Manual Sitio Cirurgico

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MANUAL DE ORGANIZAOSISTEMA

SMS-RPISC-003SUBSISTEMA / PROCESSO

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SERVIOS DE SADE SUS CONTAGEM

Recomendaes para Preveno das Infeces do Stio Cirrgico

RECOMENDAES PARA PREVENO DAS INFECES DO STIO CIRRGICOHistrico das RevisesReviso 01 Data Outubro/2010 Descrio Publicao Inicial

Elaborado por: Comisso Municipal de Controle de Infeco em Servios de Sade - CMCISS Verificado por: Jos Carlos Matos, Guilherme Augusto Armond, Rafaela Oliveira Frana, Marcelo Silva de Oliveira, Thas Silva Maia. Aprovado por:Eduardo Caldeira de Souza Penna

Secretrio Municipal de Sade

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE - SMS Av. General David Sarnoff, 3113 Cidade Industrial - Contagem/MG - CEP 32210-110 E-mail: [email protected]

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Coordenao Jos Carlos Matos CMCISS

EquipeTcnica Guilherme Augusto Armond CMCISS Rafaela Oliveira Frana CMCISS Marcelo Silva de Oliveira CMCISS Adelino Melo Freire Jnior Mdico Infectologista Bruno Cunha Chamone Cirurgio e Coordenador da Cirurgia Geral do HMC Edna Andra de Carvalho Enfermeira da CCIH do HMC Elessandra Lima Guimares Enfermeira da CME


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SIGLRIOANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria CMCISS Comisso Municipal de Controle de Infeco em Servios de Sade CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar FDA Food and Drug Administration HIV Vrus da Imunodeficincia Humana ISC Infeco do Stio Cirrgico OMS Organizao Mundial da Sade PVP-I Polivinilpirrolidona Iodo SENIC Estudo sobre a Eficcia do Controle de Infeces Nosocomiais UFC Unidades Formadoras de Colnias


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SUMRIOApresentao Parte I Reviso da Literatura 1. Conceito e epidemiologia 2. Patognese e microbiologia 3. Preveno e vigilncia de infeco do stio cirrgico 4. Fatores de risco 5. Anti-sepsia pr-operatria da pele 4.1.Compostos alcolicos 4.2.Clorexidina 4.3.Iodforos 6. Profilaxia antimicrobiana 7. Minimizando a contaminao na sala de operao 7.1. Garantindo a esterilizao dos instrumentais cirrgicos: indicadores de esterilizao Parte II Recomendaes para preveno de Infeces do Stio Cirrgico (ISC) 1. Cuidados pr-operatrios 1.1. Higienizao das mos 1.2. Paramentao na sala cirrgica 1.3. Ambiente da sala cirrgica 1.4. Preparo do stio operatrio 2. Cuidados per-operatrios 3. Cuidados ps-operatrios 4. Vigilncia e Controle 5. Educao

Bibliografia Consultada


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Apresentao

Este manual foi desenvolvido pela CMCISS em conjunto com profissionais diretamente envolvidos na assistncia ao paciente cirrgico no Municpio de Contagem. Tem como objetivo determinar parmetros mnimos para os cuidados pr, per e ps-operatrios, visando reduzir a incidncia e gravidade das infeces do stio cirrgico e atualizar o conhecimento e as prticas atualmente aplicadas. Com linguagem acessvel, foi dividido em duas partes, a primeira com a introduo, faz uma breve reviso da literatura atual, baseando-se principalmente no Manual para a Segurana do paciente cirrgico da OMS, traduzido e disponibilizado pela ANVISA, servindo como base para a segunda parte, na qual esto as recomendaes mnimas para a preveno das infeces do stio cirrgico no municpio de Contagem.


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Parte I: Reviso de Literatura

Reviso de Literatura 1. Conceito e epidemiologia Uma infeco que ocorre no local da operao conhecida como infeco do stio cirrgico (ISC). Estas infeces ocorrem aps procedimentos invasivos nas camadas superficiais ou profundas da inciso ou no rgo ou espao que foi manipulado ou traumatizado, tais como o espao peritoneal, espao pleural, mediastino ou espao articular. Estes so problemas srios, de alto custo e esto associados a aumento da morbidade e mortalidade, assim como hospitalizao prolongada. Atualmente, sua prevalncia tem sido usada, no Brasil e no exterior, como um indicador da qualidade da assistncia dos hospitais e cirurgies. As infeces do stio cirrgico contribuem para cerca de 15% de todas as infeces relacionadas assistncia sade e para cerca de 37% das infeces de pacientes cirrgicos, adquiridas em hospital. Dois teros das infeces do stio

cirrgico so incisionais e um tero confinado a espaos ou rgos. Estudo nacional realizado pelo Ministrio da Sade no ano de 1999 encontrou uma taxa de ISC de 11% do total de procedimentos cirrgicos analisados. Em pases ocidentais, a frequncia de tais infeces de 1520% de todos os casos, com uma incidncia de 215% em cirurgia geral. As infeces de stio cirrgico levam a um aumento mdio da durao da internao hospitalar em 4-7 dias. Os pacientes infectados tm duas vezes mais chance de ir bito, duas vezes mais chance de passar algum tempo na unidade de tratamento intensivo e cinco vezes mais chance de ser readmitidos aps a alta. Os custos da assistncia sade aumentam substancialmente para pacientes com infeces do stio cirrgico. Observa-se grande variao dos valores atribudos aos gastos com as ISC nas publicaes disponveis, mas a magnitude dos efeitos depende da extenso do procedimento cirrgico, do pas e do mtodo usado para calcular os custos. 2. Patognese e microbiologia A contaminao microbiana durante um procedimento cirrgico um precursor da infeco do stio cirrgico. A maioria das feridas cirrgicas contaminada por bactrias, mas apenas uma minoria progride para infeco clnica. A infeco no


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Reviso de Literatura ocorre na maioria dos pacientes, porque as defesas inatas do hospedeiro eliminam os contaminantes no stio cirrgico de maneira eficiente. H pelo menos trs importantes determinantes para que a contaminao possa evoluir para uma infeco do stio cirrgico: a dose de contaminao bacteriana, a virulncia das bactrias e a resistncia do paciente. A resistncia do paciente pode ser entendida como a presena de predisposies agudas e crnicas e a defesa inata e adaptativa do hospedeiro. A probabilidade de infeco aumenta, proporcionalmente, na medida em que o nmero e a virulncia das bactrias aumentam. Caractersticas locais da ferida, tais como tecido necrtico residual, suturas ou outros materiais estranhos ou a presena de drenos, ampliaro as possibilidades do inculo bacteriano se desenvolver e levar infeco. A contaminao bacteriana um precursor necessrio para a infeco de stio cirrgico, mas no o nico determinante. As bactrias da pele sempre esto presentes, apesar de rigorosa preparao (anti-sepsia) da pele. Alm disso, numerosas bactrias contaminam qualquer cirurgia que envolva uma estrutura do corpo normalmente colonizada por bactrias, como o intestino. Quantitativamente, o risco para infeco do stio cirrgico aumenta notavelmente se o mesmo estiver contaminado com > 105 microrganismos por grama de tecido; entretanto, a dose de microrganismos contaminantes necessrios para produzir infeco pode ser muito menor quando material estranho est presente no stio cirrgico (p.ex. 100 estafilococos por grama de tecido introduzido em fios de suturas). A agressividade de muitos microrganismos invasivos depende de suas funes biolgicas. Muitas bactrias que causam infeces do stio cirrgico contm ou produzem toxinas e outras substncias que aumentam suas habilidades para sobreviver no tecido hospedeiro, invadir e danific-lo. Como exemplo, certas variedades de clostrdios e estreptococos produzem exotoxinas que rompem as membranas celulares ou alteram o metabolismo celular; Vrios microrganismos (ex: Estafilococos coagulase-negativos) formam biofilme, o que protege fisicamente a bactria da ao dos fagcitos ou inibe a penetrao ou a ligao de agentes antimicrobianos.


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Reviso de Literatura A fonte dos patgenos que causam a maioria das infeces do stio cirrgico a microbiota endgena da pele do paciente, membranas mucosas ou vsceras ocas. Quando uma membrana mucosa ou pele incisada, os tecidos expostos esto sob grande risco de contaminao. Os microrganismos so geralmente cocos aerbios Gram positivos (p.ex. estafilococos), mas tambm devem ser includos aqueles pertencentes microbiota intestinal (p.ex. bactrias anaerbicas e aerbios Gramnegativos) quando a inciso feita prxima ao perneo ou virilha. Quando um rgo gastrointestinal a fonte de patgenos, bacilos Gram-negativos (ex. Escherichia coli), microrganismos Gram-positivos (ex. Enterococcus faecalis) e s vezes anaerbios (ex. Bacteroides fragilis) so tipicamente isolados. Os contaminantes bacterianos tambm podem entrar na ferida por fontes exgenas, incluindo o ar da sala operatria, instrumentos, prteses ou outros implantes ou a equipe cirrgica que entra em contato com a ferida. A microbiota exgena composta primariamente por aerbios, especialmente por microrganismos Gram positivos (p.ex. estafilococos e estreptococos). Fungos de fontes endgenas e exgenas raramente causam infeces do stio cirrgico e suas patogneses no so bem compreendidas. Os patgenos isolados do stio cirrgico variam, de acordo com o tipo de cirurgia, assim como com o rgo e com a localizao. No entanto observa-se mudana do padro de resistncia dos patgenos aos antimicrobianos, tais como o S. aureus resistente oxacilina e os patgenos fngicos, especialmente Candida albicans. Este aumento pode refletir o uso inadequado de medicamentos

antimicrobianos, pois alguns profissionais preferem usar antimicrobianos de amplo espectro ao invs de drogas com perfil de susceptibilidade menor. O aumento dos patgenos fngicos, tambm pode refletir o aumento no nmero de pacientes cirrgicos imunocomprometidos. A distribuio dos patgenos que causam infeces do stio cirrgico parecida em muitos pases. Em um estudo sobre estas infeces na Unio Europia, 2740% ocorreram devido a S. aureus, 611% a Estafilococos coagulasenegativo, 315% a E. coli e 710% a Pseudomonas. Um estudo na Turquia mostrou que os S. aureus contriburam para 50% de 621 patgenos isolados de infeces doSECRETARIA MUNICIPAL DE SADE - SMS Av. General David Sarnoff, 3113 Cidade Industrial - Contagem/MG - CEP 32210-110 E-mail: [email protected]

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Reviso de Literatura stio cirrgico, E. coli por 8%, S. pyogenes e P. aeruginosa 7% cada uma e Estafilococos coagulase negativo por 6%. Na Tailndia, os patgenos identificados que mais comumente causam infeces do stio cirrgico foram a E. coli (15,3%), S. aureus (8,5%), P. aeruginosa (6,8%), K. pneumoniae (6,8%) e Acinetobacter baumannii (3,4%). 3. Preveno e vigilncia de infeco do stio cirrgico O Estudo sobre a Eficcia do Controle de Infeces Nosocomiais (SENIC) mostrou que cerca de 6% das infeces hospitalares podem ser evitadas atravs de mnimas intervenes. Mtodos simples que podem ser usados para limitar o risco incluem: Avaliao completa de todos os pacientes cirrgicos no pr-operatrio. Reduo da hospitalizao pr-operatria. Avaliao e tratamento de infeces metastticas. Reduo de peso (para pacientes obesos). Interrupo do uso de tabaco. Controle da hiperglicemia. Restaurao das defesas do hospedeiro. Diminuio da contaminao bacteriana endgena. Uso de mtodos apropriados para remoo de plos. Administrao apropriada e oportuna de antimicrobianos profilticos. Confirmao de assepsia de instrumentais e anti-sepsia correta da pele. Manuteno de tcnica cirrgica correta e de minimizao do trauma tecidual. Manuteno de normotermia durante a cirurgia. Diminuio do tempo operatrio. Vigilncia efetiva da ferida. As taxas podem ser reduzidas em um tero ou mais, com programas bem estruturados e pessoal treinado em controle e vigilncia de infeces. Em estudos no Brasil, Pases Baixos, Reino Unido e Estados Unidos, as taxas de infeco do stio cirrgico foram reduzidas em 3388% quando um sistema de informao especfico


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Reviso de Literatura para o cirurgio foi usado, incluindo estratgias como a vigilncia e medidas de controle organizados, uma equipe adequadamente treinada, educao e normas padronizadas de controle de infeco. Embora os detalhes sobre o uso destes mtodos estejam fora do mbito deste documento, os princpios de um sistema de vigilncia efetivo so: Manter coleta de dados exata, eficiente e confidencial. Fornecer informaes sobre as ltimas taxas de infeco, estratificadas por risco multivariado para cada cirurgio e paciente. Usar definies claras e consistentes de infeco. Usar protocolos padronizados de acompanhamento ps-alta e manter os dados de maneira adequada. No Brasil, recente documento com os Critrios Nacionais de Infeces relacionadas assistncia Sade: Stio Cirrgico, foi divulgado em maro de 2009, abordando a identificao das infeces, indicadores de processo, de estrutura e de resultados, constitui-se em valioso instrumento para a vigilncia e controle das infeces operatrias. 4. Fatores de risco As caractersticas e co-morbidades do paciente desempenham um importante papel na determinao da probabilidade de infeco aps uma cirurgia. Demonstrou se que infeces coincidentes em locais remotos (outro stio corporal), colonizao (em particular, colonizao das narinas por S. aureus), diabetes, tabagismo, uso de corticides sistmicos, obesidade (ndice de massa corporal 30 kg/m2), extremos de idade, estado nutricional debilitado, transfuso sangunea pr-operatria e internao pr-operatria prolongada tm aumentado o risco de infeco do stio cirrgico. A permanncia ps-operatria prolongada no hospital tambm tem sido frequentemente associada a aumento do risco de infeco de stio cirrgico. As caractersticas da operao tambm podem afetar a probabilidade de infeco do stio cirrgico. O preparo pr-operatrio tem papel demonstrvel na preveno de infeco. O banho anti-sptico, aparar os plos (ao invs de raspar), o


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Reviso de Literatura preparo da pele e o ato de friccionar as mos e antebraos com antisseptico durante a anti-sepsia cirrgica, so etapas que podem reduzir as taxas de infeco. Vrios estudos tm demonstrado que a remoo de plos no pr-operatrio por qualquer mtodo est associada a aumento das taxas de infeco do stio cirrgico e tm sugerido que no se devem remover os plos. A utilizao correta de agentes antispticos, as tcnicas de escovao e a durao da escovao (tanto da pele do paciente quanto das mos e antebraos da equipe cirrgica) resultam em diminuio das contagens de colnias de bactrias, apesar de no se ter demonstrado que estas prticas definitivamente reduzam as taxas de infeco do stio cirrgico. Fatores trans-operatrios como o ambiente da sala de operao (ventilao apropriada e limpeza das superfcies do ambiente), a esterilizao de instrumentais, os uniformes para cirurgia (incluindo mscaras, gorros e props), campos estreis e kit para escovao (incluindo luvas estreis e capotes) tambm aumentam a chance de reduzir a contaminao da ferida cirrgica. H uma grande evidncia que apia o uso da profilaxia antibitica na preveno da infeco do sitio cirrgico. Quando usada apropriadamente, as taxas de infeco podem ser significativamente reduzidas (ver Profilaxia antimicrobiana abaixo). Os dois princpios mais importantes da preveno da infeco, entretanto, esto relacionados durao da operao e tcnica cirrgica assptica. Minimizar a quantidade de tempo requerida para a cirurgia considerado um dos principais mtodos de preveno de infeces. A falta de adeso aos princpios de assepsia durante os procedimentos foi associada a surtos de infeco ps-operatria. Considera-se amplamente que a tcnica cirrgica meticulosa reduz o risco de infeco do stio cirrgico e inclui a manuteno de hemostasia efetiva enquanto se preserva um suprimento adequado de sangue, a preveno de hipotermia, o manuseio suave dos tecidos, evitar a entrada inadvertida em uma vscera oca, a remoo de tecido desvitalizado, o uso de drenos e de material de sutura apropriadamente e a erradicao de espao morto. O manejo adequado da inciso no ps-operatrio pode reduzir a infeco do stio cirrgico. O tipo de cuidado determinado pelo fato da inciso ser fechada ou deixada aberta para cicatrizao por segunda inteno. As evidncias so inconclusivas sobre se uma inciso deve ser coberta com curativo ou seSECRETARIA MUNICIPAL DE SADE - SMS Av. General David Sarnoff, 3113 Cidade Industrial - Contagem/MG - CEP 32210-110 E-mail: [email protected]

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Reviso de Literatura os banhos prejudicam a cicatrizao. Entretanto, quando uma inciso cirrgica deixada aberta ao nvel da pele por alguns dias antes de ser fechada (fechamento primrio tardio), a inciso deve ser coberta com compressas de gaze estril ou com curativo com hidrocolide. Glicose sangunea e risco de infeco: Reconhece-se h muito tempo que pacientes com diabetes esto sob risco aumentado para complicaes infecciosas de todos os tipos, com taxas de infeco do stio cirrgico duas a trs vezes mais altas que entre os pacientes sem diabetes aps cirurgias cardacas. A ocorrncia de hiperglicemia (glicose > 200 ou > 220 mg/dL) entre pacientes submetidos a operaes gastrointestinais ou cardacas tem sido correlacionada a aumento significativo das taxas de infeco do stio cirrgico. Um relato recente sobre pacientes com e sem diabetes submetidos cirurgia cardaca, mostrou que o risco para infeco do stio cirrgico dobrou quando o nvel de glicose ps-operatria era > 200 mg/dL nas primeiras 48 horas. Metade de todos os episdios hiperglicmicos ocorreu em pacientes sem diabetes. Outras pesquisas mostraram que a hiperglicemia comum em pacientes hospitalizados. Estudos com pacientes submetidos a re-vascularizao do miocrdio demonstrou que a cada 50 mg / dL de aumento de glicose no sangue pode estar associada com maior mortalidade e maior taxa de infeco, alm de maior tempo de estadia e maior custo por internao. H evidncias de que a infuso contnua de insulina leva a uma reduo significativa nos nveis de glicose sangnea perioperatria e incidncia de infeco da ferida esternal profunda em relao as injees de insulina subcutnea. Embora a evidncia mais forte de benefcios ocorra em pacientes submetidos cirurgia cardaca, provvel que todos os pacientes cirrgicos possam se beneficiar de exames peri-operatrios do nvel de glicose e da infuso contnua de insulina no perodo peri-operatrio, quando os nveis de glicose

estivessem elevados. Recentemente, o Colgio Americano de Endocrinologia publicou um comunicado oficial enfatizando a importncia do controle da glicose em todos os pacientes hospitalizados, incluindo o perodo Peri-operatrio. Tenso de oxignio e temperatura no perodo Peri-operatrio: Todas as feridas cirrgicas contm pelo menos algumas bactrias ao final do procedimento. O equilbrioSECRETARIA MUNICIPAL DE SADE - SMS Av. General David Sarnoff, 3113 Cidade Industrial - Contagem/MG - CEP 32210-110 E-mail: [email protected]

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Reviso de Literatura entre o nmero e a virulncia das bactrias e a resistncia das defesas do hospedeiro determina se a infeco do stio cirrgico ocorrer. Uma das defesas chave do hospedeiro a ao dos leuccitos na ferida. As clulas brancas usam oxignio ativado para destruir bactrias e vrios estudos in vitro e em experimentos em animais mostraram a importncia da tenso de oxignio no apoio a este processo. Estudos subsequentes de pacientes em ps-operatrio mostraram que o risco para infeco do stio cirrgico foi associado tenso de oxignio subcutneo na ferida. O aquecimento do tecido melhora a perfuso e a tenso de oxignio tecidual. Um estudo multicntrico na Europa entre pacientes que tinham se submetido colectomia, mostrou que a manuteno da normotermia durante a operao reduziu a taxa de infeco, enquanto um estudo sobre cirurgias de pequeno porte (nas mamas, hrnias e veias varicosas) no Reino Unido, mostrou taxa de infeco mais baixa quando os pacientes foram aquecidos antes da cirurgia. Eventos cardacos mrbidos no perodo peri-operatrio tambm so reduzidos pela manuteno de normotermia durante cirurgias de grande porte. O benefcio com o aumento do nvel de oxignio inspirado durante a cirurgia a fim de aumentar a tenso de oxignio tecidual menos claro do que aquele da manuteno da normotermia. No entanto, o aumento da frao de oxignio inspirado pode ser benfico e quase certamente no causa danos. 5. Anti-sepsia pr-operatria da pele Possui como objetivo remover rapidamente e eliminar a microbiota da pele no local onde est planejada uma inciso cirrgica. Os anti-spticos atualmente disponveis no eliminam todos os microrganismos. Define-se um anti-sptico para a pele como uma preparao anti-sptica de ao rpida, de amplo espectro e persistente que reduza de maneira significativa o nmero de microrganismos na pele intacta. No h um nvel definido de carga bacteriana da pele que deva ser removido ou eliminado antes da cirurgia e 80% das bactrias de infeces do stio cirrgico se originam da pele do paciente. Existem padres estabelecidos por varias entidades e


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Reviso de Literatura autoridades internacionais (FDA, ANVISA) que devem ser seguidos por um anti-sptico para preparo pr-cirrgico da pele antes que ele seja legalmente comercializado. O nmero de bactrias esperado em um stio cirrgico determina o nmero de aplicaes do anti-sptico. Como regra geral, trs aplicaes so suficientes; entretanto, em reas com alta densidade de bactrias, isto pode no ser suficiente para eliminar todas as bactrias vegetativas. Antes da pele do paciente ser preparada para um procedimento cirrgico, ela deve ser limpa para a remoo de contaminao grosseira (p.ex. sujeiras, terra ou quaisquer outros debris). Apesar de no ter sido demonstrado que o banho pr-operatrio reduz a incidncia de infeco do stio cirrgico, ele pode reduzir as contagens de bactrias e assegurar que a pele esteja limpa. Os anti-spticos usados para preparar a pele devem ser aplicados com instrumentais e luvas estreis ou por uma tcnica sem toque movendo da rea da inciso para a periferia. A frico aumenta o efeito antibacteriano de um anti-sptico. Por exemplo, o lcool aplicado sem frico reduz as contagens de bactrias em 1.0 1.2 log10 UFC comparado a 1.93.0 log10 UFC quando a frico usada. Os antispticos mais comumente utilizados so os compostos alcolicos, a clorexidina e os compostos iodados. 5.1. Compostos alcolicos O etanol e o isopropanol agem em segundos. So minimamente txicos para a pele, no mancham e no so alergnicos. Evaporam imediatamente, o que vantajoso para a maioria dos procedimentos de desinfeco e anti-sepsia. Os alcois tm algumas desvantagens. Se anti-spticos alcolicos forem usados repetidamente, eles podem ressecar e irritar a pele. Alm disso, so inflamveis (devese considerar o ponto de combusto) e no agem em materiais ricos em protena. O mecanismo exato pelo qual os alcois destroem os microrganismos no completamente compreendido. A explicao mais plausvel para sua ao

antimicrobiana que eles coagulam (desnaturam) protenas, tais como as protenas enzimticas, e assim impossibilitam funes celulares especficas. O etanol e o isopropanol em concentraes apropriadas possuem amplo espectro de


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Reviso de Literatura atividade antimicrobiana que inclui bactrias vegetativas, fungos e vrus.

A eficcia antimicrobiana deles melhora na presena de gua, sendo as concentraes timas de lcool entre 6090% por volume. Alcois, como o etanol a 7080%, destri bactrias como o S. aureus, Streptococcus pyogenes, Enterobacteriaceae e P. aeruginosa em 10-90 s em testes de suspenso. O isopropanol levemente mais bactericida que o etanol e altamente efetivo contra Enterococcus resistentes vancomicina. Possui excelente atividade contra fungos como Candida spp., Cryptococcus neoformans, Blastomyces nger,

dermatitidis,

Coccidioides

immitis,

Histoplasma

capsulatum,

Aspergillus

dermatfitos e micobacterias como Mycobacterium tuberculosis. Entretanto, geralmente os alcois no destroem esporos bacterianos e infeces fatais, devido a espcies de Clostridium, j ocorreram quando o lcool foi usado para desinfetar instrumentais cirrgicos. Tanto o etanol como o isopropanol inativam a maioria dos vrus que possuem envelope lipdico (p.ex. vrus influenza, vrus do herpes simples e adenovrus). O isopropanol tem menos atividade virucida contra vrus no-envelopados. Os compostos alcolicos no so adequados para uso durante a cirurgia nas membranas mucosas ou olhos ou em reas muito prximas dos mesmos. 5.2. Clorexidina O digluconato de clorexidina, uma biguanida catinica, tem sido amplamente reconhecido como um anti-sptico efetivo e seguro por cerca de 40 anos. As formulaes de clorexidina so extensivamente usadas para anti-sepsia cirrgica e higienizao das mos; outras aplicaes incluem banhos pr-operatrios (ou antisepsia da pele do corpo), anti-sepsia em obstetrcia e ginecologia, manejo de queimaduras, anti-sepsia de feridas e preveno e tratamento de doenas bucais (controle de placa, bochechos pr e ps-operatrios, higiene bucal). Quando a clorexidina usada na cavidade oral, seu sabor amargo precisa ser mascarado e pode tambm pigmentar os dentes.


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Reviso de Literatura A clorexidina mais comumente formulada como soluo aquosa a 4% em uma base detergente; entretanto, demonstrou-se em vrios estudos que as preparaes alcolicas tm melhor atividade antimicrobiana que as formulaes em base detergente. As concentraes bactericidas destroem a membrana celular bacteriana, fazendo com que os constituintes celulares saiam da clula e que o contedo celular coagule. A atividade bactericida do digluconato de clorexidina contra bactrias Grampositivas e Gram-negativas vegetativas rpida. Possui ao antimicrobiana persistente que evita o novo crescimento de microrganismos por at 6 horas. Este efeito desejvel quando uma reduo prolongada da microbiota reduz o risco de infeco, como durante os procedimentos cirrgicos. A clorexidina tem pouca atividade contra esporos bacterianos e fngicos a no ser em altas temperaturas. As micobactrias so inibidas, mas no destrudas pelas solues aquosas. As leveduras e dermatfitos so geralmente suscetveis, apesar da ao fungicida variar com as espcies. A clorexidina efetiva contra vrus lipoflicos, como o HIV, vrus influenza e vrus do herpes 1 e 2, mas vrus como o poliovrus, coxsackievrus e rotavrus no so inativados. O sangue e outros materiais orgnicos no afetam a atividade antimicrobiana da clorexidina de maneira significativa, ao contrrio dos seus efeitos sobre o iodo povidine. Os nions orgnicos e inorgnicos como os sabonetes so, entretanto, incompatveis com a clorexidina que tambm tem sua atividade reduzida em pH extremamente cido ou alcalino e na presena de hidratantes aninicos e no inicos e detergentes. Microrganismos podem contaminar as solues de clorexidina e isolados resistentes de Proteus mirabilis, P. aeruginosa, Burkholderia (Pseudomonas) cepacia, P.mirabilis, S. marcescens e S. aureus j foram identificados. H vrias outras limitaes para o uso da clorexidina. Quando ela absorvida por tecidos de algodo ou outros, geralmente resistente remoo por lavagem. A experincia de longo prazo com o uso da clorexidina demonstrou que a incidncia de hipersensibilidade e irritao cutnea baixa, mas reaes alrgicas graves incluindo anafilaxia j foram relatadas. Apesar de a citotoxicidade ter sido observada em fibroblastos expostos, nenhum efeito deletrio sobre a ferida cirrgica foi encontrado inSECRETARIA MUNICIPAL DE SADE - SMS Av. General David Sarnoff, 3113 Cidade Industrial - Contagem/MG - CEP 32210-110 E-mail: [email protected]

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Reviso de Literatura vivo. Embora no haja evidncia de que o digluconato de clorexidina seja txico se for absorvido pela pele, a ototoxicidade uma preocupao quando a clorexidina instilada dentro do ouvido mdio durante as cirurgias. Altas concentraes de clorexidina e preparaes contendo outros compostos, como lcool e surfactantes, tambm podem danificar os olhos e seu uso em tais tecidos no recomendado. 5.3. Iodforos Complexos qumicos de iodo, ligado a um carregador como a polivinil-pirrolidona (povidine) ou detergentes no inicos etoxilados (poloxmeros), os quais gradualmente lanam pequenas quantidades de iodo microbicida livre. O iodforo mais comumente usado o iodo povidine. As preparaes geralmente contm 110% de iodo povidine, equivalente a 0,11,0% de iodo disponvel. O componente ativo parece ser a molcula livre de iodo. O S.aureus pode sobreviver a at dois minutos de exposio a uma soluo de iodo povidine integral, mas no pode sobreviver aps exposio por 15 segundos a uma diluio de 1:100 do iodforo. Assim, os iodforos devem ser usados na diluio recomendada pelo fabricante. O mecanismo exato pelo qual o iodo destri os microrganismos no conhecido. Ele pode reagir com os aminocidos e cidos graxos dos microrganismos, destruindo as enzimas e estruturas celulares. As preparaes comerciais so bactericidas, micobactericidas, fungicidas e virucidas, mas no esporocidas, nas diluies recomendadas para uso. O contato prolongado necessrio para inativar certos esporos fngicos e bacterianos. Apesar de sua atividade bactericida, as solues de iodo povidine e de iodo poloxmero podem se tornar contaminadas por B. cepacia ou P. aeruginosa e solues contaminadas j causaram surtos de pseudo-bacteremia e peritonite. Observou-se que a B. cepacia sobrevive por at 68 semanas em uma soluo de iodo povidine. A explicao mais provvel para a sobrevivncia destes microrganismos nas solues de iodforos que material orgnico ou inorgnico e o biofilme forneam proteo mecnica.


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Reviso de Literatura Os iodforos so amplamente usados para a anti-sepsia da pele, membranas mucosas e feridas. Uma soluo oftalmolgica a 2,5% de iodo povidine mais efetiva e menos txica que a pomada de eritromicina ou nitrato de prata, quando usada como profilaxia para a conjuntivite neonatal. Em alguns pases, as solues alcolicas de iodo povidine so usadas extensivamente para anti-sepsia da pele antes de procedimentos invasivos. As solues de iodforos destinadas ao uso na pele no devem ser usadas para desinfeco de superfcies porque as concentraes das solues anti-spticas so geralmente muito baixas para esta finalidade. Efeitos colaterais, tais como pigmentao, irritao tecidual e reabsoro, mais baixo com o uso de iodforos do que com o iodo aquoso. Os iodforos no corroem superfcies metlicas; entretanto, uma superfcie corporal tratada com iodo ou solues de iodforos pode absorver iodo livre. Pacientes com hipertireoidismo e outras desordens da funo tireoidiana so contra-indicaes para o uso de preparaes que contenham iodo. Da mesma forma, os iodforos no devem ser aplicados em grvidas e a mulheres que estejam amamentando ou a recm-nascidos e crianas pequenas. Os iodforos e o iodo no devem ser usados em pacientes com alergia a estas preparaes. Os iodforos apresentam pouco efeito residual; entretanto, eles podem ter atividade bactericida residual na superfcie cutnea por um tempo limitado porque o iodo livre se difunde para o interior de regies profundas e superfcie cutnea. A eficcia antimicrobiana dos iodforos reduzida na presena de material orgnico como sangue. 6. Profilaxia antimicrobiana Antes dos anos 60, a maioria dos antimicrobianos profilticos eram administrados aps o final de um procedimento cirrgico e, portanto, eram ineficazes. Os antimicrobianos profilticos comearam ento a ser administrados quando os pacientes eram chamados sala operatria, mas estudos subsequentes demonstraram que a infuso imediatamente antes da induo anestsica alcanava melhores nveis sricos e teciduais tanto no comeo quanto no final da operao. A vancomicina um


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Reviso de Literatura dos poucos antimicrobianos que requer ajustes no tempo; o princpio da infuso deve ser tal que o trmino seja obtido dentro de uma hora antes da inciso. Existe ampla concordncia e boas evidencias que apiam o uso de antimicrobianos profilticos antes de todos os procedimentos gastrointestinais (incluindo apendicite), orofarngeos, vasculares (incluindo abdominais e pernas), obsttricos e ginecolgicos, cirurgia cardaca aberta, adaptao de prtese ortopdica, cirurgias da coluna, craniotomias e mesmo alguns procedimentos limpos. Embora haja controvrsia sobre o uso de antimicrobianos profilticos para cirurgias limpas, ele bem aceito para cirurgias cardacas abertas, substituies articulares, prtese vascular e craniotomias nas quais o nmero absoluto de infeces baixo, mas as consequncias de qualquer infeco so severas. A reduo na taxa de infeco parecida para outros procedimentos limpos, mas o nmero absoluto de infeces prevenveis mais baixo, quando a taxa de infeco subjacente mais baixa. Poucos estudos examinaram a dose ideal de antimicrobianos profilticos. Um estudo sobre pacientes obesos mrbidos mostrou uma reduo de dois teros nas taxas de infeco do stio cirrgico quando a dose de cefazolina foi aumentada de 1g para 2g. Estudos demonstraram uma correlao entre o risco de infeco e a ausncia de antimicrobiano no soro ao final da operao. A repetio da administrao da droga em intervalos uma a duas vezes a meia-vida (T ) da droga ou o uso de uma droga de meia-vida longa durante cirurgias maiores tambm reduziu as taxas de infeco. Assim, o aspecto mais importante sobre o momento e a dose dos antimicrobianos profilticos a obteno de nveis efetivos ao longo do tempo em que a ferida esteja aberta. Estudos iniciais sobre profilaxia antibitica geralmente envolviam um regime de trs doses, com a primeira e a ltima dose separadas por 12 horas. Dentro de um curto perodo, muitos estudos controlados por placebo demonstraram a eficcia de uma dose nica no pr-operatrio do antimicrobiano profiltico. Muitos estudos nos quais se comparou uma durao mais curta de profilaxia com uma mais longa falharam em demonstrar qualquer benefcio na durao mais longa. Outros estudos mostraram que bactrias mais resistentes so encontradas em pacientes que recebem profilaxia por um longo perodo.SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE - SMS Av. General David Sarnoff, 3113 Cidade Industrial - Contagem/MG - CEP 32210-110 E-mail: [email protected]

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Reviso de Literatura O antimicrobiano usado deve ser ativo contra o espectro de bactrias comumente encontradas durante o procedimento e nas infeces do stio cirrgico. H concordncia geral que os agentes antimicrobianos usados para profilaxia devem ser diferentes daqueles geralmente escolhidos como primeira linha de tratamento de infeces estabelecidas. Geralmente, suficiente o uso de uma nica cefalosporina de primeira gerao, para cirurgias nas quais no se espera encontrar anaerbios, ou uma nica cefalosporina de segunda gerao com atividade contra anaerbios, para operaes onde se espere encontrar anaerbios, baseado nos padres de suscetibilidade locais. Vrias sociedades e organizaes, publicaram orientaes e recomendaes bem documentadas sobre profilaxia antibitica cirrgica. As alergias aos -lactmicos so frequentemente citadas como uma contraindicao para a profilaxia antimicrobiana. Antes de escolher um agente profiltico alternativo para um paciente com histrico de alergia, a natureza da reao prvia deve ser confirmada. Pacientes que tiveram reaes do tipo anafilticas, imediatas no devem receber um antimicrobiano para o qual sejam alrgicas. Para cirurgias nas quais o risco est relacionado primariamente a organismos da pele, se os padres locais de susceptibilidade forem favorveis, a clindamicina pode ser usada. A vancomicina ou a teicoplanina so tambm escolhas comuns para pacientes alrgicos aos lactmicos.. No existem estudos controlados sobre profilaxia antimicrobiana para cirurgias de clon com agentes apropriados para pacientes alrgicos a -lactmicos. A lgica sugere que combinaes de clindamicina ou metronidazol com um aminoglicosdeo ou uma fluoroquinolona, ou mesmo de sulfametoxazol e trimetroprima, ou uma combinao de clindamicina com aztreonam devem ser efetivas. Profilaxia para cesariana: A cesariana, uma das cirurgias mais comumente realizadas, apresenta um risco significativo de infeco ps-operatria. Uma reviso de Cochrane concluiu que a reduo de dois teros nas infeces de feridas e de trs quartos na endometrite, justifica a recomendao de profilaxia antimicrobiana tanto nas cesarianas eletivas como nas no eletivas. A primeira gerao de cefalosporinas so os agentes mais comumente usados. O momento da administrao da profilaxia tem sido alvo de questionamento. Num estudo a administrao de antimicrobianos antes daSECRETARIA MUNICIPAL DE SADE - SMS Av. General David Sarnoff, 3113 Cidade Industrial - Contagem/MG - CEP 32210-110 E-mail: [email protected]

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Reviso de Literatura inciso cirrgica resultou na diminuio de complicaes infecciosas maternas quando comparada administrao no momento do clampeamento do cordo, sem interferir na evoluo do neonato. No entanto ainda existem controvrsias sobre o melhor momento para iniciar a administrao do antimicrobiano profiltico e ambas as prticas so aceitveis e mais efetivas na preveno de infeco ps-cesariana do que o uso de placebos. Profilaxia em crianas: Pouqussimos estudos sobre profilaxia antimicrobiana tm sido realizados na populao peditrica. O tema foi revisado pela Academia Americana de Pediatria, que concluiu que os princpios biolgicos bsicos de profilaxia provavelmente no so diferentes entre pacientes peditricos e adultos. Recomenda-se ento que os mesmos princpios bsicos sejam seguidos, mas que as doses sejam ajustadas de acordo com os padres de doses para pacientes peditricos. Profilaxia da endocardite bacteriana subaguda em pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos: A profilaxia da endocardite no recomendada para pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos, incluindo endoscopia, a no ser para os que possuem vlvulas protticas ou episdio prvio de endocardite bacteriana, receptores de transplante cardaco que tenham valvulopatia cardaca ou os seguintes exemplos de doena cardaca congnita: doena cardaca congnita ciantica no operada (incluindo pacientes com shunts e conduits paliativos), defeitos cardacos congnitos completamente reparados com materiais protticos apenas durante os primeiros seis meses aps o procedimento, e doena cardaca congnita operada com defeitos residuais no local (ou adjacente ao local) de um reparo prottico ou prtese. A amoxicilina ou a ampicilina so os agentes de preferncia para a profilaxia enteroccica para estes pacientes. Para pacientes com as condies listadas acima que se submetem a um procedimento cirrgico que envolva a pele, estrutura cutnea ou tecido msculo-esqueltico infectado, prudente que o regime teraputico administrado para tratamento da infeco contenha um agente ativo contra estafilococos e estreptococos -hemolytico, tais como uma penicilina anti-estafiloccica ou uma cefalosporina..


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Reviso de Literatura 7. Minimizando a contaminao na sala de operao Alm dos riscos associados ao paciente, a cirurgia e a equipe, o ambiente da sala operatria tambm pode aumentar o risco de infeco do stio cirrgico. A limpeza e a manuteno regulares das dependncias cirrgicas so essenciais. Limpeza das superfcies: As superfcies das salas operatrias devem ser mantidas limpas pelo uso de gua, detergente e panos. Uniforme cirrgico: O uso de mscaras cirrgicas que cubram a boca e o nariz, coberturas para o cabelo como gorros, capotes cirrgicos estreis e luvas estreis compem um padro para as equipes cirrgicas. O objetivo do uso de mscaras para cobrir a boca e o nariz impedir a contaminao dos tecidos do paciente por microrganismos originados do trato respiratrio superior da equipe cirrgica e tambm impedir a exposio da boca e nariz da equipe da sala operatria aos respingos de sangue ou outros fluidos durante um procedimento. Existem evidncias que o uso de mscaras protege contra respingos de sangue ou outros fluidos durante a cirurgia, mas seu papel na preveno da transmisso de microrganismos no est claro, pois se documentou a reduo da contaminao da sala cirrgica, mas no h evidncia da reduo das taxas de infeco. Capotes estreis so usados para impedir que bactrias da pele dos cirurgies entrem em contato com os tecidos do paciente e tambm para impedir que sangue e fluidos dos pacientes entrem em contato com a pele da equipe cirrgica. Alguns tecidos so menos permeveis do que outros aos fluidos, umidade ou bactrias. O uso de diferentes tecidos no fez diferena na contaminao durante estudos experimentais que no envolveram cirurgias de verdade. Nenhuma diferena nas taxas de infeco de stio cirrgico por S. epidermidis, S. aureus ou outros agentes foi observada em estudos randomizados controlados em pacientes submetidos cirurgia cardaca por cirurgies usando uniformes cirrgicos feitos com material descartveis ou com tecido de algodo reutilizvel. O uso de luvas estreis para cirurgia uma prtica padronizada; entretanto, 8 15% das luvas cirrgicas so rasgadas ou perfuradas durante os procedimentos.SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE - SMS Av. General David Sarnoff, 3113 Cidade Industrial - Contagem/MG - CEP 32210-110 E-mail: [email protected]

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Reviso de Literatura Nenhuma diferena nas taxas de infeco do stio cirrgico foi observada quando as luvas foram danificadas ou no durante a cirurgia e o uso de dois pares de luvas (duplo enluvamento) no diminuiu as taxas. Quando o duplo enluvamento foi usado, a luva mais externa tinha mais perfuraes que a luva mais interna e as mos da equipe cirrgica foram menos contaminadas com sangue ou outros fluidos corporais. O uso de protetores de sapato (props) para transitar na sala operatria ou durante uma cirurgia uma prtica frequente apesar da relao entre contaminao do piso da sala de operaes e a taxa de infeces do stio cirrgico no ter sido estabelecida. Em uma reviso sistemtica dos estudos publicados entre 1950 e 2003, observou se que a disperso de microrganismos do piso para o ar foi baixa e que no houve associao entre a disperso e a contaminao da ferida cirrgica ou a taxa de infeces do stio cirrgico. 7.1 Garantindo a esterilizao dos instrumentais cirrgicos: indicadores de esterilizao A esterilizao o processo pelo qual um item purificado de todos os microrganismos e esporos. O uso de materiais estreis para cirurgia considerado uma prtica padronizada internacionalmente. Os microrganismos tm diferentes nveis de resistncia aos mtodos de esterilizao dependendo do tipo, capacidade de formao de esporos, sensibilidade ao calor, a produtos qumicos e desinfetantes e da composio e espessura da parece celular bacteriana ou envelope viral. Os agentes microbianos podem ser organizados por sua resistncia aos procedimentos de esterilizao: vrus de tamanho mdio tendem a ser os menos resistentes destruio, enquanto os esporos bacterianos tendem a ser os mais resistentes. Qualquer processo que destrua os esporos bacterianos considerado capaz de eliminar todos os outros agentes infecciosos e a eliminao dos esporos bacterianos um indicador satisfatrio de que a esterilizao foi alcanada. Processos que destroem o M. tuberculosis, mas que no eliminam esporos bacterianos nem prons so considerados como desinfeco de alto nvel. (A destruio de prons requer procedimentos especiais e no est descrita neste documento.)


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Reviso de Literatura No sistema de classificao de Spaulding et al, dispositivos que normalmente entram em tecido estril, cavidades do corpo ou no sistema vascular devem estar estreis. Artigos que entram em contato com membranas mucosas intactas e que no penetram corriqueiramente tecidos estreis so classificados como semi-crticos e devem receber pelo menos desinfeco de alto nvel. Apesar de que as categorias de desinfeco possam estar muito simplificadas neste sistema, ele atualmente o mtodo mais til para categorizao da descontaminao de instrumentos. Obter a esterilizao, particularmente em instrumentais cirrgicos reutilizveis, requer uma sequncia de limpeza e remoo mecnica dos contaminantes grosseiros, inspeo e montagem, empacotamento, esterilizao, armazenamento, transporte e entrega na sala operatria e certificao do processo de esterilizao. A limpeza a remoo mecnica ou qumica de qualquer matria residual, orgnica ou inorgnica, de um item, usando gua, detergentes e mtodos mecnicos. A esterilizao a exposio dos instrumentais, aparelhos e outros materiais a um agente esterilizante. Todos os microrganismos e esporos restantes devem ser eliminados pelo uso deste agente. O armazenamento, transporte e entrega so processos pelos quais os instrumentos e aparelhos so conservados at o seu uso na sala de operao. Devem estar disponveis maneiras de preservar a integridade e impermeabilidade do

empacotamento atravs da manuteno dos materiais esterilizados em armazenagem apropriada (idealmente em prateleiras fechadas e livres de poeira em um ambiente seco). A certificao o mtodo pelo qual a esterilizao verificada e confirmada. As equipes devem ser treinadas para assegurar que procedimentos e processo adequados ocorram a fim de garantir a limpeza da sala operatria e a esterilidade dos instrumentais e equipamentos usados durante a cirurgia. Medidas conhecidas por reduzir as infeces devem ser implementadas de uma maneira oportuna. Polticas pblicas para minimizar sistematicamente os riscos de infeco podem fazer uma tremenda diferena nos resultados do procedimento cirrgico, salvar muitas vidas e impedir muita morbidade.


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SMS-MOHCA-002SUBSISTEMA / PROCESSO

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Parte II: Recomendaes para preveno de Infeces do Stio Cirrgico (ISC)

Parte II - Recomendaes para preveno de Infeces do Stio Cirrgico (ISC) As recomendaes adotadas no Municpio de Contagem para a preveno das Infeces do Stio Cirrgico podem ser divididas em cuidados pr, per e psoperatrios. Os servios de cirurgia devem implementar normas e prticas com objetivo de reduzir o risco de ISC que estejam em conformidade com os requerimentos dos trs nveis de governo e que estejam alinhadas com praticas baseadas em evidncias cientficas. Recomenda-se que as normas preconizadas pelo servio de controle de infeco devam ser implementadas rigorosamente. Normas e prticas devem incluir, mas no esto limitadas a: i- Reduzir os fatores de risco modificveis, ligados aos pacientes. ii- Otimizar a limpeza e desinfeco dos equipamentos e do ambiente. iii- Otimizar a preparao e desinfeco do stio operatrio e das mos da equipe cirrgica. iv- Adeso e higienizao das mos. v- Controlar o trfego na sala de cirurgia..

1. Cuidados pr-operatrios Tempo de internao pr-operatrio o mais curto possvel. Compensar as co-morbidades existentes. Infeces prvias devem ser eliminadas antes de uma cirurgia agendada (eletiva) Aguardar cicatrizao prvia de feridas cutneas sempre que possvel. Controle glicmico adequado (Glicemia < 200mg/dl). Suporte nutricional para pacientes desnutridos, aguardando a recuperao nutricional. Perda de peso para pacientes obesos. Suspender, sempre que possvel, o uso de corticosterides. Administrar dose de hidrocortisona para stress no pr e ps-operatrio imediato. O uso de tabaco deve ser interrompido pelo menos 30 dias antes de um procedimento cirrgico eletivo.SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE - SMS Av. General David Sarnoff, 3113 Cidade Industrial - Contagem/MG - CEP 32210-110 E-mail: [email protected]

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Parte II - Recomendaes para preveno de Infeces do Stio Cirrgico (ISC) Banho no pr-operatrio com sabonete associado a anti-sptico. Todo servio deve ter uma rotina no processo de esterilizao que incluam mtodos de verificao da esterilidade de todos os instrumentais, aparelhos e materiais. Indicadores devem ser usados para determinar a esterilidade e devem ser checados antes do equipamento ser introduzido dentro do campo operatrio. Antes da induo anestsica, o profissional da equipe de enfermagem, responsvel pela preparao das bandejas cirrgicas, deve confirmar a esterilidade dos instrumentais pela avaliao dos indicadores de esterilidade e deve comunicar quaisquer problemas ao cirurgio e ao anestesiologista. 1.1. Higienizao das mos Retirar anis, relgio, unhas postias, etc. Escovar as mos e antebraos por 2-5 minutos com soluo de PVP-I degermante ou clorexidina degermante, no sentido distal-proximal, utilizando escova estril de cerdas macias. Se as mos estiverem visivelmente limpas, um agente anti-sptico para as mos base de lcool pode ser usado para anti-sepsia. No recomendado uso da luva qumica ou qualquer outra soluo aps a antisepsia com PVP-I degermante ou clorexidina degermante. Aps a escovao as mos devem permanecer elevadas acima dos cotovelos e afastadas do corpo. Utilizar compressa estril para enxugar as mos e antebraos. Vestir o capote e luvas estreis de forma assptica.

1.2. Paramentao na sala cirrgica Equipe cirrgica: vestimentas do centro cirrgico; mscara que cubra

completamente a boca e nariz; gorro que cubra completamente os cabelos; capote cirrgico; e luvas estreis.


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Parte II - Recomendaes para preveno de Infeces do Stio Cirrgico (ISC) Anestesistas, enfermeiros e auxiliares de enfermagem: vestimentas do centro cirrgico; mscara que cubra completamente a boca e nariz; gorro que cubra completamente os cabelos. O uso de props no intuito de prevenir infeco do stio cirrgico dispensvel.

1.3. Ambiente da sala cirrgica Manter as portas da sala operatria fechadas, exceto para a passagem de equipamentos, pessoal ou paciente. Limitar ao mnimo necessrio o nmero de pessoas na sala cirrgica. No transitar entre as salas cirrgicas. A sala de operao deve ser meticulosamente limpa aps casos sujos ou infectados e ao final de cada dia de cirurgias. 1.4. Preparo do stio operatrio Plos no devem ser removidos a no ser que interfiram na cirurgia. Se for necessrio sua remoo, deve-se usar aparelho eltrico ou tonsura com tesoura, restritos rea operada. Realiz-la imediatamente (menos de duas horas) antes da cirurgia. A raspagem no recomendada, pois aumenta o risco de infeco do stio cirrgico. Realizar antissepsia da rea a ser operada de forma centrfuga e circular, com PVPI degermante ou clorexidina degermante, seguido de PVP-I alcolico ou clorexidina alcolico. A anti-sepsia das mucosas deve ser feita com PVP-I tpico. A rea preparada deve ter extenso suficiente para o caso de necessidade de ampliar a inciso ou colocar drenos. No recomendado o uso de ter, lcool ou qualquer outra soluo aps a antisepsia. Proteger o campo operatrio com campos de tecido, estreis. Campos cirrgicos que sejam efetivos quando molhados devem ser usados como parte da barreira estril.


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Parte II - Recomendaes para preveno de Infeces do Stio Cirrgico (ISC) 2. Cuidados per-operatrios Abrir o material cirrgico imediatamente antes do uso. Utilizar tcnica assptica quando da colocao de cateteres intravasculares, espinhais e peridurais, ou quando da administrao de drogas intravenosas. Manusear os tecidos delicadamente, realizar hemostasia eficiente, minimizar a desvitalizao dos tecidos e introduo de corpos estranhos, e erradicar espaos mortos no stio cirrgico. Evitar a hipotermia do paciente (temperatura corporal < 36oC). Medidas para manter normotermia central devem ser tomadas ao longo do perodo peri-operatrio. Nos casos onde a hipotermia for detectada recomenda-se o uso de botas, gorros e cobertores antes do procedimento; uso de lquidos endovenosos aquecidos, cobertores sob o paciente e aumento da temperatura na sala durante a cirurgia desligar o ar condicionado, e uso de cobertores na sala de recuperao anestsica. Utilizar fechamento primrio retardado ou deixar a inciso aberta se o cirurgio considerar que o stio cirrgico est grosseiramente contaminado. Se uma drenagem se fizer necessria, preferir os sistemas fechados e vcuo. Exteriorizar o dreno com tcnica assptica, por uma inciso separada e distante da inciso cirrgica. Retire o dreno o mais precoce possvel. Pacientes cirrgicos devem receber oxignio ao longo do perodo peri-operatrio, de acordo com necessidades individuais. Antimicrobianos profilticos devem ser usados rotineiramente em todos os procedimentos classificados como cirurgia potencialmente-contaminada e

considerados para uso em qualquer caso de cirurgia limpa. Quando os antimicrobianos so utilizados profilaticamente para evitar infeco, eles devem ser administrados dentro de uma hora e at 30 minutos antes da inciso, em dose e espectro microbiano que sejam efetivos contra os patgenos que provavelmente contaminariam o procedimento. Antes da inciso cirrgica, a equipe deve confirmar que antimicrobianos profilticos foram administrados nos ltimos 60 minutos Quando a vancomicina usada, a infuso deve ser concluda dentro de uma hora antes da inciso cirrgica.SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE - SMS Av. General David Sarnoff, 3113 Cidade Industrial - Contagem/MG - CEP 32210-110 E-mail: [email protected]

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Parte II - Recomendaes para preveno de Infeces do Stio Cirrgico (ISC) Deve-se considerar a repetio dos antimicrobianos profilticos se o procedimento cirrgico durar mais de quatro horas (se usar cefazolina) ou se houver evidncia de sangramento trans-operatrio excessivo (maior que 1500 ml para adulto e maior que 7 ml/kg para criana). Quando a vancomicina usada como agente profiltico, no h necessidade de repetio em cirurgias que durem menos de dez horas. Antimicrobianos usados para profilaxia devem ser interrompidos dentro de 24 horas aps o procedimento. Preferir dose nica. 3. Cuidados ps-operatrios Proteger as feridas operatrias que foram fechadas primariamente com curativo estril por 24-48h. Proteger os stios de drenos e cateteres com curativo estril at a sua retirada (exceto os drenos adaptados em bolsas de colostomia, que no necessitam de curativo). Lavar as mos antes e depois da troca do curativo ou qualquer contato com o stio cirrgico. Usar material e tcnicas asspticas nas trocas de curativo. Retirar drenos, sondas e cateteres intravasculares o mais breve possvel. Controle glicmico adequado (glicemia 5%), procedimentos com implantes de material prottico, procedimentos nos quais a ocorrncia infeco um evento catastrfico.

O antibitico deve ser administrado no tempo correto para permitir um nvel tecidual adequado no momento da inciso inicial, ou seja, por volta de 30 minutos antes da incisao. Os antibiticos profilticos no devem ser dados com intervalo maior que 60 minutos antes da inciso. EXCEOES: A Vancomicina e Ciprofloxacina e Metronidazol requerem infuso lenta (60 min); assim, a administrao IV deve iniciar 90 min antes da inciso cirrgica.

Cirurgias com durao prolongada (> 400min) requerem nova dose profiltica, repique, de acordo com a meia vida da droga utilizada.

Perdas sanguneas volumosas durante a cirurgia (cada 4 unidades de produto transfundido ou a cada 1000 ml de perda sangunea para adultos ou 7 ml/kg para crianas) requerem nova dose profiltica.


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Recomendaes para Preveno de Infeces do Stio Cirrgico (ISC)

Anexo 2: Orientaes para uso dos KITs de Antibioticoprofilaxia

Anexo 2: Orientaes para uso dos KITs de Antibioticoprofilaxia Pacientes que apresentem urticria, angioedema ou anafilaxia a penicilinas no devem receber cefalosporinas ou carbapenmicos. Nestes casos a droga de escolha deve ser a clindamicina ou a vancomicina. As doses pr e per operatrias devem ser ajustada por Kg de peso e no dependem da funo renal. Ajuste de doses para doses ps-operatrias so necessrio naqueles com funo renal comprometida e/ou idosos. A dose pr-operatria a mais importante. No h evidncias cientficas que suportem o uso de antimicrobiano profiltico aps o procedimento cirrgico, exceto para cirurgias cardacas extensas e ortopdicas com implante de prteses, nas quais o uso de ATB profiltico por at 48 horas ainda aceito. Observao: Nas cirurgias cardacas a profilaxia utilizada como dose nica properatria to eficiente quanto profilaxia mantida por 24 ou 48horas. Em cirurgias infectadas e grosseiramente contaminadas, o uso de antibitico no deve ser classificado como profiltico e sim como teraputico. Dose na induo anestsica (30 a 60min antes da incisao cirrgica) 1grama (2g se peso >80kg) 1grama (2g se peso >80kg) 2 gramas 600 mg 500mg 80mg 1 grama 400mg Intervalo de repetio intraoperatoria. 4 horas 2 horas 2 horas 6 horas 8 horas 8 horas 8 horas 8 horas Intervalo de repetio psoperatoria, se necessrio. 8 horas 4 horas 6 horas 6 horas 8 horas 8 horas 12 horas 12 horas

Antibitico

Administrao

Cefazolina Cefalotina Ampicilina Clindamicina Metronidazol Gentamicina Vancomicina* Ciprofloxacina*

EV em bolus EV em bolus EV em bolus EV em 10 min EV em 10 min EV em 30 min EV em 60 min EV em 60 min

* Necessitam de infuso lenta, em 60min, portanto deve ser iniciada a profilaxia cerca de 90 min antes da inciso cirrgicaSECRETARIA MUNICIPAL DE SADE - SMS Av. General David Sarnoff, 3113 Cidade Industrial - Contagem/MG - CEP 32210-110 E-mail: [email protected]

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Anexo 2: Orientaes para uso dos KITs de Antibioticoprofilaxia Descrio de kits de antibiticos profilticos KIT 1 - Cefazolina 1g IV (2g se 80Kg) DOSE NICA KIT 2 Clindamicina 600mg IV - DOSE NICA KIT 3 - Vancomicina 1g (15mg/kg) - DOSE NICA KIT 4 - Ampicilina/Sulbactam 1,5g (3,0g IV se 80 Kg) - DOSE NICA KIT 5 - Ciprofloxacina 500mg VO ou 400 mg IV - DOSE NICA KIT 6 - Metronidazol 500mg IV - DOSE NICA KIT 7 - Gentamicina 1,7mg/Kg IV - DOSE NICA KIT 8 Sulfametoxazol + Trimetoprim 400/80mg 2 comprimidos VO DOSE NICA KIT 9 Doxiciclina 100mg VO 1 comprimido 60 min antes e 2 comprimidos 30 min aps procedimento

CIRURGIA ORTOPDICAProcedimento cirrgico Fratura de quadril Artrodese de coluna Artroscopias cirrgicas com implante (incluindo fio) Reduo aberta de fratura Cefazolina (KIT 1) Clindamicina (KIT 2) ou Vancomicina (KIT 3) Clindamicina (KIT 2) ou Vancomicina (KIT 3)No h evidencias de que o uso de ATB aps o procedimento cirrgico seja benfico. No entanto a durao de profilaxia por 24 horas permitida.

Antibitico profiltico

Regime alternativo

Comentrios

Cefazolina (KIT 1)

Clindamicina (KIT 2) ou Vancomicina (KIT 3)

Artroplastias

Amputao sem infeco

Cefazolina (KIT 1)


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Anexo 2: Orientaes para uso dos KITs de Antibioticoprofilaxia Artroscopias sem implante Laminectomia Outros procedimentos ortopdicos limpos No h evidncia na literatura que suporte uso de profilaxia

Sem indicao

Sem indicao

Uso de manguito pneumtico: aguardar pelo menos 10 mim da administrao do antibitico para infl-lo. Nos procedimentos longos dose suplementar de antibitico deve ser dada antes de desinsuflar o garrote pneumtico (cefazolina a cada 4 horas).

ESQUEMAS TERAPEUTICOS EM ORTOPEDIAProcedimento CirrgicoFratura exposta Classificao de Gustilo e Anderson Grau I: leso menor que 1cm, puntiforme, limpa Grau II: leso maior que 1 cm, sem grande perda tecidual Grau III: fratura com grande perda tecidual ou trauma de alta energia (Profilaxia apenas para ossos longos ou articulaes importantes) Amputao com infeco (ATB teraputico) Mordedura de gato Mordedura de co Mordedura humana Ferida puntiforme profunda plantar Grau I e II Cefazolina 1g ( at 48 h) Grau III Cefazolina 1g IV + Gentamicina 5mg/Kg/dia (por 3 a 5 dias ou at ferida seca ou com boa evoluo)

Antibitico Teraputico

Regime alternativoGrau I e II Clindamicina 600mg 6/6h ou Unasyn 1.5g IV 6/6 h Grau III Clindamicina 600mg IV + Gentamicina 5mg/Kg/dia IV ou Unasyn 1.5g IV 6/6h ou Individualizado de acordo com tipo de contaminao Ciprofloxacina + Clindamicina Doxiciclina VO 100 mg BID Clindamicina VO 300mg QID + Ciprofloxacin 400mg VO BID Amoxacilina/ clavulanato VO 875 mg BID

ComentriosEvite uso prolongado de antibitico sempre que possvel. O grau de contaminao e a evoluo da cicatrizao so parmetros importantes ao determinar o tempo de tratamento. Grau I e II predomnio de CGP Grau III predomnio GRAM negativo O antibitico deve ser considerado teraputico

Amoxicilina + clavulanato Amoxacilina/ clavulanato 875 mg BID Amoxacilina/ clavulanato VO 875 mg BID Clindamicina VO 300mg QID + Ciprofloxacina 400mg VO BID

O ATB deve ser mantido por pelo menos 72h se houver chance de infeco no coto. O antibitico deve ser considerado teraputico Mordedura de co indicar profilaxia de raiva quando necessrio Checar se paciente est em dia com vacina antitetnica e caso apropriado recomendar imunizao


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CIRURGIA UROLGICAProcedimento cirrgicoCistoscopia com instrumentao Implante de prtese Bipsia transretal de prstata Litotripsia Ureteroscopia Cistoscopia sem instrumentao utilizar profilaxia apenas se: urocultura positiva ou no realizada uso prvio de sonda vesical Ciprofloxacina (KIT 5) Bactrim oral (KIT 8)


Regime alternativo

ComentriosPossvel utilizar ATB oral uma hora antes do procedimento. Uso ps-operatrio de antibitico no recomendado. Possvel utilizar ATB oral uma hora antes do procedimento. Uso ps-operatrio de antibitico no recomendado. Se houver manipulao intestinal utilizar esquema indicado para cirurgia coloretal.

Ciprofloxacina (KIT 5)

Bactrim oral (KIT 8)

Cirurgia aberta ou Ciprofloxacina laparoscpica inclusive (KIT 5) Cefazolina procedimentos com entrada + (KIT 1) em trato urinrio e implante de Clindamicina protese (KIT 2) Pacientes com infeco urinria devem ser tratados antes do procedimento cirrgico. Cirurgia de urgncia em paciente com ITU ou risco de ITU: colher urocultura, iniciar tratamento com ciprofloxacina ou ceftriaxona e ajustar terapia aps resultado do antibiograma. Nestes casos tratar por 7 a 10 dias.


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CIRURGIA GERALProcedimento cirrgicoEsfago Gastroduodenal Colecistectomia Laparotomia sem entrada em TGI Gastroplastia Trato biliar Hrnia com implante de tela


Regime alternativo

Comentrios

Cefazolina (KIT 1)

Clindamicina (KIT 2)

Cefazolina (KIT 1) Cefazolina (KIT 1) + Metronidazol (KIT 6) Ciprofloxacina + Metronidazol Cefazolina (KIT 1) + Metronidazol (KIT 6) + ATB oral no dia anterior (Neomicina 1g VO + Eritromicina 1g VO s 13h, 14h e 23h) Cefazolina (KIT 1) + Metronidazol (KIT 6)


Procedimentos sem implantes so considerados limpos e no tem indicao de ATB profiltico.

Intestino Delgado Apendicectomia (sem perfurao) Apendicite perfurada (ATB teraputico)

Ampicilina+sulbactam (KIT 4)

Ceftriaxone + Metronidazol

Tempo de tratamento geralmente entre 5 e 7 dias. Casos graves podem necessitar de ATB por mais tempo. O uso de antibitico VO recomendado principalmente para casos de maior risco (Ca avanado, procedimentos extensos). Tempo de ATB entre 12 e 24 horas parece ser to eficaz quanto por 5 dias. Lavagem eficiente da cavidade mais importante que uso do ATB.

Cirurgia Colo-retal

Ampicilina+sulbactam (KIT 4)

Trauma abdominal penetrante

Ampicilina+sulbactam (KIT 4) Ou Ciprofloxacina (KIT 5) + Clindamicina (KIT 2)


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CIRURGIA DE CABEA E PESCOOProcedimento cirrgicoTumores do trato areo digestivo Cirurgias maiores com penetrao de mucosa: laringectomias estenoses laringotraqueais uvulo -Balatoplastias Cirurgias do nariz: septo nasal sinusectomia Cirurgias do ouvido: estapedectomia timpanoplastia mastoidectomia Adenoidectomia, amigdalectomia, tireoidectomias, paratireoidecto-mias, resseco de glndulas esvaziamento cervical simples. linfadenectomias Cirurgias menores da laringe (ndulos, plipos edemas; cistos, papilomas) Outras cirurgias do ouvido (tubo de ventilao, timpanotomia exploradora) Antibitico deve ser administrado apenas na presena de infeco ativa.

Antibitico profilticoClindamicina (KIT 2)

Regime alternativoCefazolina (KIT 1) + Metronidazol (KIT 6) Ou Ampicilina+sulbactam (KIT 4)

Comentrios

Sem indicao de profilaxia


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CIRURGIA CARDIOVASCULARProcedimento cirrgicoCRVM Cardiopatias congnitas, Valvuloplastias Troca valvar Implante de marca-passo Implante de desfibrilador Aneurisma de aorta abdominal Cefazolina (KIT 1) Vancomicina (KIT 3)


Regime alternativo

ComentriosDose nica pr-operatria to eficiente quanto profilaxia mantida por 24 ou 48horas. Atentar para repique de doses em cirurgias com mais de 4 horas. A descolonizao de MRSA com mupirocina indicada nas cirurgias cardacas em pacientes sabidamente colonizados (aplicao nasal por 3 dias antes da cirurgia)

ByPass vascular perifrico Amputao por isquemia Amputao com infeco (ATB teraputico)

Cefazolina (KIT 1)

Clindamicina (KIT 2) O ATB deve ser mantido por pelo menos 72h se houver chance de infeco no coto. Apenas em pacientes de alto risco (histria de erisipela, lceras abertas em mmii).

Amoxicilina + clavulanato Cefazolina (KIT 1)

Ciprofloxacina + Clindamicina

Varizes



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NEUROCIRURGIAProcedimento cirrgicoCraniotomia Derivao VentrculoPeritoneal Coluna Craniotomia potencialmente contaminada (via seios da face ou naso-orofaringe) Ampicilina+sulbactam (KIT 4) Clindamicina (KIT 2) Cefazolina (KIT 1) Vancomicina (KIT 3) Atentar para repique de doses em cirurgias com mais de 4 horas


Regime alternativo

Comentrios


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CIRURGIA GINECOLGICA E OBSTETRICAProcedimento cirrgico Antibitico profilticoCefazolina (KIT 1)

Regime alternativoClindamicina (KIT 2) + Gentamicina (KIT 8) Clindamicina (KIT 2) + Gentamicina (KIT 7) Clindamicina (KIT 2) + Gentamicina (KIT 7) Ou Ampicilina+sulbactan (KIT 4)

ComentriosO uso de ATB profiltico antes do clampeamento do cordo umbilical considerado seguro e mais eficiente do que aps o clampeamento. Doxiciclina posologia: 100mg VO 60 min antes do procedimento e 200mg VO 30 min aps.

Cesariana

Aborto ou curetagem

Doxiciclina (KIT 9)

Histerectomia via abdominal ou vaginal

Clindamicina (KIT 2) + Gentamicina (KIT 7)

Histeroscopia

Cefazolina (KIT 1)

Recomendado apenas nos casos de ablao de endomtrio e resseco de miomas onde se presume durao > 1 h.

Histerosonografia Insero de DIU Bipsia de Endomtrio Sem indicao de profilaxia Indicaes: - Swab vaginal ou anorretal colhido na 35 a 37 semana positivo para estreptococo do grupo B. - Parto prvio com neonato infectado pelo estreptococo do grupo B. - Bacteriria por Estreptococo do grupo B na gestao / parto prematuro ( 18 horas. - Temperatura axilar materna > 38C durante o parto.

Profilaxia de Sepse neonatal por Estreptococo do grupo B

Penicilina cristalina 5.000.000 U EV (dose de ataque) + 2.500.000 U EV 4/4h at o final do parto

Ampicilina 2g EV (dose de ataque) 1g EV 4/4h at o final do parto ou Clindamicina: 900 mg EV a cada 8 h.


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CIRURGIAS TORCICASProcedimento cirrgicoCom abordagem mediastino, pulmo, pleura.

Antibitico profilticoCefazolina (KIT 1)

Regime alternativoClindamicina (KIT 2)

Comentrios

CIRURGIAS MAMAProcedimento cirrgicoMastectomia



Comentrios

CIRURGIA PLSTICAProcedimento cirrgicoCirurgias estticas maiores Mamoplastia com implante de prtese Enxertos com penetrao de mucosa



Comentrios

Enxerto de pele Mamoplastia sem implante de prtese

Clindamicina (KIT 2) Ampicilina+sulbactan + (KIT 4) Gentamicina (KIT 7) No h evidncia na literatura que suporte uso de profilaxia

CIRURGIAS OFTLMICASProcedimento cirrgicoCirurgias oftlmicas

Antibitico profilticoGentamicina, tobramicina, ciprofloxacina, moxifloxacina, levofloxacina, neomicinagaramicina-polimixina B

Regime alternativoVarias gotas entre 2 e 24 horas


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Anexo 2: Orientaes para uso dos KITs de Antibioticoprofilaxia Registros Boletim de Procedimentos Cirrgicos Formulrio de Solicitao de Antimicrobianos

Hospital ------------------------ de Contagem Antibioticoprofilaxia CirrgicaPaciente: ______________________________________________ Data: __________ Cirurgia: _____________________________________________________________

Checar indicao de acordo com procedimento:

KIT 1 - Cefazolina 1g IV DOSE NICA Se > 80 kg :

KIT 1 / 80 - Cefazolina 2g IV DOSE NICA Se risco de gram negativos associar: KIT Gram negativo - Gentamicina 240mg IV - DOSE NICA Se risco de MARSA associar: KIT MARSA - Vancomicina 1g - DOSE NICA KIT 2 Clindamicina 600mg + Gentamicina 240mg IV - DOSE NICA Se risco de gram negativos associar:

KIT Gram negativo - Gentamicina 240 mg IV - DOSE NICA Se risco de MARSA associar: KIT MARSA - Vancomicina 1g - DOSE NICA KIT 3 - Vancomicina 1g - DOSE NICA Se risco de gram negativos associar: KIT Gram negativo - Gentamicina 240mg IV - DOSE NICA KIT 4 - Ampicilina 500mg IV + Gentamicina 240 mg IV - DOSE NICA KIT 5 - Cefazolina 1g IV + Metronidazol 1g IV DOSE NICA Se > 80 kg :

KIT 5 / 80 - Cefazolina 2g IV + Metronidazol 1g IV DOSE NICA

KIT 6 - Ciprofloxacina 400 mg IV - DOSE NICA KIT 7 - Metronidazol 1g + Gentamicina 240mg IV - DOSE NICA KIT 8 - Ciprofloxacina 400mg IV + Clindamicina 600mg IV - DOSE NICA KIT Streptococo B - Penicilina cristalina 5.000.000 U/frasco - 4 frascos

Necessrio repique intra-operatrio: Mdico responsvel:

NO

SIM Quantidade: ___

Nome legvel: ________________________________________________ CRM: ________SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE - SMS Av. General David Sarnoff, 3113 Cidade Industrial - Contagem/MG - CEP 32210-110 E-mail: [email protected]

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Bibliografia Consultada

Bibliografia Consultada 1. Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706-1715 Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals The Society for Healthcare Epidemiology of America. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S51S61 ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery. American Society of Health-System Pharmacists. Am J Health Syst Pharm 1999; 56:1839 1888. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Gudeline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:247-80. OMS. Segundo desafio global para a segurana do paciente: Manual - cirurgias seguras salvam vidas (orientaes para cirurgia segura da OMS) / Rio de Janeiro: OPAS; Ministrio da Sade; ANVS, 2009. MM Constantine et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:301. ACOG Practice Bulletin. Antimicrobial prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol 2009; 113:1180. K Slim et al. Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery. Ann Surg 2009; 249:203. Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Drugs Ther 2009;vol 7(82):47-52.

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