dos Santos REFORSUS-DF Haino Burmester Prog. Controle Qualidade Hospitalar do Est. de S.

Paulo (APMCRMESP- CQH) - Avanados em Adm. Hosp. e de Sist. Sade HCFMUSP/EAESP/FGV (PROAHSA)

Heloisa Alves Correa Helvcio Bueno Depto. de Informao em Sade (DIS/SPS/MS) Humberto de Moraes Novaes Consultor em Acreditao Hospitalar Ivete Jaworski Wazur Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de

Sade (IPASS) Lcia Neidert Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de

Sade (IPASS) Luiz Plnio Moraes de Toledo Federao Brasileira de Hospitais (FBH) - Instituto

Brasileiro de Acreditao Hospitalar (INBRAH) Maria Amlia Brant Pereira Maria Josenilda Gonalves da Silva

Maurcio Gomes Pereira Pesquisador Associado do Departamento de Sade Coletiva/UNB

Nelson Braga de Sena Madureira REFORSUS-DF Olga Laura Peterlini Instituto Paranaense de Acreditao em Servios de

Sade (IPASS) Paulo Maia da Costa Prog. de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em

Sade (PGAQS/DEAPS/MS) Pricles Gez da Cruz Prog. de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em

Sade (PGAQS/MS) Porfrio Marcos Rocha Andrade Hospital Eduardo de Menezes - FHEMIG Pubenza Lopez Castellanos Prog. Est. Avanados em Adm. Hosp. e de Sist. Sade

HCFMUSP/EAESP/FGV (PROAHSA-SP) Vanderli de Oliveira Dutra Conselho Regional de Enfermagem do Estado de S.

Paulo (COREN) Yasue Higaki Departamento de Avaliao de Polticas de Sade

(DEAPS/SPS/MS)

PROFISSIONAIS QUE CONTRIBUIRAM PARA A CONSULTA PBLICA

Todos os principais colaboradores que participaram da Consulta Pblica n 9, de 7 de abril de 2003, esto nomeados abaixo.

Adriana Spuldaro Liga Paranaense de Controle ao Cncer Ana Lcia Drummond Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas

Gerais/HCUFMG Andrea Fatima Giacomet Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Anelise Capone Krause Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Anna Simene Leite Bibliotecria Antonia Elizabeth de Brito Hospital Universitrio Onofre Lopes Cacilda de Brtole Ribeiro Sociedade Portuguesa de Beneficncia de So Jos do Rio

Preto Cssia Regina de Paula Vaz Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Claudia Garcia Serpa Osrio de Castro Escola Nacional de Sade Pblica- Fundao Oswaldo Cruz Denis Murahovschi Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Diane Maria Scherer Kuhn Lago Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Edjane Maria Azevedo Barroso Hospital Universitrio Onofre Lopes Elaine Drehmer de Almeida Cruz Hospitais de Clnicas da UFPR Elaine Emar Ribeiro Csar Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas

Gerais/HCUFMG Eliane Blanco Nunes Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA rica Urias dos Reis Oliveira Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP de

Ribeiro Preto/HCRP Fbio Monastero Hospital So Paulo Universidade Federal de So Paulo Fbio Renan de Lucia Hospital de Clinicas de Uberlndia Ftima Christina de Castro Santana Conselho Federal de Nutricionistas Fernando Meira da Rocha Eccomed Sistemas Tecnolgicos Ltda Flvia Freitas de Paula Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA

http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/CP/CP[4348-6-0].HTM

Flvio de Castro Bicalho Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Francisca Sueli Monte Hospital Universitrio Onofre Lopes Francisco Cosentino White Martins Gases Industriais Ltda Friedel Helena Hatzfeld Conselho Regional de Nutricionistas - 3 Regio (SP, PR, MS) Giancarlos de Salles Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas

Gerais/HCUFMG Gilca Ribeiro Starling Diniz Hospital de Clinicas de Uberlndia Grace Helena Oton Machado Hospital Universitrio Onofre Lopes Graziela Ferreira Escobar Hospital Nove de Julho Guilherme Gregrio de Oliveira Hospital de Clinicas de Uberlndia Gustavo Alcantara Elias Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas

Gerais/HCUFMG Ilenir Leo Tuma Escola Nacional de Sade Pblica Fundao Oswaldo Cruz Isabel Cristina Anastcio Macedo Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Ivonete Batista de Arajo Hospital Universitrio Onofre Lopes Jaldo de Souza Santos Conselho Federal de Farmcia Janete Maculevicius Hospital das Clnicas da FMUSP / Instituto Central Janeth Tieko Nishida Suzuki Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP/HC

Juliana Carrijo Melo Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA

Karin Lohamann de Almeida Cruz Hospitais de Clnicas da UFPR

Lais de Andr Centro de Refer. em Sade do Trabalhador da Freguesia do - CRST-FO/SMS-SP

Lia Buarque de Macedo Guimares Universidade Federal do Rio Grande do Sul Llian L. Labbadia Hospital So Paulo Universidade Federal de So Paulo Lismar Isis Campos Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais Lcia de Arajo Costa Beisl Noblat Escola Nacional de Sade Pblica - Fundao Oswaldo Cruz

Luciana Moreira Dantas Hospital Universitrio Onofre Lopes

Lucio Rogrio Gomes dos Santos Frum dos Conselhos Federais da rea da Sade Luiz Carlos da Fonseca e Silva Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Mabel Mendes Cavalcante Hospital Universitrio Onofre Lopes Magda Afonsina Villela Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas

Gerais/HCUFMG Mrcia Baruzzi Hospital So Paulo Universidade Federal de So Paulo Mrcia Maria da Silva Barbosa Hospital Universitrio Onofre Lopes Maria ngela de Avelar Nogueira Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA Maria ngela Felcio Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas

Gerais/HCUFMG Maria de Ftima Correia Cardoso Hospital Universitrio Onofre Lopes Maria de Ftima Dantas Hospital Universitrio Onofre Lopes Mario Soares de Oliveira Hospital Universitrio Onofre Lopes Marly Aparecida Elias Cosendey Escola Nacional de Sade Pblica - Fundao Oswaldo Cruz Melissa Stedile Associao Hosp. Proteo Infncia Dr. Rane Carneiro. Mila Marques White Martins Gases Industriais Ltda Mnica Pena Abreu Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas

Gerais/HCUFMG Nelly Marin Escola Nacional de Sade Pblica - Fundao Oswaldo Cruz Neudo Magnago Heleodoro Escola Nacional de Sade Pblica - Fundao Oswaldo Cruz

Patrcia de Carvalho Mastroianni Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP/HC

Patrcia Trindade Costa Paulo Hospital de Emergncia e Trauma Senador Humberto Lucena Univ. Federal da Paraba

Paulo Roberto Rangearo Peres Hospital de Clinicas de Uberlndia

Pedro Paulo Bittar White Martins Gases Industriais Ltda Raul de Santa Helena White Martins Gases Industriais Ltda Regina Maria Gonalves Barcelos Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ANVISA

Renato Camargos Couto Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Rita de Cssia Garcia Vereza Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional-2

regio Rita de Cssia Rodrigues Sociedade Paulista de Nutrio Parenteral e Enteral-SOPANPE Rita Peruchi Rosalia Morais Torres Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas

Gerais/HCUFMG Rosana Maria Carolo da Costa e Silva Conselho Federal de Nutricionistas Rosane Maria Nascimento da Silva Conselho Federal de Nutricionistas Rui Otavio Bernardes de Andrade Conselho Federal de Administrao Ruy Gallart de Menezes Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional Salete Brito Hospital das Clnicas da Unicamp Salete Curci Barroca de Andrea Ministrio da Sade Selma Rodrigues de Castilho Escola Nacional de Sade Pblica - Fundao Oswaldo Cruz Simone Alves dos Santos Div. de Vigilncia Sanitria do Trabalho-Centro de Vigilncia

Sanitria-SP - Secretaria de Estado de So Paulo Solange de Oliveira Saavedra Conselho Regional de Nutricionistas - 3 Regio Tnia M. G. Pedrosa Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas

Gerais/HC-UFMG Tany Maria Soares Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro

Preto USP Tarcisio Jos Palhano Sociedade Brasileira de Farmcia Hospitalar/SBFH Vera Lcia Luiza. Escola Nacional de Sade Pblica - Fundao Oswaldo Cruz Victor Hugo Travassos da Rosa Hospital das Clinicas Faculdades de Medicina da Cidade de So

Paulo Vitor T. Ferreira Hospital So Paulo Universidade Federal de So Paulo Welington dos Santos Greiner Bio-one BRASIL Wilson Follador Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP de

Ribeiro Preto/HCRP

NR: MH Pg: 1/7 Manual Brasileiro

de Acreditao Data de Emisso: 10/02/2000 MANUAL DAS ORGANIZAES PRESTADORAS DE SERVIOS HOSPITALARES Reviso n: 02

NDICE Data desta Reviso:20/11/2003

MH 1. LIDERANA E ADMINISTRAO

MH 1/1 Direo e Liderana

MH 1/1.1 Direo e Liderana - Nvel 1



MH 1/2 Gesto de Pessoas

MH 1/2.1 Gesto de Pessoas - Nvel 1



MH 1/3 Gesto Administrativa e Financeira

MH 1/3.1 Gesto Administrativa e Financeira - Nvel 1



MH 1/4 Gesto de Materiais e Suprimentos

MH 1/4.1 Gesto de Materiais e Suprimentos - Nvel 1



MH 1/5 Gesto da Qualidade

MH 1/5.1 Gesto da Qualidade - Nvel 1



MH 2. SERVIOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAO DA ASSISTNCIA

MH 2/1 Corpo Clnico

MH 2/1.1 Corpo Clnico - Nvel 1



Elaborado por/Data: ONA; IACs; ANVISA

Aprovao da Superintendncia/Data: 20/11/2003

Aprovao Conselho de Administrao/Data: 01/12/2003

NR: MH (Cont.) Pg: 2/7 Manual Brasileiro



MH 2/2 Enfermagem

MH 2/2.1 Enfermagem - Nvel 1



MH 3. SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE

MH 3/1 Internao

MH 3/1.1 Internao - Nvel 1



MH 3/2 Recepo, Transferncia, Referncia e Contra-Referncia

MH 3/2.1 Recepo, Transferncia, Referncia e Contra-Referncia - Nvel 1



MH 3/3 Atendimento Ambulatorial

MH 3/3.1 Atendimento Ambulatorial - Nvel 1



MH 3/4 Emergncia

MH 3/4.1 Emergncia - Nvel 1



MH 3/5 Centro Cirrgico

MH 3/5.1 Centro Cirrgico - Nvel 1









MH 3/6 Anestesiologia

MH 3/6.1 Anestesiologia - Nvel 1



MH 3/7 Obstetrcia

MH 3/7.1 Obstetrcia - Nvel 1



MH 3/8 Neonatologia

MH 3/8.1 Neonatologia - Nvel 1



MH 3/9 Tratamento Intensivo

MH 3/9.1 Tratamento Intensivo - Nvel 1



MH 3/10 Hemoterapia

MH 3/10.1 Hemoterapia - Nvel 1



MH 3/11 Reabilitao

MH 3/11.1 Reabilitao - Nvel 1



MH 3/12 Medicina Nuclear

MH 3/12.1 Medicina Nuclear - Nvel 1









MH 3/13 Radioterapia

MH 3/13.1 Radioterapia - Nvel 1



MH 4. SERVIOS DE APOIO AO DIAGNSTICO

MH 4/1 Laboratrio Clnico

MH 4/1.1 1 Laboratrio Clnico - Nvel 1



MH 4/2 Diagnstico por Imagem

MH 4/2.1 Diagnstico por Imagem - Nvel 1



MH 4/3 Mtodos Grficos

MH 4/3.1 Mtodos Grficos - Nvel 1



MH 4/4 Anatomia Patolgica

MH 4/4.1 Anatomia Patolgica - Nvel 1



MH 5. SERVIOS ASSISTENCIAIS E DE ABASTECIMENTO

MH 5/1 Sistema de Informao do Paciente

MH 5/1.1 Sistema de Informao do Paciente - Nvel 1









MH 5/2 Preveno e Controle de Infeces

MH 5/2.1 Preveno e Controle de Infeces - Nvel 1



MH 5/3 Assistncia Farmacutica

MH 5/3.1 Assistncia Farmacutica - Nvel 1



MH 5/4 Assistncia Nutricional

MH 5/4.1 Assistncia Nutricional - Nvel 1



MH 5/5 Central de Processamento de Roupas Lavanderia

MH 5/5.1 Central de Processamento de Roupas Lavanderia - Nvel 1



MH 5/6 Central de Processamento de Materiais e Esterilizao

MH 5/6.1 Central de Processamento de Materiais e Esterilizao - Nvel 1



MH 5/7 Higiene

MH 5/7.1 Higiene - Nvel 1



MH 5/8 Segurana e Sade Ocupacional

MH 5/8.1 Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 1









MH 5/9 Servio Social

MH 5/9.1 Servio Social - Nvel 1



MH 5/10 Materiais e Suprimentos

MH 5/10.1 Materiais e Suprimentos - Nvel 1



MH 6. SERVIOS DE INFRA-ESTRUTURA E APOIO LOGSTICO

MH 6/1 Gesto de Projetos Fsicos

MH 6/1.1 Gesto de Projetos Fsicos - Nvel 1



MH 6/2 Gesto da Estrutura Fsico-Funcional

MH 6/2.1 Gesto da Estrutura Fsico-Funcional - Nvel 1



MH 6/3 Gesto de Manuteno Predial

MH 6/3.1 Gesto de Manuteno Predial - Nvel 1



MH 6/4 Gesto de Resduos

MH 6/4.1 Gesto de Resduos - Nvel 1









MH 6/5 Gesto de Equipamentos Mdico-Hospitalares

MH 6/5.1 Gesto de Equipamentos Mdico-Hospitalares - Nvel 1



MH 6/6 Gesto da Segurana

MH 6/6.1 Gesto da Segurana - Nvel 1



MH 7. ENSINO E PESQUISA

MH 7/1 Educao Continuada

MH 7/1.1 Educao Continuada - Nvel 1



MH 7/2 Ensino

MH 7/2.1 Ensino - Nvel 1



MH 7/3 Pesquisa

MH 7/3.1 Pesquisa - Nvel 1






NR: MH 1 Pg: 1/1 Manual Brasileiro de Acreditao Data de Emisso: 10/01/2000

MANUAL DAS ORGANIZAES PRESTADORAS DE SERVIOS HOSPITALARES Reviso n: 03

LIDERANA E ADMINISTRAO Data desta Reviso: 20/11/2003

LIDERANA E ADMINISTRAO Esta seo agrupa os componentes relacionados ao sistema de governo da Organizao, aos

aspectos de liderana, diretrizes administrativas, planejamento institucional e relacionamento com o

cliente.

Subsees atuais: Direo e Liderana; Gesto de Pessoas; Gesto Administrativa eFinanceira; Gesto de Materiais e Suprimentos; Gesto da Qualidade.




NR: MH 1/1 Pg: 1/1 Manual Brasileiro de Acreditao Data de Emisso: 21/09/1999



Direo e Liderana Atividades relacionadas organizao e coordenao dos processos relativos ao

desenvolvimento de polticas, direcionamento, planejamento estratgico e organizao da sistemtica

de governo da Organizao.




NR: MH 1/1.1 Pg: 1/1 Manual Brasileiro de Acreditao Data de Emisso: 21/09/1999



Direo e Liderana Nvel 1

Itens de Orientao Profissional habilitado ou com capacitao compatvel.

Responsveis habilitados da rea mdica e administrativa (habilitao especfica em

adminitrao de servios de sade ou experincia profissional especfica, baseada em

evidncias, tais como: tempo de servio, experincia prvia, formao prtica supervisionada,

residncia mdica etc).

Equipe capacitada e dimensionada s necessidades do servio.

Define competncias, funes, atribuies e responsabilidades.

Existncia de um sistema de cobertura e representao da Diretoria nas 24 horas, inclusive

nos finais de semana e feriados.

Organiza as comisses e servios previstos em lei.

Organizao dos processos e sistemas voltados para assegurar o cumprimento das normas

vigentes e dos requisitos de segurana para os clientes.

Definio e gerenciamento dos contratos de aquisio de produtos e servios e avaliao do

desempenho dos servios terceirizados para atender aos requisitos de segurana.

Infra-estrutura e processos compatveis com a capacidade instalada e os servios oferecidos.

Registros que evidenciem a memria e anlise crtica dos processos administrativos,

gerenciais e de tomada de deciso institucional (atas de diretoria, registros de reunies ou de

outros procedimentos de documentao).




Padro Dispe de responsvel habilitado ou capacitado para a direo e liderana; atende aos

requisitos formais e tcnicos para a segurana das atividades; estrutura de acordo com o perfil

e o grau de complexidade da Organizao.




Direo e Liderana - Nvel 2

Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is),

e aplicado(s).

Programa de capacitao e educao continuada, com evidncias de melhorias.

Grupos de trabalho para: a melhoria de processos, integrao institucional, gerenciamento de

riscos e investigao de eventos adversos.

Sistema de anlise crtica visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de

processos e procedimentos e minimizao de riscos.

Procedimentos de acompanhamento e avaliao do desempenho organizacional e econmico-

financeiro.




Padro Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e

aplicado(s) ao gerenciamento de um processo de direo e liderana; estatsticas bsicas

para o planejamento de melhorias; programa de capacitao e educao continuada voltados

para o processo de direo e liderana; evidncias de integrao com outros processos de

administrao e servios da Organizao.




Direo e Liderana - Nvel 3

Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias,

atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos de direo e

liderana.

Avaliao de desempenho dos processos especficos.

Sistema de informao baseado em indicadores especficos do servio que permitam anlises

tcnicas e gerenciais.

Ciclos de melhoria com impacto sistmico.

Sistema de anlise da satisfao do cliente interno e externo.




Padro Dispe de sistema de anlise da satisfao dos clientes internos e externos; participa

ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos

de melhoria; contribui para a gesto de risco; seus servios esto integrados ao sistema de

informao da organizao, dispondo de dados e indicadores que permitem a avaliao do

servio e comparaes com referenciais externos.


MANUAL DAS ORGANIZAES PRESTADORAS DE SERVIOS HOSPITALARES Reviso n:

LIDERANA E ADMINISTRAO Data desta Reviso:

Gesto de Pessoas Atividades relacionadas organizao e coordenao dos processos relativos ao planejamento

de recursos humanos, condies de trabalho, sade e segurana dos profissionais e trabalhadores.







Gesto de Pessoas - Nvel 1



Dimensionamento do quadro de pessoal da Organizao e regulao conforme legislao

vigente.

Organizao dos processos e gesto de recursos humanos.

Servio de pessoal com todos os registros dos funcionrios e habilitaes especficas.





Padro Dispe de responsvel habilitado ou capacitado para a administrao e gerncia de recursos

humanos; atende aos requisitos formais e tcnicos para a segurana das atividades; estrutura

de acordo com o perfil e o grau de complexidade da Organizao.





Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e

aplicado(s).


Programa de valorizao das pessoas.

Grupos de trabalho para: a melhoria de processos, integrao institucional e gerenciamento

das relaes de trabalho.







aplicado(s) ao gerenciamento de recursos humanos; estatsticas bsicas para o planejamento

de melhorias; programa de capacitao e educao continuada inclui o processo de

segurana, sade ocupacional e qualidade de vida no trabalho; evidncias de integrao com

outros processos de administrao e servios da Organizao.






atualizao tcnico-profissional e procedimentos especficos de administrao de recursos

humanos e pessoas.


Sistema de informao baseado em indicadores do servio que permitam anlises tcnicas e

gerenciais.














Gesto Administrativa e Financeira Atividades relacionadas organizao e coordenao dos processos relativos ao planejamento

de recursos administrativos e financeiros.







Gesto Administrativa e Financeira - Nvel 1



Processos de administrao geral e dos recursos financeiros, cobrana e controle

oramentrio geral.

Gerenciamento dos contratos e avaliao do desempenho dos servios terceirizados para

atender aos requisitos de segurana.





Padro Dispe de responsvel habilitado ou capacitado para a administrao e gerncia

administrativa e financeira; atende aos requisitos formais e tcnicos para a segurana das

atividades; estrutura de acordo com o perfil e o grau de complexidade da Organizao.






aplicado(s).


Grupos de trabalho para: a melhoria de processos, integrao institucional e gerenciamento

econmica, administrativa e financeira.







aplicado(s) ao gerenciamento administrativo e financeiro; estatsticas bsicas para o

planejamento de melhorias; programa de capacitao e educao continuada; evidncias de

integrao com outros processos de administrao e servios da Organizao.






atualizao tcnico-profissional e procedimentos especficos de administrao e finanas.


Sistema de informao baseado em indicadores do servio que permitam anlises tcnicas e

gerenciais.









informao da Organizao, dispondo de dados e indicadores que permitem a avaliao do





Gesto de Materiais e Suprimentos Atividades relacionadas organizao e coordenao dos processos relativos ao planejamento,

aquisio, armazenamento, rastreabilidade e disponibilizao de materiais e suprimentos.







Gesto de Materiais e Suprimentos - Nvel 1



Processos de planejamento, aquisio, armazenamento, rastreabilidade e disponibilizao de

materiais e suprimentos.

Inspeo de recebimento de materiais e suprimentos.

Sistema de aquisio que assegure a verificao e existncia do registro sanitrio dos

medicamentos e produtos (saneantes, degermantes, equipamentos, materiais, kits de

reagentes, alimentos entre outros) utilizados em servios de sade.

Gerenciamento dos critrios de seleo e de avaliao de fornecedores com base na sua

capacidade em fornecer produtos e servios de acordo com os requisitos de segurana.

Instalaes fsicas e processos compatveis com a capacidade instalada e os servios

oferecidos.




Padro Dispe de responsvel habilitado ou capacitado para a administrao de materiais e

suprimentos; atende aos requisitos formais e tcnicos para a segurana das atividades;

estrutura de acordo com o perfil e o grau de complexidade da Organizao.






aplicado(s).


Integra comisses e servios institucionais.

Grupos de trabalho para: a melhoria de processos, integrao institucional, gerenciamento de

riscos e investigao de eventos adversos.







aplicado(s) ao gerenciamento de materiais e suprimentos; estatsticas bsicas para o

planejamento; programa de capacitao e educao continuada; evidncias de integrao

com outros servios da Organizao.






atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio.

Avaliao de desempenho do servio.
















Gesto da Qualidade Atividades relacionadas organizao e coordenao dos processos relativos ao planejamento,

a melhoria da gesto e a poltica da qualidade.







Gesto da Qualidade - Nvel 1

Itens de Orientao Equipe habilitada ou capacitada e dimensionada s necessidades da Organizao.





Padro Equipe habilitada ou capacitada para a administrao da qualidade; atende aos requisitos

formais e tcnicos para a segurana das atividades; estrutura de acordo com o perfil e o nvel

de complexidade da Organizao.






aplicado(s).


Grupos de trabalho para: a melhoria de processos e integrao institucional.







aplicado(s) ao gerenciamento e melhoria da qualidade; estatsticas bsicas para o

planejamento; programa de capacitao e educao continuada; evidncias de integrao

com outros servios da Organizao.






atualizao tcnico-profissional e procedimentos especficos do servio.








Padro Dispe de sistema de anlise da satisfao dos clientes internos e externos; desenvolve e

coordena o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de

melhoria; contribui para a gesto de risco; seus processos esto integrados ao sistema de





SERVIOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAO DA ASSISTNCIA Data desta Reviso: 20/11/2003

SERVIOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAO DA ASSISTNCIA Esta seo agrupa as subsees relacionadas organizao de servios profissionais

responsveis pelo processo de internao do paciente e pela assistncia contnua nas 24 horas, at

a sua alta.

Subsees atuais: Corpo Clnico; Enfermagem.







Corpo Clnico Equipe mdica responsvel pelo processo de internao do paciente e pela assistncia contnua

nas 24 horas, at a sua alta, que compreende: diagnstico e teraputica, respeitando os preceitos

ticos e legais da profisso.







Corpo Clnico - Nvel 1

Itens de Orientao Corpo Clnico habilitado e organizado.

Existncia de Regimento Interno com conhecimento formal de todo o Corpo Clnico.

Responsvel Tcnico pela assistncia mdica, que supervisiona as decises sobre

diagnstico e tratamento e assume a responsabilidade final pela conduta adotada.

Mdico assistente designado para cada paciente.

Pacientes com conhecimento do nome do mdico que lhes assiste e informados sobre o seu

diagnstico e procedimentos a realizar ou realizados.

Relao dos mdicos contratados e credenciados.

Escala de mdicos de planto ativo ou distncia.

Continuidade do atendimento ao paciente (visita, prescries e evolues mdicas).

Registros no pronturio de todos os atendimentos realizados.

Pronturios e laudos completos, legveis e assinados com a respectiva identificao.

Definio dos consentimentos informados para os procedimentos de risco.

Comisses obrigatrias do Corpo Clnico e Institucional.




Padro Corpo Clnico, legalmente habilitado, que atua no acompanhamento contnuo dos pacientes

internados, nas 24 horas, de acordo com as normas definidas no Regimento Interno; conta

com uma direo mdica que supervisiona as aes assistenciais prestadas pela equipe

mdica.





Itens de Orientao Manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is) e

aplicado(s).

Procedimentos padronizados, como protocolos clnicos, para as patologias de maior

prevalncia.


Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integrao institucional, anlise crtica dos

casos atendidos, melhoria da tcnica, controle de problemas, minimizao de riscos e efeitos

colaterais.

Mecanismos de auditoria mdica (sistemas internos e/ou externos) e seus resultados.

Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de

casos.

Reunies clnicas peridicas para discutir casos selecionados.

Estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial.





aplicado(s). O mdico desenvolve suas aes baseadas em procedimentos voltados para a

melhoria de processos assistenciais e dos procedimentos mdico-sanitrios; dispe de um

programa de capacitao e educao continuada; as aes mdicas so auditadas atravs de

registros no pronturio; dispe de estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e

gerencial.





Itens de Orientao Assistncia ao cliente/paciente segue um planejamento em nveis de complexidade com

enfoque multiprofissional e interdisciplinar.

Avaliao dos procedimentos padronizados, como protocolos clnicos, e de seus resultados.

Indicadores epidemiolgicos utilizados no planejamento e na definio do modelo

assistencial.

Registros, atas, relatrios e estatsticas referentes s atividades de avaliao da qualidade da

assistncia, com srie histrica.

Comparaes de resultados com referenciais e anlise do impacto gerado junto

comunidade.

Sistema de anlise da satisfao dos clientes internos e externos.




Padro Participa ativamente do modelo assistencial, baseado em enfoque multiprofissional e

interdisciplinar; integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias

de ciclos de melhoria; dispe de sistema de anlise da satisfao dos clientes internos e

externos e de avaliao do servio; sistema de informao baseado em dados e indicadores

que permitam anlises comparativas com referenciais e monitoramento de resultados.




Enfermagem Equipe de Enfermagem responsvel pela assistncia contnua ao paciente nas 24 horas, desde

a internao at a alta e que compreende: previso, organizao e administrao de recursos para

prestao de cuidados aos pacientes, de modo sistematizado, respeitando os preceitos ticos e

legais da profisso.







Enfermagem - Nvel 1

Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado.

Superviso contnua e sistematizada por profissional habilitado, nas diferentes reas.

Chefia do servio coordena a seleo e dimensionamento da equipe de Enfermagem.

Nmero de enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem compatveis com as

necessidades de servio.

Escala assegura a cobertura da assistncia prestada e a disponibilidade de pessoal nas 24

horas em atividades descontinuadas.

Registros de Enfermagem no pronturio, completos, legveis e assinados, que comprovem a

realizao da teraputica medicamentosa, resultados de intervenes da enfermagem,

orientaes e cuidados prestados.

Procedimentos tcnicos bsicos para a execuo das tarefas de Enfermagem.

Comisses obrigatrias de Enfermagem.




Padro A Enfermagem conta com Responsvel Tcnico habilitado; os procedimentos e controles

dos pacientes internados so registrados no pronturio; a distribuio da equipe consta de

escala de acordo com a habilitao requerida, ajustada s necessidades do servio.




Enfermagem - Nvel 2

Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s), disponvel(is)

e aplicado(s).

Procedimentos padronizados, como protocolos clnicos, para as patologias de maior

prevalncia.


Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integrao institucional, anlise crtica dos

casos atendidos, melhoria da tcnica, controle de problemas, minimizao de riscos e efeitos

indesejveis.

Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao paciente e seguimento de casos.






aplicado(s); desenvolve suas aes baseadas em procedimentos voltados para a melhoria de

processos assistenciais; dispe de um programa de capacitao e educao continuada; as

aes de enfermagem so auditadas atravs de registros no pronturio; dispe de estatsticas

bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial.




Enfermagem - Nvel 3

Itens de Orientao Avaliao sistemtica dos procedimentos de enfermagem que demonstre os resultados dos

cuidados prestados e a coerncia das condutas adotadas.

Indicadores epidemiolgicos utilizados no planejamento e na definio do modelo

assistencial.

Comparao de resultados com referenciais e anlise do impacto gerado junto comunidade.





Padro Participa ativamente do modelo assistencial, baseado em enfoque multiprofissional e

interdisciplinar; integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias

de ciclos de melhoria; dispe de sistema de anlise da satisfao dos clientes internos e

externos e de avaliao do servio; sistema de informao baseado em dados e indicadores

que permitam anlises comparativas com referenciais e monitoramento de resultados.



SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE Data desta Reviso: 20/11/2003

SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE Esta seo agrupa todas as unidades e servios tipicamente assistenciais, com caractersticas

de contato direto com o usurio, processo ou servio mdico assistencial desenvolvido, equipe

multiprofissional e interdisciplinar envolvida, conjunto de insumos e espao(s) institucional

especfico(s) a seus respectivos processos.

Subsees atuais: Internao; Recepo, Transferncia, Referncia e Contra-Referncia; Atendimento Ambulatorial; Emergncia; Centro Cirrgico; Anestesiologia; Obstetrcia; Neonatologia;

Tratamento Intensivo; Hemoterapia; Reabilitao; Medicina Nuclear; Radioterapia.







Internao Prestao de atendimento a pacientes que necessitam de assistncia direta programada ou no,

por perodo superior a 24 horas.







Internao- Nvel 1

Itens de Orientao Habilitao do Responsvel Tcnico.

Responsvel Tcnico coordena equipe de profissionais com habilitao adequada ou com

capacitao especfica.

Pacientes dispem de um profissional mdico responsvel pela assistncia, desde a

internao at a alta.

Pacientes dispem de sistema de comunicao prximo ao leito para chamar a equipe de

Enfermagem.

Precaues padronizadas e rotina para isolamento do paciente.

Oxignio prximo ao leito.

Ar comprimido e sistema de vcuo disponveis e de fcil acesso.

Materiais e equipamentos bsicos para o atendimento em situaes de emergncia e em

local de fcil acesso.

Portas dos banheiros permitem a passagem de cadeiras de banho ou de rodas.

Portas dos banheiros se abrem para o interior do quarto ou so escamoteveis.

Banheiros possuem barras de apoio para os pacientes e meios para a comunicao com a

Enfermagem.

Quartos e enfermarias com iluminao e ventilao natural.

Armrios, similares ou sistema de guarda de pertences para uso do paciente.




Padro A Organizao conta com instalaes adequadas para a ateno e cuidados aos clientes/

pacientes, dispondo de Responsvel Tcnico habilitado para a conduo do servio. As reas

apresentam condies de conforto e segurana que contribuem para a boa assistncia

prestada por profissionais habilitados.

NR: MH 3/1.1 (Cont.) Pg: 2/2 Manual Brasileiro de Acreditao Data de Emisso: 21/09/1999



Cumprimento das normas da Comisso de Controle de Infeco.

Condies para a higienizao das mos.

Sistema de interconsulta e referncia para o encaminhamento dos casos de alto risco e/ou

que superem a capacidade resolutiva do servio.

Respeito privacidade do paciente.

Mecanismo de orientao ao paciente e familiares.

Sistemtica de manuteno preventiva e corretiva dos equipamentos.







Internao - Nvel 2


e aplicado(s).


Grupos de trabalho para melhoria do processo e integrao institucional.







aplicado(s); realiza programa de capacitao e educao continuada; dispe de estatsticas

bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial.




Internao - Nvel 3

Itens de Orientao Sistema de informao baseado em indicadores especficos da internao que permitam

anlise e comparaes.


Sistema de anlise da satisfao de clientes internos e externos.

Sistema de planejamento e melhoria contnua tcnico-profissional, das aes assistenciais e

de procedimentos especficos do servio.





ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade; seus servios esto

integrados ao sistema de informao da organizao, dispondo de dados e indicadores que

permitem a avaliao do servio e comparaes com referenciais.




Recepo, Transferncia, Referncia e Contra-Referncia Processo de articulao com outras Organizaes de Sade para a recepo, o

encaminhamento e o retorno de pacientes.







Recepo, Transferncia, Referncia e Contra-Referncia - Nvel 1

Itens de Orientao Equipe habilitada para acompanhar o paciente.

Gesto de demanda e de recepo de pacientes, considerando o perfil da Organizao.

Meios de transporte equipados para a realizao de transferncias.

Relao de servios e/ou centros de referncia em especialidades, para os quais devem ser

transferidos ou referidos os casos em que a Organizao no tenha capacidade resolutiva.

Sistema de comunicao que assegure as transferncias e agilidade dos mecanismos

utilizados nos contatos entre os mdicos e servios.

Informaes sobre o paciente na ficha de atendimento mdico que oriente a continuidade do

tratamento, tais como: avaliao clnica, resumo clnico, diagnstico, resultado dos exames

realizados, condutas executadas e o motivo da transferncia.

Pacientes e/ou acompanhantes informados sobre o motivo da transferncia.

Acompanhamento do paciente aps o seu encaminhamento.




Padro A Organizao dispe de uma sistemtica voltada para a recepo dos pacientes e para a

transferncia dos casos que superam a capacidade resolutiva da unidade; dispe de um

sistema de referncia e contra-referncia que garante a segurana do encaminhamento dos

pacientes e de seu retorno.






e aplicado(s).

Procedimentos padronizados, como protocolos clnicos para atendimento ao paciente.

Procedimentos para transporte, requisitos e critrios clnicos de transferncia.

Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integrao institucional e interinstitucional,

anlise crtica dos casos, melhoria da tcnica, controle de problemas e minimizao de riscos.






Padro Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizados(s), disponvel(is)

e aplicado(s), bem como desenvolve suas aes voltadas para a melhoria dos processos de

recepo, transferncia, referncia e contra-referncia; dispe de um programa de

capacitao e educao continuada; dispe de estatsticas bsicas para a tomada de deciso

clnica e gerencial.





Itens de Orientao Sistema de informao baseado dados e indicadores, considerando a insero no modelo

assistencial, que permitam o planejamento, anlise e comparaes.


Sistema de anlise da satisfao de clientes internos e externos.




Padro Dispe de sistema de anlise da satisfao dos clientes internos e externos; integra o

programa de qualidade e produtividade institucional; sistema de informao baseado em

dados e indicadores que permitam anlises comparativas com referenciais, monitoramento de

resultados e impacto junto comunidade.




Atendimento Ambulatorial Prestao de atendimento eletivo e de assistncia a pacientes/clientes externos, programado e

continuado. O modelo assistencial contempla aes preventivas, de diagnose, teraputicas e de

reabilitao.







Atendimento Ambulatorial - Nvel 1

Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado.

Habilitao da equipe de assistncia ambulatorial.

Sistema de controle do agendamento constando: freqncia, durao, distribuio, realizao

das consultas e gesto da demanda admitida.

Material, instrumental e equipes para a execuo dos procedimentos, de acordo com o perfil

de demanda e o modelo assistencial.

Turnos de atendimento com horrios disponveis, conforme o perfil de demanda.

rea de cirurgia ambulatorial de circulao restrita.

Cumprimento das normas da Comisso de Controle de Infeco.

Consultrios com condies de: higienizao das mos, ventilao e iluminao.

Procedimentos para atendimento s intercorrncias.

Condies para atendimento a casos especiais (agresso fsica, moral, psicolgica etc).

Orientaes ao paciente/cliente sobre os procedimentos a que ser submetido.

Sistemtica de manuteno preventiva e corretiva dos equipamentos.




Padro Dispe de Responsvel Tcnico e profissionais habilitados; conta com instalaes que

apresentam condies de conforto e segurana para a ateno e cuidados aos

pacientes/clientes externos; possui processo de agendamento definido e recursos para a

assistncia proposta.






e aplicado(s).


Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.

Sistema de anlise crtica, visando a melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de

processos e procedimentos, minimizao de riscos e gesto de demanda e do fluxo

assistencial.

Procedimentos de orientao ao paciente e atividades de educao em sade.



Programas assistenciais abrangentes (educao em sade, imunizao).





aplicado(s); realiza programa de capacitao e educao continuada; dispe de estatsticas

bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial; est integrado com os outros servios

da Organizao.





Itens de Orientao Sistema de informao baseado em dados e indicadores, considerando a insero no modelo

assistencial, que permitam o planejamento, anlise e comparaes.




Apro

Manual de Acreditação das Organizações Prestadoras … de... · Ivete Jaworski Wazur Instituto...

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