1. MANUAL PRTICO DETCNICAS DEENFERMAGEM2 EDIONOME: _______________________________________________________________________________SEMESTRE: ___________________________________________________________________________UNIVERSIDADE: _______________________________________________________________________

2. Atualizado e Revisado PorMessauandra De Oliveira SilvaAcadmica da UniSantanna Do Curso De Graduao em EnfermagemAs tcnicas deste manual prtico de tcnicas de enfermagem encontram-se no site: Http://planeta.terra.com.br/saude/homepageSugestes e Comentrios: amssoft@terra.com.br e amssoft@ig.com.br 3. SUMRIOABREVIAES UTILIZADAS NESTE MANUAL ................................................................................... 11CONCEITOS BSICOS .................................................................................................................................. 12ANOTAO DE ENFERMAGEM: .................................................................................................................... 12EVOLUO: ................................................................................................................................................... 13DIAGNSTICO: ............................................................................................................................................... 15HIGIENE ORAL .......................................................................................................................................... 15 Material: ................................................................................................................................................ 15 Procedimento (paciente com pouca limitao) ................................................................................... 15 Procedimento (paciente com prtese).................................................................................................. 16BANHO NO LEITO ..................................................................................................................................... 16 Material.................................................................................................................................................. 16 Procedimento: ....................................................................................................................................... 17RESTRIO ................................................................................................................................................ 19 Material (restrio mecnica) .............................................................................................................. 19 Procedimento ......................................................................................................................................... 19 Observaes........................................................................................................................................... 19SONDA NASOGSTRICA ........................................................................................................................ 20 Material.................................................................................................................................................. 20 Procedimento ......................................................................................................................................... 20 4. CURATIVO .................................................................................................................................................. 21 Material: ................................................................................................................................................ 22 Procedimentos ....................................................................................................................................... 22 Observaes........................................................................................................................................... 22LAVAGEM INTESTINAL.......................................................................................................................... 23 Material: ................................................................................................................................................ 23 Procedimento: ....................................................................................................................................... 23SONDA NASOENTERAL .......................................................................................................................... 24 Material: ................................................................................................................................................ 25 Procedimento ......................................................................................................................................... 25CATTER NASOFARNGEO.................................................................................................................... 26 Material.................................................................................................................................................. 26 Procedimento ......................................................................................................................................... 27CNULA NASAL (CULOS) ...................................................................................................................... 28 Material: ................................................................................................................................................ 28 Procedimento: ....................................................................................................................................... 28NEBULIZAO .......................................................................................................................................... 28 Material.................................................................................................................................................. 28 Procedimento ......................................................................................................................................... 29INALAO .................................................................................................................................................. 29 Material.................................................................................................................................................. 29 Procedimento ......................................................................................................................................... 30ASPIRAO ................................................................................................................................................ 30 Material.................................................................................................................................................. 30 Procedimento: ....................................................................................................................................... 31 5. Anotar..................................................................................................................................................... 31SONDA VESICAL ....................................................................................................................................... 32 Material: ................................................................................................................................................ 32SONDA VESICAL DE DEMORA ............................................................................................................. 33 Material.................................................................................................................................................. 33 Procedimento ......................................................................................................................................... 33RETIRADA DE SONDA ............................................................................................................................. 34 Material: ................................................................................................................................................ 34 Procedimento: ....................................................................................................................................... 35IRRIGAO CONTNUA .......................................................................................................................... 35 Material.................................................................................................................................................. 35 Procedimento: ....................................................................................................................................... 35RETIRADA DE PONTOS ........................................................................................................................... 36 Material: ................................................................................................................................................ 36 Procedimento ......................................................................................................................................... 36TRICOTOMIA ............................................................................................................................................. 37EXAME FSICO ................................................................................................................................................ 37CABEA E PESCOO ...................................................................................................................................... 37 Couro cabeludo: .................................................................................................................................... 37 Olhos: ..................................................................................................................................................... 37 Globo ocular: ........................................................................................................................................ 38 Conjuntiva ocular e esclera: ................................................................................................................ 38 Iris e pupila: .......................................................................................................................................... 38 Conjuntiva palpebral: ........................................................................................................................... 38 6. Seios paranasais: .................................................................................................................................. 38Orelha: ................................................................................................................................................... 39Boca: ...................................................................................................................................................... 39APARELHO RESPIRATRIO ........................................................................................................................... 39Inspeo esttica: .................................................................................................................................. 39 Regras obrigatrias de semiotcnica da inspeo esttica e dinmica: ............................... 39Abaulamentos e retraes: ................................................................................................................... 40Inspeo dinmica: ............................................................................................................................... 40Freqencia respiratria: ...................................................................................................................... 40Palpao: ............................................................................................................................................... 40Tcnicas: ................................................................................................................................................ 40Percusso: ............................................................................................................................................. 40Ausculta: ................................................................................................................................................ 41 Alteraes: ............................................................................................................................... 41SISTEMA CARDIOVASCULAR ........................................................................................................................ 41Posio ................................................................................................................................................... 41Ausculta: ................................................................................................................................................ 41APARELHO GENITO-URINRIO ..................................................................................................................... 42SISTEMA G ASTROINTESTINAL ...................................................................................................................... 42Abdme................................................................................................................................................... 42 Inspeo: .................................................................................................................................. 42 Ausculta: .................................................................................................................................. 44 Palpao superficial: ............................................................................................................... 44Bao........................................................................................................................................................ 45 Palpao profunda e percusso: ............................................................................................. 45 7. Intestinos ................................................................................................................................................ 45 Palpao profunda: ................................................................................................................. 45 Fgado .................................................................................................................................................... 46 Palpao profunda: ................................................................................................................. 47POSIO PARA EXAMES ............................................................................................................................ 47FOWLER ...................................................................................................................................................... 47SIMS .............................................................................................................................................................. 48GENU-PEITORAL ...................................................................................................................................... 48GINECOLGICA ........................................................................................................................................ 48LITOTOMIA ................................................................................................................................................ 49TREDELEMBURG ...................................................................................................................................... 49ERETA OU ORTOSTTICA ....................................................................................................................... 49TEORIA .............................................................................................................................................................. 50SONDA NASOGSTRICA (S.N.G.) ................................................................................................................. 50LAVAGEM GSTRICA .................................................................................................................................... 50ASPIRAO GSTRICA .................................................................................................................................. 51GAVAGEM SNG............................................................................................................................................. 51LAVAGEM INTESTINAL.................................................................................................................................. 51CATETERISMO VESICAL ................................................................................................................................ 52LAVAGEM DA SONDA APS QUALQUER ADMINISTRAO...................................................... 52Observaes........................................................................................................................................... 52RETIRADA DE SONDA NASOGSTRICA ............................................................................................ 53 8. LAVAGEM GSTRICA ............................................................................................................................. 53TERAPUTICA MEDICAMENTOSA ......................................................................................................... 53CINCO CERTOS ............................................................................................................................................... 53VIAS MAIS COMUNS ...................................................................................................................................... 54VERIFICAO DOS SSVV ....................................................................................................................... 54 Temperatura: ......................................................................................................................................... 54 Respirao: ............................................................................................................................................ 55 Pulso: ..................................................................................................................................................... 55 Presso arterial:.................................................................................................................................... 55FRMULAS ....................................................................................................................................................... 55VELOCIDADE DE GOTEJAMENTO .................................................................................................................. 55ADMINISTRAO DE INSULINA .................................................................................................................... 57ESCALPE HEPARINIZADO (EV, IM, SC) ....................................................................................................... 58PENICILINA .................................................................................................................................................... 58MEDICAO PARENTERAL (ID, SC, IM, EV) .............................................................................................. 58INJEO INTRADRMICA .............................................................................................................................. 58INJEO SUBCUTNEA.................................................................................................................................. 59INJEO INTRAMUSCULAR ........................................................................................................................... 60Regio Deltide:.................................................................................................................................... 60Regio dorsogltea: .............................................................................................................................. 60Regio ventrogltea (Hochsteter) ........................................................................................................ 61Regio face ntero-lateral da coxa: .................................................................................................... 61 9. INJEO ENDOVENOSA: ................................................................................................................................ 61VENCLISE .................................................................................................................................................... 62Material: ................................................................................................................................................ 62Procedimento ......................................................................................................................................... 63DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM .......................................................................................................... 64 Problemas: Caquexia ............................................................................................................................ 65PROBLEMAS DE ENFERMAGEM (BASEADO EM CARPENITO, 2001) ...................................................... 144 Angstia Espiritual .............................................................................................................................. 145 Ansiedade ............................................................................................................................................. 146 Dbito cardaco diminudo ................................................................................................................. 148 Disfuno na reao de pesar ............................................................................................................ 153 Dor crnica.......................................................................................................................................... 155 Medo: ................................................................................................................................................... 162 Mucosa oral alterada .......................................................................................................................... 163 Obesidade ............................................................................................................................................ 164 Reao de pesar antecipada ............................................................................................................... 166 Risco para violncia: direcionada a si e aos outros ......................................................................... 168 Sndrome do trauma de estupro ......................................................................................................... 170 Sndrome ps-trauma .......................................................................................................................... 171SISTEMA RESPIRATRIO ......................................................................................................................... 173SISTEMA DIGESTIVO ................................................................................................................................. 174 10. SISTEMA NERVOSO .................................................................................................................................... 176SISTEMA TEGUMENTAR ........................................................................................................................... 177SISTEMA LOCOMOTOR............................................................................................................................. 179SISTEMA URINRIO ................................................................................................................................... 179RGOS DOS SENTIDOS ........................................................................................................................... 180BOCA ............................................................................................................................................................ 180OLHOS .......................................................................................................................................................... 181TERMINOLOGIAS ........................................................................................................................................ 182*.*.*.*.*.*A*.*.*.*.*.* .......................................................................................................................... 182*.*.*.*.*.*B*.*.*.*.*.* .......................................................................................................................... 184*.*.*.*.*.*C*.*.*.*.*.* .......................................................................................................................... 186*.*.*.*.*.*D*.*.*.*.*.* .......................................................................................................................... 188*.*.*.*.*.*E*.*.*.*.*.*........................................................................................................................... 189 11. Abreviaes utilizadas neste manualC.D.: Caractersticas definidorasF.R.: Fatores relacionadosP.E..: Problemas de Enfermagem 12. TCNICAS GERAIS DE ENFERMAGEM Conceitos Bsicos Tcnicas de Enfermagem-lavar as mos;-reunir o material;-explicar o procedimento ao paciente;-deixar o paciente confortvel;-deixar a unidade em ordem;-fazer as anotaes de enfermagem. Anotao de Enfermagem:Deve abranger todos os cuidados prestados como:-Verificao dos sinais vitais;-Banho (leito ou chuveiro, c/ ou s/ auxlio);-Massagem de conforto;-Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado);-Aceitou ou no o desjejum;-Exemplo 1 dia: 08:00hs: paciente consciente, orientado em tempo e espao, contactuando, corado, hidratado, pele ntegra, deambula sob superviso, mantm venclise em MSE, realizado dextro (186mg/dl), aceitou parcialmente o desjejum, refere ter dormido em. Diurese (+) espontnea. Fezes (-) ausente. 13. 13-Exemplo 2 dia: 08:20hs: paciente consciente, orientado em tempo e espao, calmo, corado, deambula sem auxlio da enfermagem, apresenta equimoses em MMSS e MMII, pele ressecada e descrita isquemao nas mos. Mantm scalp salinizado em MSD, sudorese intensa e prudiro em panturrilha. Aceitou totalmente o desjejum, refere ter evacuado a noite e ter dormido bem. (seu nome). Evoluo:Deve abranger:-Nvel de conscincia (sonolento, confuso);-Locomoo (acamado, deambulando);-PA (elevada, anotar valores SSVV);-Mantendo jejum (sim ou no/24hs, se no porque?);-Sono ou repouso (sim ou no/24hs, se no porque?);-Inciso cirrgica (dreno, catter);-Inciso cirrgica abdominal (aspecto da secreo drenada);-Sondas (fechada ou aberta);-Venclise e dispositivo de infuso (onde, tipo, perifrica: IC ou SCVD);-Eliminaes urinrias e fecais (ausente, presente, quantos dias);-Queixas (nuseas, dor, etc.) 14. 14- Exemplo 1 dia: Paciente no 1 dia de internao por DM descompensada (+)labirintite, apresenta-se calmo, consciente, contactuando, deambulando sobsuperviso, corado, hidratado, afebril, normocrdio, eupnico, hipertenso compresso variando de 150x90-100mmHg, dextro variando entre 282 a 186mg/dl, evolui sem queixas e sem mese. Refere melhora da tontura. Acuidadeauditiva e visual diminuda. Ausculta pulmonar com presena de murmriosvesiculares s/ rudos adventcios. Ausculta cardaca BRNF. Abdmen flcido,indolor a palpao com presena de rudos hidroareos, perfuso perifricanormal. Mantm venclise em MSE. Eliminaes fisiolgicas presentes. (seunome).- Exemplo 2 dia: paciente no 2 dia de internao por DM descompensada elabirintite, apresenta-se calmo, consciente, orientado em tempo e espao,contactuando, deambula com auxlio, apresenta equimoses em MMSS eMMII, pele ressecada e escamaes em dorso e palma das mos. Refereprurido em panturrilha, esporadicamente queixa-se de pele ressecada,apresenta sudorese intensa, mantm scalp salinizado em MSD, SSVVapresentando hipotermia (35.5C) no perodo da manh. Apresenta dextrovariando de 146 a 194. Refere ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura,nuseas ou vmitos. Eliminaes fisiolgicas presentes (refere ter evacuado s22 horas de ontem). (seu nome). 15. 15Diagnstico:Deve abranger: -Controles (eliminaes, SSVV, peso e altura); Alimentao; Hidratao;Higiene; Conforto; Sinais e sintomas; Tratamentos; Orientaes; Assistnciapsicossocial e espiritual; Encaminhamentos; Deixar claro o grau dedependncia (FAOSE); O verbo deve iniciar a frase, sempre no infinitivo;Deve ser consico, claro e especfico; No prescrever cuidados consideradosrotinas. HIGIENE ORALMaterial:- escova de dente; dentifrcio; copo descartvel com gua; toalha de rosto; cuba -rim;esptula; canudo s/n; lubrificante labial (vaselina); anti-septico oral (Cepacol);luva de procedimento; gaze.Procedimento (paciente com pouca limitao)-em posio de Fowler e com a cabea lateralizada;-proteger o trax com a toalha de rosto;-colocar a cuba-rim sob a bochecha;-solicitar para que abra a boca ou abri-la com auxliio da esptula; 16. 16-utilizar a escova com movimentos da raiz em direo extremidade dos dentes. Fazer cerca de 6 a 10 movimentos em cada superfcie dental, com presso constante da escova;-repetir esse movimento na superfcie vestibular e lingual, tracionando a lngua com esptula protegida com gaze, s/n;-oferecer copo com gua para enxaguar a boca;-utilizar canudo s/n.Procedimento (paciente com prtese)-Solicitar que retire a prtese ou fazer por ele, utilizando a gaze;-Coloc-la na cuba rim;-Escovar a gengiva, palato e lngua, se o paciente no puder faz-lo;-Oferec-la para que o paciente coloque-a ainda molhada.BANHO NO LEITOMaterial- Equipamentos da cama: colcha, cobertor, 01 lenol de cima, lenol mvel, 01impermevel, 01 lenol de baixo, fronha, seguindo esta ordem;- Luvas de procedimento; 01 toalha de rosto; 01 toalha de banho; 02 luvas de banhoou compressas; 01 camisola; 02 bacias de banho ou balde; jarro de gua quente; 01sabonete anti-sptico; comadre ou papagaio; biombo s/n; saco de hamper. 17. 17Procedimento:-colocar o biombo s/n;-fechas janelas e portas;-desocupar a mesa de cabeceira;-oferecer comadre ou papagaio antes de iniciar o banho;-desprender a roupa de cama, retirar a colcha, o cobertor, o travesseiro e a camisola, deixando-o protegido com o lenol;-abaixar a cabeceira da cama caso seja possvel;-colocar o travesseiro sobre o ombro;-ocluir os ouvidos;-colocar a bacia sob a cabea;-lavar os cabelos;-fazer higiene oral;-calcar as luvas de procedimento;-molhar as luvas de banho retirando o excesso de gua;-lavar os olhos do paciente do ngulo interno;-lavar os olhos do paciente do ngulo interno para o externo;-utilizar gua limpa para lavar cada olho;-ensaboar pouco e secar com a toalha de rosto;-colocar a toalha de bano sob um dos braos do paciente e lav-lo no sentido do punho para as axilas em movimentos longos; 18. 18- enxaguar e secar com a toalha de banho;- repetir a operao com o outro brao;- colocar a toalha de banho sobre o trax do paciente, cobrindo-o at a regio pbica;- com uma as mos suspender a toalha e com a outra lavar o trax e abdmen;- enxaguar, secar e cobri-lo com o lenol;- lavar as pernas fazendo movimentos passivos nas articulaes, massagear asproeminncias sseas e panturrilha;- flexionar o joelho do paciente e lavar os ps, secando bem entre os dedos;- colocar o paciente em decbito lateral, com as costas voltadas para voc,protegendo-a com toalha, lavar, enxugar e secar;- fazer massagem de conforto;- colocar o paciente em posio dorsal;- colocar a toalha de banho e comadre sob o paciente;- oferecer a luva de banho para que o paciente possa fazer sua higiene ntima (setiver limitaes, calar a luva e fazer a higiene para o paciente);- lavar as mos;- vestir a camisola;- trocar a roupa de cama;- recolocar o travesseiro e deix-lo em posio confortvel. 19. 19 RESTRIOMaterial (restrio mecnica)- atadura de crepe; algodo, gaze, compressas cirrgicas; lenis; tala; fita adesiva;braadeiras de conteno.Procedimento-proceder a restrio no leito dos segmentos corporais na seguinte ordem: ombros, pulsos e tornozelos, quadril e joelhos;-ombros: lencol em diagonal pelas costas, axilas e ombros, cruzando-as na regio cervical;-tornozelos e pulsos: proteger com algodo ortopdico, com a atadura de crepe fazer movimento circular, amarrar;-quadril: colocar um lenol dobrado sobre o quadril e outro sob a regio lombar, torcer as pontas, amarrar;-joelhos: com 02 lenis. Passar a ponta D sobre o joelho D e sob o E e a ponta do lado E sobre o joelho E e sob o D;Observaes- no utilizar ataduras de crepe (faixas) menor do que 10 cm;- evitar garroteamento dos membros;- afrouxar a restrio em casos de edema, leso e palidez; 20. 20-retirar a restrio uma vez ao dia (banho);-proceder limpeza e massagem de conforto no local. SONDA NASOGSTRICA(do nariz ao estmago)Sonda aberta: drenagemSonda fechada: alimentaoMaterial- sonda gstrica LEVINE ( mulher 14 a 16, homem 16 a 18);- seringa de 20ml; copo com gua; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocana gel; fitaadesiva; estetoscpio; biombo s/n; luvas de procedimento; sacos para lixo.Procedimento-Elevar a cabeceira da cama (posio Fowler 45) com a cabeceira inclinada para frente ou decbito dorsal horizontal com cabea lateralizada;-Proteger o trax com a toalha e limpar as narinas com gaze;-Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;-Medir a sonda do lbulo da orelha at a ponta do nariz e at a base do apndice; 21. 21- Marcar com adesivo;- Calar luvas;- Lubrificar a sonda com xylocana;- Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzirat a marca do adesivo;- Observar sinais de cianose, dispnia e tosse;- Para verificar se a sonda est no local: Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apndicexifide, para ouvir rudos hidroareos; Ver fluxo de suco gstrico aspirando com a seringa de 20ml; Colocar a ponta da sonda no copo com gua, se tiver borbulhamento est natraquia. Deve ser retirada. Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobr-la paraevitar a entrada de ar; Fech-la ou conect-la ao coletor; Fixar a sonda no tracionando a narina.CURATIVOCurativo Infectado: limpeza de fora para dentro Curativo Limpo: limpeza de dentro para fora. 22. 22Material:- Bandeja ou carrinho contendo pacote de curativos:- 1 pina anatmica; 1 pina dente de rato; 1 pina Kocher ou Kelly; tesouraestril s/n; pacotes de gases esterilizados; micropore ou esparadrapo;almotolia com ter ou benzina; almotolia com solues anti-spticas, SF 0.9%E PVPI; saco para lixo; atadura de crepe ou gaze s/n; pomadas, seringa,algodo e esptula s/n; luvas de procedimento.Procedimentos-fixar o saco para lxo em loca conveniente;-abrir o pacote estril com tcnica e dispor as pinas;-colocar gaze em quantidade suficiente, dentro do campo;-remover ocurativo com a pina dente de rato, Kelly ou luva de procedimento e uma gaze embebida em benzina ou SF (se houver aderncia);-limpar com SF e fazer anti-sepsia com PVPI ou curativo disponvel;-cobrir com gaze estril.Observaes- quando a ferida encontra-se com tecido de granulao (sensvel) contra-indicadoa utilizao de gaze para a limpeza, neste caso, recomenda-se irrigar a ferida comSF; se o pacote de curativo apresentar 4 pinas, despreza-se as duas utilizadas para 23. 23 remover o curativo, se apresentar 03 pinas, despreza-se a dente de rato na cuba rim ou retira-se o curativo com a luva de procedimento;LAVAGEM INTESTINALMaterial:- irrigador com extenso clampada contendo soluo prescrita: gua morna,glicerina, soluo salina, SF + glicerina, fleet enema, minilax;- sonda retal (mulher: 22 ou 24 e homem: 24 ou 26);- pincha para fechar o intermedirio; gazes; vaselina ou xylocana; cuba rim; papelhiginico; luva de procedimento; suporte de soro; comadre; biombo s/n;impermevel; lenol mvel; soluo glicerinada ou fleet enema; saco para lixo.Procedimento:-abrir o pacote do irrigador, conectar a sonda retal na sua borracha;-colocar a soluo (SF + glicerina) dentro do irrigador;-retirar o ar da borracha;-colocar a xylocana numa gaze;-colocar a cuba rim, gaze e irrigador completo numa bandeja e levar para o quarto;-proteger a coma com impermevel e lenol mvel;-dependurar o irrigador no suporte de soro altura de 60cm do trax do paciente; 24. 24-colocar a comadre sobre os ps da cama;-colocar a paciente em posio de Sims;-tirar ar da sonda sobre a cuba rim;-clampar a extenso do irrigador;-lubrificar a sonda reta 5 cm;-calar luvas;-entreabrir as ndegas com papel higinico;-introduzir a sonda de 5 a 10 cm, usando uma gze, pedir ao paciente que inspire profundamente;-firmar a sonda com uma mo e com a outra desclampar a extenso;-deixar ecoar lentamente o lquido at restar pequena quantidade no irrigador;-se a soluo no estiver sendo infundida, fazer movimentos rotatrios;-clampar a extenso, retirar a sonda com papel e desprezar na cuba rim;-orientar o paciente a reter a soluo, o quanto puder;-oferecer comadre e papel higinico mo.SONDA NASOENTERAL (do nariz ao duodeno)Somente estar aberta se estiver infundido. 25. 25Somente usada para alimentao.Material:- sonda enteral DOOBBHOFF, com fio guia (mandril);- seringa de 20ml; copo com gua; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocana gel; fitaadesiva; estetoscpio; biombo s/n; luvas de procedimento; sacos para lixo.Procedimento-Elevar a cabeceira da cama (posio Fowler 45) com a cabeceira inclinada para frente ou decbito dorsal horizontal com cabea lateralizada;-Proteger o trax com a toalha e limpar as narinas com gaze;-Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;-Medir a sonda do lbulo da orelha at a ponta do nariz e at a base do apndice (acrescentar mais 10cm) ;-Marcar com adesivo;-Calar luvas;-Injetar gua dentro da sonda (com mandril);-Mergulhar a ponta da sonda em copo com gua para lubrificar;-Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir at a marca do adesivo;-Retirar o fio guia aps a passagem correta; 26. 26-Aguardar a migrao da sonda para duodeno, antes de administrar alimentao (at 24hs) confirmada pelo RX;-Observar sinais de cianose, dispnia e tosse;-Para verificar se a sonda est no local: Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apndicexifide, para ouvir rudos hidroareos; Colocar a ponta da sonda no copo com gua, se tiver borbulhamento est natraquia. Deve ser retirada. Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobr-la paraevitar a entrada de ar; Fech-la ou conect-la ao coletor; Fixar a sonda no tracionando a narina; Colocar o paciente em decbito lateral direito para que a passagem da sondaat o duodeno seja facilitada pela peristalce gstrica.CATTER NASOFARNGEOMaterial- catter estril de 8 a 12; 27. 27-frasco umidificador de bolhas estril; extenso de borracha; fluxmetro calibrado para rede de oxignio; esparadrapo; gaze com lubrificante; 50ml de gua destilada esterilizada.Procedimento-instalar o fluxmetro na rede de Oxignio e test-lo;-colocar a gua destilada esterilizada no copo do umidificador, fechar e conect-lo ao fluxmetro;-conectar a extenso plstica ao umidificador;-identific-lo com etiqueta (data, horrio e volume de gua);-medir o catter do incio do canal auditivo ponta do nariz, marcar com adesivo;-lubrificar o catter e introduz-lo em uma das narinas, at aproximadamente 2 cm antes da marca do adesivo;-conectar o catter extenso;-abrir e regular o fluxmetro (conforme prescrio);Trocar o catter diariamente, rodiziando as narinas.Trocar o umidificador e a extenso a cada 48hs. 28. 28 CNULA NASAL (culos)Material:- cnula nasal dupla estril; umidificador de bolhas estril; extenso de borracha;fluxmetro calibrado por rede de oxignio; 50 ml de AD esterilizada.Procedimento:-instalar o fluxmetro e test-lo;-colocar gua no copo do umidificador, fech-lo e conect-lo ao fluxmetro;-conectar a extenso ao umidificador;-identificar o umidificador com etiqueta (data, horrio e volume de gua);-instalar a cnula nasal do paciente e ajust-la sem tracionar as narinas;-conectar a cnula extenso, abrir e regula o fluxmetro (conforme prescrio).Trocar a cnula nasal diariamente.Trocar o umidificador e extenso plstica a cada 48 horas.NEBULIZAOMaterial- fluxmetro; mscara simples ou Venturi de formato adequado esterilizado; 29. 29-frasco nebulizador; extenso plstica corrugada (traquia); 250 ml de gua destilada esterilizada; etiqueta e folha de anotaes de enfermagem.Procedimento-instalar o fluxmetro e test-lo;-colocar a gua no copo do nebulizador, fechar e conectar ao fluxmetro;-conectar a mscara ao tubo corrugado, e este ao nebulizador;-colocar a mscara no rosto do paciente e ajust-la, evitando compresses;-regular o fluxo de Oxignio, de acordo com a prescrio;-identificar o nebulizador com adesivo (data, hora e volume).Trocar a gua do nebulizador 6/6hs, desprezando toda a gua do copo e colocando novaetiqueta.Trocar o conjunto a cada 48 horas. INALAOMaterial- fluxmetro; micronebulizador, com mscara e extenso; 10ml de SF ou guadestilada esterilizada; medicamento; etiqueta; gaze esterilizada; folha de anotaes; 30. 30Procedimento-instalar o fluxmetro na rede de Oxignio ou ar comprimido e test-lo;-abrir a embalagem do micronebulizador e reserv-lo;-colocar o SF ou AD no copinho, acrescentar o medicamento, fechar e conectar ao fluxmetro;-conectar a mscara ao micronebulizador;-regular o fluxo de gs (produzir nvoa 5L/min);-aproximar a mscara do rosto do paciente e ajust-la, entre o nariz e a boca, solicitando que respire com os lbios entreabertos;-manter o micronebulizador junto ao rosto do paciente, por 5 minutos, ou at terminar a soluo (quando possvel orient-lo a faz-lo sozinho);-identificar com etiqueta (data, horrio de instalao);-fechar o fluxmetro e retirar o micronebulizador;-secar com gaze, recoloc-lo na embalagem e mant-lo na cabeceira do paciente.Trocar o nebulizador a cada 48 horas. ASPIRAOMaterial- sonda de aspirao de calibre adequado; intermedirio de conector Y; luva estril; 31. 31-aparelho de suco; frasco com gua (500ml) de SF 0.9% para limpeza do circuito aps a utilizao; gaze estril; mscara de proteo; seringa de 10 ml s/n; agulhas 40x12 s/n; ampola de SF s/n; saco de lixo.Procedimento:-colocar gua e sabo no frasco coletor;-testar o aspirador;-elevar a cabea do paciente e lateraliz-la;-abrir a extremidade da sonda e adaptar ao aspirador;-manter o restante da sonda na embalagem;-colocar a mscara e a luva (considerar uma das mos estril e a outra no);-introduza a sonda com a vlvula aberta, na fase inspiratria, abrindo o Y;-aspire e retire a sonda com a mo estril;-desprezar em caso de obstruo e colocar as luvas (s/n fluidificar a secreo, instalando 2ml de SF);-aspirar a boca e nariz com nova sonda;-lavar todo o circuito com SF e desprezar a sonda;-trocar todo circuito a 24hs.Anotar-data e hora;-quantidade;-caracterstica da secrees; 32. 32-reaes do paciente;Aspirar durante 15 s e dar intervalos de 30 segundos. SONDA VESICALMulher: 14 a 16Homem: 16 a 18Material:- pacote (cateterismo vesical) com:- campo estril; cuba redonda ou cpula; 5 bolas de algodo ou gaze; pinaPean; cuba rim; sonda vesical ou Nelaton; PVPI tpico; Luva estril; Sacopara lixo;- Recipiente para coleta de urina (clice graduado); Recipiente estril para coleta deamostra de urina; Seringa 20 ml; Biombo s/n. 33. 33SONDA VESICAL DE DEMORAMaterial- gaze estril; seringa de 20 ml ou 10 ml; agulha de 40x20; ampola de AD 10 ml / SF- xylocana gel lacrada; coletor de urina estril (sistema fechado); micropore;comadre; sonda Foley; homem: uma seringa a mais (xylocana / gua).Procedimento-colocar o paciente em posio (mulher: ginecolgica; homem: pernas estendidas);-biombo e foco de luz s/n;-lavar as mos;-abrir o coletor e fix-lo na cama, colocar a ponta da conexo sobr o campo fixando- o com adesivo;-abrir o pacote de sondagem (cateterismo vesical) sobre o leito, no sentido diagonal, colocando uma das pontas sob a regio gltea (se paciente abitado, abrir em mesa auxiliar);-colocar PVPI na cuba redonda, que contm as bolas de algodo;-abrir a sonda e o resto do material sobre o campo (gaze, agulha, seringa);-colocar xylocana na gaze;-abrir a ampola de gua;-calar as luvas;-testar o Cuff da sonda (fazer o balo inflar); 34. 34-aspirar 10 ml de gua destilada sem tocar na ampola;-lubrificar 5 cm da sonda;-homem: preparar seringa com 10 ml de xylocana;-conectar a sonda ao coletor;-fazer a anti-sepsia: mulher: duas bolas de algodo entre a vulva e os grandes lbios, duas bolas de algodo entre os pequenos lbios, uma bola de algodo no meato urinrio; homem: afastar o prepcio e expor a glande, fazer antissepsia em movimentos circular ou, do meato em direo a glande, elevar o pnis perpendicularmente ao corpo do paciente, injetar 10 ml de xylocana no meato;SONDA VESICAL DE ALVIO: No possui CUFFSONDA VESICAL DE DEMORA:-FOLEY de duas vias (01 para insulflar e outra para drenar);-FOLEY de trs vias (igual a anterior + 01 para infundir soluo;-Fazer o controle da irrigao.RETIRADA DE SONDAMaterial:- saco de lixo; luva de procedimento; seringa. 35. 35Procedimento:-verificar a bolsa coletora (volume, cor, aspecto da urina);-calar luvas de procedimento;-aspirar o soro fisiolgico ou AD do CUFF (mesmo volume que foi colocado);-retirar a sonda;-desprezar no lixo. IRRIGAO CONTNUAMaterial- sonda de 3 vias; SF para irrigao; Equipo de soro; Luvas de procedimento; Folhade impresso; Coletor; Suporte de soro;Procedimento:-preparar a soluo;-pendur-lo no suporte;-s/n sonde o paciente;-conectar a sonda ao equipo da soluo;-substituir a soluo sempre que necessrio;-controlar o gotejamento e observar a permeabilidade;-calar luvas;-medir volume drenado; 36. 36-VOL. DRENADO VOL. INFUNDIDO = VOL. TOTAL-Observar caractersticas;-Anotar balano; RETIRADA DE PONTOSMaterial:-1 pina Kocker, 1 pina Kelly, 1 pina dente de rato e 1 anatmica;-gazes esterilizados;-soro fisiolgico;-tesoura de iris ou lmina de bisturi ou gilete esterilizada;-fita adesiva;-saco plstico.Procedimento-faz-se a limpeza da inciso cirrgica, obedecendo a tcnica do curativo;-umidea os pontos com soro fisiolgico, secar;-com a pina anatmica, segura-se a extremidade do fio e com a tesoura corta-se a parte inferior do n;-coloca-se uma gaze prxima inciso, para depoisitar os pontos retirados;-aps o procedimento, fazer a limpeza local com tcnica assptica. 37. 37TRICOTOMIAEXAME FSICO Cabea e PescooCouro cabeludo:- problemas de enfermagem: dermatite, seborria, piolho, pediculose, foliculite,calvcie ou alopcia;Olhos:- edema de plpebras;- exantelasma (indica acmulos de colesterol);- tersol ou blefarit (inflamao do foculo do clio);- ptose palpebral (queda da plpebra cai as duas);- miastemia (toda a musculatura tem dificuldade de contrao, uma plpebra cai);- lagoftalmia (bolsa de gua). 38. 38Globo ocular:- exoftalmia;- enoftalmia.Conjuntiva ocular e esclera:- conjuntivite;- ictercia;- ptergeo (prega na conjuntiva ocular, carne esponjosa);Iris e pupila:- midrase (dilatao da pupila);- miose: contrao da pupila, menos de 2 mm;- anisocoria: quando um contrai e outro dilata, dimetros diferentes.Conjuntiva palpebral:- anemia,- conjuntivite.Seios paranasais:-sinusite; 39. 39Orelha:-otite;Boca:- lbios: herpes viral, rachaduras, queilose (no canto da boca), queilite (falta devitamina, fissura com processo inflamatrio);- gengivas e bochechas: gengivite, aftas ou estomatites;- lngua: lngua saborrosa (lngua branca), lngua acastanhada (marrom e seca); Aparelho RespiratrioInspeo esttica:-condies da pele, simetria, forma: tonel, funil (peito escavado), quilha (peito de pombo), cifoescoliose, abaulamentos e retraes; Regras obrigatrias de semiotcnica da inspeo esttica e dinmica: Trax descoberto ou nu; Paciente em p ou sentado em atitude cmoda; O examinador deve ficar a 2 mts de distncia para Ter uma viso panormicade todo trax e aproximar; Msculos relaxados, membros superiores cados ao longo das faces lateraisdo trax e abdme; Eliminao adequada; 40. 40 Anormalidades assimtrica do trax.Abaulamentos e retraes:- inspecionar a face anterior, posterior e laterais com o mesmo rigor descritivo;Inspeo dinmica:-existem 3 tipos de respirao: costo torcica, costo abdominal, mista;Freqencia respiratria:- 14 a 20 mov./min.- movimentos >: taquipnia ou polipnia;- movimentos 22 mr/min;Pulso: -P: 60 a 100 bat/min.;Presso arterial: -normotenso: 120x80 a 140x90 mmHg -hipotenso: < 90x60mmHg -hipertenso: > 140x90mmHgFrmulas Velocidade de gotejamentoN de gotas: volume (ml) Tempo (h) x 3N microgotas: volume (ml) Tempo (horas)20 gotas: 01 ml.03 microgotas: 1 gota. 56. 56Gotejamento250ml Gotas/m 15 min. gts/min 15 min. in30 min. 167 42 5001251h8321 250622h4210 125314h21 562156h14 342108h10 231 812h 7221 524h 3110 3 Gotejamento500ml Gotas/m 15 min. gts/min 15 min. in30 min. 333 83 1000 2501h167 42 5001252h8321 250624h4210 125316h28 783218h21 5621512h 14 3421024h 7221 5 57. 57 Gotejamento1000mlGotas/ 15 min. gts/mi 15 min. min n30 min.667 167 20005001h 33383 10002502h 167425001254h 83 21250626h 55 14167428h 42 101253112h28 7 83 2124h14 3 42 10Nvel normal de glicose no sangue: 80 a 100 Administrao de Insulinax= dose prescrita x seringa (1ml)Dose do frasco 58. 58Escalpe heparinizado (EV, IM, SC)-aspirar 0.1ml de heparina-completar com 9.9 ml de gua destilada;-em seringa de 10ml (5.000UI por ml) PenicilinaAo diluir a penicilina, injetar 8ml de diluente para aspirar 10ml de soluo final, o frascoampola j contm 2ml de p.Medicao parenteral (ID, SC, IM, EV)-frasco ampola: para retirar a medicao, injeta-se lquido no frasco e tira-se o ar, depois injeta-se ar e tira-se lquido. Injeo intradrmica-soluo introduzida na derme para testes de sensibilidade e vacinas;-volume mximo de 0.5ml; 59. 59- seringa e agulha de insulina (13x3.8);- locais de aplicao: pouca pigmentao, poucos pelos, pouca vascularizao e fcilacesso.- Aplicao: fazer a antissepsia no local com lcool, distender a pele no local,introduzir a agulha paralela pele ou 15 com bisel para cima, injetar levemente(tem que fazer ppula), deve doer, no pode massagear. Injeo subcutnea- soluo introduzida na tela subcutnea (tecido adiposo);- para soluo que no necessitem de absoro rpida mas sim contnua, segura, paraque passe horas absorvendo: at 1.5ml de soluo no irritante; tamanho da agulha: 10x6/7 (90), 20x6 (30), 20x7 (60); no pode fazer ppula nem doer muito.- locais de aplicao: toda tela subcutnea, preferencialmente parede abdominal, faceanterior da coxa e do brao, dorso superior, menos indicado o anterior doantebrao porque tem grande chance de pegar um vaso;- aplicao: pinar o local da aplicao com o polegar e o indicador, introduzir aagulha a 90 com a agulha curta, 30 em magros, 45 em normais e 60 em obesos;soltar a pele, aspirar e injetar lentamente, no massagear, no doer. 60. 60 Injeo Intramuscular- introduo da medicao dentro do corpo muscular;- para introduo e substncia irritante com doses at 5 ml, efeito relativamenterpido, pode ser veculo aquoso ou oleoso;- a seringa de acordo com o volume a ser injetado;- a agulha varia de acordo com a idade, tela subcutnea e solubilidade da droga;- agulhas: 25x7/8, 30x7/8;- locais de aplicao: distantes vasos e nervos, musculatura desenvolvida,irritabilidade da droga (profunda), espessura do tecido adiposo, preferncia dopaciente.Regio Deltide:- Traar um retngulo na regio lateral do brao iniciando de 3 a 5 cm do acrmio (3dedos), o brao deve estar flexionado em posio anatmica;- No pode ser com substncias irritantes acima de 2 ml.Regio dorsogltea:- Traar linha partindo da espinha ilaca pstero-superior at o grande trocnter dofmur, puncionar acima desta linha (quadrante superior externo);- Em dorso lateral (DL): posio de Sims;- Em p: fazer a contrao dos msculos glteos fazendo a rotao dos ps paradentro e braos ao longo do corpo. 61. 61Regio ventrogltea (Hochsteter)- Colocar a mo E no quadril D, apoiando com o dedo indicador na espinha ilacantero-superior D, abrir o dedo mdio ao longo da crista ilaca espalmando a mosobre a base do grande trocnter do fmur e formar com o dedo indicador umtringulo. Se a aplicao for feita do lado esquerdo do paciente, colocar o dedomdio na espinha ilaca ntero-superior e afastar o indicador para formar o tringulo.A aplicao pode ser feita em ambos locais.Regio face ntero-lateral da coxa:- Retngulo delimitado pela linha mdia anterior e linha mdia lateral da coxa, de 12a 15 cm abaixo do grande trocnter do fmur e de 9 a 12 cm acima do joelho, numafaixa de 7 a 10 cm de largura;- Agulha curta: criana 15/20, adulto 25;- Angulao oblqua de 45 em direo podlica;- Aplicao: pinar o msculo com o polegar e o indicador, introduzir a agulhaeinjetar lentamente a medicao, retirar a aguhla rapidamente colocando umalgodo, massagear por uns instantes.Injeo endovenosa:- Puno venosa a introduo de uma agulha diretamente na veia em geral, nsveias superficiais dos membros superiores para colher sangue ou injetar solues; 62. 62- Para aes imediatas, medicamentos irritantes no tecido muscular, volume damedicao;- Locais de aplicao: mo, brao, perna, p.- Aplicao: escolher o membro, garrotear e usar manobras (compressas,membro para baixo, abrir e fechar as mos), comear a puncionar distal paraproximal;- Colocar a luva de procedimento, fazer antissepsia, puncionar a veia comagulha inicialmente a 45 e dpeois paralelo a pele, o bisel deve ficar para cima,soltar o garrote, administrar o medicamento lentamente, retirar a agulha, promoverhemostasia. NO REENCAPAR A AGULHA. VencliseMtodo utilizado para infundir grande volume de lquido dentro da veia. Paraadministrar medicamentos, manter e repor reservas orgnicas de gua, eletrlitos enutrientes, restaurar equilbrio cido-bsico, restabelecer o volume sanguneo.Local de aplicao: de fcil acesso, evitando articulaes.Material:- soro;- equipo;- algodo com lcool; 63. 63-garrote;-escalpe;-adesivo;-luvas de procedimento.Procedimento-Preparar o soro;-Fechar o clamp do equipo, instalar o equipo, abrir e encher o equipo e fechar o clamp;-Preparar rtulo do soro com os 5 cetos e assinar.-Fazer tricotomia s/n;-Garrotear o membro e fazer antissepsia;-Colocar as luvas;-Retrair a veia 4cm antes do local da puno;-Retirar o garrote;-Instalar o equipo, abrir o clampo;-Fixar o escalpe;-Fazer teste de refluxo e controlar o gotejamento. 64. 64DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM Taxonomia NANDAAPRESENTAO Diante da necessidade que vi nos meus colegas em reproduzir umaadequada prescrio de enfermagem, seu respectivo diagnstico, localizao dosproblemas relacionados e avaliao dos resultados, tive a iniciativa em buscar osdiagnsticos de enfermagem baseados em CARPENITO (CARPENITO, J.L.Manual de Diagnsticos de Enfermagem, 8 ed., Porto Alegre, ArtMed Editora,2001) que editar este manual de tcnicas de Enfermagem incluindo os problemase suas prescries de enfermagem, diferente de plano de cuidados. Com alegria, encontrei online todo o diagnstico de enfermagem(taxonomia NANDA) reproduzido pelo Ncleo de Estudos e Pesquisas sobre asAtividades de Enfermagem NEPAE, com muito agradecimento ao GIDE-PB. 65. 65 1 - PADRO DE RESPOSTA HUMANA TROCAR.-Ingesto de dietas qualitativamente inadequadas.1.1.2.2.- Nutrio Alterada: Ingesto Menor Que As Necessidades Corporais. .Problemas: CaquexiaDEFINIO: Estado no qual o indivduo tem uma ingesto de nutrientes que noatende suas necessidades metablicas.Possveis Causas: (caractersticas definidoras)-Perda de peso, mesmo com a ingesto alimentar adequada;-Peso corporal 20% ou mais abaixo do ideal;-Relato de ingesto inadequada de alimentos, menos do que a poro diria recomendada;-Fraqueza dos msculos usados na mastigao e na deglutio; 66. 66- Relato ou evidncia de falta de alimentos;- Averso aos alimentos;- Relato de alterao na sensao gustativa;- Sensao incmoda de ingesto demasiada;- Dor abdominal com ou sem patologia;- Cavidade oral inflamada ou ferida;- Fragilidade vascular;- Clica abdominal;- Diarria e/ou esteatorria;- Aumento dos rudos hidroareos;- Falta de interesse por alimentar-se;- Inabilidade percebida para ingerir alimentos;- Conjuntiva e mucosas plidas;- Tnus muscular enfraquecido;- Excessiva perda de cabelos.FATORES RELACIONADOS:- Inabilidade para ingerir ou digerir alimentos ou absorver nutrientes, devido afatores biolgicos, psicolgicos, econmicos e culturais;- Falta ou dficit de informao sobre alimentao adequada;- Conceitos errados sobre prtica alimentar. 67. 671.1.2.3.- Nutrio Alterada: Potencial Para Ingesto Maior Do Que AsNecessidades Corporais.DEFINIO:Estado no qual o indivduo apresenta o risco de experimentar umaingesto de nutrientes que excede as necessidades metablicas.CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Presena de fatores de risco, tais como:.*Obesidade relatada ou observada em um ou em ambos os pas;.*Rpida transio alm dos percentuais normais de crescimento nacriana;.Relato do uso de alimentos slidos como a fonte de alimentao antesdos cinco meses de idade;.Uso observado de alimentos como recompensa ou medida de conforto;.Peso acima da linha base observado ou relatado no incio de cadagestao;.Disfuno do padro alimentar: o indivduo associa a alimentao comoutras atividades; concentra a ingesto de alimentos para o final do dia; alimenta-seem resposta a situaes externas, tais como: hora do dia ou situao social;alimenta-se em resposta a situaes internas outras que no sejam a fome (porexemplo: a ansiedade) . 68. 681.2.1.1 - Potencial Para InfecoDEFINIO:Estado no qual o indivduo est com risco aumentado para ser invadidopor organismo patognico.CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Presena de fatores de risco, tais como:- Defesa primria insuficiente (soluo de continuidade da pele, traumatissular, diminuio da ao capilar, estase de lquidos corporais, mudana no pHdas secrees, peristaltismo alterado); (M)- Defesa secundria insuficiente (por exemplo, diminuio dahemoglobina, leucopenia, supresso de resposta inflamatria e imunossupresso);(M)- Imunidade adquirida inadequada;- Destruio de tecidos e exposio ambiental aumentada- Doena crnica;- Procedimentos invasivos;- Desnutrio;- Uso de agentes farmacolgicos (M)- Trauma; 69. 69 - Rotura precoce ou prematura das membranas ovulares; (M) - Conhecimento insuficiente para evitar exposio a patgenos.FATORES RELACIONADOS - Vide presena de fatores de risco.1.2.2.1 - Potencial para temperatura corporal alteradaDEFINIO:Estado no qual o indivduo apresenta risco para falha em manter atemperatura corporal dentro da faixa normal.CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Presena de fatores de risco, tais como:.Extremos de idade;.Extremos de peso;.Exposio a ambiente frio ou muito frio, e quente ou muito quente;.Desidratao;.Inatividade ou atividade intensa;.Medicamentos vasoconstrictores/vasodilatadores; (M).Metabolismo alterado; (M).Sedao; (M).Roupas inapropriadas para a temperatura ambiental;.Doenas ou traumas que afetam a regulao da temperatura. 70. 70FATORES RELACIONADOS .Vide presena de fatores de risco.1.2.2.2 - HipotermiaDEFINIO: Estado no qual o indivduo apresenta temperatura corporal abaixo dafaixa normal. (M)CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Maiores: .Reduo da temperatura corporal abaixo da faixa normal; .Tremor (leve) ; .Pele fria; .Palidez (moderada) ; .Bradicardia; (A) .Hipertenso. (A)Menores: .Enchimento capilar lento; .Taquicardia; .Leito ungueal ciantico; .Hipertenso; .Piloereo. 71. 71FATORES RELACIONADOS: .Exposio a ambiente frio ou muito quente; .Doena ou trauma; Leso do hipotlamo; Incapacidade de tremer; (M) M nutrio; Vestimentas inadequadas; Consumo de lcool; Uso de medicao vasodilatadora(M) .Evaporao atravs da pele em ambientes frios; Metabolismo diminudo; (M) Inatividade;Envelhecimento.1.2.2.3 - Hipertermia (1986)DEFINIO: Estado no qual o indivduo apresenta elevao da temperatura corporalacima da faixa normal. (M)CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Maior: 72. 72 .Aumento da temperatura corporal acima da faixa normal.Menores: .Rubor; (M) .Pele quente ao tato; .Freqncia respiratria aumentada; .Taquicardia; .Ataques ou convulses.FATORES RELACIONADOS: .Exposio a ambiente quente; .Atividade intensa; .Medicamentos ou anestesia; .Vestimenta inapropriada; .Metabolismo aumentado; (M) .Doena ou trauma; .Desidratao; .Incapacidade ou capacidade diminuda para transpirar. (M)1.2.2.4 - Termorregulao ineficaz (1986)DEFINIO:Estado no qual o indivduo apresenta oscilaes da temperatura entrevalores acima e abaixo da faixa de normalidade. (M) 73. 73CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Maiores: .Oscilaes da temperatura corporal entre valores acima ou abaixo dafaixa normal; (M) .Vide tambm caractersticas maiores e menores presentes na hipotermiae na hipertermia.FATORES RELACIONADOS: Trauma ou doena; Prematuridade; (M) Envelhecimento; Variao da temperatura ambiental (M)1.2.3.1 - Disreflexia (M) (1988)DEFINIO: Estado no qual o indivduo, com leso da medula espinhal ao nvel de T7ou acima, experimenta uma ameaa decorrente do descontrole simptico aestmulos. (M)CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Maiores: indivduo com leso da medula espinhal (T7 ou acima) com: 74. 74 .Hipertenso paroxstica (repentina elevao peridica da pressosangnea, sendo a presso sistlica acima de 140 mmHg e a diastlica acima de 90mmHg); .Bradicardia ou taquicardia (freqncia do pulso menos de 60 ou acimade 100 pulsaes por minuto) ; .Diaforese (acima de leso) ; .Palidez (abaixo da leso) ; .Cefalia (uma dor difusa em diferentes partes da cabea e no restrita aqualquer rea de localizao nervosa) .Menores: .Resfriamento; .Congesto de conjuntivas; .Sndrome de Honer (contrao da pupila, ptose parcial da plpebra,exoftalmia e, s vezes, perda da sudorese sobre a face, do lado afetado) ; .Viso turva; .Dor torcica; .Sabor metlico na boca; .Congesto nasal; .Parestesia; (A) .Piloereo. (A)FATORES RELACIONADOS: .Distenso da bexiga; 75. 75 .Distenso abdominal; .Irritabilidade da pele; .Falta de conhecimento do paciente ou da pessoa que cuida dele.1.3.1.1 - Constipao (1975)DEFINIO:Estado no qual o indivduo experimenta uma mudana nos hbitosintestinais normais, caracterizado por uma diminuio na freqncia e/ou naeliminao de fezes endurecidas e secas.CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:.Freqncia da eliminao menor do que o padro usual;.Dificuldade na eliminao de fezes endurecidas;.Massa palpvel;.Relato de sensao de presso no reto;.Relato de sensao de reto cheio ;.Esforo para evacuar.Outras possveis caractersticas:.Dor abdominal;.Apetite prejudicado;.Dor nas costas;.Cefalia; 76. 76 .Uso de laxativos.FATORES RELACIONADOS: .Alterao no estilo de vida; (T de CD) .Alterao no padro alimentar; (A) .Alteraes antomo-fisiolgicas decorrentes da gravidez. (A)1.3.1.1.1 - Constipao percebida (1988)DEFINIO:Estado no qual o indivduo faz um autodiagnstico de constipao emantm uma eliminao diria, com o abuso de laxantes, enemas e supositrios.CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Maiores:.Expectativa de uma eliminao intestinal diria, resultante do usoexagerado de laxantes, enemas e supositrios;.Eliminao esperada de fezes, em uma determinada hora, todos os dias.FATORES RELACIONADOS:.Crenas de sade, culturais ou familiares;.Carncia afetiva;.Processo de pensamento prejudicado;.Avaliao falha quanto ao prprio padro intestinal. (A) 77. 771.3.1.1.2 - Constipao colnica (M) (1988)DEFINIO:Estado no qual o indivduo apresenta padro de eliminao caracterizadopor fezes secas e endurecidas, resultantes da demora na eliminao dos resduosalimentares. (M)CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Maiores:.Freqncia reduzida; (M).Fezes secas e endurecidas;.Esforo para evacuar;.Evacuao dolorosa;.Distenso abdominal;.Massa palpvel.Menores:.Presso retal;.Cefalia;.Apetite prejudicado;.Dor abdominal.FATORES RELACIONADOS:.Ingesto de lquidos menor do que a adequada;.Ingesto de alimentos menor do que a adequada; 78. 78.Ingesto de fibras menor do que a adequada;.Atividade fsica menor do que a adequada;.Imobilidade;.Falta de privacidade;.Distrbios emocionais;.Uso crnico de medicamentos e enemas;.Estresse;.Mudanas na rotina diria;.Problemas metablicos (por exemplo, hipotireoidismo, hipocalcemia ehipocalemia).DiarriaDEFINIO: Estado no qual o indivduo experimenta uma mudana nos hbitosintestinais, caracterizada por frequentes e inevitveis eliminaes e no formadas.CARACTERSTICAS DEFINIDORAS: .Dor abdominal; .Clica; .Freqncia aumentada das eliminaes; .Freqncia aumentada do peristaltismo; .Fezes liquidas; 79. 79 .Sensao de urgncia para evacuar. (M) Outra possvel caracterstica: .Mudana na colorao das fezes.FATORES RELACIONADOS: .A serem desenvolvidos.Incontinncia intestinalDEFINIO: Estado no qual o indivduo experimenta uma mudana nos hbitosintestinais, caracterizada pela eliminao involuntria de fezes.CARACTERSTICAS DEFINIDORAS: .Involuntria eliminao de fezes.FATORES RELACIONADOS: .Leso da medula espinhal. (A)Eliminao urinria alteradaDEFINIO:Estado no qual o indivduo experimenta um distrbio na eliminaourinria.CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:.Disria; 80. 80Freqncia da eliminao urinria aumentada ou diminuda;.Tenesmo miccional; (M).Incontinncia;.Nictria;.Reteno;.Sensao de urgncia para urinar. (M)FATORES RELACIONADOS:.Causas mltiplas, incluindo-se: obstruo anatmica, sensibilidademotora prejudicada, infeco do trato urinrio.1.3.2.1.1 - Incontinncia por presso (1986)DEFINIO:Estado no qual o indivduo experimenta uma perda da urina menor doque 50 ml, acompanhada de aumento da presso abdominal.CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Maior:.Relato ou observao de mico, gota--gota com aumento da pressoabdominal.Menores:.Mico imperiosa; 81. 81.Aumento da freqncia urinria (freqncia de esvaziamento inferior aduas horas) ; (M).Superdistenso entre as eliminaes.(T de FR)FATORES RELACIONADOS:.Mudanas degenerativas nos msculos plvicos e dos suportesestruturais associados com o aumento da idade;.Presso intra-abdominal elevada (por exemplo: obesidade, gravidez);.Disfuno do esfncter externo da bexiga;.Enfraquecimento dos msculos plvicos e dos suportes estruturais.1.3.2.1.2 - Incontinncia reflexa (1986)DEFINIO:Estado no qual o indivduo experimenta perda involuntria de urina,ocorrendo a intervalos at certo ponto previsveis, quando atinge um determinadovolume vesical. (M)CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Maiores:.Ausncia da sensao de enchimento vesical; (M).Nenhuma urgncia para eliminao ou sensao de bexiga cheia;.Incapacidade de inibir espasmo ou contrao a intervalos regulares.FATORES RELACIONADOS: 82. 82.Danos neurolgicos (por exemplo: leso da medula espinhal, a qualinterfere na conduo de mensagens cerebrais acima do nvel do arco reflexo) .1.3.2.1.3 - Incontinncia impulsiva (1986)DEFINIO:Estado no qual o indivduo experimenta uma eliminao involuntria deurina, ocorrendo logo depois de uma forte sensao de urgncia para urinar.CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Maiores:.Urgncia miccional; (M).Aumento da freqncia das mices (intervalos menores que duashoras) ; (M).Contrao ou espasmo vesical.Menores:.Nictria (mico mais de duas vezes por noite) ;.Eliminao em pequenas quantidades (menos de 100 ml) ou em grandesquantidades (mais de 550 ml) ;.Incapacidade de chegar a tempo no vaso sanitrio.FATORES RELACIONADOS:.Diminuio da capacidade da bexiga (por exemplo: histria de doenasplvicas infecciosas, cirurgia abdominal, cateterismo vesical) ; 83. 83.Irritao dos receptores de distenso da bexiga, causando espasmo (porexemplo: infeco na bexiga) ;.lcool;.Cafena;.Aumento da ingesto de lquidos;.Elevao da concentrao urinria;.Hiperdistenso da bexiga.1.3.2.1.4 - Incontinncia funcional (1986)DEFINIO:Estado no qual o indivduo experimenta uma involuntria e imprevisveleliminao urinria.CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:.Urgncia para mico ou contraes vesicais suficientemente fortespara resultar em perda involuntria de urina. (M)FATORES RELACIONADOS:.Alterao ambiental;.Dficit sensorial, cognitivo ou motor.1.3.2.1.5 - Incontinncia total (1986)DEFINIO: 84. 84 Estado no qual o indivduo experimenta uma continua e imprevisvelperda de urina.CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Maiores: .Constante fluxo de urina ocorrendo em perodos imprevisveis, sem serprecedido por distenso, contrao ou espasmos incontrolveis da bexiga; .Insucesso nos tratamentos de incontinncia refrataria; .Nictria.Menores: .Falta de conscincia do enchimento perineal ou vesical; .Falta de conscincia da incontinncia.FATORES RELACIONADOS: .Neuropatia que impede a transmisso do reflexo indicativo de bexigacheia; .Disfuno neurolgica causando inicio da mico em intervalosimprevisveis; .Contrao autnoma do detrusor, devido a cirurgia; (M) .Trauma ou doena afetando os nervos da medula espinhal; .Dano de estrutura anatmica (por exemplo: fstula) .1.3.2.2 - Reteno urinria (1986) 85. 85DEFINIO:Estado no qual o indivduo experimenta esvaziamento incompleto dabexiga.CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Maiores:.Distenso vesical;.Eliminao frequente em pequena quantidade ou ausncia de dbitourinrio.Menores:.Sensao de bexiga cheia;.Mico gota--gota;.Urina residual;.Disria;.Perda involuntria do excesso.FATORES RELACIONADOS:.Presso uretral elevada, causada por enfraquecimento do detrusor;.Inibio do arco reflexo;.Contrao do esfncter;.Bloqueio de fluxo. 86. 861.4.1.1 - Perfuso Tissular Alterada (Renal, Cerebral, Cardiopulmonar,Gastrointestinal, Perifrica) ++ (1980)DEFINIO: Estado no qual o indivduo experimenta, ao nvel celular, umadiminuio na nutrio e na oxigenao, devida a um dficit no suprimentosangneo capilar.CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:ProbabilidadeSensibilidadede que a e especificidadecaracterstica estimadas.estejaProbabilidadepresente de que aemcaractersticadeterminado no estejadiagnstico.clara ou no seja elucidada por nenhum outro diagnstico.Temperatura da pele: 87. 87extremamente fria; ALTA BAIXAColorao da pele:azulada ouarroxeada; (M) MODERADA BAIXA*Palidez elevaocom ausncia deretorno da cor aoabaixar as pernas; (M) ALTAALTA*Pulsaes arteriaisdiminudas;ALTA ALTAQualidade da pele:brilhante; ALTA BAIXAFalta de lanugem; ALTAMODERADAEscarasarredondadas(cobertas com peleatrofiada);ALTA MODERADAGangrena;BAIXAALTAUnhas secas,quebradias comcrescimento lento; ALTA MODERADA 88. 88 Claudicao;MODERADAALTA Presso sangnea variando em extremos; MODERADAMODERADA Rudos adventcios; MODERADAMODERADA Lenta cicatrizao de leses.ALTA BAIXAFATORES RELACIONADOS: .Interrupo do fluxo arterial; .Interrupo do fluxo venoso; .Problemas de trocas; .Hipovolemia; .Hipervolemia.1.4.1.2.1 - Excesso do volume de lquido (1982)DEFINIO:Estado no qual o indivduo experimenta aumentada reteno de lquidose edema.CARACTERSTICAS DEFINIDORAS: 89. 89.Edema;.Infiltrao;.Anasarca;.Ganho de peso;.Respirao curta;.Ortopnia;.Ingesto maior que a excreta;.Sopro cardaco; (M).Congesto pulmonar ao raio X do trax; (M).Rudos adventcios, estertores (crepitantes) ; (M).Mudanas no estado mental;.Hemoglobina e hematcrito baixos;.Variao na presso arterial;.Variao na PVC;.Variao na presso arterial pulmonar;.Ingurgitamento da jugular;.Reflexo hepatojugular positivo;.Oligria;.Variao na densidade especfica da urina;.Azotemia;.Alterao de eletrlitos;.Inquietao; 90. 90 .Ansiedade.FATORES RELACIONADOS: .Comprometimento dos mecanismos reguladores; .Excessiva ingesto de lquidos; .Excessiva ingesto de sdio.1.4.1.2.2.1 - Dficit do volume de lquidos (1978)DEFINIO:Estado no qual o indivduo apresenta volume vascular diminudo,desidratao celular ou intersticial. (M)CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Mudanas no dbito urinrio;Mudanas na concentrao da urina;Sbita perda ou ganho de peso;Enchimento venoso diminudo;Hemoconcentrao;Alterao no sdio srico.Outras possveis caractersticas: 91. 91 Hipotenso; Sede; Freqncia do pulso aumentada; Diminuio do turgor da pele; Diminuio do volume e da presso do pulso; Temperatura corporal elevada; Pele seca; Membranas mucosas secas; Fraqueza; (M) Mudana no estado mental.FATORES RELACIONADOS: Perda ativa de volume de lquido; Falha nos mecanismos reguladores.1.4.1.2.2.2 - Potencial para dficit do volume de lquidos (1978)DEFINIO:Estado no qual o indivduo apresenta o risco de diminuio do volumevascular, desidratao celular ou intersticial. (M)CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Presena de fatores de risco, tais como:Extremos de idade; 92. 92Extremos de peso;Excessivas perdas de lquidos por vias normais (por ex.: diarria) ;Perda de fludos atravs de vias anormais (por ex.: drenos) ;Alteraes que afetam o acesso, a ingesto ou a absoro dos lquidos(por ex.: imobilidade fsica) ;Fatores que influem nas necessidades de lquidos (por ex.: estadohipermetablico) ;Deficincia de conhecimentos ,relacionados com as necessidades devolume de lquido;Medicao (por ex.: diurticos) .FATORES RELACIONADOS:Vide presena de fatores de risco.1.5.1.1 - Troca de gases prejudicada (1980)DEFINIO:Estado no qual o indivduo experimenta uma diminuio na passagem deoxignio e/ou dixido de carbono entre os alvolos pulmonares e o sistemavascular.CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Confuso;Sonolncia; 93. 93 Inquietao; Irritabilidade; Inabilidade para remover secrees; Hipercapnia; Hipxia.FATORES RELACIONADOS: Desequilbrio na relao ventilao-perfuso.1.5.1.2 - Eliminao traqueobrnquica ineficaz (M) (1980)DEFINIO:Estado no qual o indivduo incapaz de eliminar secrees ouobstrues do trato respiratrio, para mant-lo livre. (M)CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Rudos adventcios (estertores, roncos) ; (M)Alterao na freqncia e na profundidade da respirao;Taquipnia;Tosse produtiva insuficiente para desobstruir as vias areas; (M)Cianose;Dispnia.FATORES RELACIONADOS:Fadiga ou energia diminuda; 94. 94Secreo, obstruo ou infeco traqueobrnquica;Problemas perceptivos ou cognitivos;Trauma.1.5.1.3 - Padro respiratrio ineficaz (1980)DEFINIO:Estado no qual o indivduo apresenta um padro de inspirao e/ouexpirao que no produz enchimento ou esvaziamento pulmonar adequado. (M)CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Dispnia;Respirao curta;` Taquipnia;Frmitos;Alterao na gasometria arterial (M)Cianose;Tosse;Alterao na expanso torcica; (M)Batimento das asas do nariz; (M)Respirao pela boca (como se estivesse soprando) ;Fase expiratria prolongada;Dimetro ntero-posterior aumentado; 95. 95 Uso de msculos acessrios; Movimentos torcicos alterados; Ortopnia. (A)FATORES RELACIONADOS: Atividade neuromuscular prejudicada; Dor; Dano msculo-esqueltico; Problemas perceptivos ou cognitivos; Ansiedade; Fadiga ou energia diminuda.1`.6.1 - Potencial para injria (M( (1978)DEFINIO:Estado no qual o indivduo apresenta o risco de injria, resultante dainterao das condies ambientais com os recursos adaptativos e defensivos. (M)CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Presena de fatores de risco -a) Internos, tais como:Funo bioqumica e reguladora (disfuno sensorial, disfunointegrativa, disfuno dos efetores; hipxia tecidual) ;M nutrio; 96. 96Auto-imunidade;Perfil anormal do sangue (leucocitose ou leucopenia; alterao nosfatores de coagulao; trombocitopenia; clulas em forma de foice; talassemia;hemoglobina diminuda) ;Fator fsico (leso da pele, alterao na mobilidade) ;Fator do desenvolvimento da idade (fisiolgico, psicossocial) ;Fator psicolgico(afetividade, orientao) .b) Externos, tais como:Fator biolgico (nvel de imunizao da comunidade, microorganismos);Fator qumico (poluentes, venenos, drogas, agentes farmacuticos,lcool, cafena, nicotina, conservantes, cosmticos e tinturas) ;Nutrientes (vitaminas, tipos alimentares) ;Fator fsico (planta, estrutura, organizao da comunidade, construoe/ou equipamentos) ;Modalidade de transporte e/ou locomoo;Tipo de trabalho (agentes nosocomiais; padro de horrio de trabalho;fatores cognitivos, afetivos e psicomotores) .FATORES RELACIONADOS:Vide presena de fatores de risco. 97. 971.6.1.1 - Potencial para sufocao (1980)DEFINIO:Estado no qual o indivduo apresenta acentuado risco de sufocaoacidental (ar disponvel inadequado para inalao) . (M)CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Presena de fatores de risco -a) Internos (individuais) , tais como:Reduo da sensibilidade olfativa;Reduo da habilidade motora;Falta de educao na rea de segurana;Falta de cuidados de segurana;Dificuldade emocional ou cognitiva;Doena ou processo de ferimentos.b) Externos (ambientais) , tais como:Travesseiro colocado no bero da criana;Suporte de mamadeira pendurado no bero da criana;Aquecimento de veculos em garagem fechada;Criana brincando com saco plstico ou colocando pequenos objetos naboca ou no nariz;Refrigerador ou freezer fora de uso sem as portas removidas;Criana deixada sozinha em banheiros e piscinas; 98. 98 Vazamento de gs domiciliar; Hbito de fumar na cama; Uso de aquecedor que no tenha chamin; Varal de roupas colocado muito baixo; Pessoa que come com a boca muito cheia; Criana com chupeta pendurada no pescoo.FATORES RELACIONADOS: Vide presena de fatores de risco.1.6.1.2 - Potencial para envenenamento (1980)DEFINIO:Estado no qual o indivduo apresenta acentuado risco de exposioacidental ou ingesto de drogas ou produtos nocivos em doses suficientes paracausar envenenamento (M).CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Presena de fatores de risco:a) Internos (individuais) , tais como:Diminuio da acuidade visual;Trabalho em local em que no h adequada proteo para produtosnocivos ; (M)Falta de educao e de medidas de segurana contra as drogas; 99. 99 Falta de cuidados adequados; Dificuldades cognitiva e emocional; Finanas insuficientes.b) Externos (ambientais) , tais como: Estoque de medicamentos em casa; Medicamentos guardados em armrio aberto e acessvel a crianas ou apessoas com problemas mentais; Produtos nocivos colocados ou guardados ao alcance de crianas ou depessoas com problemas mentais; Disponibilidade de drogas ilegais, potencialmente contaminadas poraditivos venenosos; Pintura ou reboco das paredes desprendendo-se onde estejam crianas; Contaminao qumica de alimentos e de gua; Contato, sem a devida proteo, com produtos qumicos e mentaispesados; Tinta, resina, etc., em rea pouco ventilada ou sem proteo efetiva; Presena de vegetais venenosos; Presena de poluentes atmosfricos.FATORES RELACIONADOS: Vide presena de fatores de risco. 100. 1001.6.1.3 - Potencial para trauma (1980)DEFINIO:Estado no qual o indivduo apresenta acentuado risco de leso tecidualacidental (por ex.: ferimento, queimadura, fratura). (M)CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Presena de fatores de risco:a) Internos (individuais) , tais como:Fraqueza;Diminuio de acuidade visual;Dificuldade de equilbrio;Reduo da sensibilidade ao calor ou ao tato;Reduo pequena ou grande da coordenao muscular;Reduo da coordenao olho/moFalta de educao em assuntos de segurana ambiental;Falta de cuidados de segurana;Recurso insuficiente para adquirir equipamentos de segurana ou umamanuteno eficaz;Dificuldade emocional ou cognitiva;Histria de trauma anterior.b) Externos (ambientais) , tais como:Pisos escorregadios (por ex.: molhado ou excessivamente encerados); 101. 101Tapete solto;Banheira sem suporte de apoio ou sem equipamento antiderrapante;Uso de escadas ou cadeiras em falso;Entradas em locais sem iluminao;Escadas com corrimo inseguro ou ausente;Fios eltricos descobertos;Lixo ou lquidos derramados nos assoalhos ou escadas;Camas altas sem proteo adequada ; (M)Crianas brincando no alto de escadas sem porto;Corredores ou andares com passagem obstruda ; (M)Janelas com proteo inadequada em casas com crianas pequenas;Mecanismo de chamada no leito inadequado ou defeituoso ; (M)Panelas com o cabo para fora do fogo;Falta de observao prvia da temperatura da gua do banho ; (M)Foges a gs com defeito nos acendedores, ou com vazamento de gs ;(M)Manuseio de gasolina ou substncia qumica sem a devida proteo ;(M)Aquecedores ou lareiras sem telas;Material inflamvel (plstico, tecido ou papel) prximo do fogo ; (M)Criana brincando com fsforo, vela ou com cigarro; 102. 102 Combustveis ou corrosivos guardados inadequadamente (por ex.:fsforos, panos sujos de leo, detergentes) ; Brinquedo ou roupa de criana inflamveis ; Caixa de fora sobrecarregada ; Contato com maquinaria de movimento rpido, correias ou roldanasindustriais; Escorregamento sobre tecido ou superfcie spera; (M) Grades da cama sem proteo para pacientes inquietos, agitados ou comdistrbios neurolgicos; (M) Falta de proteo nas tomadas eltricas, fios desgastados ou dispositivoseltricos com defeito; (M) Contato com cidos ou lcalis; Brincadeira com fogos de artifcio ou plvora; Contato com o frio intenso; Hiperexposio aos raios solares, radioterapia; Uso de loua ou copo quebrado; Facas guardadas descobertas; Revlver ou munio guardados sem chave; Exposio a maquinaria perigosa; Criana brincando com brinquedo afiado; Elevada criminalidade na vizinhana e clientes vulnerveis; Veculo dirigido, sem segurana mecnica; 103. 103Veculo dirigido por motorista alcoolizado ou drogado;Veculo dirigido com velocidade excessiva;Veculo dirigido sem acessrios visuais;Criana no banco da frente do carro;Fumar na cama ou prximo de oxignio;Chave eltrica sobrecarregada;Gordura acumulada no fogo;Uso de pegador fino de panela, ou panela com cabo desgastado;Falta de uso, ou uso incorreto de capacete para motoqueiro, ou crianascarregadas em bicicletas de adultos;Estradas ou cruzamentos sem condies de segurana;Brincadeira ou trabalho prximos passagem de veculos (por ex.: rua,travessa, linha de trem);Falta de uso, ou uso incorreto de dispositivos de segurana no assento deveculo.FATORES RELACIONADOS:Vide presena de fatores de risco.1.6.1.4 - Potencial para aspirao (1988)DEFINIO: 104. 104 Estado no qual o indivduo apresenta o risco de entrada de secreesgastrointestinais, secrees orofarngeas, slidos ou lquidos na viatraqueobrnquica. (M)CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Presena de fatores de risco, tais como: Diminuio do nvel de conscincia; Depresso dos reflexos de tosse e deglutio; Presena de traqueostomia ou tubo endotraqueal; Reduo incompleta do esfncter esofageano; Tubos gastrointestinais; Tubos para alimentao; Administrao de medicamentos; Situaes que dificultam a elevao da parte superior do corpo; Aumento da presso intragstrica; Aumento do resduo gstrico; Diminuio da motilidade gastrointestinal; Esvaziamento gstrico retardado; Deglutio prejudicada; Trauma ou cirurgia facial, oral ou do pescoo; Mandbula imobilizada.FATORES RELACIONADOS: Vide presena de fatores de risco. 105. 1051.6.1.5 - Potencial para sndrome do desuso (1988)DEFINIO:Estado no qual o indivduo apresenta o risco de deteriorao de sistemascorporais, como resultado de uma inatividade msculo-esqueltica inevitvel ouprescrita como medida teraputica ++CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Presena de fatores de risco, tais como:Paralisia;Imobilidade mecnica;Imobilidade prescrita;Dor severa;Alterao do nvel da concentrao.++ Complicaes de imobilidade podem incluir lcera de presso,constipao, estase de secrrees pulmonares, trombose, reteno ouinfeco do trato urinrio, resistncia ou fora diminuda, Hipotensoortosttica, diminuio da amplitude dos movimentos das articulaes,Desorientao, alterao da imagem corporal e impotncia. 106. 106FATORES RELACIONADOS: Vide presena de fatores de risco.1.6.2 - Proteo alterada (1990)DEFINIO:Estado no qual o indivduo tem diminuio da capacidade de defender-sede ameaas internas ou externas tais como doena ou injria. (A)CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Maiores:Imunidade insuficiente;Cicatrizao prejudicada;Coagulao alterada;Resposta ineficaz ao estresse;Alterao neuro-sensorial.Menores:Calafrios;Perspirao;Dispnia;Tosse;Prurido;Inquietao; 107. 107 Insnia; Fadiga; Anorexia; Fraqueza; Imobilidade; Desorientao; lceras de decbito.FATORES RELACIONADOS: (A) Extremos de idade; Nutrio inadequada; Abuso de lcool; Perfis sangneos alterados1.6.2.1 - Integridade tissular prejudicada (1986)DEFINIO:Estado no qual o indivduo apresenta leso em mucosas, crneas, tecidocutneo ou subcutneo. (M)CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Tecido lesado ou destrudo (crnea, mucosas, pele ou subcutneo) . (M)FATORES RELACIONADOS:Circulao alterada; 108. 108 Dficit ou excesso nutricional; Dficit ou excesso de lquidos; Dficit de conhecimento; Mobilidade fsica prejudicada; Irritantes qumicos ( incluindo-se medicamentos, excrees e secreescorporais) ; Fator trmico (temperaturas extremas) ; Fator mecnico (presso, corte, frico) ; Radiao (incluindo-se teraputica de radiao) .1.6.2.1.2.1 - Integridade da pele prejudicada (1975)DEFINIO:Estado no qual o indivduo apresenta alterao na integridade da pele.(M)CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Soluo de continuidade da pele (M)Destruio das camadas da pele;Invaso de estruturas do corpo.FATORES RELACIONADOS:Externos (ambientais) , tais como:Hipertermia ou hipotermia; 109. 109 Substncia qumica; Fatores mecnicos (conteno e adesivo que puxa os plos) p; Radiao; Imobilidade fsica; Umidade.Internos (somtico) , tais como: Medicamentos de uso interno que podem causar reaes adversas napele (por ex.: urticria) ; (M) Alterao no estado nutricional (obesidade e emagrecimento) ; Alterao no estado metablico; Alterao circulatria; Sensibilidade alterada; Pigmentao alterada; Proeminncia ssea; Fatores de desenvolvimento; Dficit imunolgico; Alterao no turgor e na elasticidade da pele.1.6.2.1.2.2 - Potencial para integridade da pele prejudicada (M) (1975)DEFINIO: 110. 110 Estado no qual o indivduo apresenta o risco de sofrer uma soluo decontinuidade na pele. (M)CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Presena de fatores de risco:a) Externos (ambientais) , tais como: Hipotermia ou hipertermia; Substncias qumicas; Fatores mecnicos (fora de cisalhamento, presso, restrio) ;(M) Radiao; Imobilidade fsica; Excrees ou secrees; Umidade.b) Internos (somticos) , tais como: Medicamentos de uso interno que podem causar reaes adversas napele (por ex.: urticria) ; (M) Alterao no estado nutricional (obesidade e emagrecimento) ; Alterao no estado metablico; Alterao circulatria; Sensibilidade alterada; Pigmentao alterada; Proeminncia ssea; Fatores de desenvolvimento; 111. 111 Alterao no turgor e na elasticidade da pele. Fator psicognico; Fator imunolgico.FATORES RELACIONADOS: Vide presena de fatores de risco. 2 - PADRO DE RESPOSTA HUMANA COMUNICAR2.1.1.1- Comunicao verbal prejudicada (1973)DEFINIO:Estado no qual o indivduo experimenta impedimento, diminuio ouausncia na habilidade de receber, processar, transmitir e usar um sistema de smbolos.(M)CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:.*Dificuldade de acompanhar/manter um padro usual de comunicao; (M).*Obstinao em no falar;.Desorientao auto/alopsquica; (M).*Dificuldade de verbalizar ou falar expressa por afonia, disfonia, distrbio deritmo, dislalia ou disartria; (M) 112. 112 .Dificuldades de expressar pensamento caracterizadas por afasia, disfasia,apraxia ou dislalia; (M) .Dficit auditivo parcial ou total; (A) .Dficit visual parcial ou total; (A) .Expresso facial/corporal de tenso; (A) .Fcies inexpressivas; (A) .Ansiedade/depresso. (A)FATORES RELACIONADOS: Diferenas culturais; Diferenas relacionadas ao desenvolvimento e idade; Barreira psicolgica; Ao medicamentosa;(A) Barreiras ambientais; (A) Ausncia de pessoas significativas; (A) Percepo alterada; (A) Dficit de informao; (A) Estresse; (A) Alterao na auto-estima e no autoconceito; (A) Condies fsicas: -barreiras fsicas (traqueostomia); -alteraes anatmicas (aparelho auditivo, visual, fonador) ; (A) -alterao do sistema nervoso central (A) 113. 113-alteraes neuromusculares; (A)-enfraquecimento msculo-esqueltico (A)3 - PADRO DE RESPOSTA HUMANARELACIONAR3.1.1- Interao social prejudicada (1986)DEFINIO: Estado no qual o indivduo participa de relacionamento social em quantidadeinsuficiente ou excessiva, ou em qualidade ineficaz.CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Maiores: .Desconforto verbalizado ou observado em situaes sociais; .Inabilidade verbalizada ou observada para receber ou comunicar umasensao gratificante de pertencer, cuidar, interessar-se, ou compartilhar com os outros; .Uso observado de comportamentos de interao social fracassados; .Disfuno interativa com seu grupo etrio, famlia e/ou outrosMenor: Relato familiar de mudanas no estilo ou padro de interao.FATORES RELACIONADOS: Dficit de conhecimento ou habilidade para aumentar a interao; 114. 114 Barreiras de comunicao; Distrbio de autoconceito; Ausncia de pessoas significativas ou grupos significativos disponveis; Limitao de mobilidade motora; Teraputica de isolamento; Desigualdade scio-econmico-cultural (M) Barreiras ambientais; Alterao do processo do pensamento.3.1.2-Isolamento social (1982)DEFINIO: Estado no qual o indivduo experimenta solido, percebida como umaimposio dos outros e como um estado negativo e ameaador.CARACTERSTICAS DEFINIDORAS:Objetivas: *Ausncia do suporte significativo de outros (familiares, amigos e colegas) ; Afeto triste e embotado; Interesses ou atividades inapropriadas ou imaturas para a idade ou estgio dedesenvolvimento; Sem comunicao, isolado, sem contato olho-a-olho; 115. 115Preocupao com os prprios pensamentos, atos repetitivos sem significado;Hostilidade projetada na voz e no comportamento;Procura viver sozinho ou em uma subcultura; (M)Evidncia de deficincia fsica ou mental, ou estado de bem-estar alterado;Comportamento no aceito pelo grupo cultural dominante.Subjetivas:*Sentimentos expressos de solido imposta por outros;*Sentimentos expressos de rejeio;Experincia de sentimento de ser diferente dos outros;Experincia de inadequao, por ausncia de propsitos significativos navida; Sentimentos expressos de inabilidade para apresentar-se em pblico; (M) Valores expressos aceitveis para o grupo de subcultura, mas inaceitveispara o grupo cultural dominante; Interesses expressos in