Manual do Prestador v02 2016 - Saúde CAIXA...

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Programa de Assistência Médica Supletiva da CAIXA

Manual do Prestador Versão 02/2016

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Índice

APRESENTAÇÃO ....................................... ................................................................................. 5

UNIDADE I – ORIENTAÇÕES GERAIS SAÚDE CAIXA ...................................................6

1. REDE CREDENCIADA................................ ............................................................................. 6

2. BENEFICIÁRIOS. .................................. ................................................................................... 6

2.1. CARTÃO DO BENEFICIÁRIO . .............................................................................................. 6

2.2. CONVÊNIO PRÓ-SAÚDE. .................................................................................................... 8

2.3. CONVÊNIO SISTEMA INTEGRADO DE SAÚDE . ................................................................... 9

2.4. CONVÊNIO PRÓ-SOCIAL . ................................................................................................... 9

2.5. APLICATIVO SAÚDE CAIXA .............................................................................................. 10

3. ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS. ..................... ....................................................... 10

4. ATENDIMENTOS E ASSISTÊNCIAS. .................... ............................................................... 11

4.1. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA . ................................................................................................... 11

4.2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA ................................................................... 12

4.3. EXAMES. .......................................................................................................................... 12

4.3.1. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO . .................................................... 12

4.3.2. RADIAGNÓSTICO E IMAGENOLOGIA ........................................................................ 12

4.4. INTERNAÇÃO HOSPITALAR . ............................................................................................ 13

4.4.1. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO ........................................................................ 13

4.4.2. ACOMODAÇÕES HOSPITALARES ............................................................................ 13

4.4.3. PRAZOS MÁXIMOS DE INTERNAÇÃO ....................................................................... 13

4.4.4. REFEIÇÃO PARA ACOMPANHANTE ......................................................................... 13

4.4.5. VISITAS HOSPITALARES .......................................................................................... 14

4.4.6. GASOTERAPIA ......................................................................................................... 14

4.4.7. ANESTESIA ............................................................................................................... 14

4.4.8. INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA ............................................................................... 14

4.4.9. CURATIVO ................................................................................................................ 14

4.4.10. MATERIAL NÃO CUSTEADO PELO SAÚDE CAIXA .................................................. 14

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4.4.11. REMESSA DAS GUIAS DE ATENDIMENTO À CAIXA ................................................ 15

4.5. ACUPUNTURA .................................... ..........................................................................................15

4.6 GINECOLOGIA . .................................................................................................................. 15

4.7. NUTRIÇÃO. ....................................................................................................................... 15

4.8. PSIQUIATRIA . ................................................................................................................... 16

4.9. CIRURGIAS REFRATIVAS . ................................................................................................ 16

4.10. CARTÃO GESTANTE . ...................................................................................................... 16

4.11. PARTOGRAMA ................................................................................................................ 16

5. EVENTOS NEGOCIADOS...................................................................................................... 16

5.1. EVENTOS NÃO CUSTEADOS PELO SAÚDE CAIXA ........................................................... 17

6. FATURAMENTO DE CONTAS E PAGAMENTO DOS SERVIÇOS P RESTADOS. ............. 17

7. GLOSAS. ......................................... ....................................................................................... 18

8. PROGRAMAS DE ATENDIMENTO À SAÚDE DO SAÚDE CAIXA. .................................... 18

8.1. PROGRAMA DE SAÚDE DA MULHER E DO HOMEM - PSMH . ............................................ 18

UNIDADE II – PORTAL DO PRESTADOR................... ....................................................22

1. PRIMEIRO ACESSO AO PORTAL ....................... ................................................................. 22

2. RECUPERAÇÃO DE SENHA............................ ..................................................................... 24

3. CONSULTAR ELEGIBILIDADE......................... .................................................................... 26

4. TRANSMISSÃO DE ARQUIVOS NO PADRÃO TISS - XML .... ............................................ 27

4.1. FUNCIONALIDADES DE DIGITAÇÃO DE GUIAS/ XML NO PORTAL .................................... 29

4.1.1. PESQUISA DE LOTES NÃO FINALIZADOS ................................................................ 29

4.1.2. PESQUISAR STATUS DE LOTES FINALIZADOS/TRANSMITIDOS .............................. 31

4.1.3. DIGITAÇÃO DE GUIAS .............................................................................................. 32

4.1.4. ENVIO DE ARQUIVOS TISS XML ................................................................................ 55

5. CONSULTA DE PREÇO DE EVENTOS .................... ............................................................ 56

6. CONSULTA TABELA DE EVENTOS ...................... .............................................................. 58

7. CONSULTA PRÉVIA DE PAGAMENTO .................... ........................................................... 58

8. EMITIR DEMONSTRATIVO IRRF .......................................................................................... 58

9. EMITIR DEMONSTRATIVOS ................................................................................................. 58

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10. RECIBO/ RPA.................................... ................................................................................... 59

ANEXO I ..................................................................................................................................... 61

ALTERAÇÕES EM RELAÇÃO À VERSÃO ANTERIOR Alteração nas orientações de preenchimento da Guia de Tratamento Odontológico campos Profissional Solicitante, Nome do Profissional Solicitante e Código CBO.

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Apresentação Este Manual tem como objetivo orientar os profissionais/entidades prestadores de serviço de saúde credenciados junto ao Saúde CAIXA - Programa de Assistência Médica Supletiva da Caixa Econômica Federal. O Saúde CAIXA é um plano de autogestão administrado pela área de gestão de pessoas devidamente registrado na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o número 31.292-4. O Saúde CAIXA é classificado como um plano de saúde coletivo por adesão e possui abrangência geográfica nacional. Todos os eventos faturados pelos prestadores são descritos em demonstrativos de despesas mensalmente para verificação pelos beneficiários. O Saúde CAIXA possui empresas de auditoria médica/odontológica contratadas responsáveis pela análise das solicitações de autorização prévia, análise das guias de atendimento e avaliação dos recursos de glosa. As empresas de auditoria médica contratadas pelo Saúde CAIXA poderão solicitar, sempre que julgarem necessário, esclarecimentos aos prestadores, tais como: relatórios, justificativas para realização de procedimentos, cópias de laudos e exames, diagnósticos, dentre outros, respeitando-se o Código de Ética Profissional.

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UNIDADE I – ORIENTAÇÕES GERAIS SAÚDE CAIXA 1. Rede Credenciada A CAIXA realiza o credenciamento com profissionais ou entidades prestadoras de serviço de saúde nas especialidades custeadas pelo Saúde CAIXA, conforme a necessidade e de acordo com os termos da lei 8.666/93, lei 9656/98 e a legislação da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Os beneficiários do Saúde CAIXA escolhem livremente, na relação de credenciados, o profissional ou entidade de sua preferência para a realização dos eventos de saúde. O Saude CAIXA disponibiliza aos seus beneficiários a relação de profissionais ou entidades credenciadas através do site saude.caixa.gov.br/portal. O prestador credenciado somente poderá atender nos serviços e especialidades para as quais foi credenciado e pelos valores acordados durante o período de vigência do Termo de Credenciamento, não cabendo cobranças adicionais dos beneficiários a título de diferença de honorários. Cabe ao prestador consultar o Saúde CAIXA quanto à possibilidade de negociação de eventos que não fazem parte da tabela acordada entre as partes. 2. Beneficiários São beneficiários do Saúde CAIXA os titulares e seus dependentes, que atendam às condições previstas nas normas estabelecidas pelo Plano. O Saúde CAIXA possui convênio de reciprocidade com a Câmara dos Deputados, Senado Federal e TRF – 1ª região. 2.1 Cartão do Beneficiário Para o atendimento, deverá ser exigido do beneficiário o Cartão do Saúde CAIXA, ou Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA – APU ou o cartão digital disponível no aplicativo Saúde CAIXA, observando-se sempre a data de início e término da validade, assim como o documento de identidade oficial com foto. Para atendimento em prestador vinculado a outra operadora credenciada no município, além da apresentação dos itens acima, há necessidade de apresentação da carteira própria da outra operadora, quando fornecida ao beneficiário. Não serão pagos os eventos realizados fora do período de validade do Cartão ou APU do beneficiário. O número do cartão Saúde CAIXA não será fornecido por telefone, estando disponível a sua elegibilidade através do Portal do Prestador, disponível no site do Saúde CAIXA no endereço: saude.caixa.gov.br/portal, conforme instruções do item 6.13 deste manual. Os beneficiários identificados pelo Cartão, conforme modelo abaixo, podem realizar os eventos previstos para o prestador credenciado no Termo de Credenciamento, observando-se se há necessidade de autorização prévia, os períodos de carência (prazo intervalar), os limites de idade e os pré-requisitos para cada evento, quando for o caso.

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O beneficiário do Saúde CAIXA pode apresentar como identificação, em substituição ao Cartão, uma APU - Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA, conforme modelo abaixo: Os beneficiários identificados pelo Cartão com a palavra RESTRITO impressa no anverso, conforme modelo abaixo, podem realizar apenas CONSULTAS ELETIVAS E EXAMES COMPLEMENTARES de diagnóstico, desde que constem com previsão para esse tipo de beneficiário na tabela do Saúde CAIXA, disponível no endereço saude.caixa.gov.br/portal. A despesa havida com os demais eventos não previstos para beneficiários restritos, inclusive internação hospitalar, é paga pelo titular ou pelo beneficiário, diretamente ao prestador. O beneficiário RESTRITO do Saúde CAIXA pode apresentar como identificação, em substituição ao Cartão, uma APU - Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA, conforme modelo abaixo:

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2.2 Convênio Pró-Saúde O Saúde CAIXA possui convênio de reciprocidade com a Câmara dos Deputados Federais - Pró-Saúde, que possibilita aos beneficiários, identificados com o Cartão conforme modelo abaixo, o direito de utilizar a rede credenciada do Saúde CAIXA. O beneficiário do convênio de reciprocidade com a Câmara dos Deputados Federais - Pró-Saúde pode apresentar como identificação, em substituição ao Cartão, uma APU - Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA, conforme modelo abaixo:

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2.3 Convênio Sistema Integrado de Saúde O Saúde CAIXA possui convênio de reciprocidade com o Senado Federal, que possibilita aos beneficiários, identificados com o Cartão conforme modelo abaixo, o direito de utilizar a rede credenciada do Saúde CAIXA. O beneficiário do convênio de reciprocidade com convênio de reciprocidade com o Senado Federal pode apresentar como identificação, em substituição ao Cartão, uma APU - Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA, conforme modelo abaixo: O beneficiário do convênio de reciprocidade com o SIS – Senado Federal pode apresentar como identificação, em substituição ao Cartão, uma APU - Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA, conforme modelo abaixo: 2.4 Convênio Pró-Social O Saúde CAIXA possui convênio de reciprocidade com o TRF – 1ª região, que possibilita aos beneficiários, identificados com o Cartão conforme modelo abaixo, o direito de utilizar a rede credenciada do Saúde CAIXA.

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O beneficiário do convênio de reciprocidade com TRF - 1ª região pode apresentar como identificação, em substituição ao Cartão, uma APU - Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA, conforme modelo abaixo:

2.5 Aplicativo Saúde CAIXA O Saúde CAIXA disponibilizou o aplicativo Saúde CAIXA para utilização em smartphones e tablets, por parte dos beneficiários do plano. Os dados apresentados por meio do aplicativo são fidedignos e idênticos aos apresentados pelo SIAGS – Sistema de Autogestão em Saúde. Dessa forma, a apresentação do cartão digital, em substituição ao cartão plástico ou Autorização Provisória de Utilização – APU deve ser acatada pelo Prestador para fins de atendimento.

3. Alteração de Dados Cadastrais Para a correta identificação e agilidade no relacionamento com os prestadores, tanto por parte da CAIXA quanto pelos beneficiários, alterações dos dados cadastrais, tais como: endereço, telefone, conta de depósito, nome fantasia, razão social, responsável técnico e outros, devem ser comunicados imediatamente à GIPES de vinculação do profissional. Quando a alteração de dados cadastrais implicar mudança de local de atendimento, seja em outra cidade ou estado, o prestador deverá informar a CAIXA e solicitar descredenciamento no antigo município e novo credenciamento na nova localidade. Cabe à CAIXA decidir a manutenção como credenciado no novo local.

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4. Atendimentos e Assistências 4.1. Autorização Prévia Os atendimentos que exigem autorização prévia podem ser consultados pelo prestador na tabela de procedimentos disponibilizada ou por meio do site saude.caixa.gov.br/portal. Esses procedimentos não podem ser realizados sem autorização emitida pelo Saúde CAIXA. Os procedimentos realizados sem a devida autorização prévia ou fora do período intervalar, não serão custeados pelo Saúde CAIXA, ficando o prestador com o ônus de toda a despesa desses procedimentos, caso os realize à revelia da CAIXA. Todas as internações e prorrogações hospitalares necessitam de autorização prévia. Em geral, os documentos necessários para solicitação de autorização prévia são: • Relatório do profissional assistente contendo diagnóstico descritivo; • Plano de tratamento; • Laudos e/ou resultados de exames; • Código do procedimento; • Quantidade de dias de internação. A CAIXA pode, a seu critério e a qualquer momento, incluir a obrigatoriedade ou a dispensa de autorização prévia para procedimentos. A obrigatoriedade ou dispensa de autorização prévia para procedimentos terá vigência a partir da data de comunicação da CAIXA à rede credenciada. As solicitações de autorização prévia para internação e demais procedimentos em que haja tal exigência, deverão ser requeridas à auditoria médica/odontológica contratada pelo Saúde CAIXA na região, mediante envio de cópia dos documentos acima elencados. Nos casos de atendimentos caracterizados como urgência/emergência, a autorização é solicitada no primeiro dia útil subsequente. A rotina de autorização prévia para atendimentos aos beneficiários dos convênios de reciprocidade com a Câmara de Deputados e com o Senado Federal seguem os mesmos procedimentos dos beneficiários do Saúde CAIXA, exceto para atendimento a beneficiário no Distrito Federal, cuja solicitação deve ser realizada conforme segue:

• Convenio com a Câmara de Deputados: as solicitações de autorização prévia para internação e realização de demais procedimentos em que haja tal exigência, deverão ser requeridas junto a Secretaria Executiva do Pró- Saúde, através do telefone: (61) 3216-7976 ou e-mail [email protected].

• Convenio com o Senado Federal: as solicitações de autorização prévia para internação

e realização de demais procedimentos em que haja tal exigência, deverão ser encaminhadas diretamente para o Sistema Integrado de Saúde – SIS Senado Federal, através do telefone (61) 3303-5143/ 3303-1572, Fax: (61) 3303-5029 ou e-mail [email protected]

A rotina de autorização prévia para atendimentos aos beneficiários dos convênios de reciprocidade com o TRF - 1ª região seguem os mesmos procedimentos dos beneficiários do Saúde CAIXA.

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4.2 Atendimento de urgência/emergência No atendimento de urgência ou emergência é devido o acréscimo de 30% sobre os honorários médicos, referente ao adicional de horário especial. Na Relação de Preços de Eventos, o adicional de horário especial é remunerado nas situações a seguir: a) Atendimento ocorrido de segunda a sexta-feira, no horário compreendido entre 19h e 7h do

dia seguinte; b) Atendimento ocorrido aos sábados, domingos e feriados em qualquer horário. Às cirurgias e aos eventos realizados em caráter eletivo, mesmo durante os horários supramencionados, não se aplica o acréscimo de adicional de horário especial. Ao ato médico de urgência ou de emergência iniciado no horário normal e concluído no horário de urgência/emergência, aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do evento for realizado nesse horário. O adicional é calculado pelo sistema do Saúde CAIXA, quando o horário é lançado corretamente nos campos (data/hora inicial/hora final) na GUIA TISS. O valor do evento calculado com o adicional, também deve ser lançado no campo de valor do evento (valor unitário e valor total). 4.3 Exames

4.3.1 Exames complementares de diagnóstico Para a realização de exames complementares de diagnóstico, é indispensável apresentação da solicitação do profissional assistente, com validade de até 30 dias, que ficará anexada à Guia TISS, para fins de pagamento. Para prestadores que encaminham ao Saúde CAIXA as Guias TISS físicas, a solicitação do profissional assistente deve ser enviada ao Saúde CAIXA anexa para fins de pagamento. Para prestadores que praticam somente a transmissão XML, a solicitação do profissional assistente deve ser mantida arquivada no prontuário do beneficiário, sendo enviado ou disponibilizado ao Saúde CAIXA quando solicitado. Os profissionais que, legalmente, podem solicitar exames laboratoriais são: médico, cirurgião-dentista e nutricionistas, prestadores ou não do Saúde CAIXA. 4.3.2 Radiodiagnóstico e Imagenologia Os exames Radiológicos, Ultrassonografia, Tomografia, Ressonância magnética e eventos de Imagenologia em geral, são calculados por evento executado e não por incidência. Deve ser informada na Guia TISS apenas a quantidade de vezes que o evento foi executado, sendo que no valor total do procedimento descrito na Guia deve ser computado o valor do filme, visto que o valor do filme já é computado no valor do evento calculado para o pagamento ao credenciado. Se houver necessidade de incidências adicionais, deverá ser encaminhada justificativa do médico assistente.

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Exames que não prevêem o uso de contraste somente terão o contraste remunerado se prescrito e justificados na requisição médica.

4.4 Internação hospitalar 4.4.1 Autorização para internação A internação eletiva é efetuada mediante autorização prévia da GIPES de vinculação ou empresa de auditoria indicada pela GIPES, após análise da solicitação do profissional assistente ou do profissional que prestar o atendimento de emergência/urgência. No caso de internação de emergência/urgência, a autorização para internação é solicitada no 1º dia útil subsequente, permanecendo ou não o beneficiário internado após esse prazo. É vedada a concessão de autorização para internação de dependente restrito. 4.4.2 Acomodações Hospitalares A diária normal do paciente compreende acomodação do tipo quarto individual, com banheiro privativo. Não havendo a acomodação prevista nesta cláusula, por ocasião da internação, o Prestador solicita Autorização Prévia ao Saúde CAIXA e compromete-se a promover a internação em instalação de padrão superior. Nesse tipo de ocorrência, o prestador deve comunicar imediatamente a situação à CAIXA. O ônus adicional da internação do beneficiário em acomodação superior, conforme determina o artigo 33 da Lei 9.656 de 1998, será do Saúde CAIXA. No caso de haver disponibilidade de vaga na acomodação contratada em outro prestador, o Saúde CAIXA poderá remover o beneficiário e arcará com o ônus da remoção. Neste caso, a remoção do beneficiário para outro prestador, somente ocorrerá mediante autorização do médico assistente, após avaliação das condições clínicas do paciente. As diárias compactas possuem sua composição de acordo com o previsto para cada código de diária, constante da tabela 18 do Padrão TISS de Representação de Conceitos em Saúde disponível no sítio da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. 4.4.3 Prazos máximos de internação O prazo da internação será informado, pelo profissional assistente, quando da solicitação da autorização para internação. Caso haja complicação grave e necessidade de prorrogação da internação, nova autorização deve ser solicitada devidamente justificada pelo médico assistente. 4.4.4 Refeição para acompanhante A refeição de acompanhante somente é custeada em caso de internação nas situações a seguir: • De beneficiários com idade até 18 anos; • De beneficiários com idade superior a 60 anos; • De parturiente; • De portadores de necessidades especiais.

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4.4.5 Visitas Hospitalares Nos casos de internação clínica, os honorários médicos serão pagos por dia de internação, equivalentes a uma visita hospitalar diária. Caso haja necessidade de mais de uma visita por dia, o médico assistente deverá emitir relatório detalhado com justificativa para quantidade de visitas diárias solicitadas. O relatório deverá ser encaminhado à empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA, para autorização. 4.4.6 Gasoterapia Deve ser encaminhado relatório anexo à Guia TISS, especificando o tempo de duração e o tipo de atendimento em que foram executados eventos de Gasoterapia. 4.4.7 Anestesia O tipo de porte anestésico a ser aplicado ao procedimento é o mesmo referenciado na tabela CBHPM, sendo que a valoração é de acordo com a negociação estabelecida entre as partes. 4.4.8 Instrumentação Cirúrgica

Nas cirurgias a partir do porte 02 (cirurgias médias/a partir da Taxa de Sala Cirúrgica, de até 02 horas) é prevista a remuneração de um profissional instrumentador, não médico, sendo pago a este a título de honorários 10% do valor dos Eventos, devendo ser registrado na Guia TISS o nome, CPF do profissional e Grau de participação nº 05. Ao instrumentador não é pago adicional de acomodação e urgência/emergência, por não se tratar de profissional médico. 4.4.9 Curativo O Saúde CAIXA custeia curativo em paciente internado, conforme negociação com o hospital, e ambulatorial quando constatado presença de lesão grave, com justificativa em fatura. O curativo ambulatorial simples não é custeado pelo Saúde CAIXA, pois é parte integrante da diária, que inclui a enfermagem, e do ato médico sendo vedada a cobrança desse curativo diretamente do beneficiário. O curativo realizado em Home Care é custeado pelo Saúde CAIXA, mediante justificativa em relatório médico. 4.4.10 Material não custeado pelo Saúde CAIXA O Saúde CAIXA não prevê o custeio de: • Copo descartável; • Frascos para exames; • Cadarços; • Escova de degermação; • Sabão, sabonete, fraldas; • Touca descartável do paciente; • Bota cirúrgica;

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• Papel para traçado eletrocardiográfico; • Pasta para ECG; • Outros materiais incompatíveis com a internação. Existe previsão para o custeio dos seguintes materiais, desde que descartáveis: • Campo operatório; • Compressa cirúrgica; • Avental; • Placa terra descartável de bisturi elétrico; • Lençol. 4.4.11 Remessa das guias de atendimento à CAIXA Quando do envio das guias TISS à CAIXA, referentes a Eventos de internação hospitalar, devem ser anexados: • Solicitação de internação efetuada pelo profissional assistente; • Folha de prescrição médica; • Solicitação de exames, se for o caso; • Cópia da nota fiscal de aquisição de medicamentos e materiais que não constam do Guia Farmacêutico; No caso de internações cirúrgicas, além dos documentos acima relacionados, devem ser anexados: • Folha de sala/relato cirúrgico, com a informação do tempo de duração da cirurgia; • Boletim anestésico; • Folha/saída de sala; • Folha de sala de recuperação pós-anestésica, quando for o caso. • Partograma – se for o caso 4.5 Acupuntura O procedimento de acupuntura somente poderá ser solicitado por profissional médico ou cirurgião dentista, de acordo com a área de atuação. O Saúde CAIXA custeia sessão de acupuntura com um dos profissionais a seguir:

• Médico com especialidade em acupuntura; • Fisioterapeuta; • Terapeuta ocupacional; • Dentista.

4.6 Ginecologia Fazem parte da consulta os seguintes procedimentos: anamnese e exame de mamas, exame por meio do toque do útero e anexos, e inspeção direta do colo uterino por meio do espéculo vaginal. 4.7 Nutrição (atendimento com nutricionista) Consulta com profissional Nutricionista engloba: atendimento inicial para anamnese, avaliação clinica, alimentar, antropométrica, gasto energético e hábitos alimentares com estabelecimento de metas e objetivos. • Há prazo intervalar previsto de 15 dias entre as consultas ambulatoriais.

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Orientação Nutricional em Consultório engloba: acompanhamento da adesão do beneficiário ao programa de reeducação alimentar e hábitos saudáveis propostos e discutir o redirecionamento das ações para o atingimento das metas e objetivos estabelecidos. • Há prazo intervalar previsto de 15 dias entre as orientações nutricionais. • Para consulta de nutrição não é necessária prescrição de médico assistente. • Para exame de bioimpedanciometria há prazo intervalar de 180 dias. 4.8 Psiquiatria Em regime hospitalar há necessidade de autorização prévia do Saúde CAIXA, mediante solicitação de internação contendo o diagnóstico. Estão previstas até três visitas hospitalares semanais para pacientes crônicos e até uma por dia para pacientes graves. 4.9 Cirurgias Refrativas Para fins de cobertura da cirurgia refrativa a laser (PRK ou LASIK), o beneficiário deve os graus de refração previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS. 4.10 Cartão Gestante O Cartão da Gestante é um instrumento de registro das consultas de pré-natal que contém os principais dados de acompanhamento da gestação e deverá conter a Carta de Informação à Gestante e no mínimo os dados constantes do Cartão da Gestante do Ministério da Saúde, conforme o modelo disponibilizado pela CAIXA no site do Saúde CAIXA – saude.caixa.gov.br/portal Quando solicitado pela beneficiária, deverá ser entregue a ela na primeira consulta e apresentado em todos os estabelecimentos de saúde em que esta se consultar durante a gestação e na maternidade quando for admitida em trabalho de parto. A ausência do Cartão da Gestante não é impeditivo para qualquer tipo de atendimento. 4.11 Partograma O Partograma é um documento gráfico onde são feitos os registros do desenvolvimento do trabalho de parto, das condições maternas e fetais. O Partograma está disponível no site do Saúde CAIXA e é documento obrigatório para pagamento do procedimento parto. O prestador poderá utilizar modelo próprio do Partograma, caso possua o mesmo padrão do requerido pela ANS. Se, devido à indicação médica, não puder ser realizado o Partograma, este deverá, excepcionalmente, ser substituído pelo relatório médico detalhado. 5. Eventos negociados Cada prestador recebe a tabela de honorários, diárias, taxas e SADT contendo as informações as seguir:

• Código e nome dos eventos permitidos para realização pelo prestador; • Valores dos eventos, conforme negociação entre as partes;

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• Indicação da necessidade ou não de autorização prévia para cada evento. 5.1 Eventos não custeados pelo Saúde CAIXA Não serão custeados pelo Saúde CAIXA eventos nas situações a seguir:

• Não constantes na Tabela de Eventos negociada com o prestador; • No caso de BENEFICIÁRIOS RESTRITOS, internações e eventos não permitidos para

esse tipo de beneficiário. Caso haja a necessidade de realização de evento não constante na tabela negociada, o prestador deverá solicitar previamente à GIPES a avaliação para verificação de negociação do referido procedimento. A relação de eventos autorizados para beneficiários restritos pode ser consultada da página do Saúde Caixa no endereço saude,caixa.gov.br/portal 6. Faturamento de contas e Pagamento dos Serviço s Prestados Todos os atendimentos deverão ser faturados em Guias TISS ANS, com exceção aos atendimentos de Programas de Saúde Ocupacional, os quais são enviadas orientações aos Prestadores credenciados. O Credenciado interessado em utilizar o seu próprio formulário, deverá atender o padrão TISS na versão 3.02, conforme preconiza a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. As guias TISS e as respectivas instruções de preenchimento estão disponíveis para download no site do Saúde CAIXA, no endereço saude.caixa.gov.br/portal Informações importantes: • As guias TISS em meio papel devem ser preenchidas com os eventos executados e assinadas pelo beneficiário ou responsável e pelo prestador, sob carimbo, e estas são encaminhadas à GIPES capeados pelo protocolo de Transmissão XML ou Resumo de Comprovantes de Prestação de Serviços – RCPS – para a auditoria e pagamento, pois comprovam a realização do evento pelo prestador. • As guias TISS em papel podem ser entregues:

o Em qualquer unidade da CAIXA, utilizando o malote interno; o Na GIPES ou em local por ela estabelecido; o Pela Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos; o Na Empresa de Auditoria indicada pela GIPES.

• O valor da prévia é disponibilizado no Portal do Prestador em até 30 dias após a apresentação das guias TISS (conforme cronograma previamente divulgado pela GIPES), para que o credenciado emita o documento fiscal, conforme seu credenciamento com o Saúde CAIXA: - Pessoa Jurídica: Emite Nota Fiscal eletrônica e a envia por e-mail à GIPES de vinculação; Quando da emissão de Nota Fiscal de bloco, esta deve ser enviada à GIPES de vinculação por Malotes/Correios/GIPES. - Pessoa Física: Emite RPA - Recibo de Pagamento a Autônomo - eletrônico e o lança via Portal do Prestador; Quando do RPA emitido em papel, este deve ser enviado à GIPES de vinculação por Malotes/Correios/GIPES. • O pagamento pelos serviços prestados está condicionado ao correto preenchimento das guias TISS e RCPS e envio de documento fiscal.

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• Por determinação legal, é obrigatória a apresentação ao Saúde CAIXA de documento fiscal correspondente ao valor bruto de cada prévia de pagamento. • Após o recebimento da NF ou RPA pela GIPES, é creditado o valor líquido (deduzido os impostos) referente aos eventos executados, por meio de crédito em conta de depósito do credenciado, aberta em Agência da CAIXA (de acordo com o cronograma de pagamento). Caso haja previsão contratual, o prestador poderá transacionar as Guias TISS de Atendimento exclusivamente em meio eletrônico, através de transmissão XML, exceto para atendimentos em regime de internação. 7. Glosas A CAIXA reserva-se ao direito de glosar, total ou parcialmente, as guias TISS apresentadas em desacordo com as normas que regulamentam o Saúde CAIXA ou em desacordo com o padrão de Troca de Informações em Saúde Suplementar – TISS, definidos pela ANS. Alguns cuidados devem ser tomados para evitar glosas desnecessárias: • Preencher todos os campos com números legíveis e sem rasuras; • Sempre observar a data de validade do cartão do beneficiário; • Observar o tipo de cartão apresentado pelo beneficiário para atendimento e correspondentes restrições de cobertura (BENEFICIÁRIO RESTRITO); • Sempre solicitar a autorização prévia para os eventos que dela necessitam; • No caso de autorização para internação, atentar para o prazo autorizado, solicitando prorrogação, se necessário; • Para internação e eventos que exigem autorização prévia o prestador deverá preencher na Guia TISS o campo Senha; • No caso de exames complementares de diagnóstico, anexar à guia TISS a solicitação médica do profissional assistente, credenciado ou não ao Saúde CAIXA, cuja validade é de 60 dias; • Encaminhar as guias TISS, devidamente assinadas, capeadas pelo RCPS corretamente preenchido ou protocolo de transmissão XML. 8. Programas de atendimento à Saúde do Saúde CAIXA O Saúde CAIXA oferece custeio de outros procedimentos de assistência suplementar, conforme adesão do empregado. 8.1 Programa de Saúde da Mulher e do Homem - PSMH Visa incentivar o rastreamento precoce do câncer de colo de útero, de mama e de próstata em empregados da CAIXA, como medida de sensibilização para a prevenção dessas doenças. O incentivo ao rastreamento precoce é realizado por meio do custeio integral pela CAIXA de consultas e exames, de acordo com os grupos-alvos discriminados a seguir: Grupo I – empregados do sexo feminino a partir de 40 anos – realização do exame de MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL, código 40.80.803-3 ou exame de MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL, código 40.80.804-1. Grupo II – empregados do sexo feminino a partir de 25 anos – realização do exame de Papanicolau, enquadrado nos procedimentos a seguir: PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL ONCÓTICA, código 40.60.113-7; PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA, código 40.60.116-1.

- 19 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

Grupo III – empregados do sexo masculino a partir de 40 anos – realização do exame ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL (PSA TOTAL), código 40.31.614-9. O PSMH custeia integralmente apenas uma consulta com ginecologista para os Grupos I e II e com urologista para o Grupo III, com utilização do código 10.10.101-2 CONSULTA EM CONSULTÓRIO. A consulta com ginecologista compreende o conjunto dos procedimentos para coleta de material referente ao exame de Papanicolau e avaliação do resultado da mamografia e do Papanicolau. Para participar do PSMH, o emprego faz a adesão ao programa, escolhe um profissional credenciado do Saúde CAIXA e apresenta a ele a correspondência do PSMH, conforme abaixo: GRUPO I – mulheres a partir de 40 anos: Senhor Credenciado, Como medida de sensibilização para a prevenção do câncer de colo de útero, de mama e de próstata dos seus empregados, a CAIXA implementou o Programa Saúde da Mulher e do Homem contando com a parceria da rede credenciada do Saúde CAIXA. A participação no programa foi escolha da empregada: NOME EMPREGADA Nº do cartão 999.999.999.99-9 Validade do Cartão __/__/____ Está previsto no Programa Saúde da Mulher e do Homem o custeio dos seguintes procedimentos: 10.10.101-2 CONSULTA EM CONSULTÓRIO – avaliação com ginecologista - informar no Campo 24 da Guia de Consulta o CBO 2231.32 40.60.113-7 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL ONCÓTICA 40.60.116-1 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA 40.80.803-3 MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL ou 40.80.804-1 MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL Observações:

• Prazo para realização dos procedimentos: __/__/____. (90 dias após adesão do programa)

• Não serão custeados pelo Programa outros procedimentos além dos previstos acima.

• Para faturamento deve ser utilizada a guia TISS, da mesma forma que as guias utilizadas no convênio Saúde CAIXA, e devem ser preenchidos apenas os procedimentos autorizados nesse programa.

• A consulta com ginecologista compreende o conjunto dos procedimentos para coleta de material referente ao exame de Papanicolau e avaliação do resultado da mamografia e do Papanicolau, que compreendem apenas os códigos acima descritos.

• Procedimentos não previstos no Programa Saúde da Mulher e do Homem devem ser cobrados em guias separadas, mesmo que decorrentes da mesma avaliação.

• A empregada da CAIXA deve sempre apresentar um documento oficial de identidade.

Atenciosamente,

Gerência de Filial de Gestão de Pessoas/__ (GIPES de vinculação da empregada) Caixa Econômica Federal

- 20 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

GRUPO II – mulheres a partir de 25 anos: Senhor Credenciado, Como medida de sensibilização para a prevenção do câncer de colo de útero, de mama e de próstata dos seus empregados, a CAIXA implementou o Programa Saúde da Mulher e do Homem contando com a parceria da rede credenciada do Saúde CAIXA. A participação no programa foi escolha da empregada: NOME EMPREGADA Nº do cartão 999.999.999.99-9 Validade do Cartão __/__/____ Está previsto no Programa Saúde da Mulher e do Homem o custeio dos seguintes procedimentos: 10.10.101-2 CONSULTA EM CONSULTÓRIO – avaliação com ginecologista - informar no Campo 24 da Guia de Consulta o CBO 2231.32 40.60.113-7 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL ONCÓTICA 40.60.116-1 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA Observações:

• Prazo para realização dos procedimentos: __/__/____. (90 dias após adesão do programa)



• A consulta com ginecologista compreende o conjunto dos procedimentos para coleta de material referente ao exame de Papanicolau e avaliação do resultado da mamografia e do Papanicolau, que compreendem apenas os códigos acima descritos.


• A empregada da CAIXA deve sempre apresentar um documento oficial de identidade.

Atenciosamente, Gerência de Filial de Gestão de Pessoas/__ (GIPES de vinculação da empregada) Caixa Econômica Federal

GRUPO III – homem a partir de 40 anos: Senhor Credenciado, Como medida de sensibilização para a prevenção do câncer de colo de útero, de mama e de próstata dos seus empregados, a CAIXA implementou o Programa Saúde da Mulher e do Homem contando com a parceria da rede credenciada do Saúde CAIXA. A participação no programa foi escolha do empregado: NOME DO EMPREGADO Nº do cartão 999.999.999.99-9 Validade do Cartão __/__/____ Está previsto no Programa Saúde da Mulher e do Homem o custeio dos seguintes procedimentos: 10.10.101-2 CONSULTA EM CONSULTÓRIO – avaliação com urologista - informar no Campo 24 da Guia de Consulta o CBO 2231.42 40.31.614-9 ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL (PSA TOTAL)

- 21 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

Observações:

• Prazo para realização dos procedimentos: __/__/____.




• O empregado da CAIXA deve sempre apresentar um documento oficial de identidade.

Atenciosamente, Gerência de Filial de Gestão de Pessoas/__ (GIPES de vinculação) Caixa Econômica Federal Instruções para o faturamento: Para o atendimento pelo programa, deverá, OBRIGATORIAMENTE, ser exigida do beneficiário a correspondência do PSMH, observando-se sempre o prazo para realização dos procedimentos, assim como apresentação de documento de identidade oficial. Utilizar o número de cartão constante na correspondência PSMH, observando sua data de validade. Utilizar GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA – SP/SADT, padrão TISS, não sendo necessário realizar marcação ou observações na guia; Utilizar guia separada para os procedimentos não previstos nas correspondências PSMH As situações abaixo relacionadas não serão custeadas pelo PSMH, sendo enquadradas como atendimento do Saúde CAIXA, de acordo com as regras de realização, cobrança e custeio do Plano de Saúde:

• Consultas realizadas após 15 dias da consulta prevista no PSMH, inclusive para avaliação de resultado e/ou diagnóstico ou tratamento;

• Exames complementares e/ou especializados solicitados pelo médico assistente em decorrência do resultado dos exames previstos no PPSMH, em caso de suspeita diagnóstica.

• Consultas e exames previstos no PPSMH realizados com data de atendimento anterior à adesão;

• Consultas e exames com data de atendimento superior aos 90 dias previstos para realização desses procedimentos.

Os exames e/ou consultas são remunerados aos prestadores conforme tabela e valores negociados para o Saúde CAIXA. Para os procedimentos de consulta o campo CBO deverá estar devidamente preenchido, conforme abaixo:

• Consulta ginecologista CBO 225250; • Consulta urologista CBO 225285.

- 22 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

UNIDADE II – PORTAL DO PRESTADOR O novo Portal do Prestador Saúde CAIXA http://saude.caixa.gov.br/portal possui diversas funcionalidades disponíveis ao Prestador Credenciado, dentre elas, a digitação de Guias TISS ANS e a transmissão eletrônica no padrão XML, que são parte integrante da TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar), estabelecida como um padrão obrigatório pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os agentes da Saúde Suplementar. O objetivo é padronizar as ações administrativas, subsidiar as ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde.

1. Primeiro Acesso ao Portal

1) Acessar o link http://saude.caixa.gov.br/portal. 2) No canto superior direito da página inicial, identificar a opção “cadastrar-se” e clicar

sobre ela.

3) Preencher os campos, conforme abaixo:

− CPF ou CNPJ conforme o credenciamento com o Saúde CAIXA (somente números);

− Senha (Utilizar números e letras, mínimo 8 caracteres); − E-mail do credenciado; − Selecionar o Perfil de cadastro: opção Prestador .

4) Na continuação do Cadastro de Usuário, é necessário preencher os dados de Confirmação Cadastral do Prestador: − Repetir o CPF ou CNPJ, conforme credenciamento; − Inscrição Municipal; − Dados bancários: agência, Número da conta (somente números, sem zeros à

esquerda / não incluir números da operação/tipo da conta ) e DV da conta;

- 23 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

Após a gravação dos dados, o Portal voltará para a página inicial, onde, no canto superior direito, deverão ser preenchidos os campos Login e Senha quer foram cadastrados.

− Em todos os campos de preenchimento, os dados devem ser digitados sem caracteres especiais como hífen, pontos ou barra;

− Em caso de perda de senha ou erro de acesso com a mensagem “Usuário e/ou senha inválidos!”, verificar as informações em Recuperação de senha (pág 24).

Login: CPF ou CNPJ conforme credenciamento. Senha: conforme cadastro no NOVO portal.

- 24 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

2. Recuperação de senha

Para os casos em que o prestador já esteja cadastrado, porém, não lembra sua senha, ou, por algum motivo, apareça a mensagem de erro apresentada abaixo, orientamos seguir os seguintes passos:

1) Na tela inicial do Portal em saude.caixa.gov.br/portal , digite o CPF ou CNPJ do Prestador Credenciado (sem pontos, hífen ou barra);

2) Clique no link “Esqueci minha senha ”

Todas as funcionalidades do Portal estão localizadas no Menu à esquerda da tela.

- 25 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

3) Digitar os caracteres gerados e clicar em enviar:

4) Verifique seu e-mail, com a nova senha de acesso (o e-mail é o utilizado no

cadastramento do Portal).

- 26 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

3. Consultar Elegibilidade Essa opção permite ao prestador consultar, por meio do número da carteira, se determinado beneficiário encontra-se atualmente elegível ou não.

Basta preencher no campo “carteira” o número da carteira do beneficiário e clicar em “Validar”. Com a validação, o sistema verifica se o número de carteirinha informado encontra-se cadastrado ou não. Caso o número exista, é verificado se o cadastro encontra-se ativo no momento; Verifica-se se o Beneficiário está, por algum motivo, suspenso; Verifica-se se o cartão de identificação do Beneficiário está cancelado ou bloqueado; Verifica-se se o cartão do Beneficiário está inválido; Caso nenhuma destas verificações resulte em negações, a seguinte mensagem aparecerá:

Por outro lado, caso a checagem tenha como resultado a não elegibilidade do Beneficiário, uma mensagem é apresentada, informando o motivo pelo qual o Beneficiário não se encontra elegível no momento:

- 27 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

4. Transmissão de arquivos no padrão TISS – XML Observações:

• Cada arquivo XML transmitido deve conter apenas um lote.

• Cada lote deve conter no máximo 100 guias.

• A numeração do lote deve ser controlada pelo prestador, evitando duplicidade numa mesma data.

• A guia TISS transmitida eletronicamente deve corresponder exatamente a Guia física em papel;

• As guias em papel devem estar na mesma seqüência das guias do arquivo eletrônico;

• O valor informado é de preenchimento obrigatório para todos os eventos;

• A nomenclatura dos arquivos no formato XML transacionados deve seguir a mesma lógica adotada na implementação de referência. O nome deve seguir: <sequencial de mensagem TISS>_<hash MD5 da mensagem>.xml.

• Zeros à esquerda + Sequencial da Transação até completar 20 caracteres + “_” + valor do Hash. Ex: 00000000000000012345_7023c34c16ad272e95b1a8d6badc0f78.xml

• O sequencial da transação é encontrado no inicio do arquivo a ser enviado. O Hash é encontrado no final do arquivo XML a ser enviado. Se o arquivo for enviado e contiver erro, é necessário gerar um novo arquivo com um novo número de hash, pois se for enviado o mesmo arquivo o sistema irá recusar.

• Cada lote deve conter apenas um tipo de guia, considerando o Anexo de Outras Despesas e a Guia de Solicitação de Internação como anexos.

• Todas as Guias em papel devem estar devidamente preenchidas, paginadas (mesmo que uma única guia) e assinadas pelo beneficiário e Prestador Credenciado;

• A Digitação ou Transmissão Eletrônica trata-se de um espelhamento do que está preenchido manualmente na Guia em Papel;

• As Guias com campos para digitação no Portal, não são utilizadas para preenchimento manual pois não contem os campos para assinatura do beneficiário e profissionais;

- 28 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

• Não é necessário que o Prestador possua qualquer sistema de digitação de guias, podendo digitar as Guias TISS em papel, diretamente no Portal;

• Para Prestadores que possuem sistema de digitação/faturamento comercial ou próprio, não é necessária a Digitação das Guias e, portanto, devem utilizar a importação do XML na opção “Consulta / Transmissão XML” no mesmo Portal;

• Caso não consiga enviar o arquivo XML, por erro no sistema ou por não conseguir acesso com a senha digitada, é necessário dar um print screen da tela de erro e enviar um e-mail para sua GIPES de vinculação, conforme a lista presente no anexo I.

• Após o envio do Lote-guias, deve ser impresso o comprovante de envio e este grampeado na frente das Guias em papel;

• Conforme informado no item 6 da Unidade I deste manual, o Lote-guias em papel com o comprovantes de envio, deve ser enviado ao Saúde CAIXA pelos mesmos canais disponíveis:

a) Em qualquer unidade da CAIXA, utilizando o malote interno; b) Na GIPES ou em local por ela estabelecido; c) Pela Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos; d) Na Empresa de Auditoria indicada pela GIPES.

O preenchimento dos campos da Guia TISS eletrônica para transmissão XML, segue o disponível no link: http://ans.gov.br/prestadores/tiss-troca-de-informacao-de-saude-suplementar/padrao-tiss-versao-3-02-01.

Solicitamos especial atenção para preenchimento do campo Tabela da Guia TISS, conforme segue:

Códigos de Tabelas TISS a serem utilizados: Código Descrição

18 TUSS _ Taxas hospitalares, diárias e gases medicinais 19 TUSS _ Materiais 20 TUSS _ Medicamentos 22 TUSS _ Procedimentos e eventos em saúde (medicina, odonto e demais áreas

de saúde) 00 Outras Tabelas 90 Tabela própria Pacote Odontológico 98 Tabela própria pacotes

OBS: Para material/medicamento sem codificação na tabela TUSS, usar o código SIMPRO/BRASINDICE com tabela de preço 00 – Outras Tabelas. Para material/medicamento sem codificação nas tabelas de referência (TUSS, SIMPRO ou BRASINDICE), utilizar os códigos genéricos de MAT/MED (8007110-4, 8599004-3 e 8007120-1) com tabela de preço 00 – Outras tabelas.

- 29 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

4.1 Funcionalidades da Digitação de Guias / XML no Portal

− A qualquer momento um lote de Guias pode ser pesquisado e finalizado para envio; − Um lote aceita até 99 Guias de mesmo tipo; − Lotes ainda não enviados podem ser abertos para inclusão/edição/exclusão de Guias; − Após a finalização, sempre deve ser impresso o Relatório “Detalhes da Guia no Padrão

TISS” para capear as Guias em papel; − Com a inclusão da 1ª guia, o lote com o número de protocolo é automaticamente criado pelo

sistema. 4.1.1 Pesquisa de lotes não finalizados

1) Clicar na opção Digitação de Guias

2) Escolher a opção “Consultar Protocolo”

3) O Protocolo de Lote-Guia aberto pode ser pesquisado por: a) N° Carta Remessa: número de controle do Prestador, na digitação da Guia; b) Nº Protocolo: número automático gerado quando é salva a 1ª Guia; c) N° Guia: campo n°2 da Guia TISS, utilizado pelo Prestador, na digitação da Guia;

Utilização: 1) Para impressão e/ou consulta de

lotes-guias finalizados e enviados ; 2) Para impressão e/ou consulta de

arquivos XML transmitidos ; 3) Para envio de arquivos TISS em

formato XML

Utilização: 1) Para consulta de Protocolos de Lotes-

Guias em digitação, sem finalização/envio ;

2) Para inclusão de Guias em lotes não finalizados/enviados ;

3) Para iniciar a digitação de novo Lote-guia;

- 30 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

d) Beneficiário: pesquisa por nome ou n° do cartão do paciente; e) Data de Entrada do Protocolo: data inicial e final da digitação da Guia;

4) Legendas da pesquisa − Guias: para visualizar as Guias existentes no lote; − Nova Guia: para incluir nova guia de mesmo tipo, no mesmo lote; − Excluir: para excluir o lote inteiro (somente para lotes ainda não enviados; As guias do

lote também serão excluídas); − Carta Remessa: número de controle do Prestador, na digitação da Guia; − Protocolo: número automático gerado quando é salva a 1ª Guia; − Data Entrada: data da digitação da 1ª guia do lote; − Situação: status do lote − Ocorrências: erros de preenchimento identificados; − Finalizar: envio do lote-guia; após finalizar não é possível incluir novas guias, editar ou

excluir;

- 31 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

Imprimir o Protocolo TISS em Consulta / Transmissão XML

Pesquisar por data de envio do Lote:

Clicar na lupa para Imprimir o Protocolo TISS

Clicar em Imprimir e grampear na frente do lotes de Guias em papel, que devem ser enviadas à GIPES de vinculação.

4.1.2 Pesquisar status de lotes finalizados/transmi tidos – Impressão de Relatório para capa de Guias 1) Clicar na opção Consulta / Transmissão XML

Importante : As informações detalhadas estarão sendo processadas pelo sistema, portanto os dados de Quantidade de Guias, Tipo e Valor Total estarão em branco no momento da impressão. A validação do envio é por Numero de protocolo.

- 32 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

2) Pesquisar o lote por data de digitação da 1ª guia do

lote. Ex.: para guias digitadas em 01/out., 12/out e 25/out., preencher com 01/10/2015. Data da Criação do arquivo TISS = Data da digitação da 1ª Guia

4.1.3 Digitação de Guias

1) Para iniciar a digitação de Guia TISS,

utilizar a opção Digitação de Guias

2) Clicar em Novo Protocolo/Guia

3) Selecionar o tipo de guia a ser digitada e iniciar a digitação

− Utilize sempre Guias TISS padrão ANS, disponíveis Portal do Saúde Caixa > Espaço do Prestador;

− As Guias em papel deverão estar preenchidas, paginadas e assinadas, para a digitação (espelhamento);

Para verificar os detalhes do envio e imprimir como Protocolo de envio.

- 33 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

Guia de Consulta

1) Preencher os campos obrigatórios, conforme Guia de atendimento em papel

preenchida/assinada;

− Todos os campos de pesquisa pela Lupa funcionam com o caractere de % entre as palavras, para resultado da pesquisa. Exemplo: Para CBO de MÉDICO GINECOLOGISTA E OBSTETRA, pode ser pesquisado como %gineco%;

− Os campos obrigatórios possuem o símbolo * antes do número;

- 34 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

2) Salvar a Guia; 3) Clicar em OK, a Guia salva

permanecerá disponível na tela;

4) Utilizar uma das opções: 1) “FINALIZAR DIGITAÇÃO” quando não há outras Guias para digitar neste Lote; 2) “ADICIONAR NOVA GUIA” para continuar a digitação no mesmo lote

*** Ao salvar a Guia, o lote é automaticamente criado; *** Outras guias poderão ser adicionadas em datas futuras, se o lotes não for enviado. *** Se FINALIZADA A DIGITAÇÃO, o Portal informará automaticamente a página de pesquisa “Consulta de Guias TISS”.

Como finalizar e enviar lote-guia de Consulta: 1) Ao “Finalizar Digitação”, é disponibilizada a tela de Protocolo:

Legendas: − Guias: para visualizar as Guias existentes no lote; − Nova Guia: para incluir nova guia de mesmo tipo, no mesmo lote; − Excluir: para excluir o lote inteiro (somente para lotes ainda não enviados; As guias do


excluir;

2) Ao “FINALIZAR” o Protocolo, o Lote-Guias é enviado ao Saúde CAIXA, para pagamento.

- 35 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

3) Após o envio do Lote, o mesmo torna-se uma transmissão em XML, portanto o relatório de impressão da transmissão, para capear as Guia em papel, deve ser impresso na opção CONSULTA / TRANSMISSÃO xml

4) Pesquisar por data de envio do Lote :

5) Clicar na lupa para Imprimir o Protocolo TISS *** Atenção, somente o número de protocolo identifica que o envio do lote foi realizado com sucesso, os outros campos são disponibilizados a medida que o sistema processa/paga a fatura.

6) Clicar em Imprimir e grampear na frente do lotes de Guias em papel, que devem ser

enviadas à GIPES de vinculação.


- 36 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

Guia de Serviço Profissional (SP/SADT)

1) Preencher os campos obrigatórios, conforme Guia de atendimento preenchida/assinada e

Salvar.

Todos os campos de pesquisa pela Lupa funcionam com o caractere de % entre as palavras para resultado da pesquisa. Exemplo. Para CBO de MÉDICO GINECOLOGISTA E OBSTETRA, pode ser pesquisado como %gineco%.

- 37 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

2) Após a digitação do cabeçalho da Guia SP/SADT,

incluir os dados do Atendimento:

- 38 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

3) Após a inclusão do 1º Evento, selecionar conforme o tipo de

atendimento a ser faturado: Evento, Equipe, Despesa.

Regras para Incluir Evento: a) Para atendimentos seriados (fisioterapia, psicologia, terapia

ocupacional, fonoaudiologia) cada DATA DE SESSÃO é considerado 01 evento (quantidade 01 por data) .

b) Para eventos realizados na mesma data, considerar a quantidade executada.

- 39 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

4) Para incluir Equipe dentro do Evento executado: a) Quando trata-se de ato cirúrgico, identificar os profissionais

participantes; b) Para lançamento de evento negociado por CBO (Ex.: acupuntura com

Fisioterapeuta), identificar o profissional executante no evento, como “Auxiliar SADT”

5) Para incluir Dados de Outras Despesas: a) Para Material identificar como Tabela 19 - Terminologia de Materiais e

Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), quando houver codificação na TUSS da ANS ;

b) Para Medicamento identificar como Tabela 20 Terminologia de Medicamentos, quando houver codificação na TUSS da ANS ;

c) Para Material/medicamento SEM codificação na TUSS da ANS , utilizar o código SIMPRO/BRASINDICE com a Tabela 00 - Tabela própria das operadoras;

d) Para Material/medicamento COM codificação informada pelo Saúde CAIXA (código próprio), utilizar a Tabela 00 - Tabela própria das operadoras;

- 40 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016



8) Utilizar uma das opções: 3) “FINALIZAR DIGITAÇÃO” quando não há outras Guias para digitar

neste Lote; 4) “ADICIONAR NOVA GUIA” para continuar a digitação no mesmo lote


Como finalizar e enviar lote-guia: 7) Ao “Finalizar Digitação”, é disponibilizada a tela de Protocolo:

Campo 13 – Unidade de medida é pesquisado pelo código do termo, conforme Tabela 60 - Terminologia de unidade de medida da ANS;

Campo 11 - Código do Item/ 20 -

Descrição é pesquisa por

parte do nome;

Campo 14 – Fator Red./Acresc: incluir % de redução ou acréscimo conforme negociado, para o item;

- 41 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

Legendas:

− Guias: para visualizar as Guias existentes no lote; − Nova Guia: para incluir nova guia de mesmo tipo, no mesmo lote; − Excluir: para excluir o lote inteiro (somente para lotes ainda não enviados; As guias do


excluir;








- 42 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016




17) Clicar em Imprimir e grampear na frente do lotes de Guias em papel, que devem ser enviadas à

GIPES de vinculação.


- 43 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

Guia de Tratamento Odontológico 1) Preencher os campos obrigatórios, conforme Guia de atendimento preenchida/assinada;

Todos os campos de pesquisa pela Lupafuncionam com o caractere de % entre as palavras para resultado da pesquisa. Exemplo. Para CBO de MÉDICO GINECOLOGISTA E OBSTETRA, pode ser pesquisado como %gineco%.

- 44 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

2) Após a digitação do cabeçalho da Guia GTO, incluir os

dados do Evento realizado:

- 45 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

Terminologia de dente

- 46 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

Terminologia de regiões da boca

- 47 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016



5) Utilizar uma das opções: 5) “FINALIZAR DIGITAÇÃO” quando não há outras Guias para digitar

neste Lote; 6) “ADICIONAR NOVA GUIA” para continuar a digitação no mesmo lote


- 48 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016


Legendas: − Guias: para visualizar as Guias existentes no lote; − Nova Guia: para incluir nova guia de mesmo tipo, no mesmo lote; − Excluir: para excluir o lote inteiro (somente para lotes ainda não enviados; As guias do


excluir;


- 49 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016







- 50 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

Guia de Honorário Individual 1) Preencher os campos obrigatórios, conforme Guia de atendimento preenchida/assinada;

Todos os campos de pesquisa pela Lupa funcionam com o caractere de % entre as palavras para resultado da pesquisa. Exemplo. Para CBO de MÉDICO GINECOLOGISTA E OBSTETRA, pode ser pesquisado como %gineco%.

- 51 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

- 52 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

Após a digitação dos dados de identificação e do(s) Evento(s) realizado(s), incluir os dados dos Profissionais Executantes em “Incluir Equipe”:

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4) Utilizar uma das opções: 7) “FINALIZAR DIGITAÇÃO” quando não há outras Guias para digitar neste Lote; 8) “ADICIONAR NOVA GUIA” para continuar a digitação no mesmo lote



Legendas:

− Guias: para visualizar as Guias existentes no lote; − Nova Guia: para incluir nova guia de mesmo tipo, no mesmo lote; − Excluir: para excluir o lote inteiro (somente para lotes ainda não enviados; As guias do


excluir;

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4.1.4 Envio de Arquivos TISS XML (para prestadores com sistema próprio de digitação) O Portal do Prestador está habilitado para receber Arquivos TISS no formato XML, de qualquer sistema comercial ou próprio de digitação/geração de Guias, estando estes na versão TISS 03.02.01. Para Prestadores que possuem sistema de geração de XML que atende os padrões da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, não é necessária a Digitação de Guias dentro do Portal (capítulos acima), podendo somente enviar o arquivo XML. 1) Clicar na opção

Consulta / Transmissão XML

2) Clicar em “Envio de Arquivo TISS”

3) Selecionar no computador, o arquivo XML para envio

− Caso o sistema identifique erros no XML, verificar, corrigir e re-importar

4) Caso o sistema não identifique erros, gerar o relatório de envio.

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5) Para impressão do Relatório para envio das guias em papel, clicar na Lupa para gerar o Relatório

Clicar em Imprimir e grampear na frente do lotes de Guias em papel, que devem ser enviadas à GIPES de vinculação.

5. Consulta de Preço de Eventos

1) Clicar na opção Consulta de Preço do Evento.

2) Preencher os campos obrigatórios: � Código do evento (sem hífen ou pontos) ou parte do nome entre %. Ex.

%puericultura%; � Tipo de acomodação : Enfermaria = ambulatorial, terapias, aux. diag.consultório,

etc). Para ato cirúrgico com diária autorizada = Apartamento. � Quantidade executada

IMPRIMIR O RELATÓRIO DE ENVIO


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Resultado da pesquisa por Evento (pesquisa individual)

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6. Consulta Tabela de Eventos A tabela de eventos poderá ser, temporariamente, consultada através do Portal antigo em http://sisbe.datamec.com.br/pls/sbsic/pk_login$.startup. 7. Consulta Prévia de Pagamento Essa funcionalidade no Portal permite ao prestador consultar o valor da prévia do pagamento, que é disponibilizada até 30 dias após a apresentação das guias TISS, conforme cronograma de pagamento divulgado.

8. Emitir Demonstrativo IRRF Por meio desta opção o prestador pode gerar o demonstrativo anual de retenção de IRRF (Imposto de Renda Retido na Fonte) de determinado exercício e imprimi-lo.

Ano de exercício : Indica-se o ano de exercício para o qual é necessário emitir o Demonstrativo de retenção de IRRF (Imposto de Renda Retido na Fonte); Filtrar : Pressionando esse botão, será emitido o Demonstrativo de Retenção de IRRF referente ao ano indicado.

Após clicar sobre o botão “Filtrar”, o botão aparecerá, permitindo que o usuário faça o download do arquivo.

9. Emitir Demonstrativos Esta opção permite ao prestador gerar alguns demonstrativos de pagamento de determinado período e imprimi-los. Nos demonstrativos de pagamento o prestador poderá consultar os valores discriminados por PEG, tributação efetuada e valores glosados.

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Data Inicial : Data inicial do demonstrativo; Data final: Data final do demonstrativo; Tipo: Tipo do demonstrativo desejado; Solicitar: Clicando sobre esse botão, o demonstrativo solicitado ficará disponível para ser gerado; Demonstrativos gerados para o prestador: Coluna Período : Data inicial e final do demonstrativo solicitado; Coluna Tipo: Tipo do demonstrativo solicitado. Podem ser de dois tipos: Demonstrativo de análise de conta médica (PF e PJ) e Demonstrativo de pagamento (PF e PJ). O exemplo a seguir se trata de um Demonstrativo de Pagamento. Para análise dos motivos de glosa por atendimento o prestador deverá consultar o Demonstrativo de Análise de Conta Médica, onde será apresentado o código da Glosa previsto na Tabela Domínio da ANS.

Coluna Situação : Nessa coluna é possível visualizar a situação do demonstrativo solicitado, que pode ser: Processada, Erro, Aberta ou Processada (sem dados gerados); Coluna Comandos : Nessa coluna estão disponíveis os comandos que o prestador pode realizar em relação ao demonstrativo: Download (do arquivo processado), Exclusão (dos registros em aberto, que não geraram dados ou com erro) e Reprocessamento (somente para os registros com erro). Gerar Demonstrativos: Por meio desse botão é possível processar as solicitações que estiverem em aberto. O usuário poderá, portanto, realizar várias solicitações e processá-las em conjunto através desse botão. 10. Recibo/ RPA

Para emissão de Documento Fiscal o prestador deverá acessar a opção “Recibo/RPA” no menu lateral. Ao clicar, a seguinte tela surgirá:

Clicar em “Filtrar”, sem a necessidade de preencher Data Inicial e Data Final. Surgirá então a tela abaixo. Clicar em “Confirmar pagamento”.

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Após essa confirmação o Recibo/ RPA será gerado automaticamente.

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ANEXO I

Gerências de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA- GIPES

GIPES: BE ESTADOS: PA/AP Telefone: (91) 3211-2393/ 3211-2001 - Fax: (91) 3211-2410 Endereço: Avenida Governador José Malcher, nº 2725 – 3º andar- Belém/PA CEP: 66.090-100 Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia: Belém - (91) 3236-3555/ 3236-9048/ 8896-6455 Fax - (91)3266-1114 Macapá - (96) 9186-3821/ 8112-6130 [email protected] GIPES: BU ESTADO: SP Telefone: (14) 4009-2100 – Fax (14) 4009-2124 Endereço: Rua Rio Branco Quadra 25 nº. 30 – Bauru/SP CEP: 17.016-190 Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia - (14) 3227-7613 – Fax (14) 3227-8537 – [email protected] [email protected] GIPES: BH ESTADOS: MG Telefone: (31) 3079.1900 Fax: (31) 3079.1980 Endereço: Rua Tupinambás 486 - 7º andar- Belo Horizonte/MG CEP: 30.120-905 Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia - (31) 3299-3131- Fax (31) 3299-3138 E-mail da Auditoria Médica –[email protected] [email protected] GIPES: BR ESTADOS: DF/GO/MG Telefone: (61) 3521-6500, 3521-6457, 3521-6458, 3521-6466, 3521-6469 e 3521-6470 Endereço: SAUS QUADRA 03 BLOCO E - 2º ANDAR - ALA NORTE CEP: 70.070-030 Telefone e e-mail da Auditoria Médica – Autorização Prévia – (61) 3032-9501 - [email protected] Telefones e e-mail do Pró-Saúde da Câmara dos Deputados: (61) 3216-7976 / 3216-7981 - [email protected] Telefones e e-mail da Secretaria do SIS (Sistema Integrado de Saúde) do Senado Federal: (61) 3303-5143/ 3303-1572 / 3303-5825 - [email protected] [email protected] GIPES: CP ESTADO: SP Telefone: (19) 3727-7550 / 3727-7576 / 3727-7575 - Fax: (19) 3727-7552 Endereço: Avenida Aquidabã nº. 484 - 4º andar – Campinas/SP CEP: 13.026-510 Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia - (19) 3231-3448 / 3231-1845 Fax – (19) 4062-9147 [email protected]

- 62 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

GIPES: CT ESTADO: PR Telefone: (41) 3535-8700 Endereço: Rua José Loureiro, 195 - 12º andar – Curitiba/PR - CEP: 80.010-000 Telefone Auditoria Médica Autorização Prévia (41)3052-4045 / 0800-417997 Email: [email protected]; (Sem OPME) [email protected]; (OPME) [email protected] (Supervisão) [email protected] GIPES: FL ESTADOS: SC Telefone: (48) 3722-5705/ 3722-5726- Fax: (48) 3722-5700 Endereço: Rua Nossa Senhora de Lourdes, 111 Térreo – Florianópolis/ SC CEP: 88.025-220 Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia - (48) 3025-7273, 3028-7073 Fax (48) 3025-7273 [email protected] e [email protected] [email protected] GIPES: FO ESTADOS: CE/PI/MA Telefone: (85) 3402-7400 Endereço: Rua Sena Madureira, 800 - 6º andar – Fortaleza/CE CEP: 60.055-080 Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia: Ceará (85) 3034-8888/ 3034-8825/ 3034-8826 - Fax: (85) 3034-8888 Piauí (86) 3303-7111 – Fax: (86) 3222-7112 Maranhão (98) 3227-3030 – Fax: (98) 3235-4771 [email protected] GIPES: GO ESTADOS: GO/MT/MS/TO Telefone: 3612-1480 - Fax: 62 3621-2110 Endereço: Rua 11, nº. 250 - 11º andar, Goiânia/GO CEP: 74.015.170 Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia - (62) 3541-9000/ 0800-6059000 E-mail: [email protected] Fax - (62) 3541-9000 [email protected] GIPES: MN ESTADOS: AM/RR/AC/RO Telefone: (92) 2127 2950/2954 Endereço: Rua Belo Horizonte 09, 8º andar, Ed. The Place. Bairro Adrianópolis Manaus/AM - CEP: 69.057-060 Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia: (92) 3877-7747/3584-2073 – Fax: (92) 3877-7748 [email protected] GIPES: PO ESTADO: RS Telefone: (51) 3290-3600 - Fax: (51) 3290-3603 Endereço: Rua Sete de Setembro, 730 - 11º andar -Edifício Muralha - Porto Alegre/RS CEP: 90010-190 Telefone Auditoria Médica (autorização prévia, glosas e orientações sobre faturamento) Fone/Fax (51) 3224-2712 / 3226-0637 – E-mail: [email protected] [email protected]

- 63 - Vigência: 02/2016. Versão 02/2016

GIPES: RE ESTADOS: PE/AL/RN/PB Telefone: (81) 3236-9400/ 3236-9460 - Fax: (81) 3236-9450 Endereço: Avenida Frei Matias Tevis, nº. 285 - 7º e 8º andares – Recife/PE CEP: 50.070-450 Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia - [email protected] Recife (81) 3032-0777, 30321878 - Fax (81) 3032-3979 [email protected] GIPES: RJ ESTADO: RJ Telefone: (21) 3445-4900 Endereço: Avenida Rio Branco, 174 - 25º andar - Rio de Janeiro/RJ CEP: 20.040-003 Auditoria :Rua Candelária 65 – 16º andar – Centro CEP: 20.091-906 – Rio de Janeiro – RJ De 09:00h às 18:00h, de segunda a sexta feira Autorização Prévia:Call Center: 0800.200.8999 / 0800.591.9051 E-mail: [email protected] [email protected] GIPES: SA ESTADOS: BA/SE Telefone: (71) 3198-1900 / 3198-1966 - Fax: (71) 3198-1999 Endereço: Rua Ivonne Silveira, 248 - 9º andar - Salvador/BA. CEP: 41.194-015 Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia - (71) 3415-3200 / (71) 3415-3213 - [email protected] Fax (71) 3415-3203 Beneficiarios – [email protected] Credenciados – [email protected] GIPES: SP ESTADO: SP Telefone: (11) 3505-8119/ 3505-8181- Fax: (11) 3505-8124 Outros: 0800 8830695 Endereço: Rua Bela Cintra, 881 – 6º, 7º, 8º e 9º andares - São Paulo - SP CEP: 01.415- 910 Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia - 0800-940 0695- Fax- (11) 3937-6450 E-mail: [email protected] e/ou [email protected] [email protected] GIPES: VT ESTADOS: ES/RJ Telefone: (27) 3201-7550 Fax: (27) 3201-7550 Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra, nº 89, 4º andar, Ed. Greenwich Tower, Enseada do Suá, Vitória/ES. CEP: 29.050-275 Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia – 0800 200 8999 / (27) 3375-8567 ou 3375-8560 E-mail para Autorizações Prévias: [email protected] [email protected]

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