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SEÇÃO DE PROGRAMAS E BENEFÍCIOS SOCIAIS – SEBES PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA AOS MAGISTRADOS E SERVIDORES DO TRF 1ª REGIÃO MANUAL DO CREDENCIADO ODONTÓLOGO PRO-SOCIAL Atualização em 1º/09/2008

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SEÇÃO DE PROGRAMAS E BENEFÍCIOS SOCIAIS – SEBES PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA AOS MAGISTRADOS E SERVIDORES DO TRF 1ª REGIÃO

MANUAL DO

CREDENCIADO

ODONTÓLOGO

PRO-SOCIAL

Atualização em 1º/09/2008

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FUNCIONAMENTO DO PRO-SOCIAL A Seção de Programas e Benefícios Sociais – SEBES, responsável pelo gerenciamento do Programa de Assistência aos Magistrados e Servidores da Justiça Federal - PRO-SOCIAL – funciona no horário de 7 às 19 horas, de 2ª à 6ª feira, na Avenida Álvares Cabral, nº. 1.833, 2º andar - Pilotis, Bairro Santo Agostinho, CEP: 30.170-001. O consultório odontológico funciona no mesmo prédio, no 10º andar. Consultório odontológico: 2129-6500 Dra. Maria Cláudia Bastos Pereira (8h às 14h) Dr. Luciano Drumond Moreira (14h às 18h) Supervisor da SEBES/PRO SOCIAL: 2129-6551 Vicente de Paulo Catalano Credenciamentos: 2129-6528 Sônia Mara Guimarães (12h às 19h) Faturamento: 2129-6523 Paulo Márcio Gomes (12h às 19h) Fax: 2129-6528 e-mail: [email protected] site internet: www.mg.trf1.gov.br As atualizações deste Manual, a Guia de Atendimento – GA e demais formulários devem ser extraídos da Internet através do site da Justiça Federal – www.mg.trf1.gov.br (Setoriais/Pro Social/Guias e Formulários)

Recesso Forense: de 19/12 a 06/01

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1. ASSISTÊNCIA NOS TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS O PRO-SOCIAL realiza dois tipos de assistência aos seus beneficiários: 1. assistência direta: realizada nas dependências da Justiça Federal e efetuada pelos auditores

odontólogos a todos os beneficiários do Programa. É inteiramente gratuita e atua nos casos de emergência, dentísteria básica, auditorias inicial e final e procedimentos preventivos durante as campanhas odontológicas anuais;

2. assistência indireta: realizada por profissionais e instituições credenciadas, nos consultórios odontológicos dos mesmos, compreendendo as especialidades de prótese, endodontia, periodontia, odontopediatria, cirurgia, dentística restauradora, disfunção têmporo-mandibular, radiologia e urgência 24 horas, além da Clínica Geral.

2. DOS BENEFICIÁRIOS São beneficiários do PRO-SOCIAL, os juízes e servidores pertencentes ao quadro do TRF 1ª Região e Seções Judiciárias, e seus dependentes, todos devidamente inscritos no Programa, identificados através de carteira emitida pelo PRO-SOCIAL.

Observação: Em todo atendimento deverá ser exigida a apresentação da carteira de identificação do PRO-SOCIAL.

3. DA SELEÇÃO DOS CREDENCIADOS São credenciados do PRO-SOCIAL, profissionais e instituições contratados por meio de processo seletivo devidamente publicado na Imprensa Nacional. Os profissionais são contratados por especialidade, devendo os mesmos possuírem pós-graduação na área de atuação e, no mínimo, 03 anos de formação na profissão. 4. TERMOS DE CREDENCIAMENTO Os Termos de Credenciamento têm validade a partir de sua assinatura e enquanto perdurarem as condições de contração com a Administração, observados os limites da conveniência e oportunidade. O profissional deve manter sua documentação atualizada junto ao Programa, inclusive no caso de mudança de endereço/telefone/dados bancários, que deverá ser comunicada por escrito, assinada e datada.

A listagem fornecida com o corpo clínico será observada rigorosamente e qualquer alteração, seja inclusão ou exclusão deve ser comunicada, por meio de documento escrito, e estará sujeito a prévia aprovação pela SEBES. 5. COBRANÇA DE SERVIÇOS Para apresentação das Faturas de Prestação de Serviços, o credenciado (pessoa jurídica) deverá anexar à mesma os documentos comprobatórios de regularidade fiscal:

1. Certidão Conjunta Negativa de Débitos Relativos a Tributos Federais e à Dívida Ativa da União;

2. Certidão Negativa de Débito, administrada pelo Ministério da Previdência e Assistência Social;

3. Certidão de Regularidade do FGTS, administrada pela Caixa Econômica Federal e

4. Guia de ISSQN, quitada, por número de profissionais habilitados ou, por estimativa, acompanhado da Certidão.

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MANUAL DO CREDENCIADO ODONTÓLOGO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA AOS MAGISTRADOS E SERVIDORES DO TRF 1ª REGIÃO-PRO-SOCIAL 4 Para apresentação das Faturas de Prestação de Serviços, o credenciado (pessoa física) deverá anexar à mesma os documentos comprobatórios de regularidade fiscal:

1. Certidão Conjunta Negativa de Débitos Relativos a Tributos Federais e à Dívida Ativa da União e

2. Guia de ISSQN, quitada, ou Certidão de Quitação.

O credenciado cobrará seus honorários de acordo com as tabelas divulgadas no site www.mg.trf1.gov.br (Setoriais/ProSocial/Tabelas de Honorários), constante das Cláusulas do Termo de Credenciamento, por meio de Fatura de Prestação de Serviços, a qual será liquidada no prazo estipulado em contrato, em conta corrente fornecida pelo profissional, salvo quando houver pendências relativas à regularidade fiscal e/ou preenchimento incorreto ou incompleto de documentação. 6. CONSIDERAÇÕES � É vedado ao credenciado, sob pena de descredenciamento imediato: � cobrar honorários, diretamente aos beneficiários do PRO-SOCIAL, por serviços que constem

na Tabela adotada pelo Programa, salvo nos casos de utilização de metal nobre (ouro). Neste caso, apenas o custo do ouro pode ser repassado, devendo ser fechado de acordo, inclusive do preço, por escrito e assinado, antes da realização do procedimento;

� delegar ou transferir a terceiros, no todo ou em parte, os serviços objetos do contrato; � dispensar aos beneficiários tratamento diferenciado dos pacientes particulares. Em caso de utilização de metal nobre e/ou serviços/especialidades não cobertos pelo Programa, o profissional poderá negociar diretamente com o beneficiário, desde que haja concordância explícita (por escrito) de ambos e dada ciência ao Auditor Odontólogo do PRO-SOCIAL, mediante relatório. Este relatório deverá ser apresentado junto à FOE, na auditoria inicial. O PRO-SOCIAL não intermediará estes serviços, nem se responsabilizará técnica e economicamente pelos mesmos ou por desavenças ou prejuízos de qualquer das partes.

Os especialistas deverão ater-se às suas especialidades.

Os profissionais credenciados serão avaliados pelo paciente, em formulário próprio, após o término do tratamento no que concerne à qualidade da relação dentista X paciente.

7. COMPROMISSO DO CREDENCIADO É compromisso do contratado: � Retificar, sem ônus para o PRO-SOCIAL e beneficiários, quaisquer trabalhos que mereçam

reparação e obedecer aos prazos de garantia dos trabalhos, estipulados no contrato de prestação de serviços;

� Prestar serviço de qualidade, atendendo às técnicas e critérios científicos e éticos; � Atender o beneficiário com respeito e educação; � Prestar todos os esclarecimentos necessários ao beneficiário antes de iniciar o tratamento,

assim como todas as informações solicitadas; � Portar-se com ética em relação ao paciente, aos auditores, aos funcionários da SEBES e às

normas do Programa.

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MANUAL DO CREDENCIADO ODONTÓLOGO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA AOS MAGISTRADOS E SERVIDORES DO TRF 1ª REGIÃO-PRO-SOCIAL 5 8. PREENCHIMENTO, APRESENTAÇÃO E PAGAMENTO DA DOCUM ENTAÇÃO � Os documentos – GA, FOE, Fatura - devem ser preenchidos de forma clara e sem rasuras,

em TODOS os campos. Todos eles devem ser datados, assinados e carimbados pelo profissional e, quando necessário, pelo beneficiário.

� A FOE deverá ser assinada pelo beneficiário ou responsável no campo correspondente. A FOE será preenchida em três vias. 1. PRIMEIRA VIA – Destina-se à cobrança das despesas. Após auditoria final, esta via será

mantida na recepção do Setor Odontológico, de onde deverá ser retirada pelo profissional ou por seu representante para o faturamento dos serviços prestados.

2. SEGUNDA VIA – Destina-se ao prontuário do beneficiário, constante no serviço odontológico do PRO-SOCIAL. Nos casos em que se exija auditoria inicial e/ou final, deverá acompanhar a 1ª via da FOE, para que as observações sejam feitas em ambas as vias. Nos demais casos, em que não se exija auditoria inicial e/ou final, também acompanhará a 1ª via da FOE, sendo entregue pelo próprio profissional ou seu representante quando da apresentação para o faturamento.

3. TERCEIRA VIA – Destina-se ao controle interno do credenciado dos tratamentos em andamento ou já concluídos. O envio para a auditoria inicial é facultativo.

4. A FOE é preenchida em 03 vias que devem ser trazidas pelo paciente para a auditoria inicial. Após a auditoria final, a 1ª e a 3ª vias ficam no consultório do PRO-SOCIAL à disposição do credenciado para que a primeira seja anexada à fatura e a última ao prontuário do paciente no consultório do credenciado. O envio da 3ª via é opcional. A 2ª via será retida pelo perito para compor a pasta do beneficiário no Consultório do Pro-Social.

� As questões éticas e sigilosas deverão ser apontadas à parte, em receituário, e encaminhadas em envelope lacrado.

� A fatura deverá ser apresentada, uma única vez, para as Pessoas Físicas e Pessoas Jurídicas constante no Termo de Credenciamento, já com auditoria final pronta.

� A Fatura de Prestação de Serviços deverá ser preenchida e assinada pelo profissional, sendo vedado o seu preenchimento pelo serviço de odontologia ou quaisquer funcionários do PRO-SOCIAL. Não serão aceitas faturas em branco, rasuradas ou incompletas. Elas serão devolvidas ao credenciado para sua regularização.

� As GAs referentes à consulta inicial e as FOEs terão validade de 180 dias para serem cobradas. Para a GA conta-se 180 dias a partir da data de atendimento, e para a FOE, 180 dias a partir da data da realização da auditoria final.

� O Tribunal fará os recolhimentos fiscais autorizados em Lei.

� Na mudança de cada exercício (mudança de ano), o profissional deverá separar os documentos cujos atendimentos foram realizados em exercícios diferentes, para efeito de faturamento. No caso das guias de consulta, deve-se considerar a data de atendimento, e para o caso de tratamentos, a data da realização da auditoria final.

9. NORMAS PARA O FATURAMENTO 1. Deverá ser observado o limite para cada beneficiário, de 02 consultas e 02 tratamentos por

especialidade, por um período de 01 ano.

2. Os atendimentos somente deverão ser prestados mediante a apresentação da carteira de identificação do beneficiário do PRO-SOCIAL.

3. A consulta inicial compreende o exame clínico, pedido de radiografias, quando necessário, e o planejamento do tratamento pelo credenciado, o qual deverá vir especificado na Ficha

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Odontológica Externa - FOE. O profissional deve registrar todos os procedimentos a serem executados e preencher TODOS os campos, inclusive o odontograma da Ficha Odontológica Externa – FOE, disponível no endereço eletrônico www.mg.trf1.gov.br (Setoriais/Prosocial/Guias e Formulários). O campo - Início dos trabalhos – deverá ser preenchido somente na data do efetivo início do tratamento.

4. Os valores previstos na Tabela de Odontologia do TRF-1ª Região serão fixados pela administração do PRO-SOCIAL.

5. Os pacientes deverão ser informados sobre o valor total do tratamento.

6. O preenchimento da FOE deverá conter além da correta identificação do paciente, data de início e término do tratamento, carimbo, CRO e assinatura do profissional que realizou o tratamento, completo preenchimento do odontograma, e dos campos de código e discriminação dos procedimentos. E, ainda anotar o envio de laudos, fichas de avaliação endodôntica e/ou periodontal ou radiografias, com a ciência do paciente.

7. A FOE deverá ser assinada pelo beneficiário ou responsável no campo correspondente.

8. As FOE’s não podem ser rasuradas. A substituição do item deverá ser feita pela inclusão do novo procedimento, e pelo cancelamento do item alterado, no campo OBSERVAÇÕES .

9. Todas as observações registradas no campo 06 (verso) da FOE deverão ser obrigatoriamente datadas e assinadas .

10. De posse da Ficha Odontológica Externa – FOE, devidamente preenchida, o beneficiário deverá agendar e comparecer à auditoria inicial, quando esta for obrigatória, para análise e aprovação do plano de tratamento pelo Auditor Odontológico do PRO-SOCIAL. Em caso de alteração da proposta inicial no decorrer do tratamento, o paciente deverá ser encaminhado para auditoria intermediária, devendo o profissional anotar no verso da FOE (observações), o motivo do encaminhamento.

11. O planejamento de Reabilitação Oral , após a auditoria inicial efetuada pelo Auditor Odontológico da SEBES/PRO-SOCIAL, será encaminhado ao TRF 1ª REGIÃO (SECBE/DIVAF/SETDON) para análise e aprovação. Acompanhado da documentação complementar identificada (radiografias, modelos de estudo etc); de outras informações que possam auxiliar na análise do caso (histórico, laudos etc); e, inclusive, se há algum procedimento em carência. Será considerada reabilitação oral a confecção de prótese total ou parcial removível, prótese fixa, ou, no mínimo, 3 (três) restaurações indiretas.

12. Quando a auditoria for obrigatória para o procedimento realizado, o pagamento somente ocorrerá com a realização da mesma, observada a anterioridade ao tratamento para a auditoria inicial.

13. Caso as sugestões emanadas do serviço de auditoria sejam objeto de contestação pelo profissional, este poderá fazê-lo por escrito e submeter o procedimento a nova avaliação pericial, se necessário. Sempre que houver auditoria inicial e/ou final, o beneficiário deverá apresentar as FOEs à auditoria, ficando o pagamento condicionado ao parecer emitido.

14. Alguns procedimentos são isentos de auditoria e pod em ser verificados no último item da tabela de procedimentos de cada especialidade. O s valores são diferentes para cada especialidade; portanto devem ser lidos atenta mente. Não serão aceitos parcelamentos de tratamentos superiores aos valores apresentados com o intuito de dispensa de auditoria.

15. Os tratamentos isentos de auditoria serão averiguados e acompanhados por meio das Fichas Odontológicas (FOE´s) e prontuários dos pacientes antes do faturamento. Portanto, os documentos para cobrança devem continuar sendo entregues no Consultório Odontológico antes de serem protocolados no Setor de Análise e Pagamento da SEBES.

16. O PRO-SOCIAL se reserva o direito de modificar, a q ualquer tempo, os valores de isenção de auditoria.

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MANUAL DO CREDENCIADO ODONTÓLOGO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA AOS MAGISTRADOS E SERVIDORES DO TRF 1ª REGIÃO-PRO-SOCIAL 7 17. Aprovado o plano de tratamento, no caso de obrigatoriedade de auditoria inicial, o

beneficiário deverá dirigir-se ao credenciado para início do tratamento.

18. O Programa não se responsabiliza por tratamentos realizados sem aprovação através da auditoria inicial, salvo em casos de emergência comprovada e tratament os liberados deste procedimento .

19. O prazo máximo para tratamento odontológico é de 60 (sessenta) dias. Os tratamentos mais extensos poderão ser divididos em 02 (duas) ou mais etapas. Nos tratamentos que porventura ultrapassarem os 60 dias, deverá o credenciado justificar o motivo no campo observações (verso da FOE).

20. A falta à consulta, não justificada (não desmarcada com até 04 horas de antecedência), implicará no pagamento integral da mesma pelo titular (desconto em folha de pagamento), devendo o profissional preencher uma Guia de Atendimento(GA) específica para este procedimento, colocando a data e horário da consulta , sendo obrigatória a assinatura do paciente . É permitida a cobrança de no máximo 03 faltas não consecutivas, após as quais facultar-se-á ao credenciado caracterizar o abandono de tratamento.

21. Ao término do tratamento, o credenciado deverá registrar, na Ficha Odontológica Externa – FOE, a data da conclusão dos trabalhos, na etiqueta localizada no anverso do formulário.

22. O prazo para a realização da auditoria final é, no máximo, de 08 (oito) dias úteis , a contar do primeiro dia útil após a conclusão do tratamento. O não comparecimento do beneficiário dentro do referido prazo, implicará o pagamento, pelo titular, do valor integral das despesas efetuadas (desconto em folha de pagamento), salvo em casos excepcionais ou motivo de força maior.

23. Nos casos de emergência, o credenciado deverá encaminhar o paciente para auditoria final no 1º dia útil subseqüente ao atendimento, com a FOE preenchida com o procedimento realizado e a consulta.

24. Em caso de abandono do tratamento odontológico pelo beneficiário, fica assegurado ao profissional o pagamento dos serviços efetivamente prestados.

25. Após 30 dias sem comparecimento, sem justificativa do beneficiário, o faturamento dos procedimentos realizados poderá ser feito após notificação ao serviço Odontológico do PRO-SOCIAL, que convocará o beneficiário para uma auditoria, onde será verificado o tratamento já realizado.

26. Da mesma forma, a demora na realização da auditoria final deverá ser comunicada por escrito ao Setor Odontológico com todos os dados necessários: nome do servidor, nome do paciente, registro, ramal, telefone para contato e data da conclusão do tratamento .

27. Estamos adotando um formulário padrão nos casos de necessidade de reavaliação, pelo credenciado, dos procedimentos realizados.

28. Deverão ser faturados à Justiça Federal somente os tratamentos odontológicos concluídos.

29. As consultas deverão ser faturadas em Guias de Atendimento(GA), separadamente dos demais procedimentos, que serão faturados na Ficha Odontológica Externa (FOE), exceto atendimentos emergenciais.

30. As despesas deverão ser faturadas em reais. Erros de faturamento serão de responsabilidade do credenciado.

31. Em caso de descumprimento de qualquer das condições acordadas, além das penalidades previstas no instrumento contratual, poderão ser aplicadas as sanções previstas nos incisos I, II, III, e IV, do art. 87, da Lei 8.666/93.

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MANUAL DO CREDENCIADO ODONTÓLOGO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA AOS MAGISTRADOS E SERVIDORES DO TRF 1ª REGIÃO-PRO-SOCIAL 8 10. CÓDIGOS DE GLOSA Será utilizado na FOE apenas os códigos de glosas, descritos abaixo, e entre parênteses os elementos e/ou códigos da tabela.

TABELA DE CÓDIGO DE GLOSAS CÓDIGO DESCRIÇÃO DA GLOSA

1 Preenchimento incorreto/incompleto da FOE 2 Radiografias ausentes ou inconclusivas 3 Procedimento em carência 4 Procedimento com motivação estética 5 Procedimento não justificado clinicamente 6 Proposta em desacordo com Normas do Programa 7 Itens não enviados para auditoria 8 Aguardando liberação endo/perio 9 Necessário o envio de laudo justificado

10 Necessário o envio de orçamento detalhado 11 Solicito reavaliação 12 Procedimento não realizado 13 Outros

Veja alguns exemplos: Exemplo 1: Auditor solicita reavaliação do dentista assistente na face mesial do 14,

revisão da fixa entre os elementos 21 e 24 e/ou da raspagem.

Exemplo1: 11(14-M; 21-24; 3010)

Código da tabela de glosas

Código da tabela de procedimentos

Elemento 14 na face mesial

Prótese fixa entre os elementos 21 e 24

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Exemplo 2: Auditor acusa falta de preenchimento do odontograma e glosa a solicitação da

onlay para o 16 por ter motivação exclusivamente estética.

Exemplo 3: Auditor justifica a glosa pelo não envio do guia cirúrgico e glosa o controle de

placa ou por número de sessões acima do permitido ou solicitação por profissional não

autorizado.

11. PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS É considerado paciente com necessidades especiais, toda e qualquer pessoa que apresente uma ou mais limitações física, mental, emocional, ou médica que a impeça de ser submetida a uma

Exemplo3: 7 (4350) ; 6 ( 3040)

Código da tabela de glosas

Código da tabela de procedimentos

Código da tabela de procedimentos

Código da tabela de glosas

Exemplo2: 1 (3050); 4 (4050-16)

Código da tabela de glosas

Código da tabela de procedimentos

Código da tabela de procedimentos

Código da tabela de glosas

Elemento 16

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MANUAL DO CREDENCIADO ODONTÓLOGO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA AOS MAGISTRADOS E SERVIDORES DO TRF 1ª REGIÃO-PRO-SOCIAL 10 situação odontológica convencional, sendo necessária uma conduta especial por parte da equipe que irá se responsabilizar pelo seu atendimento.

O atendimento a pacientes portadores de necessidades especiais, quando as auditorias inicial e/ou final forem obrigatórias, ou em caso de internação, deverá ser feito mediante autorização prévia da auditoria odontológica do PRO-SOCIAL. Serão acrescidos 30% (trinta por cento) sobre os valores praticados na Tabela do PRO-SOCIAL.

Quando necessária, a internação deverá ser feita em hospitais conveniados ao PRO-SOCIAL. A internação hospitalar seguirá as seguintes regras:

A) O credenciado deverá orientar o beneficiário para solicitação de auditoria inicial para liberação do tratamento, portando:

1. relatório técnico, onde deverá constar indicação da internação e pedido de sedação ou;

2. relatório técnico, onde deverá constar indicação da cirurgia e a relação da equipe, constando nome do cirurgião-dentista principal, 1º auxiliar e 2º auxiliar, com as respectivas inscrições no Conselho de Classe e;

3. Ficha Odontológica Externa – FOE preenchida com os códigos da Tabela Odontológica do TRF 1ª Região e documentação radiográfica correspondente

B) Após liberação pela auditoria odontológica, o beneficiário deverá se dirigir ao Consultório Médico do PRO-SOCIAL, para autorização da internação e do porte anestésico. Os honorários em casos de internação hospitalar:

1. Cirurgião dentista principal terá acréscimo de 100% do valor da Tabela Odontológica;

2. 1º Auxiliar – 30% do valor recebido pelo cirurgião dentista;

3. 2º Auxiliar – 20% do valor recebido pelo cirurgião dentista;

4. Será observadas ainda as vias de acesso e condições de uni ou bilateralidade para cálculo dos valores.

12. DESTAQUES Os exames de tomografia deverão ser faturados com o pedido original discriminando o motivo do exame. Ao final de 6 meses será avaliada necessidade de autorização prévia. Será necessário preenchimento da Ficha de Avaliação Endodôntica e/ou Periodontal autorizando ou não a imediata realização do trabalho definitivo, instituindo inclusive necessidade de acompanhamento do mesmo (periodicidade). Esta ficha deverá ser enviada junto à FOE e radiografias para Auditoria final, sem a qual não será avaliada a conclusão do tratamento nem autorizado o pagamento da guia. Os tratamentos protéticos somente serão autorizados após a liberação pelo periodontista/endodontista, por escrito, por meio do preenchimento da Ficha de Avaliação Periodontal/Endodôntica que será mantida no prontuário do paciente. O planejamento é de responsabilidade do profissional, que deverá levar em consideração possível hábitos para-funcionais existentes. Não poderá ser imputada ao paciente responsabilidade, posterior à conclusão do tratamento.

13. NORMAS PARA AUDITORIA ODONTOLÓGICA Os objetivos da auditoria odontológica são: 1. Verificar a oportunidade (necessidade) da realização do tratamento;

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MANUAL DO CREDENCIADO ODONTÓLOGO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA AOS MAGISTRADOS E SERVIDORES DO TRF 1ª REGIÃO-PRO-SOCIAL 11 2. Verificar se o que foi solicitado está de acordo com as Normas do Programa; 3. Verificar se o paciente foi conscientizado sobre o tratamento previsto; 4. Verificar o prazo de carência de tratamentos anteriores; 5. Efetuar auditoria final, verificando se o resultado, proposto inicialmente no Plano de

tratamento, foi alcançado; 6. Recomendar as medidas corretivas em seu relatório, para o fiel cumprimento da prestação da

assistência odontológica.

14. TRIBUTOS O imposto sobre Serviços de Qualquer Natureza(ISSQN) será automaticamente retido na fonte pela Justiça Federal quando do pagamento das faturas. Caso a instituição seja isenta da retenção, deverá apresentar documento emitido pela Prefeitura informando essa condição.

A contribuição previdenciária (INSS) será recolhida das Pessoas Físicas, por determinação da Lei nº 10.666/2003, de 08/05/03, regulamentada pelo Art. 78 da Instrução Nomativa n.º 003 SRP, de 14/07/05, na contratação de serviços prestados por autônomos. A alíquota é de 11% sobre o valor bruto da Fatura do mês. Aqueles que possuem vínculo empregatício com empresa privada que já desconte a referida contribuição, mensalmente, ou aqueles que prestam serviço a outras empresas ou Órgãos Públicos devem apresentar cópia do contra-cheque ou declaração de que já sofrem o referido desconto, indicando a empresa que o faz. Esses documentos deverão ser apresentados, todos os meses , anexados à fatura e demais documentos obrigatórios, a fim de que não haja recolhimento em duplicidade.

Faturas entregues sem a documentação obrigatória, no caso de certidões negativas, não serão pagas até que a mesma seja entregue e, no caso de comprovação de recolhimento ou isenção de ISSQN ou INSS, terão as alíquotas recolhidas automaticamente, não cabendo ressarcimento posterior pela Justiça Federal, o que deverá ser providenciado pelo próprio beneficiário junto à Prefeitura local.

OBSERVAÇÃO: É de responsabilidade do credenciado ac ompanhar as alterações na legislação tributária municipal, estadual e fede ral.

15. SERVIÇOS NÃO COBERTOS As especialidades de Implantodontia e Ortodontia não são cobertas pelo Programa.

No caso de implante, o Programa custeia a confecção de provisórias e próteses sobre implantes (coroas metalo-cerâmicas, PTR), não cobrindo a fase cirúrgica e os elementos componentes implante/prótese, devendo a diferença ser acertada diretamente com o beneficiário, sem que o Programa se responsabilize por esta transação. O profissional deverá orientar o paciente sobre a não cobertura pelo Programa para esta especialidade, uma vez que o Tribunal tem negado sucessivas solicitações de reembolso de pagamento efetuados na realização deste tratamento. No caso de concordância entre profissional e paciente, o serviço de odontologia do PRO-SOCIAL deverá ser contactado, para ciência deste acordo.

No caso da Ortodontia, o Programa firmou convênio com profissionais especialistas, porém todo o custo do tratamento ficará a cargo do beneficiário. O Programa cobre apenas a documentação ortodôntica utilizada para o tratamento (telerradiografias, modelos de estudo, fotos etc). O profissional conveniado deverá adotar o preço da tabela de honorários conforme Termo de Convênio firmado, negociando com o beneficiário toda a forma de pagamento, ficando o PRO-SOCIAL isento de quaisquer obrigações financeiras.

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16. SERVIÇO DE URGÊNCIA 24 HORAS O PRO-SOCIAL conta com um serviço de urgência 24hor as, inclusive aos sábados, domingos e feriados, por meio dos serviços do cred enciado: � Dra. ROSEANE BARBIERI CAMARGOS BARROSO (ENDODONTIA) : Rua dos Timbiras,

1.940/1712 – 3272-3074, 9304-1021 e 8735-9299

17. URGÊNCIAS Para efeito de cobrança do código 120, serão consideradas consultas de emergência os atendimentos iniciados de 22 horas às 6 horas do dia seguinte, nos dias úteis, e em qualquer horário, aos sábados, domingos e feriados. Serão considerados o código 120 mais os códigos dos procedimentos emergenciais efetivamente realizados.

Nos casos de emergência, a auditoria inicial fica dispensada, devendo a auditoria final ser realizada no 1º dia útil subseqüente ao atendimento.

18. ENTREGA DAS FATURAS O endereço para entrega dos documentos para análise e faturamento é: Seção de Programas e Benefícios Sociais – SEBES, Avenida Álvares Cabral, 1833, Pilotis, Bairro Santo Agostinho, no horário de 12h às 19h, de Segunda à Sexta-feira. No mesmo endereço ficarão à disposição do credenciado os demonstrativos de glosa que poderão ser solicitados pelo profissional ou seu representante.

O prazo para apresentação de recurso relativo ao faturamento dos valores glosados é de 40 (quarenta) dias, a contar do pagamento da fatura, para contestação formal.

O endereço para entrega das faturas que contêm tratamentos em que os pacientes são dispensados das auditorias inicial e final é o mesmo, porém no 10º andar, onde se encontra o Consultório Odontológico.

O PRO-SOCIAL não se responsabilizará por despesas referentes a atendimentos realizados em desacordo com as normas vigentes.

Os valores cobrados em desacordo com o Termo de Credenciamento serão passíveis de glosas, as quais serão deduzidas da própria fatura. Após análise será solicitada a Nota Fiscal no caso de pessoas jurídicas.

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19. DIAGNÓSTICO 100 –190 - DIAGNÓSTICO

01. As consultas serão faturadas em Guias de Atendimento (GA), separadamente dos demais procedimentos, que serão faturados na Ficha Odontológica Externa (FOE), exceto atendimentos emergenciais.

02. Para efeito de cobrança do código 120, serão considerados Consulta de Emergência os atendimentos iniciados após as 22 horas até as 6 horas do dia seguinte, nos dias úteis, e em qualquer horário nos sábados, domingos e feriados.

03. Os atendimentos emergenciais serão cobrados considerando o código 120 – Consulta de Emergência – mais o(s) código(s) do(s) procedimento(s) efetivamente realizado(s), faturados diretamente na FOE.

04. Em caso de emergência, a auditoria inicial fica dispensada, devendo a auditoria final ser feita sempre que o código do procedimento de emergência realizado assim a requerer, conforme previsto nesta tabela. Na FOE poderá ser incluída a consulta.

05. Entende-se por falta, o atendimento não desmarcado até o prazo de 4 horas antes do horário agendado, que não apresente justificativa. A falta deverá ser atestado pelo beneficiário, em formulário específico. Será permitida a cobrança de, no máximo, três faltas injustificadas, consecutivas ou intercaladas, após o que facultar-se-á ao credenciado caracterizar o abandono de tratamento.

06. Serviços de Auditorias e vistorias, quando realizadas por profissionais credenciados para este fim. CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR R$

110 Consulta inicial (exame clínico e orçamento) 41,00 120 Consulta de emergência OBS. 2 a 4 60,00 130 Auditorias inicial e final OBS 6 30,00 140 Falta (custeio integral pelo beneficiário) 41,00 150 Vistoria técnica das dependências do credenciado OBS 6 40,00

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20. RELAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS POR ESPECIALIDADE 200 – 390 - RADIOLOGIA

07. Os procedimentos radiológicos somente serão pagos quando as Guias de Atendimento vierem acompanhadas de pedido emitido pelos cirurgiões-dentistas, de próprio punho, constando o dente, região e número de películas radiográficas, podendo ser no formulário fornecido pelas Clínicas Radiológicas.

08. Somente as instituições especializadas em radiologia poderão cobrar os procedimentos radiológicos em Guias de Atendimento. As demais clínicas deverão fazê-lo nas Fichas Odontológicas Externas – FOE’s, juntamente com o tratamento, quando houver.

09. Para a documentação ortodôntica será necessária autorização prévia do Consultório Odontológico, avaliada a carência mínima de 6 meses. A documentação ortodôntica será paga conforme o pedido do ortodontista, onde será observado o número de fotos e slides. Não será admitida a cobrança em desacordo com o pedido, ainda que a Clínica Radiológica tenha conhecimento sobre a conduta ou preferências do profissional.

10. As tomografias deverão ser solicitadas com a indicação clínica expressa, e o pedido original deverá ser anexado à guia de cobrança.

11. Os exames de tomografia Computadorizada (códigos 355 a 370) incluem: imagem panorâmica, imagem 3D, imagem axial e cortes transaxiais das regiões de interesse.

CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR R$ 210 Rx periapical 9,00 220 RX BITE-WING (interproximal) 9,00 230 RX oclusal 19,00 240 RX postero-anterior 39,00 250 RX da ATM série completa (3 incidências) 84,00 260 RX panorâmica 41,00 270 Telerradiografia com traçado computadorizado 54,00 280 Telerradiografia sem traçado 39,00 290 RX da mão (Carpal) 46,00 300 Modelos ortodônticos (par) 45,00 310 “Slides” (unidade) 9,00 320 Fotos (unidade) 9,00 330 Panorâmica com traçado 66,00 335 Tomografia linear com 01 corte 68,00 340 Tomografia linear com 02 cortes 136,00 345 Tomografia linear com 03 cortes 204,00 350 Tomografia linear com 04 cortes 272,00 355 Tomografia computadorizada para 01 dente 90,00 360 Tomografia computadorizada para 02 dentes na mesma arcada 130,00 365 Tomografia computadorizada para 03 dentes na mesma arcada 170,00 370 Tomografia computadorizada para 04 dentes na mesma arcada 210,00 375 Tomografia computadorizada de maxila ou mandíbula total 250,00 380 Tomografia computadorizada da ATM – unilateral 149,00 385 Tomografia computadorizada da ATM – bilateral 248,00 390 Tomografia computadorizada dos seios da face 248,00

400 – 490 - TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO

12. Quando realizados, devem ser apresentados em auditoria final, independentemente do valor. CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR EM R$

410 Teste de risco de cárie OBS 12 30,00 420 Teste de fluxo salivar OBS 12 29,00

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500 – 590 - PREVENÇÃO

13. Não será autorizado desmembramento entre o tratamento preventivo e o restaurador ou protético subseqüente, realizados pelo mesmo profissional.

14. Os códigos 510 e 550 não serão pagos concomitantemente, nem quando houver tratamento periodontal previsto.

15. Os códigos 520 e o 540 somente serão autorizados para odontopediatria e periodontista. 16. Serão autorizadas no máximo 3 sessões de controle de placa bacteriana (código 540) para

periodontistas, confirmadas pela assinatura do paciente no verso da FOE com as datas respectivas. Para odontopediatras será pago somente uma sessão. O controle de placa só é pago quando realizado em uma sessão distinta de qualquer outro procedimento.

17. Os procedimentos de profilaxia, controle de placa, aplicação de flúor e tratamento de gengivite não serão abonados para outra especialidade quando for previsto tratamento periodontal concomitante aos tratamentos clínicos protéticos.

18. Os tratamentos correspondentes aos códigos de prevenção somente serão autorizados 2 (duas) vezes no período de 1 (um) ano, observado o intervalo mínimo de 06 (seis) meses. Intervalo inferior só poderá ser autorizado, mediante relatório do profissional e avaliação do perito. Neste último caso é obrigatório, indepedente do valor do tratamento, a realização das auditorias inicial e final.

19. Quando as auditorias inicial e/ou final não forem o brigatórias, fica facultado ao paciente realiza-las ou não.

20. Verifique nas observações de sua especialidade os v alores dispensados de auditoria. CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR R$

510 Profilaxia (polimento coronário – 4 hemiarcadas) OBS: 14, 17 e 18. 40,00 520 Orientação de higiene bucal OBS: 15 e 18. 24,00 530 Aplicação de flúor (não inclui profilaxia) OBS: 17 e 18. 22,00 540 Controle de placa bacteriana (por sessão) OBS: 15, 16, 17 e 18. 21,00 550 Tratamento de gengivite (duas hemiarcadas) OBS: 14, 17 e 18. 52,00

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21. Os tratamentos realizados na especialidade de Odontopediatria destinam-se aos beneficiários com idade de até 13 anos incompletos. Para procedimentos restauradores, deverão ser utilizados os códigos presentes na especialidade de Dentística.

22. As carências e garantias estabelecidas para os tratamentos nas demais especialidades aplicam-se, também, à Odontopediatria.

23. A remineralização -código 650- será de acordo com a avaliação de risco de cárie do paciente. Em média, 4 sessões de flúor, confirmadas pela assinatura do paciente/responsável no verso da FOE com as datas respectivas.Nesse caso, não será pago o código 530.

24. A aplicação tópica de flúor (verniz – 4 hemiarcadas) – código 610 – somente será liberada em intervalo inferior a seis meses nos casos em que o paciente esteja em tratamento ortodôntico ou que apresente alto risco de cárie. Deverá ser requerido por escrito com a justificativa, que será avaliada pela Auditoria e mantido no prontuário.

25. O código 630 – selante invasivo - deverá obedecer aos seguintes critérios: idade do paciente, erupção e risco de cárie, estando condicionada à apreciação do serviço de auditoria.

26. Somente serão autorizados núcleos de preenchimento em dentes tratados endodoticamente e que receberão tratamento protético.

27. Na aplicação de selantes (código 620 e 630), já está incluída a Profilaxia, tendo garantia mínima de um ano. O pagamento é por elemento e não por sulco ou face. Em caso de selante sobre restauração, deve optar-se pelo código 690.

28. Os códigos 660 e 670 somente serão autorizados para crianças com alto risco de cárie. E não poderão ser autorizados conjuntamente ao tratamento restaurador definitivo.

29. Para crianças com alto risco de cárie deverá ser encaminhado laudo para auditoria inicial, com a justificativa para o procedimento.

30. A restauração em ionômero de vidro será paga somente para dentes decíduos, não podendo ser cobrada em conjunto com o código 620. Se for o caso, deverá ser usado o código 690. Quando for utilizado sob restaurações em resina, será considerado forramento, não sendo devido pagamento adicional.

31. O capeamento pulpar em decíduos será autorizado somente quando envolver apenas um elemento dentário; se houver necessidade em maior número, deverão ser considerados o código 660 ou 670.

32. Caso a opção de tratamento recaia sobre placa rígida deverá ser utilizado o código 3090. 33. Todos os tratamentos em Odontopediatria que ultrapa ssarem o valor de R$ 130,00 (Cento e

trinta reais) devem ser encaminhados à auditoria in icial e final. CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR R$

610 Aplicação tópica de flúor (verniz – 4 hemiarcadas) OBS: 24 26,00 620 Aplicação de selante (por elemento) OBS: 24, 27 e 30 25,00 630 Aplicação de selante (técnica invasiva – por elemento) OBS: 25 e 27 31,00 650 Remineralização por sessão (fluorterapia – 4 hemiarcadas) OBS: 23 22,00 660 Adequação do meio bucal com ionômero de vidro –por hemiarcada. OBS 28 e 29. 61,00 670 Adequação do meio bucal com IRM – por hemiarcada OBS 28 e 29 61,00 680 Restauração a ionômero de vidro (1 face) OBS: 30 54,00 690 Restauração preventiva (ionômero/resina + selante) OBS: 27 e 30 39,00 700 Coroa de aço 67,00 710 Capeamento pulpar em decíduos (excluindo restauração final) OBS: 31 42,00 720 Pulpotomia 54,00 730 Tratamento endodôntico em decíduos 108,00 740 Exodontia de decíduos 32,00 750 Mantenedor de espaço (fixo ou removível) 106,00 760 Placa de mordida não rígida. OBS: 32 67,00 770 Plano inclinado 120,00 780 Condicionamento em odontopediatria por sessão (máximo duas sessões) 41,00 790 Ulotomia 54,00 800 Ulectomia 54,00

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900 - 1990 – DENTÍSTICA 34. As restaurações terão a garantia mínima de dois anos. 35. Quando houver indicação de reabilitação oral mediante utilização de prótese fixa, não serão

autorizadas restaurações nos dentes (faces) envolvidos. 36. Todos os procedimentos incluídos na especialidade de Dentística serão autorizados para os

credenciados das especialidades de Clínica Geral, Dentística, Prótese e Odontopediatria (até 13 anos incompletos)

37. Não serão autorizados núcleos de preenchimento com ionômero sob restaurações diretas sendo nesse caso considerados forramentos (já incluído no valor da restauração).

38. As aplicações de selantes associadas às restaurações de resinas extensas como proteção adicional não serão autorizadas pelo Tribunal. Poderá ser utilizado o código 690. Será considerada para efeito de planejamento e pagamento a nomenclatura e classificação das cavidades.

39. Restaurações em resina serão autorizadas em dentes posteriores, desde que submetidas às auditorias inicial e final.A Auditoria final será realizada mediante apresentação de raio-x bitewing. Não serão autorizadas substituições por motivos exclusivament e estéticos. Ver observação 44 .

40. O Programa autorizará o Desgaste seletivo em até duas sessões. Deverá ser encaminhado laudo justificando sua solicitação, que será avaliado pela auditoria.O Programa não inclui procedimentos com exclusivo apelo estético.

41. Quando as auditorias inicial e/ou final não forem o brigatórias, fica facultado ao paciente realizá-las ou não.

42. Todos os tratamentos de Clínica Geral e Dentística que ultrapassarem R$ 550,00 (Quinhentos e cinquenta reais) devem ser encaminhados à auditoria inicial e final.

CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR R$ 910 Restauração de amálgama – 1 face 37,00 920 Restauração de amálgama – 2 faces 44,00 930 Restauração de amálgama – 3 faces 50,00 940 Restauração de amálgama – 4 faces 65,00 950 Restauração de amálgama pim 72,00 960 Restauração resina fotopolimerizável classe I, V e VI OBS: 38 e 39 43,00 970 Restauração resina fotopolimerizável classe III OBS: 38 e 39 46,00 980 Restauração resina fotopolimerizável classe IV e II OBS: 38 e 39 64,00 990 Faceta em resina 98,00 1000 Resina composta – 1 face 25,00 1010 Resina composta – 2 faces ou ângulos 30,00 1020 Resina composta – 3 faces 38,00 1030 Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro OBS: 37 e 26 59,00 1040 Núcleo de preenchimento em resina OBS: 37 e 26 46,00 1050 Núcleo de preenchimento em amálgama OBS: 26 e 37 46,00 1060 Desgaste seletivo (quatro hemiarcadas) OBS: 40 34,00 1070 Pinos de retenção (excluindo a restauração) 7,00

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2000 - 2990 – ENDODONTIA 43. Os tratamentos endodônticos terão a garantia mínima de dois anos. Todos os pedidos de

retratamento e os tratamento endodônticos com finalidade protética deverão ser encaminhados para auditoria inicial.

44. Os tratamentos endodônticos com finalidade protética somente serão autorizados em auditoria inicial ou final quando acompanhados de indicação do protesista. Para a auditoria final deverá ser apresentada avaliação endodôntica (modelo anexo).

45. O código 2130 será autorizado apenas para dentes anteriores. Poderá também ser realizado por clínico geral ou odontopediatra, especialista em Dentística Restauradora e Prótese.

46. O código 2140 poderá também ser realizado por protesista, clínica geral e especialista em Dentística Restauradora.

47. Para aprovação dos trabalhos, os pacientes deverão ser encaminhados ao serviço de auditoria, portando radiografias de qualidade e num ângulo de onde se possa observar o resultado final. As radiografias deverão ser acondicionadas em cartelas com identificação e data.

48. Nos planos de tratamento endodôntico, serão autorizadas, no máximo, 04 radiografias por elemento dentário, sendo que deverão ser encaminhadas para auditoria final: o raio-x inicial e um Raio-x final.

49. A cobrança de urgência endodôntica exclui a cobrança da consulta.Nessa hipótese serão autorizados, além do código 2160, aqueles códigos referentes aos procedimentos efetivamente realizados.

50. Todos os procedimentos endodônticos deverão ser sub metidos às auditorias inicial e final. CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR R$

2010 Tratamento endodôntico Incisivos/Caninos 114,00 2020 Tratamento endodôntico Pré-Molares 158,00 2030 Tratamento endodôntico Molares 238,00 2050 Retratamento endodôntico Incisivos/Caninos 140,00 2060 Retratamento endodôntico Pré-Molares 192,00 2070 Retratamento endodôntico Molares 322,00 2090 Tratamento de perfuração 73,00 2100 Remoção de Núcleo Intrarradicular (por elemento) 68,00 2110 Capeamento pulpar (excluindo restauração final) 53,00 2120 Pulpotomia 54,00 2130 Clareamento ou Recromia (por elemento) OBS: 45 102,00 2140 Preparo para núcleo intrarradicular OBS: 46 34,00 2150 Tratamento de dentes com rizogênese incompleta por sessão 41,00 2160 Urgência endodôntica (independente da seqüência do tratamento) OBS: 49 e 50 60,00

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3000 – 3990 - PERIODONTIA O código 3100 somente será autorizado quando no preparo básico não estiver incluído o tratamento cirúrgico.Consiste numa consulta para sondagem, profilaxia e controle de placa, devendo ser realizada no mínimo 30 dias após a conclusão da primeira fase do tratamento. Quando persistir a necessidade de tratamento cirúrgico, poderá constar na mesma FOE a cirurgia e a proservação pré-cirúrgica. Os códigos 510 e 550 não serão liberados concomitantes aos códigos 3010 e 3020. O código 3180 poderá ser realizado por cirurgião e odontopediatra. Os tratamentos protéticos envolvendo elementos com comprometimento endo-perio somente serão autorizados após a liberação pelo periodontista e/ou endodontista, por escrito, em laudo a ser mantido no prontuário do paciente. Os controles de tratamentos periodontais deverão ser encaminhados para auditorias inicial, com histórico do caso (classificação do paciente, relatório de sondagem) A manutenção do tratamento cirúrgico, realizada em etapa posterior à intervenção cirúrgica, poderá ser autorizada somente após 30 dias da data da cirurgia. Portanto, deverá constar em FOE em separado.

51. Os tratamentos protéticos somente serão autorizados após a liberação pelo periodontista, por escrito, por meio do preenchimento da ficha de avaliação periodontal (modelo anexo) que será mantida no prontuário do paciente.

52. Os códigos 3010 – bolsas de até 4mm – e 3020 – bolsas acima de 4mm – não serão autorizados para a mesma região, já incluem a profilaxia e não serão autorizados associados ao código 510 e 550. É obrigatório o registro das medições das bolsas periodontais no odontograma.

53. Os códigos 3010 ou 3020 não serão via de regra autorizados simultaneamente a procedimentos cirúrgicos, salvo em casos de cirurgia com finalidade protética (aumento de coroa clínica). Quando na mesma FOE vierem códigos do Preparo Inicial e o procedimento cirúrgico, não será pago proservação pré-cirúrgica.

54. Serão autorizadas, no máximo, 3 sessões de controle de placa bacteriana para periodontistas, confirmadas pela assinatura do paciente/responsável no verso da FOE, com as respectivas datas. O controle de placa só é pago quando realizado em sessão distinta de qualquer outro procedimento.

55. O código 3050 – dessensibilização será pago por procedimento, independente da técnica e/ou número de sessões realizadas, observando item 58.

56. O código 3080 somente será autorizado quando apresentada justificativa pelo profissional e identificação do fator de retenção no odontograma.

57. Cada arcada tem 3 segmentos, ou dois hemi-arcos.O segmento será considerado quando estiverem presentes, no mínimo 3 dentes.Na hipótese em que se achem os elementos distantes uns dos outros, cada três dentes serão considerados um segmento.

58. A proservação pré-cirúrgica e a manutenção do tratamento cirúrgico deverão ser solicitadas à parte da terapia periodontal básica, respeitando-se o intervalo de 30 dias.

59. Para auditoria final deverá ser apresentada avaliação periodontal (modelo anexo) 60. Não serão liberados para o mesmo segmento mais de um código de cirurgia. Excepcionalmente poderá ser

requerido por escrito à auditoria que avaliará a solicitação. 61. A cobrança de qualquer valor por serviços/especialidade não cobertos pelo Programa poderá ser negociada

diretamente com o beneficiário que deverá dar sua concordância por escrito. O orçamento detalhado deverá acompanhar a FOE na auditoria inicial, para que fique caracterizado o motivo da cobrança.

62. Os tratamentos regenerativos só serão autorizados p ara correção de problemas periodontais. 63. Todos os tratamentos periodontais que ultrapass arem R$ 130,00 (Cento e trinta reais) devem ser

encaminhados à auditoria inicial e final. CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR R$

3010 Tratamento não cirúrgico da periodontite leve por hemiarcada OBS: 52, 53, 57 e 59. 54,00 3020 Tratamento não cirúrgico da periodontite avançada por segmento OBS: 52, 53, 57 e 59 54,00 3030 Tratamento de processo agudo – por elemento 56,00 3040 Controle de placa bacteriana – por sessão OBS: 54 22,00 3050 Dessensibilização dentária por segmento OBS: 55 e 57. 32,00 3060 Imobilização dentária com resina fotopolimerizável (3 dentes) 78,00 3070 Desgaste seletivo (quatro hemiarcadas) OBS: 40 34,00 3080 Remoção de fatores de retenção OBS: 56 48,00 3090 Placa de mordida miorrelaxante OBS: 74 175,00 3100 Proservação pré-cirúrgica (tratamento global) OBS: 58 47,00 3110 Gengivectomia – por segmento OBS: 53 e 60 103,00 3120 Ciurgia a retalho/Aumento de coroa clínica – por segmento OBS: 53 e 60 106,00 3130 Sepultamento radicular – por raiz OBS: 60 106,00 3140 Cunha distal OBS: 60 105,00 3150 Extensão de vestíbulo – por segmento OBS: 60 106,00 3160 Enxerto pediculado – por elemento OBS: 60 105,00 3170 Enxerto livre por elemento OBS: 60 133,00 3180 Frenectomia OBS: 60 88,00 3190 Bridectomia OBS: 60 88,00 3200 Odonto-secção – por elemento OBS: 60 106,00 3210 Amputação radicular sem obturação retrógrada – por raiz OBS: 60 106,00 3220 Amputação radicular com obturação retrógrada – por raiz OBS: 60 122,00

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3230 Manutenção do tratamento cirúrgico (tratamento global) OBS: 58 45,00 3240 Tratamento periodontal com uso de barreira, enxerto de osso autógeno, materiais

enxertantes e outros OBS: 61 e 62 325,00

4000 – 4990 - PRÓTESE Os procedimentos na especialidade de prótese terão a garantia mínima de quatro anos, com controle preventivo semestral do paciente, que poderá ser realizado nas dependências da Justiça Federal. Para aprovação dos trabalhos de prótese não isentos de auditoria, os pacientes deverão ser encaminhados ao serviço odontológico interno, portando as radiografias iniciais e o diagnóstico correspondente. Trabalhos extensos que caracterizem reabilitação oral, deverão ser avaliados por no mínimo 2 auditores. Quando houver indicação de ajuste oclusal, envolvendo apenas superfícies dentárias, deve-se utilizar o código 1060 ou 3070 (desgaste seletivo), em número máximo de duas sessões. Não serão admitidas a confecção de inlay/onlay em material radiolúcido. A auditoria final só será realizada mediante apresentação de Raio-x bite-wing final, onde será verificada a adaptação marginal proximal. Não serão autorizadas substituições por motivos exclusivamente estéticos.

65. O planejamento é de responsabilidade do profissional, que deverá levar em consideração possíveis hábitos para-funcionais existentes. Não poderá ser imputada ao paciente,responsabilidade posterior à conclusão do tratamento.

66. Os códigos 4010,4020 e 4030 serão autorizados somente quando a reabilitação protética envolver a confecção de prótese total ou parcial removível, prótese fixa ou no mínimo 3 restaurações indiretas, sendo que serão pagos no máximo 2 sessões de ajuste oclusal para todo o tratamento, não importando se foi dividido em etapas.

67. A aprovação de 6 ou mais elementos fixos em uma ou mais próteses caracterizará uma reabilitação oral, e deverá ser avaliada previamente pela auditoria em até 1 semana.

68. Os tratamentos protéticos somente serão autorizados após a liberação pelo periodontista-endodontista, por escrito, por meio do preenchimento da ficha de avaliação periodontal/endodôntica (modelo anexo) que será mantida no prontuário do paciente.

69 Os procedimentos na especialidade de prótese terão a carência mínima de 4 anos, com controle semestral do paciente, garantido por termo de responsabilidade firmado no momento da auditoria final, mantido no prontuário do paciente.

70. Para liberação dos trabalhos de prótese, os pacientes deverão ser encaminhados ao serviços de auditoria, portando as radiografias iniciais e o diagnóstico/prognóstico correspondente.

71. Entende-se por reabilitação protética a confecção de prótese total ou parcial removível, prótese fixa ou no mínimo 3 restaurações indiretas. Podem ser solicitados até duas sessões de ajuste oclusal – código 4030 para todo o tratamento. Ver observações 65, 68, 69, 70 e 78.

72. Quando houver indicação de ajuste oclusal, envolvendo apenas superfícies dentárias, deve-se utilizar o código 1060 ou 3070 (desgaste seletivo), em número máximo de duas sessões.

73. Os procedimentos incluídos nos códigos 4040 a 4180 poderão ser realizados por profissionais credenciados nas especialidades de Clínica Geral e Dentística Restauradora. A essa especialidade é permitida, ainda, a confecção de prótese fixa, que envolva até 3 elementos, considerada de forma unitária ou isolada.

74. Coroa provisória prensada é autorizada apenas nos casos onde haja indicação de prótese fixa ou prótese sobre implante, sendo necessária a auditoria intermediária para devida comprovação, antes do término da fase definitiva.

75. O pagamento dos procedimentos: planejamento em prótese, enceramento diagnóstico, casquete de moldagem, guia cirúrgico para prótese imediata, placa de mordida miorrelaxante e jig ou front platô ficará condicionado à apresentação das respectivas peças na auditoria final.. Caso a opção de tratamento recaia sobre placa de mordida de material não rígido deverá ser utilizado o código 760.

76. Em caso de Reabilitação Oral, o planejamento deverá ser encaminhado por escrito, ainda que o mesmo seja dividido em duas etapas: fase provisória e definitiva . Deverá ser informado no momento do preenchimento da FOE, no campo das observações, o material a ser utilizado na confecção das próteses e restaurações indiretas. A adaptação será verificada na auditoria final através do exame clínico e radiográfico.

77. O planejamento de Reabilitação Oral , após a auditoria inicial efetuada pelo Perito Odontológico da SEBES/PRO-SOCIAL, será encaminhado ao TRF 1ª REGIÃO (SECBE/DIVAF/SETDON) para análise e aprovação. Acompanhado da documentação complementar identificada (radiografias, modelos de estudo etc); de outras informações que possam auxiliar na análise do caso (histórico, laudos etc); e, inclusive, se há algum procedimento em carência. Será considerada reabilitação oral a confecção de

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prótese total ou parcial removível, prótese fixa, ou, no mínimo, 3 restaurações indiretas. 78. As restaurações indiretas estéticas são cobertas pelo Programa, porém não serão autorizadas

substituições por motivos exclusivamente estéticos. Possíveis intercorrências posteriores à cimentação serão de responsabilidade do profissional.

79. Próteses fixas serão pagas por elemento levando-se em consideração o tipo de preparo e o material utilizado para cada elemento. Poderá ser pago até um ponto de solda para cada três elementos.

80. A cimentação de próteses no período de 4 (quatro) anos após o tratamento está incluída na garantia do tratamento.

81. Para este procedimento o profissional deverá apresentar cópia da Nota Fiscal do laboratório de prótese indicando o produto utilizado no trabalho e o número do lote.

82. Quando a auditoria inicial e/ou final não forem obrigatórias, fica facultado ao paciente realizá-las ou não. Todos os tratamentos de prótese que ult rapassarem R$ 550,00 (Quinhentos e cinquenta reais) devem ser encaminhados à auditoria .

CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR R$ 4010 Planejamento em prótese (modelos de estudo montados em articulador

semiajustável) OBS: 66 e 75 59,00

4020 Encerramento de diagnóstico por elemento OBS: 66 e 75 19,00 4030 Ajuste Oclusal protético por sessão OBS: 71 e 72 47,00 4040 Restauração metálica fundida OBS: 73 e 79 174,00 4050 INLAY/ ONLAY em cerômero ou porcelana. OBS: 73, 77 e 79 306,00 4060 Remoção de restaurações metálicas e coroas OBS: 73 31,00 4070 Recolocação de restauração metálica fundida e coroas OBS: 73 e 79 26,00 4080 Núcleo metálico fundido / rosqueável /cerâmico OBS: 73 120,00 4090 Coroa provisória OBS: 73 e 74 65,00 4100 Coroa provisória prensada em resina OBS: 73 e 74 144,00 4110 Reembasamento e repreparo de coroa provisória 23,00 4120 Coroa de jaqueta acrílica OBS: 73 162,00 4130 Coroa de jaqueta de cerâmica pura OBS: 73 e 80 471,00 4140 Coroa metalo-cerâmica OBS: 73 424,00 4150 Coroa de Venner OBS: 73 286,00 4160 Coroa total metálica OBS: 73 192,00 4170 Coroa 3/4 ou 4/5 OBS: 73 171,00 4180 Facetas laminadas de porcelana OBS: 73 408,00 4190 Prótese fixa por elemento, metalocerâmica OBS: 65, 67, 68, 69, 76,78 e 79 476,00 4200 Prótese fixa por elemento, metalo-plástica OBS: 65, 67, 68, 69, 76, 78 e 79 364,00 4210 Prótese fixa adesiva direta 177,00 4220 Prótese fixa adesiva indireta metalocerâmica, 3 elementos OBS. 65,67,68,69,76,78 e

79 748,00

4230 Prótese fixa adesiva indireta metaloplástica, 3 elementos OBS.65,67,68,69,76,78 e 79

535,00

4240 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos. 394,00 4250 Prótese parcial removível com grampos bilateral OBS: 65, 68 e 69 722,00 4260 Prótese parcial removível para encaixes OBS: 65, 68 e 69 780,00 4270 Encaixe fêmea ou macho por elemento OBS: 65, 69 e 76 361,00 4280 Reembasamento de prótese removível. 118,00 4290 Prótese total . 764,00 4300 Prótese total caracterizada. 941,00 4310 Prótese total imediata 573,00 4320 Reembasamento de prótese total ou parcial 124,00 4330 Casquete de moldagem OBS: 75 34,00 4340 Ponto de solda OBS: 78 69,00 4350 Guia cirúrgico para prótese imediata OBS: 75 106,00 4360 Placa de mordida miorrelaxante OBS: 75 175,00 4370 Jig ou Front – Platô OBS: 75 47,00 4380 Conserto em prótese total ou removível inclusive substituição de dentes 57,00

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5000 – 5990 - CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO- FACIAL

83. O paciente deverá comparecer à auditoria final munido de radiografias pré e pós-operatória. 84. Os tratamentos de complicações pós-cirúrgicas estão incluídos nos custos dos procedimentos. 85. Os procedimentos incluídos nos códigos 5010, 5020, 5030, 5050 e 5060 poderão também ser

realizados por clínico-geral ou periodontista . Os odontopediatras poderão realizar os procedimentos dos códigos 5010 e 5050.

86. Os procedimentos incluídos nos códigos 5110 a 5160 poderão também ser realizados por periodontistas ou endodontistas.

87. Não será pago outro código concomitante à remoção do terceiro molar (por exemplo 5040,3120 ou 3200), a não ser que venha laudo justificando sua necessidade e que haja concordância da auditoria.

88. Quando o ato cirúrgico der-se em ambiente hospitalar, os honorários profissionais serão acrescidos de 100%. Quando ocorrer mais de uma intervenção, por diferentes vias de acesso, serã adicionados ao preço da intervenção principal 70% do valor referente às demais, e 50% quando for mesma via.

89. Quando o ato cirúrgico der-se em ambiente hospitalar, os honorários dos auxiliares serão fixados na proporção de 30% dos honorários do cirurgião para o 1º auxiliar e 20% para o 2º auxiliar.

90. Quando as auditorias inicial e/ou final não forem o brigatórias, é facultado sua realização ou não.

91. Todos os tratamentos de cirurgia e traumatologia bu co-maxilo-facial que ultrapassarem R$550,00 (Quinhentos e cinqüênta reais) devem ser e ncaminhados à auditoria inicial e final. Para os procedimentos cirúrgicos envolvendo tecido ósseo e/ou dentário é obrigatória a apresentação de exame radiográfico inicial e final, os quais devem ser encaminhados junto com a FOE.

CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR R$ 5010 Exodontia OBS: 85 54,00 5020 Exodontia + Retalho OBS: 85 64,00 5030 Exodontia raiz residual OBS: 85 54,00 5040 Alveoloplastia (por segmento) 84,00 5050 Ulotomia OBS: 85 54,00 5060 Biopsia de cavidade bucal OBS: 85 82,00 5070 Sulcoplastia por arcada 91,00 5080 Cirurgia para torus palatino 111,00 5090 Cirurgia para torus unilateral 80,00 5100 Cirurgia para torus mandibular bilateral 136,00 5110 Apicetomia unirradicular OBS: 86 110,00 5120 Apicetomia unirradicular com obturação retrógrada OBS: 86 122,00 5130 Apicetomia birradicular OBS: 86 134,00 5140 Apicetomia birradicular com obturação retrógrada OBS: 86 147,00 5150 Apicetomia trirradicular OBS: 86 159,00 5160 Apicetomia trirradicular com obturação retrógrada OBS: 86 173,00 5170 Frenectomia labial superior 81,00 5180 Frenectomia lingual 81,00 5190 Correção de bridas musculares 88,00 5200 Remoção de dentes inclusos ou impactados 137,00 5210 Cirurgia de osteoma e odontoma 113,00 5220 Cirurgia de cisto de desenvolvimento 151,00 5230 Marzupialização de cisto 127,00 5240 Remoção de corpo estranho no seio maxilar 127,00 5260 Tratamento cirúrgico de fístula bucosinusal ou buco-nasal com retalho 127,00 5270 Excisão de glândula sublingual 348,00 5280 Excisão de glândula submandibular 330,00 5290 Excisão de glândula parótida 557,00 5300 Excisão de rânula 95,00 5310 Excisão de tumor glândula salivar 348,00 5320 Retirada de cálculo salivar 143,00 5330 Plástica do canal de Stenon 333,00 5340 Excisão de Mucocele 95,00 5350 Palentolabioplastia bilateral 401,00 5360 Tratamento cirúrgico do lábio leporino 314,00

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5370 Reconstituição parcial do lábio traumatizado 314,00 5380 Reconstituição total de lábio traumatizado 450,00 5390 Redução cirúrgica de luxação de ATM 306,00 5400 Tratamento cirúrgico para anquilose de ATM (p/lado). 422,00 5410 Tratamento cirúrgico para osteomielite dos ossos da face 382,00 5420 Excisão de sutura de lesão da boca com rotação de retalho 227,00 5430 Suturas simples de face 68,00 5440 Suturas múltiplas de face 103,00 5450 Incisão de drenagem de abscesso 46,00 5460 Maxilectomia com ou sem esvaziamento orbitário 408,00 5470 Osteotomia e Osteoplastia de mandíbula para Prognatismo 491,00 5480 Osteotomia e Osteoplastia de mandíbula para Micrognatismo 422,00 5490 Osteotomia e Osteoplastia de mandíbula para Laterognostismo 422,00 5500 Osteotomia e Osteoplastia de maxila tipo Le Fort 1 422,00 5510 Osteotomia e Osteoplastia de maxila tipo Le Fort 2 541,00 5520 Osteotomia e Osteoplastia de maxila tipo Le Fort 3 656,00 5530 Reconstrução total de maxila ou mandíbula com enxerto ósseo ou prótese 557,00 5540 Reconstrução parcial de maxila ou mandíbula com enxerto ósseo ou prótese 491,00 5550 Reconstrução de sulco gengivo-labial 141,00 5560 Excisão em cunha de lábio e sutura 113,00 5570 Cirurgia de hipertrofia do lábio 246,00 5580 Cirurgia para Microstomia 408,00 5590 Redução de fratura de ossos próprios do nariz 408,00 5600 Redução incruenta de fratura unilateral de mandíbula 191,00 5610 Redução cruenta de fratura unilateral de mandíbula 331,00 5620 Redução incruenta de fratura bilateral de mandíbula 231,00 5630 Redução cruenta de fratura bilateral de mandíbula 483,00 5640 Redução cruenta de fratura cominutiva de mandíbula 573,00 5650 Redução de fratura de côndilo mandibular 422,00 5660 Fraturas alvéolo-dentárias – redução cruenta 123,00 5670 Fraturas alvéolo-dentárias – redução incruenta 68,00 5680 Reimplante de dente por elemento 110,00 5690 Redução incruenta de fratura Le Fort I 227,00 5700 Redução incruenta de fratura Le Fort II 286,00 5710 Redução incruenta de fratura Le Fort III 382,00 5720 Redução cruenta de fratura Le Fort I 422,00 5730 Redução cruenta de fratura Le Fort II 528,00 5740 Redução cruenta de fratura Le Fort III 602,00 5750 Fraturas complexas do segmento fixo da face 382,00 5760 Fraturas complexas do segmento da face com fixação pericraniana 483,00 5770 Fratura do arco zigomático – redução cirúrgica sem fixação 314,00 5780 Fratura de osso zigomático – redução cirúrgica e fixação 408,00 5790 Osteoplastia zigomático-maxilar 365,00 5800 Retirada de fios intra ou trans-ósseos 42,00 5810 Retirada de bloqueio maxilo-mandibular 38,00 5820 Retirada de ancoragem e cerclagens 38,00 5830 Ulectomia 54,00 5840 Cirurgia de Cisto 100,00 5880 Colagem de dispositivo ortodôntico 26,00 5890 Exposição cirúrgica de dente retido 105,00 5900 Drenagem intra-oral de abscesso, com colocação de dreno 87,00 5960 Curetagem apical (não pode ser associada à apicetomia) 70,00 6010 Preparo de enxerto ósseo autógeno 229,00 6030 Cateterismo de glândula salivar 137,00 6040 Remoção de hiperplasia de cavidade bucal 186,00

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7000 - 7990 – DISFUNÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR 92. Para realização de tratamento de DTM só será aceito cirurgião-dentista especialista nessa área. O

tratamento tem carência de 2 anos. 93. A avaliação corresponde à fase inicial de investigação (composta de uma ou mais consultas) para

diagnóstico e prognóstico com proposta de tratamento ou encaminhamento. Será formulado laudo conclusivo, enviado para auditoria inicial para obtenção da autorização para o tratamento, se for o caso.

94. Tratamento nível 1 – desordens agudas dos músculos da mastigação: mialgias, miosite, microespasmos, contratura muscular, diagnóstico e controle do bruxismo, desordens articulares agudas: deslocamento de disco com redução, sinovites, capsulites e retrodiscites.

95. Tratamento nível 2 – DTM crônica, dores musculares e/ou articulares, síndrome da dor miofascial, desordens de deslocamento do disco articular associado a alterações da dinâmica mandibular, artrite reumática, infecciosa, traumática, ou DTM em pacientes com co-morbidades reumáticas e psicológicas.

96. No tratamento está incluso: administração de fármacos, infiltrações com anestésicos, placas estabilizadoras, placas reposicionadoras, front-plateau, jig, ajustes oclusais, cinesioterapia e fisioterapia.

97. Poderão ser autorizadas até seis sessões de manutenção mensal, associadas ao Tratamento nível 1 ou 2. Após a conclusão do tratamento, serão autorizadas até três manutenções semestrais.

CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR R$ 7010 Avaliação 120,00 7020 Tratamento nível 1 690,00 7030 Tratamento nível 2 924,00 7040 Manutenção 72,00

TABELA DE HONORÁRIOS PARA CIRURGIAS ORTOGNÁTICAS PROCEDIMENTOS VALOR R$

Osteotomia/Osteoplastia De Mandíbula Para Prognatismo 1.710,00 Osteotomia/Osteoplastia De Mandíbula Para Micrognatismo 1.710,00 Osteotomia/Osteoplastia De Mandíbula Para Laterognostismo 1.710,00 Osteotomia E Osteoplastia De Maxíla Tipo Le Fort I 1.260,00 Disjunções Palatinas 1.000,00 Osteotomias Segmentares 1.000,00 Mentoplastia Para Avanço Ou Recuo 1.000,00 Artroplastia Da Atm ( Cada Lado ) 1.000,00

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PODER JUDICIÁRIO

JUSTIÇA FEDERAL DE PRIMEIRO GRAU EM MINAS GERAIS SEÇÃO JUDICIÁRIA DE MINAS GERAIS

SEÇÃO DE PROGRAMAS E BENEFÍCIOS SOCIAIS

TERMO DE RESPONSABILIDADE

SERVIDOR:

PACIENTE:

PROFISSIONAL:

AUDITOR:

DATA DA AUDITORIA FINAL:

Declaro estar ciente da importância da manutenção do

tratamento reabilitador ora concluído e responsabilizo-me pela realização do controle

preventivo semestral, em função da carência de 4 anos exigida pelo Programa para tal

tratamento. Este tratamento consistirá de uma consulta com o profissional que realizou o

tratamento e/ou a seu critério, o acompanhamento de um periodontista.

Belo Horizonte, ______/______/_____.

___________________________________

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PODER JUDICIÁRIO

JUSTIÇA FEDERAL DE PRIMEIRO GRAU EM MINAS GERAIS SEÇÃO JUDICIÁRIA DE MINAS GERAIS

SEÇÃO DE PROGRAMAS E BENEFÍCIOS SOCIAIS

AVALIAÇÃO ENDODÔNTICA / PERIODONTAL

DENTISTA:

PACIENTE:

DATA CONCLUSÃO DO TRATAMENTO:

RETORNO PARA ACOMPANHAMENTO:

SEMESTRAL DATA DE RETORNO: _____________________________________

ANUAL DATA DE RETORNO: _____________________________________

OUTRO DATA DE RETORNO: _____________________________________

COMENTÁRIOS:

Liberado para realização de tratamento restaurador: Definitivo

Provisório

Aguardar para realização de tratamento restaurador

MOTIVO:

Assinatura do Paciente Assinatura do Dentista