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Manual do Cliente

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Índice

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ÍndiceIntrodução

Vantagens do Help Lista de Prestadores Help O cartão Help A Help Line A parceria com a AdvanceCare

Os Planos Help

Plano VICTORIA Internamento Hospitalar Plano VICTORIA Saúde Plano VICTORIA Saúde Top

Início e Funcionamento das Garantias

Início das Garantias Internamento Hospitalar Consultas, Tratamentos e Exames Medicamentos Estomatologia Parto Subsídio Diário em caso de Internamento Hospitalar Extensão ao Estrangeiro

Perguntas e respostas sobre o HELP

Que documentação recebo da VICTORIA? Tenho liberdade de escolha de médicos e outros prestadores de serviços? Quais os prazos para a entrega de despesas? O reembolso das despesas é demorado? Terei sempre que apresentar os originais dos comprovativos de despesas? Como devo proceder em caso de emergência médica ou acidente? O que é o Programa de Medicina Preventiva? Qual o procedimento em caso de reclamação?

Conceitos importantes

Manual do Cliente Entidade Gestora do Plano Rede de Prestadores Rede Bem-Estar Despesas Abrangidas Exclusões Comparticipação Franquia Limite de Responsabilidade Comparticipação máxima por consulta Pré-autorização Limite dos honorários médicos (cirurgias)

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Índice

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Índice

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Índice

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Introdução

Vantagens do Help

O Help – Sistema Privado de Saúde VICTORIA foi concebido para, de uma forma simples e cómoda, dar resposta às suas preocupações na área da saúde abrangendo, num mesmo Plano, assistência médica de ele-vada qualidade e apoio permanente especializado.

Desta forma, e qualquer que tenha sido a sua opção, poderá contar com:

n Uma vasta rede de prestadores de serviços criteriosamente seleccio-nados

n Cartão Help

n Help Line.

Listas de Prestadores Help

O Help, através da AdvanceCare, disponibiliza uma rede de prestadores de cuidados de saúde e uma Rede Bem-Estar. Esta última permite obter descontos em serviços ligados ao bem-estar, lazer e saúde.

Os directórios dos prestadores são periodicamente actualizados e estão sempre disponíveis na Internet em www.advancecare.com. Em caso de dúvida sobre se um prestador pertence ou não à rede, basta ligar para a Help Line para obter essa informação.

Cartão Help

Dentro de alguns dias receberá o seu cartão Help, um cartão personalizado, emitido por Pessoa Segura, e que serve de identificação junto dos prestadores aderentes. Caso tenha subscrito a garantia de Extensão ao Estrangeiro (Espanha) irá ainda receber um cartão específico (car-tão hna) para utilização junto da rede de prestadores em Espanha.

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Help Line

A Help Line - 808 20 20 40 - é a linha telefónica que lhe proporciona o acesso a uma série de serviços de apoio. Ao ligar para a Help Line, será aten-dido inicialmente por um encaminhador automático de chamadas, bastando digitar o número correspondente ao serviço que pretende:

n Serviço de Assistência a Clientes: esclarecimento de qualquer dúvi-da sobre o seu contrato, funcionamento da(s) garantia(s), reembolso de despesas, ou sobre a lista de prestadores de serviços. Pode ain-da utilizar este serviço para requisição de impressos de Pedido de Reembolso ou ainda para apresentar qualquer reclamação. Este servi-ço funciona nos dias úteis, das 8:30 h às 18:30 h.

n Pré-autorizações: a resposta ao pedido é dada no prazo máximo de três dias úteis, desde que se encontre reunida toda a documenta-ção necessária à análise do processo. Este serviço funciona nos dias úteis, das 8:30 h às 18:30 h.

n Linha de Saúde: aconselhamento por um médico de serviço. Pode ainda utilizar esta linha para pedir assistência em caso de acidente, ou solicitar uma ambulância. No caso de ter subscrito o Plano VICTORIA Saúde ou o Plano VICTORIA Saúde Top poderá ainda utilizar a Linha de Saúde para pedir uma consulta domiciliária. Este serviço funciona todos os dias, 24 horas por dia.

n Pagamento de prémios ou outras informações relativas à situação de cobrança do seu contrato: nos dias úteis, das 8h45 às 16h45.

A AdvanceCare

É a AdvanceCare, com o know-how de um dos maiores especialistas mun-diais na área da saúde, que faz a gestão das redes de prestadores e assegura o tratamento de sinistros do seu contrato.

Deverá, por isso, contactar directamente a AdvanceCare para todas as ques-tões relacionadas com despesas médicas realizadas dentro ou fora da rede.

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Os Planos Help

Os Planos Help

O Help está disponível em três Planos distintos com diferentes módulos de subscrição. Dependendo da opção contratada, terá ao seu dispor a(s) seguinte(s) garantia(s):

Plano Internamento

Hospitalar

Plano VICTORIA

Saúde

Plano VICTORIA Saúde Top

Internamento Hospitalar n n n

Consultas, Tratamentos e Exames

n n

ConsultasOutras despesas (tratamentos e exames)

n

Medicinas não convencionais* n

Medicamentos n

Estomatologia* n

Parto (sub-garantia) n

Subsídio Diário por Internamento Hospitalar

n

Extensão ao Estrangeiro (Espanha)

n

No caso de ter subscrito o Plano VICTORIA Saúde ou o Plano VICTORIA Saúde Top terá ainda ao seu dispor o Programa de Medicina Preventiva.

* Incluída nos módulos 2, 3 e 4 do Plano VICTORIA Saúde Top

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Garantias

Início das Garantias

A(s) garantia(s) entra(m) em vigor depois de decorrido um período de ca-rência de 3 meses após a data de início do contrato. Esse período é alargado para 12 meses em situações especiais expressamente indi-cadas na Cláusula 7ª das Condições Gerais.

Em caso de acidente que requeira tratamento em hospital, quer em regime de internamento quer em regime ambulatório, não é aplicado qual-quer período de carência, isto é, a(s) garantia(s) entra(m) imediata-mente em vigor.

Internamento Hospitalar

Através desta garantia a VICTORIA comparticipa, de acordo com os limites fixados nas Condições Particulares, as despesas médicas em caso de internamento hospitalar de duração superior a 24 horas, bem como cirurgias realizadas no hospital em regime ambulatório.

Logo que tiver conhecimento da necessidade de internamento hospitalar, deverá pedir de imediato a respectiva pré-autorização, através da Help Line. Se se tratar de um internamento de urgência, deverá contactar a Help Line logo que possível.

Se recorrer a um prestador dentro da rede de prestadores, deverá apresen-tar o seu cartão Help e a pré-autorização e apenas terá que liquidar ao hospital ou clínica a percentagem a seu cargo, até ao limite de responsabilidade contratado.

Se recorrer a um prestador fora da rede de prestadores terá que liquidar as contas do hospital na sua totalidade e apresentá-las posteriormente à AdvanceCare, acompanhadas do impresso de Pedido de Reembolso devidamente preenchido e assinado pelo médico responsável.

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Consultas, Tratamentos e Exames

Esta garantia assegura a comparticipação, dentro dos limites fixados nas Condições Particulares, das despesas médicas com consultas, exa-mes complementares de diagnóstico (desde que prescritos por médi-co), pequena cirurgia e urgências médicas e tratamentos.

Antes de recorrer a qualquer um destes serviços médicos deverá consultar a lista de prestadores, disponível na Internet em www.advancecare.com, ou através da Help Line. No consultório deverá apresentar o seu cartão Help e no final do acto médico pagará apenas o montante a seu cargo.

Este procedimento aplica-se a consultas de clínica geral/especialidade e à marcação de exames complementares de diagnóstico. Apenas os tra-tamentos de fisioterapia e terapia da fala requerem pré-autorização, que deve obter através da Help Line.

Se optar por um prestador fora da rede de prestadores, deverá levar o im-presso de Pedido de Reembolso para ser preenchido e assinado pelo médico. Nestas situações terá de liquidar a totalidade dos custos da consulta, do exame ou do tratamento e apresentá-los posteriormente à AdvanceCare, acompanhados do impresso de Pedido de Reembolso.

Dependendo da opção contratada, poderão estar incluídas as despesas com medicinas alternativas, nomeadamente, acupunctura, homeopatia, naturopatia, osteopatia e quiropatia, desde que exercidas por profis-sionais devidamente credenciados para o efeito. Neste caso, aplicam-se os procedimentos para despesas fora da rede de prestadores.

Medicamentos

São comparticipáveis os medicamentos prescritos por médico e registados no Infarmed (Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento). Para usufruir desta garantia, basta enviar à AdvanceCare a respectiva pres-crição médica e o original do recibo da farmácia. A AdvanceCare dedu-zirá a franquia a seu cargo e procederá ao reembolso de acordo com o estipulado nas Condições Gerais e Particulares da sua Apólice.

Estomatologia

A VICTORIA garante a comparticipação das seguintes despesas médicas, de acordo com os limites fixados nas Condições Particulares:

n Consultas;

n Tratamentos, RX e limpezas dentárias;

n Próteses dentárias;

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n Ortodôncia;

n Cirurgia do foro estomatológico ou maxilo-facial, originada por doença.

As consultas de Estomatologia funcionam como qualquer outra consulta. Para as despesas efectuadas fora da rede de prestadores, terá que liquidar a totalidade do serviço e enviar o recibo à AdvanceCare, acom-panhado do impresso de Pedido de Reembolso preenchido e assinado pelo prestador.

O limite de responsabilidade contratado para a garantia de Estomatologia aplica-se ao conjunto de consultas, tratamentos e próteses.

Parto (sub-garantia do Internamento Hospitalar)

Através desta garantia assegura-se a comparticipação das despesas mé-dicas com parto normal ou por cesariana, de acordo com os limites fixados nas Condições Particulares.

Em caso de Parto, aplicam-se as regras do internamento hospitalar, à excep-ção da pré-autorização que, neste caso, não é necessária. Tem toda a vantagem em optar por um hospital ou clínica da rede de prestadores, uma vez que liquidará apenas a parte a seu cargo.

Se optar por um hospital ou clínica fora da rede de prestadores, deverá li-quidar a totalidade, enviando toda a documentação à AdvanceCare, acompanhada do impresso de Pedido de Reembolso devidamente preenchido e assinado pelo médico responsável.

Subsídio Diário em caso de Internamento Hospitalar

O Subsídio Diário é pago em caso de internamento de duração superior a 24 horas, quer este tenha lugar em hospital ou clínica da rede de pres-tadores ou fora da rede. O número de dias devido é igual ao número de diárias cobrado pelo hospital ou clínica, no máximo de 120 dias por anuidade e por Pessoa Segura.

Se tiver contratado a garantia de Subsídio Diário, este é automaticamente processado, com base na documentação recebida pela AdvanceCare relativa ao internamento hospitalar.

No caso de internamento num hospital público deverá, no prazo máximo de 15 dias, comunicar a sua ocorrência e apresentar o impresso de Pedido de Reembolso devidamente preenchido pelo médico respon-sável pelo internamento, acompanhado de documento do hospital que faça prova das datas de início e fim do internamento, para que o respectivo subsídio possa ser processado.

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Extensão ao Estrangeiro (Espanha)

Permite aceder a uma rede de prestadores de serviços em Espanha, através da apresentação do cartão especificamente enviado para o efeito.

Neste caso, a Pessoa Segura realizará o acto médico sem suportar qualquer custo. O valor a seu cargo (co-pagamentos, franquias ou outros) será solicitado posteriormente pela AdvanceCare.

Caso pretenda usufruir desta garantia deverá obter, através da Help Line, a pré-autorização para os seguintes actos médicos:

n Internamento e hospitalização;n Cirurgias realizadas em regime ambulatório;n Tratamentos realizados em ambiente hospitalar em regime ambulatório;n Fisioterapia;n Terapia da fala;n Oncologia – Quimioterapia, Radioterapia, cateterismo, cobalto terapia;n Diagnóstico cardiológico (ecocardiograma, holter, ergometria, hemo-

dinâmica, cateterismo, doppler); n Estudos com doppler; n Extracção de sinais, quistos e nevos;n Laser oftalmológicos;n Ressonância magnética; n TAC; n PET;n Radiologia vascular;n Todas as técnicas de Neurofisiologia (ex. EMG, EEG, PE, PSG com TLMS);n Análises Clínicas (cariotipos).

A lista de prestadores de serviços em Espanha está disponível na Internet em www.advancecare.com, na rede de prestadores no estrangeiro, opção rede hna.

Ficam ainda asseguradas as comparticipações de despesas de saúde efectuadas fora da rede de prestadores em Espanha e na Alemanha. Nestes casos de-verá pagar a totalidade do custo do acto médico e solicitar posteriormente o reembolso à AdvanceCare, através da apresentação do recibo e respec-tivo Pedido de Reembolso preenchido e assinado pelo médico.

Na Extensão ao Estrangeiro (Espanha) aplicam-se as pré-existências, exclu-sões e períodos de carência praticados em actos médicos realizados em território nacional.

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Perguntas e respostas

Que documentação recebo da VICTORIA?

Ao subscrever o Help, recebeu desde logo cópia da proposta, juntamente com as Informações Importantes sobre o seu seguro e as respectivas Condições Gerais.

Após a aceitação, emitimos as Condições Particulares da Apólice, que lhe enviamos em conjunto com alguns exemplares de Pedido de Reembolso. Este impresso deve ser utilizado sempre que recorra a um prestador de serviços de saúde que não pertença à rede de pres-tadores. Sempre que necessário, poderá pedir mais impressos atra-vés da Help Line.

Tenho liberdade de escolha de médicos e outros prestado-res de serviços?

Sim, tem toda a liberdade de escolha de médicos, hospitais, etc.

Contudo, a utilização da rede de prestadores é mais cómoda uma vez que terá apenas de desembolsar o montante a seu cargo, e ainda porque as percentagens de comparticipação de despesas médicas são mais elevadas dentro da rede.

Se optar por um prestador fora da rede de prestadores, deverá levar o im-presso de Pedido de Reembolso para ser preenchido e assinado pelo prestador. Neste caso, deverá pagar a totalidade do custo do serviço prestado e enviar essa despesa à AdvanceCare, sendo posteriormen-te reembolsado.

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Quais os prazos para a entrega de despesas?

Os originais dos recibos de despesas efectuadas com actos médicos presta-dos fora da rede deverão ser enviados para a AdvanceCare, juntamen-te com o respectivo Pedido de Reembolso, num prazo máximo de 180 dias a contar da data em que são realizadas.

A morada a utilizar para o envio destes documentos é a indicada no verso do seu cartão Help.

O reembolso das despesas é demorado?

Não. O reembolso é efectuado no prazo de 8 dias úteis após recepção de toda a documentação necessária.

Para a análise do pedido de reembolso, a AdvanceCare pode necessitar de obter mais elementos ou informações junto do seu médico. Nesse caso, o prazo de 8 dias úteis será contado a partir da data de recepção desses elementos.

Terei sempre que apresentar os originais dos comprovati-vos de despesas?

Sim. No entanto, caso necessite dos documentos originais para pedido de reembolso a outra entidade, poderá apresentar fotocópias, devida-mente acompanhadas de documento original que faça prova do mon-tante dispendido e do reembolso recebido da outra entidade.

Como proceder no caso de uma emergência médica ou acidente?

Em caso de emergência ou acidente poderá obter aconselhamento e assis-tência através da Help Line. Em caso de acidente, deverá participar a sua ocorrência à Help Line no prazo máximo de 15 dias. Se a emer-gência ou acidente resultarem em internamento hospitalar, deverá contactar a Help Line logo que possível.

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O que é o Programa de Medicina Preventiva?

O Programa de Medicina Preventiva está incluído apenas nos Planos VICTORIA Saúde e VICTORIA Saúde Top, e destina-se a melhorar a qualidade de vida das Pessoas Seguras, através do despiste precoce de determinadas patologias.

Assim, a VICTORIA garante o pagamento das acções definidas nas Condições Gerais da sua Apólice, conforme a idade de cada pessoa.

Qual o procedimento em caso de reclamação?

Em caso de reclamação relativamente às suas garantias ou ao serviço dos prestadores convencionados, deverá contactar a Help Line. Se consi-derar que a resposta recebida não é a mais adequada, poderá sempre apresentar o seu caso por escrito directamente à VICTORIA.

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Conceitos importantes

Manual do Cliente

O Manual do Cliente contém informações importantes sobre o seu seguro, mas não substitui as Condições Gerais e Particulares da Apólice.

Entidade Gestora do Plano

A entidade gestora do plano é a AdvanceCare, que organiza, administra e controla a rede de prestadores de cuidados médicos e gere, em nome e por conta da VICTORIA, as prestações devidas pelo contrato.

Rede de Prestadores

Médicos, hospitais e outros prestadores de serviços clínicos que tenham celebrado um acordo de prestação de serviços com a AdvanceCare.

Rede Bem-Estar

O Help inclui ainda uma rede que permite obter descontos em vários serviços ligados ao bem-estar, lazer e saúde:

n Terapêuticas Medicinais não convencionais (Homeopatia, Osteopatia, Quiropatia);

n Serviços de Termalismo (Termalismo, Talassoterapia e SPA’s);

n Serviços de Beleza e Saúde (Ginásios, Serviços de Nutrição, Clínicas de preparação e recuperação Pós Parto, Genética e Psicologia);

n Entre outras.

Despesas Abrangidas

Serviços médicos clinicamente necessários ao abrigo das garantias do seu Plano.

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ExclusõesServiços não cobertos pelo seu Plano VICTORIA Help, expressamente in-

dicados das Condições Gerais, ou ainda situações excluídas e comu-nicadas, relativamente a cada Pessoa Segura, em consequência da aceitação clínica efectuada pela VICTORIA.

ComparticipaçãoPercentagem a cargo da VICTORIA relativamente a cada uma das garantias

contratadas.

FranquiaMontante a cargo da Pessoa Segura. A comparticipação da VICTORIA será

calculada sobre o valor da despesa médica que ultrapasse a franquia.

Limite de ResponsabilidadeValor máximo de responsabilidade, por Pessoa Segura e anuidade, em cada

garantia.

Comparticipação máxima por consultaValor máximo da comparticipação em cada consulta.

Pré-autorizaçãoAutorização prévia necessária para que a VICTORIA possa assumir ou reem-

bolsar os encargos com determinados cuidados médicos. Quando, por uma situação de urgência, não se tiver por possível o pedido de autorização prévia, devem ser contactados os serviços clínicos da entidade gestora no prazo de 72 horas ou no mais curto período de tempo que se deva ter como possível.

Limite dos honorários médicos (cirurgias)Os honorários da equipa cirúrgica estão limitados aos montantes que resul-

tam da aplicação do valor ‘K’ de acordo com o Código de Nomenclatura e Valores Relativos de Actos Médicos. Este código é uma tabela ela-borada pela Ordem dos Médicos, que inclui todas as intervenções ci-rúrgicas, valorizadas em números de ‘K’ (tantos mais ‘K’ quanto maior a complexidade da cirurgia efectuada).

O Código de Nomenclatura e Valores Relativos de Actos Médicos estabelece ainda, consoante o número de ‘K’ da intervenção cirúrgica, o número de ajundantes (médicos) e respectivos honorários:

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Avaliação da cirurgia Número de Ajudantes Honorários dos Ajudantes

Cirurgias de 15 a 150 K 1 Ajudante 20% do cirurgião

Cirurgias de 151 a 250 K 2 Ajudantes 1º Ajudante: 20% do cirurgião e restantes: 10% do cirurgião.

Cirurgias a partir de 251 K 3 Ajudantes 1º Ajudante: 20% do cirurgião e restantes: 10% do cirurgião.

Exemplos Cirurgião 1º Ajudante 2º Ajudante 3º AjudanteCirurgia de 100 K 100 K 20 K - -Cirurgia de 200 K 200 K 40 K 20 K -Cirurgia de 300 K 300 K 60 K 30 K 30 K

Para os honorários de Anestesistas é aplicável a tabela seguinte:Código Avaliação da cirurgia Honorários (K)

50.00.00.01 superior a 900 K 300

50.00.00.02 de 900 K a 801 K 255

50.00.00.03 de 800 K a 701 K 225

50.00.00.04 de 700 K a 601 K 195

50.00.00.05 de 600 K a 561 K 175

50.00.00.06 de 560 K a 511 K 160

50.00.00.07 de 510 K a 481 K 150

50.00.00.08 de 480 K a 461 K 140

50.00.00.09 de 460 K a 421 K 130

50.00.00.10 de 420 K a 401 K 120

50.00.00.11 de 400 K a 341 K 110

50.00.00.12 de 340 K a 301 K 95

50.00.00.13 de 300 K a 281 K 87

50.00.00.14 de 280 K a 241 K 78

50.00.00.15 de 240 K a 201 K 66

50.00.00.16 de 200 K a 181 K 57

50.00.00.17 de 180 K a 161 K 51

50.00.00.18 de 160 K a 141 K 45

50.00.00.19 de 140 K a 121 K 39

50.00.00.20 de 120 K a 101 K 33

50.00.00.21 de 100 K a 81 K 27

50.00.00.22 inferior a 81 K 27

Notas:

n Sempre que haja a intervenção de um instrumentista, o número de “K” a considerar será de 10% do cirurgião.

n O valor de cada “K” (que deverá ser multiplicado pelo número de “K” de cada médico interveniente na cirurgia) encontra-se estabelecido nas Condições Particulares da sua Apólice e sobre ele incide a percentagem de comparticipação da VICTORIA.

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VICTORIA SegurosEdifício VICTORIAAv. da Liberdade, 2001250-147 LisboaPortugalTel: 213 134 100Fax: 213 134 700www.victoria-seguros.pt

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