Manual de Intercâmbio Federativo - unimedrj.coop.br · APRESENTAÇÃO O Manual de Intercâmbio...

2016

IntercâmbioFederativo

Manual de

1. APRESENTAÇÃO

APRESENTAÇÃOO Manual de Intercâmbio Federativo tem a finalidade de normatizar

a conduta no Intercâmbio Federativo entre as Unimeds Singulares,

associadas à Federação do Estado do Rio de Janeiro, consolidando a

integração e harmonia operacional entre elas.

O nosso grande desafio é tornar o intercâmbio uma ferramenta de

gestão de forma a garantir a qualidade no atendimento ao cliente do

SISTEMA UNIMED.

Dr. José ManesDiretor de Integração e Intercâmbio

DIRETORIA EXECUTIVADr. Euclides Malta Carpi

Diretor Presidente

Dr. Abdu KexfeDiretor de Mercado e Tecnologia da Informação

Dr. João Alberto da CruzDiretor Financeiro

Dr. Fábio Nasser MonneratDiretor Administrativo- Operacional

Dr. José ManesDiretor de Integração e Intercâmbio

APRESENTAÇÃO

OBJETIVO

PARÂMETROS

CRITÉRIO GERAL

CONCEITOS

ATENDIMENTO

AUDITORIA EM SAÚDE

FATURAMENTO

ANEXOS

A

B

C

D

E

F

G

H

I

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Índice

Manual de Intercâmbio Federativo - 2016

2. OBJETIVO


OBJETIVO

O objetivo deste Manual é estabelecer normas e recomendações para oti-mizar o relacionamento de Intercâmbio entre as Unimeds Singulares do Es-tado do RJ em consonância com a Legislação vigente e Normas do Sistema, visando desburocratizar rotinas, minimizar as questões contestatórias e garantir atendimento ágil e eficiente aos clientes em intercâmbio.

O Manual do Intercâmbio Federativo é composto especificamente pelas nor-mas e recomendações adequadas à realidade e ao perfil das Unimeds flumi-nenses e que diferem daquelas constantes do Manual do Intercâmbio Nacional.

Considerando a incorporação de novas tecnologias e tendências mercado-lógicas, este Manual deve ser objeto de constante avaliação e atualização. Essas avaliações serão realizadas através do Comitê Estadual de Intercâm-bio, Colégio Estadual de Auditores, Câmaras Técnicas, Grupo Permanente de Atendimento Estadual e deliberadas pelo Conselho Federativo. A perio-dicidade dessas atualizações será realizada semestralmente.

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3. PARÂMETROS


PARÂMETROS

Manual de Intercâmbio Nacional/Manual de Consultas das Normas de Auditoria Médica e

Enfermagem – Referência no Intercâmbio Estadual nos casos não previstos neste Manual.

Custo Hospitalar – Tabela Hospitalar Federativa.

Honorário Médico – Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos,

conforme Rol de Procedimentos Médicos Unimed, baseado na TUSS vigente na data do

atendimento incluindo aí as Instruções Gerais que são partes integrantes daquele Rol.

SADT – Valorado conforme Rol de Procedimentos Médicos Unimed, baseado na TUSS vi-

gente na data do atendimento.

Medicamentos – Brasíndice vigente na data do atendimento ou anterior, quando vigente

na data do atendimento não constar o medicamento. (Observar o disposto no item 16

deste Manual)

Materiais – Tabela Hospitalar Federativa (preço).

TNUMM (Codificação)

Consulta Médica - Pessoa Física – R$77,00 (setenta e sete reais)

Pessoa Jurídica – R$66,00 (sessenta e seis reais)

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Visita Hospitalar – Pessoa Física – R$66,00 (sessenta e seis reais)

Filme Radiológico - R$19,40 (dezenove reais e quarenta centavos) o metro quadrado.

Taxa de Intercâmbio - 5% (Cinco por cento).

Cobrança - Está prevista a cobrança dos honorários médicos, SADT, diárias e taxas até o

limite dos valores padronizados pelo Manual de Intercâmbio Federativo, à exceção dos

Acordos (Pacotes e Tabelas) publicados no E-services, cujos valores deverão estar identi-

ficados no relatório da conta hospitalar e no PTU A500.

Tipos de Atendimento – Para fins de parametrização dos atendimentos, serão observados

os seguintes períodos de permanência, de acordo com a situação:

• Observação ou Repouso (atendimentos ambulatoriais em PA/PS) – de 0

(zero) até 06 (seis) horas de permanência

• Hospital Dia (Day-clinic) (atendimentos ambulatoriais em PA/PS ou procedi-

mentos eletivos em ambiente hospitalar) – de 06 (seis) a 12 (doze) horas de permanência

• Diária (internações) – a partir de 12 horas de permanência.

OPMEs - Os valores apresentados na tabela do COTAC – RJ (Comitê Técnico de Alto Custo

do RJ) serão considerados como valores máximos a serem praticados no intercâmbio fe-

derativo, exceto para Hospitais de Alto Custo.

Serão considerados para efeito de conferência nos valores o registro da Anvisa e referência

dos materiais.

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4. CRITÉRIO GERAL


CRITÉRIO GERAL

Conforme decisão do Conselho Federativo, constante na ata da reunião de 25 de abril de

2003, “Todo procedimento autorizado e realizado deverá ser pago. Em situações excepcio-

nais, em que houver embasamento técnico ou normativo para glosa de procedimentos ainda

que autorizados previamente, poderá o médico auditor aplicar a glosa dos procedimentos

indevidos anexando documentação comprobatória. A auditoria médica e administrativa da

Federação RJ pautará sempre suas análises com base nesta premissa em todas as situações

em que não houver normativa ou critério definido para a glosa/contestação analisada”.

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5. CONCEITOS


CONCEITOS

→ ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) – Agência reguladora vincu-

lada ao Ministério da Saúde do Brasil. Exerce o controle sanitário de todos os

produtos e serviços (nacionais ou importados) submetidos à vigilância sanitária,

tais como medicamentos, alimentos, cosméticos, saneantes, derivados do tabaco,

produtos médicos, sangue, hemoderivados e serviços de saúde.

→ Brasíndice – Listagem de preços de materiais e medicamentos utilizado no Inter-

câmbio Federativo. Atualizado quinzenalmente.

→ CEA (Colégio Estadual de Auditores) – Colegiado que reúne os representantes das

Auditorias Médicas de todas as Singulares do Estado do Rio de Janeiro, com obje-

tivo de normatizar as condutas técnicas do Intercâmbio Federativo.

→ CEEA (Comitê Estadual de Enfermeiros Auditores) – Comitê de representantes da

Auditoria de Enfermagem de todas as Singulares do Estado do Rio de Janeiro.

→ CEI (Comitê Estadual de Intercâmbio) – Comitê que reúne os representantes das

áreas de Intercâmbio (Contas médicas/Faturamento) de todas as Singulares do

Estado do Rio de Janeiro, com objetivo de normatizar as condutas operacionais do

Intercâmbio Federativo.

→ CNA (Colégio Nacional de Auditores) – Colegiado que reúne representantes das

Auditorias Médicas de todas as Singulares do Brasil. É responsável por emitir as

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normativas e recomendações que irão moldar as relações no Intercâmbio Nacio-

nal. As decisões do CNA são apresentadas ao CEA, que pode recomendar ou não

sua aplicação no Intercâmbio Federativo.

→ Comitê de Pendências – Entidade composta por representantes de três Singulares

e que é a última instância à qual uma singular pode recorrer para modificar um

parecer federativo.

→ CONENFA (Comitê Nacional de Enfermeiros Auditores) – Entidade que reúne bi-

mestralmente representantes da Auditoria de Enfermagem de todo o Brasil e é

responsável por emitir normas e recomendações específicas para o Intercâmbio

Nacional. As decisões do CONENFA são apresentadas ao CEEA que pode ou não

referendá-las para aplicação no Intercâmbio Federativo.

→ Consultorias em especialidades - Consultorias oferecidas pela área de Auditoria

às Unimeds, para auxiliar nas avaliações das solicitações médicas através da análi-

se da história clínica do paciente e dos exames de imagem, dando subsídios ao au-

ditor quanto à pertinência dos procedimentos e materiais solicitados. Atualmente

são oferecidas consultorias nas seguintes especialidades: Cirurgia buco-maxilo-

facial, Cirurgia da Coluna, Cirurgia Vascular, Neurocirurgia, Oftalmologia, Otorri-

nolaringologia, Urologia, Transplante Medula Óssea (TMO).

→ Contestação – Termo utilizado pela Unimed Executora para responder (contestar)

a uma glosa efetuada em sua cobrança pela Unimed Origem, que deverá ser apre-

sentado através da RPD.

→ Cotac - (Comitê Técnico de Alto Custo) – Comitê que reúne representantes de cada

Singular, com objetivo de reduzir e unificar tabelas negociadas com Fornecedores

de OPME para todo o Estado do Rio de Janeiro.

→ Demonstrativo de Cobrança – Listagem de todos os atendimentos com suas res-

pectivas cobranças efetuados por uma singular em uma determinada Fatura.

→ GPA (Grupo Permanente de Atendimento) - Grupo que reúne os representantes

das áreas de Atendimento de todas as Singulares do Estado do Rio de Janeiro, com

objetivo de normatizar as condutas de atendimento do Intercâmbio Federativo.

→ Glosa – Termo utilizado pela Unimed Origem para questionar os valores cobrados

pela Unimed Executora, que deverá ser apresentado através do PD. A glosa pode

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ser Total, que implica na recusa do pagamento de todos os valores cobrados pela

Unimed Executora referente as despesas ocorridas no atendimento prestado ou

Parcial que implica na recusa de alguns valores cobrados.

→ Glosa acatada – É a glosa considerada correta pela Singular Executora. Indica que a

cobrança efetuada da guia ou de algum item da guia foi realizada de forma irregular.

→ Glosas administrativas – São glosas referentes à normatização operacional, con-

ferência de valores ou quantidades constantes em tabelas estabelecidas, autori-

zações emitidas, preços de medicamentos e materiais e outras. Podem ser efetua-

das e analisadas por técnicos.

→ Glosas médicas – São glosas referentes a questionamentos quanto às indicações técni-

cas de utilização de materiais e/ou medicamentos, taxas, aluguéis, diárias, procedimen-

tos diagnósticos e terapêuticos, bem como honorários médicos. A glosa médica pode

ser efetuada por médicos auditores ou enfermeiros auditores, dentro das competências

de cada categoria profissional. Não devem ser realizadas nem analisadas por técnicos.

→ Hospitais de Tabela Padrão - São hospitais que seguem a Tabela Hospitalar Fede-

rativa de diárias e taxas, a Tabela referencial de materiais e obedecem às normas

de intercâmbio e auditoria médica.

→ Hospitais de Tabela Própria – São hospitais que têm sua tabela de preços hospi-

talares acima dos valores da Tabela Hospitalar Federativa, porém inferiores aos de

alto custo, obedecem às normas de intercâmbio e auditoria médica, exceto quan-

to à formatação das tabelas que deverão estar publicadas no Sistema E-services

(Pacotes e Tabelas).

→ Hospitais de Alto Custo - São hospitais que possuem tabelas de preços de diárias,

taxas, SADT, materiais, medicamentos e honorários médicos diferenciados da Ta-

bela Padrão. As Tabelas praticadas devem estar publicadas no Sistema E-services

(Pacotes e Tabelas). Nesses Hospitais, embora não aceitem restrições administra-

tivas (aplicabilidade das normas do Intercâmbio), também devem ser considera-

dos os aspectos técnicos e a boa prática médica.

→ Lista de Genéricos – Relação dos medicamentos genéricos negociados entre a

Federação RJ e a AHERJ para utilização nas cobranças de contas.

→ MBE – Medicina Baseada em Evidências

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→ Manual de Consultas das Normas de Auditoria Médica e de Enfermagem – Publi-

cado pela Unimed do Brasil, contém as orientações que devem servir de guia aos

auditores quando não houver recomendação ou normatização expressa no Ma-

nual de Intercâmbio Federativo.

→ PD (Processo de Dúvida) – Recurso utilizado pela Unimed Origem para apresentar

as glosas referente às cobranças da Unimed Executora.

→ RPD (Resposta ao Processo de Dúvida) – Recurso utilizado pela Unimed Executo-

ra para apresentar sua contestação (resposta) referente a uma glosa efetuada em

sua cobrança pela Unimed Origem.

→ Revisão de Parecer – Processo a que as singulares recorrem quando não concor-

dam com o parecer emitido pela Auditoria Federativa.

→ Rol de Procedimentos Unimed – Listagem de procedimentos médicos, diagnós-

ticos e terapêuticos, composta a partir do Rol de Procedimentos da ANS, e que

classifica os procedimentos com e sem cobertura contratual no Intercâmbio.

→ Sistema E-Services - É um sistema integrado de serviços Unimed, dentre estes serviços

está o Pacotes e Acordos que é um serviço que permite a Singular cadastrar os Pacotes

e Tabelas negociados com seus Prestadores, podendo ser visualizados por todas as Uni-

med’s do Estado do RJ, disponibilizando consultas em tempo real, facilitando a autori-

zação de procedimentos/internações e posteriormente auxiliando na análise das contas

médicas em que, para efeito de pagamento e cobrança será considerado o valor publicado.

→ Sistema UniOn – Sistema de gestão que gerencia o relacionamento entre as Uni-

meds nas Câmaras de Compensação Regional e Interfederativa, desenvolvido com

objetivo de otimizar os processos operacionais de intercâmbio como cobranças,

glosas/contestações e serviços federativos.

→ THF (Tabela Hospitalar Federativa) – Tabela de preços de diárias, taxas, materiais,

medicamentos e gases negociados entre a Federação RJ e a Associação de Hospi-

tais do Estado do Rio de Janeiro.

→ TNUMM (Tabela Nacional Unimed de Materiais e Medicamentos) – Agrega todos os

materiais e medicamentos utilizados no Intercâmbio com suas respectivas codifica-

ções. A TNUMM precificada agrega os preços desses materiais e medicamentos e serve

de parâmetro para pagamento nas internações ocorridas nos hospitais da Rede Própria.

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6. ATENDIMENTO


ATENDIMENTO1. AUTORIZAÇÕES

1.1 Autorizações para situações contingenciais central de relacionamento de

federativa/rede prestadora

Solicitação de atendimento para Central de Relacionamento Federativa em casos

de paralisação do sistema fora do horário comercial e finais de semana.

1.1.1 Solicitação de autorização - Urgência /Emergência

a) Consulta e exame (Baixo Risco) - A Central de Relacionamento Federativa solici-

tará ao prestador a validade do cartão de identificação do cliente e autorizará.

b) Exames não constantes na tabela de Baixo Risco - A Central de Relacionamento

Federativa solicitará ao prestador informações como a validade do cartão de identifi-

cação do cliente, abrangência do plano e carência (explícita no verso do cartão) e au-

torizará verbalmente conforme normas de paralisação de sistema. No caso de dúvidas

ou necessidade de análise, solicitará o parecer da auditoria médica e/ou supervisão.

c) Internação - A Central de Relacionamento Federativa solicitará ao prestador in-

formações como a validade do cartão de identificação do cliente, abrangência do

plano, tipo de acomodação e carência (explícita no verso do cartão) e após a análise

da auditoria médica autorizará 01 diária (nos casos de risco de morte ou lesão irre-

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parável) ou 12 horas na urgência/emergência (conforme Consul13 da ANS).

d) Remoção (busca de vaga) - A Central de Relacionamento Federativa solicitará

ao prestador informações como a validade do cartão de identificação do cliente,

abrangência do plano, tipo de acomodação e carência (explícita no verso do cartão);

A Central de Relacionamento Federativa deverá verificar vaga, a priori, em hospitais

classificados como tabela padrão ou própria.

Obs.1: Os registros dos atendimentos referentes aos itens b, c, d serão encaminha-

dos à Unimed Origem no primeiro dia útil para ciência e autorização de senha.

Obs.2: Será encaminhado um comunicado à Unimed Origem informando sobre a

paralisação do sistema no primeiro dia útil.

1.1.2 Solicitação de autorização – casos eletivos (Cliente no local)

a) Consulta e Exames constantes na tabela de Baixo Risco - A Central de Relacio-

namento Federativa solicitará ao prestador informações como a validade do cartão

de identificação do cliente, abrangência do plano e carência (explícita no verso do

cartão) e autorizará verbalmente.

Obs.: Será encaminhado um comunicado à Unimed Origem informando sobre a pa-

ralisação do sistema no primeiro dia útil.

2. AUTORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO COM OPME

a) As solicitações de cirurgias eletivas que envolvam OPME (órteses, próteses e

materiais especiais), terão prazo de 21 (vinte e um) dias corridos para análise, res-

posta e execução;

b) Nos casos de cirurgia de urgência/emergência que envolva OPME, a Unimed

de Origem terá o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas úteis para analisar

e responder às solicitações, salvo os casos que impliquem em risco de morte ou

lesão irreparável;

c) Cirurgias eletivas que contenham solicitação de OPME ou que notoriamente de-

mandem utilização de OPME serão liberadas exclusivamente pela Unimed Origem.

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2.1. Procedimentos cirúrgicos com OPME em situações emergenciais

Nas solicitações de procedimentos endoscópicos (EDA e Colonoscopia) os auditores fe-

derativos realizarão a autorização dos procedimentos diagnósticos, ficando a liberação

dos procedimentos intervencionistas e dos respectivos materiais condicionada ao lau-

do-pós pela Unimed Origem dentro dos valores aprovados no Intercâmbio Federativo.

3. AUTORIZAÇÃO DE MATERIAL E MEDICAMENTO

Será necessária Autorização prévia para materiais especiais constantes na TNUMM

com valores unitários iguais ou superiores a R$ 1.000,00 (Hum mil reais).

4. AUTORIZAÇÕES DE ACORDOS (PACOTES E TABELAS)

a) Será necessária autorização prévia para pacotes que contenham ressalva;

b) Não será necessária autorização prévia dos Pacotes locais, de procedimentos

constantes na tabela de baixo risco (não incluindo materiais e medicamentos) des-

de que não contenham ressalvas, observando-se as regras previstas neste Manual.

Obs.: Esta regra é válida na contingência de comunicação eletrônica, ou seja, quan-

do não for realizado o Intercâmbio Eletrônico;

c) Poderão ser autorizados pela Central de Relacionamento Federativa os pacotes

publicados sem ressalva. Nos casos de pacotes publicados com ressalva, a libera-

ção poderá ser feita pela Central de Relacionamento Federativa, desde que julgados

como urgência/emergência pelos Auditores Médicos Federativos, respeitando-se

as demais normas deste Manual.

Obs.: Tabelas com ressalva não estão contempladas nesta regra podendo assim

serem autorizadas pela Central de Relacionamento Federativa

d) Nos casos em que o prestador tenha sua classificação alterada para categoria “alto cus-

to”, as senhas liberadas em caráter eletivo antes da data de publicação da nova tabela obe-

decerão a validade de 30 dias. Dessa forma, para esses casos deverá ser utilizada para co-

brança e pagamento a tabela que estava válida no E-services na data de liberação da senha.

Obs.: A mesma orientação será utilizada para os casos de inserção de data-término

em pacotes e tabelas.

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5. AUTORIZAÇÕES DE TRANSCRIÇÕES DE EXAMES

As transcrições poderão ser realizadas pelo prestador mediante verificação ele-

trônica, anexando o comprovante da autorização ao pedido médico original, no qual

deverá constar a assinatura e RG do cliente.

Nos casos de contingência de comunicação o pedido médico original será anexado

à guia SP-SADT (preenchida conforme padrão TISS)

6. AUTORIZAÇÕES DE REMOÇÕES

a) As remoções inter-hospitalares e para realização de exames de pacientes inter-

nados realizadas dentro da área de ação da Unimed Executora, serão efetuadas,

sem prévia autorização, independentemente do tipo de plano (regulamentado ou

não regulamentado). A Central de Relacionamento Federativa acionará o serviço de

remoção, priorizando os serviços credenciados junto à Unimed Origem do cliente,

seguindo as normas estabelecidas pela Unimed Singular, que se responsabilizará

pelo pagamento do serviço.

Obs.: Exceto para clientes Intercâmbio Nacional dentro da área de ação da Unimed

Rio, clientes da Unimed Rio na área de ação da Unimed Leste Fluminense conforme

fluxo acordado com a Federação e a Unimed Rio.

7. AUTORIZAÇÕES DE SP-SADT

a) Não será necessária autorização prévia nos procedimentos diagnósticos e tera-

pêuticos, de procedimentos constantes na tabela de baixo risco (não incluindo ma-

teriais e medicamentos), observando-se as regras previstas neste Manual.

Obs.: Esta regra é válida na contingência de comunicação eletrônica, ou seja, quan-

do não for realizado o Intercâmbio Eletrônico;

b) Será obrigatória autorização prévia para a presença de anestesista em exames e

procedimentos sem porte anestésico ou com porte 0 (zero), constantes no Rol de

Procedimentos Médicos Unimed vigente na data de atendimento, exceto nos exa-

mes de Colonoscopia, Procedimentos de Urgência e/ou Pediátricos;

c) Será necessária autorização prévia da Unimed Origem para os procedimentos ta-

bulados no Rol de Procedimentos Médicos Unimed vigente na data do atendimento

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dentro das abas “Cobertos-Autorização”, “Sem cobertura” ou aqueles que apresen-

tam diretrizes de utilização.

8. PRAZOS PARA SOLICITAÇÕES DE AUTORIZAÇÕES

a) Os atendimentos solicitados pelo prestador à Central de Relacionamento Fede-

rativa deverão acontecer no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas úteis do

evento ocorrido e o retorno da Central de Relacionamento Federativa deverá ocorrer

no prazo máximo de 48h (quarenta e oito) horas úteis.

b) A resposta que ficar “pendente” ou solicitações realizadas em situações contingenciais

deverão ser processadas pela Unimed Origem, nas primeiras 6 (seis) horas e no prazo

máximo de 02 (dois) dias úteis, a partir da solicitação realizada pela Unimed Executora;

c) A falta de manifestação da solicitação da Unimed Origem, até o prazo máximo

de 02 (dois) dias úteis será considerada pela Unimed Executora como “autorizado”

mediante senha emitida pelo WSD;

d) A comunicação da Unimed Executora, após conhecimento da internação à Uni-

med Origem, deverá ser realizada no prazo máximo de 01 (um) dia útil e o retorno

da Unimed Origem deverá ocorrer no prazo máximo de 02 (dois) dias úteis. Caso

contrário, o procedimento será considerado como autorizado;

e) Nos casos de triangulação, ou seja, quando o cliente solicitar autorização para aten-

dimento na Unimed que não seja a Unimed Executora nem a Unimed Origem, caberá a

Unimed que receber o cliente encaminhar a solicitação à Unimed Executora via e-mail

cadastrado, seguindo o fluxo estabelecido no Grupo Permanente de Atendimento. A

Unimed Executora solicitará autorização à Unimed Origem através dos canais obri-

gatórios (intercâmbio eletrônico ou interface única). O prazo para retorno ao cliente

contará a partir do encaminhamento da solicitação para Unimed Executora.

8.1 Autorização em decurso de prazo

As solicitações de autorizações em decurso de prazo que forem encaminhas pela

Central de Relacionamento Federativa para a análise da Unimed Origem (interna-

ções, prorrogações, inclusões e OPME) deverão ser finalizadas no prazo máximo

de 48 horas úteis. Quando não houver retorno da Unimed Origem no prazo acima

citado, as solicitações serão consideradas autorizadas.

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8.2 Autorização de Prorrogação

a) A Unimed Executora ou o prestador de Serviços terão o prazo máximo de 48 (qua-

renta e oito) horas úteis para solicitar autorização à Unimed Origem ou à Central de

Relacionamento Federativa;

b) A Unimed Origem e/ou a Central de Relacionamento Federativa terão o prazo

máximo de 48 horas úteis para retorno da solicitação;

c) A Auditoria Médica Federativa poderá autorizar prorrogações até o 10º dia em aco-

modação ou até o 5º dia em UTI, acumulativos, de forma a permitir que as Unimeds

Singulares possam acionar a auditoria do PAAS (Programa Amparo Alto Sinistro).

9. ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA PARA CLIENTES EM CARÊNCIA

a) Os atendimentos de urgência e emergência para clientes em carência serão libe-

rados pela Unimed Executora ou Central de Relacionamento Federativa de acordo

com o estabelecido na Resolução 13 (doze horas de permanência sem acomodação)

e/ou remoção para o SUS;

Obs.: Nos casos de Plano de Referência a Central de Relacionamento Federativa

liberará 1 (um) dia de internação após análise do médico auditor federativo.

b) Os atendimentos de urgência e emergência para clientes em carência em casos

de acidente pessoal, risco de morte e lesão irreparável não poderão ser negados

após 24h da assinatura do contrato;

c) Nos casos de complicações do processo gestacional, adotar as seguintes condutas:

c1) Nas situações em que a cliente não tenha cumprido 180 dias de carência con-

tratual, a Central de Relacionamento Federativa autorizará 12 horas na urgência

conforme súmula normativa nº 25. Caso seja comprovado através de laudo médi-

co a complicação do processo gestacional e/ou risco de vida para a cliente, após

avaliação da auditoria médica, será autorizado o parto e/ ou outros procedimen-

tos cirúrgicos relacionados a gestação.

c2) Nas situações em que a cliente já tenha cumprido 180 dias de carência con-

tratual, a Central de relacionamento Federativa solicitará laudo médico que ca-

racterize a complicação do processo gestacional e/ou risco de vida para a cliente.

Caso seja comprovado através de laudo médico a complicação do processo ges-

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tacional e/ou risco de vida, após avaliação da auditoria médica, será autorizado o

parto e/ ou outros procedimentos relacionados à gestação.

10. INTERVENÇÕES DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS EM PACIENTES INTERNADOS

Durante as internações, sejam elas eletivas ou de urgência/emergência, somente

haverá necessidade de autorização da Unimed Origem nos casos abaixo:

a) Inclusão de novos procedimentos cirúrgicos eletivos;

b) Uso de próteses e órteses e de síntese, mesmo aquelas que fazem parte do ato

cirúrgico, exceto nas internações em hospitais de alto custo;

c) Medicamentos em tratamentos Oncológicos (Quimioterápicos, Hormonioterapia,

Imunoterapia, Tratamentos Adjuvantes e Neoadjuvantes), inclusive para procedi-

mentos realizados em ambiente ambulatorial;

d) Radiologia Intervencionista;

e) Hemodinâmica;

f) Procedimentos não inclusos no Rol de Procedimentos Médicos Unimed vigente

na data do atendimento;

g) Prorrogações das internações psiquiátricas, seja por doença ou dependência química.

h) Procedimentos/Exames com diretriz de utilização ou diretriz clínica prevista

no Rol Unimed.

Obs.1: Nos casos acima, a autorização deverá ser incluída na senha da internação,

mesmo quando realizada por prestadores terceirizados;

Obs.2: Procedimentos cirúrgicos realizados em caráter de urgência/emergência,

tais como traqueostomia, acessos vasculares, etc., não necessitam de autorização.

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7. AUDITORIA EM SAÚDE


AUDITORIA EM SAÚDE

12. ACORDOS (Pacotes e Tabelas)

a) Deverão estar publicados no Sistema E-services para que sejam considerados váli-

dos. Entretanto, quando houver alguma instrução específica neste Manual ou no Rol

de Procedimentos Unimed, o Pacote/Acordo não poderá suplantar a norma constante

na instrução específica;

b) No caso de realização de procedimentos cirúrgicos múltiplos na forma de pacote,

deverá ser pago 100% (integral) do pacote de maior valor, 15% (quinze por cento) do

segundo e 10% (dez por cento) do terceiro em diante;

c) No caso de associação de um procedimento empacotado com outro aberto o paga-

mento será feito através da soma do pacote à conta aberta.

d) A validação da inserção dos hospitais no Sistema E-Services, bem como a ade-

quação da classificação dos hospitais é prerrogativa da auditoria médica federativa;

13. DIÁRIAS

13.1 Diária de Acompanhante

O pagamento da diária de acompanhante em enfermaria deverá seguir o que está

previsto na RN 338:

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Serão cobertas as despesas relativas ao acompanhante, incluindo alimentação e

acomodação, salvo contraindicação do médico ou cirurgião dentista assistente, nos

seguintes casos:

a) Crianças e adolescentes menores de 18 anos;

b) Idosos a partir do 60 anos de idade;

c) Pessoas portadoras de deficiências;

d) Cobertura das despesas relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante

o pré parto, parto e pós-parto imediato por 48 horas, incluindo paramentação, aco-

modação e alimentação, salvo contra indicação do médico ou até 10 dias, quando

indicado pelo médico assistente;

e) Está prevista a cobrança de até duasTaxas de Refeição por dia de internação confor-

me valores constantes na Tabela Federativa para situações de acompanhantes citadas

nas letras “a, b, c, d”, mesmo quando em UTI, desde que o mesmo seja Humanizado.

13.2 Horário para Diárias

As diárias vencem às 10:00h e são indivisíveis, portanto devem ser pagas indepen-

dentemente do horário em que o cliente deu entrada no hospital. Contudo, não ca-

berá cobrança da diária referente à alta médica, exceto nos casos de óbito ou de

apresentação de justificativa médica compatível.

14. REMUNERAÇÃO DE HONORÁRIOS

14.1 Honorários médicos

a) Não deverá ser pago procedimento decorrente de iatrogenia ou acidente opera-

tório quando for parte do mesmo ato ou pela mesma equipe cirúrgica. Nestes casos,

poderá ser pago apenas o honorário do procedimento inicialmente autorizado.

b) Poderá ser pago o acréscimo de 30% (trinta por cento) para a primeira visita reali-

zada em caráter de urgência/emergência, quando o cooperado for chamado ao hos-

pital para realiza-la.

14.2 Médico Cooperado

Atendimento realizado por médico cooperado em hospital Unimed deverá ser re-

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munerado no valor de uma consulta médica do cooperado vigente para data do

atendimento, desde que comprovada à cobrança em nome do próprio.

14.3 Consulta Médica – Associada à internação

Está prevista a cobrança.

14.4 – Consulta de Retorno

a) Serão passíveis de glosa as consultas eletivas de um mesmo beneficiário, por

um mesmo médico, realizadas dentro de um período inferior ou igual a 20 dias,

contados a partir do primeiro dia subseqüente da realização da consulta.

b) Essa regra não se aplica para consultas em pronto-socorro;

c) A Unimed Executora é responsável pelo controle do prazo de retorno da consul-

ta, cabendo glosa da Unimed Origem mesmo que tenha sido previamente autori-

zada pelo Intercâmbio Eletrônico de Liberações.

14.5 Consulta Urgência/Emergência

a) Só será pago antibioticoterapia em Pronto Atendimento ou Pronto Socorro,

quando a medicação for Benzentacil. Poderão ser pagos outros antibióticos em si-

tuações excepcionais, nas quais o paciente permaneça posteriormente internado

para continuidade da antibioticoterapia e desde que mediante justificativa técnica

do médico assistente;

b) Será pago o adicional (30%) por horário de urgência nas consultas realizadas em

Pronto Atendimento quando cobradas pela Pessoa Jurídica.

14.6 Instrumentador

Poderá ser cobrado honorário de instrumentador no valor de 10% (dez) dos honorários

do cirurgião em procedimentos que contemplam ao menos 1 (um) auxiliar cirúrgico.

15. MATERIAIS

a) Os materiais deverão ser cobrados pelo preço da Tabela Federativa de acordo

com sua especificação/similaridade, independente do fabricante ou nome comer-

cial. Todos os materiais constantes na THF devem ser pagos dentro dos critérios

estabelecidos na negociação entre a Unimed e a AHERJ ou o previsto neste Manual.

3


Em caráter excepcional, quando a THF não contemplar o tipo de material utilizado, o

mesmo poderá ser cobrado pelo Brasíndice, versão impressa ou eletrônica, vigente

na data do atendimento ou internação, ou ainda, através de Nota Fiscal (sem qual-

quer acréscimo ou taxa de comercialização);

Obs.1: Nas situações em que os valores dos materiais forem previamente autori-

zados e a cobrança estiver de acordo com o autorizado não há obrigatoriedade do

envio da Nota Fiscal;

Obs.2: Não cabe cotação ou fornecimento direto dos materiais constantes na Tabe-

la Hospitalar Federativa.

b) Os materiais publicados no Brasíndice poderão vir cobrados com acréscimo ao

preço de fábrica de até 8% (oito por cento) a título de taxa de comercialização.

c) Não será permitida a cobrança de insumos para realização de procedimentos rea-

lizados por laboratórios de análises clínicas, bem como Sistema VAMP e similares;

4


MATERIAL PERÍODO MÉDIO

DE TROCAOBSERVAÇÕES

Cateter de longa permanência implantável (port-a-cath®)

Cateter de longa permanência semi-implantável (Hickman e Braviac)

Cateter de Tenkoff

Cateter Duplo Lumem

Cateter PICC

Cateter Swan Ganz®

Cateter venoso Central (independente da forma de inserção)

Cateter Venoso para Hemodiálise

Cateter Venoso periférico/ Scalp

Equipo com Câmara Graduada p/ volumes (Bureta)

Equipo Air

Equipo Comum/ Injetor lateral

72 horas

Não há recomendação de prazo de troca

estabelecida.


estabelecida.


estabelecida.


estabelecida.


estabelecida.Não há recomendação

de prazo de troca estabelecida.


estabelecida.


estabelecida.

72 horas

72 horas

72 horas

72 horas

Não está prevista cobrança quando

associado a soluções em sistema fechado.

Nos casos de administração de

antibióticos, deverá ser trocado a cada 24 horas.

15.1 Critério de utilização de materiais

Cateter Arterial Periférico

EQUIPOS

DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES

5


Equipo Multivias( Polifix)

Equipo para administração de sangue

Equipo para bomba de infusão

Equipo para Diálise Peritoneal

Equipo para Nutrição enteral

Equipo Perfusor Set (Extensofix)

Torneirinha de 3 vias

Transdutor de Pressão

Equipo para Nutrição Parenteral

Alça de polipectomia

72 horas

A cada bolsa

72 horas Por medicação

24 horas

24 horas

72 horas

72 horas

72 horas

Um por sessão

Os equipos multivias (polifix)

ou a torneirinha devem ser trocados juntamente com o

equipo

Utilizar um equipo a cada 24 horas no caso de administração de soluções lipídicas;

Troca a cada etapa. Trocar também em caso de hiperemia local, secreção no

sítio ou vazamento.

Pago até 1/3 do valor do material segundo a valorização prevista

no MIF

DIVERSOS

6


Agulha huber (Cytocan)

Avental

Bolsa coletora de urina sist. Fechado

Bolsa colostomia com e sem placa (não descartável)

Cânula de Traqueostomia Descartável

Cateter Peridural

Circuito de respirador

Coletor de secreção

Coletor de urina externo (jontex )

Coletor de urina sistema aberto e fechado


estabelecida.


estabelecida.


estabelecida.


estabelecida.


estabelecida.


estabelecida.

Não está prevista cobrança

Em caso de obstrução/sujidade

Trocar em caso de hiperemia local,

secreção no sítio ou vazamento

Conf. Presc. Médica(CPM)

Em caso de troca, deverá haver justificativa.

07 dias

48 horas

Incluso no aluguel do respirador

24 horas

Agulha huber (Surecan)

Para as limpezas de cateter e nas quimioterapias ambulatoriais sistêmicas até dois dias. Não

será abonada para heparinização de

cateter e/ou limpeza de cateter de longa

permanência.

7


Coletor de urina sistema aberto e fechado

Fixador de Traqueostomia

Fixador de tubo orotraqueal

Fotos de Endoscopia Digestiva

Frasco para Nutrição Enteral

Itens de uso higiênico

Kit Prisma

Luvas de procedimento

Filtro Antibacteriano

Em caso de troca, deverá haver justificativa.

Não pago quando cobrado no centro

cirúrgico;

Enxaguatório bucal - Será pago para

pacientes acamados, impossibilitados de realizar higiene oral

e/ou entubado.

Não há recomendação de troca estabelecida

5 dias

5 dias


A cada etapa

Poderão ser cobrados desde que não sejam

de forma abusiva e sejam para uso

exclusivo do paciente


EPI, incluso na diária

O primeiro é componente do aluguel

do respirador. Para os demais, poderá ser

acatada a cobrança de um a cada sete dias;

Luvas estéreis

Prevista cobrança para procedimentos

invasivos, endoscópicos e

curativos

Uso por evento

8


Obs.: A utilização média para materiais poderá ser revista pelo auditor da Unimed

Executora em conjunto com o contra auditor do hospital ou médico assistente e

deverá ser justificada quando ultrapassar os limites propostos acima através do

Relatório de Auditoria Médica.

Preservativos e pomadas em US transvaginal e Transretal

Sensor BIS

Sistema de Conector Clave

Sonda de aspiração sistema fechado

Sonda Enteral/Dobb-Hoff

Sonda Foley

Sonda nasogástrica

Sonda vesical de demora

Tubo orotraqueal

Pinça de Biópsia Endoscópica

Pago até 1/3 do valor do material segundo a valorização prevista

no MIF

Qdo sujo ou com problemas

Qdo ocorrer obstrução

Qdo ocorrer obstrução Coletor de

urina externo (jontex )



A cada 5 dias


Intervalo mínimo de 72 hs.

16. MEDICAMENTOS

16.1 Medicamentos em Oncologia

a) Os medicamentos quimioterápicos, hormonioterápicos e adjuvantes, para efeito

de pagamento e cobrança deverão ser calculados conforme descrito abaixo.

9


estabelecida.


estabelecida.


estabelecida.


estabelecida.

Manual de Intercâmbio Federativo - 2016 10

a1) Preço de Fábrica + 38,23% - 20% para medicamentos com preço publicado na

listagem alfabética do Brasíndice.

a2) Preço de Fábrica + 20% para medicamentos com preço publicado na aba

“Isenção de ICMS para Medicamentos Oncológicos” do Brasíndice.

a3) TNUMM precificada.

b) Anticorpos monoclonais utilizados no tratamento oncológico terão seus preços

calculados pelo Brasíndice (PF + 38,23% - 10%) ou TNUMM precificada.

Obs.1: Os hospitais estarão isentos do desconto de 20% citado no item a.1, quando

os medicamentos forem utilizados de forma eventual.

Obs.2: Os medicamentos em Oncologia poderão ser pagos de maneira fracionada

de acordo com a Tabela de Estabilidade publicada pela Unimed do Brasil.

c) Anti-eméticos em Oncologia: Serão pagos de acordo com o risco emetogênico

das associações medicamentosas, assim:

• Nível 1 – Sem necessidade de profilaxia como rotina.

• Nível 2 – Metoclopramida via oral ou EV a cada 4 ou 6 horas.

• Níveis 3 e 4 – Ondasetrona, ganisetrona ou palomosetrona.

• Nivel 5 – Ondasetrona, ganisetrona ou palomosetrona.

16.2 Medicamentos em Nebulizações

a) Não poderão ser cobrados broncodilatadores. O oxigênio será pago na vazão de 6

(seis) litros/min. com tempo de 10 (dez) minutos por evento;

b) Do mesmo modo não poderá ser cobrado broncodilatador em “puff”.

c) Não entram nesta regra anti-inflamatórios, agua destilada ou soro fisiológico.

16.3 Taxa de Comercialização

Poderá ser acrescido ao preço de fábrica das dietas parenterais e contrastes radiológicos

uma taxa de comercialização de 8% (oito por cento). Nos casos dos insumos radioativos,

não deverá haver qualquer acréscimo ao preço de fábrica constante do Brasíndice.


16.4 Medicamentos Genéricos

A Lista de Genéricos negociada junto à AHERJ/AHCRJ é parte integrante deste Ma-

nual, sendo obrigatoriamente válida para os hospitais de tabela padrão ou de tabela

própria, exceto nos casos ressalvados no sistema E-services. Do mesmo modo, a

lista não deverá ser aplicada para clínicas oncológicas.

16.5 Medicamentos Manipulados

Os medicamentos especialmente manipulados deverão ser cobrados mediante

apresentação de Nota Fiscal.

16.6 Aplicação de medicamentos em nível ambulatorial

Os medicamentos não quimioterápicos no intercâmbio federativo serão autoriza-

dos para os casos previstos na cobertura contratual através dos seguintes códigos:

• 30020069 – Medicamentos não Oncológicos para pacientes Oncológicos.

• 30020050 – Medicamentos não Oncológicos para pacientes não Oncológicos.

O valor simbólico para pagamento desses honorários será de R$0,01 (um centavo).


16.7 Critérios de utilização de medicamentos

MEDICAMENTO OBSERVAÇÃO

Abonado um frasco a cada 24 hs.

Está prevista quando devidamente justificada por médico assistente ou auditor, desde que em

consonância com a RDC 115 da Anvisa - Indicações Formais, mesmo após a revogação da mesma

Está prevista a cobrança nos casos de utilização para tratamento e não em prevenção;

Poderá ser cobrado mediante justificativa médica, de acordo com a Câmara Técnica de MBE

Poderá ser cobrado desde que mediante justificativa técnica do médico assistente ou do auditor da Unimed Executora que

acompanhou a conta.

Não está prevista cobrança conforme trabalho de MBE apresentado

Toda utilização de antifúngicos deverá estar embasada tecnicamente, acompanhada de

relatório bem circunstanciado

Caso solicitado pela Unimed Origem, a Unimed Executora deverá justificar a utilização de

antibióticos a partir do terceiro dia de internação

O pagamento será fracionado de acordo com a quantidade prescrita e autorizada

Agua destilada para nebulização(125 ml.) ou macronebulização (500 ml.)

Albumina Humana

Dersani e assemelhados

Infliximabe (Remicade)

Lanexat em Paciente Internado

Xolair (omalizumabe)

Antifúngicos em pacientes internados

Antibióticos em pacientes de UTI

Herceptin

17. RELATÓRIO DE AUDITORIA MÉDICA

a) É obrigatório conter relatório de auditoria médica nas cobranças de contas com

valores acima de 15.000,00 (quinze mil reais) digitado no formulário padrão com

todos os campos preenchidos, ser consistente, resumindo a evolução do paciente.

Para efeito de preenchimento do relatório, considera-se que deverão estar descri-

tos os eventos que sejam devidos a intercorrências médicas, procedimentos de alta

complexidade, procedimentos cirúrgicos e leitos de alta tecnologia.

b) Estão incluídos neste valor somente diárias, taxas, medicamentos e materiais de

12


consumo hospitalar, independentemente do tipo de rede do prestador. OPME, pro-

cedimentos do rol Unimed e taxa de custeio administrativo, entre outros não fazem

parte da somatória.

c) Os relatórios deverão obrigatoriamente acompanhar a documentação do Proces-

so de Dúvida e a Resposta ao Processo de Dúvida, principalmente se a glosa for

devida a alguma inconsistência do mesmo.

d) A qualquer tempo, antes da emissão de um Processo de Dúvida e com o obje-

tivo de receber esclarecimentos acerca de cobrança de procedimentos médicos,

utilização de materiais, medicamentos, OPME e hemoterapias recebidas, a Unimed

Origem poderá solicitar da Unimed Executora a emissão de um Relatório de Audi-

toria Médica, que deverá ser encaminhado em até 15 (quinze) dias corridos após a

solicitação. A glosa então deverá estar embasada no relatório enviado ou mesmo na

solicitação não atendida e devidamente comprovada.

e) As contestações baseadas no conteúdo do Relatório de Auditoria Médica devem

ser comprovadas através de cópia de documento. Por exemplo, quando se tratar de

notas fiscais, diárias e procedimentos autorizados.

f) O não envio do relatório de auditoria médica padrão para contas acima de R$15.000,00

(quinze mil reais) é motivo de glosa total. Porém, antes de proceder à glosa, a Unimed

Origem deverá solicitar formalmente o relatório à Unimed Executora, que terá o prazo

de 15 (quinze) dias para o envio, após esse prazo, não caberá contestação.

Obs.1: Não serão aceitos relatórios de auditoria médica produzidos posteriormente

a emissão da cobrança da conta hospitalar, exceto nos casos em que forem solici-

tados ou autorizados pela Unimed de Origem.

Obs.2: Contas de internações inferiores a R$15.000,00 (quinze mil reais) deverão

conter obrigatoriamente o carimbo e a assinatura da auditoria médica e/ou da au-

ditoria de enfermagem, caso haja auditoria de enfermagem sempre de acordo com

a competência de cada profissional.

g) Não há necessidade de emissão Relatório de Auditoria Médica, para procedimentos au-

torizados e que estejam conforme Acordo ou Pacote publicado no Sistema E-services.

13


18. SUPERVISÃO HOSPITALAR NO INTERCÂMBIO

A visita do médico auditor da Unimed Origem na Unimed Executora deverá ser feita

da seguinte forma:

a) Comunicação prévia a Unimed Executora, informando a data da visita.

b) Envio de relatório de visita à Unimed Executora no prazo de até 48 horas úteis

após a visita.

c) Análise do relatório pela Unimed Executora e possibilidade de acatar ou contestar

o relatório igualmente no prazo de 48 horas úteis. Caso não haja entendimento (Uni-

med Executora não acata relatório), o auditor hospitalar da Unimed Origem poderá

enviar a denúncia à Federação RJ para apuração das irregularidades observadas.

d) O resultado final será encaminhado para Federação RJ pela Unimed Executora.

Obs.: O médico ou enfermeiro auditor indicado pela Federação RJ para dar suporte

aos produtos federativos poderá fazer acompanhamento dos pacientes inscritos

nesses produtos sem obedecer às normas acima.

19. CRITÉRIOS GERAIS

19.1. CRITÉRIOS PARA SADT

19.1.1 Acupuntura

a) Será autorizada somente para contratos regulamentados. A sessão será cobrada

no código 31601014, valorado no Rol de Procedimentos Médicos Unimed, vigente

na data do atendimento. O valor da sessão inclui todo o material e custo operacional

do procedimento. Será pago o máximo de quatro sessões mensais, exceto nos casos

de justificativa prévia;

b) Não será pago estimulação elétrica percutânea (tens) quando simultânea à acupuntura.

c) Não serão remuneradas as agulhas.

19.1.2 Nat Teste

Será pago conforme legislação vigente, sendo que para pagamento no Intercâmbio

Federativo ficou estabelecido o valor máximo de R$75,00 (setenta e cinco reais) por

14


bolsa e que atende à realização dos exames tanto para HIV quanto para HCV.

19.1.3 Quimioterapia

a) Não é paga Taxa de Repouso nos casos de quimioterapia ambulatorial, exceto

quando a referida taxa está prevista em pacote publicado no E-services;

b) Será pago Taxa de Sala Porte 0 (zero) para quimioterapia endovenosa ambulatorial.

19.1.4 Colesterol LDL e VLDL

Não está prevista a cobrança, incluindo as situações de liberação através de Inter-

câmbio Eletrônico.

19.1.5 Escleroterapia de Varizes

Poderá ser cobrada no máximo uma sessão por dia.

19.1.6 Histopatológico

Em hipótese alguma poderá haver glosa ou devolução da conta hospitalar por falta

de envio de laudo histopatológico, respeitando o critério da conta fechada.

19.1.7 Investigação Ultra-Sônica sem registro gráfico – 4.15.01.10-1

A avaliação vascular periférica com Doppler sem registro gráfico está hoje incor-

porada à propedêutica armada do consultório vascular, não cabendo remuneração

adicional à consulta.

19.1.8 Cobranças em Oftalmologia

a) Ultra-sonografia ocular (40901530) não está prevista a cobrança de materiais,

medicamentos e filmes;

b) Materiais, Medicamentos e Filme em Retinografia (41301315) - R$8,00 (oito

reais) por olho examinado;

c) Materiais, Medicamentos e Filme em Retinografia fluorescente (41301013)

R$20,00 (vinte reais) por olho examinado;

d) Tonometria e Paquimetria - Não será pago materiais e medicamentos para a rea-

lização destes exames.

15


19.1.9 Endoscopia Alta e Baixa

a) Polipectomias

a1) Serão pagas na quantidade 1 (um) independente da quantidade de pólipos;

a2) Quando realizado com conhecimento prévio do diagnóstico, será pago ape-

nas o procedimento cirúrgico.

b) Polipectomia uterina

Serão pagas na quantidade 1 (um) independente da quantidade de pólipos;

19.1.10 Audiometria

Audiometria Tonal Limiar com testes de discriminação (4.01.03.07-2) - Cabe a reali-

zação concomitante a audiometria vocal com limiar de discriminação (4.01.03.08-0).

19.2 CRITÉRIO PARA TAXAS e ALUGUEIS

19.2.1 Taxas, Materiais e Medicamentos em Atendimentos de Urgência/Emergência

Não há obrigatoriedade do envio da prescrição médica nas notas de SP/SADT com

cobrança de taxas, materiais e/ou medicamentos. No entanto, deverão conter obri-

gatoriamente o carimbo e a assinatura do médico auditor da Unimed Executora,

bem como a indicação clínica conforme determinação do Conselho Federativo. As

Unimeds Singulares poderão solicitar cópia das prescrições quando detectarem

qualquer inadequação para efeito de revisão de parecer federativo.

19.2.2 Taxa de sala

a) Poderá ser cobrada a nível ambulatorial para cooperados apenas em procedi-

mentos endoscópicos e oftalmologia cirúrgica. Em outros procedimentos, somente

quando houver autorização da Unimed Origem;

b) Não será permitida aos hospitais a cobrança adicional de 20% (vinte) nos horários

emergenciais, exceto quando previsto em sistema E-Services;

c) Não poderá ser cobrada taxa de sala para confecção de aparelho não gessado para

hospitais e clínicas;

d) Quando a colonoscopia for realizada em ambiente hospitalar com concurso de

16


anestesia, caberá a cobrança da taxa de sala Porte 2 (dois).

e) Nos casos em que forem realizados procedimentos múltiplos pela mesma equipe,

caberá o pagamento de uma única Taxa de Sala, com valor referente ao procedimen-

to de maior porte.

19.2.3 Taxa de Curativo

Prevista a cobrança somente de honorários de curativos a angiologistas ou cirur-

giões vasculares. Todas as demais situações deverão ser cobradas utilizando a taxa

de curativo AHERJ, adicionada de materiais e medicamentos, à razão de um por dia,

independente da quantidade de lesões. Não está prevista a cobrança da taxa de

curativo no ato cirúrgico.

Obs.: Não será permitido a cobrança de medicação tópica com ação fibrinolítica

em feridas limpas pós procedimentos cirúrgicos.

19.2.4 Taxa de Internação – Day Clinic

Prevista a cobrança de taxa de internação para clientes em day clinic.

19.2.5 Taxa de berço aquecido

Não está prevista a cobrança em centro cirúrgico/obstétrico, sendo paga quando

necessário no berçário.

19.2.6 Alimentação Enteral

Poderá ser cobrado o procedimento de terapia nutricional quando a mesma for ad-

ministrada via SNE.

a) Taxa de preparo de alimentação enteral e parenteral não poderá ser cobrada;

b) Não será paga qualquer dieta industrializada para administração por via oral;

c) Avaliação clínica enteral e parenteral - Sua cobrança é devida quando o profissio-

nal especializado em terapia nutricional for titulado na especialidade (reconhecida

pela AMB) não fizer parte da equipe responsável pelo paciente em outro procedi-

mento e conforme abaixo especificado:

c1) Avaliação clínica enteral – até 3 (três) por semana;

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c2) Avaliação clínica parenteral – até 1 (um) por dia.

Os componentes e volumes utilizados deverão ser informados.

19.2.7 Ar Comprimido

Não está previsto a cobrança, exceto em Hospitais de Tabela Própria / Alto Custo.

19.2.8 Bandeja de cateterismo vesical

Não está prevista a cobrança em cirurgias ginecológicas, obstétricas e urológicas

quando realizadas por via baixa.

19.2.9 Bisturi Elétrico Bipolar

Está prevista a cobrança, apenas para procedimentos em que o calor próximo ao te-

cido possa causar grande dano (não acatar o bisturi convencional monopolar quan-

do este for cobrado concomitantemente).

19.2.10 Procedimentos por Vídeo / Taxa de Vídeo

a) Procedimentos vídeo endoscópicos - Prevista cobrança de taxa de vídeo no valor

máximo de R$ 67,50 (sessenta e sete reais e cinquenta centavos) para os procedi-

mentos abaixo relacionados:

• 40201120 - Endoscopia digestiva alta.

• 40202038 - Endoscopia digestiva alta com biopsia e/ou citologia.

• 40202615 - Endoscopia digestiva alta com biopsia e teste de urease (pesqui-

sa Helicobacter pylori).

• 40202666 - Colonoscopia com biopsia e/ou citologia.

• 40201082 - Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia).

b) Procedimentos vídeo cirúrgicos:

• Para cirurgias múltiplas, com mesma equipe ou equipes diferentes, na mesma

cavidade, será contemplado o pagamento de somente 1 taxa.

• Para cirurgias múltiplas, com a mesma equipe ou equipes diferentes, em cavi-

dades diferentes, será pago 100% da taxa de vídeo para cada cavidade.

18


• Será pago no valor de 50% do valor da UCO vigente no Rol de Procedimentos

Unimed vigente na data do atendimento.

• Nos casos de ureterorrenolitotripsia flexível a laser, além da Taxa de vídeo

poderá ser abonada à parte a Fibra Laser.

c) Procedimentos vídeo diagnósticos - Videohisteroscopia e videoartroscopia diag-

nóstica. - Taxa de vídeo R$60,00 (sessenta reais) quando cobrado para pessoa jurídica

e R$82,50 (oitenta e dois reais e cinquenta centavos) quando cobrado para cooperado.

d) Outros procedimentos diagnósticos previstos no Rol de Procedimentos Unimed

poderão ser cobrados com Taxa de Video, desde que o valor para a mesma não ul-

trapasse 50% da UCO.

19.2.11 Aluguel de Bomba Infusora

Não será pago bomba Anne ou aluguel de bomba de infusão para utilização de Ulti-

va (Remifentanil), devendo no entanto ser pago o equipo apropriado.

19.2.12 Sala de Recuperação Anestésica

Poderá ser paga no Intercâmbio Federativo nos casos em que houver anestesia ge-

ral e/ou bloqueios anestésicos em ambiente hospitalar.

19.2.13 Aluguel de Intensificador de Imagem x Radioscopia Pré-operatória

Não deverá ser pago o intensificador de imagem concomitante à radioscopia pré-

-operatória.

Nos hospitais de tabela padrão, onde não está previsto o pagamento de intensi-

ficador de imagem, os serviços poderão ser pagos conforme Rol Unimed vigente

(4.08.11.01-8 - Radioscopia diagnóstica ou 4.08.11.02-6 Radioscopia para acompa-

nhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração).

19.2.14 Taxas Pronto Atendimento Unimed

Não cabe cobrança de taxa de repouso concomitante à taxa de nebulização/aplicação.

19.2.15 Taxa de Aplicação de Injetáveis

Não será paga no Intercâmbio Federativo exceto, quando previsto em pacote/acor-

do publicado no E-services. Aplicações de medicamentos prescritos em outro ser-

19


viço que não o Pronto Atendimento, serão pagos através da codificação 30020050

no valor de R$ 0,01 (um centavo), não cabendo associação de qualquer outra taxa ou

aluguel para este serviço. Esta norma não se aplica aos Pronto Atendimentos e Hos-

pitais da Rede Própria Unimed, quando forem realizadas medicações com cobertura

contratual garantida e/ou autorizadas pela Unimed Origem.

19.2.16 Taxa de Observação/Repouso

a) Não será pago quando o atendimento no PA gerar uma internação no próprio hospital.

b) Poderá ser cobrada nos casos de aplicação de medicamentos endovenosos que

necessitem de período de observação no serviço e não poderá ser cobrada em me-

dicação intramuscular e subcutânea, desde que a medicação tenha cobertura con-

tratual prevista na RN 338.

19.2.17 Aluguel de Instrumental Cirúrgico

Poderá ser pago também nas cirurgias videolaparoscópicas.

19.3 CRITÉRIOS EM UTI

19.3.1 Aluguel de bomba infusora para UTI adulto

a) Não está prevista a cobrança de aluguel de bomba infusora para drogas, quando

prescritas com periodicidades diárias. (Ex: Heparina 5000UI – 6/6 hs.);

b) A utilização de BI por idosos, neonatos e crianças fora de UTI será abonada desde

que junto à cobrança seja emitido um Relatório de Auditoria Médica em que conste

a idade do paciente, seu peso, seu quadro clínico justificando a utilização da bomba,

tudo isso dentro dos padrões já existentes no MIF para emissão do referido relatório;

c) Será abonada a BI nos tratamentos Oncológicos, desde que sua utilização seja solicita-

da pelo médico assistente e autorizada pelo PAC Oncologia ou outro sistema autorizador.

19.3.2 Presep – Monitor Vigileo – Flotrac

O cateter Presep estará sujeito ao cumprimento do que dispõe o estudo realizado pela

Câmara Técnica de MBE da Federação RJ, sendo que o monitor Vigileo poderá ser cobra-

do com o mesmo valor de um monitor comum. Não está prevista a cobrança de Flotrac.

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19.4 CRITÉRIOS EM ALERGOLOGIA E DERMATOLOGIA

19.4.1 Testes de Contato

Limitados a 30 substâncias. Acima deste número, somente com justificativa cir-

cunstanciada e avaliação da auditoria médica.

19.4.2 Testes de Contato com Fotosensibilização

Poderá ser cobrado o máximo de 30 (trinta) substâncias.

19.4.3 Ige Rast

Será autorizado via POS na quantidade máxima de 01 (um) Ige total (40307271) e 04

(quatro) grupos específicos (40307255), com periodicidade mínima de seis meses.

19.5 TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA

Será pago os honorários para o procedimento através do código 2010442-1 (Porte 2B).

19.6 CRITÉRIOS DE ANÁLISE MÉDICA

a) Procedimento Autorizado – É o procedimento que foi liberado após análise técni-

ca da solicitação. Pressupõe a avaliação por profissional médico da Singular Origem

ou seu representante.

b) Procedimento Liberado – É o procedimento que foi liberado através de transação

eletrônica, a partir de avaliação automatizada das parametrizações constantes nos

sistemas autorizadores. Pressupõe que não foi analisado tecnicamente por profis-

sional competente.

21


8. FATURAMENTO


FATURAMENTO

20. COBRANÇA

20.1 Critérios

As cobranças de intercâmbio estão sujeitas a um percentual de custeio administra-

tivo fixado em 5% (cinco) a ser aprovado periodicamente pelo Conselho Federativo.

A Unimed Executora deverá emitir sua fatura de cobrança contra a Unimed de Ori-

gem do beneficiário, observando os itens abaixo:

a) A(s) fatura(s) acompanhadas dos respectivos demonstrativos de cobrança e PTU’s,

deve(m) ser postada(s) no sistema Union até a data limite estabelecida no cronogra-

ma da Câmara de Compensação.

b) A postagem do arquivo magnético (PTU) via Central de Movimentação Batch, de-

verá ocorrer até o dia 23 de cada mês, o não cumprimento do prazo estabelecido

poderá acarretar na exclusão da fatura;

c) As despesas referentes aos atendimentos realizados em pronto-socorro deverão

ser cobrados em guia de SP-SADT, separadamente da conta hospitalar referente à

internação que tiver sido gerada;

d) Nas internações de longa permanência, está previsto a cobrança a cada 15 (quinze) ou

30 (trinta) dias. Neste caso a Unimed Prestadora deverá informar a Unimed Origem;

1


e) Para efeito de pagamento/cobrança a Unimed Prestadora poderá cobrar os códi-

gos de Pacote para procedimentos autorizados conforme CBHPM, desde que Paco-

tes estejam disponibilizados no Sistema E-services;

21. GLOSAS

Cabe a Unimed Origem a responsabilidade de manter atualizadas as regras de libe-

ração dos atendimentos através de seu software Autorizador. Sob nenhuma hipóte-

se serão justificadas as glosas decorrentes de verificação e consistência “off-line”,

referentes a atendimentos previamente autorizados via Intercâmbio Eletrônico pela

própria Unimed Origem.

21.1 Intercâmbio Eletrônico

Os atendimentos realizados que não forem feitos através do Intercâmbio Eletrônico,

terão seus pagamentos condicionados nos casos de:

a) Falta de preenchimento dos campos obrigatórios da Guia SP-SADT e Guia de So-

licitação de Internação;

Obs.: Nos casos de cobrança de Taxa de Repouso/Observação será considerado

obrigatório o preenchimento dos campos hora de entrada e hora de saída na guia

SP-SADT.

b) Procedimentos médicos de Diagnose e Terapia realizados no prazo superior a 30

dias da data de requisição.

c) Procedimentos médicos de Diagnose e Terapia realizados no prazo superior a 60

dias da data da autorização.

d) Não será permitida a reapresentação de notas glosadas pelos motivos expostos

nas letras “a”, “b” e “c”.

21.2 Cliente com Plano de Abrangência Restrita

A abrangência da cobertura do atendimento e o padrão de internação deverão estar

claramente identificados no cartão de identificação. Na ausência dessas informa-

ções, entende-se que a cobertura é Nacional e o padrão de internação é apartamen-

to. Glosas dessa natureza, somente serão aceitas mediante apresentação de print

de tela do Sistema;

2


21.3 Programa de Amparo a Altos Sinistros

Glosa originada desse Programa, não poderá ser repassada a Unimed Executora, de-

verá ser discutida diretamente com a Auditoria do PAAS.

21.4 Conta Aberta

Deverá ser informado o numero da fatura especificando o que foi pago, acompanha-

do do documento que caracterize a cobrança da conta de forma aberta.

21.5 Cobrança em duplicidade

Deverá ser informado o numero da nota e da fatura especificando a duplicidade,

acompanhado documento que caracterize a cobrança em duplicidade

22. PROCESSO DE DÚVIDA

22.1 Documentos obrigatórios

a) Formulário padrão do Processo de Dúvida devidamente preenchido, utilizando o

código de irregularidade,

b) Documentos comprobatórios para glosas realizadas.

c) Relatório de Glosa da Unimed Origem.

22.2 Critérios

a) O valor mínimo para instauração de Processo de Dúvida será de R$30,00 (trinta

reais), exceto nos casos de faturas emitidas com valores inferiores a este e glosas

realizadas com o código de irregularidade n.º 2 (identificação incorreta do código

do cliente);

b) O limite máximo será de 200 (duzentos) notas por Processo de Dúvida;

c) O preenchimento do Relatório de Glosa da Unimed Origem é obrigatório para

os códigos de irregularidade nº 12, 17 e 27. O número da nota deverá constar dis-

criminado no relatório que deverá ser apresentado em documento único, inde-

pendente da glosa ter sido realizada pelas auditorias médica, administrativa ou

de enfermagem;

d) O código da irregularidade deverá ser informado no relatório de glosa. Nos casos

3


em que este ficar dispensado, a irregularidade deverá ser informada nas notas, es-

tando em conformidade com a glosa apontada;

e) É obrigatório constar à assinatura do médico ou enfermeiro auditor no relatório

de glosa da Unimed Origem, especificamente para glosa médica. Nos casos em que

a capa do Processo de Dúvida estiver assinada, ficará dispensada a obrigatoriedade

dessas assinaturas no relatório de glosa;

f) As glosas efetuadas com o código de irregularidade nº 2 (identificação incorreta

do código do cliente) deverão ser acompanhadas obrigatoriamente pelo relatório de

crítica ou print de tela do sistema de gestão;

g) As notas devem estar ordenadas de acordo com o relatório de glosa;

h) Nos casos de glosas em contas hospitalares, os procedimentos cirúrgicos deve-

rão ser obrigatoriamente informados junto ao Processo de Dúvida;

i) O número da nota glosada informada no relatório de glosa deverá ser igual ao

número informado no demonstrativo de cobrança;

j) O Processo de Dúvida deverá ser encaminhado pela Unimed Origem à Federação

RJ no prazo estabelecido no item abaixo, para processamento e posterior encami-

nhamento à Unimed Executora para análise e resposta.

22.3 Prazos

a) O prazo para instauração do Processo de Dúvida é de 02 (dois) meses a partir do

mês de referência da Câmara de Compensação em que a fatura foi processada;

b) O não cumprimento do prazo pela Unimed Origem para instauração do Processo

de Dúvida implicará na aceitação integral do valor cobrado pela Unimed Executora.

23. RESPOSTA AO PROCESSO DE DÚVIDA

23.1 Documentos Obrigatórios:

a) Formulário padrão de Resposta ao Processo de Dúvida, devidamente preenchido;

b) Documentos comprobatórios para as contestações realizadas.

c) Relatório de Contestação da Unimed Executora.

4


d) Documentos citados no item 22.1, referente às notas contestadas.

23.2 Critérios e Prazos para Resposta ao Processo de Dúvida

a) A Unimed Executora deverá emitir a Resposta ao Processo de Dúvida contendo a

numeração das notas e o valor contestado devidamente justificado. Para os Proces-

sos acatados totalmente não é necessário justificativa.

b) A parte contestada pela Unimed Executora será analisada pela Auditoria Federa-

tiva e creditada ou não para a Unimed de Origem, na Câmara de Compensação.

c) As notas devem estar ordenadas de acordo com o relatório de contestação, bem

como obedecer a sequência apresentada no relatório de glosa.

d) Nos casos de contestações em contas hospitalares, os procedimentos cirúrgicos

deverão ser obrigatoriamente informados junto a Resposta do Processo de Dúvida.

e) O prazo para Resposta ao Processo de Dúvida é de 30 (trinta) dias a partir da data

de encaminhamento do Processo à Unimed Executora.

f) O não cumprimento do prazo para resposta pela Unimed Executora implicará em

crédito integral do valor do Processo de Dúvida para a Unimed de Origem.

g) Não caberá contestação para glosas referente ao código de irregularidade 2 (dois)

(identificação incorreta do código do cliente), as notas deverão ser refaturadas com

apresentação do código correto.

24. REVISÃO DO PARECER DA AUDITORIA FEDERATIVA

24.1 Documentos obrigatórios

a) Formulário padrão para utilização de revisão de parecer;

b) Relatório de glosa Unimed Origem;

c) Relatório de contestação Unimed Executora;

d) Relatório de análise Federativa;

e) Notas/documentos comprobatórios de glosa/contestação;

f) Os documentos acima poderão ser apresentados por meio físico ou enviados por e-mail.

5


24.2 Critérios

A Unimed poderá solicitar a revisão do Processo de Dúvida finalizado pela Auditoria

Federativa, conforme abaixo:

a) A solicitação de revisão deverá ser formalizada e encaminhada à Federação RJ

através no formulário padrão, por malote ou através de e-mail;

b) Todos os documentos citados no subitem 22.1 e 23.1, deverão estar anexos à soli-

citação, na ausência destes o parecer será mantido por falta de documentação;

c) Nas situações em que o parecer inicial for retificado, o acerto financeiro será rea-

lizado através de carta de crédito/débito na Câmara de Compensação;

d) Não será permitida mudança de argumentação e inclusão de documentação na

solicitação de revisão de parecer.

24.3 Prazo

a) O prazo para solicitação será de até 30 (trinta) dias contados a partir da data de

recebimento da documentação na Unimed Singular, pertinente à Câmara de Com-

pensação em que o Processo foi integrado;

b) O Processo será revisado pelas auditorias médica e administrativa, com retorno

formalizado às Unimeds envolvidas no Processo no prazo máximo de 30 dias.

25. ACORDO DE CRÉDITO

25.1 Critérios

a) Após a finalização do Processo de Dúvida e havendo entendimento direto entre as

Unimeds Origem e Executora sobre a questão inicialmente contestada, o “Acordo de

Crédito” é o instrumento a ser utilizado;

b) A Unimed Solicitante (credora) deverá requerer via sistema Union o “Acordo de

Crédito” à Unimed (devedora);

c) A Unimed devedora deverá responder a solicitação via sistema Union.

25.2 Prazo

a) O “Acordo de Crédito” deverá ser respondido no prazo máximo de 30 (trinta) dias

6


após o recebimento da solicitação;

b) Expirado o prazo e não havendo retorno, o sistema realizará automaticamente o

crédito integral do valor requerido no “Acordo de Crédito” para Unimed solicitante

na Câmara de Compensação.

26. COMITÊ DE PENDÊNCIAS

26.1 Critérios

Nos casos em que não exista acordo entre as partes e os prazos tenham sido ex-

pirados, a Unimed que se sentir prejudicada poderá solicitar recurso ao Comitê de

Pendências.

a) O Processo de Dúvida será analisado pelo Comitê de Pendências em reuniões

previamente agendadas;

b) Quando necessário, o Comitê solicitará a participação de representantes das Uni-

meds Singulares envolvidas no Processo.

26.2 Prazo

Os Processos serão analisados por data de recebimento, conforme protocolo e den-

tro da carga horária do Comitê.

7

9. ANEXOS

CRITÉRIOS EM AUTORIZAÇÕES DE PROCEDIMENTOS

CIRURGICOS E DIAGNÓSTICOS

CRITÉRIOS EM IMAGEM

CRITÉRIOS EM ORTOPEDIA

CRITÉRIOS PARA COBRANÇA DE TAXA DE ISOLAMENTO

CRITÉRIOS EM OFTALMOLOGIA

ITENS QUE COMPORTAM AS DIÁRIAS, ALUGUÉIS,

BANDEJAS E TAXAS DA TABELA HOSPITALAR FEDERATIVA

1

2

3

4

5

6

Índice


1. CRITÉRIOS EM AUTORIZAÇÕES DE PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E DIAGNÓSTICOS

a) Prostatectomia Radical - Conforme parecer da Câmara técnica, autorizar a radical

+ linfadenectomia pélvica (não autorizar retroperitoneal).

b) Solicitação de Laparotomia Exploradora + Apendicectomia ou qualquer outro tipo

de procedimento abdominal - Autorizar apenas a Apendicectomia ou o procedimento.

c) Internação na véspera da cirurgia – Serão aceitas somente para intervenções so-

bre o cólon ou excepcionalmente quando justificada pelo médico assistente e auto-

rizada pela Unimed Origem.

d) Solicitação de Ultrassonografia de Abdome Superior (40901130) e Inferior

(40901173/masculino ou 40901181/feminino), liberar apenas Ultrassonografia de

Abdome Total (4090112-2).

e) Exames de Doppler serão pagos à razão de um por membro, independente do

leito vascular examinado. Desta forma:

• 40901483 - Doppler Colorido Venoso de membro inferior unilateral

Parametrização: quantidade até 02.

• 40901467 - Doppler Colorido Venoso de membro superior unilateral

Parametrização: quantidade até 02.

f) O procedimento Anuscopia está incluso na consulta do proctologista, podendo,

no entanto ser cobrado o anuscópio descartável.

g) Colposcopia e Exame a fresco são realizados em complemento à consulta, po-

dendo ser cobrados à parte assim como o espéculo descartável.

1


TOMOGRAFIA COM CONTRASTE COM USO DE BOMBA INJETORAMateriais

Medicação

Quantidade

Quantidade

Apresentação

Apresentação

1

10

1/3

1/3

1/3

1

1

10

1

2ml/kg até 150 ml.

Cateter venoso periférico n° 18 ou 20

Esparadrapo

Sistema Softbag (500 ml.) ou Seringa p/ BI de contraste (150 ml.)

Manyfill (1 ou duas vias) ou filling kit ou sistema de preenchimento

Conector espiralado ou reto ou extensor para baixa pressão

Secufill ou linha do paciente ou patient line

Água destilada 10 ml

Álcool 70%

Soro fisiológico 0,9% - 500 ml

Contraste iodado não-iônico

und

cm

und

und

und

und

ampola

ml

frasco

OBS.:

1. Caso haja necessidade de contraste oral ou retal, acrescentam-se 20 ou 30 ml de contraste iodado.

2. O sistema softbag é utilizado por alguns tipos de bomba no lugar do preenchimento por seringa.

3. O uso de extensor está indicado apenas em casos específicos.

2

TOMOGRAFIA COM CONTRASTE SEM USO DE BOMBA INJETORAMateriais

Medicação

Quantidade

Quantidade

Apresentação

Apresentação

1

1

10

1

1

Conforme volume

1

1

10

1

Agulha descartável 40x12

Cateter venoso n° 18 ou 20

Esparadrapo

Polifix 2 vias

Seringa descartável 10 ml s/ ag

Seringas descartáveis de 20ml. ou 60 ml.

Extensor comum


Álcool 70%

Contraste iodado não-iônico


und

und

cm

und

und

und

und

ampola

ml

frasco

OBS.:

1. Caso haja necessidade de contraste oral ou retal, acrescentam-se 20 ou 30 ml de contraste iodado.

2ml/kg até 150 ml.

2. CRITÉRIOS EM IMAGEM


RM COM CONTRASTE VENOSO COM BOMBA INJETORAMateriais

Medicação

Quantidade

Quantidade

Apresentação

Apresentação

1

10

1/3

1/3

1/3

1

1

10

1

10-20 ml

Cateter venoso periférico n° 18 ou 20

Esparadrapo

Sistema Softbag (500ml.) ou Seringa p/ BI de contraste (150ml.)

Manyfill, filling kit ou sistema de preenchimento

Conector espiralado ou reto ou extensor



Álcool 70%


Contraste paramagnético

und

cm

und

und

und

und

ampola

ml

frasco

OBS.:

1. O uso de bomba infusora em RM é eventual e apenas em casos em que haja justificativa técnica do

radiologista responsável ou do médico assistente para sua realização.

2. O padrão ouro para o uso de contraste através de bomba infusora se dá em ressonância de mamas,

procedimentos vasculares (angiorressonância) e abdominais, nos quais o radiologista necessita de uma

curva 1´, 2´, 3´ para monitorar a concentração de contraste.

3


RM COM CONTRASTE VENOSO SEM BOMBA INJETORAMateriais

Medicação

Quantidade

Quantidade

Apresentação

Apresentação

1

1

1

10

1

1

1

10



Cateter Venoso Periférico nº 18 ou 20

Esparadrapo

Polifix 2 vias ou Conector em Y não valvulado

Seringa Descartável 20ml s/ag


Álcool 70%

Contraste paramagnético

und

und

und

cm

und

und

frasco

ml

ANGIOTOMOGRAFIAS EM GERALMateriais

Medicação

Quantidade

Quantidade

Apresentação

Apresentação

1

3

10

1

1/3

1/3

1/3

1

1

10

1

2 ml/kg até 150ml.

Cateter venoso periférico n° 18

Eletrodo com gel

Esparadrapo

Lâmina de tricotomia






Álcool 70%

Soro fisiológico 0,9% - 500 mlContraste Iodado não iônico

und

und

cm

und

und

und

und

und

ampola

ml

frasco

frasco

10-20ml

4


ANGIOTOMOGRAFIA CARDÍACAMateriais

Medicação

Quantidade

Quantidade

Apresentação

Apresentação

1

3

10

1

1/3

1/3

1/3

1

1

10

3

1

1

3

2 ml/kg até 150ml.

Cateter venoso periférico n° 18

Eletrodo com gel

Esparadrapo

Lâmina de tricotomia






Álcool 70%

*Cloridrato de esmolol 250mg/ml

*Dinitrato de Isossorbida 5mg


*Tartarato de Metoprolol 5mg

Contraste Iodado não Iônico

und

und

cm

und

und

und

und

und

ampola

ml

ampola

comprimido

frasco

ampola

frasco

OBS.:

1. O uso de outras medicações/medicamentos, incluindo soroterapia, nos exames acima descritos para

estabilização de estados mórbidos e/ou intercorrências pode ser necessário e será abonado mediante

justificativa por escrito do radiologista responsável.

2. Outras medicações/materiais podem ser necessárias para adequada realização dos exames. (Ex: hios-

cina, furosemida, anestésicos, etc.)

(*) O uso conjunto ou não das medicações neste exame será decidido caso a caso pelo

radiologista responsável e/ou médico solicitante.

5


3. CRITÉRIOS EM ORTOPEDIA

As coberturas para órteses e próteses ortopédicas, bem como a Artroplastia com

implantes, serão regulamentadas segundo o plano do usuário e deverão ter parecer

do auditor e autorização prévia da Unimed Origem.

Os planos não regulamentados, isto é, anterior à lei 9656/98 terão cobertura para

órteses e próteses de acordo com cláusula contratual específica. Para os planos re-

gulamentados pela lei 9656/98 os materiais necessários para a realização do pro-

cedimento terão cobertura obrigatória.

Materiais “importados” serão cobertos quando não houver similar nacional ou na-

cionalizado, após autorização prévia da Unimed de Origem.

Todos os materiais deverão ter registro da ANVISA.

A indicação do tipo de superfície e método de fixação da prótese é prerrogativa

do médico solicitante. A escolha da marca e fornecedor cabe à Unimed de Origem.

(parecer ANS e CFM).

No caso de divergência entre o médico solicitante e a Unimed de Origem, caberá a

solicitação de segunda e terceira opinião à Consultoria da Federação e instauração

de junta médica, caso seja necessário, de acordo com a resolução 8 do CONSU (Con-

selho Nacional de Saúde Suplementar).

Os instrumentais cirúrgicos como frezas, brocas, serras, lavagem pulsátil e bico de

aspirador são instrumentos cirúrgicos permanentes e constituem o material básico

para a realização do procedimento.

As cirurgias que envolvam materiais de síntese (parafusos, pinos, placas etc.) deve-

rão ter parecer do médico auditor da Unimed Prestadora do atendimento. Os ma-

teriais de síntese e implantes (parafusos, pinos, placas, hastes, fixadores externos)

necessários para procedimentos no tratamento das fraturas, são de cobertura obri-

gatória para os planos regulamentados e não regulamentados.

Não é pertinente a cobrança de taxa de sala para imobilizações provisórias não ges-

sadas, remoção de aparelho gessado ou aplicações de injetáveis. A imobilização faz

parte do tratamento conservador. O pagamento dos honorários médicos deverá

seguir as regras das Instruções Gerais vigente.

10


Os itens de implantes para Artroplastia compreendem:

ARTROPLASTIAS - A referência em relação aos itens e quantidades são parâmetros

de balizamento, não se tratando de parâmetro restritivo. Eventuais materiais solici-

tados fora desses protocolos deverão ser analisados em segunda opinião.

I- Joelho Primário

• Base tibial metálica (1).

• Componente de polietileno p/ base tibial metálica (1).

• Componente femoral metálico (1).

• Componente patelar de polietileno (1).

• Duas doses de cimento ortopédico.

II- Joelho Revisão

• Prolongador tibial metálico (1).

• Prolongador femoral metálico (1).

• Base tibial metálica (1).

• Componente de polietileno p/ base tibial metálica (1).

• Componente femoral metálico (1).

• Componente patelar de polietileno (1).

• Calço tibial metálico - opcional.

• Calço femoral metálico - opcional.

• Três doses de cimento ortopédico.

• Kit de cimentação (1).

11


III- Quadril Primário Cimentado

• Componente acetabular de polietileno (1).

• Componente haste femoral metálica cimentada (1).

• Restritor de cimento para canal femoral (1).

• Centralizador de haste femoral (1).

• Componente cabeça metálica intercambiável para haste femoral cimentada (1).

• Duas doses de cimento ortopédico.


IV- Quadril Primário Não Cimentado

• Componente acetabular metálico não cimentado, parafusado (1).

• Parafusos metálicos para fixação de acetábulo não cimentado (3).

• Componente de polietileno para acetábulo não cimentado (1).

• Componente haste femoral metálica não cimentada (1).

• Componente cabeça metálica intercambiável para haste femoral não cimentada (1).

V- Quadril Primário Híbrido

• Componente acetabular metálico não cimentado, parafusado (1).

• Parafusos metálicos para fixação de acetábulo não cimentado (3).

• Componente de polietileno para acetábulo não cimentado (1).

• Componente haste femoral metálica cimentada (1).

• Restritor de cimento para canal femoral (1).

• Centralizador de haste femoral (1).

12


• Cabeça femoral metálica intercambiável para haste femoral cimentada (1).

• Dose de cimento ortopédico (1).


VI- Quadril “Recapeamento”

Indicada em pacientes jovens ativos com artrose primária com boa qualidade óssea da ca-

beça femoral para a fixação do componente femoral. Trata-se de superfície metal-metal

com fixação biológica no lado acetabular e cimentado o componente femoral. Tem vanta-

gem biomecânica devido ao maior diâmetro da cabeça femoral, mais próximo do normal,

com menor risco de luxação da prótese e também menor desgaste dos componentes.

Apresenta risco de fratura do colo femoral em pacientes obesos, com osso osteopênico,

em mulheres acima de 50 anos de vida, na osteonecrose da cabeça femoral e na artrose

com cistos ósseos grandes que acometam mais que 30% da cabeça femoral. Está contra-

-indicada em mulheres em idade reprodutiva devido a risco de alterações cromossômicas

devido à elevação sérica e acúmulo de íons Cromo e Cobalto. Também contra indicada em

pacientes com história de hipersensibilidade aos componentes da liga metálica.

• Componente Acetabular metálico não cimentado de fixação biológica (1).

• Componente Cabeça femoral metálica para recapeamento cimentada (1).

• Cimento ortopédico (1).

• Fio guia para colo femoral (1).

VII- Quadril Revisão

• Componente haste femoral metálica cimentada Longa (1) ou haste femoral me-

tálica não cimentada primária ou haste femoral “tipo” Wagner não cimentada para

fixação biológica na diáfise femoral (1) ou endoprótese femoral modular não con-

vencional cimentada (1).

• Componente acetabular de polietileno cimentado (1) ou componente aceta-

bular metálico não cimentado parafusado (1) + componente acetabular de po-

13


lietileno para acetábulo não cimentado (1) + parafusos metálicos de fixação de

acetábulo não cimentado (3).

• Anel de reforço acetabular parafusado ou tela de reforço (1).

• Parafusos de fixação de anel de reforço (3,5mm ou 4,5mm).

• Cabeça metálica intercambiável para haste femoral cimentada ou não cimentada (1).

• Cabos de cerclagem (3).

• Placa LCP para fratura periprotetica (1) e parafusos de bloqueio (8).

• Restritor de cimento ortopédico para canal femoral (1).

• Centralizador de haste femoral cimentada (1).

• Enxertos ósseos homólogo, estruturais ou fragmentados para impactação, so-

mente nos estabelecimentos e equipes credenciados autorizados pelo SNT.


OBS: Em virtude das variáveis técnicas neste procedimento, sugerimos a avalia-

ção em segunda ou até terceira opinião.

VIII- Ombro Primário

• Componente de Glenóide cimentado (1).

• Haste umeral metálica cimentada (1).

• Restritor de cimento ortopédico para canal umeral (1).

• Cabeça metálica para haste umeral cimentada (1).


IX- Ombro Total “Reversa”

Indicada para artrose do ombro com lesão completa do manguito rotador em pa-

14


cientes com boa força do músculo deltóide.

• Componente base de Glenóide de fixação com parafusos (1).

• Componente esfera metálica para base de glenóide metálica (1).

• Componente haste umeral metálica cimentada (1).

• Restritor de cimento ortopédico para canal umeral (1).


• Dose de cimento ortopédico (1).



X- Ombro Recapeamento

• Componente de Glenóide de polietileno cimentado (1).

• Componente de Recapeamento p/ Cabeça do Úmero cimentado (1).

• Cimento Ortopédico duas doses.



Artroplastia por Navegação Joelho e quadril – sem cobertura pelo ROL

A navegação é um instrumental cirúrgico de apoio ao cirurgião, melhorando o posicio-

namento dos implantes diminuindo a incidência de cirurgias de revisão por soltura ou

luxação da prótese. Não deverá ser autorizado, deverá aguardar novos estudos.

Síndrome do Túnel do Carpo: para este procedimento, está recomendado a libe-

ração do código 31403280 (Neurólise de Síndromes Compressivas) ou 31403239

(Microneurólise única). A liberação do código 30731097 (tenólise do túnel ósteo-

fibroso) deverá ser recomendada nos casos em que haja comprovação por exame de

ultra-sonografia ou Ressonância Magnética da tenosinovite dos flexores. Na even-

15


tualidade do procedimento ser realizado por via artroscópica, poderá ser recomen-

dado uma lâmina de shaver.

Parafuso bioabsorvível em cirurgia de tornozelo: Estudo de Medicina Baseada em

Evidências realizado pela Federação das Unimeds do Estado do Paraná, conclui que

para as fraturas de tornozelo as evidências são fracas e não mostraram superiorida-

de em relação aos metálicos, além deste material ser importado. Desta forma, de-

verá permanecer somente a liberação de parafusos metálicos. Conforme o estudo:

“As evidências disponíveis são classificadas como fracas, e não permitem uma de-

cisão consistente sobre se a existência de melhores resultados do tratamento de

fraturas de tornozelo, com ou sem comprometimento da sindesmose, com o uso

de parafusos re-absorvíveis ao invés dos dispositivos metálicos. Embora o seu uso

não interfira com a utilização da Ressonância Magnética, e possa evitar a necessi-

dade de retirada do material de fixação em uma cirurgia posterior, as descrições de

reações teciduais durante o seguimento dos casos tratados, e a falta de evidências

de resultados superiores aos do uso de dispositivos metálicos, ainda não permitem

uma definição. É necessário avaliar mais estudos, com maior duração do seguimen-

to, particularmente com relação às reações teciduais.”

Conforme deliberação da 34ª reunião do Colégio Nacional:

“Parafusos e âncoras são implantes com a finalidade de fixação óssea ou de estru-

turas de partes moles como tendões e cápsulas articulares. Os resultados clínicos

quanto à fixação, demonstrados por estudo de evidências científicas são semelhan-

tes quando avaliados os bioabsorvíveis e os metálicos.

Existem indicações especiais, com alguma vantagem para os absorvíveis, nas lesões

ligamentares dos atletas de alta performance facilitando uma futura reoperação no

caso de nova lesão e menor interferência na RNM. Também na fixação de fragmen-

tos osteocondrais instáveis, como osteocondrite dissecante do joelho as setas ou

dardos bioabsorvíveis têm discreta vantagem na segurança. Nas lesões capsulares

ou labrais as âncoras bioabsorvíveis são adequadas. Nesses casos a autorização de-

verá ficar a cargo da Unimed de Origem. Para esses casos, recomenda-se a consulta

em segunda opinião. Cabe a ressalva de que, na reconstrução do ligamento cruzado

anterior do joelho, quando utilizados como enxerto, os tendões do semi-tendinoso

16


e grácil, os parafusos bioabsorvíveis estão recomendados. Nos casos em que for uti-

lizado o tendão patelar como enxerto, não há a recomendação para esse material.”

Equipo simples ou com sensor para Cirurgias artroscópicas do joelho

Realizado Estudo de Medicina baseado em Evidências pela Unimed Campinas e Fe-

deração das Unimeds do Estado do Paraná, o qual demonstrou que não existe lite-

ratura que comprove a superioridade do equipo com sensor para o equipo simples

nas cirurgias artroscópicas de joelho.

Recomenda-se:

Equipo de bomba de infusão - Poderá ser autorizado para artroscopia do quadril,

ombro, tornozelo e cotovelo, pela necessidade de controle da pressão adequada e

fluxo do soro.

Cirurgia Instrumentalizada de Coluna

Autorizar vertebroplastias em fraturas patológicas metastáticas ou tumor primá-

rio da vértebra com a finalidade de estabilização e melhora da dor, em pacientes

sem condição clínica para cirurgia. Autorizar um Kit. Há situações em que a verte-

broplastia pode estar indicada nas fraturas por insuficiência óssea, em virtude de

osteoporose. Eventualmente, quando existir colapso da vértebra com lesão extensa

do muro posterior do corpo vertebral poderá também estar indicada a cifoplastia,

com a finalidade de diminuir estravazamento de cimento. É recomendado que esses

procedimentos sejam sempre autorizados pela consultoria em segunda opinião.

Prótese de disco intervertebral: não há recomendação para utilização de prótese de

disco intervertebral até que estudos científicos indexados comprovem os benefí-

cios do método.

Artrocare e Fator de Crescimento não são liberados.

Instrumentalização de coluna apenas em casos de compressão medular ou radicu-

lar com instabilidade.

Nos casos do tratamento cirúrgico da Escoliose (30715105), da Espondilolistese

17


(30715113), Fraturas ou fratura-luxação de coluna (30715164, 30715229), Pseudar-

trose de coluna (30715245), da cifose infantil (30715300), da lesão traumática ra-

quimedular (30715318), do tumor ósseo vertebral – ressecção com substituição ou

sem instrumentação (30715385), a escolha do “método de fixação” é prerrogativa

do médico solicitante, cabendo à Unimed de origem a escolha da marca e fornece-

dor para a negociação direta dos materiais necessários. Todos os casos deverão ter

o parecer do auditor médico da Unimed executante e anexado a justificativa técnica

e clínica do médico solicitante para autorização prévia da Unimed de origem.

Dor cervical isolada não é critério para instrumentalização.

Hérnia discal lombar em um nível deverá ser feita apenas a discectomia. Na eventua-

lidade de coexistência da hérnia discal com degeneração disco-osteofitária, espon-

dilolistese ou instabilidade vertebral comprovada no estudo radiográfico dinâmico,

pode estar indicada a artrodese com instrumentação do segmento comprometido.

No tratamento cirúrgico da hérnia discal cervical (30715393) (por via posterior) e toraco-

-lombar (30715180) não serão autorizados materiais para instrumentalização da coluna.

Na eventualidade de coexistência da hérnia discal com degeneração disco-osteofitária,

espondilolistese ou instabilidade vertebral comprovada no estudo radiográfico dinâmi-

co, pode estar indicada a artrodese com instrumentação do segmento comprometido.

Instrumentalização somente nos procedimentos que tenham indicação médica para

artrodese intervertebral e uso de enxerto autólogo, comprovados clinicamente e

por exames de imagem. Necessitam parecer do médico auditor da Unimed execu-

tora, anexados laudos de exames de imagem e justificativa clinica do médico solici-

tante. Realização de perícia médica pela Unimed executora. No caso de divergência

entre o solicitante e Unimed de origem, realizar Junta médica. Os materiais serão

negociados e autorizados pela Unimed de origem.

Cirurgia de cisto de faceta simples não deverá ser submetida a artrodese.

Revisões de artrodese somente com exames que justifiquem a indicação. Somente

nos casos de quebra de material de síntese ou soltura com osteólise, comprovados

por exames de imagem.

Cirurgias que remova uma faceta articular por si, não são indicativas de artrodese.

Cross link apenas em dois ou mais níveis de artrodese.

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Artroscopia com uso de Radiofreqüência

Indicações: Ombro.

Nas cirurgias de joelho está recomendado na sinovite vilonodular, sinovite da artrite

reumatóide e alinhamento patelar.

Âncoras em patologia do ombro - Autorizar as âncoras metálicas. No entanto, existe

indicação para uso de âncoras bioabsorvíveis quando do reparo das lesões capsula-

res (instabilidade do ombro e lesão labral).

Suture Lasso ou agulha scorpion – Pode estar recomendado quando existe rotu-

ra tendinosa. Não está recomendado nas síndromes de impacto ou tendinoses do

manguito.

Cirurgia Vídeo-Artroscópica do Joelho - Os resultados clínicos de trabalhos publi-

cados na literatura médica científica atual comparando a microfratura com a mo-

saicoplastia, não mostram diferença histológica na fibrocartilagem neo-formada e

em relação à mosaicoplastia existe a desvantagem de problemas com a área doa-

dora do enxerto e também a morte de condrócitos marginais impedindo a incorpo-

ração da cartilagem hialina enxertada.

Este tipo de solicitação deve ser submetida à análise da consultoria e eventual-

mente da terceira opinião, porque a mosaicoplastia pode produzir benefícios em

situações específicas.

Todo material de implante ósseo para fixação de fraturas deverá ser autorizado pela

Unimed de Origem após auditoria da Unimed Prestadora, respeitando a indicação

técnica médica do sistema solicitado com justificativa anexa.

Placas para osteossínteses tipo LCP, com ângulo fixo estão indicadas apenas para os

casos de fratura metafisária da região proximal do úmero, cabeça do rádio, rádio distal,

do fêmur distal, da tíbia proximal (planalto) tibial e da tíbia distal (pilão), em osso os-

teopênico ou nos casos de envolvimento da superfície articular, cominutivas ou não.

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RECOMENDAÇÃO PARA PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS

1. A lâmina de shaver é material de uso único, não podendo ser reutilizado.

2. Artroscopia de Quadril:

Códigos CBHPM

• 30738059 Condroplastia com sutura labral

• 30738032 Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem

condroplastia

• 30738024 Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres

• 30738016 Sinovectomia total

• 30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabular

Materiais recomendados

• Duas lâminas de Shaver, (uma p/ tecido mole e uma óssea).

• Uma cânula.

• Um ponteira de radiofrequência.

• Um fio guia maleável.

• Um equipo bomba de infusão.

• Âncoras bioabsorvíveis.

3. Artroscopia de Joelho:

Códigos CBHPM

• 30733030 Condroplastia (com remoção de corpos livres

• 30733081 Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular -

um compartimento

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• 30733103 Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencio-

namento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial

• 30733057 Meniscectomia - um menisco

• 30733049 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia

• 30733073 Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruza-

do anterior ou posterior

• 30733065 Reparo ou sutura de um menisco*

• 30733022 Sinovectomia parcial ou subtotal


• 30733090 Tratamento cirúrgico da artrofibrose

* Sutura meniscal pode estar recomendada para pacientes de idade menor que 40

anos na dependência do tipo de lesão.

Materiais recomendados

- Meniscectomia

• Uma lâmina de shaver (tecido mole)

• Um equipo de soro de duas ou quatro vias.

Em caso de sutura meniscal, pode estar recomendado o uso de 1 ou 2 dardos.

- Reconstrução Ligamentar

• Duas lâminas de Shaver (1tecido mole e 1óssea)

• Implante de fixação do enxerto (dois parafusos de interferência ou Trans-

lock, Transverso e Washerlock ou um interferência e um Endobutton).

• Um equipo de soro de quatro vias.

• 2 fios guias calibrados.

21


4. Artroscopia de cotovelo:

Procedimentos CBHPM:

• 30734037 Condroplastia (com remoção de corpos livres)

• 30734061 Fraturas - redução e estabilização de cada superfície*

• 30734045 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia)

• 30734053 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento*



*Indicações limitadas, recomendado encaminhamento para consultoria e even-

tualmente terceira opinião.

5. Artroscopia de tornozelo:

Procedimentos CBHPM:

• 30735033 Acromioplastia

• 30735076 Instabilidade multidirecional

• 30735041 Lesão labral

• 30735050 Luxação gleno-umeral

• 30735084 Ressecção lateral da clavícula

• 30735068 Ruptura do manguito rotador



• 30735092 Tenotomia da porção longa do bíceps

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Materiais recomendados:

• Duas lâminas de Shaver (tecido mole e óssea).

• Uma bomba de infusão.

• Cânula.

• Ponteira de radiofrequência

6. Artroscopia de ombro:

Procedimentos CBHPM

• 30735033 Acromioplastia

• 30735076 Instabilidade multidirecional

• 30735041 Lesão labral

• 30735050 Luxação gleno-umeral

• 30735084 Ressecção lateral da clavícula

• 30735068 Ruptura do manguito rotador



• 30735092 Tenotomia da porção longa do bíceps

Materiais recomendados:

• Duas lâminas de Shaver (tecido mole e óssea).


• Cânula.

• Ponteira de radiofrequência

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Materiais recomendados para Ruptura do Manguito Rotador:

• Duas lâminas de Shaver (1tecido mole e 1óssea)

• Âncoras metálicas.


• Uma cânula.

• Uma ponteira de radiofrequência.

• Suture lasso ou agulha scorpion.

Materiais recomendados para Luxação Recidivante do Ombro:

• Duas lâminas de Shaver (1tecido mole e 1óssea).



• Uma cânula.

• Uma ponteira de radiofreqüência

Materiais recomendados para Lesão Labral:

• Duas lâminas de Shaver (1tecido mole e 1óssea).



• Uma cânula.

• Uma ponteira de radiofrequência.

24


7. Artroscopia de Punho e Túnel do Carpo

Procedimentos CBHPM

• 30737036 Condroplastia (com remoção de corpos livres).

• 30737060 Fraturas - redução e estabilização de cada superfície*

• 30737044 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia enxertia

• 30737052 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou re-

paro de cartilagem triangular*



• 30737079 Túnel do carpo – descompressão

*Indicações limitadas, recomendado encaminhamento para consultoria e even-

tualmente terceira opinião

TRATAMENTO DA ESCOLIOSE IDIOPÁTICA

Tratamento extremamente caro e por isso as decisões devem ser cuidadosas. Existe

uma diferença intrínseca entre as escolioses idiopáticas das degenerativas. No en-

tanto, em virtude da curva de aprendizado necessária para a realização deste proce-

dimento, o pagamento de cada artrodese deve ser feito em separado, mais a retirada

do enxerto ósseo, somado ao tratamento cirúrgico da dorso curvo/escoliose/giba

costal. O tratamento é próprio do ortopedista, e não do neurocirurgião. Nos casos

de escoliose congênita, além dos procedimentos anteriormente citados, cabe a co-

brança também de até 3 níveis de osteotomia.

25


4. CRITÉRIOS PARA COBRANÇA DE TAXA DE ISOLAMENTO

Conforme aprovado pela 43ª. Reunião do CEA, caberá pagamento da Taxa de Iso-

lamento nas condições cujo tipo de precaução seja Aerossóis, Gotículas ou em pa-

cientes imunossuprimidos ou HIV positivos.

A listagem abaixo excluiu as condições de cuidado Padrão. A tabela completa se

encontra publicada no Portal Unimed.

Infecção/Condição/Microorganismo Tipo de Precaução Período

ADENOVIRUS - Lactente e Pré-escolar

BRONQUIOLITE/INFECÇÃO RESPIRATÓRIA - Virus Sincicial Respiratório/Virus

Parainfluenzae - Lactente e Pré-escolar

CAXUMBA

CONJUNTIVITE - Bacteriana, Gonocócica Chlamydia trachomatis- Viral aguda

(hemorrágica)

CORONAVIRUS (SARS)

ENTEROCOLITE por Clostridium difficile

ENTEROVIROSE (Coxsakie e Echovirus)

- Adulto

- Lactente e Pré-escolar

DIFTERIA Cutânea e Faríngea

DOENÇA PÉ MÃO BOCA (Ver enterovirose)

Gotículas + Contato

Contato

Gotículas

Contato Padrão

Contato, respiratório e aerossol

Contato

Padrão Contato

Contato Gotículas

Durante a doença

Durante a doença

Até 9 dias após início do edema

Durante a doença

Durante a doença e após 10 dias

da resolução da febre. Preferência a

aerossóis

Durante a doença

Durante a doença

Terapêutica eficaz + 2 culturas negativas em dias diferentes

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EPIGLOTITE (Haemophylus influenzae)

ERITEMA INFECCIOSO

ESCABIOSE

ESCARA DE DECÚBITO

FURUNCULOSE

ESTAFILOCOCCIA - Pele ferida e queimadura; com secreção não contida; com secreção contida

Enterocolite Sindrome da Pele Escaldada Síndrome do Choque Tóxico

ESTREPTOCOCCIA - Streptococcus Grupo A - Pele, ferida e queimadura; com secreção

não contida; com secreção contida

-Endometrite (sepsis puerperal) -Faringite: lactente e pré-escolar

-Pneumonia: lactente e pré-escolar

FEBRE TIFÒIDE (Ver gastroenterite)

Gotículas

Gotículas

Contato

Contato Padrão

Contato

Contato Padrão

Contato Padrão

Terapia eficaz 24 hs

Durante 07 dias para os pacientes com imunodepressão transitória; nos

imunossuprimidos durante toda a

internação.

Terapia eficaz 24hs.

Durante a doença, se não contida por

curativo.

Durante a doença

Durante a doença

Durante a doença

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GASTROENTERITE- Campylobacter, V. Cholera,

Criptasporidium spp- Clostridium difficile

- Escherichia coli: Enterohemorragica 0157, H7 e outras

- Giardia lamblia- Yersinia enterocolítica

- Salmonella spp (inclusive S. typhi)- Shigella spp

- Vibrio parahaemaclyticus- Adenovirus- Norovirus

- Rotavirus e outros virus em pacientes incontinentes ou em fraldas

HERPES SIMPLES -Encefalite neonatal

-Mucocutâneo disseminado ou primário grave

-Mucocutâneo recorrente (pele, oral e genital)

HERPES ZOSTER -Localizado em imunossuprimido

ou disseminado -Localizado em imunocompetente

IMPETIGO

Contato

Gotículas

Padrão (2)

Padrão Contato (3)

Padrão Contato (4)

Contato Aerossóis

Contato

Durante a doença

Durante 5 dias após início da

doença, exceto em imunossuprimidos

Durante a doença

Durante a doença

Até todas as lesões tornarem-se crostas

Por 24 hs.

GIARDÌASE (Ver gastroenterite)

HERPANGINA (Ver enterovirose)

GRIPE PANDÊMICA (Influenza)

HANTAVIRUS PULMONAR

HEPATITE VIRAL -Virus A: uso de fraldas ou incontinente

-Virus B (HBgAg +), Virus C e outros

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INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA -Com secreção contida

-Com secreção não contida

MENINGOCOCCEMIA

PEDICULOSE

PESTE BUBÔNICA OU PNEUMÔNICA

PNEUMONIA por Burkholderia cepacia em fibrose cística (incluindo colonização

respiratória)

PNEUMONIA por Haemophilus influenzae em crianças de qualquer idade

PNEUMONIA por Mycoplasma (pneumonia atípica)

PNEUMONIA MENINGOCÒCICA

PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA por Pneumocystis jiroveci

PARVOVIRUS B19 -Doença crônica em imunossuprimido

-Crise aplástica transitória ou de células vermelhas

MENINGITE- Bacteriana gram (-) entéricos em

neonatos- Fúngica, viral

- Haemophilus influenzae (suspeíta ou confirmada)

- Listeria monocytogenes- Neisseria meningitides (suspeita ou

confirmada)- Pneumocócica

- Tuberculosa- Outras bactérias

Padrão Contato

Gotículas

Contato

PadrãoGotículas

Contato (6)

Gotículas

Gotículas

Gotículas

Padrão (7)

Padrão Gotículas

Gotículas (9)Padrão (5)

Durante a doença

Terapia eficaz 24 hs.


Terapia eficas 48 hs.




Durante a doença

Durante internação Durante 7 dias


29


POLIOMIELITE

ROTAVIRUS (ver gastroenterite)

SALMONELOSE (ver gastroenterite)

VIRUS SINCICIAL RESPIRATÒRIO (ver bronquiolite)

VIRUS PARAINFLUENZAE (ver bronquiolite)

RUBÉOLA CONGÊNITA

TUBERCULOSE PULMONAR (suspeita ou confirmada)

TUBERCULOSE LARINGEA (suspeita ou confirmada)

VARICELA

RUBÉOLA ADQUIRIDA

Contato

Contato (8)

Aerossóis

Aerossóis

AerossóisContato

Gotículas

Durante a doença

Até um ano de idade

Terapia eficaz 15 dias + 3 pesquisas BAAR

negativas

Terapía eficaz 15 dias + 3 pesquisas BAAR

negativas

Até todas as lesões tornarem-se crostas

Até 07 dias do início do rash

1. usar precauções de contato para crianças em uso de fraldas ou incontinentes < 6 anos durante a doença;

2. há relatos de que hantavirus pode ser transmitido por aerossóis ou gotículas;

3. manter precauções de contato em < 3 anos durante toda a hospitalização e em > 3 anos até duas semanas do início dos sintomas;

4. para recém nascidos por via vaginal ou cesariana, de mãe com infecção ativa e ruptura de membranas por mais de 4 a 6 horas;

5. investigar tuberculose ativa;

6. evitar que paciente entre em contato com outros pacientes com fibrose cística que sejam colonizados ou infectados por B. cepacia;

7. evitar colocar no mesmo quarto que imunossuprimido, ou se no mesmo quarto, lembrar de administrar profilaxia;

30


8. manter precaução até um ano de idade (a menos que a cultura viral de urina e na-sofaringe sejam negativos após 3 meses de idade);

9.não é necessário completar o esquema profilático do acompanhante do paciente pediátrico com meningite antes de suspender o isolamento.

Adaptado do Guideline for isolation Precautions: Preventing Transmission of Infec-tion Agents in Healthcare Settings, CDC, 2007

Fonte: Serviço Público Federal - Universidade Federal de Santa Catarina - Hospital Universitário Prof. Polydoro Ernani de São Thiago - HU

31


5. CRITÉRIOS EM OFTALMOLOGIAA acuidade visual simples referida na consulta oftalmológica padrão consiste na men-

suração da capacidade visual de cada olho e em conjunto, geralmente com a tabela de

Snellen ou a decimal, onde 1.0 significa visão de 100% variando até 0.1, ou até menos

conta-dedos, ou apenas percepção luminosa.

Já o teste sumário da motilidade ocular referido também como parte da consulta, é quan-

do solicitamos que o paciente sem mover a cabeça, olhe nas diversas posições, quando

averiguamos o tipo de fixação ocular, teste do “cover”, “cover-uncover”, para pesquisar

desvios oculares mais evidentes.

Outra coisa é quando realiza se o PAM (potencial de acuidade visual), para obtenção da

melhor visão possível, atravessando eventuais opacidades de meios como a catarata.

É feita com aparelho apropriado, para estimar a visão esperada após a cirurgia de catarata, por exemplo. Isso é feito pois em certos casos, o paciente apresenta múl-tiplas patologias dos meios ópticos e retina. Através do PAM, podemos estimar a visão final pós tratamento.

Também podemos realizar o teste de motilidade ocular ou teste ortoptico (dife-rente do exame sumario), naqueles casos onde há alteração da fusão de imagem, para estudo dos desvios oculares, tais como insuficiência de convergência, micro-desvios, eso e exoforias e tropias e para tal utilizamos prismas, testes de prisma-cover, krimsky, fly test (visão estereoscopica), filtros, teste das 4 dioptrias, e até o sinotóforo (aparelho que auxilia nas medidas dos desvios manifestos e latentes).

32


6. ITENS QUE COMPORTAM AS DIÁRIAS, ALUGUÉIS, BANDEJAS E TAXAS DA TABELA HOSPITALAR FEDERATIVA

• Aluguel de Bisturi Elétrico Bipolar

Será cobrado unicamente em cirurgias em que haja risco de lesão nas áreas subja-

centes ao campo principal pela corrente alternada.

• Aluguel de Instrumental Cirúrgico

Inclui:

Preparo Utilização de instrumental cirúrgico (ferros cirúrgicos).

• Aluguel de Monitor Cardíaco

Compreende o uso do monitor, luz, manutenção e cabo.

• Aluguel do Monitor de Pressão Intracraniana

Compreende o uso de monitor com transdutor de fibra ótica, energia e manutenção.

• Aluguel de Perfurador Elétrico (Por uso)

Usado em neurocirurgia, restrita a cirurgia de crânio. Compreende manutenção de

trepano e broca.

• Aluguel de Respirador

Compreende o uso de respirador, dos circuitos, lavagem e desinfecção dos circuitos,

uso dos filtros, uso ventilômetro.

• Aluguel de Serra de Gesso

Compreende manutenção e depreciação de material (serra de gesso). Será cobrada

33


unicamente para retirada de gesso quando o aparelho não tiver sido cobrado no hospital.

• Bandeja de Anestesia (Peridural e Raquiana, Plexos e outros bloqueios)

Lavagem e preparo

Esterilização

Lona grossa própria para autoclave

Campo simples

Campo fenestrado

Cuba redonda

Pinça de assepsia

Medicação de assepsia e antissepsia

• Bandeja de Assepsia (Cobrança válida somente para centro cirúrgico)

Lavagem e preparo

Esterilização


Cuba redonda

Cuba rim


• Bandeja de Cateterismo Vesical

Lavagem e preparo

Esterilização


Campo simples

Campo fenestrado

Cuba redonda

Cuba rim


• Bandeja de Parada Cardíaca (Previsto a cobrança apenas para atendimentos no leito)

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Lavagem e preparo

Esterilização


Agulhas intracardíacas

Ambu

Condutores de metal

Conexão em L

Laringoscópio com lâmina

Pinça de Maggil


• Bandeja de Pequena Cirurgia (Com porte 2 (dois) ou maior fora do C. Cirúrgico)

Lavagem e preparo

Esterilização


Campo simples

Campo fenestrado

2 Cubas inox

Pinça de assepsia

Cuba rim

Cabo e lâmina bisturi

2 Pinças dente de rato

Pinças de dissecção

Pinças de campo

2 Pinças de allis

Pinças mosquito curvas

Pinças mosquito retas

8 Pinças hemostáticas (curvas e retas)

1 Porta agulha

2 Pares de afastadores Farabeuf

1 Tesoura curva

1 Tesoura reta

1 Espátula maleável

1 Bandeja de inox grande

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1 Tentacânula

1 Estilete

Medicação de Assepsia e Antissepsia

• Bandeja de Pequena Cirurgia (Com porte 0 e 1 fora do C. Cirúrgico)

Lavagem e preparo

Esterilização


Campo simples

Campo fenestrado

Cuba inox

Pinça de assepsia

Pinças (dente de reto, dissecção, hemostática, mosquito)

Cuba rim

Cabo e lâmina bisturi

1 Porta agulha

2 Pares de afastadores Farabeuf

1 Tesoura curva

1 Tesoura reta


• Bandeja de Punção (Articular, Pleural e Abdominal)

Lavagem e preparo

Esterilização


Bandeja de Punção Lombar

Lavagem e preparo

Esterilização


Campo simples

Campo fenestrado

2 Cubas redondas

Pinça de assepsia

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Cuba rim


• Bandeja de Punção de Subclávia

Lavagem e preparo

Esterilização


2 Campos simples

Campo fenestrado

2 Cubas redondas

1 Porta agulha

Pinça de assepsia

1 Tesoura reta

2 copinhos de vidro

Medicação de Assepsia e Antissepsia.

• Curativos (Taxas)

• Pequeno = porte anestésico (0 e 1) – incluso: material de assepsia, instrumentos,

pacotes (pinças, campo ou grau cirúrgico, fita teste).

• Médio = porte anestésico (2 e 3) – incluso: material de assepsia, instrumentos,

pacotes (pinças, campo ou grau cirúrgico, fita teste).

• Grande = porte anestésico (4, 5, 6 e 7) – incluso: material de assepsia,

instrumentos, pacotes (pinças, campo ou grau cirúrgico, fita teste).

• Oftalmológico = incluso: soro

• Diária de UTI - Incluso

Alojamento

Esterilização

37


Vestuário em geral

Aspiração

Serviços de enfermagem

Instalação de soro

Tricotomia


Álcool

PVPI

Clorexidina

Água oxigenada

• Taxa de Esterilização

Preparo de material (ferros, campos e pacotes), limpeza e lavagem, pessoal, energia

elétrica, manutenção, fita de provas produtos de esterilização do Centro Cirúrgico,

limpeza e desinfecção da sala de cirurgia.

• Taxa de Isolamento

Compreendem os custos decorrentes de isolamento do paciente, capote, área a parte,

pessoal pára-médico, material exclusivo (não descartável). Material descartável será

cobrado à parte.

• Taxa de Necrotério

Tem por finalidade cobrir os custos com lençóis

Taxa de Preparo de Alimentação Parenteral

Compreende esterilização, pessoal especializado, campo e carpetes, sala de preparo

ou Centro Cirúrgico.

• Taxa de Preparo de Alimentação Enteral

Compreende esterilização de frasco, preparo de dieta, pessoal especializado.

38


• Taxa de Sala de Cirurgia

Tem por fim cobrir os custos de: focos, sala, circulante, mesa cirúrgica, suporte de

soro, mesas auxiliares, balões, hamps com sacos, ar condicionado, campos cirúrgicos,

capote e negatoscópio.

• Taxa de Tração Transquelética

Compreende manutenção do material à beira da cama (roldanas, etc.)

• Taxa de Unidade de Anestesia Geral

Compreende carro de anestesia, nebulizadores, respiradores, bolsas, traquéias.

• Taxa de Vaporização (P/ Hora)

Compreende névoa com ar comprimido.

39


Unimed Angra dos Reis • (24) 3367-1313www.unimedangra.com.br

Unimed Araruama • (22) 2665-9900www.unimed.coop.br/araruama

Unimed Barra Mansa • (24) 2106-0614www.unimedbarramansa.com.br

Unimed Cabo Frio • (22) 2647-8080www.unimed.coop.br/cabofrio

Unimed Campos • (22) 2737-0650www.unimed.coop.br/campos

Unimed Centro Sul Fluminense • (24) 2447-7000www.unimed.coop.br/centrosulfluminense

Unimed Costa do Sol • (22) 2105-8008www.unimed.coop.br/costadosol

Unimed Costa Verde • (21) 2688-3993www.unimed.coop.br/costaverde

Unimed Leste Fluminense • (21) 2109-6129 www.unimed.coop.br/lestefluminense

Unimed Marquês de Valença • (24) 2453-9750www.unimedmvalenca.com.br

Contatos Unimeds

40


Unimed Noroeste Fluminense • (22) 3853-9900www.unimed.coop.br/noroestefluminense

Unimed Norte Fluminense • (22) 3824-9300www.unimed.coop.br/nortefluminense

Unimed Nova Friburgo • (22) 2519-8100www.unimed.coop.br/novafriburgo

Unimed Nova Iguaçu • (21) 3759-8200www.unimed.coop.br/novaiguacu

Unimed Petrópolis • (24) 2220-5600www.unimed.coop.br/petropolis

Unimed Resende • (24) 2108-8900www.unimed.coop.br/resende

Unimed Rio • (21) 3861-3861www.unimedrio.com.br

Unimed Serra dos Órgãos • (21) 2741-8181www.unimed.coop.br/teresopolis

Unimed Três Rios • (24) 2251-6269 www.unimed.coop.br/tresrios

Unimed Volta Redonda • (24) 2102-7000www.unimedvr.com.br

Contatos Unimeds

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Manual de Intercâmbio Federativo - unimedrj.coop.br · APRESENTAÇÃO O Manual de Intercâmbio...

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