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Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da dor 2015 Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clínicas FMUSP 26/09/2015

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Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da dor 2015

Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clínicas – FMUSP 26/09/2015

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• 64% pacientes com câncer avançado (Breitbart et al, 1996)

• Subtratamento em 40 % (Cohen et al, 2003)

• Intrumentos usados para investigar presença de subtratamento: – PMI (Pain Mangement Index)

– AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research Guidelines for Cancer Pain Management)

• Manuseio adequado: congruência entre intensidade de dor e prescrição de analgésicos

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• 1) o tratamento da dor é uma urgência

• 2) as causas exatas da dor devem ser pesquisadas paralelamente ao tratamento

• 3) a recidiva da dor deve ser prevenida

• 4) vias de administração mais simples possível (oral, retal, transcutânea)= autonomia

• 5) analgésico escolhido pela intensidade da dor (escada OMS)

• 6) associar adjuvantes

• 7) reavaliação regular da eficácia analgésica

• 8) prevenir e tratar efeitos adversos

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• pela boca

• pelo relógio

• pela escada

• para o indivíduo

• uso de adjuvantes

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DEGRAU 1

Dor Leve

DEGRAU 2

Dor Moderada

DEGRAU 3

Dor Intensa

Não opióides

Opióides fracos ±

Não opióides ±

Adjuvantes

Opióides fortes ±

Não opióides ±

Adjuvantes

DEGRAU 4

Terapêutica

Intervencionista

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Analgésicos da escada

• Analgésicos não opióides

• Analgésicos opióides

• Adjuvantes

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• A) Analgésicos não opióides

– Antiinflamatórios não esteroidais

• efeito analgésico, antiinflamatório e antipirético

• atuam através da inibição de COX

– Classificados:

• Classe farmacológica

• Seletividade COX-2 – 1) COX-1 seletivos (aspirina)

– 2) COX não-seletivos (cetoprofeno, ibuprofeno, naproxeno, indometacina, piroxicam)

– 3) COX-2 preferenciais (meloxicam, nimesulida, diclofenaco)

– 4) COX-2 seletivos (parecoxib)

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• A) Analgésicos não opióides

– Dipirona

• efeito analgésico e antipirético

• atuam através da inibição de COX-3 e liberação NO medula

espinhal

– Paracetamol

• efeito analgésico e antipirético

• atuam através da inibição de COX-3 e liberação NO medula esp

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2015 Apr 13;10(4):e0122918.

• 4000 pacientes em 79 estudos

• nenhuma diferença com AINEs, paracetamol e opioides

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• B) Analgésicos opióides:

– Classificados de acordo com a afinidade por receptores opióides :

• agonistas do receptor μ(codeína, tramadol, propoxifeno, morfina, meperidina, metadona, oxicodona, hidromorfona, oximorfona, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil, heroína);

• antagonistas do receptor (naloxona e naltrexona);

• antagonista/agonistas (nalbufina, nalorfina, levalorfano, pentazocina, butorfanol, dezocina e buprenrfina)

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• B) Analgésicos opióides:

– Classificados de acordo com a potência:

• Opióides fracos (codeína, tramadol)

• Opióides fortes (morfina, metadona, oxicodona, fentanil)

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• C) Analgésicos adjuvantes

– Antidepressivos:

• Usados em baixas doses, não dose antidepressiva.

• Alteram a concentração de neurotransmissores na fenda sináptica do CDME

• Bloqueam a recaptação de noradrenalina e serotonina

• Afetam a transmissão nociceptiva.

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• C) Analgésicos adjuvantes

– Anticonvulsivantes

• supressão de descargas neuronais em aferentes primários.

– Anestésicos locais:

• Bloqueiam de canais de sódio

– Corticosteróides:

• Reduzem edema causado por crescimento tumoral.

– Antiespasmódicos:

• Dor em cólica

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• Antagonistas NMDA

– Cetamina e Amantadina

• Podem ser úteis no tratamento de dores neuropáticas pouco responsivas a opióides

• Alfa-2 agonistas

– Clonidina

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DEGRAU 1

Dor Leve

DEGRAU 2

Dor Moderada

DEGRAU 3

Dor Intensa

Não opióides

Opióides fracos ±

Não opióides ±

Bloqueio Anestésico

Analgesia regional PCA

Opióides fortes ±

Não opióides ±

Adjuvantes

DEGRAU 4

Terapêutica

Intervencionista

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• Permanência de dor na vigência de

• Não opióides + adjuvantes

• Codeína 360 mg/dia ou

• Tramadol 400 mg/dia

– Passar ao próximo degrau

• Prescrever Opióide potente

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• Biodisponibilidade 35 a 75% (passagem hepática)

• Metabolizados pelo fígado e eliminados pelo rim

• Morfina – acúmulo M6G durante insuficiência renal

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– Morfina Tempo para conc sérica máxima (Cmax) • Via oral = 60 min

• Via subcutânea = 30 min

• Via EV = 6 min

• Meia-vida aproximadamente 4 horas

• Tempo de equilíbrio 16 a 20 h

• Efeito bolus

• Infusão contínua ou liberação controlada evitam tal efeito

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• Alta disponibilidade, rápida passagem BHE

• Fentanil transdérmico = 12 a 16 h para níveis clinicamente significativos

• Medicação liberação rápida como resgate • Fentanil transmucoso= início de ação em 5 a 10 minutos • Duração 1 a 3 h • Desconhecidos metabólitos ativos

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• Metadona

• Meia vida de 8 a 72 h

• Tempo de equilíbrio 1 a 15 dias

• Grande interação medicamentosa

• Conversão para morfina depende da dose de morfina

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• Tolerância incompleta

• Efeitos adversos de difícil controle

• Iniciar com 50 a 75% da dose equianalgésica calculada

– Mais se dor não controlada

– Menos se dor bem controlada

• Conversão para metadona depende da dose de morfina usada

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Regra prática: cada 45 a 60 mg de morfina oral equivalem a 25 mcg/h de fentanil transdérmico

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• Comuns: – Constipação intestinal

– Náuseas e vômitos

– Sonolência

– Boca seca

– Sudorese

• Incomuns: – Disforia/delírio

– Mioclonia/convulsões

– Retenção urinária

– Depressão respiratória

– Prurido

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• Dor por metástase óssea • Inibe reabsorção óssea mediada por osteoclastos

– Indicado para prevenir complicações e tratar hipercalcemia

– Não deveriam ser usados na ausência de metástase óssea

• Pamidronato = ca mama e mieloma múltiplo – Efeito analgésico após 2 a 4 semanas

• Zoledronato = necrose mandíbula

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• Avaliar

– Performance do paciente

– Resposta tumoral ao QT

– Toxicidade potencial do fármaco

• Algumas indicações:

– Alívio de sintomas de terapia hormonal em ca de mama

– Dispnéia em ca de pulmão

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• Útil em metástases ósseas

• Radiofármacos: estrôncio 89 e samarium 153

• Trombocitopenia e leucopenia contraindicam

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Indicações:

Dor flanco,

Lesão retroperitoneal ou abdome superior

Neoplasia retroperitônio e abdome superior

Doenças benignas (pancreatite crônica)

Contraindicações: Anticoagulação medicamentosa Outras coagulopatias Obstrução intestinal

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Cancer de pâncreas NCPB x Analgesia sistêmica + bloqueio simulado

– EVN, QOL, tempo de sobrevida, consumo opióides e efeitos adversos,

Resultados: – NCPB melhor controle de dor – QOL, efeitos adversos e tempo de sobrevida foi

semelhante

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Dor visceral pélvica útero, bexiga, próstata, uretra, testículos, ovários

Distúrbios vasculares de membros inferiores Dor neuropática mediada pelo simpático em membros

inferiores Endometriose SDRC Dor fantasma

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Anatomia

• Localizado 1/3 inferior de L5 e 1/3

superior de S1

– Cadeia simpática lombar

– Plexo aórtico

– Fibras parassimpáticas de S2-S4

– Divide-se em nervos hipogástricos direito e esquerdo lateral ao cólon sigmóide

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Períneo

Reto distal e ânus

Uretra distal

Vulva

Terço distal da vagina

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• Indicação:

– Dor unilateral, abaixo da linha do ombro, expectativa

de vida < 1 ano

– Dor neuropática ou incidental de MMII

– Local: C1-C2

– Analgesia no tórax, abdome e extremidades inferiores

– Dor por deaferentação não melhora

• Contraindicações:

– Disfunção respiratória

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Interrupção da aferência nociceptiva no quadrante anterolateral da medula. (Tracto espinotalâmico lateral)