MANUAL DE ORIENTAÇÃO AO CREDENCIADO - ECONOMUS ... · complementares e serviços auxiliares...

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Vigência: MARÇO/2015. Versão 6 MANUAL DE ORIENTAÇÃO AO CREDENCIADO

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Vigência: MARÇO/2015. Versão 6

MANUAL DE ORIENTAÇÃO

AO CREDENCIADO

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ÍNDICE 1. APRESENTAÇÃO _____________________________________________________ 3 2. PLANOS DE SAÚDE ___________________________________________________ 3 2.1. TIPOS DE PLANOS ____________________________________________________ 3 2.2. SERVIÇOS ABRANGIDOS _______________________________________________ 3 2.3. CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO _____________________________________________ 4 3. ORIENTAÇÃO PARA ATENDIMENTO ________________________________________ 5 4. AUTORIZAÇÃO _______________________________________________________ 6 4.1. ATENDIMENTOS SUJEITOS A AUTORIZAÇÃO PRÉVIA ____________________________ 7 4.2. TRATAMENTOS SERIADOS ______________________________________________ 7 4.3. EXCLUSÕES DE COBERTURAS ___________________________________________ 8 4.4. SISTEMA ORIZON (AUTORIZE) ___________________________________________ 9 4.4.1. AUTORIZAÇÃO DE CONSULTAS ___________________________________________ 9 4.4.2. AUTORIZAÇÃO DE SADT EXECUÇÃO _____________________________________ 10 4.4.3. SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO __________________________________________ 11 4.4.4. ABERTURA DE INTERNAÇÃO ____________________________________________ 11 4.4.5. PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO ________________________________________ 11 4.4.6. ALTA DE INTERNAÇÃO ________________________________________________ 12 4.4.7. CANCELAMENTO DA AUTORIZAÇÃO_______________________________________ 12 4.5. POSSÍVEIS NEGATIVAS _______________________________________________ 13 4.6. CONTATO _________________________________________________________ 14 5. ENVIO DE FATURAMENTO______________________________________________ 14 5.1. ELETRÔNICO _______________________________________________________ 14 5.2. FÍSICO ___________________________________________________________ 14 6. DESCREDENCIAMENTO _______________________________________________ 15 7. DEVOLUÇÕES DE GUIAS ______________________________________________ 16 8. GLOSAS __________________________________________________________ 16 8.1. RECURSOS DE GLOSAS _______________________________________________ 16 9. LIMITE PARA APRESENTAÇÃO DAS GUIAS ___________________________________ 17 10. PAGAMENTO _______________________________________________________ 17 11. TRIBUTOS _________________________________________________________ 20 11.1. PESSOA FÍSICA _____________________________________________________ 20 11.1.1. ISENÇÃO DE RETENÇÃO DE CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA ____________________ 21 11.2. PESSOA JURÍDICA ___________________________________________________ 22 11.2.1. TRIBUTOS FEDERAIS _________________________________________________ 22 11.2.2. TRIBUTOS MUNICIPAIS ________________________________________________ 22 11.2.3. ISENÇÃO/IMUNIDADE TRIBUTÁRIA ________________________________________ 22 12. SITES DO ECONOMUS ________________________________________________ 23 12.1. PORTAL ECONOMUS - ACESSO EXCLUSIVO _________________________________ 23 13. CANAIS DE COMUNICAÇÃO _____________________________________________ 24 14. INFORMAÇÕES ADICIONAIS ____________________________________________ 25

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1. APRESENTAÇÃO Este manual de orientação tem como finalidade subsidiar a rede credenciada, padronizar e

apresentar as informações sobre o atendimento, planos, formulário e a operacionalização do

ECONOMUS.

Mantenha o Manual de Orientação sempre em mãos, pois serão encontradas as orientações e

instruções necessárias para o ajustamento dos procedimentos a serem adotados, a fim de

evitarmos transtornos de ordem operacional.

Este manual ficará disponível no Portal do Economus na página www.economus.com.br/saude, no

Acesso Exclusivo do prestador, e será atualizado periodicamente de acordo com a necessidade.

É imprescindível manter os dados cadastrais (endereço, e-mail, telefone, serviços, banco, etc.)

sempre atualizados. Deste modo, quaisquer alterações deverão ser encaminhadas ao

ECONOMUS através de e-mail ou correspondência.

Contamos com seu profissionalismo e dedicação, bem como colocamo-nos à disposição para

informações através do telefone (11) 3464-7700.

2. PLANOS DE SAÚDE

2.1. TIPOS DE PLANOS Os planos de saúde, administrados pelo ECONOMUS, são devidamente registrados na

Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e possuem as respectivas descrições:

Plano Acomodação Abrangência Acesso

Economus Família Apartamento Nacional Toda rede credenciada

PLUS Apartamento Nacional Toda rede credenciada

PLUS II Apartamento Nacional Toda rede credenciada

ECOSAUDE I Apartamento Nacional Toda rede credenciada

ECOSAUDE II Apartamento Nacional Toda rede credenciada

NOVO FEAS Apartamento Nacional Toda rede credenciada

PAMC Apartamento Estado de São Paulo Toda rede credenciada

FEAS PAMC Apartamento Estado de São Paulo Toda rede credenciada

FEAS BÁSICO Enfermaria Estado de São Paulo Toda rede credenciada

2.2. SERVIÇOS ABRANGIDOS Os planos de saúde possuem cobertura para despesas ambulatoriais, hospitalares, exames

complementares e serviços auxiliares listados pela ANS, por meio do Rol de Procedimentos e

Eventos em Saúde vigente à época do evento.

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2.3. CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO Os Cartões de Identificação dos Planos tem pequenas diferenças à serem observadas:

Estes planos podem apresentar carteiras com 7 e 16 dígitos.

FRENTE VERSO DO CARTÃO

Plano contratado pelo beneficiário

Informações do contrato.

A numeração pode variar

dependendo do vencimento da

carteira. Após 2015 todas

as carteiras passarão a

possuir 16 dígitos

Fique atento a data de validade

impressa.

Informações de contato com a

Central de Relacionamento.

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NOVO FEAS VERSO DO CARTÃO ECONOMUS FAMÍLIA VERSO DO CARTÃO

3. ORIENTAÇÃO PARA ATENDIMENTO Para atendimento, os beneficiários deverão apresentar obrigatoriamente os seguintes

documentos:

Cartão de Identificação do ECONOMUS; e

Carteira de Identidade (RG) ou documento com foto.

Para própria segurança do credenciado, ao efetuar atendimento a um beneficiário, deverão ser

observados:

Data de validade do cartão;

Nome do beneficiário do cartão;

Número da carteira;

Plano que está autorizado para atender;

Carências.

ATENÇÃO

O prazo para nova consulta é de 30 (trinta) dias corridos da data da última solicitação.

No caso de recém-nascidos de até 30 (trinta) dias, solicitar a carteira de assistência à saúde dos pais, a fim de verificar os seus direitos, atendendo, nesse caso, conforme as regras da ANS.

As guias deverão ser preenchidas corretamente, de forma legível, pois a falta de preenchimento

dos campos, o preenchimento incorreto ou rasuras, acarretará a devolução das mesmas e consequentemente o não pagamento, sem ônus adicional ao ECONOMUS.

Peça sempre um documento com

foto.

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4. AUTORIZAÇÃO Todos os procedimentos, inclusive, consultas, devem ser solicitados através do autorizador

eletrônico (Autorize) por meio do site da Orizon no endereço www.orizonbrasil.com.br. Duvidas

sobre o site, senha e acessos contatem a Orizon pelos telefones 3003-7333 (custo da ligação

local para os grandes centros) ou 0800-7247 333 (ligação gratuita, para outras regiões). O

Atendimento é 24 horas.

O prestador estará autorizado a realizar o procedimento, apenas quando adquirir o formulário do

ECONOMUS no autorizador eletrônico.

Os pedidos de autorização são analisados apenas em dias úteis, durante o horário comercial.

Seguem abaixo os prazos para análise:

Exames laboratoriais em regime ambulatorial – 1 (um) dia útil

Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial – 5 (cinco) dias úteis

Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) – 10 (dez) dias úteis

Atendimento em regime de hospital-dia - 5 (cinco) dias úteis

Atendimento em regime de internação eletiva - 10 (dez) dias úteis

Casos de urgência e emergência, onde há risco de vida ou de sequelas graves, estão isentos de

autorização prévia, devendo ser encaminhados no primeiro dia útil subsequente à data de

realização do atendimento, estando sujeitos à avaliação técnica posterior.

Internações de urgência ou emergência e prorrogações de internação devem ser solicitadas no

dia do evento, com justificativa para análise da auditoria interna.

OBSERVAÇÕES: O ECONOMUS pode, a seu critério e a qualquer momento, incluir a obrigatoriedade ou a dispensa

de autorização prévia para procedimentos.

Nunca deve ser alterada uma guia sem autorização do ECONOMUS, pois esse procedimento

inviabilizará o pagamento da mesma que, uma vez autorizada, não pode ser alterada ou rasurada.

Os procedimentos realizados sem a devida autorização prévia, não serão custeados pelo

ECONOMUS, ficando o credenciado com o ônus de toda a despesa desses procedimentos.

A critério do ECONOMUS, para qualquer procedimento, poderá ser solicitada perícias prévias,

laudos detalhados ou documentação fotográfica.

Mensalmente, todos os beneficiários do ECONOMUS recebem demonstrativos com todas as

utilizações efetuadas, para acompanhamento dos serviços prestados pela rede credenciada e

conhecimento do valor da despesa de sua responsabilidade.

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4.1. ATENDIMENTOS SUJEITOS A AUTORIZAÇÃO PRÉVIA Os atendimentos abaixo estarão sujeitos à autorização prévia, prioritariamente pelo portal da

Orizon no endereço www.orizonbrasil.com.br.

Tipo Exemplos

1) Internações cirúrgicas, obstétricas, clínicas, pediátricas e psiquiátricas.

Internações de qualquer tipo, inclusive em day hospital.

2) Procedimentos invasivos de qualquer tipo.

Biópsias por agulhamento, Cirurgias, Microcirurgias de Varizes, Angioplastia, Cateterismo Cardíaco, Procedimentos Dermatológicos e Cirurgias Plásticas.

3) Exames ou procedimentos ambulatoriais/internados de alto custo (PAC).

Angiografia, Neurorradiologia, Polissonografia, Câmara Hiperbárica, Medicina Nuclear/Cintilografia, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, PET-CT e Radiologia Intervencionista.

4) Remoção terrestre.

Remoção inter-hospitalar.

5) Terapia oncológica de qualquer tipo (ambulatorial e internado).

Quimioterapia, hormonioterapia, biológicos, BCG intravesical.

6) Radioterapia (ambulatorial e internado).

Teleterapia, Intervencionista, Terapias e Braquiterapias.

7) Todos os exames e procedimentos que possuem DUT, conforme legislação vigente.

Todos os exames e procedimentos que possuem DUT, inclusive Laqueadura, Vasectomia, DIU, OCT, Pet-Scan.

8) Medicamentos de alto custo utilizados durante a internação.

Medicamentos utilizados durante a internação com custo superior a R$ 1000,00 (ex. Albumina, antibióticos de alto custo, nutrição enteral/parenteral), Remicade, Mabthera, Imunobiológicos (conforme DUT) que necessitem ser utilizados para a realização de procedimentos diagnósticos/terapêuticos previstos no rol de cobertura ANS.

9) Materiais cirúrgicos de Alto Custo.

Materiais com valor acima de R$ 1000,00.

10) OPME.

OPME´s implantados cirurgicamente.

4.2. TRATAMENTOS SERIADOS Para os tratamentos seriados, deverão ser seguidas as orientações abaixo:

TERAPIAS MENSAL QUANTIDADE MÁXIMA AUTORIZADA NO ANO Fisioterapia 10 Limitado a 120 sessões/ano Fonoaudiologia 5 Limitado a 60 sessões/ano Psicologia 8 Limitado a 96 sessões/ano Terapia Ocupacional 8 Limitado a 96 sessões/ano Acupuntura 5 Limitado a 60 sessões/ano

Hidroterapia e RPG – Será necessária análise da auditoria médica e o prestador deverá

encaminhar a solicitação com o número de sessões, juntamente, com o diagnóstico e previsão de

término do referido tratamento.

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NOTA: Nas situações em que, extraordinariamente, e por período limitado, houver necessidade de um

número maior de sessões ou nova solicitação antes do tempo mínimo de retorno, deverá ser

apresentando laudo circunstanciado, que justifique a necessidade da estrapolação do limite

definido no Rol da ANS, e que deverá ser encaminhado para o e-mail

[email protected] acompanhado do número gerado no autorizador eletrônico.

4.3. EXCLUSÕES DE COBERTURAS Não serão cobertos pelo ECONOMUS os procedimentos a seguir:

Tratamento clínico ou cirúrgico experimental.

Tratamentos dentários e aparelhos ortodônticos.

Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim.

Inseminação artificial, assim como os exames e medicamentos utilizados para tal finalidade.

Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética.

Fornecimento de medicamentos e/ou materiais nacionais ou importados não nacionalizados, sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA.

Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto se oferecido em substituição à internação hospitalar.

Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, assim entendido como calçados ortopédicos, palmilhas, óculos, lentes de contato, pernas ou braços mecânicos e similares.

Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.

Despesas hospitalares de acompanhante, exceto as previstas neste Regulamento.

Qualquer despesa hospitalar quando de iniciativa do beneficiário e não prescritas pelo médico assistente.

Despesas hospitalares extraordinárias, entre outras, interurbanos, refeições não prescritas no tratamento, refrigerantes, lavagem de roupas e indenização por furtos, ressarcimento por danos ou destruição de objetos.

Acomodações hospitalares em padrão de conforto superior, exceto nas hipóteses previstas na legislação vigente.

Reembolso de despesas médico-hospitalares não previstas em lei e/ou no âmbito da abrangência deste Regulamento.

Casos de cataclismos, guerra, epidemias e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Tratamentos em clínicas de emagrecimento, hotéis, pensões, SPAs, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, casas sociais, clínicas de acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos.

Consultas domiciliares.

Cirurgias refrativas, exceto para correção de miopia com grau superior a 5 (cinco) e de hipermetropia com grau superior a 6 (seis).

Imobilizadores ortopédicos em substituição ao gesso.

Despesas com funeral.

Procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento.

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Cirurgias com a finalidade de mudança de sexo.

Procedimentos realizados sem senha ou autorização prévia prevista.

Exames de verificação de paternidade.

Colchões ortopédicos e/ou magnetizados.

Aplicações de injeções ou vacinas.

Intervenções com finalidade contraceptiva que não prevista em lei.

Lentes externas para qualquer deficiência visual.

Suplementos alimentares.

Procedimentos, exames, tratamentos ou internações realizadas no exterior.

Tratamento da obesidade, com exceção àqueles relacionadas à obesidade mórbida.

Transplantes de Órgãos, inclusive despesas com doadores e receptores de órgãos, exceto para aqueles previstos na Lei 9656/98.

4.4. SISTEMA ORIZON (AUTORIZE) O Autorize TISS disponibilizado à ECONOMUS realiza as transações abaixo:

Consultas;

SP/SADT Execução;

Solicitação de Internação

Abertura de Internação

Prorrogação de Internação

Alta de internação

Cancelamento;

Extrato de Transações.

4.4.1. AUTORIZAÇÃO DE CONSULTAS Os atendimentos eletivos deverão ser transacionados no módulo Consulta Elegibilidade.

O prazo de retorno de consultas é de 30 dias.

Só serão aceitas consultas eletivas 10101012.

Os campos abaixo são de preenchimento obrigatório:

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Obs.: Após o preenchimento de todos os campos e clicar em executar, o site apresentará todas as

informações da transação com o resultado, que poderá ser autorizado ou negado. No caso

de negado, o site apresentará o motiva da negativa.

4.4.2. AUTORIZAÇÃO DE SADT EXECUÇÃO Quando a consulta for acompanhada de outros procedimentos deverá ser executada no módulo

SP/SADT Execução

Procedimentos decorrentes de consulta em Pronto Socorro também deverão ser executados

nesta opção. A cobrança deverá ocorrer na mesma guia.

Poderão ser executados até 9 procedimentos na mesma transação, exames Eletivos e exames de

Urgência, SP/SADT Internado - “Exames no período de Internação” e OPME.

Obs.: Alguns procedimentos serão autorizados ou negados no momento da execução.

Para confirmar qual o andamento da transação, ir ao Menu Inicial, selecionar a opção

“Extrato”, informar os dados de pesquisa e clicar em “Execução”.

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4.4.3. SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO

4.4.4. ABERTURA DE INTERNAÇÃO

4.4.5. PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO

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4.4.6. ALTA DE INTERNAÇÃO

Obs.: Caso não seja feita Prorrogação da Internação, antes da expiração do prazo da

internação, o sistema irá dar alta automática no sistema para o beneficiário.

4.4.7. CANCELAMENTO DA AUTORIZAÇÃO O Prestador deverá realizar o cancelamento da transação utilizando duas informações:

1. Número Do Beneficiário – “Cartão Beneficiário”.

2. Número de Autorização – “Número da Transação autorizada no Autorize”.

OBS.: O cancelamento da autorização deve ser efetuado na mesma data em que houve a

solicitação.

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4.5. POSSÍVEIS NEGATIVAS

CÓDIGO DESCRIÇÃO EXPLICAÇÃO

N018 Prestador Não Autorizado a Executar o Procedimento

Prestador não possui acordo para realização do procedimento

N021 Prestador Não Cadastrado Prestador executor / recebedor inexistente

N022 Procedimento não compatível com idade

Evento incompatível com a idade do beneficiário. Ex: mamografia para criança

N025 Procedimento não cadastrado Evento inexistente

N026 Procedimento não compatível com sexo

Evento/procedimento incompatível com o sexo do beneficiário. Ex: parto para homem

N027 Procedimento Sem Cobertura no Plano

Plano contratado não possui cobertura para evento

N028 Quantidade de Procedimento/Sessões Excedido

Evento ultrapassou a incidência máxima permitida na guia ou a quantidade autorizada não está igual a solicitada

N029 Retorno de Consulta Consulta dentro prazo retorno

N037 Usuário em carência Beneficiário está em carência

N040 Usuário não cadastrado Cartão não cadastrado

N043 Procedimento Necessita de Autorização Previa Evento informado exige autorização previa

N045 Operação Não Disponível Prestador não pode realizar este tipo de transação

N064 Não existe mais sessões pré-autorizadas Senha já utilizada anteriormente

N074 Senha Vencida Senha informada fora do período de validade

N077 Impedimento por Procedimento Predecessor

Para realizar o procedimento deve ter executado outro anteriormente.

N078 Impedimento por procedimento equivalente

Procedimento equivalente realizado anteriormente

N090 / N150 / N151 Usuário excedeu o limite de execuções no dia / mês / ano

Evento ultrapassou a quantidade máxima excedida

N192 Procedimento repetido na transação Ha procedimentos repetidos em uma mesma transação.

N202 / N196 Número de autorização inexistente / Senha Cancelada Senha informada pelo prestador é invalida

N247 Prestador não cadastrado Prestador deverá verificar na operadora se o seu contrato esta ativo

N262 Guia de internação inexistente Guia digitada não existe

N270 Procedimento não autorizado nesta opção

Prestador esta tentando executar autorização na opção errada.

N279 Usuário excedeu o limite de execuções na vida

Evento ultrapassou a ocorrência máxima na vida do beneficiário. Ex: retirada de útero

N287

Bloqueio de frequência, anexar justificativa

Excedido limite de execução em determinado período

N286 Autorização Externa realizada Autorização já realizada anteriormente

N304 Internação em Execução A internação já esta em execução

N305 Senha de Internação Expirou A senha da internação já expirou os 30 dias

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CÓDIGO DESCRIÇÃO EXPLICAÇÃO

N306 Guia Obrigatória Executar a transação em Execução de SP/SADT

N315 Internação sem abertura Prestador não realizou a abertura da Internação

N317 Internação já aberta Já foi realizada a abertura da Internação

N328 Senha já cancelada Prestador esta tentando executar uma senha que esta cancelada

N417 Guia de Internação em Análise Prestador deverá aguardar autorização da Auditoria

N418 Guia de Internação negada pelo auditor

Prestador deverá verificar o motivo da negativa

4.6. CONTATO Em caso de dúvidas com relação a negativas e/ou utilização da ferramenta Orizon o contato deve

ser realizado na Central de atendimento da Orizon pelos telefones 3003-7333 (Regiões

Metropolitanas) e 0800-724 7333 (Demais Regiões).

5. ENVIO DE FATURAMENTO

5.1. ELETRÔNICO O faturamento eletrônico deve ser encaminhado no formato XML, por meio do site da Orizon no

endereço www.orizonbrasil.com.br. Duvidas sobre o site, senha e acessos contatem a Orizon

pelos telefones 3003-7333 (custo da ligação local para os grandes centros) ou 0800-7247 333

(ligação gratuita, para outras regiões). O Atendimento é 24 horas.

O encaminhamento deverá anteceder o envio do faturamento físico, o arquivo transmitido será

protocolado automaticamente pelo sistema, sendo necessário, anexar o protocolo ao faturamento

físico.

Na emissão eletrônica, a codificação de serviços deve sempre obedecer à codificação contratada,

à semelhança do faturamento físico (guias), conforme contrato estabelecido entre as partes.

5.2. FÍSICO O faturamento físico deve ser entregue em concordância com o cronograma estabelecido em

contrato, ou seja, entre o dia 1 (um) a 5 (cinco) do mês, das 08hs às 16hs.

Cabe lembrar, que são dias corridos e que caso a data de entrega seja no final de semana ou

feriado, as entregas deverão ser efetuadas no dia útil subsequente.

A Nota Fiscal, Nota Fiscal Eletrônica, Recibo ou Recibo de Pagamento a Autônomos - RPA,

correspondente aos serviços prestados, deverão ser encaminhados, juntamente, com o

faturamento físico e datadas em conformidade com o prazo de entrega mencionado acima e

corresponder impreterivelmente à totalidade do faturamento físico. O documento fiscal não pode

conter erros, rasuras ou omissões.

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Caso a documentação fiscal e o protocolo de envio do faturamento eletrônico não sejam enviados com o faturamento nas datas acordadas, e não estiver em acordo com a totalidade do documento físico o ECONOMUS não receberá o faturamento, ou o mesmo será devolvido após analise.

O faturamento deverá ser entregue exclusivamente nos endereços abaixo, das 8hs às 16hs:

Endereço para entrega presencial: Avenida Ipiranga, 1.216 – 2° andar Centro – São Paulo – SP Endereço para entrega via correio: Alameda Tocantins, 822 Alphaville Industrial - Barueri/SP CEP: 06455-020

Em caso de dúvidas: Telefone: (11) 3464-7700 Email: [email protected]

Obs.: Quaisquer outros documentos (Ex.: Declaração de Contribuição Previdenciária - INSS, Contratos, Aditivos, entre outros) devem ser enviados diretamente ao endereço do Economus.

Ao receber o faturamento, o ECONOMUS analisará os casos, podendo, em algumas situações,

indeferir valores divergentes (glosas) que julgar em desacordo com o tratamento e/ou

procedimento a que foi submetido o paciente.

O prazo de pagamento será contado somente a partir da entrega pessoal no Economus ou da

data de postagem no correio do documento fiscal, guias e relatórios médicos, não sendo

considerada a data de envio do XML de faturamento.

6. DESCREDENCIAMENTO O descredenciamento incidirá por solicitação escrita do prestador de serviço, com antecedência

mínima de 60 dias, não havendo direito à indenização de qualquer natureza, ressalvado o direito

do contratado em receber pelos serviços prestados até a data da rescisão.

Poderá ocorrer o descredenciamento, por justo motivo, nas seguintes situações:

Paralisação dos serviços sem justa causa e prévia comunicação;

Infração comprovada às normas sanitárias em vigor;

Alteração do contrato social que prejudique a execução do objeto contratual;

Liquidação extrajudicial, decretação de concordata ou falência;

Fraude ou dolo praticado e devidamente comprovado; Impedimento, obstrução ou embaraço

para fins de realização de qualquer exame ou diligência necessária o resguardo dos direitos

das partes;

Não cumprimento de qualquer cláusula do contrato;

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Alteração da finalidade inicial para a qual se credenciou junto ao ECONOMUS;

Reincidência, após ser notificado pelo ECONOMUS, na execução de serviços para o qual

não esteja autorizado e credenciado para executar;

Cassação do registro pelo Conselho Regional;

Oficializado o descredenciamento o profissional ou a entidade ficam impedidos de realizarem

novas cobranças referentes aos atendimentos a partir da data de oficialização do

descredenciamento, devendo apresentar, imediatamente, a relação daqueles que estiverem

em tratamento;

Cobrança de quantias suplementares aos beneficiários, a título de diferença de honorários,

quando não autorizadas pelo ECONOMUS.

NOTA: No prazo de 60 (sessenta) dias, contados a partir da data do recebimento da comunicação de

descredenciamento, devem ser concluídos os tratamentos até então iniciados, bem como

apresentação de contas.

No caso de paciente cujo tratamento ultrapasse os 60 (sessenta) dias, quando do encerramento

da fatura, o credenciado deverá fornecer o histórico clínico com a situação atual do paciente e

previsão de conclusão do tratamento.

7. DEVOLUÇÕES DE GUIAS As guias apresentadas pelos credenciados poderão ser devolvidas quando ocorrer:

Desacordo com as regras definidas neste MANUAL;

Execução de serviços que não estejam autorizados e credenciados a realizar;

Entrega do faturamento e emissão de Nota Fiscal/Recibo contendo erros, rasuras, omissões

e fora da data estabelecida em contrato; e

Caso o valor do faturamento não seja exatamente o valor total das Notas Fiscais/Notas

Fiscais Eletrônicas/Fatura/Recibo/RPA apresentados.

8. GLOSAS As glosas e seus respectivos motivos estarão disponíveis eletronicamente através do site do

ECONOMUS em área destinada ao prestador.

8.1. RECURSOS DE GLOSAS É facultado ao prestador credenciado direito de recurso, a contestação deverá ser em formulário

especifico e por escrito, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contatos a partir da data de

pagamento da cobrança. Os recursos enviados após esse prazo não serão analisados.

Será permitido o envio de uma solicitação de recurso de glosa para cada guia, ou seja, não serão

admitidas réplicas.

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Modelo de Formulário de Recurso de Glosas

9. LIMITE PARA APRESENTAÇÃO DAS GUIAS Todos os procedimentos realizados e finalizados deverão ser entregues para cobrança em até 90 (noventa) dias a contar da data de atendimento.

Os documentos que forem entregues após essa data não serão aceitos e consequentemente pagos.

10. PAGAMENTO O pagamento será realizado mediante a apresentação das guias de atendimento que seguem o

padrão TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar) estabelecido pela ANS.

As guias do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição

documental sobre os eventos assistenciais realizados para o beneficiário e enviadas do prestador

para a operadora.

O pagamento será efetuado no dia 15 (quinze) do mês subsequente ao da entrega do

faturamento, através de depósito em conta corrente informada pelo prestador de serviço. Caso o

dia 15 seja dia não útil (sábado, domingo ou feriado) o pagamento será realizado no próximo dia

útil.

O demonstrativo financeiro e o relatório de análises de contas estarão disponíveis para

visualização e impressão através do site www.economus.com.br/saude pelo “Acesso Exclusivo”

(ver item 12.1).

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ATENÇÃO: As entidades dispensadas da emissão de notas fiscais deverão encaminhar ao ECONOMUS

comprovante de dispensa emitido pela Prefeitura Municipal (Lei Municipal) e Declaração

preenchida e assinada, no caso de prestadores estabelecidos fora do Município de São Paulo.

Para os prestadores estabelecidos dentro do Município de São Paulo, é obrigatória a emissão de

Nota Fiscal Eletrônica de Serviços - NFS-e. Somente estão dispensados da emissão da NFS-e

prestadores estabelecidos na municipalidade de São Paulo, que sejam Entidades Uniprofissionais.

Neste caso estes prestadores devem emitir a Declaração Cadastral diretamente do site da

Prefeitura de São Paulo. Caso a Entidade Uniprofissional emita a NFS-e, a opção é irretratável, ou

seja, não poderá mais emitir recibo.

Declaração Cadastral de Entidades Uniprofissionais – municipalidade de São Paulo.

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Modelo de Declaração de dispensa de emissão de Nota Fiscal para prestadores estabelecidos

fora do município de São Paulo. Caso o prestador esteja dispensado da emissão da Nota Fiscal, o mesmo deve emitir recibo ou

outro documento que conste no mínimo:

o nome do contribuinte;

o seu nº de inscrição no Cadastro de Contribuintes Mobiliários – CCM;

o seu número de inscrição no Cadastro de Pessoa Jurídica – CNPJ;

seu endereço;

a descrição do serviço prestado;

o nome e número de inscrição no Cadastro de Pessoa Jurídica – CNPJ do tomador;

o valor do serviço e

data e assinatura.

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Modelo de Recibo de Empresas dispensadas da emissão de Nota Fiscal.

11. TRIBUTOS

11.1. PESSOA FÍSICA INSS: O contribuinte individual que prestar serviços à pessoa jurídica, deverá sofrer retenção de

INSS à alíquota de 11%, da respectiva remuneração a ser percebida no decorrer do mês, que

será devidamente recolhido através de GPS juntamente com a contribuição devida a seu cargo

pela empresa tomadora dos serviços e declarado obrigatoriamente pela fonte pagadora em GFIP

através do número do PIS ou número de inscrição no INSS do credenciado à previdência social

respeitando-se os prazos estabelecidos por LEI.

IRRF: A fonte pagadora deverá ainda efetuar a retenção do IRRF, quando o valor a pagar ao

credenciado pessoa física, atingir o valor da tabela de contribuição do Imposto de Renda,

aplicando-se as devidas alíquotas de acordo com a faixa pela qual incidirá o tributo.

ISS: O tributo será retido do credenciado pessoa física, quando o mesmo estabelecido dentro do

município de São Paulo, não estiver inscrito no CCM – Cadastro de Contribuintes Municipais, ou

quando o mesmo estiver com a sua inscrição no CCM cancelada. Importante salientar que esta

regra aplica-se apenas a prestadores pessoa física estabelecidos no município de São Paulo,

para os demais prestadores pessoa física, estabelecidos fora do município de São Paulo, o ISS

não será retido.

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11.1.1. ISENÇÃO DE RETENÇÃO DE CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA Atendendo às determinações legais, caso o credenciado preste serviços a mais de uma empresa,

é necessário encaminhar ao ECONOMUS declaração de opção por outra fonte pagadora,

informando: Empresa, valores retidos, ou opção pelo teto máximo do salário de contribuição. A

Declaração poderá ser emitida para o mês, um período ou para o ano, não podendo ultrapassar o

respectivo ano calendário.

O credenciado poderá encaminhar Holerite comprovando vínculo empregatício, neste caso o

comprovante será válido apenas para o mês. As declarações de retenção de contribuições

previdenciárias deverão ser encaminhadas até o dia 05 (cinco) de cada mês.

Modelo de Declaração de Retenção de Contribuição Previdenciária

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11.2. PESSOA JURÍDICA

11.2.1. TRIBUTOS FEDERAIS A legislação em vigor estabelece obrigatoriedade para a fonte pagadora, de efetuar retenções na

fonte do Imposto sobre a Renda (IR), da Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (CSLL), da

Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social (COFINS) e da Contribuição para o

PIS/PASEP sobre os pagamentos que efetuarem as pessoas jurídicas de direito privado, pela

prestação de serviços profissionais.

Desta forma, o ECONOMUS aplica as devidas alíquotas dos impostos sobre o montante a ser

pago pelos serviços prestados, conforme legislação em vigor.

11.2.2. TRIBUTOS MUNICIPAIS O Economus como tomador de serviços na condição de operadora de planos de saúde na

modalidade de autogestão, deverá reter o ISS dos prestadores de serviço estabelecidos no

Município de São Paulo quando os mesmos prestarem serviços e emitirem a nota fiscal eletrônica

nos seguintes códigos:

HOSPITAIS – código 04189;

CLÍNICAS – código 04197;

LABORATÓRIOS DE ANÁLISES – código 04170;

DE PATOLOGIA – código 05576;

DE ELETRICIDADE MÉDICA – código 05576;

AMBULATÓRIOS – código 04219;

PRONTOS-SOCORROS – código 04219;

CASAS DE SAÚDE E DE RECUPERAÇÃO – código 05584;

BANCOS DE SANGUE - código 05223;

DE PELE – código 05223;

DE OLHOS – código 05223; e

DE SÊMEN E CONGÊNERES – código 05223.

11.2.3. ISENÇÃO/IMUNIDADE TRIBUTÁRIA O direito à isenção de contribuições sociais é reconhecido por lei, deste modo, face às

disposições legais, toda vez que uma pessoa jurídica, devidamente enquadrada pela legislação

como exercendo atividade de natureza profissional, tributável na fonte alegar estar dispensado,

isento ou imune do pagamento de tributos, deverá apresentar ao ECONOMUS a documentação

de isenção/imunidade tributária, Liminar, Certidão de Objeto e Pé ou declaração com

embasamento legal assumindo a responsabilidade pela não retenção.

A referida documentação deve ser encaminhada a esta operadora a cada envio de Nota

Fiscal/Nota Fiscal Eletrônica/Fatura/Recibo.

Com relação à Prefeitura de São Paulo, a documentação que comprova a Imunidade Tributária é

a Declaração Cadastral emitida diretamente no site desta Municipalidade. Caso a empresa não

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emita a Declaração Cadastral, o ISS será retido na fonte para os casos em que a legislação obriga

a retenção do tributo conforme acima especificado. Esta regra aplica-se somente a prestadores

estabelecidos no Município de São Paulo. Para as demais municipalidades o tributo não será

retido.

OBSERVAÇÃO: Caso não tenhamos recebido a documentação comprovando a Imunidade/Isenção tributária, em

tempo hábil, o ECONOMUS reserva-se o direito de efetuar a retenção na fonte sobre os valores

que estarão sendo creditados, com amparo na legislação específica.

Os modelos de formulários e declarações estão disponíveis no site www.economus.com.br no link

“Espaço do Credenciado” no item “Formulários”.

A Declaração Cadastral da Prefeitura de São Paulo pode ser obtida no site:

https://www3.prefeitura.sp.gov.br/dec_cad/dec_cad_imp01.asp.

12. SITES DO ECONOMUS

12.1. PORTAL ECONOMUS - ACESSO EXCLUSIVO Ao acessar o site www.economus.com.br\saude o prestador encontrará o “Acesso Exclusivo” do

portal Economus, onde poderá consultar demonstrativos de pagamento, demonstrativos de

análise de contas, consultar autorizações e elegibilidade de carteiras de beneficiários.

Nos acessos tanto do portal quanto do autorizador, o login será sempre o CPF/CNPJ completo e

sem pontuação. No primeiro acesso para o Portal de Serviços deve-se colocar o CPF/CNPJ no

campo Login e clicar em “Cadastrar-se”.

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Crie uma senha de acesso, cadastre um e-mail válido e selecione o perfil “Prestador”.

OBSERVAÇÃO: O e-mail é fundamental para o caso de esquecimento de senha de acesso, mantenha-o

sempre atualizado.

A senha é confidencial e somente o prestador e quem ele autorizar terão acesso às

informações.

13. CANAIS DE COMUNICAÇÃO Disponibilizamos abaixo alguns Canais de Comunicação para auxílio no fluxo de trabalho:

Central de Atendimento Economus - [email protected] Tel.: (11) 3464-7700

Carteira de beneficiários não cadastrados, cancelados ou suspensos;

Esclarecimentos sobre andamento de autorizações de procedimentos ou prorrogação de internação;

Tipos de planos;

Demonstrativos de pagamento;

Datas de pagamento;

Solicitações de remoção inter-hospitalar.

Glosas – [email protected]

Solicitação de recurso ou esclarecimento de glosas.

Contas Médicas – [email protected]

Esclarecimento sobre pagamentos ou conciliações.

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Credenciamento – [email protected]

Atualização de cadastro, pedido de extensão de credenciamento, contrato, reajuste, negociação de valores, solicitação de guias, acessos aos sites e autorizador Economus, declaração de retenção de INSS.

Regulação – [email protected]

Envio de documentos para autorização de exames/procedimentos/internações ou prorrogação de internação.

14. INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Este manual será atualizado sempre que houver alterações no processo operacional do

Economus. A última versão estará sempre disponível no www.economus.com.br/saude.