Manual de Atendimento e Faturamento DE... · 2.4.3 Serviço de Apoio de Diagnóstico Terapêutico...

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Manual de Atendimento e Faturamento

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SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO ....................................................................................................... 3

1 ACESSO AO SISTEMA ............................................................................................. 4

2 MÓDULO “ATENDIMENTO” ................................................................................... 5

2.1 CONFERÊNCIA DOS DADOS DO BENEFICIÁRIO.................................................................................. 5

2.2 MENU “ATENDIMENTO” > “NOVO”.................................................................................................. 5

2.2 MENU “ATENDIMENTO” > “NOVO” > “SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO” ........................................ 7

2.3 MENU “ATENDIMENTO” > “NOVO” > “CAPTURA / EXECUÇÃO” ....................................................... 9

2.4 PREENCHIMENTO DAS GUIAS CONFORME TIPO DE ATENDIMENTO ............................................... 13 2.4.1 Consultas Eletivas ........................................................................................................................ 13 2.4.2 Consultas Médicas de Urgência e Emergência ............................................................................ 15 2.4.3 Serviço de Apoio de Diagnóstico Terapêutico (SADT) ................................................................ 17 2.4.5 Internação .................................................................................................................................... 21 2.4.5.1 Complemento de Guia de Internação ................................................................................ 24 2.4.6 Captura de Guias .......................................................................................................................... 25

2.3 MENU “ATENDIMENTO” > “MEUS ATENDIMENTOS” ..................................................................... 26

2.4 MENU “ATENDIMENTO” > “SOLICITAÇÕES E ENCAMINHAMENTOS” ............................................. 29

2.5 CANCELAMENTO DE GUIAS ............................................................................................................ 30

2.6 SITUAÇÃO DAS GUIAS .................................................................................................................... 32

4 MENU “ANÁLISE DE CONTAS” > “ENTREGA DE PRODUÇÃO .................................. 32

4.1 MENU “ANÁLISE DE CONTAS” > “DIGITAÇÃO DE GUIAS” ............................................................... 32

4.2 MENU “ANÁLISE DE CONTAS” > IMPORTAÇÃO XML TISS ............................................................... 43

4.3 FLUXOGRAMA DE ANÁLISE/AUDITORIA DE CONTAS SEM GLOSAS ................................................. 45

4.4 FLUXOGRAMA DE ANÁLISE/AUDITORIA DE CONTAS COM GLOSAS ................................................ 46

5 VALIDADOR TISS .................................................................................................. 46

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APRESENTAÇÃO

Neste manual, apresentaremos as funcionalidades do Sistema Regulação, o

qual inclui os Módulos: Atendimento e Análise de Contas.

O software é a ferramenta que permitirá ao usuário/prestador realizar o

processo de atendimento ao beneficiário, desde a autorização até o envio da

produção.

Para tanto, o prestador deverá acessar o endereço a baixo e inserir o seu login

e senha:

URL: http://planserv.qualirede.com.br

http://planserv.qualirede.com.br/

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1 ACESSO AO SISTEMA

Para iniciar as ações relacionadas ao portal Planserv será preciso acessar o sistema

conforme os passos a seguir.

Passo 1:

• Acessar o Sistema de Regulação por meio do link: http://planserv.qualirede.com.br

Passo 2:

• Digitar o “Login” e “Senha” e então, clicar em “Entrar”, conforme indicado na figura

a seguir.

Figura 01 – Tela de Login

• Depois de efetuar o login o sistema apresentará o menu com as opções disponíveis

para o perfil do prestador.

Figura 02 – Tela Inicial

Sendo assim as opções são:

http://planserv.qualirede.com.br/

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Ícone “Atendimento”: essa ferramenta permitirá ao prestador a geração dos

atendimentos.

Ícone “Análise de Contas”: permitirá que o prestador envie a sua produção.

Ícone “Setup”: permitirá que o prestador realize a troca de senha de acesso ao

sistema.

Ícone “Credenciamento”: direcionará o prestador para o software de

Credenciamento Qualirede.

2 MÓDULO “ATENDIMENTO”

O “Módulo de Atendimento” é a ferramenta que permitirá o lançamento de

consultas, exames, internações, remoções e atendimentos domiciliares. Esses, serão

liberados de acordo com os itens contratados entre o plano de saúde e o prestador de

serviço.

Dessa forma, para o prestador iniciar o atendimento, o usuário do sistema

deverá, após acessar o software, selecionar a opção “Atendimento”, conforme os

passos a seguir:

2.1 CONFERÊNCIA DOS DADOS DO BENEFICIÁRIO

Ressalta-se que, antes de qualquer atendimento, todo beneficiário deverá

apresentar um documento de identificação, conforme regras do Planserv.

2.2 MENU “ATENDIMENTO” > “NOVO”

Passo 1:

• Para dar início a um atendimento, selecionar a opção “Atendimento”, conforme

figura abaixo:

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Figura 03 – Ícone “Atendimento”

Passo 2:

• Depois clicar no menu “Atendimentos” para escolher a opção desejada;

Figura 04 – Novo Atendimento

• Na sequência, clicar na opção “Novo” para gerar um novo atendimento ou

Capturar/Executar uma guia;

Figura 05 – Novo Atendimento

Passo 3:

• A tela seguinte apresentará duas opções. Se o atendimento for futuro, ou seja, a

inserção dos dados acontecerá para solicitar uma autorização, como por exemplo,

um agendamento para realização de um exame no dia seguinte, deve-se selecionar

a opção “Solicitação de Autorização”. Caso o beneficiário esteja presencialmente

no prestador para realizar o procedimento, a opção que deve ser escolhida é a

“Captura / Execução”.

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Figura 06 – Solicitação de Autorização e Captura / Execução

2.2 MENU “ATENDIMENTO” > “NOVO” > “SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO”

Considerando que o atendimento seja futuro, conforme explicado anteriormente,

deve-se selecionar a opção “Solicitação de Autorização”.

Figura 07 – Solicitação de Autorização

Passo 1:

• Esse será o momento que o prestador irá definir qual o tipo de atendimento ele

deseja. Para tanto, o prestador deverá escolher o “Tipo de Atendimento”, conforme

figura abaixo:

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Figura 08 – Tipo de Atendimento

Observação:

As opções disponíveis nesse campo estarão de acordo com o perfil de cada

prestador, ou seja, segundo a regra de contratualização e tipo de serviço prestado.

Exemplo: para um consultório médico, o campo apresentará apenas a opção

“Consulta Eletiva”.

Passo 2:

• Depois de selecionado o tipo de atendimento, o prestador deverá pesquisar os

dados do beneficiário pelo número da carteirinha, nome ou CPF (Figura 08);

• Após a busca, o sistema validará a elegibilidade do beneficiário. Neste processo o

sistema verificará a situação cadastral do beneficiário e sinalizará se houver algum

problema;

• Logo, será possível visualizar um “Resumo” das informações do beneficiário

selecionado. O prestador deverá conferir, novamente, os dados;

• Esse tipo de atendimento não precisa de captura de biometria, visto que o

beneficiário não estará presencialmente no prestador para realizá-lo;

• O processo seguinte será o de preenchimento das guias de solicitação conforme o

tipo de atendimento escolhido que será detalhado mais adiante;

• Depois da autorização da consulta, a guia ficará disponível para captura e

automaticamente indicada para o prestador solicitante. Para capturar essa guia o

prestador deverá clicar em “Atendimentos > Novo > Captura/Execução”.

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2.3 MENU “ATENDIMENTO” > “NOVO” > “CAPTURA / EXECUÇÃO”

Considerando que o atendimento do beneficiário seja presencial e o prestador

deseje capturar e executar a guia, conforme explicado anteriormente, deve-se

selecionar a opção “Captura / Execução”.

Figura 09 – Captura e execução de guias

Passo 1:

• Esse será o momento que o prestador irá definir qual o tipo de atendimento ele

deseja. Para tanto, o prestador deverá escolher o “Tipo de Atendimento”, conforme

figura abaixo:

Figura 10 – Tipo de Atendimento

Observação:

As opções disponíveis nesse campo estarão de acordo com o perfil de cada

prestador, ou seja, segundo a regra de contratualização e tipo de serviço prestado.

Exemplo: para um consultório médico, o campo apresentará apenas a opção

“Consulta Eletiva”.

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Passo 2:

• Depois de selecionado o tipo de atendimento, o prestador deverá pesquisar os

dados do beneficiário pelo número da carteirinha, nome ou CPF (Figura 10);

• Após a busca, o sistema validará a elegibilidade do beneficiário. Neste processo o

sistema verificará a situação cadastral do beneficiário e sinalizará se houver algum

problema;

• Logo, será possível visualizar um “Resumo” das informações do beneficiário

selecionado. O prestador deverá conferir, novamente, os dados;

• O processo seguinte será o de preenchimento das guias de solicitação conforme o

tipo de atendimento escolhido que será detalhado mais adiante.

Passo 3:

• No momento do atendimento a validação da biometria permanecerá obrigatória,

conforme as regras do Planserv;

• Para validar a biometria o prestador deve clicar no botão “Realizar a Validação”;

Figura 11 – Validação de Biometria

• Com exceção das regras de isenção biométrica já definidas pelo Planserv, toda

ausência de biometria terá que ser justificada na opção “Justificar a Não Validação”

Figura 12 – Justificativa de Não Validação

Observação – Cadastro de Biometria

• Caso o beneficiário ainda não possua cadastro biométrico, o sistema trará a opção

de realização da captura da biometria, no momento do atendimento.

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Figura 13 – Cadastro de Biometria

• O sistema indicará em amarelo, qual o dedo está selecionado para o cadastro da

digital.

Figura 14 – Captura Biométrica

• Para trocar de dedo, basta o prestador selecionar na caixa de texto, indicado pela

seta, na figura acima.

• Com exceção das regras de isenção biométrica já definidas pelo Planserv, toda

ausência de biometria terá que ser justificada na opção “Justificar a Não Validação”.

Figura 15 – Justificativa de Não Validação

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• Abrirá uma tela para selecionar o “Motivo da Justificativa” e para a inserção da

justificativa por escrito, conforme figura abaixo.

Figura 16 – Justificar Biometria

• Quando selecionado a opção “Sistema Indisponível” o prestador deverá informar a

data da ocorrência.

Figura 17 – Informar data para justificar ausência de biometria

• Depois do preenchimento dos campos, clicar em “Salvar”.

• Finalizado o cadastro ou a justificativa, clicar em “Próximo Passo” (Figura 15).

Figura 18 – Próximo Passo

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2.4 PREENCHIMENTO DAS GUIAS CONFORME TIPO DE ATENDIMENTO

Conforme visto anteriormente, o sistema permite dois tipos de atendimentos:

“Solicitação de Autorização” e “Captura / Execução”. No início de cada uma dessas

opções, o sistema permite escolher o tipo de atendimento desejado. Nos próximos

passos serão explicados cada um deles.

2.4.1 Consultas Eletivas

Passo 1:

Para gerar uma guia de consulta eletiva, o prestador deverá seguir os passos

acima apresentados e depois de clicar no “Próximo Passo”, deverá preencher os

campos obrigatórios da guia TISS, que estão sinalizados com um .

* CAMPOS OBRIGATÓRIOS:

• Código na operadora: será preenchido automaticamente após incluir o campo

“Nome do Contratado Solicitante”;

• Nome do contratado executante: informar o local do prestador que está

executando.

• Nome do profissional executante: informar o nome do profissional que está

executando o procedimento;

• Caráter do Atendimento: informar se o atendimento é eletivo ou de

urgência/emergência;

• Indicação clínica: sempre informar a indicação clínica contida no pedido médico.

• O campo número de guia do prestador pode ser utilizado para um controle interno

do prestador, digitando uma sequência de sua preferência.

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Figura 19 – Consultas Médica

• Nesse caso, o prestador poderá incluir apenas o código de consulta médica.

Passo 2:

• Depois do preenchimento de todos os campos obrigatórios, acionar o botão

“Autorizar” no canto inferior direito da tela .

Figura 20 – Autorizar Guia de Consulta

Observação:

No tipo de atendimento “Consulta” não há a possibilidade de capturar outras

guias.

Nos casos de consultas com procedimentos/adicionais o prestador deverá fazer

sua solicitação por meio de uma guia SADT.

Passo 3:

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• Para concluir a geração e autorização da guia, se faz necessário clicar em “Finalizar

e Gerar Guia”.

,

Figura 21 – Finalizar e Gerar Guia

2.4.2 Consultas Médicas de Urgência e Emergência

Passo 1:

Para gerar uma guia de consulta, o prestador deverá seguir os passos acima

apresentados e depois de clicar no “Próximo Passo”, deverá preencher os campos

obrigatórios da guia TISS, que estão sinalizados com um .




• Nome do contratado executante: informar o local do prestador que está

executando.

• Nome do profissional executante: informar o nome do profissional que está

executando o procedimento;




• O campo número de guia do prestador pode ser utilizado para um controle interno

do prestador, digitando uma sequência de sua preferência.

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Figura 22– Consultas Médica de Urgência e Emergência

• Nesse caso, o prestador poderá incluir outros insumos junto ao código de consulta

de emergência.

Passo 2:

• Depois do preenchimento de todos os campos obrigatórios, acionar o botão “Solicitar Autorização” no canto inferior direito da tela.

Figura 23 – Autorizar Guia de Consulta

• Depois da autorização da consulta, a guia ficará disponível para captura e

automaticamente indicada para o prestador solicitante. Para capturar essa guia o

prestador deverá clicar em “Atendimentos > Novo > Captura/Execução”.

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2.4.3 Serviço de Apoio de Diagnóstico Terapêutico (SADT)

Passo 1:

Para lançar uma nova guia SADT, o processo se repete após clicar em “Novo” >

“Tipo de Atendimento”, conforme a figura 05 e 06, ilustrada anteriormente.

Depois de verificada a elegibilidade do beneficiário e da validação da biometria,

avançar em “Próximo Passo”. O prestador será direcionado para uma tela que

apresentará as seguintes funções:

• Digitação de uma nova guia;

• Captura de guias disponíveis.

Passo 2:

Caso o beneficiário não tenha guias disponíveis para captura, o prestador

deverá clicar em “Digitar uma Guia”.

Figura 24 – Digitar uma Guia

Passo 3:

Logo, o prestador deverá preencher todos os campos obrigatórios da guia TISS

no sistema. (Fig. 22)


• Número da guia no prestador: informar número de controle interno de guia do

prestador. Caso o prestador não possua guia de controle, poderá digitar uma

sequência de sua preferência;

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• Nome do contratado solicitante: informar o local do prestador que está solicitando,

se não houver essa identificação, informar o prestador que está realizando o

procedimento;

• Nome do profissional solicitante: informar o nome do profissional que está

solicitando o procedimento;




Figura 25 – Campos Obrigatórios

• No campo “Nome do profissional solicitante”, quando o prestador iniciar a

digitação do nome, o sistema buscará os profissionais já cadastrados. Caso não

tenha esse registro, o prestador deverá entrar em contato com o Call Center

solicitando inclusão do médico.

ATENÇÃO!

É responsabilidade do prestador manter o cadastro do corpo clínico atualizado.

Passo 4:

Concluído o preenchimento dos campos, o prestador deverá lançar os

procedimentos desejados. Sendo assim, ele deverá:

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• Nos campos “Códigos” ou “Descrição” inserir a informação do item desejado.

• Nas situações em que serão solicitados mais de um item, basta clicar em “Incluir

Procedimento” progressivamente.

• Campo “Tabela”: a tabela de procedimentos e eventos em saúde já estará

automaticamente selecionada. No entanto, o prestador deverá selecionar a tabela

desejada, conforme o item que ela estará buscando.

ATENÇÃO!

No campo “Código”, inserir o código do procedimento ou a descrição do item e

informar a quantidade solicitada.

Figura 26 – Inserir Procedimento

Caso seja necessário incluir OPME, RADIOTERAPIA OU QUIMIOTERAPIA, o

prestador deverá ir ao menu superior e clicar na opção correspondente, conforme

figura a seguir.

Além disso, todos os campos obrigatórios relacionados a esses itens, inclusive o

campo “Observação/Justificativa”, deverão ser preenchidos.

Figura 27 – Inserção de itens de OPME / Radioterapia ou Quimioterapia

Passo 5:

• Depois de informar todos os dados obrigatórios da guia, o solicitante deve clicar em

“Autorizar”. Neste momento o sistema informará o status da guia (Figura 17).

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Figura 28 – Status de Guia

ATENÇÃO!

Se depois de clicar em “Autorizar” o prestador alterar os dados, antes de gerar

a guia, ela deverá ser reprocessada, clicando novamente em “Autorizar”.

Passo 6:

• Para finalizar o processo, será necessário clicar em “Gerar Guia”.

Figura 29 – Gerar Guia

• Depois da autorização dos procedimentos, a guia será automaticamente capturada

para o prestador que realizou a solicitação. Nessa etapa, o prestador poderá

visualizar o número da guia, senha e a validade da senha.

Figura 30 – Guia Capturada

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2.4.5 Internação

Esse tipo de atendimento se aplica para prestadores do tipo Hospital e Hospital

- Dia

Passo 1:

Para lançar uma nova guia de Internação, o processo se repete após clicar em

“Novo” > “Tipo de Atendimento”, conforme a figura 06 – Tipo de Atendimento,

ilustrada no capítulo 1.

Depois de concluídos os passos anteriores, quando selecionado o atendimento

do tipo “Internação”, o prestador será direcionado para uma tela com as opções:

Captura de guias disponíveis e Digitação de uma nova guia.

Caso o beneficiário não tenha guias disponíveis para captura, o prestador

deverá clicar em “Digitar uma Guia”.

Observação:

Em casos de digitação de guias é necessário anexar o pedido médico.

Passo 2:

Logo, o prestador deverá preencher todos os campos obrigatórios da guia TISS

no sistema.



prestador. Caso o prestador não possua guia para controle, poderá digitar uma

sequência de sua preferência.

• Atendimento ao RN: se o atendimento for para recém-nascido selecionar “sim”.


“Nome do Contratado Solicitante”. Esse refere-se ao Contratado Solicitante.

• Nome do contratado solicitante: informar o local do prestador que está solicitando,

se não houver essa identificação, informar o prestador que está realizando o

procedimento.


solicitando o procedimento.


“Nome do Hospital”. Esse, refere-se ao código do hospital na operadora.

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• Data sugerida: data possível da internação.

• Ind. Acidente: selecionar no campo se o motivo da internação é por algum acidente

ou não.


urgência/emergência.

• Tipo de internação: no campo selecionar a opção que defini o caráter da internação,

ou seja, se ela é clínica, cirúrgica, entre outras.

• Regime de internação: selecionar se a internação é do tipo Hospitalar, Hospital-Dia

ou Domiciliar.

• Previsão de uso de OPME: selecionar a opção sim, se houver. Caso contrário deixar

o não selecionado.

• Previsão de uso de quimioterapia: selecionar a opção sim, se houver. Caso contrário

deixar o não selecionado.


Passo 3:

Concluído o preenchimento dos campos, o prestador deverá lançar os

procedimentos desejados. Sendo assim, ele deverá:

• Nos campos “Códigos” ou “Descrição” inserir a informação do item desejado.

• Nas situações em que serão solicitados mais de um item, basta clicar em “Incluir

Procedimento”.

• Campo “Tabela”: a tabela de procedimentos e eventos em saúde já estará

automaticamente selecionada. No entanto, o prestador deverá selecionar a tabela

deseja, conforme o item que ela estará buscando.

ATENÇÃO!

Para inclusão de Diárias, Taxas e Gases Medicinais, o prestador deverá trocar a

tabela para a “Tabela de Diárias, taxas e gases medicinais”.

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Figura 31 – Tabela de Diárias, Taxas e Gases Medicinais

Caso seja necessário incluir OPME, RADIOTERAPIA OU QUIMIOTERAPIA, o

prestador deverá ir ao menu superior e clicar na opção correspondente, conforme

figura a seguir.

Além disso, todos os campos obrigatórios relacionados a esses itens, inclusive o

campo “Observação/Justificativa”, deverão ser preenchidos.

Figura 32 – Inserção de itens de OPME / Radioterapia ou Quimioterapia

Passo 4:

• Depois de informar todos os dados obrigatórios da guia, o solicitante deve clicar

em “Autorizar”. Neste momento o sistema informará o status da guia.

Figura 33 – Autorizar guias

Depois da autorização dos procedimentos, a guia será automaticamente

capturada para o prestador que fez a solicitação. Nessa etapa o prestador poderá

visualizar o número da guia, senha e a validade da senha.

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Figura 34 – Autorizar guias

2.4.5.1 Complemento de guia de Internação

Para complementar/prorrogar uma guia de Internação o prestador deverá

clicar na opção “Meus Atendimentos”, localizado no menu “Atendimentos”.

Passo 1:

• Na tela “Meus Atendimentos” será apresentado todas as guias do prestador.

• Para acessar a guia internação desejada, será possível utilizar os filtros

disponíveis, tais como Data da Solicitação, Número da Guia, Situação, dentre

outros.

Figura 35 – Filtros de pesquisa para guias – Meus Atendimentos

• Logo o prestador deverá clicar no botão “Prorrogar ou Complementar”.

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Para prorrogar/complementar a internação o prestador deverá preencher os

seguintes campos:



prestador. Caso o prestador não possua guia para controle, poderá digitar uma

sequência de sua preferência. Esse número não deverá ser o mesmo da guia

principal.


solicitando o procedimento.


• Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados: informar os códigos de

procedimentos e/ou Diárias/Taxas/Gases Medicinais desejados.

Depois de informar todos os dados obrigatórios da guia, o solicitante deve clicar

em “Autorizar”. Neste momento o sistema informará o status da guia

2.4.6 Captura de Guias

Passo 1:

Caso o beneficiário tenha guias disponíveis para captura, o prestador

visualizará todas as guias daquele beneficiário (guias encaminhadas), exceto quando o

tipo de atendimento for “Consulta”.

No entanto, o prestador poderá capturar somente aquelas que estarão de

acordo com o seu tipo de credenciamento.

Passo 2:

Para pesquisar as guias disponíveis, o prestador poderá utilizar os filtros tais

como: Número da Guia e Data da Solicitação.

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Considerando que alguma guia esteja autorizada, o prestador poderá capturá-

la, clicando no botão “Capturar” .

Figura 37 – Filtro de Guias

• Quando o prestador capturar uma guia ele será direcionado para a tela de

“Meus Atendimentos”.

ATENÇÃO!

• A lista de guias estará ordenada pela data de criação da guia, sendo a primeira a mais

recente.

• No histórico, ficarão disponíveis as guias autorizadas no período de até 90 dias.

• Em uma guia, ao clicar na imagem do triângulo , o sistema mostrará todos os

procedimentos contidos nela e indicará na coluna “Situação”, se o procedimento

está aprovado, em análise, parcialmente autorizado ou negado (Figura 20).

2.3 MENU “ATENDIMENTO” > “MEUS ATENDIMENTOS”

A opção “Meus Atendimentos”, localizada no menu “Atendimentos”, refere-se

a todas as guias lançadas pelo prestador e tem como objetivo realizar o

acompanhamento da situação das guias.

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Passo 1:

• Na tela “Meus Atendimentos” serão apresentados todas as guias do prestador.

• Para acessar uma guia específica, será possível utilizar os filtros disponíveis, tais

como Data da Solicitação, Número da Guia, Situação, dentre outros.

• Assim, o prestador poderá acessar as informações completas contidas em uma

guia (Figura 29).


• Para as guias na situação “Em Análise”, o sistema disponibilizará uma

ferramenta que permitirá o contato entre o prestador e a operadora.

• Para isso, o prestador deverá acessar a guia e clicar no botão “Mensagens Guia”

(Figura 31 e 32).

Figura 31 – Mensagem Guia

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Figura 39 – Mensagem Guia

• O prestador deverá clicar no botão “Nova Mensagem”, inserir o assunto e a

mensagem desejada e então clicar em “Enviar Mensagem” (Figura 23).

• O prestador poderá acompanhar o histórico das mensagens

• Além disso, esse menu ainda apresentará a situação de guias e as opções de ação

sobre elas (Figura 33).

Figura 40 – Opções de ação em relação as guias

Imprimir: permitirá que o prestador faça a impressão da guia TISS, exceto quando

ela estiver com a situação “negada”.

Figura 41 – Impressão de Guia TISS

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Solicitar: permitirá que o prestador realize o encaminhamento do beneficiário para

realizar exames ou internação em outro prestador. Ex: remoção e home care.

Figura 42 – Realizar encaminhamento do beneficiário

Observação:

Para realizar o encaminhamento, após selecionar a opção, o sistema exige que

seja preenchido todos os campos obrigatórios da guia TISS, inclusive os procedimentos

a serem realizados.

Executar: esse botão deverá ser acionado para enviar as guias para o faturamento

de todos os atendimentos realizados. O tutorial relacionado ao faturamento estará

disponível no capítulo 3 deste manual.

2.4 MENU “ATENDIMENTO” > “SOLICITAÇÕES E ENCAMINHAMENTOS”

As guias encaminhadas estarão disponíveis em “Atendimentos” > “Solicitações

e Encaminhamentos”.

A funcionalidade dessa função permite que o prestador possa acompanhar o

status das guias. (Figura 43).

Figura 43 – Atendimentos Solicitados

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ATENÇÃO!

Quando o prestador for solicitar algum item que necessite de justificativa

médica, ele deverá anexar os documentos pertinentes à solicitação. Por exemplo:

pedido/encaminhamento médico e resultados de exames. Para isso, na tela da guia o

prestador deverá clicar no botão “Anexar Documentos”.

Figura 44 – Anexar Documentos

A seguir, o prestador deverá anexar os documentos clicando no botão

“Adicionar”.

Figura 45 – Anexar Documentos

2.5 CANCELAMENTO DE GUIAS

• O cancelamento de uma guia só poderá ser realizado quando ela estiver com as

situações “Autorizado” ou “Em Análise”.

• Toda guia que for cancelada deverá ter uma justificativa. A seguir segue as

orientações para cancelar uma guia.

Passo 1:

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Para cancelar a guia, o prestador deverá clicar em: “Atendimentos” > “Meus

Atendimentos”.

• Nessa tela o prestador deverá utilizar os filtros para encontrar a guia desejada.

Depois, para acessá-la, deverá clicar no número da guia.

• Clicar em “Cancelar Guias” e preencher o campo de observação, explicando o

motivo do cancelamento (Figura 46).

Figura 46 – Cancelamento de Guia

Figura 47 – Justificativa de cancelamento

Figura 48 – Guia Cancelada

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• Caso o beneficiário solicite os motivos da guia cancelada e a negativa impressa,

deverá entrar em contato e solicitar diretamente ao Planserv

2.5 SITUAÇÃO DAS GUIAS

As guias poderão ser identificadas através dos seguintes Status:

• Autorizada: guia aprovada.

• Parcialmente autorizada: nessa situação, algum item ou quantidade está com

parecer desfavorável na solicitação.

• Em análise: a guia está em estudo, aguardando parecer.

• Cancelada: a guia foi cancelada. Nesse caso não há possibilidade de alteração.

• Negada: o parecer foi desfavorável para autorização.

• Executada: a guia foi executada, ou seja, enviada para pagamento, sem

possibilidade de alterações tanto pelo prestador quanto pela operadora.

• Aguardando justificativa técnica do solicitante: a auditoria aguarda justificativa

técnica do solicitante.

• Aguardando documentação do prestador: a auditoria aguarda documentos do

prestador para melhor analise.

4 MENU “ANÁLISE DE CONTAS” > “ENTREGA DE PRODUÇÃO

Nesse módulo o prestador de serviço encaminha à operadora sua produção

para faturamento, tendo como data limite para envio o calendário de pagamento,

disponível no Edital de contratação.

4.1 MENU “ANÁLISE DE CONTAS” > “DIGITAÇÃO DE GUIAS”

Passo 1

Para realizar o faturamento via Sistema de Regulação, o prestador deverá

seguir os seguintes passos: “Acessar o sistema” > “Atendimentos” > “Meus

Atendimentos”.

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• Acessar “Meus Atendimentos”

Figura 49 – Executar Guias

• Localizar as guias que deverão ser executadas e clicar no botão “Executar”.

• A cada guia executada, o sistema abrirá uma nova janela, já com a guia, para ser

realizada a digitação.

Figura 50 – Executar Guias

• Ficará a critério do prestador executar todas as guias e depois identificar o lote

para fazer a digitação.

• Feito isso o sistema irá criar um lote no módulo “Análise de Contas”, em que

todas as guias executadas naquele dia, serão importadas.

Observação:

A partir da execução de uma guia o sistema abre automaticamente um lote

de acordo com o tipo de guia. Esse lote tem capacidade de receber até 100 guias

executadas independente da data e quando atingidas 100 guias o sistema abre novo

lote, porém quando o lote é finalizado (independentemente do número de guias),

outro lote abre automaticamente após execução de uma guia.

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Para visualizar as guias, o prestador deverá clicar no ícone da nuvem e entrar na

opção “Análise de Contas”.

Figura 51 – Módulo: Análise de Contas

ATENÇÃO!

Os passos relacionados à execução da guia não se aplicam para os prestadores

que enviam a produção por meio de arquivo XML.

Após acessar o ícone relatado anteriormente, o prestador deve clicar em

“Entrega de Produção”.

Figura 52 – Entrega de Produção

Passo 2:

• A opção Entrega de Produção > Digitação > Lote desejado, permitirá que o

prestador prepare os lotes abertos para o envio à operadora.

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Figura 53 – Digitação de guias

Nesse ambiente o prestador deverá incluir as informações quanto aos outros

insumos utilizados e/ou participação de outros profissionais da saúde para conclusão

de um atendimento.

Passo 3:

Logo o prestador deverá clicar no número do(s) lote(s) criado(s), entrar em

cada guia para realizar a digitação e inserir as seguintes informações:

Lote de CONSULTA informar:

• Indicação de acidente.

• Tipo de consulta.

Lote de SP/SADT informar:

• Tipo de atendimento.

• Indicação de acidente.

Para alguns procedimentos ambulatoriais solicitados em guias SP/SADT é

necessário incluir a participação do profissional. Procedimentos com início 3 ou

4020.Ex: 30301181 e 40202615.

Lote de INTERNAÇÃO informar:

• Caráter do atendimento;

• Tipo Faturamento;

• Tipo internação;

• Regime Internação;

• Indicação acidente;

• Motivo Encerramento;

• Data do início do faturamento;

36

• Hora do início do faturamento;

• Data do fim do faturamento;

• Hora do fim do faturamento;

• Via de acesso;

• Incluir despesas;

• Participante.

Observação:

Despesas como Taxas de sala, Materiais e Medicamentos deverão ser

acrescidos clicando no botão “Nova Despesa”.

Essa funcionalidade está disponível dentro da guia. Para tanto, o caminho será:

Entrega de Produção > Digitação > Lote > Guia > Nova Despesa.

Figura 54 – Nova Despesa

Logo o sistema apresentará alguns campos de preenchimento obrigatório.

Informar:

• Data da utilização: data dos insumos.

• Código da despesa: informar o código ou descrição do item.

• Quantidade utilizada: informar quantidade

• Unidade de medida: selecionar no campo a opção pertinente.

• Fator: o sistema exibirá automaticamente o número 1,00.

• Valor unitário: valor do item.

Observação: o sistema apresenta o valor automaticamente.

Para inclusão do médico participante, deverá clicar em “Novo Participante”.

37

Figura 55– Novo Participante

Informar:

• Participação;

• Código do prestador;

• Nome do profissional executante.

Depois de preenchidas as informações a guia deve ser salva, clicando no botão

“Salvar”. Após salvar o faturamento, a guia ficará dentro do lote com o “Status” .

A figura a seguir apresenta a tela que será exibida após a digitação de uma guia.

Figura 55 – Guia Faturada

Quando finalizada a inserção das informações necessárias, o prestador deve

selecionar todas as guias e clicar em “Finalizar o Lote”.

38

Figura 56 – Finalizar lote

No canto superior direito da tela o sistema exibirá a seguinte mensagem: “O

lote NºXX foi enviado para análise da operadora”. Ver figura a seguir.

Nesse momento o lote estará em análise com a operadora.

Figura 57 – Número do Lote

Caso o lote possua guias que não foram finalizadas o sistema não enviará o

lote. Sendo assim a mensagem exibida será: “Não é possível finalizar um lote que

possui guias com pendências”.

Caso o prestador visualize a mensagem acima, ele deverá então, finalizar todas

as guias pendentes.

Passo 4:

39

Na sequência o prestador deve clicar em “Produção Enviada”, conforme

imagens abaixo:

Figura 58 –Produção Enviada

Para a realização da pesquisa do lote analisado pela operadora, deve-se utilizar

o filtro com as informações pertinentes a pesquisa de interesse.

Figura 59 – Análise de Contas

40

Figura 60 – Sistema de lotes/guias para análise de contas

Após a localização do lote o prestador deve identificar a guia a qual busca

acesso, conforme imagem seguinte:


Ao abrir a guia pesquisada, é preciso identificar os dados do beneficiário

conforme imagem abaixo:

41


O prestador deve verificar os itens auditados pela operadora nos seguintes

campos:

• Procedimentos

• Medicamentos

• Materiais

• OPME

• Taxas e aluguéis

Figura 63 – Taxas e Alugueis

42

Após a verificação dos itens auditados pela operadora o prestador deve

observar se houveram inclusão de pendências em alguns dos itens citados e nesse

momento o mesmo deverá analisar se irá acatar ou não a pendência.

Caso o prestador concorde ou não com a pendência apresentada, o mesmo

deverá sinalizar conforme o ícone da imagem abaixo, e assim justificar o motivo da não

aceitação em caso de negativa.

Figura 64 – Glosas/Pendências

Figura 65 – Glosas/Pendências

Após realização da justificativa o prestador deve finalizar a análise da guia e do

lote aguardando a resposta da operadora.

43

O prestador terá um período para réplica e tréplica, conforme definições do

Planserv.

Não havendo resposta do prestador em nenhum destes momentos o mesmo

assume a pendência apresentada. Podendo apenas recursar após o prazo estipulado e

conclusão das análises finais.

O prestador terá a possibilidade de conversação com a operadora quando

houver dúvidas através do item “Mensagem Guia” na parte superior da tela.

Figura 66 – Mensagens Guia

Figura 67 – Mensagens Guias/CHAT

Sendo assim, somente após ser seguido este fluxo, o lote será liberado para

pagamento.

4.2 MENU “ANÁLISE DE CONTAS” > IMPORTAÇÃO XML TISS

Passo 1:

Para o envio da produção por meio do arquivo XML, o prestador deverá, após o

login, seguir o caminho:

• Acessar o ícone “Análise de Conta”.

• Clicar em “Entrega de Produção” > “Importação XML TISS” > “Escolher Arquivo”

> “Enviar”.

44

Figura 68 – Importação do arquivo XML

ATENÇÃO!

• Caso o arquivo contenha alguma inconsistência, o sistema exibirá a lista dos

erros encontrados logo após o processamento dos dados. O status do arquivo

permanecerá como “Inválido”.

• Os arquivos inconsistentes são aqueles que não contemplam as informações

obrigatórias pela TISS.

• Nessas situações, o prestador deverá fazer os ajustes solicitados no arquivo para

então executar uma nova importação.

• O lote passa pelo ícone “Fila de Processamento”, após a importação do arquivo

XML.

Figura 69 – Erro na importação do arquivo XML

Depois do envio do XML, mesmo quando o arquivo não apresentar inconsistências

o prestador deverá confirmar a entrega do arquivo pela função “Produção Enviada”.

Aqui os status apresentados serão:

45

• Inválido: o arquivo contém inconsistências.

• Em análise: o arquivo foi processado pelo motor de regras, no entanto, o lote está

sendo validado pela operadora.

• Analisado e aguardando liberação para o pagamento: o lote foi validado pela

operadora e está aguardando a liberação para o pagamento.

• Liberado para o pagamento: todo o processo foi completado e o lote será pago.

Figura 70 – Status dos lotes

4.3 FLUXOGRAMA DE ANÁLISE/AUDITORIA DE CONTAS SEM GLOSAS

Guia auditada

• Realizado analise da conta pela operadora

Liberada

• Não houveram pendências geradas

Finalizada

• Guia com status de liberada para pagamento dentro do lote

46

4.4 FLUXOGRAMA DE ANÁLISE/AUDITORIA DE CONTAS COM GLOSAS

ATENÇÃO!

• Se no momento da execução, o prestador já realizou a digitação das guias ele

poderá monitorar a situação dos lotes enviados no módulo “Análises de Contas”

> “Produção Enviada”.

• Caso as guias tenham sido somente executadas, será necessário realizar a

digitação, seguindo o próximo passo.

5 VALIDADOR TISS

O validador TISS é uma ferramenta que identifica um problema de estrutura na

geração do XML, conforme padrão TISS, onde identifica algumas inconsistências no

XML que seriam: Erro de Hash, CPF do Contratado que não foi preenchido, entre

outros erros que estejam relacionados à estrutura de XML conforme padrão TISS.

Para auxiliar a validação para realizar a importação dos arquivos XML,

orientamos que baixem o programa chamado "Validador TISS" em:

http://www.simplestiss.com.br/validadortiss/

Guia auditada

•Analise realizada pela operadora

Glosa ou Pendência

•Neste momento o prestador deve sinalizar se acata ou não a pendência apresentada.

•Podendo também sinalizar via caixa de menssagem o motivo, além da justificativa para negativa.

Liberação da Guia

•Guia só será liberada dentro do lote após a resolução da pendência onde o prestador irá sinalizar dentro do prazo estipulado pela operadora.

•Caso o prestador não responda, a pendência será acatada automáticamente

Neste momento o prestador deve sinalizar: Acatou Pendência: segue-se o fluxo normal até liberação sem direito a recursar. Não acatou: A conta volta a ser analisada pela operadora, possibilitando direito a réplica e tréplica, cumprindo assim os mesmos prazos a serem seguidos em manual e só assim conta terá continuidade no fluxo e status para atualização.

http://t.emailmkt.qualirede.com.br/wf/click?upn=Fz-2FjD9PfTBt2iUBNoYRx1rHF3zd7OAiuq9x0B1U-2Br4kRfVx55ldP1Tla8LSpmaBT3JEv67vcewXpjTx-2BBCfENmtOtFdtj4bYW95-2FM2sqxuvVUJLcnXXIwv-2FZrXmCR3NOQ1DIhTzWnTpPnB2N3vYq-2B8oheEy-2FjZcZi-2BnFOpNqyzOllZo37K9gwxhS66ITpxIAZITGJdePWKdYdEGChQWHnw-3D-3D_-2BoU3MKlQPbYW5IwBTqKd4344XGr9Sty8GmpFKB5jrrt1CuKQ1R05V-2BR3c9plSKyfi1x4teRZbEIOx5LtHDWEDNnQYs0C3qERqEBtmnEvjY-2FuApJ7cKTVqHed9J-2B0rJvg6zndAhXeIh00wyUniP6CJP-2FOzM7q3wp0A44feXiS6PktwJUQe6FXQEVFDwuZ7-2FaZoKtiVGapjfK7aC0U8VxWHF9W78at3JHgR45t3uO3tFBrW-2BtxbuFDmTO-2FTvPoO8jFgX-2BNSiFk4f8y9biE2iAUQZF6BlaltHJJEpPiV5iZWYTxppF8Jo0qh1gNM6v-2B1-2FZtwfcpZriQrazkTnbX9xgHshYURExJ0-2FvBfsRolmqkHg7fBgAmorZ0AyJypjX6GsDOWQtWFcjG2Relup0-2Fgt0hWSK-2BaWozA8t1vEkCRuV8JhEUHLInCed1XFdCe8TZmcZP-2Fou4z1AaCDjbFzSn-2FXLlePMwpQF1grybFxv7CK8qhBU-3D

47

Com essa ferramenta será possível verificar possíveis erros que o XML possa

conter. Depois de fazer o download do arquivo, será necessário que o XML seja

validado por essa ferramenta.

Para utilizá-lo é muito simples, segue instruções:

1° Passo: abrir o validador TISS na sua máquina.

2° Passo: selecionar: "Arquivo > Abrir > selecionar o XML".

Após a escolha do arquivo, o validador TISS informa se o arquivo está correto

ou se precisa de alguma correção. Sendo assim, quando um erro é informado, será

necessário realizar a correção do arquivo, salvar e realizar a importação.

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