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Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
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MARCIA JAQUELINE ALVES DE QUEIROZ
FATORES PROGNÓSTICOS ASSOCIADOS AO ÓBITO POR
LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR) EM CRIANÇAS
INTERNADAS NO INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE
PERNAMBUCO
Recife, 2002.
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
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MARCIA JAQUELINE ALVES DE QUEIROZ
FATORES PROGNÓSTICOS ASSOCIADOS AO ÓBITO POR
LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR) EM CRIANÇAS
INTERNADAS NO INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE
PERNAMBUCO
DISSERTAÇÃO APRESENTADA AO COLEGIADO DO CURSO DE MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO COMO PARTE DOS REQUISITOS PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
ORIENTADOR: DR. JOÃO GUILHERME BEZERRA ALVES CO-ORIENTADOR: DR. JAILSON DE BARROS CORREIA
RECIFE- 2002
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
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Cada homem deve decidir se deseja
caminhar na luz do altruísmo criativo
ou na escuridão do egoísmo
destrutivo. A mais urgente e persistente questão da vida é: o que
você está fazendo pelos outros?
Martin Luther King Jr.
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AGRADECIMENTOS
Ao meu marido Márcio, companheiro dedicado de todas as horas e incentivador das
minhas realizações.
A meus pais, pelo suporte de toda uma vida, meus irmãos e sobrinhos, meu especial
carinho.
Ao meu orientador Dr João Guilherme, sábio e humilde, um exemplo de dedicação.
Ao meu co-orientador, Dr Jailson Correia, pela orientação transmitida com
simplicidade e sabedoria.
Ao IMIP, maior responsável pela minha formação acadêmica, pelo incentivo e
apoio.
Ao Prof. Natal Figueroa, que com sua paciência, tornou possível a realização de
grande parte deste trabalho.
A todos os professores do mestrado pelo exemplo de dedicação.
A meus colegas do mestrado, pelos grandes momentos que passamos juntos.
A Odimeres, secretária do Mestrado, sempre pronta a tender nossas reivindicações.
Aos funcionários do Arquivo Médico do IMIP, em especial ao Sr Alberto pela
valiosa contribuição.
A todos que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho, em
especial as crianças, vítimas constantes das desigualdades sociais.
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
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SUMÁRIO
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SUMÁRIO Página
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS
LISTA DAS ABREVIATURAS E SIGLAS
RESUMO
ABSTRACT
1. INTRODUÇÃO 1
1.1 Breve histórico 2
1.2 Epidemiologia 3
1.3 Etiologia e modo de transmissão 5
1.4 Fatores responsáveis pela infecção e doença 6
1.5 Achados clínicos 8
1.6 Achados laboratoriais 9
1.7 Associação com HIV 10
1.8 Tratamento 10
1.9 Letalidade por calazar e fatores associados 13
2. JUSTIFICATIVA 14
3. OBJETIVOS 20
3.1 Objetivo geral 20
3.2 Objetivos específicos 20
4. HIPÓTESE 21
5. MÉTODOS 21
5.1 Local de estudo 21
5.2 Desenho do estudo 21
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5.3 Tamanho da amostra 22
5.4 Critérios e procedimentos para a seleção dos pacientes 23
5.4.1 Critérios de inclusão 23
5.4.2 Critérios de exclusão 24
5.5 Características da amostra 25
5.6 Variáveis de análise 25
5.6.1 Variável dependente 25
5.6.2 Variáveis independentes e fatores em estudo 25
Biológicas 25
Demográficas 25
Sócio-econômicas 26
Clínicas 27
Laboratoriais 29
5.7 Procedimentos, técnicas, testes e exames 29
5.8 Procedimentos para acompanhamento do paciente 30
5.9 Coleta dos dados 30
5.10 Instrumento de coleta de dados 31
5.11 Coleta de dados 31
5.12 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DE DADOS 32
6. ASPECTOS ÉTICOS 34 7. RESULTADOS 35
7.1 Descrição da amostra: características biológicas, demográficas,
sócio-econômicas, clínicas e laboratoriais das crianças com calazar
internadas no IMIP 35
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7.2 Associação entre as variáveis biológicas, demográficas,
sócio-econômicas, clínicas e laboratoriais das crianças com calazar
internadas no IMIP e a evolução para o óbito. 43
7.3 Análise logística multivariável dos fatores de risco para a morte
por calazar nas crianças internadas no IMIP. 50
8. DISCUSSÃO 52
9. CONCLUSÕES 78
10. RECOMENDAÇÕES 80
11. ANEXO 1. Formulário 81
12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 84
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LISTA DE ABREVIATURA,
SIGLAS E SÍMBOLOS
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LISTA DAS ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS UTILIZADOS
Instituto Materno Infantil de Pernambuco
Leishmaniose Visceral
Organização Mundial de Saúde
Organização Panamericana de Saúde
Fundação Nacional de Saúde
Região metropolitana do Recife
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
Imunofluorescência Indireta
Teste de Aglutinação Direta
Reação em Cadeia Polimerase
Vírus da Imunodeficiência Humana
IMIP
LV
OMS
OPAS
FUNASA
RMR
SIDA
IFI
DAT
PCR
HIV
EPI-INFO 6.04b
IC a 95%
<
≥
NCHS
Software de domínio público para análise
epidemiológica-versão 6.04b
Intervalo de confiança a 95%
Menor que
Maior ou igual a
National Center of Health’s Statistics dos
Estados Unidos.
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Statistical Package for Social Sciences para
Windows-versão 6.0.
Unidade de Terapia Intensiva
Hemoglobina
SPSS 6.0 para Windows
UTI
Hb
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LISTA DE TABELAS
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LISTA DE TABELAS
página 1. Distribuição anual das crianças internadas por calazar no IMIP no período de maio
de1996 a dezembro de 2001. 35
2. Distribuição de freqüência das características biológicas (sexo e idade) e sócio-
econômicas (moradia, água e esgotamento) dos pacientes internados por calazar no
IMIP no período de maio de1996 a dezembro de 2001. 36
Principais sintomas referidos pelos familiares de crianças internadas com calazar no
período de maio de 1996 a dezembro de 2001. 37
4. Principais sinais físicos na admissão das crianças internadas com calazar no IMIP
no período de maio de 1996 a dezembro de 2001. 38
5. Dados hematológicos das crianças internadas com calazar no IMIP no período de
maio de 1996 a dezembro de 2001. 39
6.Características biológicas (sexo e idade) e sócio-econômicas (esgotamento e água)
dos pacientes com calazar que foram a óbito por calazar no IMIP no período de maio
de maio de 1996 a dezembro de 2001. 40
7. Principais causas imediatas de óbito em crianças internadas com calazar no IMIP
no período de maio de 1996 a dezembro de 2001. 41
8. Distribuição dos casos confirmados e prováveis conforme sexo, idade,
procedência, estado nutricional e tempo de evolução da doença das crianças internadas
com calazar comprovado e provável no IMIP no período de maio de 1996 a
dezembro de 2001. 42
9. Risco relativo de óbito por calazar, segundo sexo e idade nas crianças internadas
por calazar no IMIP no período de maio de 1996 a dezembro de 2001. 43
10. Risco relativo de óbito por calazar, segundo procedência nas crianças internadas
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no IMIP no período de maio de 1996 a dezembro de 2001. 44
11. Risco relativo de óbito por calazar, segundo escolaridade materna, ausência de
água e esgotamento sanitário no domicílio nas crianças internadas por calazar no
IMIP no período de maio de 1996 a dezembro de 2001. 44
12. Risco relativo de óbito por calazar, segundo tempo de evolução da doença nas
crianças internadas por calazar no IMIP no período de maio de 1996 a dezembro de
2001. 45
13. Risco relativo de óbito por calazar, segundo estado nutricional nas crianças
internadas no IMIP no período de maio de 1996 a dezembro de 2001. 45
14. Risco relativo de óbito por calazar, segundo presença de edema, infecção,
dispnéia, icterícia, hemorragia, tratamento prévio e tamanho do baço nas crianças
internadas no IMIP no período de maio de 1996 a dezembro de 2001. 47
15. Risco relativo de óbito por calazar, segundo necessidade de hemoderivados nas
crianças internadas no IMIP no período de maio de 1996 a dezembro de 2001. 48
16. Risco relativo de óbito por calazar, segundo nível de hemoglobina, contagem de
leucócitos, neutrófilos e plaquetas nas crianças internadas no IMIP no período de
maio de 1996 a dezembro de 2001. 49
19. Modelo logístico multivariado para o risco de óbito por calazar em crianças
internadas no IMIP no período de maio de 1996 a dezembro de 2001. 50
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RESUMO
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
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RESUMO
INTRODUÇÃO: A leishmaniose visceral é uma infecção do sistema
reticuloendotelial que resulta em febre, hepatoesplenomegalia e pancitopenia e é
fatal se não for tratada. A baixa idade, malnutrição severa, longa duração da doença,
infecção e hemorragia estão associadas ao óbito.
OBJETIVOS: determinar os fatores prognósticos para o óbito, a letalidade e as
principais causas associadas à morte por leishmaniose visceral (calazar), em
crianças internadas no IMIP.
MÉTODOS: foi realizado um estudo de coorte retrospectivo, analisando-se o
prontuário de 431 crianças até 14 anos que foram internadas no IMIP por calazar
durante o período de maio de 1996 a dezembro de 2001. O grupo de diagnóstico
comprovado foi daquele com mielograma positivo (encontro da leishmania no
esfregaço) ou com sorologia (DAT OU IFI) positiva para leishmania e o grupo
provável foi de pacientes com os dois exames anteriores negativos, mas que
apresentaram evidência epidemiológica, clínica (febre e esplenomegalia) e
laboratorial (pancitopenia) da doença. Foi pesquisada a associação entre as variáveis
biológicas, demográficas, sócio-econômicas, clínicas e laboratoriais e o óbito em
crianças com calazar. Para a análise estatística, utilizaram-se os programas
estatísticos EPI-INFO 6,04b e SPSS 6,0 para Windows. A associação entre as
variáveis e óbito foi determinada por análise univariável e o modelo de regressão
logística foi utilizado para determinar o Odds Ratio ajustado para o óbito,
controlando os fatores de confusão. Ao final foi construído um modelo que
identificou as variáveis mais fortemente associadas ao óbito.
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RESULTADOS: a letalidade global foi de 10,2% e as principais causas associadas
de óbito foram infecção, hemorragia, anemia e a associação entre infecção e/ou
hemorragia e/ou insuficiência hepática. Não se encontrou associação entre sexo,
procedência, escolaridade materna, ausência de água ou esgotamento sanitário no
domicílio e óbito. Encontrou-se um risco significativamente elevado de óbito para
cada desses fatores: crianças com idade inferior a cinco anos, desnutridos graves,
edema, hemorragia, icterícia, dispnéia e infecção presentes na admissão. A
transfusão de hemácias ou de plasma ou de plaquetas durante o internamento
também apresentou associação significativa com o óbito. O nível de hemoglobina
<5/dl, contagem de plaquetas abaixo de 50.000/mm³ e neutropenia grave
(<500/mm³) estiveram associadas ao óbito.
CONCLUSÕES: a letalidade por calazar foi alta e as principais causas associadas
de óbito foram infecção, hemorragia, anemia grave e insuficiência hepática.
Crianças de baixa idade, subnutridas graves com icterícia ou edema ou hemorragia
ou infecção ou dispnéia ou que receberam hemoderivados durante o internamento
ou com neutropenia grave e plaquetopenia tiveram maior risco de óbito. Os fatores
prognósticos que se mostraram mais fortemente associados ao óbito foram: icterícia,
infecção, dispnéia, neutropenia grave e plaquetopenia.
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Fatores Prognósticos para Calazar
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ABSTRACT
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
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22
ABSTRACT
INTRODUTION: Visceral leishmaniasis is a infection of reticuloendothelial system
resulting in fever, hepatosplenomegaly and pancytopenia and is fatal unless treated.
Young children, severe malnutrition, long duration of illness, infection and bleeding
are overrepresented among those who die.
OBJECTIVES: To determine the prognostic factors for death, the lethality and the
main causes of death by Visceral Leishmaniasis (Kala-azar), in children admitted in
IMIP.
METHODS: The type of study carried out was a cohort retrospective using 431
children under 14 years admitted at IMIP with kala-azar, during the period of May
1996 to December 2001. The diagnosis of Visceral Leishmaniasis was supported by
the identification of leishmania chagasi in smears obtained by marrow aspiration or
serologically (DAT or IFA) (confirmed cases) or clinical features
(hepatosplenomegaly and fever) and laboratory findings (pancitopenia) compatible
with the diagnosis (probable cases). The biological, demographics, social,
economics, clinical and laboratorial variables and their association with deaths were
analyzed. A standard questionnaire codified for computer analysis was adopted for
research. The statistical analysis was performed in Epi-info 6.0 4b and SPSS for
Windows. Association between variables and death was assessed by univariable
analysis and the model of multiple logistic regression to determine adjust odds
ration for death, controlling confound factors. Then it was performed a model to
identify the most strongly variables relate to death.
RESULTS: The lethality was 10,2% and the death was often due infection,
bleeding, anemia and liver failure. Sex, origin, mother school graduation, lack of
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water and sewerage system was not associated with death. Children under five
years, severe malnutrition, edema, bleeding, jaundice, dyspnea, infection, blood
transfusions are associated with death. Hemoglobin < 5g/dl, platelets < 50.000/mm³
and severe neutropenia (<500/ mm³) were associated with death.
CONCLUSION: the lethality was high and the main death causes were infection,
bleeding, severe anemia and liver failure. The following risk factors for death were
identified: younger age, severe malnutrition, edema, bleeding, edema, jaundice,
dyspnea, infection, blood transfusions, sever anemia, neutropenia and
thrombocytopenia. The most important risk factors for death were: jaundice,
infection, dyspnea, severe neutropenia and thrombocytopenia.
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INTRODUÇÃO
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Fatores Prognósticos para Calazar
25
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FATORES PROGNÓSTICOS ASSOCIADOS AO ÓBITO EM CRIANÇAS
PORTADORAS DE LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR) INTERNADAS
NO INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO (IMIP)
1. INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas ocorreu, no Brasil, diminuição de algumas doenças
transmissíveis e ao mesmo tempo um incremento das doenças cardiovasculares e da
morbimortalidade por acidentes e violência. No entanto, as doenças infecciosas e
parasitárias continuam em evidência ocorrendo casos cada vez mais numerosos em
áreas urbanizadas (BRASIL, Ministério da Saúde, 1999).
Neste sentido, merece destaque a leishmaniose visceral (LV), agravo de ampla
distribuição geográfica, que nas últimas décadas tem mostrado forte tendência à
urbanização, com a ocorrência de surtos epidêmicos em várias capitais (BRASIL,
Ministério da Saúde, 1999) constituindo um sério problema de saúde pública que
ameaça a população e preocupa as autoridades sanitárias.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), as leishmanioses afetam cerca de
dois milhões de pessoas por ano, com 500 mil casos da forma visceral. Estima-se que
350 milhões de pessoas estão expostas ao risco de infecção, com prevalência anual de
12 milhões de infectados (PEARSON, 1996; ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE
SAÚDE-OPAS, 1997).
A leishmaniose visceral ou calazar é uma infecção sistêmica causada por um
protozoário do gênero Leishmania. O nome Kala-azar (doença negra) se originou na
Índia, onde os pacientes apresentam pigmentação escura da pele. No Brasil, o principal
vetor é o Lutzomya longipalpis, conhecido vulgarmente como mosquito palha, sendo o
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cão doméstico o reservatório mais importante e o homem, o hospedeiro final (BRASIL,
Ministério da Saúde,1999).
A doença caracteriza-se classicamente por febre prolongada, esplenomegalia
volumosa e pancitopenia e o diagnóstico baseia-se no encontro do parasita em tecido de
medula óssea, baço, fígado ou linfonodos e em testes sorológicos (ALVES, 1996).
A LV tem alta letalidade quando não tratada precoce e adequadamente. Os
antimoniais pentavalentes são a droga de primeira escolha para o tratamento e a
anfotericina B é a droga de segunda linha, em casos de resistência ao antimoniato
(BRASIL, Ministério da Saúde,1999).
Infecções, hemorragias e anemia grave são responsáveis pela maioria das mortes e o
retardo no diagnóstico, a baixa idade e a desnutrição, são implicados como importantes
fatores que contribuem para o óbito (ALVES, 1996; BRASIL, Ministério da Saúde,
1999).
1.1 Breve Histórico
A leishmaniose visceral foi descrita no século XVIII na Grécia e Índia. Em 1903,
Laveran e Mesnil descreveram o parasito, quase que ao mesmo tempo, em material
fornecido por Leishman e Donovan. Em 1908, na Tunísia, Nicolle aponta o cão como
reservatório e na Índia em 1915 Mackie aponta o flebótomo como vetor (ALENCAR,
1982). No Brasil, o primeiro registro de calazar data de 1913, um caso proveniente,
provavelmente, do Mato Grosso e diagnosticado por Migone no Paraguai (BRASIL,
Ministério da Saúde, 1999). Em 1913, Gaspar Viana descobre o uso do tártaro emético
para tratamento da leishmaniose tegumentar. Em 1923, o médico pernambucano
Armando Tavares, em relato verbal à Sociedade de Medicina de Pernambuco,
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
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comunicou o primeiro caso de leishmaniose visceral em Pernambuco (PEREIRA,
1985). Evandro Chagas, em 1936 aponta o Lutzomya longipalpis como vetor
(ALENCAR, 1982) e documenta o primeiro caso em pessoa viva à época do
diagnóstico (MACHADO, 1987). Castro e Ferreira reconhecem o cão como reservatório
em 1937. A partir da década de 50, com os trabalhos de Deane no Ceará, a doença passa
a ser reconhecida em todo território nacional (MACHADO, 1987).
1.2 Epidemiologia
A leishmaniose visceral tem ampla distribuição nas Américas do Sul e Central,
Bacia do Mediterrâneo, África e Ásia (OPAS, 1997) e foi incluída pela OMS entre as
seis doenças infectoparasitárias de maior importância no Brasil e na América Latina
(GUIMARÃES, et al, 2000)
O calazar está amplamente difundido no Brasil, com casos autóctones notificados
em pelo menos 19 estados da federação, distribuídos em quatro das cinco regiões
permanecendo indene apenas o Sul (BRASIL, Ministério da Saúde, 1999). Entre 1984 e
2000 foram notificados 67.231 casos de LV. A taxa de incidência média entre 1984 e
2000 foi de 2,74/100.000 habitantes, registrando-se períodos de pico nos anos de 1984,
1995 e 2000, sugerindo uma tendência cíclica (SIMPLÍCIO, e cols, 2002). Na região
Nordeste, onde a doença já se apresentava há muitos anos sob forma endêmica,
concentram-se mais de 90% das notificações, 33.078 casos acumulados de 1995 a 1998,
com registro de casos em todas as suas unidades federadas. De 1990 a 1997 foram
notificados 1.203 casos em Pernambuco (CORREIA, 1998).
A doença é mais freqüente em zonas semi-áridas, secas, com vegetação escassa e
xerófila. Recentemente foram descobertos focos de transmissão em áreas mais úmidas
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
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como Roraima e Pará (ARIAS, 1996). O ambiente propício à ocorrência do calazar é
aquele de baixo nível sócio-econômico, prevalente no meio rural e periferia das grandes
cidades, onde as condições sanitárias são deficientes. É raro que a forma clássica da
doença acometa a classe média mesmo em áreas endêmicas (BRASIL, Ministério da
Saúde, 1999).
Considerada, até bem pouco tempo, como uma endemia focal de áreas rurais e
pobres, comuns no Nordeste brasileiro, sua distribuição geográfica vem se modificando
consideravelmente desde meados dos anos 80, quando se observou claramente sua
expansão para regiões rurais indenes e para a periferia de alguns centros urbanos
(ARIAS, 1996; BRASIL, Ministério da Saúde, 1999). Esta tendência é, em grande
parte, resultante de processos externos ao setor saúde tais como o crescimento da
população, as transformações ambientais (desmatamento), a ampliação das fronteiras
agrícolas, os processos migratórios, a urbanização acelerada e desordenada e a não
disponibilidade de instrumentos de prevenção (BRASIL, Ministério da Saúde, 1999),
que acarretaram a expansão das áreas endêmicas, levando ao aparecimento da doença
na periferia de grandes cidades, como observado no Rio de Janeiro (MARZOCHI e
cols, 1985), Terezina (COSTA e cols, 1990), Natal (JERÔNIMO et al, 1994) e
Petrolina (CESSE, 1999).
As correntes migratórias de pessoas e animais domésticos, de regiões endêmicas
para as regiões onde existe uma grande densidade de população de susceptíveis,
proporcionam as condições necessárias para as epidemias, em associação com o
aumento da população de flebotomínios no local (COSTA, 1990).
Em Pernambuco, a leishmaniose visceral que se encontrava basicamente no litoral e
alto sertão, atualmente atinge quase todo o Estado. Embora haja registro de LV nos anos
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
30
anteriores, só a partir de 1984 é que essa endemia passou a ser considerada problema de
saúde pública. (SILVA, e cols, 2001).
A região metropolitana do Recife (RMR) está também sob risco. Por exemplo, a
endemia está firmemente estabelecida no bairro do Janga (município de Paulista),
desde1984-85 (ANDRADE, 1996).
Para melhores definições do caráter epidemiológico da doença são necessários o
acompanhamento do paciente, o esclarecimento à população, os cuidados preventivos
contra os vetores e reservatórios, além da capacitação do pessoal envolvido nos serviços
de assistência médica global nas áreas endêmicas (SILVA, e cols, 2001).
1.3 Etiologia e modo de transmissão
Estudos indicam que o calazar foi introduzido nas Américas por cães ou pacientes
vindos da bacia do Mediterrâneo e se adaptou a um ecossistema em que o cão, o homem
e os flebotomíneos do gênero Lutzomya mantêm o ciclo parasitário. No Brasil, a forma
visceral da doença é causada pela Leishmania chagasi (BRASIL, Ministério da Saúde,
1999), um protozoário tripanosomatídeo, com uma forma flagelada ou promastigota,
encontrada no tubo digestivo do vetor, e outra aflagelada ou amastigota, encontrada nos
tecidos dos vertebrados.
Na maioria dos casos, o vetor é a Lutzomya longipalpis. Como este vetor é bem
adaptável ao peridomicílio doméstico o seu controle é muito importante na interrupção
da doença (MARZOCHI et al, 1985),.
Os cães domésticos são os reservatórios na transmissão e disseminação urbano-
endêmica do calazar. O calazar canino é mais prevalente que o humano e precede a
endemia. É de evolução lenta, levando a acentuado emagrecimento, perda de pelos e
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
31
apatia, porém é freqüentemente assintomático, embora com alto grau de parasitismo na
pele sã e nas vísceras (MARZOCHI, et al, 1985). Em situações especiais, outros
animais selvagens, como a raposa, podem manter e propagar essa zoonose (ARIAS,
1996).
O protozoário é transmitido de um mamífero hospedeiro para outros, incluindo
humanos, primariamente pela picada do mosquito que se alimentou em cão infectado
(BRASIL, Ministério da Saúde, 1999). Transmissões mais raras como a vertical (mãe-
filho), através de transfusão sanguínea e transplante já foram documentadas
(CUMMINS et al, 1995).
No Brasil, apesar de já discutido o fato de que a população humana, sendo mais
numerosa que a canina, poder ser fonte de infecção durante os surtos epidêmicos, existe
a necessidade de estudos mais aprofundados acerca do potencial de transmissão do ser
humano, enquanto reservatório, antes de se comparar o comportamento destas
epidemias com o calazar indiano, onde não existe reservatório animal e a transmissão se
dá diretamente homem-vetor-homem (ALENCAR, 1982).
1.4 Fatores responsáveis pela infecção e doença
No Brasil, a leishmaniose visceral é mais freqüente em crianças com idade
compreendida entre zero e nove anos (BRASIL, Ministério da Saúde, 1999). Crianças
menores de cinco anos, do sexo masculino, portadoras de desnutrição e a concomitância
com outras infecções contribuem para o aumento da incidência da LV na infância
(BADARÓ, 1988; PEREIRA, et al 1994; ARIAS, 1996; CORREIA, 1998).
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
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O sexo masculino é mais afetado, provavelmente, em virtude da maior área
corporal exposta (não usam camisa no dia-a-dia) e talvez exista uma modulação,
geneticamente determinada e ligada ao sexo (COSTA, 1990).
A correlação entre idade e desenvolvimento da doença independe do estado
nutricional da criança (EVANS, et al, 1992). Em Pernambuco, entre 1990 e1997, a
idade média dos pacientes foi de sete anos e 38% dos pacientes tinham menos de cinco
anos (CORREIA, 1998).
A imunidade, duradoura, cresce com a idade. A relação doença/sorologia positiva
indicou uma associação entre idade inferior a cinco anos e maior incidência da doença
versus idade maior de cinco anos e maior prevalência da infecção (BADARÓ, 1988).
A desnutrição, per se, é um fator de risco para desenvolvimento da doença. O risco
relativo de desenvolvimento da doença é 8.7 vezes maior em uma criança com
desnutrição moderada e grave do que em uma criança, da mesma comunidade, não
desnutrida (BADARÓ, 1988).
Qualquer condição que diminua a imunidade celular torna a leishmaniose visceral
mais provável, atípica e mais resistente ao tratamento. A epidemia de SIDA tem tornado
este fenômeno mais aparente (PEARSON, 1996).
Em estudo realizado no Ceará, não houve diferença quanto à presença de cachorros
nos domicílios de crianças que tiveram calazar ou que desenvolveram a doença quando
comparado a de seus vizinhos (EVANS, et al 1992).
As variáveis que controlam o desenvolvimento da doença clínica após infecção
ainda não foram totalmente elucidadas. Embora a baixa idade, a falta de imunidade
previamente documentada e a anemia estejam associadas com o desenvolvimento do
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Fatores Prognósticos para Calazar
33
calazar, estudos adicionais pesquisando fatores ecológicos, genéticos, vetores e
reservatórios são necessários (EVANS, et al 1992).
1.5 Achados clínicos
O período de incubação da doença está pobremente definido variando de semanas,
meses ou anos (MARZOCHI, 1994). Na maioria das vezes, varia de 10 dias a 34 meses,
geralmente de 3 a 8 meses (ALVES,1996).
O início dos sintomas é geralmente insidioso, porém em algumas ocasiões é
abrupto, simulando outras infecções agudas (PEARSON, 1996). Estudos em vários
países da África, na Itália e no Brasil indicam que só a minoria (20%) dos casos
infectados com leishmania evoluem para a forma clássica da doença. A maioria dos
casos é de infecção assintomática ou que desenvolvem sintomas moderados ou
transitórios (BADARÓ, 1986). Estes sintomas são inespecíficos como diarréia, tosse
seca, adinamia, febrícula, sudorese e discreta hepatoesplenomegalia. Os sintomas
persistem por três a seis meses e podem evoluir ou não para a forma clássica da doença.
A forma aguda da doença caracteriza-se por febre alta, tosse, diarréia,
hepatoesplenomegalia pouco expressiva e alterações hematológicas discretas. O quadro
clássico consiste de febre e hepatoesplenomegalia, com esplenomegalia volumosa.
Observa-se com freqüência perda de peso, dor e distensão abdominal, tosse, diarréia e
edema. Icterícia e envolvimento renal com proteinúria e hematúria têm sido descritos.
Linfadenomegalia generalizada é mais comum na África e a mudança da coloração da
pele é comum na Índia, mas não foi descrita no Brasil (ALVES, 1996). Na fase mais
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Fatores Prognósticos para Calazar
34
tardia da doença os pacientes podem desenvolver edema e ascite, secundárias a
hipoalbuminemia (PEARSON, 1996).
Formas atípicas de apresentação da doença incluem hepatite aguda (HERVÁS, et al
1991), hipertensão portal (MIKOU, et al 1991), síndrome de Guillain-Barré
(BERMAN, 1997) e a combinação de sintomas como febre, emagrecimento, tosse e
diarréia, porém sem esplenomegalia (OPAS, 1997).
Os principais diagnósticos diferenciais incluem as leucemias e linfomas, além de
doenças infecciosas como febre tifóide, esquistossomose aguda, enterobacteriose
septicêmica prolongada, tuberculose, SIDA, hepatite crônica, hipertensão portal (cirrose
ou esquistossomose) e malária (ALVES, 1996; OPAS, 1997).
1.6 Achados laboratoriais
Anemia, leucopenia e plaquetopenia são achados presentes em quase todos os casos
clássicos da doença, bem como hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia (ALVES,
1996; CORREIA, 2001).
A confirmação se faz pelo achado da leishmania em biópsia de baço, fígado ou
medula óssea. A maior especificidade ocorre na punção esplênica (98%), porém requer
um técnico experiente para sua realização, além do risco de hemorragia e ruptura
esplênica. Em Pernambuco, o método mais utilizado é a punção de medula, com uma
sensibilidade que varia de 85 a 90 % e com uma especificidade que pode chegar a 100%
(ALVES, 1996). O mielograma é um teste invasivo e doloroso, e requer um especialista
para realizá-lo, o que o torna menos viável em regiões mais pobres e distantes dos
grandes centros. Em Pernambuco, entre 1990 e 1997, o diagnóstico parasitológico só foi
possível em 18% dos casos, sugerindo uma distribuição desigual das facilidades para o
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Fatores Prognósticos para Calazar
35
diagnóstico (CORREIA, 1998). Na tentativa de facilitar o diagnóstico várias reações
sorológicas vêem sendo desenvolvidas como fixação do complemento,
imunofluorescência indireta (IFI), teste de aglutinação direta (DAT), Elisa e Dot-Elisa e
reação em cadeia da polimerase (PCR), porém persistem alguns problemas quanto à
sensibilidade, especificidade e custo (ARIAS, 1996). No DAT, o uso do soro costuma
produzir melhores resultados e pode ser realizado nos centros de atenção primária de
saúde, fora do laboratório (OPAS, 1997). No acompanhamento de aproximadamente
um ano de 70 pessoas suspeitas de calazar no agreste pernambucano, o diagnóstico
clínico e epidemiológico foi confirmado com o diagnóstico sorológico (IFI ou DAT) em
91,4% dos pacientes (SILVA, et al, 2001). O teste de aglutinação do látex, utilizando
urina como substrato, pode ser mais facilmente realizado e vem se mostrando muito
promissor (CORREIA, 1998).
Nos locais onde não é possível o diagnóstico parasitológico, utiliza-se com
freqüência a prova terapêutica, baseada na procedência da criança, sinais e sintomas
clássicos da doença e os achados laboratoriais de pancitopenia e
hipergamaglobulinemia, uma vez que a doença sintomática não é benigna ou
autolimitada e, em geral, é fatal quando não tratada (CAMPOS JR, 1995; OPAS, 1997).
1.7 Associação com HIV
A associação com o HIV é um problema importante. Na Europa, mil casos foram
detectados em 1997. No Brasil a associação tem sido pequena e até outubro de 2000
haviam sido registrados 24 casos da co-infecção calazar/HIV, a maioria em adultos
(CASTRO, et al, 2001). A apresentação clínica, nestes casos, é variável. São descritas
formas clássicas e atípicas (gastro-intestinal) da doença. O diagnóstico é baseado no
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Fatores Prognósticos para Calazar
36
encontro do parasita, sendo a sensibilidade sorológica comumente baixa (OPAS, 1997).
A resposta ao tratamento não é satisfatória e a taxa de mortalidade é alta (PEARSON,
1996). No melhor dos casos, a expectativa de vida é de apenas doze meses e apenas
16% sobrevivem mais de três anos (OPAS, 1997).
1.8 Tratamento
Os antimoniais pentavalentes continuam sendo a droga de escolha para o tratamento
da leishmaniose visceral em todo mundo (BERMAN, 1996). Após a introdução dos
antimoniais no arsenal terapêutico por Gaspar Viana em 1912, a letalidade desta doença
diminuiu bastante, porém a toxicidade desta medicação, associada à gravidade da
doença, requer quase sempre internação do paciente.
A maioria dos autores relata resistência, ao antimoniato, em 5 a 8% dos casos, mas
alguns estudos na Índia referem uma resistência de até 34 a 45% dos casos
(CHANDRA, et al, 1995). No Brasil, o percentual de não-responsividade não alcança
5% dos casos com o esquema proposto pela OMS, sendo o principal fator determinante
para a falha terapêutica a dose e/ou tempo de tratamento insuficientes e a resposta dos
linfócitos T à infecção (BRASIL, Ministério da Saúde, 1999; GAMA, et al, 2000).
Na maioria dos casos, os pacientes ficam afebris após quatro a cinco dias do início
do tratamento, melhoram o estado geral no final da primeira semana e ocorre
diminuição de 50% do tamanho do baço no final do tratamento com retorno ao tamanho
de origem em torno de dois meses (BERMAN, 1996). Efeitos colaterais da droga
incluem artralgia, mialgia, dor e abscesso no local da injeção, rash, hepatotoxicidade
(com elevação de transaminases), insuficiência renal e cardiotoxicidade.
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Os fatores estimuladores de colônias de granulócitos e macrófagos (G-CSF e GM-
CSF) associados ao glucantime em pacientes neutropênicos (< 1500 neutrófilos/mm³)
mostraram redução das infecções virais e bacterianas nos pacientes hospitalizados e do
tempo de hospitalização, com poucos efeitos colaterais (BADARÓ, 1998).
É importante corrigir anemia severa e sintomática com hemotransfusão,
sangramento com transfusão de hemácias e plaquetas e tratar adequadamente as
infecções e parasitoses associadas (KHALDI, et al, 1991; SOLEIMANZADECH, et al,
1993).
O custo do tratamento é alto. Para um paciente de 60kg, o custo aproximado, apenas
do glucantime é de 120 dólares (OPAS, 1997), chegando a 595 dólares por cada vida
salva, uma vez que custos consideráveis não associados aos medicamentos devem ser
incluídos como: internação hospitalar, alimentação, transporte e perda de renda para os
acompanhantes. Em condições ideais todos os pacientes deveriam ser tratados no
hospital. Na prática, o ônus do tratamento hospitalar significa que nos países com
menos recursos para a saúde, o tratamento dos casos de LV é realizado mediante
injeções diárias no ambulatório ou em casa, por agentes de saúde, e apenas alguns casos
são encaminhados ao hospital para internação. Os critérios para encaminhamento dos
pacientes para tratamento hospitalar incluem: anemia grave (hemoglobina inferior a
5g/dl), diarréia grave ou prolongada, emaciação grave e ausência de resposta ao
tratamento (OPAS, 1997).
No Brasil, a droga de escolha para o tratamento é o glucantime e nas situações onde
existem condições de seguimento, pode ser feito ambulatorialmente (BRASIL,
Ministério da Saúde,1999).
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38
Os pacientes com calazar devem ser seguidos por, pelo menos, seis meses após
término do tratamento para verificar se ocorre recaída. A contagem de plaquetas e o
tamanho do baço são fatores úteis para ditar o prognóstico (BERMAN, 1996;
BADARÓ, 1998).
A anfotericina B é a droga de segunda escolha e tem efeitos colaterais que requerem
hospitalização (BRASIL, Ministério da Saúde, 1999). Sua associação com lipossomas
é utilizada na tentativa de diminuir estes efeitos colaterais, porém seu alto custo é o
maior problema em países pobres. A associação do antimoniato ao interferon-gama e ao
alopurinol mostra resultados variáveis quanto à eficácia. Recentemente, uma nova droga
de administração oral, a miltefosina tem-se mostrado efetiva no tratamento da
leishmaniose visceral na Índia (BERMAN, et al, 1999).
A vacinação é uma das medidas mais promissoras no controle das leishmanioses,
pois pode diminuir drasticamente o número de casos. No entanto, nenhuma vacina está
disponível no momento para uso rotineiros em cães ou humanos (BARRAL, 2000).
1.9 Letalidade por calazar e fatores associados
As taxas de letalidade por calazar são difíceis de analisar, uma vez que os casos
geralmente notificados são aqueles que ocorrem nos primeiros dias de tratamento, ainda
internados em hospitais. Naqueles casos que recebem alta e não têm seguimento
adequado não há como determinar a letalidade relacionada à doença (CORREIA, 1998).
Sabe-se que a letalidade é muito alta nos doentes não tratados (95%) e mesmo com
o tratamento, varia de 5 a 30% nas áreas onde a doença é endêmica (PEARSON, 1996
AHASAN et al, 1996). No Brasil, no período entre 1984-2000, foram registrados 1.840
óbitos para os quais a LV é apontada como causa básica. A taxa de letalidade geral para
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o Brasil variou de aproximadamente 4 a 8%, com marcantes diferenças regionais. O
Nordeste, região onde se concentram 90% dos casos, exibe as menores taxas de
letalidade. Igualmente, no Brasil, se constata uma relação temporal inversa entre a
incidência (ascendente) e a letalidade (descendente) (VIEIRA, e cols, 2002). Em Feira
de Santana (Bahia) a letalidade é de 8,5% (OLIVEIRA, 2001) enquanto em Natal situa-
se em torno de 10% (JERONIMO, et al, 1994) semelhante àquela encontrada no IMIP
(10%) (ALVES, 1996).
O óbito pode ocorrer mesmo no período de estado ou clássico da doença, quando
surgem as complicações ou quando elas são mais graves. É durante esse estágio que a
maioria das pessoas chega ao ambulatório e ao hospital e se tem a oportunidade de
firmar o diagnóstico. Já no período final da doença, o óbito é uma conseqüência, quase
sempre presente, mesmo com o paciente em tratamento (ALENCAR, 1982). Existem
casos diagnosticados clínico e laboratorialmente que mesmo com o tratamento
adequado evoluem para o óbito (NUNES, et al, 2001).
A elevada mortalidade está na associação de diversos fatores complicadores: o
paciente só é encaminhado ao hospital quando o estado da doença já está avançado, está
em geral subnutrido e o médico muitas vezes não inclui desde o início o calazar entre as
hipóteses diagnósticas (SECRETARIA DE SAÚDE DE PERNAMBUCO, 1999).
Óbitos ocorridos no Rio de Janeiro foram associados ao início tardio da terapêutica,
em pacientes com estado geral muito comprometido e agravado por complicações como
sepse e hemorragia digestiva (MARZOCHI, et al 1994).
Na forma mais grave da doença, a morte pode ocorrer antes do início do
tratamento,na fase inicial do tratamento por retardo ou ausência de resposta ao
antimonial, geralmente com complicações como sepse bacteriana e/ou hemorragia séria.
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Durante os primeiros dias de tratamento o agravamento do estado clínico pode resultar
de uma reação tipo Herxheimer ao antimonial, particularmente em casos avançados da
doença (KHALDI, et al, 1991; MARZOCHI, et al, 1994).
As complicações associadas com maior freqüência ao calazar são infecções
bacterianas e sangramentos (OPAS, 1997; CORREIA, 2001).
As infecções bacterianas são descritas em até 53% dos pacientes e representam a
principal causa de morte (GUERREIRO et al, 1985). O aumento da suscetibilidade a
infecções em pacientes com calazar já é esperado. Comumente, estes pacientes são
subnutridos, a leucopenia faz parte quase que invariável do quadro da doença e diversas
alterações da imunidade celular têm sido documentadas. Não se sabe, entretanto, qual
desses fatores é realmente responsável pela maior suscetibilidade à ocorrência de
infecção bacteriana (BADARÓ, 1985). Infecções como sarampo, diarréia, pneumonia
bacteriana, tuberculose, infecções urinárias, sepse, diarréia, entre outras, são comuns na
fase tardia da doença e freqüentemente contribuem com o óbito (PERSON, 1996;
AHASAN, et al, 1996; GUIMARÃES, 2001).
Além de infecções outras causas contribuem para o óbito como hemorragia, edema
de pulmão, nefrose, insuficiência cardíaca, caquexia, infarto esplênico, morte súbita e
anemia intensa ou progressiva, esta última implicada como sinal de mau prognóstico,
provavelmente por indicar maior intensidade do parasitismo ou concomitância com
complicações secundárias (ALENCAR, 1982; MACHADO, 1987, AHASAN, et al,
1996).
Em estudo realizado no Maranhão, avaliando os óbitos em crianças, todos os
pacientes que morreram apresentavam pelo menos um fator complicador como infecção
bacteriana, sangramento ou icterícia (NUNES, et al, 2001).
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O envolvimento hepático no calazar é raro e não é considerado um dos principais
sintomas da doença, porém, níveis elevados de enzimas hepáticas e hiperbilirrubinemia
foram observados nos pacientes em Natal, Brasil, provavelmente devido à própria
infecção pela leishmania (JERONIMO, et al, 1994). Têm sido registrados, também,
alguns casos com citólise moderada a severa, colestase e sinais de falência hepática
(KHALDI, et al, 1991). A gravidade da patologia hepática é diretamente proporcional à
severidade e duração da doença. É raro que a hepatite aguda seja a sua primeira
manifestação (HERVÁS, et al, 1991; KHALDI, et al, 1991). Apesar de raramente
descrita associada ao calazar, a insuficiência hepática tem alta mortalidade, em torno de
80% (MOREIRA, et al, 2001).
Em estudo realizado no Marrocos, durante cinco anos, em 1.501 pacientes, os óbitos
ocorreram em conseqüência de complicações hepáticas ou coagulação intravascular
disseminada. Os autores, entretanto, não conseguiram precisar quantos pacientes
faleceram após a alta, por causa do calazar ou outras doenças, pois não conseguiram
fazer o seguimento dessas pessoas por tempo prolongado (SOLEIMANZADEH, et al,
1993).
Em pacientes internados com insuficiência hepática tem sido observada
participação da síndrome hemofagocítica, que freqüentemente se acompanha de
disfunção hepática grave. No entanto, o parasitismo hepático intenso talvez seja a causa
da insuficiência hepática aguda (MOREIRA, et al, 2001). Muitos pacientes são
admitidos com sinais clínicos e laboratoriais de lesão hepática antes do início do
tratamento e alguns deles evoluem bem mesmo mantendo a terapêutica com o
glucantime. Nestes casos não haveria participação do antimonial na falência hepática
(MOREIRA, et al, 1991; KHALDI, et al, 1991). Porém, o glucantime pode ser a causa
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de morte, em virtude de sua hepatotoxicidade (AHASAN, et al, 1996). No entanto, uma
vez que a toxicidade da droga é cumulativa, sendo mais evidente quando seu uso se
prolonga por mais de 20 dias, seria importante relacionar o óbito com a duração do
tratamento (BERMAN, 1996; BRASIL, Ministério da Saúde, 1999).
A gravidade da doença está associada à baixa idade, desnutrição prévia e tempo de
doença clínica, estando a letalidade associada à ocorrência de infecção secundária como
pneumonia e sepse. Nesta série, os fatores que influenciaram a letalidade foram à
presença de sufusões hemorrágicas e dispnéia no momento da admissão (REY, 2000).
No IMIP, os principais achados agravantes para o óbito foram: idade inferior a um
ano, associação com infecção bacteriana, principalmente do trato respiratório, retardo
no diagnóstico e presença de icterícia (ALVES, 1996).
ELNOUR (2001) implica como fatores de mau prognóstico a baixa idade, perda de
peso severa, anemia severa, trombocitopenia e coagulopatia.
No Sudão, um estudo realizado em adultos e crianças com calazar identificou os
seguintes fatores associados ao óbito: idade dos pacientes (menores de cinco anos e
maiores de 45 anos), duração longa da doença (maior ou igual a cinco meses), nível de
hemoglobina marcadamente baixo (menor que 6g/dl), subnutrição importante, baço
grande (maior que dez cm), alta densidade parasitária e vômitos pelo menos uma vez
durante o tratamento. Hemorragia e diarréia não estiveram associadas com o desfecho
letal. Na análise logística multivariada de um subgrupo de 1.207 adultos, as variáveis
que se mantiveram associadas ao óbito foram: longa duração da doença, idade maior
que 45 anos, nível de hemoglobina menor que 6g/dl e subnutrição grave.
Encontramos na literatura, apenas o trabalho de SEAMAN (1996), realizando um
estudo analítico com estimativa de risco dos diversos fatores relacionados ao óbito em
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crianças e adultos com calazar. Em virtude deste fato, além da alta letalidade e
gravidade da doença, nossa proposta é determinar quais são os fatores prognósticos para
o óbito em crianças internadas com calazar.
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JUSTIFICATIVA
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2. JUSTIFICATIVA
A leishmaniose visceral permanece como um grave problema de saúde pública, de
incidência elevada em grandes centros urbanos, principalmente, da região nordeste do
Brasil. Essa doença tem alta letalidade, quando não diagnosticada precocemente, com
alta demanda hospitalar e dos serviços públicos.
A recrudescência do calazar, com o aumento do número de casos em todo Brasil,
incluindo Pernambuco, a expansão da doença para novas regiões do estado, a sua
urbanização, a maior freqüência e gravidade dos casos em crianças e a alta taxa de
letalidade revelam a importância de conhecer as características dessa endemia em
Pernambuco.
Apesar de existirem trabalhos que identifiquem alguns fatores agravantes para o
óbito, o conhecimento dos fatores de risco em crianças internadas no IMIP, pode
permitir a melhor compreensão das peculiaridades da doença em Pernambuco, uma vez
que este hospital é de referência para o diagnóstico e tratamento de calazar neste estado.
Pode também ser possível, desde o momento da admissão, identificar as crianças
que necessitam de tratamento imediato e de suporte mais intensivos. Com base neste
conhecimento, os pacientes graves seriam transferidos para os centros de referência e as
crianças de maior risco poderiam permanecer internadas por um período mais
prolongado, a fim de prevenir um possível óbito fora do hospital.
Por fim, o estudo proposto poderia ajudar aos médicos e as autoridades de saúde a
determinar estratégias para o controle e tratamento da leishmaniose visceral em
Pernambuco.
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OBJETIVOS
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OBJETIVOS
Objetivo geral: Determinar os fatores prognósticos associados ao óbito em crianças
portadoras de leishmaniose visceral (calazar) internadas no Instituto Materno Infantil de
Pernambuco (IMIP).
Objetivos específicos:
1. Descrever algumas características biológicas, demográficas, sócio-econômicas,
clínicas e laboratoriais das crianças com calazar no IMIP, no momento da admissão.
2. Determinar a letalidade e as principais causas de óbito por calazar em crianças
internadas no IMIP.
3. Determinar associação entre óbito e variáveis biológicas: sexo e idade.
4. Determinar a associação entre óbito e variáveis demográficas (procedência), e
sócio-econômicas (escolaridade materna, água encanada e esgotamento sanitário no
domicílio).
5. Determinar a associação entre óbito e variáveis clínicas: tempo de evolução da
doença, grau de nutrição, edema, hemorragia, icterícia, dispnéia, tamanho do baço,
presença de infecção, necessidade de transfusão de hemácias, plaquetas e plasma e
tratamento prévio com drogas específicas para a doença.
6. Determinar a associação entre óbito e variáveis laboratoriais: nível de hemoglobina,
contagem global de leucócitos, contagem total de neutrófilos e contagem de
plaquetas.
7. Determinar os principais fatores prognósticos para o óbito por calazar depois de
controlado o efeito das variáveis potencialmente confundidoras, através de análise
multivariável.
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HIPÓTESES E MÉTODOS
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4. HIPÓTESE
Há uma associação entre fatores biológicos, demográficos, sócio-econômicos,
clínicos e laboratoriais presentes no momento do internamento e o óbito nos pacientes
com leishmaniose visceral.
5. MÉTODOS
5.1. Local do estudo:
O estudo foi desenvolvido no IMIP, Centro de Referência Nacional do Ministério da
Saúde para a assistência materno-infantil, credenciado também, pelo Ministério da
Educação, como Hospital de Ensino, que está localizado na cidade do Recife, capital do
estado de Pernambuco, Brasil. Desenvolve atividades de graduação curricular e na área
de pós-graduação tem Residência em Medicina e Enfermagem. Oferece também
Mestrado na área Materno-Infantil. A unidade de pediatria abriga 174 leitos onde são
internados, em média, 800 pacientes por mês. Além da área de internamento, a pediatria
do IMIP conta com uma emergência pediátrica com 23 leitos para observação, que
atende cerca de 250 crianças por mês, além de uma UTI, com 12 leitos, que recebe em
média 100 pacientes por mês. Conta, ainda com suporte laboratorial e radiológico 24
horas. É um dos hospitais de referência do Estado de Pernambuco para tratamento de
pacientes com calazar (FUNDAÇÃO ALICE FIGUIRA DE APOIO AO IMIP, 2001).
5.2 Desenho de estudo
Foi realizado um estudo de coorte retrospectiva para avaliar os fatores prognósticos
associados ao óbito em pacientes internados com calazar. Designou-se o estudo como
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coorte porque no momento da admissão na pesquisa o desfecho (óbito por calazar) não
teria acontecido. Considerou-se o estudo de coorte retrospectiva porque a seleção e
classificação de seus elementos ocorreram no presente enquanto o início e fim do
acompanhamento ocorreram no passado, antes do momento da realização da pesquisa
(ALMEIDA FILHO E ROUQUAYROL, 1999). Optou-se por um estudo retrospectivo
pela relativa simplicidade, menor intervalo de tempo para sua realização e baixo custo,
tornando-se de mais fácil realização em relação a outros tipos de estudos. Além disso,
no estudo de coorte a realização de análise comparativa produz medidas de associação
que permitem expressar o risco relativo (ALMEIDA FILHO E ROUQUAYROL,
1999). Como limitações pode-se citar a falta de controle de qualidade sobre as
mensurações, a perda de informações e os dados sobre os antecedentes podem estar
incompletos (EBRAHIM, 1996). Configurou-se a coorte de 431 pacientes no período
estudado, caracterizando-se a seguir como exposição os fatores prognósticos e como
desfecho, o óbito. Os prontuários foram avaliados em relação a múltiplas exposições,
em indivíduos numa população conhecida de pacientes com calazar, obtendo-se
informações sobre a exposição e o desfecho em todos os indivíduos estudados.
Inicialmente avaliaram-se as características biológicas, demográficas, clínicas e
laboratoriais das crianças admitidas no IMIP com calazar no período analisado. A
seguir, identificaram-se dois grupos de pacientes para análise comparativa: os casos de
óbito por calazar e os sobreviventes. Analisou-se então a associação entre o desfecho
(óbito) e a exposição (determinadas características das crianças com calazar).
5.3 Tamanho da amostra
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Fatores Prognósticos para Calazar
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Como este é o primeiro estudo realizado em Pernambuco sobre fatores de risco para
o óbito por calazar, não dispúnhamos de informações necessárias ao cálculo do tamanho
da amostra, tais como a freqüência do óbito de acordo com os principais fatores
prognósticos. Assim, a proposta foi a realização de um projeto piloto utilizando 150
prontuários de crianças internadas por calazar no ano de 2000. Após a análise
univariada, calculou-se o risco relativo e intervalo de confiança para cada uma das
variáveis estudadas, utilizando o programa EPI-INFO 6.04b. Selecionou-se então, a
variável idade menor que um ano por ter um menor risco relativo, necessitando um
maior tamanho amostral, considerando o intervalo de confiança (IC) de 95%, o poder
do teste de 80% e uma relação não exposto/ exposto de 10:1. Ao término da análise,
conclui-se ser necessário o estudo de 429 crianças, tornando possível, desta forma, a
quantificação do risco da maioria dos fatores prognósticos pesquisados, a um nível de
significância de 5%.
5.4 Critérios e procedimentos para a seleção dos pacientes.
Analisaram-se 431 prontuários de pacientes internados no IMIP no período de maio
de 1996 a dezembro de 2001, com diagnóstico de calazar. Utilizaram-se os critérios de
inclusão abaixo descritos em virtude da necessidade de definição de alguns casos
baseados em fatores clínicos, epidemiológicos e laboratoriais.
5.4.1 Critérios de inclusão
Criança até 14 anos.
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53
Clinica compatível com leishmaniose visceral (febre e esplenomegalia) e pesquisa
direta da leishmania em esfregaço de medula óssea positiva (obtida através de
punção de medula óssea) denominando-se este grupo como calazar comprovado.
ou
Clinica compatível com leishmaniose visceral e sorologia positiva para leishmania
(DAT ou IFI) denominando-se este grupo também como calazar comprovado.
ou
Procedência de zona endêmica para calazar associada ao quadro clínico (febre
prolongada e esplenomegalia) e laboratorial (pancitopenia) compatíveis com a
doença, (quando afastadas doenças que pudessem ter quadro clínico semelhante
como leucemia, febre tifóide, enterobacteriose septicêmica prolongada e linfoma) e
na ausência de leishmania no esfregaço de medula óssea ou sorologia positivas para
leishmania, denominando-se este grupo como calazar provável.
5.4.2 Critérios de exclusão
Diagnóstico inicial de calazar, porém afastado no diagnóstico definitivo do paciente
quando da alta.
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5.5 Características da amostra
Caracterização da amostra das crianças internadas com calazar no IMIP no período de maio de 1996 a dezembro de 2001.
CALAZAR
Critérios de inclusão N %
Mielograma 311 72,2
DAT 28 6,5
IFI 3 0,7
Critério epidemiológico, clínico e laboratorial 89 20,6
Total 431 100
5.6 Variáveis de análise.
5.6.1 Variável dependente ou desfecho:
• Óbito por calazar.
5.6.2 Variáveis independentes e fatores em estudo:
Calazar: doença comprovada por biópsia de medula óssea ou através de
sorologia (DAT ou IFI) ou provável, aqueles casos com forte suspeita clínica e demais
exames não puderam ser realizados ou foram negativos, através de critérios clínicos,
epidemiológicos e hemograma.
Critérios epidemiológicos: proceder de zona endêmica do estado de Pernambuco
(BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1999).
Critérios clínicos: febre prolongada e hepatoesplenomegalia (ALVES, 1996).
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Critérios laboratoriais: pancitopenia (ALVES, 1996).
Leucopenia: contagem de leucócitos ≤ 5.000/mm³ (CORREIA, 2001).
Anemia: nível de hemoglobina < 11g/dl entre sete meses e cinco anos e < 11,5g/dl
entre seis e nove anos< 12 g/dl e 12,5 g/dl nos adolescentes do sexo masculino e
feminino, respectivamente (OMS).
Plaquetopenia: contagem de plaquetas < 150.000/mm³ (CORREIA, 2001).
Variáveis independentes:
Biológicas:
• Idade: intervalo entre a data de nascimento até a data do internamento da
criança. Expressa em duas categorias < 5 anos e ≥5 anos.
• Sexo: duas categorias: masculino/feminino.
Demográficas:
• Procedência: município de residência da criança registrado no prontuário. Na
análise foi dividido em duas categorias: 1) Região Metropolitana do Recife
(RMR), ou seja Abreu e Lima, Araçoiaba, Cabo de Santo Agostinho,
Camaragibe, Igarassu, Ipojuca, Itamaracá, Itapissuma, Jaboatão dos Guararapes,
Moreno, Olinda, Paulista e São Lourenço da Mata e 2) Interior, compreendendo
as outras cidades do estado de Pernambuco (INSTITUTO BRASILEIRO DE
GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2001).
Sócio-econômicas:
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• Escolaridade materna: expressa em número de anos estudados e categorizada
para análise em quatro categorias: analfabeta, 1ª a 4ª série, 5ª a 8ª série, 2º/3º
graus.
• Água encanada: duas categorias: sim/não.
• Saneamento básico: duas categorias: sim/não.
Clínicas:
• Tempo de evolução da doença: tempo em dias transcorridos desde os
primeiros sintomas percebidos pela mãe até a admissão no IMIP. Foi
dicotomizada para análise em < 60 e ≥ 60 dias.
• Grau de nutrição: avaliada a partir do índice peso por idade (P/I), no momento
da admissão, considerando como padrão de referência a curva do National
Center of Health’s Statistics dos Estados Unidos (NCHS) em eutrófico: entre os
percentis 10 e 90 (em torno:- 1 e –2 desvio padrão); desnutrição leve: inferior ao
percentil 10, moderada entre os percentis 3 e 1(em torno: –2 e –3desvio padrão);
desnutrição grave abaixo do percentil 1 (em torno:-3desvio padrão). Crianças
com edema simétrico envolvendo, no mínimo, os pés foram consideradas
gravemente desnutridas (desnutrição edematosa). Para estudar a associação com
o óbito e determinar a razão de risco, recodificou-se o estado nutricional em
duas categorias: desnutrição moderada e grave/ leve e eutrófico (WORLD
HEALTH ORGANIZATION (WHO), 1995).
• Edema: na avaliação clínica no momento da admissão.Variável dicotômica:
sim/não.
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57
• Hemorragia: Em qualquer sítio do organismo, referida pelo médico no
momento da admissão: Variável dicotômica: sim/não.
• Icterícia: Variável nominal dicotômica (sim/não) presente no momento da
admissão.
• Dispnéia: Variável nominal dicotômica (sim/não) presente no momento da
admissão.
• Tamanho do baço: variável numérica contínua obtida através do registro do
prontuário médico no momento da admissão, determinado como o ponto de
corte (definido a partir da curva de distribuição dos valores encontrados) em
menor/maior ou igual a 10 cm.
• Infecção: variável nominal dicotômica (sim/não), observada na avaliação
clínica no momento da admissão: pneumonia, sepse, diarréia e infecção urinária.
Foi obtida através do registro no prontuário médico, aceitando-se a definição do
médico acompanhante.
• Necessidade de transfusão de hemácias: variável nominal dicotômica
(sim/não) obtida através do registro no prontuário médico durante o
internamento.
• Necessidade de transfusão de plasma: variável nominal dicotômica (sim/não)
obtida através do registro no prontuário médico durante o internamento.
• Necessidade de transfusão de plaquetas: variável nominal dicotômica
(sim/não) obtida através do registro no prontuário médico durante o
internamento.
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58
• Tratamento prévio: Referido pelo acompanhante ou através de resumo de alta
(antimonial pentavalente ou anfotericina B). Variável nominal dicotômica
(sim/não).
Laboratoriais:
• Nível de hemoglobina: variável numérica contínua obtida através do primeiro
hemograma registrado no prontuário, após admissão no IMIP, expressa em g/dl.
Consideraram-se duas categorias : < 5/dl / ≥ 5g/dl, nível considerado pela OMS
como anemia grave e indicação de internamento.
• Contagem global de leucócitos: variável numérica obtida através do primeiro
hemograma registrado no prontuário, após admissão no IMIP, expressa em número
de leucócitos por milímetro cúbico. Duas categorias: < 2.500 / ≥ 2.500/mm³.
• Contagem total de neutrófilos: Obtida através do primeiro hemograma da criança
após sua admissão no IMIP, expressa em número de neutrófilos por milímetro
cúbico e para análise utilizamos o conceito de neutropenia grave: < 500/mm³ e ≥
500/mm³.
• Contagem de plaquetas: Obtida através do primeiro hemograma registrado no
prontuário, expressa em número de plaquetas por milímetro cúbico. Duas
categorias: < 50.000/mm³ e ≥ 50.000, uma vez que abaixo desde valor há maior
risco de sangramento.
5.7 Procedimentos, técnicas, testes e exames:
• Mielograma: Colhido através de punção medular do esterno ou crista ilíaca. A
leitura da lâmina bem como a coleta foi realizada no IMIP por hematologista do
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serviço. É considerado positivo quando há visualização das formas amastigotas do
parasito pelo exame direto da lâmina (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1999).
• DAT (teste de aglutinação direta): Sangue coletado no IMIP e enviado para
realização no laboratório de genética da Universidade Federal de Pernambuco,
considerado positivo quando ≥ 1/1.600.
• IFI (imunofluorescência indireta): Sangue coletado no IMIP e enviado para
realização no laboratório central da Secretaria de Saúde de Pernambuco,
considerado positivo quando ≥ 1/40 (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE,1999).
5.8 Procedimentos para o acompanhamento do paciente
Tratamento com glucantime:
• Contínuo: 20mg/kg/dia intramuscular ou endovenosa durante no mínimo 20 dias
e no máximo 40 dias consecutivos.
• Intermitente: 20mg/kg/dia intramuscular ou endovenosa durante 10 dias
consecutivos, repetido após um intervalo de 15 dias.
Tratamento com anfotericina B
• Anfotericina B: 1µg/kg/dia até completar a dose de 25µg/kg, utilizada em caso
de resistência ao glucantime (utilizado durante 40 dias consecutivos sem
melhora clínica) ou efeitos colaterais importantes do glucantime (insuficiência
hepática e alteração do ritmo cardíaco).
Retorno ao ambulatório: no final do tratamento (completados 20 dias).
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5.9 Coleta de dados
5.9.1 Instrumento de coleta de dados
Os dados foram coletados utilizando-se um formulário padrão, pré-codificado para a
entrada de dados no computador (ANEXO 1). Este instrumento foi testado em um
estudo piloto, realizado nos primeiros 20 casos analisados, tendo sofrido as
modificações necessárias para se adequar aos objetivos da pesquisa.
As informações das variáveis categóricas foram pré-codificadas e as variáveis
contínuas foram expressas em seu próprio valor numérico e só no momento da análise
os resultados foram categorizados.
5.9.2 Coleta de dados
Obtiveram-se os registros dos prontuários de pacientes com calazar a partir de uma
listagem fornecida pelo Serviço de Informática e Núcleo de Epidemiologia do IMIP,
sendo encaminhada à listagem ao Arquivo do IMIP que forneceu os prontuários. Os
dados foram coletados do prontuário dos pacientes pela mestranda no período de
dezembro de 2001 a março de 2002 no Serviço de Arquivo Médico e de Estatística do
IMIP. Os formulários foram revisados minuciosamente pela pesquisadora a cada dez
formulários preenchidos para checar possíveis falhas.
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61
5.10. Processamento e análise de dados
Os dados do formulário utilizado foram digitados em banco de dados específico
criado no programa EPI-INFO 6.04b. Os mesmos foram digitados duplamente e
comparados, para realizar a conferência dos mesmos, procedendo as devidas correções
quando necessário Quando ocorreram erros, os formulários arquivados foram revisados.
Após uma revisão final da lista de todas as variáveis obteve-se uma listagem final com a
freqüência das variáveis, criou-se o banco de dados definitivo que foi submetido a testes
de limpeza e consistência das informações, gerando-se cópias em disquetes. O banco
foi, então, encaminhado para os programas de análise estatística.
A análise dos dados foi realizada pela própria mestranda, seu orientador e um
estatístico utilizando-se o programa estatístico EPI-INFO 6.04b (CDC-Atlanta).
Foram construídas tabelas de contingência 2×2, para testar a associação entre a
variável dependente (óbito por calazar), e as independentes (biológicas, demográficas,
sociais, clínicas e laboratoriais), utilizando-se o teste do qui-quadrado a um nível de
significância de 5%. A magnitude das associações entre as variáveis e o óbito foi
estimada calculando-se o risco relativo, com o intervalo de confiança de 95%. Em
seguida, foram definidas as variáveis que entraram em um modelo de regressão
logística, para determinação do risco ajustado de óbito, controlando-se os possíveis
fatores confundidores. No processo de seleção das variáveis para entrada no modelo de
regressão logística, consideraram-se parâmetros que pudessem ser úteis ao médico no
momento de admissão da criança, no intuito de prever a gravidade da doença, sem a
realização de exames laboratoriais sofisticados e/ou demorados. Desta forma, construiu-
se um modelo com aquelas variáveis que, na análise bivariada, apresentaram-se
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62
associadas ao óbito com um valor p menor que 20%. O modelo final foi ajustado
através do procedimento “backward”, ficando no mesmo as variáveis com nível de
significância menor que 5%. As variáveis quantitativas foram categorizadas ou
entraram como variáveis numéricas no modelo, e em seguida todas as variáveis
categóricas ou categorizadas foram transformadas em dicotômicas (sim/não), da
seguinte forma:
Variável dependente
Óbito (1=sim/0=não)
Variáveis independentes:
Idade (1=< 5 anos/0=≥5anos)
Sexo (1=masculino/0=feminino)
Subnutrição (1=abaixo do percentil 3/0=igual ou acima do percentil 3)
Edema (1=sim/0=não)
Infecção (1=sim/0=não)
Icterícia (1=sim/0=não)
Hemorragia (1=sim/0=não)
Dispnéia (1=sim/0=não)
Nível de hemoglobina (1=menor 5mg/dl/ ≥5mg/dl)
Contagem global de leucócitos (1=<2500/0≥2500)
Número total de neutrófilos (mm³) (1=<500/0=≥500)
Contagem de plaquetas (mm³) (1=<50.000/0=≥50.000)
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Nenhuma variável sócio-econômica ou demográfica foi significativa (p>0,20) e, por
isso, não participaram na construção do modelo. Como o maior interesse foi construir
um modelo que pudesse ser utilizado no momento da admissão, optou-se por retirar as
variáveis: transfusão de hemácias, plaquetas e plasma, uma vez que a utilização de
hemoderivados ocorreu durante o internamento.
6. ASPECTOS ÉTICOS
O presente estudo atende às determinações da DECLARAÇÃO DE HELSINQUE
(emenda em Hong-Kong, 1989) e à resolução 196/96 da Comissão Nacional de Ética e
Pesquisa em seres humanos e obteve a aprovação da Comissão de Ética do IMIP, em
relação ao seu aspecto ético e científico antes do início da coleta de dados.
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RESULTADOS
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7. RESULTADOS
7.1 Descrição da amostra
Foram internados 445 casos de calazar no IMIP no período de maio de 1996 a
dezembro de 2001. Oito prontuários não foram encontrados e os demais foram
excluídos porque apesar do diagnóstico final constar como calazar não preencheram os
critérios de inclusão da pesquisa. Obtivemos, então, o prontuário de 431 pacientes,
sendo que 44 foram a óbito (10,2%). A distribuição dos casos ao longo dos anos está
apresentada na Tabela 1. O maior número de casos (180) ocorreu no ano de 2000,
porém a maior letalidade foi observada em 1999 (14,8%).
Tabela1. Distribuição anual das crianças internadas por calazar no IMIP, no período de maio de 1996 a dezembro de 2001.
Ano Casos Óbitos No. %
1996 25 - - 1997 34 2 5,9 1998 26 2 7,2 1999 94 14 14,8 2000 180 18 10,0 2001 72 08 11,1 Total 431 44 10,2
Fonte:Pesquisa HGP/IMIP.
As características biológicas e sócio-econômicas estão apresentadas na Tabela 2.
Em relação ao sexo, 50,3% das crianças eram do sexo feminino. A média de idade
foi de 4,2 anos. A criança mais nova tinha 4 meses e a mais velha 13,7 anos. A faixa
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66
etária de maior número de casos foi de menores de 5 anos (68,2% dos casos) e 9% das
crianças internadas eram menores de 1 ano.
Tabela 2. Distribuição de freqüência das características biológicas (sexo e idade) e sócio-econômicas (moradia, esgotamento sanitário e água encanada) dos pacientes internados com calazar no IMIP no período de maio de 1996 a dezembro de 2001.
Fonte: Pesquisa HGP/IMIP.
Dos 317 pacientes em que foi possível obter a informação sobre escolaridade
materna, constatou-se que o tempo médio de permanência na escola foi de 3,1 anos.
Dentre as características do domicílio, foi possível obter a informação sobre a
existência ou não de água em 358 prontuários e cerca de 70% não dispunham de água
encanada. Foi possível obter a informação sobre a presença ou não de esgotamento
sanitário em 359 prontuários e 70,2% não dispunham de esgotamento, enquanto 69,8%
das crianças residiam em casa de alvenaria.
Variáveis No. % Idade <5 Idade ≥5
294 137
68,2 32,8
Total 431 100,0 Sexo Masculino 214 49,7 Feminino 217 50,3 Total 431 100,0 Moradia Taipa 110 30,2 Tijolo 254 69,8 Total 364 100,0 Esgotamento Sim 107 29,8 Não 252 70,2 Total 359 100,0 Água encanada Sim 109 30,4 Não 249 69,6 Total 358 100,0
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A maioria dos pacientes procedia do Estado de Pernambuco (99%), três eram de
Alagoas e um da Paraíba. Do total das crianças, 82,5% concentravam sua origem no
interior de Pernambuco e 14,8% eram da região metropolitana do Recife.
Em relação à situação nutricional, verificou-se uma freqüência de subnutrição na
população estudada de 44,5%, sendo que 26,9% de todas as crianças eram desnutridas
graves. A duração da doença desde o início dos sintomas até a hospitalização variou de
2 a 365 dias (média de 42,7 dias), sendo que 88,7% dos casos arrastaram-se com os
sintomas por período menor que 60 dias. O tempo médio de internamento foi de 11,2
dias, variando de zero a 47 dias. Entre os sintomas referidos pelos familiares, ressalta-se
a febre, o aumento do volume abdominal, a palidez, a anorexia e a tosse como os mais
freqüentes (Tabela 3). Aproximadamente 50% das mães disseram ter utilizado algum
tipo de medicação, principalmente antibiótico. Houve relato de uso prévio de tratamento
específico para calazar por quinze genitoras.
Tabela 3. Principais sintomas referidos pelos familiares das crianças internadas com calazar no IMIP, no período de maio de 1996 a dezembro de 2001. Sintomas No. % Febre 412 95,6 Aumento abdômen 277 64,3 Palidez 250 58,0 Anorexia 215 49,9 Tosse 181 42,0 Emagrecimento 163 37,8 Astenia 163 37,8 Dor abdominal 73 16,9 Diarréia 55 12,8 Edema 71 16,5 Infecção 50 11,6
Fonte: Pesquisa HGP/IMIP.
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Na Tabela 4, estão apresentados os achados do exame físico na admissão,
registrando-se esplenomegalia, palidez e hepatomegalia como os mais freqüentes. Em
47 (10,9%) das crianças foi detectado algum tipo de infecção na admissão, sendo as
mais freqüentes: pneumonia em 66% dos casos, otite em 18,4% dos casos e sepse em
8,2% dos casos.
Tabela 4. Principais sinais físicos na admissão das crianças internadas com calazar no IMIP, no período de maio de 1996 a dezembro de 2001. Sinais Físicos No. %
Esplenomegalia 418 97,0 Palidez 393 91,2 Hepatomegalia 376 87,2 Subnutrição 191 44,5 Edema 69 16,0 Dispnéia 53 12,2 Infecção 47 10,9 Hemorragia 49 11,4 Icterícia 19 4,4
Fonte: Pesquisa HGP/IMIP.
Os dados hematológicos referentes à série vermelha, branca e plaquetária, no
momento da admissão, são mostrados na Tabela 5. O nível médio de hemoglobina foi
de 6g/dl sendo necessárias transfusões de hemácias em 170 pacientes durante o
internamento. A contagem média de leucócitos foi de 3.516/mm³ e o número de
leucócitos foi inferior a 5.000/mm³ em 367 casos (85,3%). A contagem média de
neutrófilos foi de 1.215/mm³ e evidenciaram-se valores inferiores a 500/mm³ em 15,9%
pacientes. A contagem média de plaquetas foi de 118.641/mm³, sendo que o número de
plaquetas no período pré-tratamento foi ≤ a 150.000/mm³ em 68,4% dos casos e foram
necessárias 43 transfusões de plaquetas.
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Tabela 5. Dados hematológicos das crianças internadas com calazar no IMIP, no período de maio de 1996 a dezembro de 2001. Valor
Parâmetros Média +/- DP Mínimo Máximo
Hemoglobina (g/dl) 6.1 +/-1.7 1.8 11.2
Leucócitos (mm³) 3.516 +/-1.923 600 16.300
Neutrófilos (mm³) 1.215 +/-1.052 32 9.682
Plaquetas (mm³) 118.641/ 88.359 2.540 808.000
Fonte: Pesquisa HGP/IMIP.
A confirmação do diagnóstico foi possível em 79,4% dos casos. A pesquisa do
parasita pelo mielograma foi realizada em 412 pacientes, sendo que em 311 (75,5%)
casos foi positiva. O DAT foi positivo em 28 e a IFI em 3 pacientes respectivamente.
Nos casos em que não foi possível confirmar o diagnóstico pelos métodos acima, a
análise dos dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais foi suficiente para a
instituição da terapêutica.
Dos 389 pacientes que receberam alta após o primeiro internamento, 75 (19,4%)
foram readmitidos no serviço, 74,6% para o iniciar a segunda fase do esquema
descontínuo com o glucantime, 7,1% por resistência ao antimoniato e os demais por
infecção ou outros motivos.
O tratamento de escolha para a leishmaniose visceral foi o glucantime em 98% dos
pacientes. Sete desses pacientes utilizaram associação glucantime e alopurinol. Nos 7
casos considerados resistentes ao glucantime, ou seja, utilizaram corretamente o
tratamento e permaneceram sintomáticos, a anfotericina B foi utilizada como droga de
segunda escolha. O tempo médio de regressão da febre foi de 3 dias e 50 pacientes não
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apresentaram febre durante o internamento. Sete pacientes foram a óbito antes de iniciar
medicação específica para a doença.
Quando se analisaram os 44 óbitos registrados, constatou-se que o diagnóstico foi
comprovado 72,7% das crianças e o tempo médio de internamento foi de 10 dias, sendo
que dois pacientes morreram no dia do internamento.
As características biológicas e sócio-econômicas dos pacientes que foram a óbito
estão registradas na Tabela 6. A média de idade dos pacientes que faleceram foi de 2,9
anos, o mais jovem com 4 meses e o mais velho com 13,2 anos e 18,2% eram menores
de 1 ano. Todos os pacientes que faleceram eram do estado de Pernambuco, sendo que
84,1% procediam do interior. Cerca de 80% não dispunham de esgotamento sanitário no
domicílio e 85,7% não dispunham de água encanada. Foi possível obter a escolaridade
materna em 24 crianças que morreram, sendo a média de 4,2 anos.
Tabela 6. Características biológicas (idade e sexo) e sócio-econômicas (esgotamento sanitário e água encanada) dos pacientes com calazar que foram a óbito no IMIP no período de maio de 1996 a dezembro de 2001.
Variáveis No. % Idade Idade <5 Idade ≥5
38 6
86,4 13,6
Total 44 100,0 Sexo Masculino 18 40,9 Feminino 26 59,1 Total 44 100,0 Esgotamento Sim 5 19,2 Não 21 80,8 Total 26 100,0 Água encanada Sim 3 14,3 Não 18 85,7 Total 21 100,0
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O tempo de evolução da doença foi menor de 60 dias em 88,6% dos casos e 47,7%
dos pacientes estavam subnutridos. Quatro pacientes já tinham utilizado droga para
tratamento da doença. Foi possível identificar algum tipo de infecção em 34,1% desses
pacientes. Hemorragia, infecção, insuficiência hepática e anemia foram as principais
causas imediatas de óbito (Tabela 7), sendo que em 70% dos pacientes tinha mais de um
agravo associado. A infecção esteve presente em 32 (72,7%), hemorragia em 26
(59,0%) e insuficiência hepática em 14 (31,8%). As infecções mais freqüentes foram
pneumonia em 26 (66,7%) e sepse em 15 (38,5%) pacientes. Convulsão e insuficiência
respiratória foram observadas cada uma em 9 pacientes no momento que antecedeu o
óbito.
Tabela 7. Principais causas imediatas de óbito em crianças internadas por calazar no IMIP, no período de maio de 1996 a dezembro de 2001.
Causas Óbito No. %
Infecções associadas 32 72,7 Hemorragia 26 59,0 Insuficiência hepática 14 31,8 Hemorragia+infecção 10 22,7 Hemorragia+infecção+insuficiência hepática 10 22,7 Anemia grave 8 18,2 Infecção+insuficiência hepática 4 9,0
Fonte: Pesquisa HGP/IMIP.
Comparando-se os casos comprovados e prováveis, constatou-se que não houve
diferença estatística entre os dois grupos em relação ao sexo, idade, procedência e
estado nutricional.. No entanto, quando avaliamos o tempo de evolução da doença,
registramos que os casos prováveis tiveram um tempo de evolução significativamente
mais curto (30,4 dias) do que os casos comprovados (45,9 dias) (Tabela 8).
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Tabela 8. Distribuição de casos confirmados e prováveis conforme sexo, idade, procedência, estado nutricional e tempo de evolução da doença das crianças internadas com calazar no IMIP no período de maio de 1996 a dezembro de 2001. Variáveis Confirmados Prováveis Total RR IC 95% Sexo N % N % Masculino 176 82,2 38 17,8 214 1,08 0,98-1,18 Feminino 166 76,5 51 23,5 217 1,00 Total 342 79,4 89 20,6 431 Idade < 5 anos 238 81,0 56 19,0 294 1,07 0,96-1,19 ≥ 5 anos 104 75,9 33 24,1 137 1,00 Total 342 79,4 89 20,6 431 Procedência Interior 287 78,2 80 21,8 367 1,10 0,98-1,23 Metropolitana 55 85,9 9 14,1 64 1,00 Total 342 79,4 89 20,6 431 Estado nutricional Grave 93 80,2 23 19,8 116 1,01 0,91-1,27 Moderada/leve/eutrófico 249 79,0 66 21,0 315 1,00 Total 342 79,4 89 20,6 431 T doença < 60 dias 276 77,1 82 22,9 358 1,00 ≥ 60 dias 65 90,3 7 9,7 72 1,17 1,07-1,29 Total 341 89 430
Fonte: Pesquisa HGP/IMIP.
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7.2 Associação entre as variáveis biológicas, demográficas, sócio-econômicas,
clínicas e laboratoriais e a evolução para o óbito.
Quanto à idade, as crianças menores de 5 anos tiveram um risco 2,95 vezes maior de
morrer quando comparadas as crianças maiores de 5 anos. Quanto ao sexo, não se
observou diferença estatisticamente significante em relação ao risco de óbito (Tabela 9).
Tabela 9. Risco relativo de óbitos por calazar, segundo sexo e idade nas crianças internadas no IMIP, no período de maio de 1996 a dezembro de 2001. Variáveis
Óbitos Sobreviventes Total RR IC 95%
N % N % Sexo Masculino 18 8,4 196 91,6 214 0,70 0,4- 1,24 Feminino 26 12,0 191 88,0 217 1,00 Total 44 10,2 387 89,8 431 Idade < 5 Anos 38 12,9 256 87,1 294 2,95 1,28- 6,81 ≥ 5 Anos 6 4,4 131 95,6 137 1,00 Total 44 10,2 387 89,8 431
Fonte: Pesquisa HGP/IMIP.
Quanto à procedência, também não se observou diferença estatisticamente
significante com o risco de óbito (Tabela 10).
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
74
Tabela 10. Risco relativo de óbito por calazar, segundo procedência, nas crianças internadas no IMIP, no período de maio de 1996 a dezembro de 2001. Procedência Óbitos Sobreviventes Total RR IC 95%
N % N %
Interior 37 10,1 330 89,9 367 1,08 0,51- 2,33
Metropolitana 7 10,9 57 89,1 64 1,00
Total 44 387 431
Fonte: Pesquisa HGP/IMIP.
Embora ocorrendo uma perda maior que 20% na variável escolaridade materna, não
permitindo uma melhor análise, observou-se não haver associação significante entre
esta variável e o óbito. Em relação à ausência de água e esgotamento sanitário no
domicílio, de acordo com o risco de morte, não se observou associação estatisticamente
significante (Tabela 11).
Tabela 11. Risco relativo de óbito por calazar segundo escolaridade materna, ausência de água e esgotamento sanitário no domicílio de crianças internadas no IMIP, no período de maio de 1996 a dezembro de 2001. Variáveis Óbitos Sobreviventes Total RR IC 95% Escolaridade materna N % N % Analfabeta 3 3,8 75 96,2 78 0,37 0,07-2,04 1ª a 4ª série 16 9,5 152 90,5 168 0,90 0,23-3,64 5ª a 8ª série 3 6,1 46 93,9 49 0,58 0,11-3,21 II/IIIº grau 2 10,5 17 89,5 19 1,00 Total 24 290 314 Água Sim 18 7,2 231 92,8 249 1,00 Não 8 7,3 101 92,7 109 0,98 0,44–2,20 Total 26 332 358 Esgoto Sim 21 8,3 213 91,7 252 1,00 Não 6 5,6 101 94,4 107 1,49 0,62- 3,58 Total 27 332 359
Fonte: Pesquisa HGP/IMIP.
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
75
O comportamento das variáveis clínicas e o risco de morte são apresentados nas
tabelas 12, 13, 14 e 15.
Em relação ao tempo de evolução da doença com o risco de morte, verificou-se não
haver diferença estatisticamente significante (Tabela 12).
Tabela 12. Risco relativo de óbito por calazar, segundo tempo de evolução da doença em crianças internadas no IMIP, no período de maio de 1996 a dezembro de 2001. Óbitos
N % Sobreviventes
N % Total RR IC 95%
Tempo evolução da doença (dias)
< 60 39 10,9 319 89,1 358 1,00
≥ 60 5 6,9 67 93,1 72 0,64 0,26-1,56
Total 44 386 430
Fonte: Pesquisa HGP/IMIP.
Observamos associação significante do estado nutricional com o óbito. As crianças
portadoras de desnutrição grave e moderada tinham um risco de óbito 2,05 vezes maior
quando comparadas ao grupo de crianças eutróficas ou com desnutrição leve. (Tabela
l3).
Tabela 13. Risco relativo de óbito por calazar, segundo estado nutricional, nas crianças internadas no IMIP, no período de maio de 1996 a dezembro de 2001. Óbitos Sobreviventes Total RR IC 95% Estado nutricional N % N % Desnutrição grave/moderada 23 15,3 127 84,7 150 2,05 1,18-3,58 Desnutrição leve/paciente eutrófico
21
7,5
260
92,5
281
1,00
Total 44 10,2 387 89,8 431 Fonte: Pesquisa HGP/IMIP.
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
76
Na Tabela 14, verifica-se que a presença de edema no internamento demonstrou um
risco de morte 3,6 vezes maior em relação às crianças que não estavam edemaciadas.
Em relação à presença de infecção na admissão com o risco de morte, encontrou-se
um risco 4,2 vezes maior de óbito nestas crianças, enquanto as crianças com icterícia no
momento do internamento tinham um risco de óbito 5,6 vezes do que nas crianças sem
icterícia. A presença de dispnéia na admissão aumentou em 4,1 vezes o risco de óbito
enquanto a hemorragia na admissão aumentou em 3,1 vezes o risco de morrer.
Em relação às crianças que fizeram uso prévio de medicação específica para o
tratamento do calazar, não se observou associação entre esta variável e o óbito, bem
como entre o tamanho do baço na admissão e o óbito.
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
77
Tabela 14. Risco relativo de óbito por calazar, segundo presença de edema, infecção, dispnéia, icterícia, hemorragia, tratamento prévio e tamanho do baço em crianças internadas no IMIP, no período de maio de 1996 a dezembro de 2001. Óbitos Sobreviventes Total RR IC 95% Variáveis N % N % Edema Sim 18 26,1 51 73,9 69 3,63 2,11- 6,25 Não 26 7,2 336 92,8 362 1,00 Total 44 387 431 Infecção Sim 15 31,9 32 68,1 47 4,23 2,45- 7,29 Não 29 7,6 355 92,4 384 1,00 Total 44 387 431 Dispnéia Sim 16 30,2 37 68,8 53 4,10 2,37-7,01 Não 28 7,4 350 92,6 378 1,00 Total 44 387 431 Icterícia Sim 9 47,4 10 52,6 19 5,58 3,15- 9,86 Não 35 8,5 377 91,5 412 1,00 Total 44 387 431 Hemorragia Sim 12 22,6 41 77,4 53 3,15 1,37- 6,90 Não 32 8,5 346 91,5 378 1,00 Total 44 387 431 Tratamento prévio
Sim 4 20,0 11 80,0 15 2,03 0,71- 5,82 Não 40 9,9 376 90,1 416 1,00 Total 44 387 431 Tamanho Baço < 10 cm 6 7,4 75 92,6 348 1,00 ≥ 10cm 38 10,9 310 89,1 81 0,68 0,30 – 1,55 Total 44 385 429
Fonte: Pesquisa HGP/IMIP.
Verifica-se na Tabela 15, que a necessidade de transfusão de hemácias durante o
internamento aumentou em quase sete vezes o risco de óbito neste grupo enquanto a
necessidade de transfusão de plaquetas e plasma aumentou em aproximadamente 11
vezes o risco de óbito.
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
78
Tabela15. Risco relativo de óbitos por calazar, segundo necessidade de hemoderivados em crianças internadas no IMIP, no período de maio de 1996 a dezembro de 2001, Óbitos Sobreviventes Total RR IC 95% Variáveis N % N % Transfusão hemácias Sim 36 21,2 134 78,8 170 6,90 3,3- 14,5 Não 8 3,1 253 96,9 261 1,00 Total 44 387 431 Transfusão plasma Sim 21 61,8 13 38,2 34 10,7 6,6- 17,2 Não 23 5,8 374 94,2 397 1,00 Total 44 387 431 Transfusão plaquetas Sim 24 55,8 19 44,2 43 10,8 6,5- 17,9 Não 20 5,2 368 94,8 388 1,00 Total 44 387 431
Fonte: Pesquisa HGP/IMIP.
Na Tabela 16, está apresentada a associação entre as variáveis laboratoriais e o
óbito. Em relação ao nível de hemoglobina na admissão, quando a hemoglobina foi <
que 5g/dl o risco de óbito foi 3,6 vezes maior, relação estatisticamente significante.
Encontrou-se, também associação significante entre a contagem de neutrófilos
<500/mm³ e contagem de plaquetas < 50.000/mm³ e óbito, com um risco 2,7 e 10,4
vezes maior de óbito nestes grupos, respectivamente. Não houve associação significante
entre número de leucócitos na admissão e óbito.
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
79
Tabela 16. Risco relativo de óbitos por calazar, segundo nível de hemoglobina, contagem de leucócitos, neutrófilos e plaquetas em crianças internadas no IMIP, no período de maio de 1996 a dezembro de 2001.
Óbitos Sobreviventes Total RR IC 95% Variáveis N % N % Hemoglobina < 5 (g/dl) 24 22,4 83 77,6 107 3,60 2,1- 6,3 ≥5 (g/dl) 20 6,2 303 93,8 323 1,00 Total 44 386 430 Leucócitos < 2.500/mm³ 18 14,4 107 85,6 125 1,70 0,96- 2,97 ≥ 2.500/mm³ 26 8,5 279 91,5 305 1,00 Total 44 386 427 Neutrófilos < 500/mm³ 15 22,1 53 77,9 68 2,73 1,5- 4,8 ≥ 500/mm³ 29 8,1 330 91,9 359 1,00 Total 44 383 427 Plaquetas <50.000/mm³ 32 33,0 65 67,0 97 10,36 5,3- 20,3 ≥50.000/mm³ 10 3,2 304 96,8 314 1,00 Total 42 369 411
Fonte: Pesquisa HGP/IMIP.
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
80
7.3 Análise logística dos fatores de risco para morte por calazar nas crianças
internadas no IMIP.
Com o intuito de avaliar o efeito conjunto dos vários fatores de risco para óbito por
calazar foi construído um modelo logístico multivariado envolvendo aqueles fatores
que, na análise univariada, apresentaram−se associados ao óbito com um valor p ≤ 0,20
(sexo, idade, grau de nutrição, edema, hemorragia, icterícia, dispnéia, infecção,
tratamento prévio, nível de hemoglobina, contagem global de leucócitos, contagem total
de neutrófilos e contagem de plaquetas). O modelo final ajustado é apresentado na
Tabela 17.
Tabela 17. Modelo logístico multivariado para o risco de óbito por calazar em crianças internadas no IMIP no período de maio de 1996 a dezembro de 2001. Variáveis independentes
Coeficiente Erro padrão do coeficiente
Significância dos parâmetros
(valor p)
Razão de odds
(OR)
IC de 95% de confiança para OR
Dispnéia 1,209 0,47 0,001 3,35 1,33 a 8,42
Infecção 1,51 0,51 0,003 4,54 1,67 a 12,38
Neutrófilos
<500/mm³
1,35
0,44
0,002
3,87
1,62 a 9,24
Plaquetas
<50.000/mm³
2,47
0,43
0,000
11,8
5,12 a 27,23
Icterícia 2,45 0,67 0,000 11,6 3,12 a 43,25
Fonte: Pesquisa HGP/IMIP.
Permaneceram no modelo como fatores de risco para o óbito por calazar a presença
de icterícia, infecção, dispnéia, neutropenia <500/mm³ e plaquetopenia <50.000/mm³.
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
81
Este modelo predisse corretamente 42,9% dos óbitos e 98,6% dos sobreviventes em
431 crianças com calazar.
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
82
DISCUSSÃO
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
83
8. DISCUSSÃO
Os resultados do presente estudo revelam uma taxa de letalidade de 10,2% em
crianças internadas com calazar no IMIP no período de maio de 1996 a dezembro de
2001, similar ao anteriormente verificado nesta instituição (10%) por ALVES (1996).
A taxa de letalidade encontrada no IMIP pode ser considerada alta se comparada
àquela registrada no Sudão (11%) por SEAMAN (1996) entre 3.076 pacientes, em
condições extremamente desfavoráveis, durante período de guerra civil. Porém é
semelhante à de outros três hospitais de Natal (9%) (JENÔNIMO et al, 1994). Este fato
pode ser decorrência do encaminhamento de casos de maior gravidade potencial, por
ser esta uma instituição de referência para a doença no estado, que dispõe de leitos de
UTI além das drogas de 2ª linha para o tratamento. Não se pode afastar a hipótese de
uma inadequada assistência prestada à criança, uma vez que pelo menos 30% das mães
referiram ter procurado ajuda médica onde foram prescritos antibióticos ou outras
drogas, o que poderia ter retardado o diagnóstico. Grande parte dos municípios ainda
encontra dificuldades operacionais devido a deficiência da rede básica de saúde, em
implantação, no que se refere ao diagnóstico, tratamento e notificação da LV,
evidenciando uma maior necessidade de integração entre as ações de controle e de
assistência médica para estes doentes.
No Brasil, observa-se que, de modo geral, quanto maior é o número de casos
notificados, menor é a taxa de letalidade, evidenciando que muitos casos não foram
conhecidos pelo sistema de notificação (BRASIL, Ministério da Saúde, 1999). No
Boletim Epidemiológico publicado pelo Ministério da Saúde em 1999, a taxa de
letalidade no Brasil variou de 6,3% em 1990 (1.944 casos notificados) a 3,6% em 1997
(2.572 casos notificados).
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
84
As reais taxas de letalidade podem estar subestimadas, uma vez que há uma
limitação importante no sistema de notificação. Como os dados estão baseados nas
taxas de notificação dos casos, as mortes que ocorrem no período de internamento são
mais fáceis de notificar, pois os agentes de notificação estão fazendo visitas periódicas
ao hospital (CORREIA, 1998). Porém, vários pacientes recebem alta ainda no curso do
tratamento e podem ir a óbito por circunstâncias associadas à doença. Nesta situação é
mais difícil fazer a notificação em virtude do seguimento incompleto dos casos. Este é
um problema, que pode ter ocorrido nesta pesquisa, uma vez que apenas 46% dos
pacientes que receberam alta foram avaliados, o que pode representar um viés na
medida admitimos que todas as crianças que receberam alta e não retornaram foram
consideradas sobreviventes, não havendo como determinar os possíveis óbitos ocorridos
fora do IMIP. O retorno dos pacientes poderia ser garantido e este viés minimizado se a
monitorização e a contra- referência destes pacientes pudessem ser garantidas pelo
Sistema de Saúde do Estado de Pernambuco.
Mesmo em processo de expansão no país, a leishmaniose visceral evidencia um
descenso geral da letalidade (VIEIRA, e cols, 2002). No entanto, ainda há indicação e
espaço para uma vigorosa atuação objetivando uma redução significativa da letalidade.
As principais causas imediatas de óbito são semelhantes àquelas descritas na
literatura: infecção, hemorragia, anemia e insuficiência hepática (BADARÓ, 1998:
CORREIA, 2001). Guerreiro, em 1985, na análise de 30 pacientes registrou 9 casos de
óbito e a infecção esteve associada a 8 destes óbitos. CAMPOS JR, em 1995, numa
série de 75 pacientes, identificou 7 óbitos (9,3%) sendo as causas de morte, a
pneumonia em 3 pacientes e hemorragia digestiva em 3 outros. PASTORINO,
estudando 78 crianças em 2002, registrou 5 óbitos (6,4%) sendo sangramento associado
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
85
ou não a infecção a principal causa. Apesar do conhecimento prévio das principais
causas imediatas de óbito, estas persistem ao longo dos anos, sendo importante o
médico que acompanha o doente seja mais rigoroso no reconhecimento e tratamento
destes pacientes, com uma intervenção mais precoce.
8.1- VARIÁVEIS BIOLÓGICAS
1. Idade
Uma importante característica da leishmaniose visceral é que quanto maior a
incidência da doença maior o risco para as crianças mais jovens, fato já documentado
no Brasil, aonde a preferência da doença pela população infantil vem se mantendo ao
longo dos anos (CORREIA, 1998). O manual de CONTROLE, DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO DA LEISHMANIOSE VISCERAL (1996) e CAMPOS JR (1995)
descrevem uma freqüência de cerca de 60% e 58,5% dos casos em menores de 4 anos,
respectivamente. BADARÓ, et al (1986) registrou 78% dos casos da doença em
menores de 5 anos. São características semelhantes ao do presente estudo, no qual o
calazar predominou nos primeiros 5 anos de vida, faixa etária de 68,2% dos doentes.
No tocante a idade como fator prognóstico associado ao óbito, HARRAT, et al
(1992), SEAMAN (1996) e ALVES (1996) encontraram uma associação significativa
da baixa idade e maior risco de óbito, embora não se registre a estimativa de risco. São
resultados concordantes com o da presente pesquisa, na qual o risco de morte foi 2,95
vezes maior em crianças menores de 5 anos quando comparadas às crianças maiores. Na
análise multivarável a idade inferior a cinco anos não permaneceu como fator
prognóstico independente de morte. Estes resultados corroboram a alta prevalência
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
86
desta endemia nos menores de 5 anos, como também sua alta letalidade quando não
tratada precocemente. Uma vez que a imunidade duradoura cresce com a idade
(BADARÓ 1986) é provável que a maior incidência da doença e óbito no grupo de
menor idade dependa de maior suscetibilidade a infecção e da depressão da imunidade
observada nesta faixa etária (COSTA, 1990). Este grupo torna-se vulnerável não só a
infecção pela leishmania como também a infecções bacterianas secundárias que podem
estar interferindo na sua força de associação. Por isso, destacamos o cuidado especial
que deve ser oferecido a este grupo.
2. Sexo
A literatura aponta o sexo masculino como mais susceptível ao adoecimento.
PASTORINO (2002), estudando 78 crianças até 14 anos, evidenciou uma relação 1,29
masculino/1 feminino. CAMPOS JR (1995), estudando 75 crianças até 13 anos,
observou uma predominância do sexo masculino (56%). CORREIA (1998), na análise
de 1.154 de crianças até 15 anos evidenciou predominância do sexo masculino (55,9%).
A diferença de incidência da doença entre os sexos pode dever-se a existência de um
fator hormonal ligado ao sexo ou à exposição (COSTA, 1990). O fato de esta diferença
aumentar com a idade a partir dos dois anos e acentuar-se abruptamente na adolescência
sugerem que uma possível razão seja a maior área corporal exposta à picada dos vetores
nos homens que nas mulheres, pois os trabalhadores e crianças do sexo masculino
permanecem sem camisa no dia-a-dia (CORREIA,1998).
Nesta série, crianças do sexo masculino e feminino foram igualmente afetadas pela
doença, discordando da maioria dos achados de literatura. Não se observou associação
entre o sexo masculino e o maior risco de óbito, achado semelhante ao de SEAMAN
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
87
(1996). Talvez, em crianças, a maior suscetibilidade à doença e o risco de óbito deva-se
prioritariamente ao estado de imunodepressão, evidenciado pela desnutrição, do que ao
sexo. Ressaltamos que o problema da maior prevalência da doença entre as pessoas do
sexo masculino ainda não está totalmente esclarecido, como já observado por Costa
(1990) e necessita ser investigado em estudos posteriores.
8.2- VARIÁVEIS DEMOGRÁFICAS E SÓCIO-ECONÔMICAS
1. Procedência
Em relação à procedência não observamos relação entre a criança ser originária do
interior do Estado ou RMR e o risco de óbito. Na verdade, podia-se esperar, em regiões
pobres como a nossa, que crianças oriundas de municípios mais distantes dos centros de
referência apresentassem maior risco de óbito quando comparadas as da RMR, pela
dificuldade no transporte e atendimento e na escassez dos métodos laboratoriais para
diagnóstico, embora não se tenha como avaliar este fato, uma vez que este não foi
objeto deste estudo. Estes dados assemelham-se aqueles encontrados por SEAMAN
(1996), que verificou que apesar dos pacientes residirem longe do centro de saúde,
muitas vezes necessitando serem transportados durante dias, este não foi um fator que
influenciou no desfecho. Outra possibilidade poderia ser a ocorrência de um maior
número de casos da forma aguda da doença na RMR ou apesar da suposta facilidade de
diagnóstico e transporte ser maior na RMR, o desfecho favorável do episódio está na
dependência não apenas do acesso geográfico, mas também no diagnóstico presuntivo
precoce e manejo adequado realizado pela equipe de saúde, além de que o
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
88
conhecimento prévio sobre a doença, como nas áreas em que a mesma já é endêmica,
poderia facilitar o diagnóstico.
2. Água, saneamento e escolaridade materna.
A precariedade das condições sócio-econômicas está associada a maior incidência
de várias doenças infecciosas, entre elas a leishmaniose visceral. No entanto, não é
fácil definir o nível sócio-econômico das populações de regiões mais pobres. É difícil
analisar, por exemplo a renda familiar, uma vez que as condições de desemprego,
subemprego ou empregos ocasionais, não permitem fazer uma estimativa quantitativa
dos salários. Além disso vários núcleos familiares participam de uma mesma moradia.
Em virtude destes fatos e por tratar-se de um estudo retrospectivo no qual muitos desses
fatores não poderiam ser mensurados, optamos por não incluir a renda familiar como
um indicativo das condições sócio-econômicas das famílias. Optamos por estudar o
nível de escolaridade materna, por estar associado a outros elementos da condição
familiar e com a vantagem de poder ser conhecido facilmente, e desta forma ser
utilizado para estimar as condições de vida da família. Segundo o boletim
epidemiológico do Ministério da Saúde (1999) a tendência de doenças como as
Leishmanioses é de crescimento decorrente de diversos fatores, entre eles a urbanização
desordenada sem infra-estrutura adequada, inclusive com falta de saneamento e água
adequados nos domicílios, por isso estes parâmetros foram escolhidos para avaliação
das condições sócio-econômicas da população.
Em relação a esta pesquisa, observou-se que 30,2% das crianças ainda residiam em
casa de taipa, 69,9% dos domicílios não dispunham de água encanada e 70,2% de
nenhum tipo de esgotamento sanitário e não houve associação entre a ausência de água
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
89
encanada ou esgotamento sanitário no domicílio e maior risco de morte. Através das
informações sobre as condições insatisfatórias de moradia, em que viviam a maioria das
crianças que foi internada, percebe-se o baixo poder aquisitivo da família. É possível,
então que apesar destes fatores estarem relacionados ao maior risco de adoecimento,
sendo esta uma população homogênea em relação às condições de água e esgotamento
sanitário, estes não seriam determinantes de óbito, estando os óbitos associados à outras
condições como a desnutrição, uma conseqüência do precário nível de vida destas
crianças.
Em estudo dos fatores de risco para infecção (anticorpos anti-leishmania) em São
Luís (Maranhão) em 1.016 menores de 16 anos, BEZERRA, e cols (2002) verificaram
que o grau de instrução dos pais foi fator de proteção contra a infecção. Nesta pesquisa,
a escolaridade materna só foi possível ser obtida em 73,4% dos prontuários, levando a
uma perda de mais de 20% das informações o que por definição não permitiria uma
análise da estimativa de risco. No entanto, dentre os pacientes em obtivemos esta
informação, uma análise preliminar não mostrou associação entre a baixa escolaridade
materna e o risco de morrer.
Levantamos a possibilidade de que a maior dificuldade no diagnóstico não está
apenas na pobreza e falta de compreensão das mães quanto à percepção da doença, mas
também na qualidade e acesso aos serviços de saúde o que acaba por retardar o
diagnóstico. Muitas vezes o médico do interior não recorre ao exame físico para o
diagnóstico e não desconfia da etiologia ou mesmo não dispõe de recursos para o
diagnóstico da doença. A sorologia é disponível em Pernambuco, porém, falta agilidade
no seu resultado, e o mielograma é disponível apenas na capital do estado, Recife. Este
fato já vem sendo alertado pela própria Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
90
(1999), que associa a alta mortalidade da doença ao retardo do encaminhamento do
paciente ao hospital e a falta de inclusão no diagnóstico da doença pelos médicos que
atendem ambulatorialmente o paciente, sugerindo a capacitação dos agentes de saúde e
reciclagem dos médicos e profissionais de saúde que atendem a rede pública.
8.3- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
3.1 Tempo de evolução da doença
A longa duração da doença tem sido implicada como um dos fatores de risco para o
óbito como observado por REY (2000), pela SECRETARIA DE SAÚDE DE
PERNAMBUCO (1999) e por SEAMAN (1996) no Sudão, que estudando 3.076
pacientes com calazar, detectou um risco duas vezes maior de óbito em pacientes que
estiveram doentes por um período maior que 5 meses.
Entretanto, através dos dados desta pesquisa, 29% das crianças evoluíram com
tempo de duração da doença maior que 60 dias e não se observou uma associação entre
tempo prolongado de doença e maior risco de óbito. Para explicar estes dados
discordantes da literatura, deve-se lembrar que o calazar é habitualmente uma doença
insidiosa com sintomas iniciais inespecíficos que acrescidos ao nível cultural
insuficiente das populações nas áreas endêmicas poderia impossibilitar precisar com
exatidão o seu início. Desta forma, poderia ter ocorrido um viés de lembrança, por parte
dos familiares, determinando uma informação errônea quanto ao tempo de evolução da
doença. Não podemos também descartar a possibilidade de cepas mais virulentas
levarem os pacientes ao óbito mais precocemente, ainda na fase aguda da doença,
embora esta questão não possa ser respondida por fugir do escopo do presente estudo.
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
91
Por discordar da maior parte dos dados de literatura, acreditamos que esta questão deva
ser reavaliada em estudos posteriores.
3.2- Estado nutricional
A desnutrição tem sido considerada como um dos principais fatores de risco para a
leishmaniose visceral e uma conseqüência da doença prolongada, com grande
diminuição dos estoques de gordura e massa muscular. ANDRADE, et al (1990)
registraram subnutrição em todos os 31 pacientes internados, embora nenhum com
marasmo ou kwashiorkor.
A análise do estado nutricional, mostrou a grande variabilidade clínica dessa
doença, comprovada pela presença de pacientes com percentis normais para o peso
(55% das crianças), enquanto que aproximadamente 27% eram subnutridas graves. Não
há como minimizar um possível viés de mensuração nestes pacientes, fator limitante
deste tipo de desenho de estudo. Observou-se que, a maioria das crianças (83%) tinha
um tempo de evolução da doença inferior a 60 dias, tempo que pode não ter sido
suficiente para desenvolver as alterações nutricionais crônicas decorrentes da
leishmaniose visceral, o que poderia justificar a presença de pacientes eutróficos, como
também observado por PASTORINO (2002).
Em Natal, JERÔNIMO, et al (1994), na análise de 52 pacientes, registrou que as
mortes ocorreram na primeira semana de internamento hospitalar, com maior freqüência
em pacientes subnutridos e debilitados. AHASAN (1996) avaliando 533 pacientes
adultos no Marrocos e REY em Minas Gerais (2000) observaram que a subnutrição
severa esteve associada com maior risco de óbito. SEAMAN, em 1996 na avaliação de
385 pacientes adultos no Sudão observou um risco de óbito 3 vezes maior nos pacientes
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
92
adultos subnutridos graves. São dados similares aos desta pesquisa, na qual as crianças
com subnutrição grave e moderada tiveram um risco de óbito 2 vezes maior quando
comparadas àquelas levemente subnutridas ou eutróficas. Entretanto, na análise
multivariável, a subnutrição grave não permaneceu no modelo como fator prognóstico
independente associado ao óbito. Levantamos a possibilidade de que a subnutrição,
pode suprimir a resposta imune mediada por células e ser, portanto, responsável pelo
desenvolvimento da leishmaniose visceral progressiva e pela infecção bacteriana
associada ao calazar, esta última uma das principais causas de morte nestes pacientes.
De fato, crianças muito jovens e subnutridas, com calazar, têm alto risco de desenvolver
infecções bacterianas progressivas (sepse) (TAKEDA, et al, 2001).
Portanto, recomendamos um suporte nutricional rigoroso nestes pacientes bem
como a vigilância dos sinais de infecção para que seja precoce e adequadamente tratada.
3.3- Edema
O edema vem sendo descrito com freqüência nos pacientes com calazar
(ALENCAR 1982, ZIJLSTRA, et al, 1992). CAMPOS JR (1995) evidenciou edema de
membros inferiores em cerca de 25% dos pacientes internados. No presente estudo, o
edema esteve presente em 16% dos pacientes na admissão e em aproximadamente 41%
dos pacientes que foram a óbito. A presença de edema, em nossa casuística, representou
um risco de óbito 3,6 vezes maior em relação às crianças que não foram admitidas com
edema, não permanecendo na análise multivariável como fator prognóstico
independente associado ao óbito. Embora não se tenha considerado a causa do edema, é
provável que esteja correlacionado principalmente ao grave estado nutricional das
crianças internadas com calazar bem como a agravos como anemia grave e insuficiência
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
93
cardíaca que são implicadas por autores como ALENCAR (1982) com uma maior
possibilidade de óbito. Nestes casos a presença de edema é um importante sinal de
alerta nos pacientes que são admitidos com calazar merecendo redobrada atenção por
parte do médico acompanhante.
3.4- Hemorragia
A hemorragia é uma das principais causas associadas ao óbito em pacientes com
calazar (ALENCAR, 1982; MACHADO, 1987; BADARÓ, 1998; CORREIA, 2001).
GUERREIRO (1985) observou manifestações hemorrágicas em 55,5% dos 63 casos
estudados e HARRAT, et al (1992) documentaram hemorragia em 26,6% dos 49
pacientes analisados.
PASTORINO (2002) numa série de 78 crianças internadas com calazar verificou
que cinco óbitos ocorreram por sangramentos associados ou não a infecções, antes do
início do tratamento. CAMPOS JR, entre os 75 pacientes estudados, detectou sete
óbitos, principalmente por hemorragia digestiva com insuficiência circulatória e por
infecções. Em contraste, SEAMAN (1996) não encontrou associação significativa entre
hemorragia durante o internamento e óbito nos 3.076 pacientes analisados no Sudão.
No presente estudo, fenômenos hemorrágicos estiveram presentes em 12,3% dos
pacientes no momento da admissão e em 62% dos pacientes que foram a óbito.
Documentou-se um risco 3 vezes maior de morrer nas crianças que foram admitidas
com hemorragia, embora não tenha permanecido na análise multivariável como fator
prognóstico independente de morte. Isto pode decorrer do fato de que todo o fenômeno
hemorrágico, de pequeno volume ou vultoso, foi registrado, não se podendo desta forma
determinar aqueles de maior gravidade. Embora, tenhamos com este critério perdido em
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
94
especificidade na determinação dos pacientes mais graves, por outro lado entendemos
que qualquer fenômeno hemorrágico deve servir como sinal de alerta para o médico que
está internando o paciente, fato corroborado anteriormente quando registramos o maior
risco de óbito em pacientes com qualquer tipo de sangramento. Acreditamos ser o
sangramento, nestes pacientes, de causa multifatorial e a plaquetopenia desempenhou
papel importante uma vez que foi evidenciada uma associação entre plaquetopenia e
hemorragia, embora não se tenha solicitado de forma rotineira a análise de outros
fatores de coagulação. Por serem nossos resultados semelhantes a maioria dos achados
de literatura sugerimos a vigilância rigorosa das crianças com hemorragia.
3.5- Infecção
A infecção é uma das principais complicações associadas à leishmaniose visceral e é
relatada inclusive nas formas subclínicas da doença. Ocorre em indivíduos de todas as
idades e se associa a um curso fatal da enfermidade, na forma clássica da doença.
Nesta pesquisa, a infecção esteve presente em 10,9% dos pacientes no momento da
internação, desenvolveu-se em 24,4% dos pacientes durante o internamento e associou-
se ao calazar em 72,7% dos pacientes que foram a óbito, representando um risco 4,2
vezes maior de morrer em relação às crianças admitidas sem infecção. Na análise
multivariável, a infecção manteve-se como um dos fatores prognósticos independentes
associados ao óbito.
O maior risco de óbito em pacientes com calazar e infecção intercorrente é
concordante com a maioria dos dados da literatura. ANDRADE, et al (1990) em
trabalho realizado em Salvador, em 30 pacientes hospitalizados com calazar, observou
uma incidência de infecção 4,8 vezes maior nestes pacientes do que em pacientes
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
95
internados por desnutrição no mesmo hospital e 4,7 vezes maior do que infecção
nosocomial em pacientes internados por outras causas. CAMPOS JR, em 1995,
observou infecção em 63% dos pacientes internados (média de internamento de 46
dias), sendo a pneumonia a mais freqüente, e os óbitos ocorridos foram principalmente
por infecções pulmonares e sangramentos. GUERREIRO, em 1985, analisando 63
pacientes internados com calazar, detectou infecção bacteriana em 50% dos casos e
entre os 9 casos de óbito, a infecção fazia parte do quadro clínico final em 8 deles,
concluindo ser a infecção bacteriana um sinal de mau prognóstico da doença.
PASTORINO (2002) encontrou infecção bacteriana em 52% dos pacientes internados
(média de internamento de 29 dias) e cinco destes pacientes faleceram por sangramento
associado ou não a infecções.
Para justificar o menor percentual de infecção, levantamos a possibilidade de ter em
decorrido da análise da infecção apenas no momento da admissão e mesmo quando
documentada durante o internamento, a curta permanência desses pacientes no IMIP
(em média 11 dias), pode ter diminuído a ocorrência de infecções nosocomiais
secundárias.
Vários fatores são associados a maior incidência de infecções bacterianas e virais
durante a fase aguda de LV, destacando-se a desnutrição, a anemia, a leucopenia, as
possíveis alterações na função dos neutrófilos (diminuição da quimiotaxia ou de sua
capacidade bactericida), anormalidades na síntese de anticorpos contra novos antígenos
e depressão da resposta imune mediada por células (GUERREIRO et al, 1985;
ANDRADE et al, 1990). Nesta casuística, vários destes fatores, isolados ou associados,
poderiam estar presentes, merecendo destaque os valores médios de hemoglobina,
leucócitos e neutrófilos no início do diagnóstico. Estes valores, no entanto, não
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
96
apresentaram diferença estatisticamente significante no grupo que desenvolveu
infecção, coincidente com o observado por ANDRADE, et al (1990) e por
PASTORINO (2002).
3.6- Icterícia
O envolvimento hepático é observado no calazar, mas não é considerado um dos
principais sintomas da doença. A sua expressão clínica, biológica e histológica é muito
variável. No entanto, tem sido relatada com maior freqüência quando o diagnóstico da
doença é mais tardio e indica uma maior gravidade, mas muitas vezes desaparece no
curso do tratamento A icterícia foi encontrada em 4,5% dos casos no Iran, 5% no
Quênia, 2% na índia e 10% na Argélia (KHALDI, et al, 1990). PASTORINO (2002)
estudando 78 crianças internadas com calazar no Instituto da Criança na FMUSP
detectou icterícia em 5 delas (6,4%) enquanto KHALDI, et al (1991) observaram
icterícia em 13% dos 122 casos estudados no Hospital Pediátrico da Tunísia e
HARRAT, et al encontraram icterícia em 28,6% dos 49 casos internados durante o ano
de 1990 em Grande Kabilyie, na Argélia, enquanto que em nossa pesquisa apenas 19
(4,4%) das crianças foram admitidas com icterícia. Há relatos de comprometimento
severo hepático no calazar, como hepatite aguda como primeira manifestação da doença
com necrose hemorrágica e hepatite fulminante (KHALDI, et al, 1990; HERVÁS, et al,
1991).
A presença de icterícia tem sido comumente responsável pelo agravamento do
quadro clínico do paciente e freqüentemente pelo êxito letal da doença, como observado
(ALVES, 1996; NUNES, 2001), que incriminaram a icterícia como um dos principais
fatores de risco para o óbito. KHALDI, et al (1990) revendo o prontuário de 180
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
97
pacientes internados em diversos hospitais pediátricos na Tunísia entre 1974 a 1988,
identificaram 16 casos com envolvimento hepático. Quando comparados os casos com e
sem envolvimento hepático, observaram um prognóstico mais grave no primeiro grupo
com uma taxa de letalidade de 15,4% contra uma taxa global de 8%. No presente
estudo, 19 (4,4%) crianças foram admitidas com icterícia. Também, em nosso estudo a
icterícia esteve associada ao óbito, registrando-se um risco de morte 5,6 vezes maior em
crianças com icterícia na admissão em relação às crianças que não apresentavam
icterícia, mantendo-se na análise multivariável como fator prognóstico independente de
óbito.
Existe a possibilidade de o comprometimento hepático esteja subestimado, uma vez
que as enzimas hepáticas não foram mensuradas de forma rotineira nos pacientes da
pesquisa, sendo utilizado apenas o critério clínico (icterícia) para diagnóstico de
envolvimento hepático e a hepatite por leishmania, na maioria das vezes, é de formas
moderadas correspondentes à hepatite granulomatosa, que é freqüente se procurada
sistemática e laboratorialmente (KHALDI, et al, 1990).
O antimonial pentavalente (glucantime), droga utilizada para o tratamento da
doença, tem como um dos principais efeitos colaterais a hepatoxicidade (PEARSON,
1995, BERMAN, 1996; BADARÓ, 1998) e pode contribuir para a falência hepática nos
pacientes com calazar. Como computamos a icterícia apenas no momento da admissão e
nenhum desses pacientes tinha feito uso prévio recente de glucantime, o envolvimento
hepático deve-se, provavelmente, à hepatite pela leishmania, como observado
anteriormente por JERÔNIMO, et al (1994) em Natal embora, nos casos de nossa
pesquisa, não tenha sido pesquisada outra causa de hepatite. Desta forma, acreditamos
ser a icterícia um dos principais indicadores de gravidade da doença e um importante
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
98
fator de risco para o óbito. Recomendamos pesquisa sistemática dos sinais de
insuficiência hepática, com ênfase ao seu reconhecimento precoce, para um manuseio
adequado.
3.7- Dispnéia
Acreditamos ser a dispnéia um importante sintoma na criança com calazar, embora
pouco descrita. Pode ser resultado de várias afecções clínicas que podem se associara
LV. GRECH (2000) evidenciou sinais respiratórios em 35% dos 81 pacientes avaliados
em Malta enquanto REY (2000), numa série de pacientes avaliados, encontrou a
dispnéia como um dos fatores que influenciaram na letalidade.
Evidenciou-se dispnéia em 53 (12,3%) dos pacientes no momento do internamento
no IMIP e quando presente representou um risco 4 vezes maior de óbito, permanecendo
na análise multivariável como um fator prognóstico independente de óbito. Embora não
tenhamos discriminado as causas da dispnéia, que podem ser únicas ou múltiplas,
acreditamos que, por ser este um sinal facilmente reconhecido pelo profissional de
saúde e em pacientes com leishmaniose visceral, pode decorrer de intercorrências
graves como infecções (pneumonias e sepse), insuficiência cardíaca e anemia severa
aguda ou crônica, presentes nestes pacientes e associadas com freqüência ao óbito. Por
isso, postulamos ser este um sinal de gravidade clínica no momento da internação que
requer cuidado e investigação imediatos.
3.8-Tamanho do baço
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
99
A reatividade do sistema reticulo-endotelial e congestão dos sinusóides são
responsáveis pela esplenomegalia na leishmaniose visceral. Nas formas
oligossintomáticas da doença a visceromegalia é discreta e nas formas agudas torna-se
um pouco mais expressiva, mas o baço não ultrapassa 5 cm, enquanto na forma clássica
e com a progressão da doença a esplenomegalia torna-se volumosa. Em crianças a
esplenomegalia costuma ser mais severa do que em adultos (SECRETARIA DE
SAÚDE DE PERNAMBUCO, 1999), sendo um indicativo de doença mais prolongada,
podendo o hiperesplenismo ser responsável pelo agravamento da pancitopenia.
Verificou-se a presença de esplenomegalia em 97% das crianças estudadas,
resultado semelhante aquele encontrado por KHALDI, et al (1990) que estudando 122
crianças registrou esplenomegalia em 98,5%, por PASTORINO (2002) que estudando
78 crianças internadas no Instituto da Criança da FMUSP, no período de janeiro de
1981 a julho de 1992, verificou esplenomegalia em 100% dos casos e por CAMPOS JR
que encontrou esplenomegalia em 100% dos 75 pacientes estudados de janeiro de 1982
a junho de 1991, em Brasília. SEAMAN estudando 3.076 pacientes no Sudão, em 1996,
encontrou um maior risco de óbito nos pacientes com esplenomegalia volumosa, o que
não se manteve após análise multivariada.
Em relação a presente pesquisa, não ficou demonstrado um maior risco de óbito nos
pacientes com esplenomegalia volumosa (≥10cm). Um viés de mensuração pode ter
ocorrido durante a avaliação do tamanho do baço uma vez que foi realizada por pessoas
diferentes e, pelas limitações de um estudo retrospectivo, não podemos afirmar que
tenha sido realizado de forma correta. É plausível que, na criança, o volume do baço
varie com a idade, peso e estatura sendo provável que este fato tenha dificultado a
definição de esplenomegalia volumosa na infância, bem como o ponto de corte para
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
100
análise. São necessários estudos posteriores que possam demonstrar a correlação entre o
tamanho do baço e os fatores que o influenciam durante a infância para que se possa
obter melhores resultados de sua associação com o óbito nos pacientes com calazar.
3.9-Transfusão de hemácias, plasma e plaquetas.
A transfusão de hemácias está indicada, nas anemias de evolução crônica, nos casos
de anemia profunda ou se infecções, hemorragias ou outras complicações estão
presentes. Não existe uma regra quanto ao nível de hemoglobina em que se deve
realizar a transfusão, o que depende dos sinais clínicos ou do comprometimento do
aparelho cárdiorespiratório. Segundo a OPAS (1997), a transfusão de hemácias é
necessária durante a evolução e tratamento da leishmaniose visceral nos casos de
anemia grave (Hb<5) e de hemorragia decorrente da trombocitopenia Existe, portanto,
uma dificuldade em determinar a real necessidade de hemotransfusão. GUIMARÃES
(2001) documentou necessidade de hemotransfusão em cerca de 50% dos casos por ele
avaliados, ELNOUR, et al (2001) em 36% dos 33 pacientes estudados, enquanto em
Malta, foi realizada em 93% dos pacientes tratados (GRECH, et al, 2000). Em nossa
pesquisa, 40% dos pacientes receberam transfusão de hemácias durante o internamento,
sendo que destes 21% foi a óbito. A necessidade de transfusão de hemácias aumentou
em 6,91 vezes o risco de óbito nestes doentes, demonstrando ser a transfusão um
importante fator prognóstico indireto associado ao óbito.
A transfusão de plasma se faz necessária nos pacientes com desordens
hemorrágicas, em pacientes com deficiência de coagulação por falência hepática e nos
casos de CIVD. A transfusão de concentrado de plaquetas é indicada com contagem de
plaquetas abaixo de 20.000/mm³ e em casos de sangramento significativo em pacientes
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
101
com plaquetas menores que 50.000/mm³, embora não sejam critérios uniformes.
ELNOUR et al (2001) registrou necessidade de transfusão de plasma em 12% e de
plaquetas também em12% dos 33 pacientes hospitalizados. Em nossa casuística,
documentamos a necessidade de transfusão de plasma em 8% dos pacientes e destes
cerca de 62% foi a óbito. Registramos a transfusão de plaquetas em 10% dos pacientes
estudados e destes cerca de 55% foi a óbito Houve um risco cerca de 10 vezes maior de
óbito no pacientes que receberam transfusão de plasma bem com nos pacientes que em
algum momento do internamento receberam transfusão de plaquetas. Identificamos que
necessidade de hemotransfusão indica um pior prognóstico nos pacientes, ainda que
critérios precisos e uniformes precisem ser definidos para sua indicação, sendo provável
que se realizada precocemente e de forma adequada possa evitar o desfecho fatal. Estes
pacientes requerem cuidados especiais em um hospital terciário onde a facilidade de
monitorização é maior e onde há maior rapidez na chegada de hemoderivados. Como as
transfusões estiveram na dependência da presença de hemorragia, infecção ou icterícia,
optou-se por não colocar a necessidade de hemoderivados na análise multivariável, uma
vez que preferimos avaliar as manifestações clínicas presentes na admissão e que
estiveram associadas ao óbito.
3.10- Tratamento prévio para calazar.
Segundo a OMS (1997) após uma série completa de tratamento efetivo com
antimoniais em pacientes imunocompetentes, menos de 5% sofre recidiva. Vários
autores têm apontado como causa de recidiva ou refratariedade ao antimonial
pentavalente a exposição prévia com baixas doses ou, sobretudo, a tratamentos
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
102
inadequados. No Brasil, vários relatos apontam o aumento da falência e refratariedade
do tratamento de pacientes com calazar (BADARÓ, 1998).
As formas refratárias do calazar representam clinicamente uma forma evolutiva da
doença que não respondeu ou respondeu parcialmente ao uso de glucantime. No Brasil
estas formas geralmente estão associadas ao tratamento inadequado da doença e via de
regra apresenta história clínica prolongada e tendem a ser muito graves.
Em nossa casuística 3,5% dos pacientes no momento do internamento já tinham
feito uso prévio de droga específica para tratamento e destes 20% morreram. O uso
prévio de medicação, no entanto não esteve associado a um maior risco de óbito.
Múltiplos esquemas estão relacionados a formas mais graves e refratárias do calazar,
com maior risco de óbito. Logo, levantamos a possibilidade de que os pacientes que
recidivaram não tivessem essas formas da doença por não terem sido submetidos a
vários esquemas de tratamento, uma vez que se verificou que os pacientes previamente
tratados tinham apenas um esquema anterior e só um tinha dois esquemas prévios. No
entanto, não dispomos de informações suficientes para afirmar ter ocorrido um
tratamento anterior adequado destes pacientes. Portanto, é importante que estes
resultados sejam aprofundados em outros estudos.
8.4. CARACTERÍSTICAS LABORATORIAIS
4.1- Nível de hemoglobina
Segundo a OMS, a anemia é registrada em 98% dos casos diagnosticados no Brasil,
em 96% dos casos diagnosticados na Índia e em 75% dos casos diagnosticados no
Sudão. CAMPOS JR registrou anemia em 95% dos 75 casos estudados nos hospitais
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
103
públicos de Brasília entre 1982 e 1991 e PASTORINO em 98,7% dos 78 casos
estudados na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo entre 1981 e 1992.
Estudo prévio no IMIP (ALVES, 1996) evidenciou a anemia 88% dos pacientes,
enquanto na presente casuística 99,5% das crianças eram anêmicas. É provável, que
anemia seja de origem multifatorial, podendo decorrer de bloqueio de produção da
medula, seqüestro esplênico, hemólise imune, hemorragia, parasitoses intestinais e
carência de ferro.
A OMS aponta anemia grave (< 5g/dl) como uma das indicações de internamento
do paciente com calazar. ELNOUR, et al (2001), em Olman, relataram anemia severa
em aproximadamente 42% dos pacientes e relacionam este parâmetro a um prognóstico
pobre. A relação entre anemia grave e óbito também é relatada por ALENCAR (1982) e
BADARÓ (1998). MACHADO (1987) aponta a anemia intensa ou progressiva como
um sinal de mau prognóstico, provavelmente por indicar maior intensidade do
parasitismo ou concomitância de infecções secundárias. MIKOU, et al (1991)
registraram 8 óbitos entre os 67 pacientes estudados no Marrocos, três por anemia
aguda. SEAMAN (1996), no Sudão, observou associação significativa entre nível
marcadamente baixo de hemoglobina (<6g/dl) e óbito dos pacientes e aproximadamente
2/3 das que crianças que morreram estavam marcadamente anêmicas. As crianças muito
jovens tinham quatro vezes maior risco de morrer, particularmente quando estavam
severamente anêmicas (hemoglobina < 6g/dl). Os achados de literatura são semelhantes
aqueles encontrados nesta pesquisa, na qual a anemia foi mencionada como causa
imediata de óbito em 18% dos casos enquanto que, aproximadamente 25% dos
pacientes tinham nível de hemoglobina < 5g/dl. Estes pacientes apresentaram um risco
de óbito 3,6 vezes maior em relação aos pacientes com nível de hemoglobina ≥ 5 g/dl,
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
104
embora não tenha permanecido no modelo de análise multivariável como fator
prognóstico independente de óbito. Talvez, a transfusão de hemácias possa ter sido
precoce o suficiente para evitar um obituário maior, o que não ocorreu por exemplo no
Sudão, onde não havia condições de se realizar hemotransfusão (SEAMAN,1996).
Destacamos que a anemia grave, associada ou não a insuficiência cardíaca e hemorragia
e na qual há indicação de transfusão de hemácias, deva ser considerado um dos fatores
mais importantes na vigilância e manuseio dos pacientes com calazar.
4.2-Contagem de leucócitos e neutrófilos
Anormalidades hematológicas são comuns no calazar. Leucopenia (<5.000/mm³) e
neutropenia (<1.500/mm³) são encontradas com grande freqüência.
Na leishmaniose visceral ocorre leucopenia acentuada, com contagem às vezes
inferior a 2.000 células/mm³. HARRAT, et al (1992) registraram contagem de
leucócitos < 5.000/mm³ em 67,5% dos pacientes estudados na Argélia em 1990,
PASTORINO (2002) em 85,9% dos pacientes em São Paulo entre 1981 e 1992 e em
nossa pesquisa em 85% das crianças.
Segundo BADARÓ (1986) nos pacientes estudados em Jacobina (Bahia) a
leucopenia foi igualmente severa nos pacientes com doença de duração mais curta ou
mais prolongada e estes pacientes tiveram uma baixa ocorrência de infecção e óbito
(6%).
A leucopenia tem sido descrita como um dos fatores responsáveis pelas infecções
bacterianas no curso da doença. CAMPOS JR (1996), estudando os fatores de risco para
infecção bacteriana em 54 pacientes com calazar, estabeleceu a contagem de leucócitos
como uma das variáveis dotadas de poder discriminante quanto ao risco de infecção.
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
105
Por outro lado, ANDRADE (1990) e GUERREIRO, et al (1985) não observaram
relação estatisticamente significante entre contagem de leucócitos e infecção. Nossos
achados são semelhantes aos dos últimos autores, nos quais não se observou associação
significante entre contagem de leucócitos < 2.500/mm³ e maior risco de infecção, nem
entre contagem de leucócitos < 2.500/mm³ e maior risco de óbito.
NASIR, et al (1995), em uma série de 95 pacientes analisados na Arábia Saudita,
observou que 73% estavam neutropênicos, similar ao que encontramos (74%).
Provavelmente o hiperesplenismo é o maior responsável por este fato, além de
hipoplasia ou depressão medular e hemofagocitose.
A neutropenia <500/mm³ é considerada um sinal laboratorial de gravidade em
pacientes com pancitopenia e foi observado em 16% dos pacientes nesta pesquisa,
semelhante aos dados de PASTORINO (2002) que entre 78 pacientes estudados em São
Paulo, registrou este achado em 18% dos casos. A pancitopenia, sobretudo contagem de
neutrófilos <1.500/mm³ no sangue periférico, é um fator de risco para aquisição de
infecção bacteriana em pacientes com calazar (KHALDI, et al, 1990; BADARÓ, 1998).
No entanto, GUERREIRO (1985) e ANDRADE, et al (1990) não observaram
associação entre neutropenia e o maior risco de infecção, fato semelhante so que
ocorreu em nossa pesquisa.
No entanto, a neutropenia grave esteve associada a um risco 2,7 vezes maior de
óbito e permaneceu no modelo da análise multivariável como fator prognóstico
independente associado ao óbito.
Para explicar a associação da neutropenia com o óbito e não com a infecção,
levantamos a possibilidade de que a contagem de neutrófilos não seja o único fator
propiciador de infecção, existindo possivelmente, alteração da função dessas células. A
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Fatores Prognósticos para Calazar
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diminuição da capacidade fagocítica, da quimiotaxia, da função bactericida, a depressão
da resposta imune mediada por células e anormalidades relacionadas à síntese de
anticorpos já foram documentadas, aumentando o risco de infecção nos pacientes
portadores de calazar. No entanto, não temos condições de determinar se todos ou
alguns destes fatores estavam presentes, sendo admissível que tais alterações tenham
ocorrido, fato já observado anteriormente (GUERREIRO 1985; PEARSON, 1996).
4.3- Contagem de plaquetas
A plaquetopenia (<150.000/mm³) é um achado freqüente em pacientes com calazar.
PASTORINO (2002) documentou contagem de plaquetas inferior a 100.000/mm³
em 66,2% dos 78 pacientes, ELNOUR (2001) em 51,5% dos 61 pacientes e ALVES
(1996), em pesquisa anterior no IMIP, encontrou plaquetopenia em 64,7% dos pacientes
entre 1974 a 1984, semelhante aos achados atuais, nos quais 68,4% das crianças
internadas tinham contagem de plaquetas inferior a 150.000/mm³. Constou-se que
quanto menor a contagem de plaquetas maior foi o risco de óbito. Crianças com
contagem de plaquetas inferior a 50.000/mm³ tiveram 10,4 vezes maior risco de óbito
quando comparadas àquelas com contagem de plaquetas ≥ 50.000/mm. A contagem de
plaquetas na admissão permaneceu como fator prognóstico independente associado ao
óbito no modelo de análise multivariável.
Nesta casuística ocorreu uma associação estatisticamente significante entre
contagem de plaquetas inferior a 50.000/mm³ e maior risco de hemorragia semelhante a
outros achados de literatura como o de NASIR (1995), que numa série de 95 pacientes,
documentou plaquetopenia em 56% deles e os episódios de hemorragia estiveram
associados principalmente à coagulação intravascular disseminada e plaquetopenia. A
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Fatores Prognósticos para Calazar
107
contagem de plaquetas portanto, mostrou-se um importante fator preditor de hemorragia
grave, que em última instância foi uma das causas imediatas de óbito, devendo, por isto
ter uma monitorização rigorosa.
Quando se consideram todas as variáveis prognósticas para o óbito por calazar,
deve-se destacar que a maioria delas estão inter-relacionadas. A análise multivariável
torna-se importante nestes casos para identificar as variáveis cuja associação persiste
depois de controlado o efeito de outros fatores potencialmente confundidores. Embora,
alguns fatores que mais provavelmente se associariam ao maior risco de óbito não
tenham permanecido na análise multivariável, acreditamos que estes são dados
relevantes e que é interessante que sejam revalidados, uma vez que são poucos os
trabalhos de literatura que usaram este tipo de modelo. O fato de o modelo predizer
apenas 42,9% dos óbitos não é de fato uma surpresa, uma vez que as mortes do paciente
com calazar não ocorrem imediatamente após a admissão no hospital. No período,
muitas vezes longo, de internamento outras intercorrências clínicas semelhantes as que
estão descritas neste trabalho ou mesmos diferentes são passíveis de ocorrer. O maior
objetivo foi chamar atenção para fatores que põem em risco a vida das crianças para que
se possa reconhecê-los e tratá-los o mais precoce e corretamente possível. É importante
que futuramente se avalie os fatores que durante o internamento podem também estar
associados a um maior risco de morte, uma vez que o quadro clínico do paciente não se
mantém imutável durante a hospitalização. Além disso, esses dados podem ser
utilizados para elaboração de escores prognósticos, o que pode ser de grande efeito
prático para o manejo dos pacientes com calazar. Esta pesquisa pode, portanto,
contribuir para melhor compreensão da doença em nossa região bem como para a
elaboração de protocolos de conduta e, identificando os pacientes com maior risco de
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
108
morrer, permitir a transferência dessas crianças para unidades de maior porte, onde
existem melhores condições de tratamento.
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Fatores Prognósticos para Calazar
109
CONCLUSÕES
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
110
9. CONCLUSÕES
1) Características da população:
Houve concentração dos pacientes em faixas etárias mais baixas, porém ambos os
sexos foram igualmente afetados. A maioria dos pacientes procedia do interior do
estado de Pernambuco e tinha precárias condições de vida, habitavam domicílios que,
em sua maior parte, não contavam com água encanada ou esgotamento sanitário, sendo
ainda elevado o percentual de analfabetismo materno. A duração da doença até o
internamento é relativamente longa, em média 42 dias. Há um grande percentual de
crianças desnutridas graves (24%) e os principais sinais clínicos observados na
admissão foram: esplenomegalia, palidez hepatomegalia, edema, sangramento, infecção
e icterícia.
Quase todos pacientes eram anêmicos, 25% deles eram portadores de anemia grave.
A pancitopenia esteve presente na maioria dos pacientes e ¼ deles eram neutropênicos
graves. Apenas 15 pacientes tinham utilizado tratamento prévio para calazar.
2) A letalidade foi alta (10,2%) e as principais causas associadas de óbito foram
infecção, hemorragia, anemia grave, insuficiência hepática e a associação entre elas.
3) Encontrou-se um risco significativamente elevado de óbito para crianças com idade
menor de cinco anos, porém não houve associação entre óbito e sexo.
4) Não houve associação entre óbito e procedência bem como entre óbito e as variáveis
sócio-econômicas estudadas.
5) Verificou-se significativo aumento do risco de óbito na presença das seguintes
variáveis clínicas: hemorragia, subnutrição grave, edema, dispnéia, infecção e icterícia.
Não houve associação entre óbito e tempo de evolução da doença, tamanho do baço ou
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Fatores Prognósticos para Calazar
111
tratamento prévio para calazar. Encontrou-se um risco significativamente elevado de
óbito e necessidade de hemoderivados.
6) O risco de óbito foi maior para os pacientes internados com neutropenia grave,
anemia grave e plaquetopenia inferior a 50.000/mm³. No entanto, não se encontrou
associação significante entre óbito e leucopenia (< 2.500/mm³).
7) Na análise multivariável, os fatores prognósticos mais fortemente associados ao óbito
foram: icterícia, infecção, dispnéia, contagem de neutrófilos abaixo de 500/mm³ e
número de plaquetas abaixo de 50.000/mm³.
]
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Fatores Prognósticos para Calazar
112
RECOMENDAÇÕES
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Fatores Prognósticos para Calazar
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10. Recomendações
1) Divulgação dos resultados da pesquisa aos diversos órgãos responsáveis pelo
controle da leishmaniose visceral em Pernambuco.
2) Capacitação dos agentes de saúde para o reconhecimento precoce dos diversos
sintomas e sinais clínicos da leishmaniose visceral, bem com a responsabilidade
pelo acompanhamento dos pacientes á nível comunitário em relação ao
cumprimento adequado do tratamento.
3) Reciclagem dos médicos, com ênfase aos que compõem o Programa de Saúde da
Família, para o diagnóstico e tratamento precoce dos pacientes com leishmaniose
visceral e para acompanhamento clínico durante o tratamento, permitindo a
identificação de complicações associadas à doença e ao uso da droga, e após o
tratamento por pelo menos seis meses para reconhecimento das recidivas.
4) Elaboração de protocolos de conduta para pacientes com calazar com base nos
principais fatores de risco associados ao óbito.
5) Identificados precocemente estes fatores, transferir os para hospitais onde existam
melhores condições para o tratamento e considerar necessidade de internamento
mais prolongado destes pacientes.
6) Elaboração de um escore prognóstico baseado nos diversos fatores associados ao
óbito, o que pode ser de grande valor para o manejo prático de pacientes de
pacientes com calazar.
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ANEXO 1
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115
ANEXO 1- FORMULÁRIO
FATORES PROGNÓSTICOS ASSOCIADOS AO ÓBITO EM CRIANÇAS INTERNADAS COM CALAZAR (IMIP)
Formulário No.
IDENTIFICAÇÃO
Nome ____________________________________________________________________
Registro Data da admissão / /
DADOS BIOLÓGICOS
Data de nascimento / / Sexo 1. Masc 2. Fem
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS E SÓCIO-ECONÔMICAS 1. Sim 2. Não.
Procedência: Bairro ou distrito__________________________
Cidade ___________________________ Estado
Escolaridade materna (número de anos aprovados) Água encanada Esgotamento sanitário Tipo de moradia: 1.Taipa/tábua 2. Tijolo Origem: 1. de casa 2. de outro hospital Cão em casa
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Tempo de evolução da doença (dias)
Sintomas referidos pela mãe 1. Sim 2. Não 3. Não relatado. 1.Febre 2.Palidez 3.Emagrecimento 4.Aumento do abdômen 5.Anorexia 6.Astenia 7. Dor abdominal 8. Diarréia 9.Equimose 11.Petéquias 12.HDA 13. Epistaxe 13.Gengivorragia 14.Tosse 15.Edema 16.Infecçaõ
17. História de medicação 1. Antibiótico 2. Glucantime início / / término / / 3. Anfotericina B início / / término / / 4. Outra ___________________________________________________
DADOS CLÍNICOS NA ADMISSÃO 1.Sim 2.Não
Peso (gramas) Estatura(cm) Temp , FC bpm FR ipm
1. Esplenomegalia Tamanho do baço (cm) , Fossa ilíaca 2. Hepatomegalia Tamanho do fígado (cm) ,
3. Palidez 4. Adenopatias 5. Febre 6. Edema 7. Petéquias 8. Equimoses 9. HDA 10. Epistaxe
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11. Vômito 12. Diarréia 13.Icterícia 14. Dispnéia 15.Gengivorragia 16.Infecção Local da infecção Pneumonia ITU Diarréia Sepsis Outro _________________________ HIPÓTESES À ADMISSÃO: Calazar SSP Febre tifóide Leucemia Outros
EVOLUÇÃO CLÍNICA 1. Sim 2.Não.
1 .Edema 2 .Hemorragia 3. Petéquias 4. Equimoses 5. HDA 6. Epistaxe 7 .Gengivorragia 8.Vômito 9. Diarréia 10. Icterícia 11. Dispnéia 12. Infecção
Local da infecção Pneumonia ITU Diarréia Sepsis Outro ____________________________
Data de início da infecção / / Antibiótico 1.Ampi 2. Cloro 3. Oxa 4. Cefalo 1 5. Genta
6. Amica 7. Vanco 8. Cefalo 3 9.Ácido nalidíxico 9. Outro
Via de administração 1.Parenteral 2. VO
12.Transfusão de hemácias Nº 13.Transfusão de plaquetas Nº 14.Transfusão de plasma Nº
EXAMES DA ADMISSÃO HEMOGRAMA Hb(g/dl) . Leuc (mm3) . Neutróf(%) Eos (%) PLAQUETAS . NEUTRÓFILOS ABS: .
EXAMES DURANTE INTERNAMENTO 1.Sim 2. Não HEMOGRAMA Hb(g/dl) . Leuc (mm3) . Neutróf Eos (%) PLAQUETAS . Proteínas totais-PT(g%) . Albumina(g%)-Alb . Globulinas(g%)-Glob . Mielograma Resultado 1. Positivo 2. Negativo 3. Ignorado IFI Resultado 1. Positivo 2. Negativo 3. Ignorado DAT Resultado 1. Positivo 2. Negativo 3. Ignorado
TRATAMENTO: 1. sim 2. não. 1. Glucantime Esquema: 1. Intermitente 2. Contínuo Inicio / / Término / / 2.Anfotericina B Início / / Término / /
3. Alopurinol Início / / Término / /
Afebril após RESULTADO FINAL 1. Óbito 2. Alta Baço . Fossa ilíaca
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117
Data: / / CAUSAS ASSOCIADAS DE ÓBITO 1. Sim 2. Não Hemorragia Insuficiência Hepática Infecção Local Pneumonia ITU Diarréia Sepsis Outra ______________________________ Outra______________________________________ Readmissão Data / / Glucantime Hemorragia Icterícia Pneumonia Diarréia Sepsis ITU Resistência ao glucantime Outro Anfotericina B
Início / / Término / / .
EXAMES DURANTE INTERNAMENTO 1.Sim 2. Não HEMOGRAMA Hb(g/dl) . Leuc (mm3) . Neutróf(%) Eos (%) PLAQUETAS . Proteínas totais(g%)-PT . Albumina(g%)-Alb . Globulinas(g%)-Glob . Mielograma Resultado 1. Positivo 2. Negativo 3. Ignorado IFI Resultado 1. Positivo 2. Negativo 3. Ignorado DAT Resultado 1. Positivo 2. Negativo 3. Ignorado
RESULTADO FINAL 1. Óbito 2. Alta Data / /
1º RETORNO AO AMBULATÓRIO 1. Sim 2. Não Data / /
Tamanho do baço (cm) ,
HEMOGRAMA Hb(g/dl) . Leuc (mm3) . Neutróf Eos (%) PLAQUETAS . 2º RETORNO AO AMBULATÓRIO 1. Sim 2. Não Data / / Tamanho do baço (cm) , HEMOGRAMA Hb(g/dl) . Leuc (mm3) . Neutróf Eos (%) PLAQUETAS .
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Márcia Jaqueline Alves de Queiroz
Fatores Prognósticos para Calazar
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