Manual para Melhoria das Práticas Assistenciais em Farmácia Hospitalar

Manual para Melhoria das Prticas Assistenciais em Farmcia Hospitalar.Equipe Farmcia Hospitalar Hospital Risoleta Tolentino Neves

Ficha TcnicaCoordenao geral

Josiane Moreira da CostaReviso Tcnica

Mariana Linhares PereiraReviso de texto, Projeto Grfico e Diagramao

Metatexto Reviso e Editorao de Textos Ltda.

M294 Manual farmacoteraputico para melhoria das prticas em farmcia hospitalar/ Bruna Gomes Malagoli ... [et. al.]. Belo Horizonte : UFMG, 2009. 422 p. Apoio Hospital Risoleta Tolentino Neves 1. Farmcia Hospitalar 2. Acompanhamento Farmacoteraputico I. Malagoli, Bruna Gomes. II. Ttulo. III. Srie. CDU: 615.12 Ficha catalogrfica elaborada por Ana Paula de Oliveira CRB/1916

Hospital Risoleta Tolentino Neves Universidade Federal de Minas Gerais

Manual para Melhoria das Prticas Assistenciais em Farmcia Hospitalar.

Coordenadores

Bruna Gomes MalagoliFarmacutica graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), com experincia em pesquisa na rea de produtos naturais. Foi farmacutica bolsista do servio de farmacovigilncia do Hospital Risoleta Tolentino Neves e, atualmente, Farmacutica Supervisora nesta instituio.

Carolina Bicalho VielFarmacutica graduada com habilitao em Indstria pelo Unicentro Newton Paiva e psgraduada em Administrao de Empresas pela Fundao Getlio Vargas (FGV). Atuou como farmacutica no Hospital Mater Dei e, atualmente, Farmacutica Supervisora do Hospital Risoleta Tolentino Neves.

Ednanda Ferreira SilvaFarmacutica graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Trabalhou como farmacutica e foi Presidente da Comisso de Licitao do Hospital So Judas Tadeu e como farmacutica supervisora no Hospital Risoleta Tolentino Neves. Atualmente Responsvel Tcnica em Farmcia Comercial.

Iaponira Chaves EmeryFarmacutica graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), com habilitao em Anlises Clnicas e Toxicolgicas. ps-graduanda em Gerenciamento da Clnica pelo Srio Libans. Atuou como gerente da Unidade Funcional Farmcia do Hospital das Clnicas da UFMG e, atualmente, Gerente de Financeiro do Hospital Risoleta Tolentino Neves.

Josiane Moreira da CostaFarmacutica graduada e especialista em Gesto, Avaliao e Elaborao de Projetos Sociais pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Atuou como farmacutica bolsista da Clnica de Ateno Farmacutica (CLIAF) da Farmcia Universitria da UFMG, como farmacutica da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte e como professora substituta da Disciplina de Farmcia Hospitalar da UFMG, em Curso Tcnico de Farmcia e Curso de Especializao em Ateno Farmacutica. Possui experincia em farmcias comunitrias e atua como coordenadora da Farmcia Hospitalar no Hospital Risoleta Tolentino Neves, desde julho de 2007. Atualmente ps-graduanda do curso de mestrado em Cincias da Sade na Escola de Enfermagem da UFMG.

Karla Cristina Arajo de AlmeidaFarmacutica graduada pela Universidade Jos do Rosrio Vellano (Unifenas) e especialista em Ateno Farmacutica pelo Centro Universitrio Newton Paiva. Atuou em farmcia comercial e farmcia hospitalar (Hospital Municipal So Judas Tadeu e Hospital Risoleta Tolentino Neves). Atualmente, coordenadora da farmcia na Unidade de Pronto Atendimento (UPA), na regio centro-sul de Belo Horizonte.

Ldia Freitas FontesFarmacutica graduada com habilitao em Indstria pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). ps-graduanda em Farmacologia Clnica pela Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES). Atuou como farmacutica supervisora do Hospital Vera Cruz de julho de 2007 a dezembro de 2008. Atualmente, farmacutica supervisora no Hospital Risoleta Tolentino Neves.

Mariana Martins Gonzaga do NascimentoFarmacutica graduada com habilitao em Indstria pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Farmcia Hospitalar e Servios de Sade pela Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES). Possui experincia como Especialista em Polticas e Gesto de Sade, na Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, e, atualmente, farmacutica supervisora do Hospital Risoleta Tolentino Neves.

Reviso TcnicaMariana Linhares Pereira

ColaboradoresAntnio Baslio Pereira Mariana Linhares Pereira Clarice Gomes e Souza Dabs Eliane Rezende de Morais Peixoto Fabiana Cristina Ribeiro de Barros Fbio Junior Hubiner de Amorim Juliane Erondina de Melo Letcia Gonalves Freitas Natlia Dias Brando Plnio Marcos

Dedicamos este trabalho a todos os farmacuticos que buscam o exerccio criativo da prtica profissional, tendo como objetivo o cuidado integral ao paciente.

AgradecimentosAos diretores: Prof. Joaquim Antnio Csar Mota, Prof. Ricardo Castanheira Pimenta Figueiredo, Dra. Mnica Aparecida Costa e Dra. Marli Ins Santana da Silva Antunes, que, desde o incio, incentivaram a efetivao deste trabalho. A todos os profissionais do HRTN, em especial aos funcionrios da Farmcia Hospitalar, aos integrantes da CCIH, Equipe de Enfermagem, EMTN e Assessoria de comunicao. farmacutica Iaponira Emery, que viabilizou e incentivou a concretizao desse trabalho. professora Mariza Santos Castro, da Faculdade de Farmcia da UFMG, pelo incentivo, parceria e dedicao. Ao professor Antnio Baslio Pereira, da Faculdade de Farmcia da UFMG, pelo incentivo, exemplo de atuao farmacutica em Farmcia Hospitalar e brilhante apoio a reviso tcnica. farmacutica Mariana Linhares Pereira, pelo incentivo e reviso tcnica, alm de ser uma grande mestra no eixo das prticas assistenciais. Aos estagirios, que possuem o dom de transformar as prticas do dia-a-dia em ambiente de desafios e descobertas. Aos assessores da diretoria, que acompanharam e apoiaram as expectativas construdas. Ao Ncleo de Ensino e Pesquisa, em especial ao Prof. Henrique Osvaldo da Gama Torres. Fundao de Desenvolvimento da Pesquisa - FUNDEP Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte - SMSA/BH Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais - SES/MG

F na vida, f no homem, f no que vir ns podemos tudo, ns podemos mais vamos l fazer o que ser...Luiz Gonzaga do Nascimento Jnior.

Lista de ApndicesA. Treinamento para a Equipe de Enfermagem sobre as diferentes formas farmacuticas slidas e as tcnicas corretas de triturao de comprimidos.............47 B. Etiqueta para medicamentos que no devem ser triturados................................54 C. Cartaz explicativo sobre a correta tcnica de triturao......................................55 D. Tabela dos medicamentos de uso oral do HRTN e a interao desse com nutrio enteral e tcnica de triturao........................................................................56 E. Indicadores do Servio de Anlise de Prescries que recomendam a administrao de medicamentos por sonda entrica..........................................75 F. Formulrio para solicitao de antimicrobianos ao Servio de Terapia Antimicrobiana Sequencial Oral (STASO)..........................................................76 G. Ficha de orientao ao paciente atendido no Servio de Terapia Antimicrobiana Sequencial Oral (STASO)...............................................................................77 H. Modelo de Fita Selada para o Servio de Terapia Antimicrobiana Sequencial Oral (STASO)...............................................................................................78 I. Carto de orientao ao paciente do STSO.......................................................79 J. Fichas Tcnicas dos medicamentos dispensados no STASO.................................80 K. Ficha de notificao de suspeita de reao adversa amedicamento ou de desvio de qualidade de medicamento........................................................153 L. Modelo da planilha utilizada para seleo de pacientes em uso de medicamentos marcadores pelo servio de busca ativada Farmacovigilncia..........................155 M. Ficha 1 do Servio de Farmacovigilncia com instrues para seu preenchimento Avaliao Inicial ...............................................................156 N. Ficha 2 do Servio de Farmacovigilncia com instrues para seu preenchimento Anlise da Farmacoterapia Prescrita....................................158 O. Tabela auxiliar anlise da farmacoterapia prescrita no servio de Farmacovigilncia.......................................................................................159 P. Algoritmo de Naranjo..................................................................................160 Q. Ficha 3 do Servio de Farmacovigilncia com instrues para seu preenchimento Evoluo Farmacoteraputica ............................................161 R. Tabelas com informaes sobre diluio.........................................................163 S. Incompatibilidade entre medicamentos injetveis............................................251 T. Etiquetas com informaes sobre os diluentes compatveis...............................335 U. Formulrio Farmacoteraputico do HRTN........................................................351 V. Ficha de Produto Farmacutico No Padronizado ............................................404 X. Ficha de Solicitao de Incluso ou Excluso de Medicamentos na Padronizao............................................................................................405

Lista de abreviaturas, siglas e unidadesAINE Amp. ANVISA AVC CAF CCIH CFT CLIAF cm comp. EMTN FC FR g HAS HC HRTN IECA IM IV KCL mcg mEq mg mL NaCl NE NEP OMS OPAS Anti-inflamatrio No Esteroidal Ampola Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Acidente vascular cerebral Central de Abastecimento Farmacutico Comisso de Controle e Infeco Hospitalar Comisso de Farmcia e Teraputica Clnica de Ateno Farmacutica Centmetro(s) Comprimido(s) Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional Frequncia Cardaca Fracionamento Grama(s) Hipertenso Arterial Sistmica Hospital das Clnicas Hospital Risoleta Tolentino Neves Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina Intramuscular Intravenosa Cloreto de Potssio Micrograma(s) Miliequivalente Miligrama(s) Mililitro(s) Cloreto de Sdio Nutrio Enteral Ncleo de Ensino e Pesquisa Organizao Mundial de Sade Organizao Pan-Americana de Sade

PCR qsp RNI SC SE SNC STASO TSO UFMG UI

Protena C Reativa Quantidade Suficiente Para Relao Normalizada Internacional Subcutneo Sonda Enteral Sistema Nervoso Central Servio de Terapia Antimicrobiana Sequencial Oral Terapia Sequencial Oral Universidade Federal de Minas Gerais Unidade Internacional

Sumrio1 2 3 4 5 7 Introduo.....................................................................................................13 Farmcia Hospitalar no HRTN............................................................................15 Atividades que contribuem para a melhoria da assistncia farmacutica ao Paciente....................................................................................................17 Comisso de Farmcia e Teraputica..................................................................43 Apndice........................................................................................................47

12

1 Introduo

Ao planejarmos a elaborao do nosso Manual Farmacoteraputico, questionamos: por que elaborar um manual que contenha apenas a lista de medicamentos padronizados em nossa instituio? Conclumos que poder compartilhar o trabalho tcnico desenvolvido pelos profissionais farmacuticos e estagirios do Hospital Risoleta Tolentino Neves (HRTN) com outros profissionais seria imensamente prazeroso. Como fruto desse ideal, surgiu o Manual Farmacoteraputico para a melhoria das prticas assistenciais em Farmcia Hospitalar, do HRTN, que contm a lista dos medicamentos utilizados nessa instituio; Orientao para diluio de frmacos - Farmcia HRTN e as seguintes tabelas: Tabela de Incompatibilidades de Medicamentos Injetveis, Tabela de Interao entre Medicamentos Slidos Orais e Triturao e entre Medicamentos Orais e Dieta Enteral. importante ressaltar que nele tambm se encontram as Fichas Tcnicas sobre os Antimicrobianos Utilizados no Servio de Terapia Sequencial Oral da instituio. Esperamos que este Guia possa contribuir para a melhoria da qualidade assistencial no Hospital Risoleta Tolentino Neves e em outras instituies.

Os autores.

14

2 Farmcia Hospitalar no HRTN

Na Farmcia Hospitalar do Hospital Risoleta Tolentino Neves h seis farmacuticos, um farmacutico bolsista e 56 funcionrios, que se distribuem nas funes de auxiliares administrativos e auxiliares de almoxarifado. A Farmcia Hospitalar se compe de quatro Farmcias Satlites, o Fracionamento (FR) e a Central de Abastecimento Farmacutico (CAF). A dispensao de medicamentos ocorre por meio do sistema de dispensao individualizado, para a maioria dos medicamentos, e de dispensao coletiva, em alguns casos (solues orais multidoses e insulinas). Como tcnica de controle de estoque e dispensao utilizado um Sistema de Gesto Informatizado, que possibilita o rastreamento dos medicamentos dispensados para cada paciente por meio do cdigo de barras. Dos seis farmacuticos, um ocupa o cargo de Gerente de Financeiro do Hospital e outro responsvel pela Coordenao da Farmcia Hospitalar. Os outros quatro farmacuticos so responsveis pela superviso da Central de Abastecimento Farmacutico, Fracionamento e pelas quatro Farmcias Satlites. O farmacutico bolsista dedica uma carga horria semanal de vinte horas para a realizao do servio de farmacovigilncia, que teve incio em setembro de 2008. Os funcionrios auxiliares administrativos trabalham diretamente na dispensao de medicamentos e materiais mdicos, enquanto os funcionrios auxiliares de almoxarifado trabalham no suporte do controle de estoque. Contribuir para a melhoria da assistncia tem sido um dos principais desafios no dia-a-dia da Equipe Farmcia.

2.1 MissoGarantir a qualidade da assistncia prestada ao paciente por meio do uso seguro e racional de medicamentos e correlatos, adequando a sua utilizao sade individual e coletiva, nos planos assistencial, preventivo, docente e de investigao.

2.2 VisoSer referncia nacional em Farmcia Hospitalar, no mbito da prestao de servios, ensino e pesquisa.

16

3 Atividades que Contribuem para a Melhoria da Assistncia Farmacutica ao Paciente

A seguir sero abordadas algumas atividades desenvolvidas pela equipe de farmcia e pelos colaboradores, por meio da atuao interdisciplinar. O intuito contribuir para o uso racional dos medicamentos, com consequente aumento da qualidade da assistncia ao paciente. Espera-se que essa abordagem contribua para a implantao dessas atividades em outras instituies e/ou para a melhoria das atividades j existentes.

3.1 Anlise de prescries que contenham administrao de medicamentos por sonda entrica3.1.1 ApresentaoO Projeto de Anlise de Prescries do Hospital Risoleta Tolentino Neves tem seu foco voltado para a anlise de prescries que orientem administrao de medicamentos por Sonda Enteral (SE). A elaborao desse Projeto ocorreu devido identificao da necessidade de acompanhamento do processo de administrao de medicamentos por SE concomitantemente com Nutrio Enteral, levantado pela Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN). A necessidade de conhecer a efetividade dos medicamentos, aps serem triturados e/ou aps entrarem em contato com alimentos, foi levantada em uma das reunies da EMTN. Um dos profissionais relatou que, aps a troca da forma farmacutica oral pela injetvel, um paciente passou a apresentar melhoras no quadro clnico. Alm disso, foi identificada pela equipe de enfermagem do hospital a necessidade de uma padronizao da tcnica de triturao dos medicamentos a serem administrados por sonda. Tendo em vista essa problemtica, foi elaborado e implantado pela Equipe Farmcia um projeto que envolve a Anlise de Prescries, tendo como objetivo principal orientar sobre a seleo da forma farmacutica e tcnicas de manipulao adequadas, assim como sobre a administrao mais segura de medicamentos, para evitar situaes inconvenientes, como obstrues da sonda, inefetividade do medicamento aps triturao e/ou contato com alimento e ineficincia na administrao da NE, assegurando, dessa forma, a eficcia do tratamento. Isso ocorre por meio da atuao do farmacutico junto equipe de sade, promovendo aes de educao em sade que contemplem o entendimento da importncia da utilizao de boas prticas de triturao e administrao dos medicamentos por SE, alm de acompanhar pacientes selecionados e dar sugestes Equipe Mdica sobre a prescrio de formas farmacuticas.

3.1.2 Administrao de medicamentos por sonda entricaUm dos principais inconvenientes apontados na administrao de nutrio enteral (NE), concomitantemente, com medicamentos slidos de uso oral, a triturao, quando estes so administrados via sonda. Isso pode provocar a inativao do princpio ativo, com consequente ineficincia da teraputica medicamentosa, alm de obstruo da sonda, causando danos ao paciente. Outro inconveniente importante a interao medicamento-alimento, que pode causar reduo da absoro do frmaco e/ou precipitao da NE. Encontrar vias alternativas para a administrao ou substituir formas farmacuticas (slidas, lquidas ou semisslidas) constituem solues apropriadas nesses casos.

18

3.1.3 Fases da implantao do Servio de Anlise de PrescriesAs fases que antecederam a implantao da anlise de prescries que recomendem a administrao de medicamentos por SE foram: submisso da proposta ao Ncleo de Ensino e Pesquisa (NEP) do HRTN; apresentao do projeto ao corpo clnico; realizao de grupos focais com os tcnicos de enfermagem; fornecimento de treinamentos sobre tcnicas corretas de triturao de medicamentos; realizao de pesquisa bibliogrfica sobre o assunto e divulgao do servio. O projeto teve incio em maro de 2008, abrangendo 50 leitos do hospital selecionados como piloto. O critrio de seleo do grupo piloto foi baseado no alto consumo de sonda enteral pelo setor e no alto nmero de pacientes com SE, quando comparados a outros setores do hospital. A implantao da anlise de prescries que contenham medicamentos a serem administrados por SE foi marcada pela efetiva anlise tcnica dessas prescries, realizadas pelo profissional farmacutico, e por sugestes Equipe Mdica e Enfermagem.

3.1.3.1 Realizao de grupos focaisA realizao de grupos focais com os tcnicos de enfermagem que assistem os leitos piloto teve o objetivo de identificar o seu conhecimento sobre a administrao de medicamentos por sonda entrica. O trabalho com grupos focais permite compreender prticas cotidianas, aes e reaes a fatos e eventos, comportamentos e atitudes (GATTI, 2005). Durante a realizao do grupo focal, o moderador responsvel por conduzir uma discusso entre os presentes, que abranja o tema de interesse. Segundo Gatti (2005), o prprio processo grupal deve ser flexvel, sem perder de vista os objetivos da pesquisa. Desse modo, durante a realizao dos grupos focais com os tcnicos de enfermagem, foram propostas discusses que abordassem o tema triturao de medicamentos. Os participantes foram convidados discusso tendo um farmacutico como moderador do grupo. importante ressaltar que o profissional que atuou como moderador possua experincia prvia na realizao de grupos focais. Foram realizados sete grupos focais com a equipe de tcnicos de enfermagem de uma ala do hospital, que foram gravados, e as fitas, transcritas, analisadas e, posteriormente, destrudas. Os grupos foram classificados por nome de cores, para assegurar a confidencialidade dos participantes. Como resultado da anlise das transcries, foi identificado que, para os participantes, de todas as atividades desenvolvidas com o paciente, a administrao de medicamentos prioridade. Isso pode ser observado nas falas a seguir: Eu acho tambm que a essncia para o tratamento a medicao, ter sempre em mente a forma certa de administrar aquela medicao... (Grupo verde) e O medicamento tem prioridade acima de tudo... (Grupo roxo). Porm, ao serem questionados sobre a administrao de medicamentos por sonda entrica, foram detectadas divergncias quanto tcnica de triturao dos medicamentos. Foi identificada, tambm, uma maior dificuldade em administrar via sonda entrica medicamentos como omeprazol cpsula, vitaminas do complexo B e sulfato ferroso drgeas, como verificado na seguinte fala: O omeprazol, em cpsula, n, o mais triste que tem! Omeprazol um dos nossos grandes problemas (Grupo vermelho). E na fala: Tambm alguma vitamina, n?! Complexo B... ... sulfato ferroso difcil, ele obstrui sonda (Grupo laranja). Essa dificuldade, segundo os participantes, est relacionada ao fato de que a triturao dos medicamentos citados contribui para a obstruo da sonda. Entretanto, alm do inconveniente da obstruo, existe o provvel comprometimento da biodisponibilidade desses medicamentos aps a triturao. Por se apresentarem na forma de cpsula de liberao prolongada e comprimidos revestidos, a triturao desses medicamentos ir interferir no processo de absoro.Manual Farmacoteraputico - Para melhoria das prticas assistenciais em Farmcia Hospitalar

19

A necessidade da substituio desses medicamentos por formas farmacuticas mais adequadas administrao por sonda entrica foi reconhecida em uma das entrevistas: Acho que vocs devem disponibilizar um outro medicamento com a mesma ao. Sabe? Por exemplo, omeprazol, trocar pelo... no sei se vocs conhecem... ele prprio pra poder passar pela sonda... (Grupo azul). Com isso identificou-se a necessidade de estabelecer uma padronizao da tcnica de triturao e administrao dos medicamentos slidos de uso oral administrados por SE, e, a partir da, a substituio desses medicamentos por outros de ao similar, ou formas farmacuticas mais adequadas condio do paciente.

3.1.3.2 TreinamentosNa segunda fase, a partir dos dados obtidos e dos problemas apontados no grupo focal, foi elaborado um treinamento para a Equipe de Enfermagem, selecionada como piloto, cujo objetivo foi abordar as diferentes formas farmacuticas slidas e as tcnicas corretas de triturao de medicamentos slidos de uso oral (APNDICE A).

3.1.3.3 Pesquisa bibliogrfica e divulgaoNa terceira fase, foi feito um trabalho minucioso de pesquisa bibliogrfica, que culminou na anlise de todos os medicamentos slidos de uso oral padronizados no hospital e, consequentemente, na elaborao da Tabela 1 dos medicamentos selecionados como contraindicados para triturao, assim como recomendaes que envolvem alternativas de substituio teraputica. A partir da, todos esses medicamentos so etiquetados com os dizeres NO TRITURAR (APNDICE B) como forma de alerta.

Tabela 1 - Medicamentos que no devem ser triturados e alternativas para troca de forma e/ou frmula farmacutica padronizadas no HRTN Medicamentos no triturveisDICLOFENACO Comprimido com revestimento gastrorresistente ERITROMICINA Drgea ISOSSORBIDA Comprimido sublingual NIFEDIPINO RETARD Comprimido de liberao controlada OMEPRAzOL Cpsula SULFATO FERROSO Drgea VITAMINAS DO COMPLEXO B Drgea

RecomendaesAvaliar troca por soluo injetvel ou por outro medicamento anti-inflamatrio. Avaliar troca por soluo oral. Avaliar troca por comprimido simples. Avaliar troca por comprimido simples. Avaliar a troca por soluo injetvel ou por outro medicamento que atua na proteo gstrica. Avaliar a troca por soluo oral. Avaliar a troca por soluo oral.

20

Tambm foi elaborado pela Equipe Farmcia um cartaz explicativo com orientaes sobre a correta tcnica de triturao (APNDICE C), fixado nas diversas alas do hospital, com o objetivo de divulgar a informao em todo o mbito hospitalar.

3.1.3.4 Realizao de Anlise Tcnica das PrescriesCumpridas as etapas de realizao dos treinamentos, orientao dos profissionais e levantamento bibliogrfico, o Farmacutico Supervisor do projeto passou a fazer a anlise tcnica das prescries que indicavam administrao de medicamentos por sonda entrica no setor onde se localizavam os leitos selecionados como grupo piloto. Para viabilizao da anlise tcnica das prescries, foi necessrio, a partir da anlise prvia da padronizao, elaborar uma tabela de interaes dos medicamentos slidos de uso oral padronizados no HRTN com nutrio enteral e/ou triturao (APNDICE D). Assim, ao verificar prescries contendo contraindicaes de triturao, o farmacutico intervm junto ao prescritor, sugerindo a modificao da prescrio (troca de forma ou frmula farmacutica), e Equipe de Enfermagem, orientando sobre tcnicas de triturao e administrao dos medicamentos nos pacientes.

Apresentao de casos clnicos (medicamentos administrados por sonda entrica)A seguir, sero apresentados casos clnicos em que se faz necessria uma interveno farmacutica em relao prescrio de medicamentos que apresentam interao com alimento e/ou contraindicao de triturao. importante relatar o fato de que a administrao de nutrio enteral aos pacientes no HRTN realizada em regime contnuo.

Caso 1 - CAPTOPRIL - comprimidoApresentao - Paciente com hipertenso arterial sistmica, em uso de um

comprimido de captopril 25 mg, a cada 8 horas, via sonda entrica, apresentando presso arterial acima dos parmetros teraputicos recomendados. Consideraes - A absoro do captopril reduzida em 20 a 30% quando administrado concomitantemente com NE. Intervenes a serem realizadas - Torna-se indispensvel a interveno levantando a possibilidade de interao medicamento-alimento e a sugesto de aumento de dose, associao de outro frmaco anti-hipertensivo e/ou troca do frmaco. Evoluo - Alterada a dose do captopril 25 mg pela equipe mdica de um para dois comprimidos, a cada 8 horas, via sonda entrica. Aps 24 horas, o paciente apresentou regularizao da presso arterial.

Manual Farmacoteraputico - Para melhoria das prticas assistenciais em Farmcia Hospitalar

21

Caso 2 - HALOPERIDOL soluo oral Apresentao - Paciente em uso de haloperidol soluo oral, dez gotas, s 22h via sonda nasoentrica. Na evoluo de enfermagem, havia registro de formao de precipitado aderido sonda nasoentrica aps administrao da dose. Consideraes - A soluo oral de haloperidol apresenta pH muito reduzido (pH < 3,5), podendo causar precipitao da nutrio enteral. Intervenes - Acompanhar o desenvolvimento da interao junto Equipe de Enfermagem e de Nutrio e sugerir a troca da forma farmacutica para soluo injetvel ou outro medicamento. Como o paciente estava em fase de desmame da nutrio enteral, foi sugerida a possibilidade de administrao desse medicamento, devido alta viscosidade, pela equipe de fonoaudiologia, durante o teste de deglutio. Evoluo - A equipe de fonoaudiologia atestou ser possvel a administrao da soluo por via oral e orientou a Equipe de Enfermagem a faz-lo.

Caso 3 - CIPROFLOXACINO comprimido Apresentao - Paciente sob o uso de ciprofloxacino comprimido de 500 mg, a cada 12 horas, via sonda naosentrica, para tratamento de infeco por microorganismo sensvel. Consideraes - O uso de ciprofloxacino concomitantemente com a nutrio enteral reduz sua biodisponibilidade em at 25%, devido sua complexao com ons. Caso a sonda se encontre em posio ps-pilrica, a diminuio da absoro exacerbada. Intervenes - Devido ao risco de desenvolvimento de concentrao plasmtica subinibitria, sugerir o uso da soluo injetvel. Evoluo - Alterada a forma farmacutica do ciprofloxacino de comprimido para soluo injetvel. Realizado tratamento com sucesso teraputico.

3.1.3.5 ConsideraesAps sete meses, foram acompanhados 185 pacientes; realizadas 105 intervenes junto Equipe de Enfermagem e 263 intervenes farmacuticas junto Equipe Mdica. Detectaram-se 100% de adeso mdica s intervenes realizadas. Quanto adeso da Equipe de Enfermagem, no possvel quantificar esse indicador, uma vez que todos os tcnicos recebem a orientao, mas no so acompanhados durante a preparao de cada um dos medicamentos. Recomenda-se utilizar como indicadores: nmero de prescries analisadas, nmero de intervenes farmacuticas realizadas (equipe mdica e de enfermagem), nmero de pacientes acompanhados, nmero de medicamentos que apresentaram alteraes com triturao ou interao com a nutrio enteral e mdia de sondas enterais obstrudas por medicamentos. Os dois ltimos indicadores devem ser analisados nos perodos pr e ps-implantao do projeto. Alguns desses indicadores esto disponveis no APNDICE E. Como se trata de uma instituio de assistncia e ensino, h rotatividade semestral de estagirios e de mdicos residentes, o que exige que a divulgao do projeto seja contnua. A realizao do acompanhamento de 100% dos pacientes internados que utilizam sonda entrica uma das perspectivas da Equipe Farmcia do HRTN.

22

3.2 Implantao do Servio de Terapia Sequencial Antimicrobiana Oral

3.2.1 O servio de Terapia Sequencial Antimicrobiana Oral (STASO)O trabalho de corrida nos leitos e auditoria de antimicrobianos da CCIH possibilitou identificar, dentro do hospital, pacientes que apresentavam boa recuperao e, portanto, em condies de alta hospitalar, que permaneciam internados somente para finalizar o tratamento antimicrobiano. Pensando nisso, a CCIH se reuniu com a Equipe Farmcia para propor a elaborao de um projeto que viabilizaria a alta hospitalar desses pacientes, mas garantindo o tratamento em domiclio e, ao mesmo tempo, diminuindo os riscos de agravos sade, como infeces associadas assistncia e presso seletiva de antimicrobianos. Concomitantemente a isso, haveria reduo dos custos com o tratamento desses pacientes, pois a terapia venosa seria substituda pela oral (custo menor), o que proporcionaria, tambm, maior conforto, segurana (via de administrao oral menos invasiva) e reduo da presso seletiva. Outro benefcio a ser alcanado seria o aumento da rotatividade dos leitos, o que proporcionaria maior efetividade em relao ao atendimento das demandas, tornando-se um fator importante para a rede na qual o hospital est inserido. Foi proposta, ento, Diretoria do hospital, pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), em parceria com a Equipe Farmcia, a implantao do servio de Terapia Antimicrobiana Sequencial Oral (STASO). Com o servio tem-se como objetivo principal substituir a terapia venosa pela oral, dispensando antimicrobianos orais no momento da alta hospitalar, viabilizando o trmino do tratamento no domiclio. No momento da alta, o paciente, com seu acompanhante, alm de uma fita selada contendo todas as doses do medicamento j separadas e identificadas individualmente (dia e horrio), receberia, tambm, orientaes farmacuticas sobre a utilizao dos antimicrobianos. Foi realizada uma anlise minuciosa dos antimicrobianos orais padronizados no hospital. Os medicamentos escolhidos foram todos os antimicrobianos de uso oral que poderiam substituir as farmacoterapias antimicrobianas venosas mais prescritas. Desse modo, foram selecionados, para serem dispensados no STASO: norfloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino, eritromicina, claritromicina, cefalexina, amoxicilina, amoxicilina+clavulanato, clindamicina, metronidazol, sulfametoxazol+trimetoprima, fluconazol, cetoconazol, todos em apresentaes de cpsulas ou comprimidos e amoxicilina em suspenso oral.

3.2.2 Critrios para a dispensao de medicamentos no STASOPara a realizao da dispensao dos medicamentos no STASO, foram estabelecidos critrios e fluxos e divulgados equipe multidisciplinar, pois h o envolvimento de vrios profissionais nas etapas, como descrito a seguir. A alta deve ser programada com antecedncia de 24 horas. O mdico prescritor dever preencher o formulrio de solicitao de antimicrobianos ao STASO (APNDICE F), que se encontra nas enfermarias das unidades e no sistema informatizado, encaminhando-o farmcia.


23

Para que os profissionais da Farmcia possam elaborar a fita selada individualizada de cada paciente e preparar as orientaes para o momento da alta, necessrio o preenchimento do formulrio com uma antecedncia de 24 horas, uma vez que essa rotina foi incorporada s demais rotinas dirias do setor. Antes da liberao dos medicamentos, necessrio que o Servio Social verifique se o medicamento no est padronizado na relao de medicamentos essenciais a serem fornecidos pelo Municpio e, tambm, se as condies sociais do paciente preenchem os critrios para que ele seja beneficiado pelo STASO. Aps o recebimento do formulrio, a Farmcia deve entrar em contato com o Servio Social para elaborar um parecer favorvel ou no dispensao dos antimicrobianos.

3.2.3 Dispensao de antimicrobianos no STASOPara realizar a dispensao dos antimicrobianos, o farmacutico utilizar a Ficha de Orientao a Pacientes em Alta (APNDICE G). Para o preenchimento dessa ficha, necessrio coletar dados do pronturio, como outros medicamentos a serem utilizados pelo paciente no momento da alta e as observaes clnicas relevantes. Os dados subjetivos do paciente (crenas em relao doena e aos medicamentos, entendimento do paciente sobre o motivo da internao e demais problemas de sade) e suas necessidades especiais (por exemplo, analfabetismo e deficincias cognitivas) so identificados por meio de uma abordagem ao paciente. Esses dados so importantes tanto para a orientao farmacutica no momento da alta quanto para a adeso farmacoteraputica do paciente no ambiente domiciliar. Para facilitar a utilizao dos medicamentos nos horrios recomendados, a dispensao ocorre por meio da fita selada, com identificao do nmero de dias de tratamento e horrio de administrao (APNDICE H). Alm disso, um carto de orientao fornecido ao paciente no momento da alta (APNDICE I), com o objetivo de esclarecer sobre o modo de utilizao dos medicamentos e informar outros profissionais de sade sobre a farmacoterapia utilizada no momento da alta hospitalar. Foram elaboradas fichas tcnicas dos medicamentos dispensados no STASO (APNDICE J).

3.2.4 Resultados e consideraesNo perodo de setembro de 2008 (implantao do servio) a fevereiro de 2009, foram orientados 37 pacientes, tendo sido realizadas cinquenta dispensaes de medicamentos. O setor que mais se destacou pelo nmero de pacientes orientados foi o Pronto Socorro (catorze orientaes). Os medicamentos mais dispensados foram amoxicilina 500 mg + clavulanato de potssio 125 mg comprimidos (dezoito dispensaes); ciprofloxacino 500 mg comprimidos (oito dispensaes); claritromicina 500 mg comprimidos (trs dispensaes) e esquema para erradicao de H. pylori, incluindo amoxicilina 500 mg comprimidos; claritromicina 500 mg comprimidos e omeprazol 20 mg cpsulas (trs dispensaes). Dos 37 pacientes orientados no momento da alta e que receberam os medicamentos, dezessete foram contatados por telefone. Recomenda-se um segundo contato com o paciente uma semana aps a dispensao dos medicamentos pelo STASO. Esse contato importante para a adeso ao tratamento e, tambm, para a identificao de possveis dvidas do paciente em relao farmacoterapia que possam ter surgido aps o primeiro contato com o farmacutico. O STASO no HRTN teve incio em setembro de 2008. At o momento, 37 pacientes participaram do servio. Sugerimos que sejam utilizados como indicadores desse servio: nmero de pacientes atendidos no STASO, total de medicamentos dispensados, valor (em reais) dos

24

medicamentos dispensados, nmero de medicamentos dispensados por classe farmacutica e comparao dos custos da utilizao da farmacoterapia oral x venosa. Recomenda-se que a divulgao do servio ao corpo clnico seja contnua, com o intuito de solidificar o fluxo de encaminhamentos dos pacientes ao servio.

3.3 Experincia em Implantao do Servio de Farmacovigilncia

3.3.1 FarmacovigilnciaSegundo a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), a farmacovigilncia envolve aes que contemplam a deteco, avaliao, compreenso e preveno de efeitos adversos ou outros problemas relacionados a medicamentos. Entre os efeitos mais importantes, devido a sua frequncia, esto as reaes adversas a medicamentos (RAM) conceituadas como qualquer efeito prejudicial, ou indesejvel, no-intencional, que aparecem aps a administrao de um medicamento em doses normalmente utilizadas no homem para a profilaxia, o diagnstico e o tratamento de uma enfermidade (OMS, 2002). Alm disso, a OMS prev como objetivos da farmacovigilncia cuidar do paciente e de sua segurana em relao ao uso de medicamentos, melhorar a sade pblica e contribuir para a avaliao de benefcios, danos, efetividade e riscos dos medicamentos, alm de promover a compreenso, educao e capacitao clnica em farmacovigilncia e sua comunicao efetiva ao pblico. No campo do acesso e do uso racional dos medicamentos, alm da dificuldade de obteno de dados, h a necessidade de uma anlise mais aprofundada de dados j obtidos (OPAS, OMS, MS, 2005). Desse modo, torna-se necessria a implantao e desenvolvimento de prticas direcionadas ao acompanhamento do uso de medicamentos, por exemplo, a farmacovigilncia. Considerando-se o exposto, entende-se que a farmacovigilncia otimiza o tratamento farmacoteraputico dos pacientes internados e contribui para a qualificao do servio e o processo de cuidado sade de uma maneira geral.

3.3.2 Implantao de um servio de farmacovigilncia no HRTN3.3.2.1 ObjetivosO servio de farmacovigilncia do HRTN foi implantado em setembro de 2008. Tm-se como objetivos principais acompanhar a ocorrncia de RAM e propor intervenes que possam contribuir para a segurana dos pacientes, reduzindo a morbimortalidade causada pelo uso dos medicamentos.


25

3.3.2.2 ImplantaoFoi apresentado diretoria do HRTN um projeto de implantao do servio de farmacovigilncia, com uma explanao sobre sua necessidade no hospital. Uma das justificativas foi a necessidade de conhecer e propor aes preventivas para as possveis complicaes clnicas provenientes do uso de produtos com desvios de qualidade, erros de administrao e reaes adversas. Com o servio de farmacovigilncia, podem-se detectar de maneira formal as RAM e propor intervenes que contribuam para a melhoria do estado de sade dos pacientes internados no HRTN. Aps aprovao, aes que viabilizaram a implantao desse servio foram realizadas.

3.3.2.3 Recursos humanosO projeto contemplou a contratao de um farmacutico bolsista com dedicao de 20 horas semanais. Os demais farmacuticos da Equipe Farmcia do HRTN estiveram envolvidos nas etapas de implantao do servio, alm de, atualmente, contriburem nas etapas de captao e acompanhamento dos pacientes.

3.3.2.4 InfraestruturaEm relao infraestrutura, foram disponibilizados para o servio: uma sala, para a realizao dos estudos e anlise de prescries; um computador, para acompanhamento dos pronturios mdicos eletrnicos, arquivamento de acompanhamento dos pacientes e intervenes farmacuticas, alm de pesquisas. mesa com duas cadeiras, para as entrevistas de profissionais que encaminharem as notificaes voluntrias.

3.3.2.5 Atividades desenvolvidas pelo servio de farmacovigilnciaCaptao de pacientesO servio de farmacovigilncia do HRTN possui duas formas bsicas para captao de pacientes: a busca ativa de reaes adversas e o recebimento de notificaes voluntrias de suspeita de RAM ou desvio da qualidade de medicamento. A seguir, especifica-se o funcionamento de cada forma.

Notificaes voluntriasAs notificaes voluntrias so realizadas por meio do preenchimento de uma ficha de notificao, disponvel no sistema informatizado do HRTN, com os dados bsicos do paciente (nome, n do atendimento, idade, peso, sexo, altura e leito), da suspeita de reao adversa e do notificador, alm de um campo para registro de suspeitas de desvio de qualidade de medicamento (APNDICE K). A identificao do paciente necessria para a realizao do acompanhamento; a do notificador no obrigatria. Essas fichas podem ser preenchidas por qualquer profissional de sade do HRTN que possua interesse em notificar uma determinada suspeita de reao adversa ou desvio de qualidade de medicamento e devem ser imediatamente encaminhadas farmcia.

26

Busca ativa de reaes adversasA busca ativa constitui uma estratgia para deteco das RAM aps a da seleo de pacientes em uso de medicamentos marcadores. Esses marcadores foram definidos a partir de uma anlise do consumo de medicamentos com maior probabilidade de provocarem eventos adversos no HRTN. Em um primeiro momento, os medicamentos escolhidos foram heparina, enoxaparina, varfarina e vancomicina. A captao de pacientes pela busca ativa teve incio em setembro de 2008, sendo escolhidos 24 leitos do hospital como piloto. Como mtodo de controle, diariamente, preenchida uma planilha que lista os pacientes internados nesses leitos e relata se esto em uso de algum medicamento marcador (APNDICE L). O paciente que estiver em uso de um maior nmero ou dose de medicamentos marcadores selecionado para acompanhamento. Cabe lembrar que o processo de busca ativa fundamental como forma de complementar as notificaes voluntrias, j que a subnotificao , conhecidamente, um obstculo aos diferentes servios de farmacovigilncia.

Acompanhamento de pacientesCom objetivo didtico, possvel afirmar que o acompanhamento do paciente na farmacovigilncia do HRTN envolve as seguintes etapas: A) identificao da utilizao de medicamento marcador ou recebimento de Ficha de Notificao Voluntria; B) realizao da avaliao inicial; C) anlise da farmacoterapia prescrita; D) realizao de intervenes; E) acompanhamento e registro da evoluo do paciente. Para isso, realizado o preenchimento das Fichas de Acompanhamento, visando documentar todo o processo de cuidado e, tambm, orientar o profissional farmacutico na captao e anlise dos dados necessrios. A partir da anlise dessas fichas, so propostas as intervenes farmacuticas. As Fichas de Acompanhamento foram elaboradas a partir das fichas utilizadas no servio de Ateno Farmacutica da CLIAF UFMG e as do servio de farmacovigilncia do Hospital das Clnicas (HC) da UFMG. O objetivo fazer uma anlise da indicao, efetividade e segurana de todos os medicamentos utilizados pelos pacientes acompanhados na farmacovigilncia. Conforme especificado, a farmacovigilncia envolve a abordagem de qualquer problema relacionado utilizao de medicamentos na dose teraputica. Assim, parte-se do pressuposto de que acompanhar uma determinada suspeita de reao adversa, tambm, envolve identificar qualquer problema que o paciente possa apresentar pelo uso de um medicamento (independentemente de ser um medicamento considerado marcador). Dentre esses problemas esto a suspeita de RAM; os erros de administrao e o desvio de qualidade. No entendimento dos profissionais do HRTN, a abordagem da farmacoterapia utilizada pelo paciente na sua totalidade se torna essencial para a identificao no s das RAM, mas, tambm, dos demais problemas que possam comprometer a farmacoterapia do paciente. relevante esclarecer que os pacientes selecionados sero acompanhados at o momento da alta, mesmo que no seja identificada a existncia de reaes adversas e/ou inadequaes na indicao e efetividade dos medicamentos. A seguir, sero fornecidos alguns esclarecimentos sobre o preenchimento das Fichas de Acompanhamento.


27

Ficha 1 Avaliao inicialA primeira dessas fichas denominada Avaliao inicial (APNDICE M). Seu preenchimento requer a coleta de dados pessoais do paciente; histria clnica; histrico do uso de medicamentos antes da internao e dados subjetivos. Inicialmente, atribui-se um nmero de acompanhamento da farmacovigilncia para aquele paciente e especifica-se o modo de seleo: busca ativa ou suspeita de reao adversa. Em seguida, preenche-se a ficha com dados pessoais do paciente; queixa principal no momento da internao; hiptese diagnstica; resumo da histria clnica; aspectos importantes para a definio da farmacoterapia; histria medicamentosa e dados subjetivos do paciente. Aps ser inserido no servio, o paciente codificado, para garantirmos a idoneidade do sigilo. Todos os pronturios so arquivados em local seguro e de acesso restrito. Dados pessoais do paciente Nesse campo devem ser especificados: nome completo do paciente; nmero de atendimento (disponvel no sistema informatizado); idade; peso; altura; sexo; estado civil; leito; nmero do pronturio; data de admisso e de internao. Queixa principal no momento da internao Registra-se o principal motivo que levou o paciente a procurar o servio de pronto atendimento. Histria clnica do paciente Esse campo deve ser preenchido com as informaes mais relevantes para a anlise dos problemas de sade e da farmacoterapia do paciente. Deve contemplar informaes que abrangem a sua histria e as evolues apresentadas aps a sua internao. Aspectos importantes para a definio da farmacoterapia A partir desses dados, identificam-se os aspectos relevantes da histria clnica que possam influenciar a efetividade da farmacoterapia no paciente. Esses fatores podem, por exemplo, alterar a biodisponibilidade dos frmacos, aumentar a probabilidade de RAM e/ou interferir na escolha da via de administrao. So eles: insuficincia renal e/ou heptica, imunossupresso, aporte respiratrio, diabetes e alergia. Histria medicamentosa do paciente Devem ser registrados todos os medicamentos utilizados pelo paciente no ambiente domiciliar nos ltimos 30 dias que antecedem a internao hospitalar. Esse um campo de difcil preenchimento, pois depende da existncia desse registro no pronturio mdico e da colaborao do paciente e/ou familiares. Essa informao importante para identificarmos a experincia individual do paciente com a utilizao dos medicamentos. Dados subjetivos do paciente A coleta dessas informaes feita por meio de um contato direto com o paciente, questionando-o em relao ao entendimento sobre o motivo da internao, medicamentos em uso, queixas e/ou dvidas. Caso no seja possvel conversar diretamente com o paciente, realizado um contato com o acompanhante, o tcnico de Enfermagem responsvel e/ou o supervisor de Enfermagem.

28

Ficha 2 Anlise da farmacoterapia prescritaFinalizada a Avaliao inicial, inicia-se o preenchimento da Ficha 2, denominada Anlise da farmacoterapia prescrita (APNDICE N), que orienta a avaliao dos medicamentos prescritos em relao a indicao, efetividade e segurana. A anlise da farmacoterapia prescrita deve ser realizada a partir do preenchimento da Tabela auxiliar anlise da farmacoterapia prescrita no servio de Farmacovigilncia (APNDICE 0), em que so listados todos os medicamentos em uso pelo paciente na data do incio do acompanhamento. Devem ser preenchidos os campos relacionados a seguir para cada um deles. Medicamento Especificar medicamento, forma farmacutica e dose. Incio de uso Data em que o paciente iniciou a farmacoterapia. Trmino de uso Data em que a farmacoterapia foi interrompida. Posologia Especificar a posologia, incluindo via de administrao. Horrio a ser administrado Especificar os horrios dirios de administrao do medicamento. Indicao mdica Relatar a finalidade pretendida pelo prescritor com o uso daquele medicamento para o paciente em questo. Avaliao da indicao Buscar na literatura se o medicamento possui a indicao proposta pelo prescritor e se as doses encontram-se de acordo. Parmetro para monitorar efetividade Especificar o tipo de parmetro que ser utilizado para monitorar a efetividade daquele medicamento (parmetro clnico ou laboratorial). Principais reaes adversas (literatura clnica) Relatar as reaes mais frequentes, mais graves e/ou as mais relevantes para o paciente acompanhado que possam ser causadas pela utilizao do medicamento. Parmetro para monitorar a reao adversa Especificar o tipo de parmetro que ser utilizado para monitorar a ocorrncia de reao adversa proveniente da utilizao do medicamento (parmetro clnico ou laboratorial). O medicamento est sendo efetivo para o paciente? Fazer a avaliao de acordo com o parmetro para monitorar efetividade. Isso ocorre por meio da busca de dados em relatos mdicos no pronturio, anlise de exames laboratoriais e conversa direta com o paciente (se necessrio), com consequente registro dos dados obtidos. Existem reaes adversas potenciais? Especificar! Avaliar de acordo com os parmetros para monitorar as reaes adversas, buscando dados em relatos mdicos no pronturio, anlise de exames laboratoriais e conversa direta com o paciente (se necessrio). Observaes Relatar qualquer informao relevante que no tenha sido registrada, incluindo a presena de possveis interaes medicamentosas e/ou com alimentos. Interveno? (Sim S ou No N ) Indicar a necessidade ou no de interveno farmacutica.

Os outros campos a serem preenchidos consideram os resultados obtidos na avaliao farmacutica. Eles so denominados Avaliao Farmacutica e Intervenes Farmacuticas a serem consideradas. Avaliao farmacutica Nesse campo devem ser registradas todas as possveis interaes medicamentosas e suspeitas de RAM que o paciente esteja apresentando. A causalidade das reaes deve ser confirmada por meio do preenchimento do Algoritmo de Naranjo (APNDICE P).Manual Farmacoteraputico - Para melhoria das prticas assistenciais em Farmcia Hospitalar

29

Intervenes farmacuticas a serem consideradas Por fim, realiza-se a descrio das intervenes farmacuticas a serem realizadas. Todas as possveis interaes devem ser analisadas quanto necessidade de interveno, alm das possveis suspeitas de RAM, detalhando as aes a serem realizadas, mesmo que consistam apenas no acompanhamento do paciente. Essas intervenes, tambm, devem ser registradas em pronturio eletrnico, no campo Evoluo Farmacutica. As intervenes podem ser classificadas em: troca de forma farmacutica; troca de frmula farmacutica; aumento da dose; diminuio da dose; mudana no horrio de administrao, ou outros (orientao ao paciente, por exemplo).

Ficha 3 EvoluoA ltima ficha diz respeito ao acompanhamento das intervenes propostas, sendo denominada Evoluo farmacoteraputica (APNDICE Q). Essa ficha preenchida um a dois dias aps a realizao das intervenes, para avaliar se houve aceitao ou no e qual foi o impacto sobre a otimizao da farmacoterapia. Em seguida, faz-se uma nova avaliao, com o preenchimento similar ao da ficha correspondente Anlise da farmacoterapia prescrita. O acompanhamento do paciente prossegue at sua alta, preenchendo-se quantas fichas de evoluo forem necessrias, em intervalos semanais. importante ressaltar que o servio de farmacovigilncia do HRTN busca a anlise do paciente como um todo, no apenas analisando RAM com medicamentos marcadores, mas com todos os medicamentos em uso e por todo o perodo de internao. Em relao ao acompanhamento das suspeitas dos desvios de qualidade, as fases que o contemplam so: recebimento e anlise da queixa tcnica; recolhimento do produto com suspeita de desvio (colocando-o em quarentena); registro interno do desvio (por meio de fotos); comunicao ao fornecedor e notificao ANVISA (quando necessrio).

Apresentao de casos clnicos (farmacovigilncia)

Caso clnico no 1ApresentaoM.C.T., selecionado em 3/10/2008, para acompanhamento por busca ativa do servio de farmacovigilncia pelo uso, concomitante, de varfarina e enoxaparina.

Dados parciais da avaliao inicial o- btidos com o preenchimento da ficha 1Paciente de 75 anos; 64 kg; vivo; internado por apresentar picos febris no termometrados; rebaixamento do nvel de conscincia; hiporexia e prostrao; hiptese de pneumonia e acidente vascular cerebral. O paciente tem histrico de hipertenso arterial sistmica; tabagismo; etilismo e glaucoma; estando em uso de nutrio enteral.

30

Anlise da farmacoterapiaRealizada aps o preenchimento da Tabela auxiliar anlise da farmacoterapia prescrita no servio de Farmacovigilncia e da Ficha 2.

Problema de sade: nuseas e vmitosMedicamento em uso Metoclopramida 5 mg/mL soluo injetvel, ampola 2 mL (10 mg/2 mL) 1 amp. de 2 mL IV de 8 em 8 horas em caso de nuseas, vmitos.

IndicaoTratamento de vmitos em geral (10 mg/dose).

Parmetro de efetividadePresena ou ausncia de nuseas, vmitos.

Parmetro de seguranaPresena ou ausncia de constipao, distonia, sedao, reteno de lquidos e/ou presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s).

ComentriosComo o paciente apresenta melhora aps o uso do medicamento, esse considerado efetivo. A anlise da presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s) dever ser realizada aps a viso geral da farmacoterapia. Em relao presena de reaes adversas, o medicamento considerado seguro.

Problema de sade: sndrome de abstinncia alcolicaMedicamentos em uso cido flico (vitamina B9) 5 mg comp. 1 comp. por SE 24 em 24 horas. Vitaminas do complexo B; drgea 1 unidade por SE de 24 em 24 horas. Tiamina (vitamina B1) 300 mg comp. 1 comp. por SE de 24 em 24 horas.

Indicaocido flico: indicado para o tratamento de sndrome de abstinncia alcolica e em situaes clnicas em que h queda dos nveis de cido flico (anemia). Vitaminas do complexo B: indicado para o tratamento de sndrome de abstinncia alcolica (queda dos nveis de vitaminas do complexo B). Tiamina: indicado para o tratamento de deficincia de vitamina B1 associada ao etilismo (preveno e tratamento da sndrome de Wernick-Korsakoff), beribri e situaes clnicas em que haja queda nos nveis de vitamina B1.Manual Farmacoteraputico - Para melhoria das prticas assistenciais em Farmcia Hospitalar

31

Efetividadecido flico: nvel de cido flico dentro ou no da normalidade (3 a 17 ng/mL); presena ou ausncia de anemia. Vitaminas do complexo B: nvel de vitamina B12 dentro ou no da normalidade (180 a 900 pg/mL); presena ou ausncia de anemia. Tiamina: presena ou ausncia de confuso mental devido abstinncia alcolica.

Parmetro de Seguranacido flico: presena ou ausncia de irritabilidade, confuso, distrbio do sono e/ ou presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s). Vitaminas do complexo B: presena ou ausncia de reao alrgica e/ou presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s). Tiamina: presena ou ausncia de reao alrgica e/ou presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s).

ComentriosOs medicamentos so indicados para o paciente. A associao desses medicamentos para o tratamento da sndrome de abstinncia alcolica aceita na literatura clnica. Como o paciente no apresenta quadro de anemia ou confuso mental, os medicamentos so considerados efetivos. Os nveis sanguneos de cido flico e vitaminas do complexo B no foram dosados. Em relao presena de reao adversa, os medicamentos so considerados seguros. A anlise da presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s) dever ser realizada aps a viso geral da farmacoterapia.

Problema de sade: dor.Medicamento em uso Dipirona 500 mg/mL soluo injetvel ampola de 2 mL 1 ampola IV de 6 em 6 horas.

IndicaoAnalgesia e antipirese.

Parmetro de efetividadePresena ou ausncia de dor e/ou febre.

Parmetro de seguranaPresena ou ausncia de nuseas, vmitos, diarreia, agranulocitose e/ou presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s).

32

ComentriosA anlise da presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s) dever ser realizada aps a viso geral da farmacoterapia. Desse modo, o medicamento considerado seguro somente em relao a reaes adversas.

Problema de sade: tromboembolismo (preveno)Medicamentos em uso Enoxaparina 40 mg/0,4 mL soluo injetvel; seringa 0,4 mL 1 unidade SC de 12 em 12 horas. Varfarina 5 mg comp. 1 comp. 24 em 24 horas por SE (29/09 a 02/10).

Indicao (enoxaparina)Anticoagulante indicado para preveno e tratamento de tromboembolismo venoso perifrico, coagulao intravascular disseminada e como auxiliar no tratamento de fibrilaes atriais visando reduzir o risco de embolia e AVC.

Indicao (varfarina)Anticoagulante indicado como auxiliar no tratamento de fibrilaes atriais para reduzir o risco de embolia e AVC.

Parmetro de efetividade (enoxaparina)Protrombina com atividade maior, menor ou igual a 70%; tempo de protrombina maior, menor ou igual a 40 s; RNI prximo ou no de 1,0.

Parmetro de efetividade (varfarina)RNI entre 2 e 3 ou no.

Parmetro de segurana (enoxaparina)Protrombina com atividade maior, menor ou igual a 70%; tempo de protrombina maior, menor ou igual a 40 s; RNI prximo ou no de 1,0; presena ou ausncia de sangramentos e/ou presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s).

Parmetro de segurana (varfarina)RNI entre 2 e 3 ou no; presena ou ausncia de sinais de sangramento e/ou presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s).

ComentriosNo processo de retirada da terapia anticoagulante subcutnea e insero da terapia anticoagulante oral para preveno do tromboembolismo, admite-se o uso da associao de um anticoagulante injetvel e outro oral. Desse modo, conclui-se que essa associao indicada para o paciente. Em relao efetividade, como o incio da farmacoterapia oral ocorreu h mais de uma semana, esperava-se que o RNI j apresentasse os valores ideais (entre 2 e 3 paraManual Farmacoteraputico - Para melhoria das prticas assistenciais em Farmcia Hospitalar

33

varfarina), porm o paciente apresenta RNI menor que 2. Desse modo, considera-se a terapia no efetiva. A anlise da presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s) dever ser realizada aps a viso geral da farmacoterapia.

Problema de sade: arritmia cardacaMedicamento em uso Amiodarona 200 mg comp 1 comp. por SE de 12 em 12 horas.

IndicaoAntiarrtmico indicado para o tratamento de fibrilaes atriais (controle da frequncia cardaca).

Parmetro de efetividadeFrequncia cardaca (FC) 100 bpm ou no; presena ou ausncia de novas fibrilaes atriais.

Parmetro de seguranaPresena ou ausncia de hipotenso; bradiarritmia; fotossensibilidade; hipo ou hipertireoidismo e/ou presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s).

ComentriosO medicamento considerado indicado para o tratamento do problema de sade citado. Como o paciente apresenta FC dentro dos valores recomendados e no apresentou quadro de fibrilao atrial, o medicamento considerado efetivo. Em relao reao adversa, o medicamento considerado seguro. A anlise da presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s) dever ser realizada aps a viso geral da farmacoterapia.

Anlise das interaes medicamentosasEm relao segurana, foram detectadas trs possveis interaes medicamentosas, que so citadas a seguir. Enoxaparina + varfarina: risco aumentado de sangramento (associao entre dois anticoagulantes). Amiodarona + varfarina: risco aumentado de sangramento (amiodarona aumenta os nveis sricos de varfarina). Varfarina + dieta enteral: possvel reduo da absoro da varfarina (reduo de nveis sricos).

Intervenes realizadasA Equipe Mdica foi alertada para a possvel interao entre amiodarona e varfarina (recomendando-se acompanhar o paciente e avaliar a possvel interao) e entre varfarina e nutrio enteral (a nutrio enteral diminui a biodisponibilidade do frmaco, o que pode contribuir para a reduo dos valores de RNI, com consequente inefetividade do tratamento). Recomendou-se, ento, a administrao separada de varfarina e dieta e/ou ajuste de doses do medicamento.

34

EvoluoAs doses de varfarina foram ajustadas de acordo com a anlise da RNI, que passou a apresentar valores entre 2 e 3. O paciente deve ser acompanhado pelo servio de farmacovigilncia at o momento da alta.

Caso clnico no 2ApresentaoPaciente de 25 anos, solteiro, notificado voluntariamente em 31/10/2008 para acompanhamento pelo servio de farmacovigilncia devido suspeita de flebite qumica como reao adversa ao uso de polimixina B.

Dados parciais da avaliao inicial Obtidos com o preenchimento da Ficha 1.O paciente apresentava uma infeco ps-operatria de fratura de fmur, tendo sido cogitado o uso de tigecilina em substituio polimixina B.

Anlise da FarmacoterapiaRealizada aps o preenchimento da Tabela auxiliar anlise da farmacoterapia prescrita no servio de Farmacovigilncia e da ficha 2.

Problema de sade: dorMedicamento em uso Codena 20 mg comp. 1 comp. por VO de 6 em 6 horas.

IndicaoAnalgesia (dores intensas).

Parmetro de efetividadePresena ou ausncia de dor.

Parmetro de seguranaPresena ou ausncia de sonolncia, depresso do SNC, depresso respiratria e/ ou presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s).

ComentriosComo o paciente relata melhora aps a utilizao, o medicamento considerado efetivo. O paciente no apresenta reao adversa em relao ao uso do medicamento e esse indicado para o tratamento da dor ps- operatria. A anlise da presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s) dever ser realizada aps ter a viso geral da farmacoterapia.


35

Problema de sade: tromboembolismo (preveno)Medicamento em uso Heparina 5000 UI/0,25 mL soluo injetvel ampola de 0,25 mL 1 ampola SC de 8 em 8 horas.

IndicaoAnticoagulante indicado para preveno e tratamento de tromboembolismo venoso perifrico, coagulao intravascular disseminada, tratamento auxiliar de fibrilaes atriais e reduo do risco de embolia e AVC, anticoagulante profiltico.

Parmetro de efetividadeProtrombina com atividade maior, menor ou igual a 70%; tempo de protrombina maior, menor ou igual a 40 s; RNI prximo ou no de 1,0.

Parmetro de seguranaProtrombina com atividade maior, menor ou igual a 70%; tempo de protrombina maior, menor ou igual a 40 s; RNI prximo ou no de 1,0; presena ou ausncia de sangramentos e/ou presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s).

ComentriosO medicamento indicado para o problema de sade. Como o paciente apresenta valores de RNI dentro da normalidade, o medicamento considerado efetivo. Em relao reao adversa, o medicamento considerado seguro. A anlise da presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s) dever ser realizada aps se ter uma viso geral da farmacoterapia.

Problema de sade: insnia.Medicamento em uso Diazepam 10 mg comp. 1 comp. por VO de 24 em 24 horas.

IndicaoSedativo e ansioltico.

Parmetro de efetividadePresena ou ausncia de sedao.

Parmetro de seguranaPresena ou ausncia de hipotenso, depresso respiratria, fadiga e/ou presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s).

ComentriosO medicamento indicado para o problema de sade. Como o paciente apresenta

36

estabilidade no sono quando utiliza o medicamento, esse considerado efetivo. Em relao reao adversa, o medicamento considerado seguro. A anlise da presena ou da ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s) dever ser realizada aps se ter uma viso geral da farmacoterapia.

Problema de sade: depressoMedicamento em uso Amitriptilina 25 mg comp. 1 comp. por VO de 12 em 12 horas.

IndicaoAntidepressivo.

Parmetro de efetividadePresena ou ausncia dos sinais clnicos caractersticos de depresso.

Parmetro de seguranaPresena ou ausncia de sedao e/ou presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s). Em relao reao adversa, o medicamento considerado seguro (o paciente no apresenta reao adversa ao medicamento). A anlise da presena ou da ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s) dever ser realizada aps se ter uma viso geral da farmacoterapia.

ComentriosO medicamento indicado para o tratamento da depresso. Como o paciente apresenta melhora clnica ao utilizar o medicamento, ele considerado efetivo.

Problema de sade: reao inflamatria no stio cirrgicoMedicamento em uso Cetoprofeno 100 mg p para soluo injetvel; frasco-ampola com 100 mg 1 frasco-ampola IV de 12 em 12 horas.

IndicaoAnalgsico e anti-inflamatrio.

Parmetro de efetividadePresena ou ausncia de dor; presena ou ausncia de inflamao (avaliar presena ou ausncia de febre).

Parmetro de seguranaPresena ou ausncia de nuseas, vmitos, dor abdominal, diarreia, erupes cutneas


37

e/ou presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s).

ComentriosO medicamento considerado indicado e efetivo (paciente apresenta melhora do quadro clnico com a utilizao do medicamento). Em relao reao adversa, o medicamento considerado seguro. A anlise da presena ou da ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s) dever ser realizada aps se ter uma viso geral da farmacoterapia.

Problema de sade: infecoMedicamentos em uso: Polimixina B 500.000 UI p para soluo injetvel; frasco-ampola 1 frasco-ampola IV de 12 em 12 horas. Meropenem 1 g p liofilizado para soluo injetvel; frasco-ampola 1 frasco-ampola IV de 8 em 8 horas. Varfarina 5 mg comp. 2 comp. 24 em 24 horas por SE (10/10 a 13/10).

Indicao (polimixina)Antimicrobiano indicado para o tratamento de infeces por gram negativos multirresistentes (Pseudomonas aeruginosa).

Indicao (meropenem)Antimicrobiano indicado para o tratamento de infeces por bactrias multirresistentes (Enterobacter cloacae).

Parmetro de efetividade (polimixina)Presena ou ausncia de infeco (avaliar presena, ou ausncia de febre); PCR menor, maior, ou igual a 5 mg/L.

Parmetro de efetividade (meropenem)Presena ou ausncia de infeco (avaliar presena ou ausncia de febre); PCR menor, maior, ou igual a 5 mg/L.

Parmetro de segurana (polimixina)Presena ou ausncia de dor no stio de injeo, flebite, nefrotoxicidade, neurotoxicidade e/ou presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s).

Parmetro de segurana (meropenem)Presena ou ausncia de eritema e dor no stio de injeo, flebite, confuso mental e/ ou presena ou ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s).

38

ComentriosOs medicamentos so considerados indicados para o tratamento da infeco causada pelos micro-organismos detectados. Em relao efetividade, como o paciente apresentou reduo nos valores de PCR e melhora do quadro clnico aps o uso dos medicamentos, eles so considerados efetivos. Quanto segurana, como o paciente apresenta flebite no local da administrao dos medicamentos, eles no so considerados seguros. A anlise da presena ou da ausncia de interao medicamentosa com outro(s) medicamento(s) administrado(s) dever ser realizada aps se ter uma viso geral da farmacoterapia.

Anlise das interaes medicamentosasEm relao segurana, foram detectadas trs possveis interaes medicamentosas, que so citadas a seguir. Codena + diazepam: risco aumentado de depresso respiratria (associao entre analgsico opioide e benzodiazepnico). Amitriptilina + diazepam: risco de dficit psicomotor (reduo no tempo de reao e viglia). Varfarina + dieta enteral: possvel reduo da absoro da varfarina (reduo de nvel srico).

ComentriosComo nenhuma das interaes mostrou-se prejudicial para o paciente, no ser necessria nenhuma interveno farmacutica junto ao mdico responsvel. H necessidade de acompanhamento contnuo do paciente.

Intervenes realizadasEm vista da possvel ocorrncia de reao adversa polimixina B e/ou ao meropenem, foi realizado um acompanhamento da forma de administrao desses medicamentos pela equipe de Enfermagem. Em seguida, foi realizada uma interveno junto Equipe Mdica, alertando para a importncia da especificao detalhada da forma de preparo e administrao dos antimicrobianos em uso na prescrio mdica. Foi frisada a importncia de reconstituir a polimixina B em gua bidestilada antes da diluio em 500 mL de glicose 5% soluo injetvel, alm de propor-se a utilizao de bomba de infuso para a administrao da polimixina B (tempo controlado de 90 minutos) e meropenem (tempo estimado de 2 horas).

Evoluo 1Os prescritores alteraram as orientaes para os preparos e administraes da polimixina B e do meropenem, de acordo com as intervenes propostas. O paciente no apresentou novas intercorrncias administrao desses medicamentos.

Evoluo 2O paciente fez uso dos antimicrobianos pelo perodo necessrio para o controle da infeco, no tendo apresentado novas suspeitas de reaes adversas. O paciente deve ser acompanhado pelo servio de farmacovigilncia at o momento da alta.Manual Farmacoteraputico - Para melhoria das prticas assistenciais em Farmcia Hospitalar

39

Resultados e ConsideraesNo perodo de setembro de 2008 a fevereiro de 2009, foram acompanhados 73 pacientes (o que corresponde a uma mdia de 12 pacientes/ms). Toda a farmacoterapia dos pacientes acompanhados foi analisada, com o enfoque na indicao, efetividade e segurana. Aps a anlise de prescries e de dados clnico-laboratoriais de cada paciente, foram realizadas (quando necessrias) intervenes, junto equipe multidisciplinar via evoluo farmacutica no pronturio eletrnico dos pacientes. Foram realizadas 22 intervenes farmacuticas (0,3 interveno/paciente) e trs notificaes ANVISA. Do total de pacientes acompanhados, 63% foram inseridos no servio pelo mtodo de busca ativa, considerando a identificao de medicamentos marcadores na prescrio (heparina, enoxaparina, varfarina e vancomicina). Os demais pacientes acompanhados (37%) foram inseridos no servio por meio da notificao voluntria. Em relao aos desvios de qualidade, at o momento foram registrados 34, sendo que, desses, 8 foram notificados ANVISA. Os resultados observados no perodo selecionado poderiam ser intensificados caso o servio adotasse um mtodo de acompanhamento aos pacientes menos abrangente, mas a proposta da anlise da farmacoterapia integral essencial para a identificao das reaes adversas que no envolvem medicamentos marcadores. Alm disso, ela qualifica o cuidado ao paciente.

3.4 Projeto de orientao sobre diluio de frmacosA administrao de medicamentos por via intravenosa constitui uma atividade central da equipe de enfermagem no Brasil. Erros nessa rotina podem resultar em danos irreparveis para os pacientes, comprometendo a qualidade do cuidado. Muitos desses erros podem estar relacionados a tcnicas de diluio desses medicamentos. As etapas desse projeto, que j esto finalizadas, envolveram: grupo focal com os tcnicos de enfermagem; pesquisa bibliogrfica sobre informaes de diluio dos medicamentos injetveis padronizados no HRTN; elaborao de fichas tcnicas com orientao sobre diluio (APNDICE R); elaborao de tabelas que informem sobre incompatibilidades dos medicamentos injetveis utilizados na HRTN (APNDICE S) e elaborao de etiquetas que contenham os diluentes compatveis de cada antimicrobiano utilizado no HRTN (APNDICE T). A seguir, mostraremos os resultados encontrados aps a anlise do grupo focal.

3.4.1 Grupo focalAps realizao e anlise do grupo focal com os tcnicos de enfermagem, foram obtidos os resultados relatados a seguir.

40

Quando questionados sobre como diluir um medicamento, os entrevistados disseram que no apresentavam dificuldades, porque as informaes necessrias estavam na prescrio mdica. Entretanto, em um segundo momento, os funcionrios relataram as dificuldades que encontram no dia-a-dia, no momento de realizar a diluio dos medicamentos. As dificuldades so verificadas em relao ao diluente enviado pela farmcia, como na fala a seguir: Eu no tenho ABD, eu vou ter que providenciar o ABD ou posso diluir no soro fisiolgico mesmo? (Grupo laranja). Para solucionar essas dificuldades, os profissionais propem a criao de cartilhas informativas sobre diluio, com o intuito de viabilizar a informao: Acho que deveria disponibilizar cartilhas educativas pra gente. s vezes a gente no tem nem tempo de perguntar pro mdico: pra que serve isso? Voc t usando pra qu? s vezes deveria pelo menos aqui na farmcia, ou l em cima tambm, disponibilizar uma cartilha assim, s pros medicamentos padronizados aqui do hospital (Grupo azul).

3.4.2 Consideraes finaisAs prximas etapas consistem em apresentao de um treinamento sobre diluio para a equipe de enfermagem do CTI, etiquetao dos antimicrobianos com os diluentes compatveis, reviso do cadastro no sistema informatizado sobre os diluentes compatveis com cada antimicrobiano e realizao de anlise tcnica de prescrio com enfoque na diluio e incompatibilidade dos medicamentos injetveis utilizados no CTI. Espera-se concluir essas etapas no decorrer de 2009.


41

4 Comisso de farmcia e teraputica

Em junho de 2006, a equipe da Farmcia Hospitalar apresentou Diretoria do HRTN a demanda da criao da Comisso de Farmcia e Teraputica (CFT). O principal intuito foi direcionar e dar legitimidade s atividades relacionadas utilizao racional dos medicamentos na instituio. Em 31 de agosto de 2006, foi oficializada a criao da CFT no HRTN. Na discusso do seu regimento interno, decidiu-se que esta comisso seria composta por profissionais que atuam diretamente na aquisio, prescrio e/ou administrao dos medicamentos. Assim, em um momento inicial, participaram da CFT dois farmacuticos, um enfermeiro e cinco mdicos (sendo um clnico, um cirurgio, um intensivista, um representante da CCIH e um assessor da diretoria). Em um primeiro momento, optou-se por discutir a padronizao dos medicamentos utilizados no HRTN a partir de anlises farmacoeconmicas de custo x efetividade. O produto desse trabalho inicial foi o Formulrio Farmacoteraputico do HRTN (APNDICE U), que compreende a lista de medicamentos padronizados nesta instituio. Nesse formulrio esto disponveis no s as frmulas e formas farmacuticas dos medicamentos padronizados, mas tambm as classes teraputicas a eles correlacionadas. Caso haja necessidade do uso de algum medicamento no padronizado pelos pacientes internados no HRTN, o mdico solicitante dever preencher a ficha de Solicitao de Produto Farmacutico No Padronizado (APNDICE V), que, aps anlise, aprovada ou reprovada pelos integrantes da CFT. A alterao da lista de medicamentos padronizados pode ocorrer por demanda interna (quando encaminhada por algum dos membros da CFT) ou por demanda externa (quando um dos profissionais de sade da instituio detecta a necessidade de incluir ou excluir algum produto na padronizao). Em ambos os casos, h a necessidade do preenchimento da Solicitao de Incluso ou Excluso de Medicamentos na Padronizao (APNDICE X). Aps o preenchimento, a solicitao encaminhada CFT, que analisa a proposta e emite parecer favorvel, ou no, solicitao.


43

RefernciasANTA, M. T. R.; BAEzA, M. J. F.; FUENTOS, J. C.; LARA, M. M. C.; MOYA, R. V.; MORALES, M. T. R.; MONDJAR, M. R.; MARTNEz, M. D. C. Interacciones medicamentosas en la administracion de frmacos dentro del processo de enfermera, Enfermeria global, n. 1, nov. 2002. ARAJO, E. M.; MENEzES, H. C. Formulaes com alimentos convencionais para nutrio enteral, ou oral. Cincia e Tecnologia de Alimentos, v. 26, n. 3, p. 533-38, jul. set. 2006. BAUER, L. A. Interference of oral phenytoin absorption by continuous nasogastric feedings, Neurology, v. 32, n. 5, p. 570-2, maio 1982. BECKWITH, M. C.; FEDDEMA, S. S.; BARTON, R. D.; GRAVES, C. A. Guide to drug therapy in patients with enteral feeding tubes: dosage form selection and administration methods. Hospital Pharmacy, v. 39, n. 3, p. 22537, 2004. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. (Consulta de ProdutoMedicamento). Disponvel em: Acesso em: jan. dez. 2008. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. (Farmacovigilncia) Disponvel em: Acesso em: nov. 2008. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Organizao Pan-Americana de Sade. Segurana dos medicamentos: um guia para detectar e notificar reaes adversas a medicamentos. Por que os profissionais de sade precisam entrar em ao. Braslia: Organizao Pan Americana de Sade, 2005. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Organizao Pan-Americana de Sade. Monitorizao da segurana de medicamentos: diretrizes para criao e funcionamento de um Centro de Farmacovigilncia. Braslia: Organizao Pan Americana de Sade, 2005. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Organizao Pan-Americana de Sade. A importncia da farmacovigilncia: monitorizao da segurana dos medicamentos. Braslia: Organizao Pan Americana de Sade, 2005. CIPOLLE, R. J.; STRAND, L. M., MORLEY P. C. Pharmaceutical care practice: the clinicians guide. 2th ed., New York: McGraw, 2004. CORNISH, P. Avoid the crush: hazards of medication administration in patients with dysphagia or a feeding tube, Canadian Medical Association Journal, v. 172, n. 7, p. 871-2, mar. 2005. EHRENPREIS, S.; EHRENPREIS, E. Clinicians handbook of prescription drugs. New York: McGraw-Hill, 2001. UNITED STATES OF AMERICA. National Institutes of Health. National Library of Medicine. Disponvel em: Acesso em: jan. dez. 2008. GATTI, B. A. Grupo Focal na Pesquisa em Cincias Sociais e Humanas. Srie Pesquisa em Educao v. 10, p. 7-15, 2005. GOODMAN, L. S.; GILMAN, A. G. As bases farmacolgicas da teraputica. 11. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2007. GREGORY, C. Drug and enteral feed, interactions, Journal of Human Nutrition and Dietetics, v. 19, p. 23739, jun. 2006.

44

HARRINGTON, L.; GONzALES, C.Fooa nd drug interactions in: critically ill adults. Critical Care Nursing Clinics of North America, v. 16, p. 501-8, dez. 2004. HOSPITAL SO FRANCISCO DE ASSIS. Manual de orientaes iniciais para primeiro atendimento clnico e cirrgico. Disponvel em: Acesso em: 23 jun. 2008. LACY, C. F. et al. Drug information handbook. 12th ed. Hudson: LEXI-COMP, 2005. LECHUGA, M. G.; ESTELA, A. C.; PERA, D. C.; RIBA, R. F.; CELS, I. C.; FALGS, J. B. Importancia de las caractersticas fsico-qumicas de los frmacos para su administracin por sonda nasoentrica o enterostoma, Farmacia Hospitalaria, v. 22, n. 3, p. 137-43, 1998. LEFF, R. D., ROBERTS, R. ., Enteral Drug Administration Practices: Report of a Preliminary Survey, Pediatrics, v. 81, n. 4, p. 549-51, abr. 1988. LOURENO, R., Enteral feeding: Drug/nutrient interaction, Clinical Nutrition, v. 20, n. 2, p. 187-193, abr. 2001. MAGALHES GOMES, M. J. V.; MOREIRA REIS, A. M. (Ed). Cincias Farmacuticas: uma abordagem em Farmcia Hospitalar. So Paulo: Atheneu, 2001. MARTINDALE: The complete drug reference. 32th ed. [s.l.] Pharmaceutical Press, 1999. MATSUBA, C. S. T.; DE GUTIRREz, M. G. R.; WHITAKER, I. Y. Development and evaluation of standardized protocol to prevent nasoenteral tube obstruction in cardiac patients requiring enteral nutrition with restricted fluid volumes: Aims and objectives. Journal of Clinical Nursing, v. 16, p. 187277, out. 2007. McCONNELL.,E. A. A. Giving medications through an enteral feeding tube. Nursing. v. 28, n. 3, mar. 1998. NUTRICION HOSPITALARIA. Administracin de medicamentos en pacientes con nutricin enteral mediante sonda. Espanha: Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral, v. 21, 2006. PEREIRA, M. L.; OLIVEIRA, D. R.; MENDONA, S. A. M.; COSTA, J. M.; ROCHA, T. M.; SANTANA JUNIOR, W. B. Ateno farmacutica: implantao passo a passo. Belo Horizonte: Faculdade de Farmcia da UFMG, 2005. PICKERING, K. Administration of drugs via enteral feeding tubes. National Nurses Nutricion Group News. v. 2, dez. 2004. SNCHEz, A. I. G.; ALMAGRO, C. G. M.; ARANzANA, M. C.; CONTINENTE1, A. C.; HERNNDEz, M. A. C. Atencin farmacutica en pacientes con nutricin enteral. Farmacia Hospitalaria. v. 30, n. 1, p. 44-8, 2006. SCHIER, J. G.; HOWLAND, M. A.; HOFFMAN, R. S.; NELSON, L. S. Fatality from administration of labetalol and crushed extended-release nifedipine. The Annals of Pharmacotherapy,.v. 37, p. 1420-23, out. 2003. TRISSEL, L. A. Handbook on injectable drugs. 14th ed. Maryland: American Society of Health-System Pharmacists, 2007. THE UNITED States Pharmacopeial Convention. USP DI. 20th ed. Englewood: Micromedex, 2000. VAN DEN BEMT, P. M. L. A.; CUSELL, M. B. I.; OVERBEEKE, P. W.; TROMMELEN, M.; VAN DOOREN, D.; OPHORST, W. R.; EGBERTS, A. C. G. Quality improvement of oral medication administration in patients with enteral feeding tubes. Quality and Safety in Health Care,.v. 15, n. 1, p. 44-7, fev. 2006Manual Farmacoteraputico - Para melhoria das prticas assistenciais em Farmcia Hospitalar

45

5 Apndices

Apndice ATreinamento realizado para os auxiliares de enfermagem do Hospital Risoleta Tolentino Neves pelo servio de farmcia sobre administrao de formas farmacuticas

1 introduoAps a realizao do Grupo Focal sobre administrao de medicamentos por sonda enteral com os tcnicos de enfermagem do HRTN, identificou-se a necessidade de capacit-los sobre o tema Diferentes Apresentaes de Formas Farmacuticas Slidas e Administrao das mesmas por Sonda Enteral. Esse treinamento considerou os dados subjetivos dos tcnicos de enfermagem do HRTN e conhecimentos prvios sobre o assunto. O objetivo principal foi fornecer informaes sobre o que um medicamento, diferentes formas farmacuticas disponveis e a melhor forma de administr-los por sonda enteral.

2 Momento prtico: promovendo a interao das participantes com o temaO intuito desse primeiro momento proporcionar a quebra do gelo que possa existir no grupo. Os coordenadores do treinamento iniciam a apresentao com o convite aos participantes a se apresentarem para o grupo: cada um convidado a falar o nome e sobre algo que gostam de fazer nos horrios livres. Em seguida, os coordenadores tambm se apresentam e questionam o motivo principal do encontro. Para isto, so utilizadas as seguintes perguntas-convites: algum gostaria de falar sobre o motivo para o qual estamos reunidos? Qual o nosso objetivo com esse encontro? O que queremos com esse encontro? Aps ouvir a fala dos participantes e propiciar a interao do grupo, os coordenadores passam uma caixa com vrios medicamentos slidos de uso oral (comprimidos revestidos, cpsulas, drgeas, comprimidos simples e de liberao prolongada). Cada participante convidado a tirar um medicamento da caixa e compar-lo com o que est na mo do colega ao lado. Em seguida eles so convidados a falar sobre as diferenas fsicas visveis a olho nu presenciadas entre esses medicamentos (cor, textura, etc.). Neste momento, pode-se distribuir papel e giz de cera para as duplas. Elas so convidadas a utilizar este material para desenhar os medicamentos que possuem em mo e explicar ao restante do grupo as diferenas identificadas entre eles.Manual Farmacoteraputico - Para melhoria das prticas assistenciais em Farmcia Hospitalar

47

Apndice A (Continuao)A partir da, so convidados a falar sobre as possveis diferenas fsico-qumicas no visveis a olho nu que esses medicamentos possam apresentar. A partir da exposio das ideas do grupo, so utilizadas as seguintes perguntas: vocs acham que essas diferenas podem influenciar na ao dos medicamentos no organismo? Quais as vantagens e /ou desvantagens que uma dessas formas farmacuticas pode apresentar quando comparada outra? Aps essa discusso, os coordenadores convidam o grupo a assistir exposio de slides com o objetivo de identificar possveis respostas para dvidas identificadas no momento da interao.

3 Exposio de slides3.1 Conceitos sobre medicamentosUm medicamento composto pelos seguintes itens: Princpio ativo: Substncia que exerce um efeito farmacolgico no organismo; Excipientes: Substncias que existem nos medicamentos para complementar a formulao. Em geral, so substncias inativas e podem completar a massa ou volume especificado. Como exemplos temos os corantes e amido. Revestimento: Processo que envolve a deposio de uma pelcula fina e uniforme na superfcie do medicamento, podendo ser utilizado com o objetivo de mascarar odor e sabor da substncia, de proteo para princpios ativos pouco estveis ou para que o princpio ativo resista, sem alterao, ao do suco gstrico e seja absorvido no intestino. Isso um opcional no momento do desenvolvimento de um medicamento.

Qual a importncia da utilizao do medicamento? O medicamento uma das armas teraputicas disponveis para tratar, controlar e/ou curar as doenas que atingem a populao. Alm disso, para que o tratamento tenha sucesso, importante seguir corretamente o horrio, a dose e forma de uso prescrita pelo mdico. O que um medicamento necessita ter para que a sua ao seja garantida? A ao de um medicamento depende da concentrao do seu princpio ativo no local de ao. Como a maioria dos princpios ativos instvel e invivel de ser administrado isoladamente, raramente eles so administrados diretamente aos pacientes. O comum transform-los em medicamentos estveis que tenham suas caractersticas indesejveis (como sabor e odor desagradvel) mascaradas e uma dose padronizada de fcil administrao, propiciando conforto aos pacientes. Existem diferentes formas de administrar um medicamento: via oral, via retal, via parenteral, via intradrmica, via subcutnea, via inalatria, via tpica. Uma das formas mais comuns e mais importantes de que dispomos a via oral, que caracterizada atravs da ingesto pela boca. Depois da ingesto, o frmaco passa pelo sistema gastrointestinal. No estmago feita a digesto gstrica. Para chegar at a circulao geral, o medicamento precisa atravessar a parede intestinal, que o local onde ocorre a absoro do frmaco.

48

Apndice A (Continuao)Ao atingir a circulao sangunea, o frmaco pode sofrer metabolismo heptico. O frmaco passa pelo fgado, que altera quimicamente os medicamentos e assim podem seguir ativos ou no para os locais de ao. Desse modo, alguns medicamentos, ao passarem pelo fgado, perdem a ao. Entretanto, existem tambm medicamentos que necessitam passar pela fgado para se tornarem farmacologicamente ativos. Percebe-se, ento, que, para alcanarem o local de ao, as drogas penetram em diferentes tecidos com velocidades diferentes e devero atravessar uma srie de barreiras fsicas e qumicas. Para atingir uma boa concentrao no local de ao e exercer seu efeito farmacolgico, o medicamento deve atravessar barreiras biolgicas, como as membranas celulares, membranas do crebro entre outras. A seguir, abordaremos especificidades das diferentes formas de administrao dos medicamentos.

3.2 administrao por via oralMedicamentos de administrao por via oralComo citado, uma das formas mais comuns e mais importantes de que dispomos a via oral. Alm disso, uma forma segura, conveniente e econmica. A via oral a nica recomendada para administrao de medicamentos que atuaro em determinados problemas digestivos, insuficincia enzimtica, infeces intestinais e determinadas parasitoses. Na face superior da lngua, a absoro de princpios ativos quase nula, sendo que, na face inferior, a presena de ramificaes e mucosa delgada facilita a absoro. Os princpios ativos liberados no trato gastrointestinal no so completamente absorvidos na circulao sistmica. Existem barreiras gastrointestinais que impedem a absoro do princpio ativo liberado, tais como a flora bacteriana, cido gstrico, sais biliares e a presena dos alimentos. O principal rgo de absoro o intestino. Desse modo, nesse rgo que ocorre a maior parte da absoro.

Principais formas farmacuticas slidas de administrao oralAs principais formas farmacuticas utilizadas por via oral so as seguintes: Ps e granulados Cpsulas gelatinosas duras Cpsulas moles Comprimidos e pastilhas Drgeas ou comprimidos revestidos

Ps e granulados: So formas farmacuticas slidas destinadas administrao oral.Manual Farmacoteraputico - Para melhoria das prticas assistenciais em Farmcia Hospitalar

49

Apndice A (Continuao)Cpsulas gelatinosas duras: So constitudas de gelatina, apresentando duas partes cilndricas alongadas que se fecham uma na outra e contm no seu interior princpios ativos na forma de ps ou granulados. O acondicionamento de princpios ativos em cpsulas gelatinosas tem como objetivos proteglos da umidade, da oxidao e da luz; mascarar o gosto ou odor de um medicamento e proteg-los da ao do suco gstrico. H tambm o revestimento gastrorresistente das cpsulas gelatinosas, cuja principal funo proteger o princpio ativo da destruio em meio gstrico. Tal revestimento impede uma diluio do princpio ativo no suco gstrico, dando preferncia a uma ao intestinal, alm de favorecer a liberao do medicamento no stio adequado de absoro. Cpsulas moles: So preparaes slidas unidoses, de capacidade varivel, constitudas de substncias como a glicerina ou o sorbitol e contendo em seu interior substncias lquidas ou pastosas. Comprimidos e pastilhas: So preparaes slidas, contendo cada um uma unidade de dose. Os comprimidos so, principalmente, destinados via oral. Podem ainda ser classificados em: comprimidos no revestidos ou simples, comprimidos efervescentes, comprimidos revestidos (liberao modificada e gastrorresistentes) e comprimidos sublinguais.

a) Comprimidos no revestidosSo comprimidos que devem ser engolidos. Eles liberam os princpios ativos logo aps a desintegrao e dissoluo no estmago. Se o paciente estiver impossibilitado de engolir, normalmente nesses casos o comprimido triturado e administrado por sonda enteral. Em relao aos comprimidos revestidos, como eles no possuem revestimento e nem necessidades especiais de administrao, podem ser triturados. Alguns procedimentos importantes devem ser adotados pela enfermagem no momento da manipulao e administrao desse tipo de comprimido.

Administrao dos comprimidos no revestidos por sonda entrica Nunca triture mais de uma frmula farmacutica

Manual para Melhoria das Práticas Assistenciais em Farmácia Hospitalar

Documents

Transcript of Manual para Melhoria das Práticas Assistenciais em Farmácia Hospitalar