Manual de Teleconsulta na APS

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE PORTO ALEGREDiretoria Geral de Atenção Primária à Saúde - DGAPS/SMSAv. João Pessoa, 325 - 4º andarBairro Centro HistóricoCEP: 90040 - 000 - Porto Alegre/RSTel: (51) 3289-2777 - (51) 3212-6800Site: http://www2.portoalegre.rs.gov.br/sms/E-mail: atencaoprimaria@sms.prefpoa.com.br

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SULFaculdade de Medicina – Programa de Pós-Graduação em EpidemiologiaTelessaúdeRS/UFRGSRua Dona Laura, 320 – 11º andarBairro Rio BrancoCEP: 90430 – 090 – Porto Alegre/RSTel.: (51) 3333-7025Site: www.telessauders.ufrgs.brE-mail: contato@telessauders.ufrgs.brwww2.portoalegre.rs.gov.br

Organizadores:Diane Moreira do NascimentoMarcos Vinícius Ambrosini MendonçaCharleni Inês SchererCarlos André Aita SchmitzThiago Frank

Autores:Carlos André Aita SchmitzCharleni Inês SchererDiane Moreira do NascimentoFrancine VeadrigoKonrad Gutterres SoaresMarcos Vinícius Ambrosini MendonçaMariana Kreutz DottoPaula Martina da Silva Araújo NunesThiago Frank

Revisão ortográfica:Angélica Dias Pinheiro

Normalização: Geise Ribeiro da Silva

Design: Davi Adorna

Como citar este documento: PORTO ALEGRE. Secretaria Municipal da Saúde. Diretoria Geral de Atenção Primária à Saúde; UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Manual de teleconsulta na APS. Porto Alegre, jun. 2020.

Publicado em 17 de junho de 2020

Manual de Teleconsulta na APS

3

SUMÁRIO

Apresentação 4

Capítulo 1. Definições e atribuições da teleconsulta 5

Capítulo 2. Como os profissionais devem se preparar para realizar teleconsultas? 7

Capítulo 3. Executando a teleconsulta 14

Capítulo 4. Material de apoio e suporte ao profissional da APS 20

Capítulo 5. Orientações para o usuário do SUS sobre a teleconsulta na APS 21

Referências 25

Manual de Teleconsulta na APS

4

Apresentação

O distanciamento social recomendado como combate à transmissibilidade do novo

coronavírus (SARS-CoV-2, doença COVID-19) (1, 2) forçou, por parte do estado do Rio Grande

do Sul e de vários municípios como Porto Alegre, o cancelamento de consultas e procedimentos

eletivos, além da restrição de atendimentos nas unidades de pronto atendimento e emergências

hospitalares (3).

O mesmo vale para a Atenção Primária, que necessitou mudar abruptamente o processo

de gestão da clínica das suas unidades básicas de saúde (4), com potencial redução de acesso

da população geral aos serviços de saúde, o qual pode de forma iminente aumentar as taxas de

descompensação dos doentes crônicos, exigindo recursos inexistentes hoje nos serviços de média

e alta complexidade (5).

Assim, a telessaúde, por meio das ações de teleconsulta, teleconsultoria, telemonitoramento

e telediagnóstico se faz necessária para garantir o cumprimento dos atributos essenciais da

Atenção Primária em momentos de isolamento. A integração da telessaúde ao processo de

referência e transição entre serviços assistenciais aumenta a resolutividade da Atenção Primária

à Saúde (APS), favorece a coordenação do cuidado, promove adesão terapêutica, diminui

reinternações e estimula a prevenção quaternária (6, 7).

Diante da crise, tornou-se oportuna a utilização das ações de telessaúde, já regulamentadas,

utilizadas e incorporadas na rotina assistencial de muitos países antes mesmo da pandemia (8),

sendo agora incentivadas por diversas organizações mundiais. A Lei Federal nº 13.989, de 15 de

Abril de 2020 (9), e a Portaria GM/MS nº 467, de 20 de março de 2020 (10), permitem, ainda em

caráter temporário e excepcional, a interação direta a distância entre médicos e pessoas usuárias

do Sistema Único de Saúde (SUS) e da saúde suplementar.

Neste sentido, o presente Manual de Teleconsulta na APS tem por objetivo dar diretrizes

em uma organização inédita inspirada em referências internacionais (11) e apoiar os profissionais

de saúde e seus respectivos residentes das equipes de APS para a realização de Teleconsulta por

videochamada e chamadas telefônicas convencionais.

Manual de Teleconsulta na APS

5

Capítulo 1. Definições e atribuições da teleconsulta

A teleconsulta é a consulta remota mediada por tecnologia, na qual o profissional de saúde e o

paciente estão em diferentes espaços geográficos.

Utilizando-se de tecnologias da informação e comunicação, uma teleconsulta pode

contemplar desde um atendimento pré-clínico (triagem) de suporte assistencial até uma consulta,

monitoramento e diagnóstico. Os objetivos da teleconsulta são realizar um atendimento

satisfatório e resolutivo, tanto para o usuário quanto para o profissional de saúde, além de

determinar se há indicação de atendimento presencial e, nesse caso, encaminhar o paciente para

o local, horário e para qual profissional de saúde ele será atendido (12).

As teleconsultas podem ser classificadas em síncronas ou assíncronas (6), com diferentes

conceitos e aplicações, conforme consta abaixo:

Teleconsulta assíncrona:

• Definição: não simultânea, ou seja, com um tempo previamente determinado para resposta,

sem expectativa de resposta automática;

• Diálogo e mídias envolvidas: envio de mensagens de texto, áudios, fotos ou vídeos;

• Exemplos de aplicação: solicitação de renovação de receitas, monitoramento de pacientes,

orientações pós-consulta, orientações preventivas, avaliação de exames complementares.

Teleconsulta síncrona:

• Definição: simultânea, realizada em tempo real, geralmente por chamada telefônica ou

videoconferência;

• Diálogo e mídias envolvidas: ligação telefônica, videochamada e, se possível, envio de

mensagens de texto, áudios, fotos ou vídeos;

• Exemplos de aplicação: triagem e avaliação inicial de sinais e sintomas, consulta com

necessidade de avaliação do paciente, consulta de saúde mental, monitoramento de

pacientes.

O Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, de acordo com a resolução 634/2020 (13),

autoriza e normatiza a teleconsulta de enfermagem como forma de combate à pandemia provocada

pelo novo coronavírus (Sars-Cov-2), mediante consultas, esclarecimentos, encaminhamentos e

orientações com uso de meios tecnológicos. O Conselho Federal de Psicologia - CFP apresenta a

Manual de Teleconsulta na APS

6

legislação mais avançada, pois em 2012 regulamentou e detalhou várias modalidades de serviços

psicológicos a distância, tanto em caráter clínico quanto de pesquisa (14) e atualizou as indicações

a esse respeito em 2018 (15).

O Conselho Federal de Medicina (CFM), em caráter de excepcionalidade e enquanto durar a

pandemia, pelo parecer nº 1756/2020 reconhece a possibilidade da utilização da telemedicina

para fins de orientação, monitoramento e interconsulta (16). Entretanto, a teleconsulta como ato

de consulta médica conforme o CFM (17) está autorizada sob Lei federal nº 13.989, de 15 de abril

de 2020 (9), cujas regras de funcionamento são orientadas pela portaria nº 467, de 20 de março

de 2020 (10).

A decisão de ofertar teleconsultas na Unidade de Saúde (US) de APS deve ser parte da gestão

da clínica da sua equipe. Se for definido utilizar a teleconsulta, sugere-se o seguimento das regras

gerais descritas a seguir neste manual para profissionais de saúde de nível superior.

Nos casos de usuários que desejam informações gerais sobre a COVID-19, cujas unidades

ainda não possuem serviço de atendimento ao usuário por telefone ou de teleconsulta, eles

devem ser orientados a utilizar canais como o Disque Saúde - TeleSUS (número 136), Ouvidoria

do Município ou e Ouvidoria da SES/RS (número 150) ou ao site do Ministério da Saúde (https://

coronavirus.saude.gov.br/).

Manual de Teleconsulta na APS

7

Capítulo 2. Como os profissionais devem se preparar para rea-lizar teleconsultas?

Migrar de um modelo de atendimento presencial para um modelo de atendimento remoto não é

uma tarefa simples. A seguir são descritos quatro passos preparatórios para a realização de tele-

consultas:

Passo 1. Planejamento e pactuações

1. Realizar reunião na unidade de saúde (coordenador/gerente da unidade, médicos,

enfermeiros, técnicos em enfermagem, equipe de saúde bucal, agentes de saúde e pessoal

administrativo) para definir a teleconsulta como recurso da carteira de serviços da unidade. Após

decisão compartilhada, registrar em ata;

Obs: se reunião presencial, atentar para o tamanho da sala e quantidade de pessoas, buscando evitar

aglomerações e respeitar distanciamento adequado de, no mínimo, 2 metros entre as pessoas.

2. Definir quais profissionais da equipe serão responsáveis pelo processo de trabalho e pela

gestão da agenda relacionada à oferta da teleconsulta;

3. Definir se haverá possibilidade de teletrabalho por parte dos profissionais de saúde; e

4. Garantir que todos da equipe, principalmente os profissionais da recepção das unidades,

tenham conhecimento dos objetivos da teleconsulta como ferramenta de acesso, seus benefícios

e limitações, para assim poder transmitir essas informações aos usuários. De preferência, que

tenham lido este manual.

Passo 2. Preparar a tecnologia

1. Identificar os recursos tecnológicos existentes para a execução da teleconsulta:

• linha de telefone convencional reservada para teleconsulta;

• telefone celular ou computador com câmera em bom funcionamento;

• conexão com a internet de banda larga ou conexão 3G/4G de telefonia móvel;

• horário disponível em agenda para a realização da teleconsulta;

• acesso facilitado ao prontuário eletrônico e aos sistemas de referenciamento.

Manual de Teleconsulta na APS

8

ATENÇÃO: por questões de segurança de dados sensíveis, recomendamos que os telefones pessoais

dos profissionais de saúde não sejam utilizados para atender teleconsultas ou armazenar dados de

pacientes sem o seu consentimento.

2. Definir quais profissionais de saúde serão responsáveis pelo uso dos equipamentos digitais.

Considerar assinatura de termo de responsabilidade em casos de perda, roubo ou avaria;

3. Garantir que os telefones celulares e computadores das unidades básicas de saúde estejam

incorporados ao patrimônio das mesmas e protegidos com antivírus atualizados;

4. Garantir que a unidade básica de saúde tenha um endereço de e-mail que possa servir de

referência não só na comunicação entre pacientes e serviço de saúde, mas também como canal

para envio de fotos, documentos e instalação de aplicativos, conforme necessidade;

5. Selecionar e instalar software para a realização das teleconsultas: uma vez havendo

consenso entre profissional de saúde e paciente, qualquer plataforma digital pode ser utilizada

para a realização da teleconsulta.

Recomendações sobre a escolha das ferramentas de acesso ao paciente

Analisando o contexto do uso das tecnologias de comunicação à distância pela população,

dados do IBGE apontam que, embora o telefone celular seja o aparelho de comunicação digital

mais prevalente nos domicílios particulares permanentes brasileiros (93,2%), menos da metade

dos domicílios possuem acesso à internet (49,2%). Embora com números um pouco melhores, a

conclusão é a mesma para a região sul do país: 95,4% dos domicílios com telefone celular e 61,4%

com acesso à internet (18).

Levando em consideração os softwares de comunicação, atualmente o aplicativo mais popular

utilizado por médicos e pacientes para troca de informações é o Whatsapp (19,20). O uso do

aplicativo já foi reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina, que autorizou o seu uso para

orientações clínicas, em caráter privativo, por meio do parecer nº 14/2017 (21).

O WhatsApp é um aplicativo gratuito de mensagens instantâneas e chamadas de voz para

smartphones desenvolvido pela empresa Facebook. Além das mensagens de texto e ligações

por voz e vídeo, podem ser compartilhadas mídias como fotos, vídeos e diversos documentos.

A sua versão Business comporta uma série de recursos que podem auxiliar a organização dos

atendimentos, como uma interface que permite a visualização do endereço da unidade e os horários

de atendimento da equipe, além da possibilidade de interligar o smartphone ao telefone fixo da

Manual de Teleconsulta na APS

9

unidade, envio de mensagens automáticas com o estabelecimento das regras de funcionamento,

marcação dos contatos por etiquetas e análise estatística das respostas enviadas e recebidas.

De acordo com as orientações do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados

Unidos (HHS) sobre telessaúde, o Whatsapp se enquadra na categoria “produto de comunicação

remota não-público”, ou seja, permite que apenas as partes pretendidas participem da comunicação,

sem o acesso ou invasão de terceiros (22). Sobre a sua segurança, o aplicativo garante criptografia

de ponta-a-ponta para mensagens de texto, áudio e videochamadas, o que permite apenas que o

usuário e a pessoa com quem está conversando acessem o que é transmitido. A plataforma também

suporta acesso ao aplicativo por senha de reconhecimento de face ou digital e confirmação em

duas etapas por PIN. Entretanto, o aplicativo não suporta rastreamento ou segurança das mídias

que são enviadas aos telefones celulares utilizados para a realização das teleconsultas, pois ficam

armazenadas no aparelho ou em nuvem não criptografadas ou protegidas em casos de furto, roubo

ou invasão. Ainda, deve-se atentar ao fato de que arquivos e informações no Whatsapp podem

ser apagados a qualquer momento por qualquer um dos interlocutores, retirando a garantia de

veracidade do que foi enviado e do fluxo de atendimento.

Durante a pandemia vigente da COVID-19, o HHS, mesmo com legislação prévia consolidada

limitando aplicativos abertos ao público ou passíveis de acesso indiscriminado para comunicação

médico-paciente, está permitindo o uso do Whatsapp para a teleconsulta durante este período

(22,23).

Assim, salientamos que, na ausência de plataformas de comunicação médico-paciente próprias

por parte da gestão, os profissionais de saúde de nível superior podem utilizar o Whatsapp como

ferramenta de teleconsulta, de preferência na sua versão Business, com verificação em duas

etapas por PIN.

Ainda, reforçamos que os registros da decorrentes da comunicação no aplicativo não devem

ser reconhecidos como registro oficial da consulta, sendo o prontuário médico o documento

único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir

de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada,

de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe

multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (24). Desta forma, assim

que as informações e arquivos trocados no Whatsapp forem atualizados e anexados no prontuário

do paciente (10), recomenda-se, por segurança, a exclusão dos arquivos trocados do smartphone

utilizado pela unidade de saúde.

Manual de Teleconsulta na APS

10

Passo 3. Incluir a teleconsulta no processo de trabalho

1. Definir as situações em que a teleconsulta pode e não pode ser utilizada:

Casos em que Teleconsultas NÃO devem ser indicadas para primeira avaliação:

• Condições clínicas agudas compatíveis com emergência clínica: suspeita de AVC, suspeita

de edema agudo de pulmão, suspeita de infarto agudo do miocárdio, fraturas, alteração

do nível de consciência, trauma, sangramento ativo de qualquer origem, falta de ar súbita,

hiper e hipoglicemia, emergência hipertensiva, tentativa de suicídio;

• Crianças menores de 05 anos com suspeita de COVID-19;

• Avaliação de pacientes suspeitos de COVID-19 com sinais e sintomas sugestivos de gravidade

(exemplo: falta de ar em repouso, respiração ofegante, sensação de desmaio (hipotensão),

sensação de mal estar com piora, palpitações, desorientação, vômitos frequentes, criança

muito doente à impressão do responsável);

• Pacientes com suspeita de COVID-19 com febre há mais de dois dias ou portadores de doenças

cardíacas crônicas descompensadas, doenças respiratórias crônicas descompensadas,

doenças renais crônicas em estágio avançado (grau 3, 4 e 5), imunossuprimidos, portadores

de doenças cromossômicas com estado de fragilidade imunológica e gestantes de alto risco;

• Inabilidade do paciente de fazer uso da tecnologia adequada de acordo com este manual

para teleconsulta e/ou falta de responsável capaz de manusear a tecnologia;

• Instabilidade de conexão que possa prejudicar o andamento da teleconsulta;

• Insegurança por parte do paciente ou do profissional de saúde em fazer uso da tecnologia

de forma adequada;

ATENÇÃO: pessoas com surdez ou dificuldades auditivas podem ter dificuldades com chamadas por

voz, mas se conseguirem se comunicar de outras formas (leitura de lábios, escrita) a videochamada

pode ser uma opção.

Quando utilizar a teleconsulta:

Teleconsultas relacionadas com a COVID-19:

• Monitoramento de caso confirmado de COVID-19 ou caso suspeito em isolamento

domiciliar;

Manual de Teleconsulta na APS

11

• Avaliação de pacientes com sintomas suspeitos de COVID-19 salvo as contra indicações

apontadas acima;

• Paciente com sofrimento mental associado à situação atual - confinamento, presença

de sintomas, risco de contágio e de agravamento da infecção -, pessoa com sintomas de

ansiedade, tristeza, entre outros;

• Residentes de Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI) assistidos por

profissionais de saúde.

Teleconsultas NÃO relacionadas com a COVID-19:

• Condição clínica na qual o risco de deslocamento à unidade de saúde é superior ao risco

de permanecer em domicílio (exemplo: idosos frágeis com multimorbidades, pacientes em

tratamento oncológico, doentes paliativos em fase terminal);

• Avaliação de pacientes com doenças crônicas (monitoramento de alvos terapêuticos,

renovação de receitas, exames complementares);

• Consultas de puericultura em crianças de baixo risco;

• Impressão de atestados, ou renovação de receitas médicas e novas prescrições;

• Aconselhamento em saúde mental ou semelhantes;

• Acompanhamento de pacientes oncológicos em tratamento com efeitos adversos;

• Oferta de revisão clínica e retorno de revisão clínica: solicitação de exames de rastreamento

e esclarecimento de dúvidas em relação a exames solicitados em consulta;

• Encaminhamento para outras especialidades, conforme protocolos clínicos previamente

estabelecidos;

• Atendimento de demanda espontânea de qualquer natureza.

2. Definir um plano de contingência para consulta presencial em casos de urgência/

emergência identificados em uma teleconsulta:

• Ter o endereço em que o paciente está durante a teleconsulta para que possa ser localizado;

• Ter no cadastro um contato telefônico de responsável ou familiar próximo caso haja

necessidade de pronto contato;

• Definir quais são os serviços de referência da sua unidade para transferência na necessidade

de encaminhamento para UPA, hospital, emergência psiquiátrica ou CAPS. Deve-se ter os

respectivos contatos telefônicos para discussão de caso, se for necessário.

• Considerar, em casos de emergência, plano de orientação ao familiar, acompanhante da

Manual de Teleconsulta na APS

12

teleconsulta ou profissional de saúde em atendimento para entrar em contato com o SAMU

para remoção urgente, se necessário.

3. Definir quais profissionais da equipe estarão envolvidos no processo e qual o tempo

reservado na carga horária de cada profissional para os atendimentos;

4. Definir se o acesso será aberto à população ou se será destinado a determinados grupos

de pacientes;

5. Definir como será o fluxo de solicitação de teleconsulta (exemplo: os atendimentos serão

por demanda espontânea em determinado horário ou previamente agendados);

6. Definir como o será feito registro em prontuário, de acordo com as normativas do Ministério

da Saúde;

7. Definir quais atendimentos serão síncronos (em tempo real) ou assíncronos (com um

tempo previamente determinado para resposta). Obs: serviços que funcionam de maneira

síncrona agregam um custo mais alto, uma vez que necessitam de uma equipe sempre disponível

no horário de funcionamento;

8. Atualizar as ofertas de serviços da US com a inclusão da teleconsulta (carteira de Serviços

da US);

9. Seguir os fluxos para o envio de atestados, prescrições, solicitações de exames, entre

outros, para o paciente atendido por teleconsulta, conforme definições da Diretoria Geral de

Atenção Primária à Saúde (DGAPS) (25);

10. Confeccionar orientações de boas práticas em teleconsulta para serem entregues aos

pacientes conforme o capítulo 6 deste manual, explicando os objetivos da teleconsulta, suas

limitações, bem como o que fazer em situações de emergência, indicando locais de atendimento

presencial a serem procurados se necessário.

Passo 4. Treinar e testar

1. Realizar treinamento/capacitação para profissionais que farão as teleconsultas (de

preferência se utilizando deste manual);

2. Simular teleconsultas com profissionais da US para fins de teste (incluindo todos os passos

descritos neste manual);

3. Registrar o fluxo do processo de teleconsulta, reportando as sugestões e falhas ocorridas

para correções a serem realizadas em um segundo teste.

Manual de Teleconsulta na APS

13

ATENÇÃO: em caso de dúvidas referentes a realização da teleconsulta, bem como escolha da

metodologia, processo de trabalho e interpretação das leis e normativas vigentes, o TelessaúdeRS está

à disposição para consultoria via 0800 644 6543, das 8h às 20h, sem fechar ao meio-dia.

Manual de Teleconsulta na APS

14

Capítulo 3. Executando a teleconsulta

Checklist pré-consulta:

1. Assim como em uma consulta presencial, esteja em um ambiente privado e livre de

interrupções;

2. Organize a ambiência: se em uma videochamada, procure estar identificado com crachá ou

avental. Esteja em um fundo neutro (uma parede clara, por exemplo), com boa iluminação.

Busque um bom enquadramento: esteja centralizado na tela, a uma distância que o paciente

possa ver todo o seu rosto, tronco, braços e mãos;

3. Identifique qual paciente será atendido e confirme os dados entregues por ele previamente

para assegurar a sua identidade;

4. Tenha ciência do motivo da teleconsulta. Verifique se a teleconsulta está indicada

corretamente, bem como a forma com que será realizada (se texto, áudio ou vídeo);

5. Esteja com o prontuário eletrônico aberto e consulte o histórico do paciente, exames

enviados por ele para a realização da teleconsulta, eventos que tenham acontecido entre a

data presente e o último registro em prontuário;

6. Certifique-se de que o paciente enviou para você o endereço onde está antes da realização

da teleconsulta e se há contato de responsável ou familiar próximo no seu cadastro para

caso de urgências;

7. Em caso de consulta por áudio ou vídeo, tenha consigo fones de ouvido para otimizar sua

experiência, transmitir confiabilidade (que a voz não será ouvida por outra pessoa) e evitar

ruídos indesejados;

8. Envie ao paciente orientações de boas práticas em teleconsulta (orientação #10 do passo

3 do capítulo 2).

Iniciando a consulta:

1. A consulta deve ser iniciada de preferência pelo profissional de saúde;

2. Contato visual: olhe para a câmera para que o paciente possa ter a impressão de contato

visual por você;

3. Apresentação: seja cordial, cumprimente o paciente e identifique-se: nome, cargo, equipe

responsável;

Manual de Teleconsulta na APS

15

ATENÇÃO: quando estiverem presentes outros profissionais de saúde na consulta, apresente todos que

estão irão participar da consulta. Peça para o paciente apresentar seus acompanhantes em consulta

familiar ou confirme que ele está sozinho.

4. Verifique o local em que o paciente se encontra na teleconsulta: se o paciente encontra-

se em ambiente privado e fechado, com o menor nível possível de ruído, sem riscos de

interrupção por parte de terceiros sem o seu consentimento;

ATENÇÃO: se o paciente não estiver em localização apropriada para ser atendido (durante um

deslocamento, na rua, com ruídos excessivos ou com a conexão muito falha), justifique a necessidade

de encerrar a teleconsulta, agendando para um segundo momento, assim que a situação for corrigida.

5. Certifique-se de que o paciente está recebendo as informações de forma adequada (se está

te ouvindo e te vendo).

6. Certifique-se de que o paciente em algum momento teve acesso às orientações de boas

práticas em teleconsulta realizadas pela unidade de saúde;

7. Obtenha um consentimento verbal para realizar a teleconsulta;

ATENÇÃO: Em caso de consentimento positivo, siga a consulta normalmente. Tenha o consentimento

do paciente autorizando a teleconsulta registrado em prontuário. Em caso de não aceitação da

teleconsulta por parte do paciente, agradeça a atenção, encerre a teleconsulta e registre no prontuário

que a teleconsulta não foi realizada por ausência de consentimento do paciente.

8. Informe ao paciente que você fará anotações ou consultará informações durante a consulta,

o que pode gerar ruídos ou desvios temporários do contato visual;

Sugestão de mensagem automática para ser enviada ao paciente antes da consulta:

Olá! Eu me chamo ______________ e serei o responsável pelo seu teleatendimento. A teleconsulta

foi autorizada durante a pandemia. Se durante a consulta eu verificar que um atendimento

presencial é necessário eu vou te avisar e interromperemos a consulta. Fique à vontade para tirar

qualquer dúvida a respeito disso. Você está de acordo em realizar uma teleconsulta?”

Manual de Teleconsulta na APS

16

9. Confirme o endereço de localização do paciente conforme check-list pré-consulta.

Consultando:

Tenha em mente que a comunicação por vídeo ou telefonema é mais difícil para o paciente.

Por isso, a identificação de situações nas quais há necessidade de transferência para atendimento

presencial é fundamental.

Encerre a teleconsulta e encaminhe o paciente para atendimento presencial de acordo

com o nível de atenção apropriado para seu caso nas seguintes situações:

1. Situações de emergência com paciente visivelmente instável, com dificuldade de

responder ao profissional de saúde na teleconsulta ou em paciente que tem mal súbito

durante a teleconsulta:

• Se paciente acompanhado de familiar ou responsável em sua casa ou no local em que

acontece a teleconsulta, solicitar procurar por meios próprios o serviço de referência

indicado para o caso. Se impossível contatar os serviços de referência, orientar o familiar

ou responsável a entrar em contato com o SAMU (192) para remoção do paciente.

• Se paciente sozinho, entrar em contato com o SAMU (192) para discussão do caso.

Transmitir as informações clínicas, bem como o endereço de localização entregue pelo

paciente. Após, entrar em contato com o responsável ou familiar próximo para alertar

que o serviço de emergência foi acionado.

2. Em situações identificadas como urgência em paciente responsivo: oriente o paciente

que a consulta deve ser continuada em serviço de emergência. Decida, conforme decisão

clínica, qual será o destino do paciente. Escreva um boletim de atendimento resumindo a

necessidade da consulta presencial e envie ao paciente por mensagem de texto ou e-mail

para que ele possa mostrar ao médico do serviço encaminhado. Se necessário, realize

contato telefônico com o médico do outro nível de atenção.

Orientações para a realização de uma boa teleconsulta:

Anamnese:

• Como em uma consulta presencial normal, inicie a teleconsulta com uma pergunta aberta e

Manual de Teleconsulta na APS

17

deixe o paciente falar por pelo menos 2 minutos sem interrupções;

• Atenção para a comunicação não verbal: em uma videochamada, todas as suas

expressões são mais valorizadas, assim como a entonação em uma chamada telefônica.

Em uma videochamada, evite hiper-reação ou expressões que possam resultar em más

interpretações; em uma ligação telefônica, procure ter uma boa dicção e busque um tom de

voz neutro e confortável.

• Antecipe seus movimentos: em uma videochamada, se for necessário romper o contato

visual para checar algum exame, acessar outra janela ou digitar, avise o paciente antes para

que ele não seja surpreendido, assim transmitindo segurança no atendimento; em uma

ligação telefônica, caso você precise fazer uma consulta que exija trocar o foco de atenção,

avise previamente e solicite um momento até retomar o raciocínio com o paciente;

• Fale pausadamente, com calma, e pronuncie bem as palavras para que o paciente possa

entender bem, mesmo em situações de conexão mais rápida. Após cada fala, faça uma pausa

de um segundo. Enquanto você ouve, antes de tentar interromper usando a voz, considere

sinalizar levantando a mão, por exemplo;

• Para evitar ruídos indesejados, se possível, durante um uma consulta em áudio ou em

videochamada, enquanto o paciente fala, esteja com o microfone na opção “mudo” (mute);

retorne à opção normal para falar. Apenas se necessário, encoraje o paciente a fazer o

mesmo enquanto você fala.

Exame físico em teleconsulta:

• Observe o paciente, sua expressão, fala e aspectos gerais; em uma videochamada, peça ao

paciente para que se posicione aproximadamente de forma com que você consiga ver o seu

rosto, tronco, braços e mãos;

• Se for necessário avaliar os sinais vitais, peça ao paciente, se possível, aferir temperatura,

pressão arterial ou saturação de oxigênio caso possua recursos para tal;

• Use a câmera de forma dinâmica para observações pontuais, como avaliação da frequência

respiratória pela movimentação torácica, oroscopia, movimentação facial, ocular ou de

membros, avaliação da marcha, lesões de pele;

• Se necessário, peça auxílio ao paciente na palpação dos pulsos, na busca de nodulações

ou na identificação de sinais ou texturas. Utilize a comunicação não-verbal e gesticule

para orientar os movimentos que o paciente deve fazer para identificar o que deve ser

Manual de Teleconsulta na APS

18

identificado;

• Ao conduzir seu paciente no exame físico, prepare-o descrevendo o que será feito antes,

fornecendo feedbacks para atingir o objetivo da melhor forma possível:

Ex: “-Sra. Maria, agora preciso avaliar se você consegue movimentar os olhos de forma adequada.

Por favor, posicione-se em frente à câmera… muito bem! Agora, olhe para cima… perfeito. Agora,

olhe para baixo… ótimo, muito obrigado!”

• Se necessário, após consentimento, peça ao paciente para enviar fotos para avaliações mais

detalhadas de áreas do corpo a serem examinadas.

Prescrevendo, encerrando e registrando a teleconsulta:

• No âmbito da teleconsulta na APS, médicos podem emitir atestados ou receitas em meio

eletrônico bem como solicitações de exames, laudos e demais documentos;

* Os médicos podem utilizar os modelos eletrônicos de receitas e atestados desenvolvidos

pelo CREMERS, na página https://servicos.cremers.org.br/ na opção serviços, clicando

em atestado/receituário. As receitas e atestados são enviados a distância para o seu

paciente por e-mail.

* Obs: enfermeiros podem solicitar exames conforme Protocolos vigentes definidos pela

DGAPS (disponíveis na Biblioteca Virtual da APS).

• Tenha uma atenção particular para sumarizar os pontos chave, uma vez que é possível que

alguma informação tenha se perdido devido a interferências de conexão;

• Pergunte ao paciente se ele precisa de algum esclarecimento ou se possui alguma dúvida;

• Certifique-se de que as decisões foram compartilhadas;

• Confirme se o paciente se sentiria bem em usar novamente a teleconsulta. Em sinal positivo,

registre no prontuário para que ele a teleconsulta possa ser oferecida novamente;

• Para finalizar, avise o paciente que você irá desligar e se despeça antes de encerrar a conexão

ou telefonema;

• Registrando: além dos dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo

Manual de Teleconsulta na APS

19

preenchido em cada contato com o paciente, de acordo com a portaria nº 467, de 20 de

março de 2020 (10), também é necessário o registro da data, hora, tecnologia da informação

e comunicação utilizada para o atendimento, bem como bem como o número do Conselho

Regional Profissional e a unidade da federação do profissional que realizou o atendimento.

Manual de Teleconsulta na APS

20

Capítulo 4. Material de apoio e suporte para o profissional da APS

• Biblioteca Virtual da Atenção Primária à Saúde de Porto Alegre. Coronavírus. Disponível

em: https://sites.google.com/view/bvsapspoa/.

• Portal da Secretaria de Atenção Primária à Saúde, MS. Coronavírus. Disponível em http://

aps.saude.gov.br/ape/corona/telesus.

• Suporte em teleconsulta e teleconsultoria clínica de segunda à sexta das 08:00 às 20:00 -

TelessaúdeRS: 0800 644 6543; https://www.ufrgs.br/telessauders/.

Manual de Teleconsulta na APS

21

Capítulo 5. Orientações para o usuário do SUS sobre a teleconsulta na APS

O que é e como funciona o teleconsulta?

A teleconsulta é uma consulta realizada por um profissional de saúde na qual a pessoa

se encontra distante fisicamente do profissional. Pode-se utilizar o telefone convencional ou

videochamada por aplicativos de celular ou computador.

Especialmente, diante da recomendação de distanciamento social devido à COVID-19,

as Unidades de Atenção Primária à Saúde ofertarão teleconsultas para realizar o cuidado das

pessoas com qualidade e segurança.

Se você tem dúvidas quanto ao atendimento realizado via teleconsulta, converse com seu

agente comunitário, na recepção da unidade ou com outro profissional da equipe ou consulte o

site da Secretaria Municipal de Saúde ou o portal 156.

Como saber se a teleconsulta é melhor opção para você?

Teleconsultas NÃO devem ser utilizadas nestas situações. Procure atendimento presencial na

sua unidade de saúde de referência:

• Crianças menores de 05 anos com suspeita de COVID-19;

• Sintomas graves que indicam avaliação presencial imediata: desmaio, falta de ar,

respiração ofegante, piora do mal estar, palpitações, desorientação, tonturas, dor no peito,

impossibilidade de falar ou realizar movimentos, sangramentos, fraturas, tentativa de

suicídio;

• Incapacidade ou insegurança em utilizar as tecnologias oferecidas ou ausência de de

responsável capaz de manuseá-las;

Veja se você se enquadra nas situações listadas a seguir para ser atendido via teleconsulta:

Indicação de teleconsultas relacionadas com a COVID-19:

• Se você é um caso confirmado de COVID-19 ou está em isolamento domiciliar;

Manual de Teleconsulta na APS

22

• Se você tem sintomas suspeitos de COVID-19;

• Se você teve contato com uma pessoa conhecida com confirmação de COVID-19;

• Se você está numa instituição de longa permanência com funcionários que podem auxiliar

na teleconsulta.

Outras indicações de teleconsulta:

• Qualquer condição na qual o risco de ir à unidade de saúde for maior do que ficar em casa

(por exemplo, idosos frágeis com várias doenças);

• Se você tem pressão alta, diabetes, problemas do coração e necessita fazer uma avaliação

de rotina;

• Se você necessita renovar receita médica;

• Se você está pensando em parar de fumar e precisa de ajuda;

• Se você precisa fazer exames de rastreamento de doenças como câncer de mama, intestino

e outros;

• Se você está com um resultado de exame em casa e precisa mostrar para um profissional;

• Se você está fazendo tratamento para alguma doença e está tendo efeitos colaterais que

gostaria de conversar com algum profissional

ATENÇÃO: no momento em que a teleconsulta inicia, o profissional de saúde vai perguntar se você está

de acordo com a realização do atendimento e irá registrar no seu prontuário o seu consentimento. Por

isso, entenda que a teleconsulta pode apresentar algumas limitações (impossibilidade de realização

de determinada avaliação física, problemas de conexão, necessidade de mais tempo de consulta, por

exemplo). Assim, a qualquer momento, se for necessário, o profissional de saúde pode te encaminhar

para avaliação presencial na própria unidade básica ou para um serviço de emergência em uma UPA

ou hospital.

Como eu sei se a minha unidade de saúde está realizando teleconsulta?

• Ligue para a sua Unidade de Saúde e informe-se sobre a teleconsulta explique para o

profissional que atender o telefonema qual a sua necessidade e agende a sua teleconsulta.

• Se não conseguir falar com a sua Unidade de Saúde, faça contato com a Ouvidoria (Telefone:

156).

• Outro local a ser acessado é o site da Prefeitura de Porto Alegre > Carta de Serviços.

Manual de Teleconsulta na APS

23

O que eu preciso fazer para realizar uma teleconsulta de minha casa?

• Você precisará estar cadastrado na sua unidade básica de saúde de referência. Seu telefone

pessoal e e-mail devem estar no cadastro para caso haja necessidade de emissão de

prescrição digital ou caso haja problemas técnicos durante a videoconferência; também

precisará constar o telefone de seu responsável ou familiar próximo para situações de

emergência.

• Lembre-se que a teleconsulta é individual e intransferível a outra pessoa;

• Você precisará de acesso a um celular com câmera e microfone; ou computador, ou tablet

com uma conexão de Internet. A teleconsulta também pode ser realizada por ligação de

telefone, mas a ligação por vídeo permite uma avaliação mais adequada;

• A teleconsulta é um procedimento sigiloso. Você precisa estar em um local, na sua casa ou

não, onde tenha a privacidade que você precisa para a realização de uma consulta;

• A teleconsulta deve ser realizada em ambiente silencioso e fechado, de preferência com

boa iluminação. O médico pode cancelar a teleconsulta caso você estiver na rua, em

deslocamento ou identificar que o ambiente não é seguro para a realização do atendimento.

• Em caso de teleconsulta agendada, esteja disponível pelo menos 10 minutos antes do

horário marcado;

• Em caso de envio de exames, fotos ou vídeos, tenha certeza de que você entregou estes

arquivos para a análise do profissional de saúde antes de realizar a teleconsulta.

• Se possível, separe papel e caneta para fazer anotações importantes, como as dúvidas que

você vai perguntar ao médico antes da consulta e as orientações que profissional da saúde

fará para você.

• Caso você tenha algum aparelho de saúde que possa ajudar o profissional de saúde na

teleconsulta como lanterna, termômetro, esfigmomanômetro (o aparelho de medir a

pressão) oxímetro de pulso (a aparelho que colocamos na ponta do dedo para avaliar a

oxigenação), já deixe reservado e veja se está em dia (funcionando corretamente e com

pilhas);

• Em uma videochamada, siga as orientações do profissional da saúde para que ele possa

conduzir a consulta e obter o máximo de informações possíveis sobre o seu quadro de saúde.

Manual de Teleconsulta na APS

24

Que assuntos podem ser tratados em uma teleconsulta?

• A teleconsulta garante os mesmos princípios de sigilo e segurança de uma consulta

presencial.

• Assim, você poderá falar sobre qualquer assunto: seja um sinal ou sintoma diferente, alguma

angústia, medo ou tristeza ou mesmo se estiver em dúvida sobre a algum exame ou precisar

renovar uma receita ou um laudo.

• Certifique-se com sua unidade de saúde quais são as indicações de teleconsulta disponíveis.

Como a teleconsulta será registrada?

• O registro do atendimento realizado ocorrerá em prontuário eletrônico. O mesmo

prontuário preenchido e utilizado na consulta presencial na unidade de saúde.

E se eu precisar de remédios, atestados e exames como fazer?

• Os médicos podem emitir atestados, elaborar receitas e solicitar exames a distância, que

serão enviados para o paciente.

• Os enfermeiros poderão solicitar exames conforme protocolos assistenciais do município

de Porto Alegre.

Manual de Teleconsulta na APS

25

Referências

1. BRASIL. Lei 13.979, de 6 de fevereiro de 2020. Dispõe sobre as medidas para enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional decorrente do coronavírus responsável pelo surto de 2019. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, ano 164, n. 27, p. 1, 7 fev. 2020. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2019-2022/2020/Lei/L13979.htm. Acesso em: 13 jun. 2020.

2. RIO GRANDE DO SUL. Decreto nº 55.128, de 19 de março de 2020. Declara estado de calamidade pública em todo o território do Estado do Rio Grande do Sul para fins de prevenção e de enfrentamento à epidemia causada pelo COVID-19 (novo Coronavírus), e dá outras providências. Diário Oficial do Estado do Rio Grande do Sul: ed. 2, Porto Alegre, n. 55, p. 4, 19 mar. 2020. Disponível em: https://saude-admin.rs.gov.br/upload/arquivos/202003/20112207-decreto-55-129-20.pdf. Acesso em: 13 jun. 2020.

3. RIO GRANDE DO SUL. Secretaria da Saúde. Departamento de Assistência Hospitalar e Ambulatorial. Nota Informativa COE: versão 1.1. Assunto: atendimentos eletivos durante as ações de Prevenção e Controle da COVID-19. Porto Alegre, 20 mar. 2020. Disponível em: https://saude-admin.rs.gov.br/upload/arquivos/202003/20123545-deliberacao-coe-atendimentos-eletivos-v-1-1.pdf. Acesso em: 13 jun. 2020.

4. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Coronavírus COVID-19: protocolo de manejo clínico do coronavírus (COVID-19) na Atenção Primária à Saúde: versão 9. Brasília, DF, maio 2020. 41 f. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/20200504_ProtocoloManejo_ver09.pdf. Acesso em: 13 jun. 2020.

5. MENDES, Eugênio Vilaça. As redes de atenção à saúde. 2. ed. Brasília, DF: OPAS; CONASS, 2011. Disponível em: https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=servicos-saude-095&alias=1402-as-redes-atencao-a-saude-2a-edicao-2&Itemid=965. Acesso em: 13 jun. 2020.

6. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Guia metodológico para programas e serviços em telessaúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2019. Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/MS-telessaude-manual_2019.pdf. Acesso em: 13 jun. 2020.

7. HARZHEIM, E. et al. Telessaúde como eixo organizacional dos sistemas universais de saúde do século XXI. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, Rio de Janeiro, v. 14, n. 41, p. 1881, jan./dez. 2019. Doi 10.5712/rbmfc14(41)1881.

8. SCHMITZ, C. A. A. et al.. Teleconsulta: nova fronteira da interação entre médicos e pacientes. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, Rio de Janeiro, v. 12, n. 39, p. 1-7, jan./dez. 2017. Doi 10.5712/rbmfc12(39)1540.

9. BRASIL. Lei nº 13.989, de 15 de abril de 2020. Dispõe sobre o uso da telemedicina

Manual de Teleconsulta na APS

26

durante a crise causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2). Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, ed. 73, p. 1, 16 abr. 2020. Disponível em: http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/lei-n-13.989-de-15-de-abril-de-2020-252726328. Acesso em: 13 jun. 2020.

10. BRASIL. Portaria nº 467, de 20 de março de 2020. Dispõe, em caráter excepcional e temporário, sobre as ações de Telemedicina, com o objetivo de regulamentar e operacionalizar as medidas de enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional previstas no art. 3º da Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, decorrente da epidemia de COVID-19. Diário Oficial da União: seção 1 extra, Brasília, DF, ed. 56-B, p. 1 extra, 23 mar. 2020. Disponível em: http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-467-de-20-de-marco-de-2020-249312996. Acesso em: 13 jun. 2020.

11. GREENHALGH, T.; MORRISON, C.; HUAT, G. K. C. Trad. por Donavan de Souza Lúcio e Silva Costa. Consultas por vídeo: um guia prático. University of Oxford, 2020. Disponível em: https://bjgplife.com/consultas-por-video-um-guia-pratico-brazil/. Acesso em: 13 jun. 2020.

12. Pygall, S-A. Triagem e consulta ao telefone: estamos realmente ouvindo? Porto Alegre: Artmed, 2018.

13. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (Brasil). Resolução Cofen nº 634/2020. Autoriza e normatiza, “ad referendum” do Plenário do Cofen, a teleconsulta de enfermagem como forma de combate à pandemia provocada pelo novo coronavírus (Sars-Cov-2), mediante consultas, esclarecimentos, encaminhamentos e orientações com uso de meios tecnológicos, e dá outras providências. Brasília, DF, 26 mar. 2020. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2020/03/RESOLU%C3%87%C3%83O-COFEN-N%C2%B0-634-2020.pdf. Acesso em: 13 jun. 2020.

14. CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA (Brasil). Resolução CFP Nº 011/2012. Regulamenta os serviços psicológicos realizados por meios tecnológicos de comunicação a distância, o atendimento psicoterapêutico em caráter experimental e revoga a Resolução CFP N.º 12/2005. Brasília, DF, 2012. Disponível em: https://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2012/07/Resoluxo_CFP_nx_011-12.pdf. Acesso em: 15 jun. 2020.

15. CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Resolução nº 11, de 11 de maio de 2018. Regulamenta a prestação de serviços psicológicos realizados por meios de tecnologias da informação e da comunicação e revoga a Resolução CFP N.º 11/2012. Brasília, DF, 11 maio 2018. Disponível em: https://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2018/05/RESOLU%C3%87%C3%83O-N%C2%BA-11-DE-11-DE-MAIO-DE-2018.pdf. Acesso em: 16 jun. 2020.

16. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Brasil). Ofício CFM nº 1756/2020 – COJUR. Brasília, DF, 19 mar. 2020. Disponível em: http://portal.cfm.org.br/images/PDF/2020_oficio_telemedicina.pdf. Acesso em: 13 jun. 2020.

17. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Brasil). Resolução CFM nº 1.958/2010. Define e regulamenta o ato da consulta médica, a possibilidade de sua complementação e

Manual de Teleconsulta na APS

27

reconhece que deve ser do médico assistente a identificação das hipóteses tipificadas nesta resolução. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, p. 92, 10 jan. 2011. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2010/1958_2010.htm. Acesso em: 13 jun. 2020.

18. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua: PNAD contínua. Anual: acesso à internet e à televisão e posse de telefone móvel celular para uso pessoal 2018. Rio de Janeiro, [2018]. [vários arquivos compilados]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/trabalho/17270-pnad-continua.html?=&t=downloads. Acesso em: 15 jun. 2020.

19. CELLO HEALTH INSIGHT. The digital health debate: a report on how doctors engage with digital technology in the workplace. [S. L.], nov. 2015. Disponível em: http://www.pharmatraining.ru/resources/files/Digital%20doctor011215.pdf. Acesso em: 13 jun. 2020.

20. ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA. Tecnologia e saúde digital. APM, São Paulo, n. 709, p. 8-11abr. 2019. Disponível em: http://associacaopaulistamedicina.org.br/assets/uploads/revista-apm/cbadf9315ff4c82a96abf2d629aad582.pdf. Acesso em: 13 jun. 2020.

21. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Brasil). Processo-consulta CFM nº 50/2016: parecer CFM nº 14/2017. Assunto: uso do WhatsApp em ambiente hospitalar. Brasília, DF, 27 abr. 2017. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/pareceres/BR/2017/14. Acesso em: 13 jun. 2020.

22. US Department of Health and Human Services. Office for Civil Rights. FAQs on telehealth and HIPAA during the COVID-19 nationwide public health emergency. Washington, DC, 2020. 6 f. Disponível em: https://www.hhs.gov/sites/default/files/telehealth-faqs-508.pdf. Acesso em: 15 jun. 2020.

23. HHS Gov: Health Information Privacy. U. S. Department of Health & Human Services. Notification of enforcement discretion for telehealth remote communications during the COVID-19 nationwide public health emergency. Washington, DC, 2020. Disponível em: https://www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/special-topics/emergency-preparedness/notification-enforcement-discretion-telehealth/index.html. Acesso em: 15 jun. 2020.

24. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (Brasil). Resolução CFM nº 1.638/2002. Define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, eção 1, p. 184-185, 9 ago. 2002. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2002/1638_2002.htm. Acesso em: 15 jun. 2020.

25. PORTO ALEGRE. Secretaria Municipal da Saúde. Diretoria Geral de Atenção Primária à Saúde. Instrução Normativa 23/2020: processo 20.0.000052863-4 [de 15 de junho de 2020]. Regulamenta a realização de atividades clínicas remotas no âmbito da Atenção Primária à Saúde do Município de Porto Alegre. Diário Oficial Eletrônico de Porto

Manual de Teleconsulta na APS

28

Alegre: ano 25, Porto Alegre, ed. 6273, p. 13-15, 18 jun. 2020. Disponível em: http://dopaonlineupload.procempa.com.br/dopaonlineupload/3412_ce_20200617_executivo.pdf. Acesso em: 17 jun. 2020.