Marcia Soares Pinheiro - Oswaldo Cruz...

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Fundação Oswaldo Cruz

Instituto Fernandes Figueira

Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher

MASTITE PUERPERAL E SEUS

CONDICIONANTES NA NUTRIZ PORTADORA

DE Staphylococcus aureus

Marcia Soares Pinheiro

Rio de Janeiro

Fevereiro de 2008

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MASTITE PUERPERAL E SEUS

CONDICIONANTES NA NUTRIZ PORTADORA

DE Staphylococcus aureus

Marc ia Soares P inhe i ro

Tese apresentada a Pós-Graduação

em Saúde da Criança e da Mulher

como parte dos requisitos para a

obtenção do título de Doutor em

Ciências.

Orientador: Dr. Franz Reis Novak

Co-orientadora: Dra. Kátia Silveira da Silva

Rio de Janeiro

Fevereiro de 2008

Fundação Oswaldo Cruz

Instituto Fernandes Figueira

Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher

3

Dedico este estudo

aos meus filhos Maíra e Eduardo,

ao meu esposo Marcus Vinícius,

a minha mãe Dolores e ao meu pai Moacyr (in memorian).

4

AGRADECIMENTOS

Serei eternamente grata

A todas as mulheres que aceitaram participar deste estudo e, que

mesmo em momentos de dor e fragilidade, deixaram florescer o espírito de

colaboração.

Ao meu orientador Dr. Franz Reis Novak que demonstrou confiança

em meu trabalho, respeitando nossas diferenças e minhas dificuldades. Que

possamos, a partir deste trabalho, desenvolver novas formas de

contribuição a uma grande paixão em comum – a Microbiologia!

Ao Dr. João Aprígio Guerra de Almeida que me possibilitou

estabelecer um novo olhar sobre a Ciência e me permitiu crescer e melhorar

como pessoa. Quanto exemplo de dedicação, profissionalismo e garra!

Carregarei comigo a semente plantada.

A minha co-orientadora Dra. Kátia Silveira da Silva pelo conhecimento

transmitido e pela capacidade de compreensão.

Aos profissionais do Banco de Leite Humano e do Laboratório de

Controle de Qualidade em Alimentos do Instituto Fernandes Figueira - Um

beijo no coração de todos! Um especial para a funcionária Elaine.

A equipe do Laboratório Silo Controle de Qualidade em Alimentos e

Produtos que fez das suas instalações uma extensão desta tese permitindo

a realização da parte experimental – Dra. Maria Lúcia, Marly, Eliane, Mércia,

5

Maria do Socorro, Maria Edith, Carlos Eduardo, Vítor e Davi - grandes e

queridos amigos!

Ao Sr. Ted Wilson de Castro Soares – sinônimo de generosidade e

afeto. Suas palavras me guiaram pelo caminho de encontro a Deus.

Caminho que não seria percorrido sem sua ajuda. Deus te abençoe!

As minha querida amiga da Bem Alimentar: Marcia Meyer pela

sensibilidade e compreensão durante minha ausência.

A FAPERJ – Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado do Rio de

Janeiro pelo apoio financeiro ao projeto.

6

ÍNDICE DE TABELAS Página

Tabela 1: Estudos epidemiológicos relacionados à mastite. 50

Tabela 2: Motivos das perdas e exclusões durante o processo de seleção da população de estudo. 84

Tabela 3: Contagem do Número de Unidades Formadoras de Colônias por mililitro de LHO das lactantes com mastite puerperal (grupo caso). 86

Tabela 4: Contagem do Número de Unidades Formadoras de Colônias por mililitro de LHO das lactantes sem mastite puerperal (grupo controle). 87

Tabela 5: Culturas positivas para S. aureus em LHO e nos sítios de colonização nos grupos caso e controle. 89

Tabela 6: Perfil de sensibilidade aos antimicrobianos de S. aureus isolados no grupo caso (n=266). 91

Tabela 7: Perfil de sensibilidade aos antimicrobianos de S. aureus isolados no grupo controle (n=98). 92

Tabela 8: Percentual de resistência de S. aureus isolados de LHO nos grupos caso e controle. 95

Tabela 9: Percentual de resistência de S. aureus isolados das narinas nos grupos caso e controle. 95

Tabela 10: Percentual de resistência de S. aureus isolados de orofaringe nos grupos caso e controle. 95

Tabela 11: Percentual de resistência de S. aureus isolados das mãos nos grupos caso e controle. 95

Tabela 12: Percentual de resistência de S. aureus isolados das axilas nos grupos caso e controle. 96

7

Tabela 13: Distribuição das características da população materna referentes às variáveis: faixa etária, raça e estado civil nos grupos caso e controle. 103

Tabela 14: Distribuição das características da população materna, referentes às variáveis: renda familiar, jornada de trabalho e escolaridade nos grupos caso e controle. 104

Tabela 15: Distribuição das características da população materna referentes às variáveis: paridade, tipo e local do parto e presença de BLH nos grupos caso e controle. 106

Tabela 16: Distribuição das características da população materna referentes às variáveis: tempo de permanência do filho e da mãe no Hospital nos grupos caso e controle. 107

Tabela 17: Distribuição das características da população materna referentes às variáveis: tabagismo e uso de bebida alcoólica nos grupos caso e controle. 108

Tabela 18: Distribuição das características da população materna referentes às variáveis: apoio nas tarefas domésticas, número de crianças que vivem com a lactante e hábito de cochilar durante o dia nos grupos caso e controle. 108

Tabela 19: Distribuição das características da população materna referentes às variáveis: tempo de amamentação, freqüência e duração das mamadas nos grupos caso e controle. 110

Tabela 20: Distribuição das características da população materna, referentes às variáveis: uso de mamadeira e alternância da mama a cada mamada nos grupos caso e controle. 111

Tabela 21: Distribuição das características da população materna referentes às variáveis relacionadas às condutas de higiene e proteção das mamas adotadas durante a amamentação nos grupos caso e controle. 112

Tabela 22: Distribuição das características da população materna referentes às variáveis: presença de fissuras mamilares, uso de pomadas e história anterior de mastite nos grupos

113

8

caso e controle.

Tabela 23: Distribuição da localização da mastite nas lactantes do grupo caso (n=44). 115

Tabela 24: Distribuição dos sintomas locais e sistêmicos verificados nas lactantes do grupo caso (n=44). 115

Tabela 25: Condutas adotadas após o início dos sintomas de mastite pelas lactantes do grupo caso (n = 44). 117

9

ÍNDICE DE GRÁFICOS Páginas

Gráfico 1: Perfil de sensibilidade aos antimicrobianos de S. aureus

isolados no grupo caso (%). 92 Gráfico 2: Perfil de sensibilidade aos antimicrobianos de S. aureus

isolados no grupo controle (%). 93 Gráfico 3: Percentual de resistência e resistência intermediária aos

antimicrobianos de S. aureus isolados no grupo caso e controle (%). 94

Gráfico 4: Distribuição de S. aureus resistentes a meticilina de acordo

com o teste de difusão em ágar para oxacilina e cefoxitina no grupo caso. 98

Gráfico 5: Distribuição de S. aureus resistentes a meticilina de acordo

com o teste de difusão em Agar para oxacilina e cefoxitina no grupo controle. 98

10

ÍNDICE DE FIGURAS Páginas

Figura 1: Diagrama do Alvéolo Mamário - (a) alvéolo mamário; (d) ducto

alveolar; (cp) célula plasmática. Adaptado de Neville, 2002. _____ 23

Figura 2: Esquema das vias de secreção do leite humano através do

epitélio mamário. Adaptado de Shennan e Peaker, 2000. 27

Figura 3: Fatores predisponentes da mastite. Adaptado de Michie,

Lockie e Lynn, 2003. 42

Figura 4: Desenho de estudo caso-controle. Adaptado de Epidemiologia

Teoria e Prática, Pereira, 1995. 64

11

ÍNDICE DE QUADROS Páginas

Quadro I: Espécies de microrganismos encontradas na microbiota.

comensal do LH. Adaptado de Heikkilã e Saris (2003). 33

Quadro II: Vantagens e limitações do estudo caso – controle.

Adaptado de Pereira (1995) e Medronho (2004). 65

Quadro III: Classificação das intercorrências mamárias segundo o

critério de Thomsen, Hansen & Møller (1983).__ 69

12

MASTITE PUERPERAL E SEUS CONDICIONANTES

NA NUTRIZ PORTADORA DE Staphylococcus aureus

RESUMO

O presente estudo teve como objetivo investigar a associação entre o

estado de portador de Staphylococcus aureus e a ocorrência de mastite

puerperal em lactantes assistidas no Banco de Leite Humano do Instituto

Fernandes Figueira. O desenho do estudo empregado foi do tipo caso-

controle, sendo selecionados dois grupos de mulheres: 44 mulheres

diagnosticadas com mastite associada a S.aureus (grupo caso) e 88

mulheres sem a doença (grupo controle). Foi analisada, em ambos os

grupos, a diferença entre as proporções observadas para as variáveis

relacionadas às características sócio-demográficas, culturais e condutas

durante a amamentação. Para a confirmação da mastite por S. aureus,

amostras de leite humano ordenhado foram cultivadas em Agar Baird-Parker

a 37 0C por 48 horas. Paralelamente, para a caracterização do estado de

portadora, swabs das narinas, orofaringe, mãos e axilas foram cultivados em

caldo de enriquecimento não seletivo a 37 ºC por 24 horas, e

posteriormente, em Agar Manitol Salgado a 37 0C por 48 horas. As colônias

isoladas foram identificadas através de testes bioquímicos convencionais:

coloração de Gram, catalase, DNAse e coagulase. A obtenção dos dados

sobre as características sócio-demográficas, culturais e condutas de

amamentação foi realizada por meio de entrevista e aplicação de

questionário estruturado com perguntas fechadas. Um total de 699 culturas

de S. aureus foram isoladas e caracterizadas quanto ao perfil de

13

sensibilidade a 14 antimicrobianos através da técnica de difusão em Agar.

As lactantes do grupo caso apresentaram um percentual (36/44, 81,8%) de

colonização significativamente maior (p < 0,05) que as lactantes do grupo

controle (45/88, 51,1%), sendo a narina o principal sítio de colonização em

ambos os grupos. No grupo caso, 79,8% das lactantes apresentaram o

microrganismo em dois ou mais sítios simultaneamente. Oitenta e sete por

cento das cepas em ambos os grupos foram resistentes à penicilina, e 100%

foram sensíveis a vancomicina. Com relação aos demais antimicrobianos

analisados, foi observado um maior percentual de resistência entre as cepas

isoladas do grupo caso, com exceção para cloranfenicol e mupirocina. No

grupo caso, 155 (59,3%) cepas e, no grupo controle, 36 (36,7%) cepas

apresentaram resistência a pelo menos dois antimicrobianos. A presença de

Staphylococcus aureus meticilina resistentes (MRSA) foi observada em

ambos os grupos, 11,3% (grupo caso) e 7,1% (grupo controle). Entre as

estirpes MRSA isoladas, algumas apresentaram resistência somente para β-

lactâmicos, característica de MRSA adquirido na comunidade (CA-MRSA).

As diferenças observadas nos dois grupos para as variáveis - faixa etária,

escolaridade, tempo de amamentação, freqüência da mamada, presença de

fissuras mamilares e uso de pomadas - foram estatisticamente significativas

(p < 0,05).

Palavras-chave: mastite; Staphylococcus aureus; Banco de Leite

Humano

14

PUERPERAL MASTITIS AND ITS CONDITIONERS

IN THE LACTATING MOTHERS CARRIAGE OF Staphylococcus aureus.

ABSTRACT

The present study aims to investigate the association between

carriage of Staphylococcus aureus and the occurrence of puerperal mastitis

in lactating mothers attended by the Human Milk Bank, at the Instituto

Fernandes Figueira, in Rio de Janeiro City. The design of the study

employed here within was a case-control study, and two groups of women

were selected: 44 women diagnosed with mastitis associated with S. aureus

(case group) and 88 women without this disease (control group). In both

groups, it was analysed a certain difference among the proportions observed

for the variables related to social-demographic and cultural characteristics

and to sets of behaviour during breastfeeding practices. For the

confirmation of the mastitis due to S. aureus, samples of expressed human

milk were cultivated in Agar Baird-Parker to 37ºC for 48 hours long. In

parallel with that, for the characterization of the maternal carriage of S.

aureus status, swabs taken from nostrils, pharynx, hands and axillae were

cultivated in a non-selective enrichment broth to 37ºC for 24 hours long, and,

later on, in Mannitol Salt Agar plates to 37ºC for 48 hours. The colonies

isolated were identified using the following conventional biochemical tests:

Gram-staining, production of catalase, DNase and coagulase. The attainment

of data about the social-demographic, cultural characteristics and about the

sets of behaviour during breastfeeding practices was carried out by means of

interviews and questionnaires structured with closed questions. A total

15

number of 699 cultures of S. aureus were isolated and characterized

regarding their susceptibility profile to 14 antimicrobials by a disc-diffusion

method. The lactating mothers of the case group presented a percentage

(36/44, 81, 8%) of colonization significantly higher (p<0, 05) than the lactating

mothers of the control group (45/88, 51,1%), being the nostril the main site of

colonization in both groups analysed. In the case group, 79,8% of the

lactating mothers presented the micro-organism in two or more sites,

simultaneously. Eighty-seven percent of the analysed strains, in both

groups, were resistant to penicillin, and 100% were sensitive to vancomycin.

In relation to the other antimicrobials analysed, it was observed a higher

percentage of resistance among the analysed strains of the case group, with

exception for chloramphenicol and mupirocin. Within the case group, 155

(59,3%) strains, and, within the control group, 36 (36,7%) strains

presented resistance to at least two antimicrobials. The presence of

methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) was observed in both

groups: 11,3% (case group) and 7,1% (control group). Among the MRSA

strains, some presented resistance only to β-lactams, a characteristic of

community-acquired methicillin-resistant S. aureus (CA-MRSA). The

differences observed in both groups for the variables - age group, schooling,

time and frequency of breastfeeding, presence of nipple cracks and use of

ointments - were statistically significant (p < 0,05).

Key-words: mastitis; Staphylococcus aureus; Human Milk Bank.

16

SUMÁRIO Páginas

INDICE DE TABELAS vi

ÌNDICE DE GRÁFICOS ix

ÍNDICE DE FIGURAS x

ÍNDICE DE QUADROS xi

RESUMO xii

ABSTRACT xiv

1. INTRODUÇÃO 18

2. REFERENCIAL TEÓRICO 22 2.1 Anatomia e fisiologia da glândula mamária lactante 23

2.2 O puerpério 30

2.3 Fatores de proteção do leite humano 30

2.4 Ecologia microbiana do leite humano 31

2.5 Mastite puerperal 35

2.6 Fatores predisponentes 39

2.7 Microrganismos associados à mastite puerperal 42

2.8 Colonização por Staphylococcus aureus e Infecção 43

3. OBJETIVOS 58 3.1 Objetivo Geral 58

3.2 Objetivos Específicos 58

3.3 Objetivos Operacionais 59

4. HIPÓTESES DO ESTUDO 60

5. MATERIAL E MÉTODOS 62 5.1 Local do estudo 62

5.2 Desenho do estudo 63

5.3 Determinação do tamanho da amostra 66

5.4 População de referência 66

5.5 Processo de seleção dos casos 68

5.6 Processo de seleção dos controles 70

5.7 Validação do instrumento 71

17

5.8 Aspectos éticos 71

5.9 Avaliação clínica das lactantes e coleta de amostras para 72

análise laboratorial

5.9.1 Procedimentos de higienização e paramentação das 73

lactantes (pré-coleta)

5.9.2 Procedimentos para a coleta do LH 73

5.9.3 Procedimentos para coleta de espécimes a partir dos sítios 73

anatômicos

5.10 Coleta de dados sócio-demográficos, condições de saúde e 74

condutas de amamentação

5.11 Isolamento de Staphylococcus aureus 79

5.12 Manutenção das culturas 80

5.13 Identificação das estirpes 80

5.13.1 Morfologia celular 81

5.13.2 Teste para pesquisa da enzima catalase 81

5.13.3 Teste para pesquisa da enzima coagulase 81

5.14 Teste de sensibilidade aos antimicrobianos 82

5.15 Análise dos resultados 83

6. RESULTADOS E DISCUSSÃO 84

7. CONCLUSÃO 119 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 121 9. APÊNDICES

I - QUESTIONÁRIO PARA A COLETA DE DADOS 135

II - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 138

10. ANEXOS

I - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/IFF 141

11. GLOSSÁRIO 142

18

1 - INTRODUÇÃO

O interesse pessoal pelo estudo surgiu a partir de reflexões e

questionamentos sobre minha formação tecnicista e expectativas

profissionais que, durante anos, atendeu às minhas atividades na área de

bacteriologia aplicada. Contudo, as atividades acadêmicas, como docente e

pesquisadora, em diferentes áreas biomédicas como: Biologia, Medicina,

Farmácia, Odontologia, Enfermagem e Nutrição, levaram-me a contestações

a cerca do conhecimento científico e sua correlação com as mudanças do

mundo.

Acreditando que esta correlação fosse regida por princípios e leis

jamais vivenciados em minha trajetória profissional, visualizei que durante a

busca deste entendimento, poderia conquistar novas oportunidades de

contribuição à Ciência, através da interlocução entre a Microbiologia e a

Saúde Pública. Definiu-se assim, o objeto de estudo desta Tese – mastite

associada a Staphylococcus aureus.

A mastite puerperal é, por definição, uma intercorrência infecciosa

aguda que acomete mulheres no período lactacional. Apresenta-se

clinicamente caracterizada por sintomas locais que se iniciam como uma

celulite do tecido conjuntivo acompanhada por edema, dor e rubor; e

sintomas sistêmicos, como: febre, mal-estar, astenia, calafrios e prostração,

podendo evoluir para abscesso e/ou septicemia (Costa e Rocha, 2000;

OMS, 2000; Santos-Júnior e Barros, 2000).

19

Desde o início da década de 1940, a ocorrência da mastite em

diferentes países tem sido caracterizada por níveis bastante variados. De um

modo amplo, a doença é classificada como de baixa incidência, estando esta

classificação fundamentada no referencial científico, até o momento baseado

em estudos observacionais descritivos e coortes prospectivas. Nestes

estudos, entretanto, o diagnóstico na maioria das vezes se fundamentou em

achados clínicos, na coleta de dados por telefone, em consultas a

prontuários e na aplicação de questionários, estruturando-se principalmente

na caracterização dos fatores predisponentes da doença (Foxman, Schwartz

e Looman, 1994; Osterman e Rahm, 2000; Salles et al., 2000; Foxman et al.,

2002; Wambach, 2003). Com menor freqüência, as pesquisas têm sido

voltadas para o diagnóstico laboratorial através de análises microbiológicas

do leite de mulheres acometidas.

Nas últimas décadas, esforços significativos têm sido realizados para

o incentivo à amamentação em todo o mundo (WHO, 1990). Nos Estados

Unidos, na década de 1990, o aumento de mulheres deixando os hospitais

amamentando seus filhos, alcançou taxas acima de 60% (Ryan, 1997), e

conseqüentemente, um dos efeitos paralelos, deste aumento na incidência

da amamentação, tem sido o aumento de casos de mastite lactacional

(Lawrence e Lawrence, 1999). Embora a literatura médica esteja apoiada

neste argumento, os poucos trabalhos publicados nos últimos 20 anos têm

apresentado muitas contradições (Lawrence, 2002).

O conhecimento disponível sobre a etiologia da mastite puerperal,

revela que várias espécies de microrganismos podem estar associadas à

20

doença, destacando-se Staphylococcus aureus como a espécie responsável

pela maioria dos casos (Pereira et al., 1995; Osterman e Rahm, 2000; Salles

et al., 2000; Amir, 2002).

Muitas divergências têm sido observadas no que se refere aos

mecanismos de transmissão e prevenção da mastite puerperal

estafilocócica, não só por S. aureus ser de ampla disseminação na natureza,

como também, por ser um constituinte da microbiota normal de portadores

assintomáticos. Pelo fato de acometer mães lactantes principalmente nas

primeiras semanas de lactação, a doença pode ser epidemiologicamente

caracterizada como uma infecção de origem comunitária ou hospitalar,

endógena ou exógena, transmitida por contaminação cruzada a partir da

microbiota da mãe lactante, da cavidade oral do lactente, do ambiente e da

microbiota dos profissionais da área de saúde.

A literatura científica, ao longo das últimas décadas, fundamentou o

conhecimento sobre a biologia, os mecanismos de transmissão, os fatores

de virulência, a patogenia, o tratamento e a profilaxia nas principais

enfermidades associadas a S. aureus, entre as quais, a mastite. Com a

utilização de técnicas de biologia molecular, as rotas de transmissão entre

mãe-filho e profissionais de saúde têm sido investigadas através da

confirmação da presença de cepas bacterianas na cavidade oral e nasal de

lactentes, no leite materno e nas mamas de nutrizes, com e sem quadro de

mastite estafilocócica (Kawada et al., 2003; Gastelum et al., 2005).

Baseado nos aspectos expostos, a busca de uma maior compreensão

sobre a aquisição e o desenvolvimento da mastite puerperal justifica-se

21

como ferramenta para a conquista de novos conhecimentos em assistência

e, conseqüentemente, para a Saúde Pública.

Os programas de promoção e incentivo ao aleitamento materno,

desenvolvido pelos Bancos de Leite Humano (BLH), incluem os serviços de

assistência a puérpera, dentre os quais o diagnóstico e tratamento das

complicações referentes à mama puerperal e o encaminhamento dos casos

mais graves. Destaca-se a importância da capacitação dos profissionais de

saúde na orientação da puérpera, frente aos obstáculos observados durante

a amamentação, objetivando a detecção dos fatores predisponentes e a

prevenção da ocorrência de mastite puerperal. Portanto, cada atendimento

deve ser avaliado quanto ao potencial de ocorrência de infecções e sua

prevenção.

Neste contexto, pretendo a partir das informações originadas neste

trabalho, possibilitar o aprimoramento das ações de prevenção e tratamento

desta enfermidade, contribuindo para a manutenção da saúde da mama

lactante e, conseqüentemente, do recém-nascido.

22

2 - REFERENCIAL TEÓRICO

A revisão bibliográfica foi realizada visando à fundamentação do

conhecimento científico sobre a mastite puerperal sendo delineada a partir

dos seguintes temas:

Aleitamento materno: aspectos anatômicos e fisiológicos da mama

lactante, ecologia microbiana do leite humano e seus fatores de proteção.

Mastite puerperal: definição, fatores predisponentes, epidemiologia,

fisiopatologia, agente etiológico e tratamento.

Padrão de colonização por S. aureus: principais sítios de colonização,

relação com infecção, epidemiologia, fatores de virulência e perfil de

sensibilidade aos antimicrobianos.

A partir da consulta à base de dados da PubMed ⁄ Ovid, utilizando os

seguintes descritores: “mastitis”, “Staphylococcus aureus” e “carriers”, e

estabelecendo como critérios limites, a pesquisa em humanos, foram

identificadas 1947 referências sobre o tema mastite, sendo 415 sobre

mastite puerperal. Posteriormente, foram utilizados filtros e obtidos nos

últimos dez anos, os seguintes documentos:

Staphylococcus aureus and mastitis: 117 referências, sendo 08 revisões;

Staphylococcus aureus and carriers: 295 referências, sendo 03 revisões,

Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: 379

referências sendo 12 revisões.

23

2.1 - Anatomia e fisiologia da glândula mamária lactante

A glândula mamária é formada por uma rede ramificada de ductos,

constituídos por células epiteliais, cujas extremidades se organizam como

aglomerados de estruturas lóbulos-alveolares - sítios da secreção láctea

(Figura 1). Cada alvéolo apresenta-se delimitado por uma única camada de

células epiteliais secretoras, polarizadas, envolvidas por células mio-

epiteliais e um tecido conectivo vascularizado que contém adipócitos e

fibroblastos (Neville, 2001).

Figura 1: Diagrama do Alvéolo Mamário - (a) alvéolo mamário;

d) ducto alveolar; (cp) célula plasmática. Adaptado de Neville, 2001.

A ejeção do leite do interior dos alvéolos e ductos requer a contração

das células mioepiteliais, que são estimuladas pela ocitocina liberada pela

hipófise posterior, como parte do reflexo neuroendócrino, induzido pela

sucção do lactente (Worthington-Roberts, 1988; Mcmanaman e Neville,

2003).

Arteríola

Capilares

Vênula

Células mioepiteliais Leite

Adipócitos

cp

D

A

24

O citoplasma da célula alveolar é constituído por numerosas

mitocôndrias e uma ampla rede de retículo endoplasmático. O aparelho de

Golgi é bem desenvolvido e várias vesículas secretoras contendo micelas de

caseína estão localizadas na região apical (Mcmanaman e Neville, 2003).

As células epiteliais apresentam-se conectadas umas as outras

através de um complexo apical juncional constituído por elementos de

aderência (tight-junctions) que controlam a exportação paracelular de

substâncias entre a rede vascular e o compartimento lácteo durante a

lactação (Nguyen e Neville, 1998). A parte basal se conecta às células

mioepiteliais e à membrana basal que separa o compartimento epitelial do

estroma e sistema vascular.

Na espécie humana, como em outras espécies de mamíferos, a

formação e o desenvolvimento da glândula mamária se iniciam na fase pré-

puberal e se estendem no decorrer da puberdade, alcançando o

desenvolvimento funcional e estrutural completo somente no momento da

gravidez e da lactação, que representa a etapa final do seu ciclo reprodutivo.

Portanto, para a maioria das espécies de mamíferos, a incapacidade de

estabelecer a lactação significa o fracasso da reprodução (Mamede, Kulay-

Júnior e Guariento, 2001).

O desenvolvimento da glândula mamária compreende cinco estágios:

período embrionário e fetal, puberdade, gestação, lactação e involução

(Neville, 2001). Durante a gravidez, a glândula mamária constituída

inicialmente por uma árvore ductal simples, sofre várias modificações

25

transformando-se em um órgão exócrino, altamente eficiente constituído por

uma ampla estrutura lobular-alveolar (Mcmanaman e Neville, 2003).

Estas transformações são reguladas por hormônios e envolve

mudanças tanto na composição celular da glândula mamária quanto nas

propriedades estruturais, celulares e bioquímicas das células alveolares,

tornando possível a produção eficiente de leite (Mcmanaman e Neville,

2003).

Embora o crescimento e o desenvolvimento mamários ocorram

rapidamente, durante a gravidez, uma proliferação adicional das células

parenquimatosas é observada logo no pós-parto em resposta ao estímulo

dos elevados títulos de prolactina (Worthington-Roberts, 1988).

A diferenciação secretora da glândula mamária (lactogênese) se

inicia, na maioria das espécies, por volta da metade da gravidez, sendo

dividida de acordo com as diferenças na composição da secreção mamária,

expressão de genes e propriedades estruturais e funcionais das células

alveolares, em duas fases: iniciação e ativação (Neville, McFadden e

Forsyth, 2002).

A fase de iniciação (anteriormente denominada lactogênese I) é

caracterizada pela expressão de genes responsáveis pela síntese de

proteínas e enzimas biossintéticas do leite e pelo acúmulo de gotículas de

lipídeos. Nesta fase, a capacidade secretora das células alveolares é restrita

a um número reduzido de unidades dotadas de um mecanismo de secreção

não totalmente desenvolvido (Neville, 2001; Mcmanaman e Neville, 2003).

26

O produto secretado, denominado colostro, já pode ser extraído da

mama (Kulski e Hartmann, 1981) e contém relativamente altas

concentrações de sódio, cloreto, substâncias protetoras (imunoglobulinas e

lactoferrinas) e baixas concentrações de lactose (Allen et al.,1991).

A secreção abundante de leite ocorre na fase de ativação ou

diferenciação (anteriormente denominada lactogênese II) que em humanos

é observada nos quatro primeiros dias após o parto. Esta fase se caracteriza

pela expressão homogênea de genes que codificam a síntese de proteínas

nas células alveolares (Robinson et al.,1995), indução de genes adicionais

para a síntese de proteínas e enzimas biossintéticas, expansão de

mitocôndrias e retículo endoplasmático rugoso, maturação do aparelho de

Golgi e fechamento dos complexos juncionais (tight-junctions) (Nguyen,

Parlow e Neville, 2001; Neville, McFadden e Forsyth, 2002).

Estas alterações se refletem numa modificação intensa da

composição de solutos e no aumento do volume de leite secretado,

indicando uma maturação coordenada dos mecanismos de secreção e

alterações nas vias de transporte.

Existem cinco vias principais de secreção através do epitélio mamário,

quatro transcelulares e uma paracelular, representadas esquematicamente

na Figura 2. As mudanças na composição do leite refletem uma seqüência

de atividades relativas à síntese de solutos e vias de transporte.

27

MEMBRANA BASAL

Figura 2: Esquema das vias de secreção de leite humano através do epitélio mamário. (Adaptado de Shennan e Peaker, 2000).

(1) Via membrana: as substâncias atravessam as células da membrana apical (e

para aquelas originárias da corrente sanguínea, a membrana basal): água, uréia,

glicose, Na+, K+ e Cl-;

(2) Via Complexo de Golgi: os produtos são transportados ou seqüestrados pelas

vesículas de Golgi e excretados no leite por exocitose;

(3) Via lipídica: os glóbulos de gordura são extrudados no ápice das células

secretoras envoltas por membrana; podendo ocorrer a inclusão de algum

citoplasma, gordura do leite, hormônios, drogas lipossolúveis, alguns fatores de

crescimento e lectina;

LIPÍDEOS

PROTEÍNAS

MICROVILOSIDADES

COMPLEXO JUNCIONAL

MITOCÔNDRIAS

RIBOSSOMAS LIVRES

RETÍCULO ENDOPLASMÁTICO RUGOSO

HEMIDESMOSSOMA CÉLULA MIOEPITELIAL

GLÓBULO

FRAGMENTO LUMEN

NÚCLEO

2

1

3

5

28

(4) Transcitose: transporte vesicular envolvendo várias organelas e em alguns

casos envolvendo também a extrusão pela via 2 - imunoglobulinas durante a

formação do colostro, transferrina e prolactina;

(5) Via paracelular: passagem direta do fluído intersticial para o leite.

No curso da fase de ativação da lactação são observadas três etapas

de alterações temporariamente distintas na composição do leite: (1)

imediatamente após o parto até 72 horas: caracterizada pela diminuição na

concentração de sódio, cloretos e aumento da concentração de lactose

(Neville, Morton e Uemura, 2001); (2) durante as primeiras 48 horas após o

parto: caracterizada pelo aumento na concentração de IgA secretora e

lactoferrina e subseqüente decréscimo no oitavo dia pós-parto, em

conseqüência da diluição causada pelo aumento do volume de leite

secretado (Mcmanaman e Neville, 2003) e (3) iniciada cerca de 36 horas

após o parto: relacionada com o aumento massivo do volume de leite e dos

níveis de quase todos os constituintes do leite maduro - lactose, proteínas,

lipídeos, cálcio, sódio, magnésio, potássio, citrato, glicose e fosfato

(Mcmanaman e Neville, 2003).

A concentração de oligossacarídeos, grupo de açúcares complexos

com atividade protetora contra vários agentes infecciosos, encontra-se

elevada em torno do quarto dia sofrendo um decréscimo significante em

torno do trigésimo dia (Newburg, 1996).

O início e a manutenção da lactação compreendem um complexo

processo neuroendócrino. Na gravidez, vários hormônios em conjunto

realizam a preparação da mama para a lactação, dentre os quais se destaca

29

a prolactina, de efeito lactotrófico, cuja ação durante a gravidez se mantém

bloqueada pela alta concentração de estrogênios, progesterona e hormônio

lactogênico placentário (Newburg, 1996).

Após o parto, a queda nos níveis de estrogênio e progesterona induz

um desbloqueio da glândula mamária, ocorrendo a ação da prolactina sobre

as células alveolares e conseqüente secreção láctea (Mamede, Kulay-Júnior

e Guariento, 2001). Este fato, associado à sucção mamária, estimula a

lactação através do reflexo de secreção da prolactina e decréscimo da

dopamina. Por outro lado, a manutenção da secreção do leite (galactopoese)

está sob a regulação de outros fatores galactocinéticos provenientes da

hipófise anterior (hormônio do crescimento, ACTH), tireóide (tireotoxina) e

hipófise posterior (ocitocina) em resposta a sucção mamária intermitente

(Worthington-Roberts, 1988; Mamede, Kulay-Júnior e Guariento, 2001).

Abaixo da aréola e do mamilo, encontram-se as terminações nervosas

sensitivas que despertam o reflexo neuro-hormonal responsável pela

produção de ocitocina (Mamede, Kulay-Júnior e Guariento, 2001). A

ocitocina atua sobre as células mioepiteliais ao redor dos alvéolos,

promovendo sua contração e conseqüente liberação do leite para fora dos

alvéolos e canais (ejeção do leite) (Worthington-Roberts, 1988).

Freqüentemente, o reflexo de liberação da ocitocina torna-se

condicionado podendo ser estimulado em situações como o choro da criança

e a preparação do recém-nascido para a mamada, ou ser inibido pelo

estresse ou medo (Mamede, Kulay-Júnior e Guariento, 2001).

30

2.2 – O puerpério

Conceitua-se puerpério como o período do ciclo gravídico em que as

modificações locais e sistêmicas, provocadas pela gravidez e parto no

organismo da mulher retomam à situação do estado pré-gravídico. Inicia-se

1 a 2 horas após a saída da placenta e tem seu término imprevisto, pois

enquanto a mulher estiver amamentando ela estará sofrendo modificações

da gestação – lactância (Costa e Rocha, 2003).

Segundo Vokaer (1955), o tempo de duração normal do puerpério é

de 6 a 8 semanas que se sucedem ao parto, dividido nos seguintes estágios:

pós-parto imediato - do 1º ao 10º dia após a parturição; pós-parto tardio - do

10º ao 45º dia após a parturição e pós-parto remoto - além do 45º dia após

a parturição.

2.3 - Fatores de proteção do leite humano (LH)

Com relação às características de proteção, observa-se que o

complexo imune do LH é constituído por fatores antimicrobianos,

antiinflamatórios e imunomoduladores. Dentre os principais componentes de

defesa destacam-se: as imunoglobulinas, a lactoferrina, a lisozima, as

proteinases, o complemento (C’3 e C’4), as mucinas, osoligossacarídeos e

os lipídeos. Os componentes celulares em maior concentração são os

macrófagos, seguidos por linfócitos e granulócitos neutrófilos (Baró et al.,

2001; Hamosh, 2001; Vinagre e Diniz, 2002).

Os fatores antiinflamatórios incluem os nutrientes clássicos, bem

como os antimicrobianos, antioxidantes, enzimas que degradam mediadores

31

inflamatórios, fatores de crescimento epitelial (fator de crescimento do

epitélio, lactoferrina, cortisol e poliaminas) e agentes de proteção celular

(prostaglandinas). A presença de agentes moduladores, como os fatores

ativadores de colônias de leucócitos e de citocinas apresentam ações

diferenciadas no desenvolvimento da função do sistema imune (Baró et al.,

2001; Hamosh, 2001; Vinagre e Diniz, 2002).

Inicialmente a secreção lática, produzida pós-apojadura, é rica em

células da linhagem branca com uma grande capacidade de fagocitar os

contaminantes, além dos elevados níveis de fatores de proteção,

destacando-se o antiestafilococo (ácidos carboxílicos livres). Ao analisar os

benefícios que os fatores de proteção do LH fornecem ao lactente, Almeida

(1998), destaca também, sua importância para a mama lactante como

determinante do estabelecimento de um ecossistema microbiano protetor.

As principais intercorrências da mama puerperal têm como ponto

comum o acúmulo de leite no interior dos ductos, podendo ocasionar desde

um leve intumescimento mamário até o desenvolvimento de mastites. Nas

situações de retenção do leite no interior das mamas, várias alterações são

observadas visando à inibição dos contaminantes secundários, tais como:

aumento da viscosidade da secreção lática, diminuição da concentração de

lactose, aumento de cloretos no leite e o aumento do teor de lipídeos do leite

de final de mamada (Almeida e Novak, 2002).

2.4 - Ecologia microbiana do LH

A microbiota do LH pode ser classificada em saprófita e patogênica.

Segundo Bjorksten e colaboradores (1980), as bactérias encontradas no

32

leite recentemente coletado, têm origem na pele e na microbiota dos ductos

dos mamilos. Esta afirmação se fundamentou na detecção através da

análise microbiológica de microrganismos semelhantes na microbiota do LH,

coletado por meio de bombas elétricas, e a microbiota presente nos mamilos

de doadoras.

Os microrganismos que compõem a microbiota normal do LH

desempenham importante papel na proteção da mama lactante (Robinson et

al., 1995). Diante desta perspectiva de proteção, um importante aspecto a

ser considerado refere-se à origem destes microrganismos. Quanto à

origem, os microrganismos podem ser classificados em contaminantes

primários, englobando aqueles que passam diretamente da corrente

sanguínea para o leite; e secundários, referindo-se àqueles que se originam

dos mamilos, utensílios, frascos, meio ambiente, etc. (Almeida e Novak,

2002).

A identificação de espécies de microrganismos pertencentes à

microbiota do LH foi estudada por Heikkilã e Saris (2003) em leite humano

ordenhado (LHO) de 40 mães saudáveis. Neste estudo foram obtidas 509

culturas, identificadas por métodos moleculares, levando a caracterização da

composição desta microbiota comensal, como descrito no Quadro I,

apresentado na página 33. Além da caracterização da microbiota do LH, os

autores analisaram a atividade inibitória das espécies que compõem esta

microbiota sobre culturas de S. aureus, com a finalidade de demonstrar sua

função protetora sobre a mama lactante.

33

Os resultados obtidos pelos autores indicaram que a microbiota do

LH cru é composta, principalmente, por espécies de Staphylococcus spp.,

Streptococcus spp., Bactérias láticas e Enterococcus spp. Dentre estas,

100% dos Lactobacillus spp. e 100% dos Enterococcus spp, apresentaram

efeito inibidor sobre S. aureus. Isto revela o potencial terapêutico destes

microrganismos na prevenção de infecções neonatais e da mama materna

(Heikkilã e Saris, 2003).

Gênero Espécies % de isolamento

Staphylococcus spp.

S. aureus, S. capitis,

S. epidermidis,S. hominis,

S. lugdunensis

64%

Streptococcus spp.

S. agalactiae, S. mitis,

S. oralis,

S. parasanguis, S. salivarius

30 %

Bactérias láticas

Lactobacillus rahmnosus,

L. crispatus, Lactococcus lactis,

Leuconostoc mesenteroides

12,5 %

Enterococcus spp. E. faecalis 4,3 %

Outros Actinomyces odontolyticus,

Rothia mucilaginosus, leveduras 0,2 %

Quadro I: Espécies de microrganismos encontradas na microbiota comensal do LH. Adaptado de Heikkilã e Saris (2003).

Estudos associados à identificação e caracterização das atividades

dos componentes bioativos do LH, têm enfocado a capacidade em

potencial, dos microrganismos constituintes da microbiota normal,

encontrados comumente no leite de mulheres sadias, em desempenhar

função bioterapêutica e de probiótico intestinal (Novak et al., 2001; Heikkilã e

Saris, 2003; Martín et al., 2004).

34

Atualmente, várias hipóteses têm sido apresentadas com o intuito de

justificar a ampla variabilidade de espécies presente no LH e suas vias de

aquisição, destacando-se a transmissão do lactente para a mãe por contato

direto durante a amamentação (Heikkilã e Saris, 2003) e até a contaminação

a partir do intestino materno (Heikkilã e Saris, 2003; Martín et al., 2004;

Perez, et al., 2007).

A transmissão de bactérias intestinais para o leite materno, através da

corrente sanguínea, foi verificada por Perez e colaboradores (2007) ao

detectar em amostras de LH e em células mononucleares do sangue

periférico materno, a presença de DNA bacteriano ribossomal de uma

grande biodiversidade de bactérias intestinais. Estes resultados sugerem

que estes componentes bacterianos derivados do intestino são

transportados para a mama lactante no interior de células mononucleares,

caracterizando esta via endógena de composição da microbiota do LH.

Com relação à microbiota patogênica contaminante detectada em

LHO, dados obtidos nos “Proceedings of Breast Milk and Special Care

Nurseries: Problems and Opportunities” (1997) indicaram a presença das

seguintes espécies associadas a infecções humanas: Acinetobacter spp.,

Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella spp., Klebsiella oxytoca,

Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens,

Staphylococcus epidermidis (coagulase-negativo), Staphylococcus aureus

resistente a meticilina (MRSA) e Salmonella kottbus.

Segundo Almeida, Novak e Sandoval (1998), a presença de bactérias

patogênicas no LH pode estar associada a doenças maternas ou, no que se

35

refere ao LHO, à falhas durante a manipulação do produto, assim como a

não observância das normas de higiene durante o seu processamento.

O isolamento de Staphylococcus spp. a partir de LH tem sido

destacado desde a década de 1970, quando as pesquisas de Welsh e May

(1979) indicaram sua presença em 24% de amostras de leite obtidas de

mães saudáveis.

No Brasil, Pereira e colaboradores (1995) demonstraram a presença

de S. aureus no leite de 19 mulheres: nove sadias e dez com sintomas de

mastite, sendo que em oito amostras foi detectada a produção de

enterotoxinas estafilocócicas. Em estudo posterior, Novak (1999) realizou a

análise de 500 amostras de LH coletadas em cinco diferentes cidades do

país (100 amostras por região geográfica), verificando que 171 (34,2%)

apresentavam S. aureus. Índices inferiores foram obtidos por Serafini e

colaboradores (2003) que verificaram a presença de S. aureus em 7,4% num

total de 194 amostras de LH cru obtidas em BLH situado na cidade de

Goiânia. As diferenças observadas entre estes resultados podem estar

associadas às metodologias empregadas para coleta e armazenamento das

amostras de LH, assim como, às técnicas empregadas para cultivo,

isolamento e identificação destes microrganismos.

2.5 - Mastite puerperal

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (2000), a incidência

da mastite apresenta uma ampla variação, com percentuais situados entre 2

e 33% e média em torno de 10%.

36

A doença é conceituada como uma manifestação inflamatória da

mama, sendo denominada mastite lactacional ou puerperal quando

associada à lactação. Sua ocorrência é observada principalmente nas três

primeiras semanas após o parto, diminuindo a partir da terceira semana de

lactação e sendo pouco comum após a 12ª semana após o parto (OMS,

2000; Potter, 2005).

Para a sua classificação dois parâmetros devem ser considerados: a

localização e o padrão epidemiológico. Baseado em sua localização, a

mastite é classificada em: mastite superficial - quando acomete a pele;

mastite intramamária parenquimatosa - quando localizada no parênquima da

glândula mamária; e mastite intramamária intersticial - quando localizada no

tecido conectivo.

De acordo com o padrão epidemiológico, a mastite puerperal ocorrer

em duas formas: mastite epidêmica e mastite não epidêmica. A forma

epidêmica, atualmente rara, está associada à contaminação cruzada em

conseqüência da disseminação de microrganismos no ambiente hospitalar.

Ocorre freqüentemente cerca de quatro dias pós-alta, sendo difícil distinguí-

la de ingurgitamento mamário (Sott-Conner e Schorr, 1995). Esta forma

ocorreu muito freqüentemente, entre as décadas de 1930 e 1960, nas salas

de parto de hospitais de países industrializados (Isbister, 1952, Gibberd,

1953; Wysham et al., 1957). A forma não epidêmica ocorre

esporadicamente, semanas após a alta.

No Tratado de Ginecologia da Federação Brasileira das Associações

de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO (Costa e Rocha, 2000) as

37

mastites são classificadas em: mastite aguda e mastite crônica. As mastites

agudas (foco deste estudo) são definidas como processos infecciosos que

se instalam nos tecidos mamários na gravidez ou no puerpério

(principalmente a partir do 15º dia pós-parto), embora sejam observadas em

qualquer faixa etária e em todas as fases da vida da mulher.

Santos-Junior e Barros (2000) definem mastite como uma

intercorrência infecciosa aguda da mama que acomete mulheres com maior

freqüência no período lactacional, mais propriamente no período puerperal.

Inicialmente, caracterizada por uma celulite do tecido conjuntivo interlobular

ou uma adenite, acompanhada pelos sinais clássicos de inflamação: calor,

rubor, tumor e dor. Estes podem se apresentar localizados ou difusos,

geralmente localizados no quadrante inferior da mama. Pode-se observar

ainda, edema de pele, retração mamilar e até mudanças na coloração da

secreção láctea. Em fases mais avançadas da doença aparecem áreas de

flutuação múltiplas que correspondem a abscessos já constituídos, por

vezes com drenagem espontânea, podendo evoluir para úlceras ou perda de

tecidos mamários nas formas necrotizantes. Em casos mais graves, os

abscessos podem evoluir para quadro séptico ocasionando o

comprometimento do estado geral da nutriz (Costa e Rocha, 2000).

Segundo Barbosa-Cesnik, Schwartz e Foxman (2003), o diagnóstico

da mastite é realizado a partir da observação dos sinais e sintomas clínicos

compatíveis com uma inflamação: dor local, calafrios, mialgia, febre, edema

unilateral e eritema circunscrito. O endurecimento de parte da mama,

associado a dor, pode ser sugestivo de obstrução dos lóbulos mamários,

38

observando-se, por vezes, hiperemia, turgor e calor na região acima da área

de endurecimento.

No ciclo gravídico-puerperal existem três vias de penetração de

microrganismos na mama, capazes de contribuir para o desenvolvimento da

mastite: através de fissuras mamilares (via linfática), através dos ductos

lactíferos (via canalicular) ou por via hematogênica (Santos-Júnior e Barros,

2000).

� O aparecimento de fissuras pode proporcionar a infecção dos vasos

linfáticos, principalmente os superficiais, durante a primeira semana,

podendo ser resolutiva ou evoluir para uma infecção do tecido

mamário intersticial.

� A abertura dos ductos lactíferos no mamilo, pode também, servir de

porta de entrada para microrganismos, produzindo uma galactoforite,

que consequentemente poderá evoluir para uma infecção dos ácinos

glandulares. Nesta situação, se estabelece um quadro de mastite

intramamária parenquimatosa pelo comprometimento do parênquima

da glândula mamária.

� A terceira forma de contaminação, via hematogênica, é pouco

freqüente e se origina a partir da presença do agente infeccioso na

corrente sanguínea e alterações nos mecanismos de defesa

maternos.

39

Sendo por vezes pouco esclarecida, outras fontes de contaminação

podem estar associadas, tais como aquelas associadas à fatores ambientais

(Barros, 1993; Lawrence, 1999).

2.6 - Fatores predisponentes

A maioria dos estudos clássicos, sobre a caracterização dos fatores

condicionantes da mastite no puerpério, foram desenvolvidos e

fundamentados em diferentes modelos epidemiológicos. Nestes estudos, os

procedimentos para a seleção de mulheres com mastite, se basearam na

busca de informações retrospectivas, na percepção da lactante ou no

diagnóstico clínico. A não realização do diagnóstico laboratorial, através do

cultivo do LHO, visando a confirmação da infecção, foi destacada por

Thomsen, Hansen e MØller (1983) como um problema para o diagnóstico

definitivo da mastite. Segundo estes pesquisadores, as diversas

manifestações clínicas das doenças da glândula mamária no período

lactacional, dificilmente serão corretamente diagnosticadas sem o suporte

laboratorial.

Na busca para um maior esclarecimento sobre os mecanismos de

aquisição e desenvolvimento da mastite purperal, os estudos de Foxman,

Schwartz e Looman (1994), visaram obter informações sobre as práticas de

amamentação empregadas durante a primeira semana após o parto, e

serviram de base para uma maior compreensão sobre a doença. Ficou

caracterizado que a mastite se manifestava, mais freqüentemente, durante a

sexta semana após o parto (média: 5-218 dias) sendo os sintomas mais

40

comuns a sensibilidade na mama (94%), o mal-estar (75%) e o calor local

(75%).

A partir destas informações, vários outros estudos foram realizados

objetivando a caracterização dos fatores de risco (predisponentes) para o

desenvolvimento da mastite.

Vogel, Hutchison e Mitchell (1999), em uma coorte, com 350

mulheres, acompanhadas por um ano após o parto, utilizando como

instrumento questionários com perguntas fechadas e abertas verificaram a

partir de dados obtidos de 94 mulheres que completaram a pesquisa,

ausência de associação entre mastite e as variáveis demográficas, assim

como, com a posição da mamada, a disponibilidade de cochilos diários e o

auxílio nas tarefas domésticas.

Resultados semelhantes foram obtidos por Kinlay O’Connell e Kinlay

(2001), que em estudo de coorte prospectivo envolvendo 1075 mulheres não

observou associação entre variáveis demográficas, a posição da mamada e

outros aspectos relacionados ao estado psicológico da mãe. Entre os fatores

predisponentes os autores destacaram o uso de cremes, história prévia de

mastite, fissuras e bloqueio ductal.

Segundo Santos-Júnior e Barros (2000), a mastite no ciclo gravídico-

puerperal pode estar relacionada com a inexperiência de cuidados, técnicas

de enfermagem impróprias, fadiga, estresse, condições de higiene

inadequadas, trauma sobre a mama, mamilos planos ou ingurgitados e

situações que favoreçam a estase láctea.

41

Foxman e colaboradores (2002), em estudo de coorte prospectivo

estudaram as características e o comportamento de 946 nutrizes durante as

12 primeiras semanas pós-parto. O diagnóstico da doença foi realizado por

contato telefônico entre profissionais de saúde e as lactantes. Foi relatada

uma associação entre a mastite e a presença de fissuras nos mamilos na

mesma semana da infecção, o uso de pomadas antifúngicas, episódio de

mastite em lactação anterior e o aumento na freqüência das mamadas,

sendo a doença mais freqüente em mulheres com elevada produção de leite.

Nenhuma correlação foi encontrada com: variáveis sócio-demográficas,

variáveis geográficas, condutas de amamentação, falta de cochilo diário e o

aumento da responsabilidade nas tarefas de casa. Estes resultados foram

posteriormente comentados por Lawrence (2002), destacando que o

procedimento empregado para o diagnóstico, relato pessoal por telefone,

necessitaria de validação.

A publicação da Organização Mundial da Saúde (2000), intitulada

“Causas e Manejo da Mastite Lactacional”, destaca que as duas causas

principais de mastite são: a estase do leite e a infecção. Ressalta que,

qualquer fator que predisponha à estagnação do leite no interior das mamas,

como por exemplo: a produção excessiva de leite, o esvaziamento

incompleto da mama, a diminuição do número de mamadas, as falhas no

procedimento de sucção do bebê e os longos intervalos entre as mamadas,

são predisponentes para o desenvolvimento da mastite. Aponta como

fatores de risco para a doença: uso de chupetas e mamadeiras, fissuras

mamilares, episódio anterior de mastite, primiparidade, fadiga da mãe e

trabalho fora do lar.

Em revisão sistemática da literatura, Michie, Lockie e Lynn (2003)

apresentam uma visão ampla sobre os fa

Estas observações foram

Figura 3, a partir da qual

doença.

Figura 3:

Para uma ampla visão sobre o tema, os principais estudos

epidemiológicos relacionados à mastite e seus fatores condicionantes foram

agrupados na Tabela 1

desenho de estudo, a população estudada, o processo de

dados, a doença e os resultados finais

2.7 - Microrganismos associados à mastite puerperal

Várias espécies de microrganismos podem estar associadas à mastite

puerperal e abscesso mamário, prevalecendo


apresentam uma visão ampla sobre os fatores determinantes da mastite.

Estas observações foram compiladas e apresentam-se esquematizadas na

da qual se evidencia a característica multifatorial da

Figura 3: Fatores predisponentes da mastite. Adaptado de Michie, Lockie e Lynn, 2003.



1 (página 49), destacando-se os seus objetivos, o

estudo, a população estudada, o processo de obtenção de

dados, a doença e os resultados finais.

Microrganismos associados à mastite puerperal


puerperal e abscesso mamário, prevalecendo S. aureus como o princip

42


tores determinantes da mastite.

esquematizadas na

se evidencia a característica multifatorial da

astite.



seus objetivos, o

obtenção de


como o principal

43

agente etiológico (Pereira et al., 1995; Osterman e Rahm, 2000; Salles et al.,

2000; Amir, 2002). As complicações locais e sistêmicas da mastite puerperal

se agravam principalmente quando associada a S. aureus resistente a

meticilina (MRSA) ou estirpes produtoras de toxinas, como a da síndrome do

choque tóxico (Fujiwara e Endo, 2001).

Outros microrganismos, menos freqüentemente isolados, incluem:

Staphylococcus coagulase-negativo, Streptococcus β-hemolítico dos grupos

A (Osterman e Rahm, 2000) e do grupo B (Thomsen, Espersen e Maigaard,

1984), Enterococcus spp., (Osterman & Rahm, 2000), Escherichia coli

(Thomsen, Espersen e Maigaard, 1984), Bacteroides spp. (Hager,1998),

Corynebacterium kroppenstedti, Corynebacterium amycolatum,

Corynebacterium striatum (Stone, Gillett & Burge, 1997), Corynebacterium

tuberculostearicum (Paviour et al., 2002; Taylor et al., 2003;) e

Propionibacterium avidum (Werno et al., 2004). Candida sp. e

Cryptococcus neoformans têm sido identificados como agentes etiológicos

de mastite fúngica e parasitária (Schouten et al., 2002).

Mycobacterium tuberculosis constituí uma causa rara de mastite,

estando associado a 1% dos casos em regiões onde a tuberculose é

endêmica (Al Marri, Almosleh e Almoslmani, 2000; Hernández, Gutiérrez e

González, 2002; Khanna et al., 2002; Bodur et al., 2003)

2.8 - Colonização por S. aureus e infecção

S. aureus apresenta-se amplamente distribuído na natureza, estando

adaptado à sobrevivência em diversos sítios do corpo humano, como as

narinas, a pele, a orofaringe, os cabelos e os tratos digestivo e geniturinário.

Dentre estes sítios, as narinas anteriores constituem o reservatório primário

44

do microrganismo sendo a colonização nasal considerada determinante para

o aumento das taxas de colonização em sítios extra nasais do ser humano.

A presença deste microrganismo na mucosa nasa, tem sido apontada como

o maior fator de risco para o desenvolvimento de infecções adquiridas na

comunidade e infecções nosocomiais (Corbella et al., 1997;Wertheim, et al.,

2005).

A ligação epidemiológica entre carreadores nasais e infecções

estafilocócicas, em grupos específicos de pacientes, tem sido bem

documentada (Yu, et al., 1986; Jacobson, Gellerman e Chambers, 1988;

Wenzel e Perl, 1995;, Kluytmans, Van Belkum e Verbrugh, 1997; Al-Wali et

al., 1998) , mas pouco se conhece acerca desta correlação em infecções

cutâneas (Toshkova et al., 2001).

A relação causal entre carreadores nasais de S. aureus e infecções

estafilocócicas, tem sido embasada no fato de estirpes isoladas das narinas

e estirpes infectantes dividirem o mesmo fagotipo ou genótipo. Em adição, a

descolonização nasal temporária em portadores nasais, através de drogas

anti-estafilocócicas, previne a infecção (Kluytmans e Wertheim, 2005).

Na prática clínica, a associação entre mastite recorrente e o estado de

portador nasal de S. aureus entre nutrizes e lactentes tem sido sugerida

(Amir, 2002). A escassez de pesquisas sobre o possível papel de lactantes

portadoras nasais de S. aureus no desenvolvimento da mastite apontam a

necessidade de informações que embasem as evidencias desta associação.

Um estudo de caso, realizado em mãe de quádruplos, verificou a

presença de S. aureus MRSA no leite materno de uma mãe com sintomas

45

de mastite, tendo sido o microrganismo isolado, também, em culturas de

material obtido a partir das narinas da mãe e dos filhos (Gastelum et al.,

2005).

Amir, Garland e Lumley (2006) objetivando a busca de associação

entre o estado de portador nasal de S. aureus em lactantes e a mastite,

evidenciou somente uma associação entre a colonização nasal dos

lactentes, a presença de traumatismos mamilares e o desenvolvimento da

infecção materna.

A detecção de portadores nasais em indivíduos saudáveis tem sido

pesquisada através de estudos transversais (Gould & McKillop, 1954;

Rountree, 1956;, Millian, et al., 1960; Leedom, et al., 1965; Noble,

Valkenburg, Wolters, 1967; Paul, Lamikanra, Aderibgibe, 1982; Hu et al.,

1995), revelando que as taxas de colonização nasal variam entre 20 e 44%.

Modelos longitudinais de estudo têm indicado que, o padrão de colonização

difere de indivíduo para indivíduo, apresentando variações ao longo do

tempo. Estes dados serviram de base para a definição de três padrões de

colonização: carreador persistente, carreador intermitente e não carreador

(Gould & McKillop, 1954; Goslings, Buchli, 1958; Maxwell et al., 1969;

Armstrong-Esther, 1976; Hoffler, Bulanda, Heczko, Pulverer,1978; Hu et al.,

1995; Riewerts et al., 1995).

Os carreadores intermitentes apresentam taxas de colonização

variando entre 20 e 75%, enquanto 5 a 50% nunca serão colonizados por S.

aureus em suas narinas. Os carreadores persistentes apresentam taxas de

colonização nasal entre 10 e 35%, são mais comuns em crianças do que em

46

adultos, embora muitas pessoas mudem seu padrão de colonização entre 10

e 20 anos de idade (Armstrong-Esther, 1976). O número de colônias na

narina anterior é significantemente maior em carreadores persistentes que

em carreadores intermitentes (White, 1961; Nouwen et. al., 2004). Além

disso, os carreadores persistentes são frequentemente colonizados por

somente uma única estirpe de S. aureus, por longo período de tempo,

enquanto nos carreadores intermitentes é encontrada uma grande variedade

de estirpes (Gould, McKillop, 1954; Hu et al., 1995; Riewert et al., 1995; Van

Belkun et. al., 1997; Vandenbergh et al., 1999).

Segundo Vandenbergh e colaboradores (1999), a falta de

consistência na definição destes padrões de colonização têm resultado em

dados conflitantes e de expressiva variabilidade, o que poderia estar

associado às características das populações estudadas, a amostragem e as

técnicas de cultivo aplicadas. Segundo Nouwen e colaboradores (2004), são

necessárias pelo menos duas culturas quantitativas de “swabs” nasais para

a caracterização adequada de carreadores nasais e sete culturas

quantitativas de “swabs” nasais para a diferenciação entre não carreadores e

carreadores intermitentes.

A presença nas mãos e em outras superfícies têm sido apontadas

como resultante de vínculo epidemiológico decorrente da disseminação a

partir dos sítios de colonização primária (Munch-Petersen, 1961; Williams,

1963; Cardoso, Teixeira e Gontijo Filho, 1988; Raddi, Leite e Mendonça,

1988).

47

De acordo com Peacock, de Silva e Lowy (2001), a colonização nasal

por S. aureus está relacionada tanto a presença de fatores determinantes do

hospedeiro quanto a fatores do microrganismo. Os fatores do hospedeiro

provavelmente determinam o status de carreador e não carreador, além de

definir se o carreador nasal é persistente ou intermitente.

A variabilidade fenotípica das estirpes são determinadas por

características genéticas do hospedeiro, relacionadas ao número ou

natureza dos receptores nas narinas responsáveis pela aderência

bacteriana; à resposta imunológica responsável pela erradicação ou

tolerância à S. aureus e à presença de componentes solúveis com ação anti-

estafilocócica na secreção nasal. Os fatores bacterianos definem qual

estirpe irá colonizar determinado hospedeiro. A influência dos fatores

bacterianos se baseia nos mecanismos de competição bacteriana e de

aderência, através da expressão de adesinas, cápsula e formação de

biofilme.

Elevados níveis de colonização têm sido detectados em grupos

particulares de indivíduos, destacando-se os profissionais das unidades de

saúde, nos quais a freqüência de portadores nasais pode chegar a 80%

(Williams, 1963; Oliveira-Santos e Tanaka, 1990; Tally, 1994). Esta elevada

taxa está relacionada, provavelmente, à alta rotatividade de pessoas

infectadas por uma grande variedade de patógenos neste ambiente,

associada à facilidade de disseminação de S. aureus entre os indivíduos.

Esta facilidade constitui um importante problema clínico e epidemiológico,

48

especialmente pela ocorrência de S. aureus resistente a meticilina (MRSA) e

estirpes multirresistentes (Novak, 1999).

Nas últimas décadas, S. aureus tem se apresentado como um dos

agentes mais comuns de infecção comunitária e hospitalar, e sua

capacidade em adquirir resistência aos antimicrobianos fazem deste

microrganismo, uma das principais causas de mortalidade, principalmente

entre pacientes hospitalizados e crianças (CDC, 1997a; CDC, 1997b; Herold

et al., 1998, CDC, 1999).

A capacidade de S. aureus em causar doenças vem sendo

relacionada a vários fatores de virulência, que lhe confere rápida capacidade

de colonização, invasão, sobrevivência e multiplicação, em diferentes sítios

do hospedeiro, destacando-se: as enzimas extracelulares - coagulase,

catalase, estafiloquinase, hialuronidase e nucleases; as toxinas citolíticas -

alfa, beta, gama, delta e leucocidina; as toxinas esfoliativas A e B, as quais

estão associadas à síndrome da pele escaldada, e a uma variedade de

toxinas pirogênicas (PTs) imunoreguladoras - toxina da síndrome do choque

tóxico (TSST-1) e enterotoxinas estafilocócicas (Kloos e Bannerman, 1995).

Destacam-se também outros fatores como: hidrofobicidade, presença

de microcápsula, produção de autolisinas, peptideoglicano, ácido teicóico,

proteínas de ligação à fibronectinas A e B, mucopolissacarídeo extracelular

amorfo (slime), capacidade de resistir às altas concentrações de sais e

lipídios e proteína A (Baird-Parker, 1990; Miyazaki, 1996).

S. aureus está associado às infecções, que variam desde as

superficiais, como: abscessos, celulite e furunculose, até enfermidades mais

49

graves como: artrite, meningite, osteomielite, endocardite, septicemia e

pneumonia. Cepas produtoras de exotoxinas podem estar associadas a

quadros de toxemias, como as síndromes do choque tóxico e da pele

escaldada e a intoxicação alimentar (Kloos e Bannerman, 1995).

A disseminação de MRSA e de estirpes resistentes à maioria dos

antimicrobianos existentes tornou-se um grave problema de saúde pública

em vários países, registrando-se vários surtos em hospitais de médio e

grande porte (Mulligan et al., 1993). Conseqüentemente, a vancomicina

tornou-se o antimicrobiano de escolha no tratamento de infecções severas

por S. aureus.

O primeiro caso de infecção por S. aureus com reduzida sensibilidade

a vancomicina (Vancomycin Intermediate S. aureus - VISA, concentração

mínima inibitória [CMI] = 8µg/mL) foi documentado no Japão (CDC, 1997a;

Hiramatsu et al., 1997). Posteriormente, estirpes resistentes a meticilina e

com reduzida sensibilidade a vancomicina e a outros glicopeptídeos foram

isoladas em Michigan e Nova Jersey (CDC, 1997b).

A partir das informações disponíveis na literatura científica,

destacadas no texto acima, projetam-se inúmeras questões, algumas das

quais ainda não esclarecidas, mas que sem dúvida, estruturam a trajetória

para uma maior compreensão sobre esta enfermidade em nutrizes. Seria

esta uma infecção de origem endógena e/ou exógena? Existe associação

entre o estado de portador e o desenvolvimento da mastite por S. aureus?

50

Tabela 1: Estudos epidemiológicos relacionados à mastite

Autor Objetivos Desenho População Método de Obtenção

dos Dados

Desfechos e

Exposições Resultados

Amir LH,

Garland

SM,

Lumley

J.

BMC

Family

Practice

2006;

7:57

Investigar o papel

da colonização

nasal materna por

S. aureus e o

desenvolvimento

da mastite

Estudo caso-

controle em 2

Hospitais

Maternidade de

Malbourn (Austrália)

100

mulheres

com mastite

(grupo

caso) e

99

mulheres

sem mastite

(grupo

controle)

Entrevista com

questionários

padronizados e

Exame clínico

Coleta de "swab"

nasal da mãe e

criança

Coleta de amostra de

leite

D: mastite

E: Colonização

nasal por S. aureus

na mãe e filho

Presença de

fissuras mamilares,

primiparidade,

idade,escolaridade,u

so de lanolina,

história prévia de

mastite, candidíase,

tabagismo, anemia,

higiene das mamas,

ingurgitamento,

bloqueio ductal,

condutas de

amamentação

Associação

positiva entre

mastite e fissura

mamilar, uso de

lanolina e

colonização nasal

dos lactentes

Não houve

associação com

colonização nasal

da lactante e

paridade.

51


dos Dados

Desfechos e


Wambach

KA.

J Hum

Lact

2003;19

(1):24-34

Descrever o curso

da mastite

identificando as

práticas de

amamentação e

fatores

predisponentes;

Descrever a

eficiência do

autocuidado e

tratamento clínico

Conhecer a

incidência dos

sintomas da

mastite recorrente

e suas

complicações

Estudo descritivo

prospectivo

englobando:

5 consultórios de

ginecologia e

obstetrícia de uma

área urbana do

meio-oeste dos

EUA;1 consultório

privado (Consultor

Internacional em

Amamentação)

2 Hospitais filiados

ao anterior;

2 enfermeiras

parteiras

(certificadas)

31

mulheres

com

diagnóstico

de mastite,

acompanha

das durante

6 semanas

pós-

diagnóstico

Entrevista por

telefone (1ª

entrevista) e

acompanhamento

com ligações diárias

até o 7º dia após o

início dos sintomas.

Entrevistas de

seguimento foram

realizadas durante a

2ª e 6ª semanas após

o episódio (questões

abertas)

Questionário BES

(Breastfeeding

Experience Scale)

D: mastite

E: fatores

demográficos:

idade, situação

conjugal,

escolaridade, raça,

paridade, tipo de

parto, experiência

de amamentação,

freqüência e

duração da

mamada, história

prévia, fissura,

ingurgitamento,

fadiga, tensão,

suplementação com

fórmulas

Principais

sintomas: calor,

febre, mal-estar,

calafrios, rubor.

Associação com

fissuras,

rachaduras, uso de

cremes, história

prévia de mastite

Freqüência da

mastite: 9,5%

52


dos Dados

Desfechos e


Sales AN, Vieira

GO, Moura MSQ,

Almeida SPTMA

e Vieira T V.

Revista Bras Gin

Obstet 2000; 22

(10): 627- 32.

Conhecer as

características

clínicas e

bacteriológicas da

mastite,

classificação e

tratamento

Estudo descritivo

realizado no Banco

de Leite Humano e

no Centro de

Referência para o

Incentivo ao

Aleitamento Materno

do Hospital Clériston

Andrade

dez/1996 a jan/1998

Medidas de

Freqüência

70 mulheres com

diagnóstico de

mastite atendidas

no Hospital

Entrevista com

questionários

padronizados

Exame clínico

Cultura

bacteriológica da

secreção de

abscesso e

antibiograma

D: mastite e abscesso

E: Idade,

escolaridade, renda

familiar, trabalho fora

do lar, auxilio nas

tarefas domésticas, nº

de consultas no pré-

natal, tipo de

aleitamento,

ingurgitamento,

fissura, orientação

sobre ordenha, tipo

de mamilo

Fatores

predisponentes:

baixa

escolaridade,

baixa renda

familiar, fadiga,

estresse,

ansiedade,

primiparidade,

ingurgitamento e

fissuras

53


dos Dados

Desfechos e


Foxman et al.

Am J

Epidemiol

2002; 55 (2):

103-13

Descrever a

incidência da

mastite, o

tratamento e a

associação entre

mastite,

comportamento e

características da

nutriz

Estudo

Observacional

Prospectivo: Coorte

Hospital Maternidade

em Michigan e

Empresa com

programa de

Incentivo a

Amamentação em

Nebraska

840 lactantes

acompanhadas

durante 12

semanas

Entrevistas por telefone

na 3ª, 6ª, 9ª e 12ª

semanas pós-parto ou

até interrupção da

amamentação

Questionário sobre

condutas durante a

amamentação,

tabagismo, alcoolismo,

depressão, doenças

associadas, condição

social

D: Mastite

E: Mastite anterior,

fissuras,ingurgitamento,

uso de cremes, tempo

de amamentação, uso de

bombas, idade, raça,

estado civil, trabalho

fora do lar, escolaridade,

renda familiar, paridade,

apoio no lar, tabagismo,

etilismo, depressão,

hábitos de higiene, uso

de mamadeira, posição

de amamentação

Incidência de

mastite: 9,5%

Associação

positiva entre

mastite e

história de

mastite

anterior,

fissura, uso de

creme, tempo

de

amamentação e

uso de bombas

54


dos Dados

Desfechos e


Osterman KL,

Rahm V A.

J Hum Lact 2000

16(4): 297-302

Comparar

marcadores

bioquímicos,

sinais clínicos,

tratamento e

resultados entre

dois grupos de

mulheres

classificados em

A: mastite

associada a

bactérias da

microbiota

normal da pele e

B: mastite

associada a

bactérias

potencialmente

patogênicas.

Estudo prospectivo

mulheres atendidas no

serviço de amamentação

do Setor de Obstetrícia do

Hospital de Hodiksvall

(Suweden).

Teste t de Student para

comparação de médias

entre variáveis de

distribuição normal.

Mann-Whitney U Test para

comparação das medianas

entre as variáveis de

distribuição não-normal.

Qui-quadrado para

comparação entre as

variáveis primiparidade e

proporção de crianças <2

anos.

Grupo A: 45

mulheres

Grupo B: 16

mulheres

Análise Bacteriológica

do leite coletado por

expressão manual,

Testes bioquímicos

sanguíneos

(concentração sérica

CRP mg/L;

hemoglobina g/L,

contagem de

leucócitos células x

109/L).

Dados demográficos

(não informada a

fonte)

D: Mastite,

Concentração

sérica CRP,

contagem de

leucócitos,

Concentração

de hemoglobina

E: Idade,

paridade, idade

do filho no início

dos sintomas,

fissuras,

S aureus foi a

espécie patogênica

mais freqüentemente

isolada (81%)

A concentração de

CRP não pode ser

usada como

indicador de mastite

com rico de

complicação.

Forte associação

entre a presença de

fissuras e mastite.

Sinais e sintomas

locais e sistêmicos

mais evidentes nas

mastites associadas

a espécies

patogênicas.

55


dos Dados

Desfechos e


Kinlay JR,

O’Connell DL,

Kinlay S.

Aust N Z J

Public Health

2000; 25:115-

20

Identificar fatores de

risco para o

desenvolvimento da

mastite

Coorte

Prospectiva

2 Hospitais com

serviços de

obstetrícia em

Newcastle

1075 mulheres

que declaravam

a intenção de

amamentar

Questionário 1: após o

parto – características

demográficas, história

prévia de mastite e

paridade

Questionário 2: enviado

pelo correio na 3a, 8a e

26a semanas pós-parto –

problemas com a mama,

práticas de

amamentação

Questionário 3: sobre

mastite durante 6 meses

do seguimento em caso

de suspeita de mastite

D: Mastite

E: Características

demográficas e

práticas de

amamentação

Freqüência; 20%

Fatores de risco: história anterior de mastite, bloqueio ductal, fissuras no mamilo, uso de cremes

56


dos Dados

Desfechos e


Vogel A,

Hutchinson L,

Mitchell EA.

Birth 1999;

26(4): 218-25

Investigar a

freqüência e

fatores de risco da

mastite lactacional

Coorte Prospectivo

Hospital de Auckland

- New Zealand

Regressão logística

multivariada

350 mulheres

acompanhadas

por 12 meses

1ª Entrevista: iniciada

no pós-parto no

Hospital ou na

residência até a 4ª

semana.

Entrevistas por

telefone realizadas 1,

2, 3, 6, 9 e 12 meses

no pós-parto

D: mastite

E: aspectos

demográficos,

plano de

amamentação,

problemas na

amamentação

Ausência de

associação

(associação

negativa) com as

variáveis

demográficas,

paridade,

tabagismo, auxílio

nas tarefas diárias,

descanso.

Associação positiva

com fissuras e

tempo da mamada.

Freqüência: 17,4%

57


dos Dados

Desfechos e


Kinlay J R,

O’ Connell

DL, Kinlay S.

M J A 1998;

169: 310-12

Estimar a

incidência da

mastite em

lactantes nos

primeiros seis

meses pós-parto;

Descrever o tipo

de serviço

médico utilizado

e o tratamento

empregado

Coorte realizada

em um Hospital

Universitário e um

Hospital Privado,

localizado em

Lower Hunter

Region.

Análise descritiva:

Média, Desvio

Padrão e

porcentagem

Diferenças entre

os grupos: Qui-

quadrado e test T

1075

mulheres,

que estavam

amamentando

um único

filho.

Questionário 1

administrado logo após o

parto – características

demográficas, história

prévia de mastite e

paridade

Questionário 2 enviado

pelo correio aos 3, 8 e 26

semanas pós-parto –

problemas com a mama,

práticas de amamentação

Questionário 3 – sobre

mastite durante 6 meses

do seguimento em caso

de suspeita de mastite

D: Mastite

E: Características

demográficas e

práticas de

amamentação

233 mulheres

retornaram o

questionário destas 219

tiveram mastite pelos

critérios adotados.

Incidência: 205 (95% CI,

18%-22%);

75% dos casos

ocorreram na 7ª semana

pós-parto

73% recorreram a um

especialista;

87% realizaram

antibioticoterapia por um

período inferior a 10

dias.

58

3 - OBJETIVOS

3.1 - Objetivo Geral

Investigar a existência de uma correlação entre as proporções de

portadoras de S. aureus nas narinas, orofaringe, mãos e axilas e das

características sócio-demográficas, culturais e condutas de amamentação em

lactantes com e sem mastite puerperal estafilocócica.

3.2 - Objetivos Específicos

1- Descrever a freqüência de S. aureus no leite humano ordenhado de

lactantes com e sem mastite puerperal, atendidas no BLH do Instituto

Fernandes Figueira/FIOCRUZ.

2- Descrever a freqüência de S. aureus nas narinas, orofaringe, mãos e

axilas de lactantes com e sem mastite puerperal, atendidas no BLH do

Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ.

3- Determinar o perfil de sensibilidade das estirpes de S. aureus isoladas

frente a 14 (catorze) antimicrobianos: oxacilina; penicilina, eritromicina,

clindamicina, cloranfenicol, ciprofloxacina, tetraciclina, gentamicina,

sulfametoxazol-trimetoprim, cefepima, vancomicina, rifampicina,

mupirocina e cefoxitina.

59

4- Descrever a freqüência de S. aureus resistentes a meticilina (MRSA)

e a mupirocina no leite humano ordenhado, narinas, orofaringe, mãos e

axilas de lactantes com e sem mastite puerperal, atendidas no BLH do

Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ.

5- Correlacionar as cepas isoladas a partir de amostras de leite e/ou

secreção e aquelas obtidas a partir dos sítios anatômicos pesquisados,

através do perfil de sensibilidade aos antimicrobianos.

6- Descrever e correlacionar as freqüências das características sócio-

demográficas, culturais e condutas de amamentação em lactantes com e

sem mastite puerperal por S. aureus.

3.3 - Objetivos Operacionais

1- Isolar e identificar estirpes de S. aureus em amostras de leite e/ou

secreção das mamas de lactantes, visando a confirmação da mastite

puerperal estafilocócica através do diagnóstico laboratorial.

2- Isolar e identificar estirpes de S. aureus a partir das narinas,

orofaringe, axilas e mãos de lactantes, visando à caracterização de

portadoras do microrganismo nos sítios anatômicos estudados.

3- Isolar e identificar estirpes de S. aureus resistentes a meticilina

(MRSA) e a mupirocina.

60

4 - HIPÓTESES DO ESTUDO

Em função do exposto anteriormente e fundamentada no referencial

teórico, foram elaboradas hipóteses relacionadas às associações entre a

mastite puerperal estafilocócica e as variáveis: colonização por S.aureus,

características sócio-demográficas, culturais e condutas de amamentação.

H1: a proporção de lactantes portadoras de S.aureus com mastite puerperal

estafilocócica é maior do que a proporção de lactantes portadoras de S. aureus

sem mastite puerperal estafilocócica.

H0: a proporção de lactantes portadoras de S.aureus com mastite puerperal

estafilocócica é menor ou igual à proporção de lactantes portadoras de S.

aureus sem mastite puerperal estafilocócica.

H1: a proporção de fatores predisponentes associados às características sócio-

demográficas, culturais e condutas de amamentação em lactantes com mastite

puerperal estafilocócica é maior do que a proporção de fatores predisponentes

associados às características sócio-demográficas, culturais e condutas de

amamentação em lactantes sem mastite puerperal estafilocócica.

H0: a proporção de fatores predisponentes associados às características sócio-

demográficas, culturais e condutas de amamentação em lactantes com mastite

puerperal estafilocócica é menor ou igual a proporção de fatores

61

predisponentes associados às características sócio-demográficas, culturais e

condutas de amamentação em lactantes sem mastite puerperal estafilocócica.

H1: a proporção de estirpes de S. aureus com o mesmo perfil de sensibilidade

aos antimicrobianos isoladas a partir dos sítios anatômicos e do LHO de

lactantes com mastite puerperal estafilocócica é maior do que a proporção de

estirpes de S. aureus com o mesmo perfil de sensibilidade aos antimicrobianos

isoladas a partir dos sítios anatômicos e do LHO de lactantes com mastite

puerperal estafilocócica.

H0: a proporção de estirpes de S. aureus com o mesmo perfil de sensibilidade

aos antimicrobianos isoladas a partir dos sítios anatômicos e do LHO de

lactantes com mastite puerperal estafilocócica é menor ou igual a proporção de

estirpes de S. aureus com o mesmo perfil de sensibilidade aos antimicrobianos

isoladas a partir dos sítios anatômicos e do LHO de lactantes sem mastite

puerperal estafilocócica.

62

5 - MATERI AIS E MÉTODOS

5.1 - Local do estudo: Banco de Leite Humano do Instituto Fernandes

Figueira/ Fiocruz (BLH/IFF).

O estudo foi realizado no BLH/IFF, localizado na cidade do Rio de

Janeiro. Implantado em outubro de 1943, como o 10 Banco de Leite Humano

no Brasil, passou a condição de Centro de Referência Nacional em 1987,

instituindo-se como órgão responsável pela Coordenação da Rede Brasileira

de Bancos de Leite Humano (Rede/BLH) em nosso país.

O BLH/IFF, desde 1996 vem se consolidando como Centro de

Referência Nacional e Internacional fundamentado na experiência de

implantação do modelo brasileiro em outros países, como: Venezuela, Uruguai,

Argentina, Equador e Cuba.

O BLH/IFF atua na promoção, proteção e apoio a amamentação

mediante o atendimento direto a população, na geração de conhecimento

científico e tecnológico. Além de prestar atendimento as gestantes e puérperas

acompanhadas na própria Instituição, durante o pré-natal e no pós-parto.

Recebe gestantes e puérperas encaminhadas pela rede de atenção básica do

município do Rio de Janeiro e outras regiões metropolitanas do Estado do Rio

de Janeiro que buscam orientação e assistência às intercorrências mamárias

durante o período de amamentação.

63

5.2 - Desenho do estudo

Entre agosto de 2005 e agosto de 2007 foi realizado um estudo

epidemiológico analítico, longitudinal, de base hospitalar, do tipo caso-controle,

em uma amostra representativa de mulheres lactantes assistidas no BLH/IFF

(população base de estudo) que se encontravam no período puerperal.

A escolha deste modelo de investigação epidemiológica teve como

objetivo estabelecer inferências a respeito de associações entre duas ou mais

variáveis, especialmente associações de exposição e efeito, portanto

associações causais entre as características pessoais, hábitos ou aspectos

biológicos e o desenvolvimento da mastite por S. aureus (doença/desfecho)

durante o período puerperal.

Cronologicamente, a identificação da doença constituiu o ponto inicial do

estudo, a partir do qual, retrospectivamente, foram buscados os fatores de risco

suspeitos que pudessem ser imputados como causais.

Definiu-se como exposição principal de interesse (variável independente)

a colonização por S.aureus na narina, mão, orofaringe e axila, mensurada

através de exames laboratoriais realizados no Laboratório de Controle de

Qualidade do BLH/IFF. Neste trabalho foram definidas cinco categorias de

colonização: portador nasal, portador oral, portador na axila, portador na mão e

não portador

A variável dependente mastite por S. aureus (doença) foi mensurada

através do diagnostico clínico e de exames laboratoriais microbiológicos do

LHO, também realizados no Laboratório de Controle de Qualidade do BLH/IFF.

64

O delineamento do estudo, esquematicamente representado na Figura

4, iniciou-se com a seleção de dois grupos de mulheres a partir de uma

população base de estudo: um grupo de mulheres diagnosticadas com mastite

associada a S. aureus (grupo caso) e outro grupo de mulheres sem a doença

(grupo controle).

Figura 4: Desenho de estudo caso-controle. Adaptado de Epidemiologia Teoria e Prática, Pereira, 1995.

A obtenção de dados sobre a exposição prévia das mulheres aos fatores

de risco foi realizada através da coleta de informações utilizando-se dois

instrumentos: entrevista com questionário e exames laboratoriais para

detecção de S. aureus. Desta forma, a investigação partiu do desfecho/efeito

(mastite estafilocócica) para chegar as causas (fatores de exposição).

Segundo Hulley e colaboradores (2003), uma das principais vantagens

do estudo caso-controle é o grande número de informações que podem ser

Formação dos grupos pela

constatação da presença

ou não da doença

Mensuração da

exposição

Análise dos Dados:

Comparação das

proporções de expostos

nos dois grupos.

Cálculo da Odds Ratio

Expostos

Não Expostos

Expostos

Não Expostos

Doentes

Grupo de Casos

Não Doentes

Grupo de Controles

a

b

c

d

População

65

fornecidas a partir de um numero relativamente pequeno de sujeitos. Em

adição, a abordagem retrospectiva destes estudos, e o seu potencial para

estudar um grande número de variáveis preditoras, o torna útil para a geração

de hipóteses sobre as causas de uma doença.

Outras vantagens e limitações, dos estudos caso-controle, estão

descritas no Quadro II.

VANTAGENS LIMITAÇÕES

Baixo custo

Na maioria das situações, somente os casos novos

devem ser incluídos na investigação (evitar o viés de

prevalência) dificultando alcançar o tamanho da

amostra desejado

Não há necessidade de

acompanhamento dos participantes

Dificuldade na seleção dos controles que devem ser

representativos da população que deu origem aos

casos “viés de seleção”

É prático na investigação da etiologia

de doenças raras

Falta de comparabilidade entre as características

dos casos e controles

São de curta duração, pois não há

necessidade de se esperar pelo

desenvolvimento da doença a medida

que os indivíduos são selecionados

com base no estágio da doença

Os dados de exposição no passado podem ser

incompletos ou falhos, quando baseados na

memória das pessoas “viés de informação”

Permite a utilização de exames e/ou

testes laboratoriais para a identificação

da exposição

Os dados de exposição podem ser viciados: os

casos têm melhor noção de suas possíveis causas

“viés de ruminação”

Dificuldade em realizar o estudo ou interpretar os

resultados quando a exposição é rara

Não é possível obter estimativas de incidência da

doença

Quadro II: Vantagens e limitações do estudo caso – controle. Adaptado de Pereira (1995) e Medronho ( 2004).

66

5.3 - Determinação do tamanho da amostra

A estimativa de mulheres com mastite puerperal foi calculada a partir do

levantamento das fichas de atendimento das lactantes assistidas no BLH/IFF

durante janeiro de 2005 a julho de 2005, resultando numa prevalência de 5%

(estimada).

Cabe ressaltar que o diagnóstico era realizado tendo como base as

características clínicas, não sendo realizado o diagnóstico laboratorial para a

identificação das espécies microbianas associadas.

Foi estimada uma prevalência de 30% de portadoras de S. aureus no

grupo controle e uma razão de chances (OR) de 3:1, nível de significância (α)

de 5% e um poder de 80%, tendo como referência os dados da literatura (Ellis

et al., 2004; Kazakova et al., 2005). Através destes parâmetros foi determinado

que devessem ser selecionados 44 casos e 88 controles

Para a construção do Banco de Dados, cálculo do tamanho da amostra

e análise estatística foi utilizado o software EPI-INFO 2002.

5.4 - População de referência

A população alvo, da qual foi retirada a amostra, foi constituída por

mulheres assistidas no BLH/IFF, durante o pós-parto, em consultas de

orientação sobre amamentação, problemas clínicos com as mamas,

puericultura e ordenha. Dentre as pacientes assistidas encontravam-se:

67

� Mulheres com parto realizado no IFF cujo filho se encontrava internado

que recorriam ao setor para ordenha;

� Mulheres com parto realizado no IFF com queixa de dificuldade de

amamentação;

� Mulheres com parto realizado no IFF com infecção na mama;

� Mulheres com parto realizado no IFF que levavam seu filho a consulta

de puericultura;

� Mulheres com parto realizado na Rede Hospitalar Pública (externas)

com infecção na mama;


com queixa de dificuldade de amamentação;


cujo filho se encontrava internado;

� Mulheres com parto realizado na Rede Hospitalar Particular (externas)

com infecção na mama;


com queixa de dificuldade de amamentação;


cujo filho se encontrava internado;

68

5.5 - Processo de seleção dos casos

A amostra do grupo caso foi composta por mulheres com diagnóstico de

mastite puerperal infecciosa intramamária ou mastite lactacional infecciosa

superficial. A seleção prévia foi realizada no momento do atendimento, tendo

como base a avaliação clínica realizada por profissionais do BLH/IFF.

Segundo as ações de rotina dos profissionais de assistência do setor, o

diagnóstico clínico é efetuado através da anamnese e do exame físico. De

acordo com a conceituação de mastite aguda apresentada no Tratado de

Ginecologia da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e

Obstetrícia - FEBRASGO (Costa e Rocha, 2000) a doença é caracterizada por

mastalgia aguda e intensa, unilateral, calor local, hiperemia, aumento do

volume mamário, febre elevada, sinais físicos de tumoração com

características inflamatórias, geralmente localizada nos quadrantes inferiores

da mama. Em fases mais avançadas da doença são observadas áreas de

flutuação múltiplas que correspondem a abscessos caracterizados por pontos

dolorosos e endurecidos com calor e vermelhidão, podendo sofrer drenagem

espontânea.

A inclusão definitiva no grupo caso, ocorreu após a análise

microbiológica para a detecção de S. aureus e determinação do numero de

unidades formadoras de colônias/mL (UFC/mL) no LHO coletado no momento

do atendimento.

69

O padrão de classificação do tipo de intercorrência mamária empregado

para o diagnóstico de mastite infecciosa (Grupo 3) seguiu as orientações de

Thomsen, Hansen & Møller (1983) apresentadas no Quadro III.

Foram classificadas como grupo caso as lactantes que apresentaram no

LH níveis de S. aureus acima de 103 UFC/mL, não sendo realizada a contagem

de leucócitos nas amostras de LHO coletadas.

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3

< 106 leucócitos/mL

< 103 bactérias/mL

>106 leucócitos/mL

< 103 bactérias/mL

>106 leucócitos/mL

> 103 bactérias/mL

Baixa produção láctea

Intumescimento

Aumento da severidade

dos sintomas:

Intumescimento,

vermelhidão, calor

Aumento da severidade

dos sintomas:

Intumescimento,

vermelhidão, calor, dor

Duração

aproximadamente 2 dias

Duração

aproximadamente 5 dias Duração maior que 5 dias

Cura sem uso de

medicação

Cura sem uso de

medicação

Cura com uso de

medicação

Ocorrência durante a 1a

semana da lactação

Ocorrência na 1a semana

da lactação ou após

Ocorrência na 1a semana

da lactação ou após

ESTASE LÁCTEA

INFLAMAÇÃO DA

GLÂNDULA MAMÁRIA

MASTITE NÃO

INFECCIOSA

MASTITE INFECCIOSA

Quadro III: Classificação das intercorrências mamárias. segundo o critério de

Thomsen, Hansen & Møller (1983).

70

A utilização de antimicrobianos, até duas semanas precedentes ao

período da pesquisa, foi definido como critério de exclusão para o grupo de

casos, devido a grande probabilidade de esta conduta contribuir para a

diminuição do número de células bacterianas no leite, o que implicaria na

redução da probabilidade de recuperação de S. aureus e a caracterização do

quadro de mastite infecciosa. Lactantes cujo filho tivesse ido a óbito,

estivessem internados ou por algum outro motivo não estivessem

amamentando ao seio, também foram excluídas.

5.6 - Processo de seleção dos controles

A seleção de controles foi realizada após o início da seleção dos casos

sendo que alguns controles foram selecionados após a totalização das 44

mulheres do grupo caso.

Para cada caso foram escolhidos dois controles pré-selecionados entre

as lactantes assistidas no BLH/IFF durante o pós-parto sem sinais ou sintomas

de mastite infecciosa ao exame físico.

A inclusão definitiva no grupo controle ocorreu após a análise

microbiológica para a detecção de S. aureus e determinação do numero de

unidades formadoras de colônias/mL (UFC/mL) no LHO, coletado no momento

do atendimento. Foram classificadas como grupo controle as lactantes que

apresentaram no LHO níveis de S. aureus inferiores a 103 UFC/mL.

A utilização de qualquer antimicrobiano, até duas semanas precedentes

ao período da pesquisa, foi definido como critério de exclusão, assim como

71

aquelas que o filho tivesse ido a óbito ou por alguma razão não estivessem

amamentando.

5.7 - Validação do instrumento

Para um melhor conhecimento do contexto de realização da pesquisa e

aprimoramento do questionário (Apêndice II) foi realizado, dois meses antes do

início da seleção dos grupos, um estudo piloto. Um total de 5 profissionais

representados por enfermeiras, auxiliares de enfermagem e residentes do

BLH/IFF responsáveis pelo atendimento as lactantes, participaram desta etapa,

Posteriormente, foi possível validar o instrumento para a coleta de dados

e avaliar sua aceitação principalmente com relação ao tempo de aplicação o

que poderia tornar esta etapa cansativa e desinteressante para as lactantes.

5.8 - Aspectos éticos

O projeto foi elaborado com base na Resolução 196/96 do Conselho

Nacional de Saúde – MS e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do

IFF/FIOCRUZ.

Foram prestados esclarecimentos sobre a importância e os objetivos da

pesquisa, dos procedimentos de coleta das amostras para análise laboratorial e

sobre o conteúdo da entrevista. Foi informado a cada participante o direito de

receber respostas ou esclarecimentos sobre os procedimentos, benefícios e

outros assuntos relacionados à pesquisa, tendo cada uma a liberdade para se

recusar a participar assim como, para retirar seu consentimento a qualquer

momento sem risco de sofrer penalidades, prejuízos ou perdas de qualquer

benefício adquirido ou interferência no seu atendimento nesta instituição.

72

As coletas de amostras de LH, dos "swabs" para a pesquisa de

portadoras e a entrevista foram realizadas após a assinatura do termo de

consentimento livre e esclarecido apresentado às participantes (Apêndice II).

As lactantes com complicações advindas da mastite e que foram

encaminhadas ao Departamento de Ginecologia da Instituição para intervenção

cirúrgica só foram entrevistadas 24 horas após a realização dos procedimentos

de intervenção.

Também foi informado à cada participante sobre o caráter confidencial

das informações relacionadas aos resultados dos seus exames e a identidade

das participantes. Os dados obtidos foram registrados com acesso limitado

apenas àqueles diretamente envolvidos na pesquisa.

5.9 - Avaliação clínica das lactantes e coleta de amostras para análise

laboratorial

Após sua chegada ao BLH/IFF e preenchimento da ficha de

identificação, cada lactante foi encaminhada ao consultório médico ou a sala de

ordenha para atendimento pela equipe de saúde composta por enfermeiras,

auxiliares de enfermagem e residentes, sendo avaliadas clinicamente por estes

profissionais através da anamnese e do exame físico. Coube a estes

profissionais a coleta do leite por ordenha manual ou com o uso de bombas

manuais ou elétricas. As entrevistas e coleta das amostras a partir do sítio de

colonização para a detecção de portadoras de S. aureus foi realizada pela

responsável pela pesquisa.

73

Os espécimes para análise microbiológica foram obtidos a partir de

amostras de LHO e de 4 sítios anatômicos: narinas anteriores, orofaringe,

mãos e axilas.

5.9.1- Procedimentos de higienização e paramentação das lactantes

(pré-coleta):

As lactantes selecionadas foram encaminhadas à sala de higienização

sendo orientadas de acordo com as normas e rotinas adotadas como diretrizes

operacionais estabelecidas pelo Ministério de Saúde (Brasil, 1993) as quais

são semelhantes ao que é recomendado pela Associação Americana de

Bancos de Leite Humano (Arnold e Tully, 1998).

5.9.2 - Procedimentos para a coleta do LH

A coleta do LHO, das lactantes selecionadas, foi realizada na sala de

ordenha localizada no próprio BLH/IFF. Um volume de 2,0 mL de LH foi

ordenhado por expressão manual ou com auxílio de bombas esterilizadas

manuais ou elétricas e transferidos para tubos de ensaio esterilizados, que

foram acondicionados em caixas isotérmicas e transportados imediatamente ao

Laboratório para processamento e análise microbiológica.

5.9.3 - Procedimentos para coleta de espécimes a partir dos sítios

anatômicos:

Para a coleta das amostras foram utilizados "swabs" descartáveis

estéreis umedecidos em solução salina estéril (NaCl 0,85%, p/v).

74

Procedimentos:

• Espécimes das mãos – A mão da lactante para a coleta de amostras

foi escolhida a partir da observação de sua mão dominante, ou

melhor, de sua habilidade no uso das mãos (direita ou esquerda)

sendo escolhido lado dominante.

O “swab” era deslocado do punho até a extremidade de cada um dos

dedos, três vezes (ida e volta). Terminados estes movimentos,

contornou-se ao redor da mão, partindo do mesmo ponto do punho,

passando por entre os dedos e retornando ao ponto de partida.

• Espécimes da narina anterior: O “swab” foi introduzido em ambas

as narinas anteriores e friccionado suavemente, na parede interna,

com movimentos rotatórios (5 vezes).

• Espécimes de orofaringe: O “swab” foi introduzido na cavidade bucal

da paciente e, com o uso de abaixador de língua, sendo friccionado

em ambos os lados da parede da faringe e na superfície das

amídalas.

• Espécimes de axilas: O “swab” foi friccionado suavemente em toda a

extensão da axila através de movimentos de ida e volta.

5.10 - Coleta de dados sócio-demográficos, condições de saúde e

conduta de amamentação

As lactantes selecionadas para o estudo foram entrevistadas objetivando

a coleta de informações sobre as características demográficas, sócio-

econômicas, condições de saúde e aspectos referentes aos procedimentos de

amamentação.

75

Para a coleta dos dados foi utilizado um questionário de perguntas

fechadas dividido em duas partes: Grupo I – elaborado com perguntas

referentes aos aspectos demográficos, econômicos, sociais e culturais; Grupo

II – elaborado com perguntas referentes aos aspectos biológicos e

comportamentais da lactante durante a amamentação (Apêndice I).

As variáveis externas, avaliadas no Grupo I e que poderiam influenciar

sobre a associação principal (exposição-doença), foram assim categorizadas:

Idade: em anos

Raça: foi utilizado o critério de autodenominação da cor da pele em

opções fechadas: branco, negro, pardo e outro;

Estado civil: em união, solteira, separada e outro;

Escolaridade: de acordo com o grau escolar cursado em – fundamental

completo, fundamental incompleto, ensino médio incompleto, ensino

médio completo, ensino superior completo, ensino superior incompleto,

pós-graduação completo e pós-graduação incompleto;

Jornada de trabalho fora do lar: considerou-se o tempo em horas de

ocupação profissional – 20 horas (meio expediente), 40 horas

(expediente integral), acima de 40 horas e sem ocupação profissional

fora do lar (mulheres que não trabalham fora do lar);

Renda familiar: foram contabilizadas todas as formas de obtenção de

recursos financeiros, sendo consideradas as formas informais ou de

empregos temporários nos últimos seis meses de todos os membros da

família que participassem do orçamento familiar (seis categorias em

número de salários-mínimos);

76

Paridade: foi considerado o número de partos pelo número de filhos

nascidos vivos ou mortos;

Gestações: número de vezes que a mulher engravidou independente da

gravidez ter sido completada e seu filho ter nascido vivo ou morto;

Tipo de parto: três categorias - parto normal, cesariana ou fórceps

Local do parto: foram consideradas duas categorias de rede de

atendimento à saúde: pública e privada, independente se a rede pública

era municipal , estadual ou federal;

Presença de BLH: sim ou não;

Tempo de permanência no hospital: em dias, sendo considerado o

tempo que a mãe e a criança permaneceu no hospital incluindo o dia de

entrada até o dia de alta;

Total de crianças que vive com a mãe: número de crianças que vivem

junto com a família independente de ser filho natural, mas que esteja

sob a responsabilidade da lactante;

Tabagismo e etilismo: foram categorizadas em grupos: fumantes/não

fumantes, bebem/não bebem, sendo classificadas nos grupos de não

fumantes e não bebem tanto aquelas que não tinham o hábito quanto as

que o interromperam durante a gravidez;

Estresse: foram consideradas duas variáveis para avaliar o estado de

cansaço da lactante através do apoio para realização das tarefas

domesticas (sim/não) e a disponibilidade de descansar durante o dia

com cochilos diários (sim/não);

77

Uso de medicamentos: refere-se ao uso de medicamentos nas duas

semanas precedentes a entrevista – analgésicos, vitaminas, antibiótico,

antifúngico.

As variáveis investigadas no grupo II do questionário, relacionadas as

características de saúde da lactante e procedimentos durante a amamentação

foram assim categorizadas:

Estado clínico: ausência de sinais e sintomas de mastite, abscesso,

celulite e ingurgitamento;

Localização e região afetada: foi considerada, a localização dos sinais e

sintomas de mastite, nas lactantes com quadro clínico de infecção

mamária: mama direita, mama esquerda e bilateral sendo verificada a

região afetada: quadrante superior externo, quadrante superior interno,

quadrante inferior externo e quadrante inferior interno;

Sintomas locais: categorias - dor, calor, edema e vermelhidão; o

sintoma dor quando relatado foi relacionado ao ato de amamentação 3

categorias – quando amamenta, quando não amamenta e o tempo todo;

Sintomas sistêmicos: refere-se aos sintomas relatados pela lactante nas

últimas 48 horas anterior a entrevista, categorizados em - náuseas,

vômitos, dor muscular, calafrio, cefaléia, fadiga e febre;

Presença de fissuras ou rachaduras no mamilo: sim/não;

Uso de pomadas:sim/não e qual? _____________________________

História anterior de mastite: considerado o relato de acometimento pela

doença durante a amamentação de outros filhos ou mesmo da criança

em atual processo de amamentação – sim/não ou nunca amamentou;

78

Freqüência de mamada: número de mamadas realizadas no período de

24 horas - <6, 7-9, >10 e sem padrão para as lactantes que não

conseguiram estabelecer uma rotina de mamada;

Duração da mamada: em minutos - <10, 11-20, 21-30, >30 e sem

padrão para as lactantes que não conseguiram estabelecer uma rotina

de mamada;

Uso de mamadeira: para mulheres que além de estarem amamentando

ao peito faziam complementação com leite artificial

Alternância no uso da mama durante as mamadas: foi considerada a

mama escolhida a cada nova mamada para avaliação do padrão de

esvaziamento do seio – não/sim

Realização de ordenha: considerado a realização de ordenha para

esvaziamento da mama e o tipo de mecanismo empregado – sim/não,

em caso afirmativo: com as mãos, bomba manual ou bomba elétrica;

Higiene da mama: considerado o uso de produtos e materiais durante o

período anterior e posterior ao ato de amamentação – sim (realiza) ou

não (não realiza) e em caso afirmativo os produtos e materiais

empregados pela lactante

Protetor de seio: avaliada a utilização de protetores de seio

comercializados para esta finalidade ou outros alternativos durante o

período em que a lactante não está amamentando – concha, protetor

absorvente, fralda ou não utiliza

Condutas adotadas durante o período de amamentação: parou de usar a

mama afetada, parou de amamentar, amamenta com a mama afetada

primeiro (em caso de mastite), aumentou o nº de mamadas, diminuiu o

79

nº de mamadas, uso de compressa quente, uso de compressa fria,; uso

de casca de fruta ou nenhuma modificação nos hábitos de

amamentação;

Tipo e número de posições usadas durante a amamentação: (credle,

austra-

liana, deitada e futebol)

5.11 - Isolamento de S. aureus

Os "swabs" referentes aos espécimes obtidos a partir das narinas

anteriores, orofaringe, axilas e mãos foram inoculados individualmente em BHI

(Brain Heart Infusion; Oxoid) e incubados a 370C por 48 horas visando à

recuperação das células de S. aureus (enriquecimento não-seletivo).

Após incubação, uma alçada do crescimento bacteriano foi semeada por

esgotamento na superfície de placas contendo Agar Manitol Salgado (AMS-

Oxoid) e incubadas a 370 C por 48 horas.

Para o isolamento de S. aureus a partir dos espécimes de LHO, uma

alíquota de 0,1 mL do LHO e de suas diluições apropriadas foram semeadas

por meio de distensão, na superfície de placas contendo Agar Baird-Parker

(ABP-Oxoid) , com auxílio de alça de Drigalski e incubadas a 350C por 24 a 48

horas.

A partir do crescimento nas placas de Agar Manitol Salgado,

correspondente a cada sítio anatômico investigado, foram selecionadas cinco

colônias com características de S. aureus, ou seja, com um diâmetro maior ou

igual a 1,0 mm, amareladas e/ou com halo amarelo circundante (Koneman et

al., 1994).

80

A partir do crescimento observado nas placas de Agar Baird-Parker

foram selecionadas cinco colônias com características de S. aureus, isto é:

coloração negra brilhante, forma arredondada, convexa, com bordos

irregulares, circundadas por um halo transparente, contrastando com o meio

originalmente opaco (ABNT, 1991; Speck, 1992).

Cada colônia selecionada foi semeada individualmente pela técnica de

estrias compostas, em placas contendo Ágar Nutriente (“Nutrient Agar" – BBL)

e incubada a 370C por 24 horas, para a confirmação da pureza das culturas e

continuidade dos testes.

5.12 - Manutenção das culturas de S. aureus

Todas as estirpes isoladas foram cultivadas em TSB (“Trypticase Soy

Broth”; Oxoid), e após crescimento a 35°C por 18 horas, foi adicionado glicerol

estéril (concentração final de 12% em NaCl 0,85%). Cada estirpe foi mantida

em duplicata a -20°C, até o momento da identificação.

5.13 - Identificação das estirpes

Para a identificação de S. aureus foram empregados testes fenotípicos

de acordo com os critérios estabelecidos por Mac Faddin (1980). Durante esta

etapa de identificação foram utilizadas, como controle de qualidade dos meios

de cultura e reagentes empregados. cepas padrão provenientes da “American

Type Culture Collection”: S. aureus ATCC-25923, S. epidermidis ATCC-12228

e Enterococcus faecalis ATCC-19433, obtidas junto ao Instituto Nacional de

Controle de Qualidade da FIOCRUZ (INCQS/FIOCRUZ),

81

5.13.1 Morfologia celular

A morfologia foi observada a partir de um crescimento recente (máximo

de 24 horas) em Agar Nutriente através de esfregaços em lâminas de

microscopia corados pelo método de Gram. Foram caracterizadas como

estafilococos as culturas constituídas por cocos, agrupados em arranjos

irregulares característicos, corados em roxo (Gram positivo).

5.13.2 Teste para pesquisa da enzima catalase

A pesquisa da produção da enzima catalase foi realizada através de

teste em lâmina, nas culturas identificadas como cocos em arranjos irregulares,

Gram positivos. Para tal, foi depositada sobre uma lâmina de microscopia, uma

gota da suspensão bacteriana homogênea, sobre a qual foi adicionada uma

gota de solução de peróxido de hidrogênio a 3% (v/v). A formação de bolhas de

O2 indicou teste positivo (Mac Faddin, 1980).

5.13.3 Teste para pesquisa da enzima coagulase

Para a detecção da atividade da enzima coagulase pelas culturas

catalase positivas, foi utilizado um crescimento obtido em BHI, incubado a

35°C, por 24 horas. Uma alíquota de 0,2 mL de cada cultura foi adicionada de

0,5 mL de plasma de coelho, acrescido de etileno-diamina-tetra-acetato (EDTA

a 1%; p/v) e diluído a 1:5 em solução salina (0,85% de NaCl em água; p/v).

Paralelamente, foram inoculados 0,2 mL de BHI num tubo contendo

plasma de coelho com EDTA, diluído 1/5 em salina, como controle negativo da

reação. O controle positivo foi obtido utilizando-se uma cepa padrão de S.

82

aureus (ATCC 25923). Durante a incubação a 35°C, os tubos foram

observados quanto à formação de coágulo a cada 1 hora até a 8ª hora e

finalmente após 24 horas. Os tubos que apresentarem formação de coágulo

foram considerados positivos, de acordo com Sperber e Tatin (1975).

5.14 - Teste de sensibilidade aos antimicrobianos:

Os testes de sensibilidade a drogas foram realizados pela técnica de

difusão em meio sólido com discos impregnados com antimicrobianos, usando

os procedimentos padronizados pelo Clinical and Laboratory Standards

Institute (CLSI, 2006). As cepas de S. aureus isoladas, foram cultivadas em 3

mL de TSB por 18 horas a 35°C. A partir dessa cultura, um inóculo com

densidade semelhante a do tubo 0,5 da escala de McFarland (107 – 108

UFC/mL), foi espalhado com auxílio de um "swab" estéril na superfície de

placas contendo Agar Mueller-Hinton (Merck).

Discos contendo antimicrobianos foram aplicados sobre a superfície

semeada e as placas foram incubadas por 18 horas a 35°C para aferição dos

halos de inibição de crescimento. Os seguintes antimicrobianos foram

testados: oxacilina 1µg; penicilina 10U, clindamicina 2 µg; cloranfenicol 30 µg;

ciprofloxacina 5 µg; eritromicina 15 µg; tetraciclina, 30 µg; rifampicina, 5 µg

cefepima, 30 µg; gentamicina 10 µg, sulfametoxazol 23,75 µg - trimetoprim 1.25

µg; vancomicina 30 µg, fabricados pela Laborclin e mupirocina 5 µg (Cefar). A

cepa de S. aureus ATCC 25923 foi utilizada como controle dos testes.

Para a confirmação da resistência a meticilina foram utilizados discos de

cefoxitina 30 µg (Cefar) segundo as orientações do (CLSI, 2006).

83

5.15 - Análise dos resultados

Os dados obtidos a partir da aplicação do questionário foram analisados

para a caracterização da amostra de lactantes selecionadas nos dois grupos

utilizando-se o cálculo de freqüências para cada variável estudada.

A avaliação do papel do acaso se fundamentou em testes de

significância estatística (determinação de valor p). O valor p estima

quantitativamente a probabilidade dos resultados observados entre os grupos

caso e controle deverem-se apenas ao acaso e não às variáveis analisadas.

Foram considerados como significantes valores iguais ou menores de 5% (p ≤

0.5), isto significa, no máximo, cinco chances em cem de um resultado ter

ocorrido por acaso.

Deste modo, foi avaliada a correlação entre as proporções de cada

variável estudada e as proporções observadas entre portadoras de S. aureus

nas lactantes com e sem mastite através do valor p a um nível de significância

de 95%. Os cálculos foram realizados a partir das informações cadastradas no

banco de dados do EpiInfo 2002.

As diferenças entre o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos das

cepas isoladas foram comparadas através da determinação do percentual de

resistência de cada droga nos dois grupos.

84

6 - RESULTADOS E DISCUSSÃO

Durante o processo inicial de recrutamento das lactantes, para entrevista

e coleta de material para análise microbiológica, um total de 157 mulheres foi

selecionado, sendo 66 lactantes pertencentes ao grupo caso e 91 ao grupo

controle. Após serem aplicados os critérios de inclusão e exclusão

especificados, e atingido o tamanho amostral calculado, a composição final da

amostra de estudo ficou caracterizada por 44 lactantes incluídas no grupo caso

e 88 lactantes incluídas no grupo controle. Para um maior conhecimento deste

processo de formação da população de estudo, as razões de exclusões e

perdas de pacientes foram descritas na Tabela 2.

Tabela 2: Motivos das exclusões e perdas durante o processo de seleção da

população de estudo.

Motivo de Exclusão Grupo caso

n = 66 (%)

Grupo Controle

n = 91 (%)

Diagnóstico clínico de mastite associado ao diagnóstico laboratorial de mastite por Staphylococcus coagulase negativa

12 (18,2) -

Não preencheu o questionário 01 (1,5) 01 (1,1)

Ausência de crescimento nas placas de Baird-Parker

07 (10,6) -

Perda da amostra de "swab" 01 (1,5) -

Criança foi a óbito (inibição da lactação) - 01 (1,1) Criança internada (não estava mamando ao seio)

- 01 (1,1)

Uso de antibiótico 01 (1,5) -

Amostra final de estudo 44 (66,7) 88 (96,7)

85

Ao observarmos os dois principais motivos de exclusão das pacientes ,

pré-selecionadas para o grupo caso, após a anamnese e o diagnóstico clínico,

pela equipe de assistência do BLH/IFF, concluímos que em 19 dos 66 casos

(28,8%) a doença não estava associados a S. aureus. Do total de exclusões,

12 (18,2%) foram identificadas como mastite puerperal por estafilococos

coagulase negativa e 07 (10,6%) apresentaram cultura negativa para

S. aureus. Atribui-se o não crescimento bacteriano, à presença de outras

espécies microbianas que não poderiam ser isoladas em função da

metodologia empregada, uma vez que o meio de cultura - Agar Baird-Parker,

utilizado para contagem de bactérias no LHO é específico para o isolamento de

estafilococos.

Embora várias espécies de microrganismos possam estar associadas à

mastite, é consenso que S.aureus constitui o principal agente etiológico da

infecção (Pereira et al., 1995; Osterman e Rahm, 2000; Salles et al., 2000;

Amir, 2002). A elevada incidência desta espécie frente aos demais

microrganismos norteou, ao longo do tempo, os profissionais de saúde para a

adoção do tratamento empírico e práticas de assistência as puérperas, com

sintomas de mastite, baseadas principalmente senão, unicamente, no

diagnóstico clínico.

Segundo Thomsen, Hansen e Møller (1983) é impossível assegurar,

somente a partir dos sinais clínicos, se há ou não infecção, uma vez que os

sintomas inflamatórios ocorrem freqüentemente nas mamas durante a primeira

semana do período lactacional o que dificulta o diagnóstico clínico preciso da

mastite infecciosa.

86

Os resultados obtidos na contagem do número de unidades formadoras

de colônias por mililitro do LHO (UFC/mL) de lactantes com e sem mastite

estão representados respectivamente, nas Tabelas 3 e 4.

Tabela 3: Contagem do Número de Unidades Formadoras de Colônias por mililitro de LHO das lactantes com mastite puerperal (grupo caso).

AMOSTRA PACIENTE n0 UFC ⁄ mL

01 04 1,8 x 105

02 07 1,3 x 104 03 09 2,2 x 105 04 10 1,0 x 104 05 11 7,3 x 105 06 12 5,2 x 104 07 14 2,8 x 104 08 15 1,3 x 104 09 16 3,0 x 105 10 18 1,2 x 106 11 19 1,1 x 105 12 20 7,0 x 105 13 21 7,6 x 104 14 22 5,0 x 104 15 24 1,3 x 104 16 26 1,4 x 105 17 27 5,5 x 104 18 28 4,0 x 104 19 29 1,3 x 103 20 31 2,3 x 103 21 32 3,0 x 104 22 35 2,3 x 105 23 36 1,9 x 105 24 37 3,8 x 104 25 38 5,0 x 104 26 39 3,3 x 105 27 40 2,9 x 108 28 41 1,4 x 104 29 42 1,2 x 103 30 43 5,6 x 104 31 45 9,9 x 103

87

32 46 2,3 x 105 33 47 1,1 x 104 34 49 1,5 x 103 35 51 4,5 x 103 36 52 1,6 x 104 37 53 2,9 x 105 38 54 4,4 x 103 39 55 4,4 x 103 40 56 1,2 x 103 41 57 3,4 x 103 42 63 5,7 x 105 43 68 1,9 x 103 44 64 4,5 x 105

Tabela 4: Contagem do Número de Unidades Formadoras de Colônias por mililitro de LHO das lactantes sem mastite puerperal (grupo controle).

AMOSTRA PACIENTE n0 UFC ⁄ ML

01 01 7,0 x 102

02 06 2,0 x 102 03 08 2,2 x 101 04 11 1,0 x 102 05 20 5,0 x 101 06 24 1,0 x 101 07 26 8,4 x 101 08 30 1,3 x 102 09 55 3,0 x 101 10 56 1,2 x 102 11 58 1,1 x 101 12 78 1,0 x 101 13 85 8,0 x 101

Os níveis de contaminação por S. aureus nas amostras de LHO

pertencentes ao grupo caso variaram entre 103 e 108 UFC/mL. Observou-se

que 95,5% (42/44) das amostras de leite apresentaram contagens variando de

103 a 105 UFC/mL. Em apenas 4,5% (02/44) das amostras de LH, as contagens

88

foram superiores a 106 UFC/mL. Um total de 25% (11/44) das amostras de

LHO de lactantes com mastite apresentaram contagens >103 e <104 UFC/mL,

indicando que seriam aceitas pelos critérios bacteriológicos recomendáveis

para LHO não pasteurizado, empregados nos EUA (Arnold & Tully, 1998). No

grupo controle, em 14,8% das amostras de LHO foi detectada a presença de

S. aureus com níveis de contaminação variando entre 101 a 102 UFC/mL.

Os percentuais de isolamento obtidos em LHO de mulheres sem mastite

(14,8%) diferem dos encontrados por Novak (1999), 34,2%, ao analisar 500

amostras de LHO provenientes de cinco regiões geográficas brasileiras.

Nossos dados confirmam os de Carneiro, Queiroz e Merchior (2004) que

detectaram a presença de S aureus em 13,0 % de um total de 54 amostras de

LHO.

Para a caracterização das portadoras de S. aureus , consideramos como

positivas aquelas onde tenha sido detectada a presença do microrganismo em

pelo menos um dos sítios avaliados A freqüência de portadores de S. aureus

no grupo caso foi de 36 em 44 lactantes (81,8%), enquanto no grupo controle

foi de 45 em 88 lactantes (51,1%). A diferença entre os dois grupos foi

estatisticamente significante (p<0,05).

Se considerarmos a presença do microrganismo nas mãos e axilas,

como resultante da disseminação a partir dos sítios de colonização primária

(narina e orofaringe), como sugerem alguns autores (Munch-Petersen, 1961;

Williams, 1963; Cardoso, Teixeira e Gontijo Filho, 1988; Raddi, Leite e

Mendonça, 1988), os resultados não sofrerão alteração significativa: 35 em 44

(79,5%) no grupo caso e 38 em 88 (43,2%) no grupo controle (p<0,05).

89

A freqüência de isolamento, a partir de cada sítio, indicou que o principal

sítio de colonização em ambos os grupos foi à narina; seguida da orofaringe e

mão (Tabela 5). No grupo caso, 77,8% (28/36) das lactantes apresentaram o

microrganismo em dois ou mais sítios simultaneamente.

Tabela 5: Culturas positivas para S. aureus em LHO e nos sítios de colonização nos grupos caso e controle.

.

O estado de portador de S. aureus em mulheres lactantes e sua

associação com o desenvolvimento de mastite tem sido sugerido por vários

autores (Amir, L. 2002; Foxman, et al., 2002;). O isolamento de S. aureus

(MRSA) na narina e em LHO de uma lactante com mastite, e

concomitantemente, na narina de seus três filhos e no sangue do quarto filho

que foi a óbito, levantou fortes evidências sobre a rota de transmissão da

mastite.

Em revisão da literatura, encontrou-se um único trabalho (Amir, Garland

e Lumley, 2006) sobre o tema, no qual os autores realizaram um estudo caso

SITIO DE COLONIZAÇÃO

GRUPO CASO

n (44) %

GRUPO CONTROLE

n (88) % p-valor

LHO 44 100 13 14,8 < 0,005

NARINA 30 68,2 22 25,0 < 0,005

OROFARINGE 17 37,2 17 19,3 < 0,005

MÃO 15 34,0 17 19,3 < 0,005

AXILA 10 22,7 04 4,5 < 0,005

90

controle com a finalidade de verificar o papel da colonização materna por

S. aureus e o desenvolvimento da mastite. Ao contrário dos nossos resultados,

não foi verificada diferença estatisticamente significativa entre a colonização

nasal de lactantes e o desenvolvimento da doença. Por outro lado, uma forte

associação foi observada entre a colonização nasal dos lactentes de mães do

grupo caso em relação ao grupo controle.

Algumas considerações deverão ser feitas sobre a pesquisa de Amir,

Garland e Lumley (2006). S. aureus foi isolado na narina de 43% das mulheres

com mastite e 46% das mulheres sem mastite. Além de não se observar

referência ao uso de enriquecimento não seletivo na etapa de cultivo dos

“swabs”, o meio de cultura empregado, Agar Manitol Salgado, não é indicado

para o isolamento deste microrganismo a partir de amostras de alimentos, mas

sim, para a pesquisa de portadores, o que não se aplicaria a pesquisa deste

microrganismo no leite.

Nesta Tese, a pesquisa de portadores de S. aureus foi realizada também

com “swabs” umedecidos, contudo para aumentar a probabilidade de

isolamento do microrganismo, todos os “swabs” foram submetidos a um pré-

enriquecimento não seletivo em BHI por 24 horas a 35ºC, antes de serem

semeados em Agar Manitol Salgado. Este procedimento, segundo Parras e

colaboradores (1995), aumenta em cerca de 50% a capacidade de detecção de

S. aureus em portadores saudáveis.

Para Lawrence e Lawrence (2005) e Barbosa-Cesnik, Schwartz e

Foxman (2003) a colonização dos mamilos pode ser determinada antes da

lactante deixar o hospital ou a partir da colonização nasal ou da pele.

91

A partir das amostras de LHO e dos “swabs” de narina, orofaringe, mãos

e axilas, obtidos em ambos os grupos, considerando-se as placas que

apresentaram crescimento bacteriano, foi isolado um total de 1.490 colônias

típicas de S. aureus. Após a realização dos testes convencionais de

identificação fenotípica, foi obtida uma coleção de 699 culturas de S. aureus.

Todas as 699 culturas isoladas foram avaliadas através da técnica de

difusão em ágar para a caracterização do perfil de sensibilidade aos 14

antimicrobianos selecionados. Considerando os resultados observados neste

teste e o sítio de origem das amostras foram caracterizadas 364 cepas de

S. aureus, sendo 266 cepas pertencentes ao grupo caso (Tabela 6) e 98 cepas

do grupo controle (Tabela 7).

Tabela 6 : Perfil de sensibilidade aos antimicrobianos de S. aureus isolados no grupo caso (n=266).

Perfil de

sensibilidadea

Antimicrobianos b

OXA PEN ERI CLI SUT VAN CPM CLO CIP GEN RIF TET MUP CFO

S 223 34 100 229 236 266 206 257 241 151 257 216 256 236

R 43 232 63 17 30 0 39 8 9 59 9 44 10 30

I 0 0 103 20 0 0 21 1 16 56 0 6 0 0

a S = sensível R = resistente I = intermediária

bCLI,Clindamicina (2µg); MUP, Mupirocina (5µg); VAN, Vancomicina (30µg); SUT, Sulfametoxazol

(23,75µg)-trimetoprim (1,25µg); CIP, Ciprofloxacina (5µg); CLO, Cloranfenicol (30µg); GEN, Gentamicina (10µg); OXA, Oxacilina (1µg); PEN, Penicilina (10U); TET, Tetraciclina (30µg), ERI, Eritromicina (15µg); RIF, Rifampicina (5µg); CFO, Cefoxitina (30µg); CPM, Cefepima (30µg).

Tabela 7: Perfil de sensibilidade aos antimicrobianos de controle (n=98).

a,b idem a Tabela 6,

O total de cepas de

sensibilidade aos antimicrobianos

resistência às drogas entre as cepas isoladas

sítios de colonização de um

Os Gráficos 1 e 2

observados nos grupos caso e controle, respectivamente.

Gráfico 1: Perfil de sensibilidade

no grupo caso (%)

aCLI,Clindamicina (2µg); MUP, Mupiroc

(23,75µg)-trimetoprim (1,25µg); CIP, Ciprofloxacina (5(10µg); OXA, Oxacilina (1µg); PRIF, Rifampicina (5µg); CFO, Cefoxitina (30µg); CPM, Cefepima (30µg).

0

20

40

60

80

100

OXA PEN ERI CLI

Perfil de

sensibilidadea

OXA PEN

S 84 12

R 14 86

I 0 0

Perfil de sensibilidade aos antimicrobianos de S. aureus

cepas de S. aureus caracterizadas através do perfil de

sensibilidade aos antimicrobianos (n = 364) indicou uma ampla variação

entre as cepas isoladas, tanto a partir de LHO quanto dos

de uma mesma lactante.

ráficos 1 e 2 representam os percentuais de sensibilidade

observados nos grupos caso e controle, respectivamente.

Perfil de sensibilidade aos antimicrobianos* de S. aureus

g); MUP, Mupirocina (5µg); VAN, Vancomicina (30µg); SUg); CIP, Ciprofloxacina (5µg); CLO, Cloranfenicol (30µg); G

g); PEN, Penicilina (10U); TET, Tetraciclina (30µg), ERI, Eritromicina (15µg); RIF, Rifampicina (5µg); CFO, Cefoxitina (30µg); CPM, Cefepima (30µg).

CLI SUT VAN CPM CLO CIP GEN RIF TET

Antimicrobianosb

ERI CLI SUT VAN CPM CLO CIP GEN

59 93 94 98 82 90 97 92

17 5 4 0 9 8 1 4

22 0 0 0 7 0 0 2

92

S. aureus isolados no grupo

através do perfil de

uma ampla variação de

tanto a partir de LHO quanto dos

representam os percentuais de sensibilidade

S. aureus isolados

UT, Sulfametoxazol µg); GEN, Gentamicina

, ERI, Eritromicina (15µg);

TET MUP CFO

S

R

I

GEN RIF TET MUP CFO

94 92 90 91

2 6 8 7

2 0 0 0

Gráfico 2: Perfil de sensibilidade aos antimicrobianosno grupo controle (%).

aCLI,Clindamicina (2µg); MUP, Mupiroc

(23,75µg)-trimetoprim (1,25µGentamicina (10µg); OXA, Oxacilina Eritromicina (15µg); RIF, Rifampicina (5µg); CFO, Cefoxitina (30µg); CPM, Cefepima (30µg).

Cerca de 87% das cepas

penicilina e 100% foram sensíveis a v

antimicrobianos analisados foi observado um maior percentual de resistência

entre as cepas isoladas do grupo caso, com exceção para cloranfenicol e

mupirocina, quando comparado ao grupo controle, dentre os quais

destacam: sulfametoxazol

Estas diferenças ficam mais evidentes se associarmos as cepas com

perfil intermediário de sensibilidade, uma vez que na prática clínica

se este resultado como indicativo de re

No grupo caso, 155 (59,3%) cepas apresentaram resistência à pelo

menos dois antimicrobianos e duas foram

antimicrobianos testados. No grupo controle, 36 (36,7%) cepas apresentaram

Perfil de sensibilidade aos antimicrobianos* de S. aureus

no grupo controle (%).

g); MUP, Mupirocina (5µg); VAN, Vancomicina (30µg); SUT, Sulfametoxazol trimetoprim (1,25µg); CIP, Ciprofloxacina (5µg); CLO, Cloranfenicol (30

, Oxacilina (1µg); PEN, Penicilina (10U); TET, Tetraciclina (30Eritromicina (15µg); RIF, Rifampicina (5µg); CFO, Cefoxitina (30µg); CPM, Cefepima (30µg).

Cerca de 87% das cepas, em ambos os grupos, foram resistentes à

penicilina e 100% foram sensíveis a vancomicina. Com relação aos demais



mupirocina, quando comparado ao grupo controle, dentre os quais

: sulfametoxazol-trimetoprim, cefepima, gentamicina e tetraciclina.


perfil intermediário de sensibilidade, uma vez que na prática clínica

se este resultado como indicativo de resistência (Gráfico 3).


menos dois antimicrobianos e duas foram resistentes a oito dos catorze


93

S. aureus isolados

T, Sulfametoxazol O, Cloranfenicol (30µg); GEN,

, Tetraciclina (30µg), ERI, Eritromicina (15µg); RIF, Rifampicina (5µg); CFO, Cefoxitina (30µg); CPM, Cefepima (30µg).

foram resistentes à

ancomicina. Com relação aos demais



mupirocina, quando comparado ao grupo controle, dentre os quais se

trimetoprim, cefepima, gentamicina e tetraciclina.


perfil intermediário de sensibilidade, uma vez que na prática clínica, considera-


resistentes a oito dos catorze


resistência a pelo menos dois antimicrobianos e duas foram resistente

antimicrobianos simultaneamente

Gráfico 3: Percentualantimicrobianos de S. aureus

aCLI,Clindamicina (2µg);

Sulfametoxazol (23,75µg)-trimetoprim (1,25(30µg); GEN, Gentamicina (10(30µg), ERI, Eritromicina (15µg); RIF, Rifampicina (5µg); CFO, Cefoxitina (30µg); CPM, Cefepima (30µg).

Nossos resultados diferem dos dados de Carneiro e colaboradores

(2004), que verificaram elevados níveis de resistência para penicilina (100%),

cloranfenicol (100%), gentamicina (85,7%) e ofloxacin

isolados de LHO obtidos

destacar que, nesta pesquisa somente sete cepas de

avaliadas, tendo sido isoladas de am

de saúde da lactante.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

os dois antimicrobianos e duas foram resistente

neamente.

Percentual de resistência e resistência intermediária aos S. aureus isolados no grupo caso e controle (%).

g); MUP, Mupirocina (5µg); VAN, Vancomicina (30trimetoprim (1,25µg); CIP, Ciprofloxacina (5µg); CLO, Cloranfenicol

N, Gentamicina (10µg); OXA, Oxacilina (1µg); PEN, Penicilina (10U); TETritromicina (15µg); RIF, Rifampicina (5µg); CFO, Cefoxitina (30µg); CPM, Cefepima


que verificaram elevados níveis de resistência para penicilina (100%),

%), gentamicina (85,7%) e ofloxacina (85,7%) em

s de um Hospital Universitário no Rio de Janeiro. Cabe

nesta pesquisa somente sete cepas de S. aureus

tendo sido isoladas de amostras de LHO sem referência ao estado

94

os dois antimicrobianos e duas foram resistentes a oito

esistência e resistência intermediária aos isolados no grupo caso e controle (%).

, Vancomicina (30µg); SUT, O, Cloranfenicol

EN, Penicilina (10U); TET, Tetraciclina ritromicina (15µg); RIF, Rifampicina (5µg); CFO, Cefoxitina (30µg); CPM, Cefepima


que verificaram elevados níveis de resistência para penicilina (100%),

(85,7%) em S. aureus

de um Hospital Universitário no Rio de Janeiro. Cabe

S. aureus foram

ncia ao estado

CASO

CONTROLE

95

Nesta Tese, optamos pelo estudo do perfil de sensibilidade aos

antimicrobianos como marcador epidemiológico, a fim de estabelecer para

cada grupo estudado, uma correlação entre as cepas isoladas do LHO e os

outros sítios de colonização de S.aureus (Tabelas 8, 9, 10, 11 e12). Embora

esta metodologia tivesse sido empregada, ressalta-se a necessidade da

realização de testes moleculares para a caracterização mais precisa destas

correlações.

Tabela 8: Percentual de resistência de S. aureus isolados de LHO nos grupos caso e controle.

Antimicrobianosa

Grupos OXA PEN ERI CLI SUT VAN CPM CLO CIP GEN RIF TET MUP CFO

CASO (n = 94) 5,3 31,2 6,4 1,5 4,9 - 4,5 1,5 1,5 7,9 1,1 5,3 1,9 3,4

CONTROLE

(n = 18) 4,1 18,4 5,1 2,0 2,0 - 1,0 1,0 - 2,0 - 3,1 3,1 2,0

aCLI,Clindamicina (2µg); MUP, Mupirocina (5µg); VAN, Vancomicina (30µg); SUT, Sulfametoxazol

(23,75µg)-trimetoprim (1,25µg); CIP, Ciprofloxacina (5µg); CLO, Cloranfenicol (30µg); GEN, Gentamicina (10µg); OXA, Oxacilina (1µg); PEN, Penicilina (10U); TET, Tetraciclina (30µg), ERI, Eritromicina (15µg); RIF, Rifampicina (5µg); CFO, Cefoxitina (30µg); CPM, Cefepima (30µg).

Tabela 9: Percentual de resistência de S. aureus isolados das narinas nos grupos caso e controle

Antimicrobianosa


CASO (n = 74)

4,5 23,7 7,5 1,9 3,0 - 4,5 1,1 0,8 7,1 1,1 5,3 0,8 3,8

CONTROLE (n = 22)

6,1 27,6 2,0 1,0 2,0 - 3,1 2,0 - - 1,0 1,0 - 4,1

* idem Tabela 8

96

Tabela 10: Percentual de resistência de S. aureus isolados de orofaringe nos grupos caso e controle.

Antimicrobianosa


CASO (n = 40)

3,4 13,5 4,9 1,5 1,9 - 2,6 0,4 0,4 1,5 0,8 3,4 0,8 3,0

CONTROLE (n = 22)

2,0 18,4 5,1 - - - 4,1 2,0 1,0 2,0 1,0 - 1,0 1,0

* idem Tabela 8

Tabela 11: Percentual de resistência de S. aureus isolados das mãos nos grupos caso e controle.

Antimicrobianosa

Grupo OXA PEN ERI CLI SUT VAN CPM CLO CIP GEN RIF TET MUP CFO

CASO

(n = 33)

3,0 10,9 2,6 0,8 0,8 - 3,0 - 0,8 4,5 0,4 0,8 0,4 1,1

CONTROLE (n = 24)

2,0 20,4 5,1 1,0 - - 1,0 3,1 - - - 2,0 3,1 -

* idem Tabela 8

Tabela 12: Percentual de resistência de S. aureus isolados das axilas nos grupos caso e controle.

Antimicrobianosa

Grupo OXA PEN ERI CLI SUT VAN CPM CLO CIP GEN RIF TET MUP CFO

CASO (n = 25)

0,0 7,9 2,3 0,8 0,8 0,0 0,0 0,0 0,0 1,1 0,0 1,9 0,0 0,0

CONTROLE (n = 4)

0,0 3,1 0,0 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,0 0,0

* idem Tabela 8

97

Com exceção do perfil de sensibilidade para vancomicina, foi observado

no grupo caso que todas as cepas isoladas a partir do leite, narinas e

orofaringe apresentaram resistência a pelo menos um antimicrobiano.

Detectou-se também, um maior índice de resistência no grupo controle apenas

para as cepas isoladas de orofaringe. Provavelmente, estes resultados sejam

justificados pela presença de pressões seletivas devido ao uso de

antimicrobianos cuja ação na cavidade oral seja maior do que em outros sítios.

O amplo perfil de resistência observado deve ser considerado como foco

de atenção na prevenção de infecções estafilocócicas, principalmente se

considerarmos a imaturidade imunológica da população que receberá o LH.

Especial atenção deve ser dada, quanto ao papel da lactante na propagação

da colonização e infecção por Staphylococcus aureus multirresistentes

(MRSA).

Neste estudo, a detecção de MRSA foi realizada de acordo com as

instruções do CLSI (2006) empregando-se discos de oxacilina (1µg), sendo o

teste de confirmação realizado com discos de cefoxitina . Os resultados obtidos

em ambos os testes estão representados nos Gráficos 4 e 5.

Não foram isolados MRSA nas axilas em ambos os grupos e nas mãos

do grupo controle. O principal sítio de colonização por MRSA foi a narina, tanto

no grupo caso quanto no grupo controle. Estes dados merecem atenção, por se

constituir um sítio de colonização primária a partir do qual outros locais são

contaminados.

Gráfico 4: Distribuição de com o teste de difusão em caso.

caso oxa: cepas resistentes a oxacilina (1µg) caso fox: cepas resistentes a cefoxitina (30µg)

Gráfico 5: Distribuição de com o teste de difusão em Agar para oxacilina e cefoxitinacontrole.

controle oxa: cepas resistentes a oxacilina (1µg) controle fox: cepas resistentes a cefoxitina (30µg)

0

1

2

3

4

5

6

leite naso

Distribuição de S. aureus resistentes a meticilina de accom o teste de difusão em ágar para oxacilina e cefoxitina

caso oxa: cepas resistentes a oxacilina (1µg) cepas resistentes a cefoxitina (30µg)

Distribuição de S. aureus resistentes a meticilina de acordo com o teste de difusão em Agar para oxacilina e cefoxitina

cepas resistentes a oxacilina (1µg) fox: cepas resistentes a cefoxitina (30µg)

naso oro mão axila

CASO OXA

CASO FOX

98

resistentes a meticilina de acordo para oxacilina e cefoxitina no grupo

resistentes a meticilina de acordo com o teste de difusão em Agar para oxacilina e cefoxitina no grupo

CASO OXA

CASO FOX

99

Segundo Novak e colaboradores (2000), o isolamento de bactérias

multirresistentes, a partir de LHO, pode estar associado aos longos períodos

de hospitalização e ao uso abusivo de antimicrobianos. Destacam os autores,

que no Brasil, particularmente, o elevado número de cesarianas constituí um

importante fator predisponente à colonização da gestante por microrganismos

oportunistas.

Especial interesse tem sido mostrado, para um novo padrão de

sensibilidade apresentado por cepas de S. aureus resistentes a meticilina, mas

sensíveis a outras drogas não β-lactâmicas, denominados community-acquire

S. aureus (CA-MRSA) (Millar, et al. 2007). Entre as cepas de MRSA isoladas

neste trabalho, foi observada a presença de várias com este padrão de

sensibilidade tanto no grupo caso quanto no grupo controle.

A transmissão hospitalar de CA-MRSA, entre mulheres no período pós-

parto, foi descrita por Saiman e colaboradores (2003), em Hospital de Nova

York. incluindo quatro casos de mastite e três de abscesso de mama. Embora

a rota de transmissão não tivesse sido esclarecida, foi verificada a presença do

microrganismo em profissional do setor e na vagina de mulheres assistidas

durante o período de estudo. A partir da revisão bibliográfica realizada nesta

Tese, a única referência disponível sobre a transmissão de CA-MRSA, através

do LH, refere-se a um estudo de caso, onde o microrganismo foi isolado

concomitantemente, no leite e nas narinas da mãe e no sangue e narina do

filho que foi a óbito por septicemia causada pelo mesmo microrganismo

(Gastelum, et al. 2005).

100

É consenso que a terapêutica precoce é fundamental para evitar

complicações e possibilitar o tratamento sem internações, sendo a escolha do

antimicrobiano mais adequado ao agente etiológico, determinada através do

diagnóstico bacteriológico e testes de sensibilidade.

A conduta para o diagnóstico da mastite é usualmente orientada a partir

da anamnese e o exame físico que se baseiam na busca do detalhamento da

história clínica, visando a investigação da presença de fatores de risco

predisponentes e a observação dos sinais e sintomas sugestivos de infecção.

Embora a antibioticoterapia esteja indicada quando a contagem de

células e a cultura bacteriana indicarem infecção, quando não se dispõe do

diagnóstico laboratorial preciso e sabendo-se da urgência em instalar a

terapêutica, orienta-se como conduta a prescrição de antibióticos com atividade

sobre S. aureus produtor de β-lactamase. São recomendadas as penicilinas

penicilinases-resistentes ou cefalosporinas, destinada não somente aos

estafilococos como também, aos estreptococos (Amir, Harris e Andriske, 1999;

Costa e Rocha, 2000; Marchant, 2002).

Atualmente, na prática clínica utiliza-se como primeira escolha, a

dicloxacilina 500 mg, por via oral, de seis em seis horas, durante sete a dez

dias. Como segunda escolha, sugere-se as cefalosporinas de primeira geração

como a cefalexina 250 – 500 mg, quatro vezes ao dia, ou ainda a clindamicina,

300 mg quatro vezes ao dia. (Ripley, 1999; Santos-Júnior e Barros, 2000).

A dicloxacilina, droga não disponível em nosso meio, além dos

problemas do seu uso em pacientes alérgicos, apresenta hepatotoxicidade,

101

sendo contra-indicada para pacientes com insuficiência renal. Daí a

preferência, em nosso meio, pela cefalexina ou amoxicilina associada ao

ácido clavulônico, para tratamento em ambulatório e oxacilina em casos de uso

hospitalar.

O uso da cefalexina em nosso meio tem sido a primeira opção no

tratamento da mastite, não só pela ampla disponibilidade e baixo custo deste

medicamento, como também, pela eficácia clinica observada em 91% dos

tratamentos da celulite. Contudo, segundo as recomendações de Madaras-

Kelly e colaboradores (2004), especial atenção deve ser dada, quanto ao uso

de cefalexina para pacientes em tratamento com omeprazol e ranitidina, em

virtude da possibilidade de interação entre estas drogas e as alterações

farmacocinéticas deste antimicrobiano.

Em lactantes alérgicas às penicilinas, uma alternativa incluí a

eritromicina / 250-500 mg / quatro vezes ao dia, mas seu uso é limitado uma

vez que S. aureus tem desenvolvido resistência a este antimicrobiano (Ripley,

1999). Neste trabalho o percentual de resistência a eritromicina no grupo caso

foi de 62,4%.

Nos casos mais graves, se prescreve oxacilina de 500 mg, de seis em

seis horas, com cefoxitina 1g de oito em oito horas endovenosa (EV), e se

fornece uma cobertura antibiótica para estafilococos, gram-negativos, aeróbios

e anaeróbios (Barros, 1993). Mesmo que a antibioticoterapia seja instalada

precocemente, ainda assim, até 11% das mastites evoluem para abscesso

(Santos-Júnior e Barros, 2000). O percentual de resistência a oxacilina

observado nesta Tese, considerando-se todas as estirpes isoladas de lactantes

102

do grupo caso, foi de 16,2%, sendo que somente 11,2% foram confirmadas

pela sensibilidade a cefoxitina.

Em relação ao tratamento de suporte, antes de iniciar a

antibioticoterapia, recomenda-se: o esvaziamento da mama através da

continuidade da amamentação, massagens locais, ordenha manual ou ordenha

mecânica (quatro a seis vezes ao dia), com o objetivo de prevenir o

ingurgitamento mamário, assim como, reduzir o risco de formação de

abscessos.

Paralelamente, é indicada a retirada do leite da mama afetada por

ordenha para cultura e teste de sensibilidade aos antimicrobianos. Embora os

procedimentos de diagnóstico bacteriológico não sejam utilizados normalmente

na prática, em nosso meio, os resultados destas culturas fornecem informações

substanciais aos pacientes que não responderem à terapêutica inicial como

também, informação para o acompanhamento de infecções nosocomiais

(Ripley , 1999).

Medidas coadjuvantes como o uso de sutiãs, compressas frias e

tratamento cirúrgico, podem ser utilizadas. Se a dor for tolerada, a

amamentação na mama afetada deve ser continuada, pois promove a dilatação

dos vasos sanguíneos e a limpeza dos ductos lactíferos de material infectado,

devendo a mãe ser orientada que esta conduta não será prejudicial ao seu filho

(Ripley , 1999).

Os dados obtidos durante a entrevista encontram-se representados nas

Tabelas 13 a 24. Foi calculada a freqüência e os percentuais para as variáveis

103

referentes aos aspectos socio-demográficos, culturais e condutas adotadas

durante a amamentação.

Tabela 13: Distribuição das características da população materna referentes as variáveis: faixa etária, raça e estado civil, nos grupos caso e controle.

Variáveis Mulheres com

mastite n %

Mulheres sem mastite

n % p-valor

Faixa Etária (anos)

≤ 19

20 a 29

30 a 39

≥ 40

10

22

9

0

24,4

53,6

22,0

0

18

28

37

05

20,4

31,8

42,1

5,7

0,027

Total 41 100 88 100

Raça

Branca

Negra

Parda

Total

31

7

6

44

70,5

15,9

13,6

100

52

11

25

88

58,4

13,5

28,1

100

0,170

Estado Civil

em união

solteira

outro

Total

33

11

0

44

75,0

25,0

0

100

66

20

2

88

75,0

22,7

2,3

100

0,580

Foram observadas diferenças significativas entre lactantes com e sem

mastite para as variáveis: faixa etária, escolaridade, tempo de amamentação,

freqüência da mamada, presença de fissuras mamilares e uso de pomadas

(p<0,05).

104

Com relação à faixa etária, alguns trabalhos da literatura destacam que

a mastite é menos freqüente em mulheres muito jovens. Segundo Micchie e

colaboradores (2003), em estudo retrospectivo, cerca de 80 % dos casos de

mastite ocorreram em mulheres abaixo de 30 anos. De acordo com dados da

OMS (2000), uma maior probabilidade em desenvolver mastite tem sido

observada em mulheres com idade abaixo de 21 anos e acima de 35 anos. Em

nosso estudo 53,6 % das mulheres incluídas no grupo caso encontravam-se

na faixa etária de 20 a 29 anos.

Nenhuma diferença significativa foi observada com relação as variáveis

renda familiar e tempo de jornada de trabalho (p>0,05). Quanto à escolaridade,

foi observado um nível de instrução mais elevado entre as mulheres do grupo

caso (p<0,05), como apresentado na Tabela 14.

Tabela 14: Distribuição das características da população materna, referentes as variáveis: renda familiar, jornada de trabalho e escolaridade nos grupos caso e controle.


mastite n %


n % p-valor

Renda Familiar

Até 1 SM

2 SM

3 SM

4 SM

5 SM

>5 SM

Total

3

10

10

5

6

9

43

6,9

23,3

23,3

11,6

14,0

20,9

100

11

19

14

7

15

22

88

12,5

21,6

15,9

8,0

17,0

25,0

100

0,770

105

Jornada de trabalho

Até 20 horas

Até 40 horas

> 40 horas

Não trabalha

Total

3

14

2

25

44

6,8

31,8

4,5

56,8

100

2

31

7

48

88

2,2

34,8

7,9

55,1

100

0,530

Escolaridade

Fund. incompleto

Fund. completo

Médio

Superior

Total

1

22

15

6

44

2,3

50,0

34,0

13,6

100

18

25

29

16

88

20,5

28,4

33

18,2

100

0,011

Pesquisadores vêm associando esta variável com o desenvolvimento da

mastite. Salles e colaboradores (2000) verificaram que a baixa escolaridade

seria um fator predisponente para a mastite e abscessos. Por outro lado,

nossos resultados confirmam as observações de Kinlay-Júnior e colaboradores

(2001) que, em um estudo de coorte retrospectiva, verificou uma maior

proporção de mulheres com mastite com nível de instrução mais elevado.

Apesar da maior escolaridade entre as mulheres deste grupo, acredita-se que o

desenvolvimento da mastite esteja associado às falhas na orientação sobre os

procedimentos corretos de amamentação.

De fato, na Tabela 15 é observada uma diferença significativa (p<0,05)

entre a proporção da presença de BLH nas Instituições de Saúde utilizadas

pelas lactantes do grupo caso em relação ao grupo controle. Embora a Rede

Pública de Saúde tenha sido o principal local de parto, em ambos os grupos,

evidencia-se uma proporção significativamente maior de ocorrência de mastite

106

em lactantes atendidas em Instituições sem BLH, podendo este fato estar

associado à fragilidade destes serviços no que tange ao acompanhamento da

puérpera no pós-alta.

Tabela 15: Distribuição das características da população materna referentes as variáveis: paridade, tipo e local do parto e presença de BLH nos grupos caso e controle.


mastite n %

Mulheres sem mastite n %

p-valor

Paridade

Primipara

Multípara

Total

29

15

44

65,9

34,1

100

59

29

88

66,3

33,7

100

0,89

Tipo de Parto

Normal

Cesariana

Total

25

19

44

56,8

43,2

100

45

43

88

51,1

48,9

100

0,53

Local do Parto

Rede Pública

Rede Privada

Total

32

08

40

80,0

20,0

100

65

22

87

74,7

25,3

100

0,51

Presença de BLH

sim

não

Total

21

19

40

52,5

47,5

100

70

17

87

80,5

19,5

100

0,001

Ao contrário dos resultados disponíveis em várias pesquisas sobre os

fatores de risco para a mastite, não observamos diferença significativa (p>0,05)

entre as mulheres do grupo caso e do grupo controle quanto à paridade

(Tabela 15).

107

Nenhuma diferença significativa foi detectada com relação ao tempo de

permanência da mãe ou da criança no ambiente hospitalar (Tabela 16),

tabagismo e etilismo (Tabela 17), auxílio na realização de tarefas domésticas,

descanso durante o dia e número de crianças que vive com a mãe (Tabela 18).

Tabela 16: Distribuição das características da população materna referentes as variáveis: tempo de permanência do filho e da mãe no Hospital nos grupos caso e controle (%).

Variáveis (dias) Mulheres com

mastite n %


p-valor

Tempo de

permanência do

filho no hospital

2

3

4

≥ 5

Total

23

15

3

3

44

52,3

34,1

6,8

6,8

100

39

25

11

13

88

44,3

28,4

12,5

14,8

100

0,37

Tempo de

permanência da

mãe no hospital

2

3

4

≥ 5

Total

22

14

3

5

44

50,0

31,8

6,8

11,4

100

34

25

09

21

88

38,6

28,4

10,2

23,8

100

0,29

108

Tabela 17: Distribuição das características da população materna referentes as variáveis: tabagismo e uso de bebida alcoólica nos grupos caso e controle (%).

Variáveis

Mulheres com

mastite

n %

Mulheres sem

mastite

n %

p-valor

Consumo de bebida

alcoólica

sim

não

Total

3

41

44

6,8

93,2

100

7

81

88

7,9

92,1

100

0,82

Tabagismo

sim

não

Total

2

42

44

4,5

95,5

100

9

79

88

10,2

89,8

100

0,26

Tabela 18: Distribuição das características da população materna referentes as variáveis: apoio nas tarefas domésticas, número de crianças que vivem com a lactante e hábito de cochilar durante o dia nos grupos caso e controle.

Variáveis

Mulheres com

mastite

n %

Mulheres sem

mastite

n %

p-valor

Apoio nas tarefas

domésticas

sim

não

Total

30

14

44

68,2

31,8

100

59

29

88

67,0

33,0

100

0,89

Tira cochilo durante o

dia

sim

não

Total

19

22

41

46,3

53,7

100

49

35

84

58,3

41,7

100

0,21

109

Número de crianças

que vivem com a mãe

1

2

3

≥ 4

Total

27

11

3

3

44

61,4

25,0

6,8

6,8

100

54

26

4

4

88

60,9

29,9

4,6

4,6

100

0,54

Embora alguns estudos destaquem uma relação entre a fadiga e o

estresse, como fator de risco para a mastite, as metodologias empregadas para

detecção do nível de estresse necessitam de validação (OMS, 2000). As

variáveis estudadas nesta tese, não comportam todos os itens para a

caracterização do estresse nas lactantes analisadas. Contudo, pela experiência

vivida durante as entrevistas junto às pacientes é importante ressaltar a

importância de estudos nesta área.

Os dados referentes ao tempo de amamentação, número de mamadas

ao dia (freqüência de mamadas) e tempo de duração de cada mamada, estão

registrados na Tabela 19.

Diferenças significativas foram observadas quanto ao tempo de

amamentação e a freqüência de mamadas durante o dia (p < 0,05). No grupo

caso, aproximadamente 70% das mulheres encontravam-se entre o 11º e o 30º

dia de amamentação, enquanto no grupo controle a maioria (43,1%) das

mulheres estavam com menos de 10 dias de pós-parto.

Nossos dados estão de acordo com a definição presente no Tratado de

Ginecologia e Obstetrícia da Frebasgo (Costa e Rocha, 2000), que classifica as

110

intercorrências mamárias observadas a partir do 15º dia pós-parto como

mastite aguda (foco do presente estudo).

Com relação a freqüência da mamada, ou seja, número de vezes ao dia

em que o seio é oferecido ao lactente, destaca-se que muitas mulheres não

souberam definir esta periodicidade. Esta ausência de padrão estabelecido foi

identificada como livre demanda, onde a lactante oferecia o seio sempre que

fosse solicitada pelo lactente.

Tabela 19: Distribuição das características da população materna referentes as variáveis: tempo de amamentação, freqüência e duração das mamadas nos grupos caso e controle (%).


mastite n %


p-valor

Tempo de amamentação ≤ 10 dias 11 a 20 dias 21 a 30 dias 31 a 40 dias 41 a 50 dias 51 a 60 dias 61 a 90 dias Total

6 15,0 8 20,0

14 35,0 4 10,0 4 10,0 1 2,3

3 7,5 44 100

37 42,1 23 26,1 16 18,2 3 3,4 4 4,4 3 3,4 2 2,2

88 100

0,018

Freqüência da mamada (número de mamadas/dia) < 6 7-9 10 Sem padrão Total

5 11,4 16 36,4 13 29,5 10 22,7 44 100

2 2,3 24 27,3 18 20,4 44 50,0 88 100

0,008

Tempo de duração de cada mamada (minutos) < 10 11-30 > 30 Sem padrão Total

2 4,5 33 52,3 12 27,3 7 15,9 44 100

3 3,4 39 43,8 16 18,0 30 34,8 88 100

0,164

111

Foi observado que o número de mamadas diárias era bem menor entre

as mulheres com mastite, enquanto que a livre demanda foi identificada com

uma freqüência duas vezes maior em lactantes sem mastite. Estes resultados

corroboram as orientações associadas quanto à prevenção da mastite

puerperal que indicam o esvaziamento da mama como uma das medidas a

serem adotadas para se evitar o acúmulo de leite e, conseqüentemente o

ingurgitamento mamário, importante fator de risco para a mastite.

Nas Tabelas 20 e 21, estão apresentados os resultados referentes ao uso

de mamadeira, alternância da mama durante a amamentação, higiene da mama

e uso de protetores mamilares.

Tabela 20: Distribuição das características da população materna, referentes as

variáveis: uso de mamadeira e alternância da mama a cada mamada nos grupos

caso e controle.


mastite n %


p-valor

Uso de mamadeira Sim Não Total

9 20,5 35 79,5 44 100

11 12,4 77 87,6 88 100

0,23

Inicia a mamada sempre com a mesma mama Sim Não Total

5 11,6 38 88,4 44 100

4 4,5 84 95,5 88 100

0,13

112

Tabela 21: Distribuição das características da população materna referentes as variáveis relacionadas as condutas de higiene e proteção da mama adotadas durante a amamentação nos grupos caso e controle.


mastite n %


n % p-valor

Lava os mamilos

antes de amamentar

Sim

Não

Total

Após amamentar

Sim

Não

Total

14 31,8

30 68,2

44 100

1 2,3

43 97,7

44 100

16 18,2

72 81,8

88 100

8 9,1

80 90,9

88 100

0,78

0,14

Utiliza protetor de seio

Sim

Não

Total

Qual?

Absorvente

Concha

Fralda

Total

24 54,5

20 45,5

44 100

13 54,2

3 12,5

8 33,3

24 100

44 50,0

44 50,0

88 100

21 47,7

5 11,4

18 40,9

44 100

0,62

As diferenças observadas entre os grupos caso e controle, com relação

ao uso de mamadeira, alternância da mama durante a amamentação, higiene da

mama e uso de protetores mamilares, não foram significativas (p>0,05). Estes

resultados diferem dos encontrados por Kinlay, O’Connell e Kinlay (2001) e

Barbosa-Cesnik, Schwartz e Foxman (2003) que, respectivamente, em uma

coorte prospectiva e um estudo caso-controle apontam a conduta de iniciar as

113

mamadas com alternância das mamas como um fator predisponente para a

mastite.

As freqüências obtidas para as variáveis presença de fissuras ou

traumas mamilares, uso de pomadas locais e história prévia de mastite, estão

representadas na Tabela 22. Foram detectadas diferenças significativas

(p<0,05) entre os dois grupos para as variáveis: presença de fissuras e uso de

pomadas no mamilo, ou seja, mulheres com mastite apresentaram uma maior

freqüência de fissuras mamilares e faziam uso de pomadas nos mamilos.

Tabela 22: Distribuição das características da população materna referentes as variáveis: presença de fissuras mamilares, uso de pomadas e história anterior de mastite nos grupos caso e controle.

Variáveis Mulheres

com mastite n %


n % p-valor

Presença de fissuras no

mamilo

Sim

Não

Total

Uso de pomada local

Sim

Não

Total

34 77,3

10 22,7

44 100

21 47,7

23 52,3

44 100

19 21,6

69 78,4

88 100

11 12,6

76 87,4

87 100

0,0001

0,0001

História anterior de

mastite

Sim

Não

Nunca amamentou

05 11,9

11 26,2

26 61,9

04 4,9

24 29,3

54 65,9

0,36

114

Estes resultados confirmam os dados da literatura (Foxman, et al., 1994

Vogel, Hutchison e Mitchell, 1999; Kinlay, O’Connell e Kinlay, 2001; Foxman,

et al., 2002; Sales, et al., 2003; Wambach, 2003) que apontam a presença de

fissuras mamilares, como um dos mais freqüentes fatores de risco para a

mastite puerperal.

O uso de pomadas locais, conduta adotada como tratamento de fissuras

mamilares, embora tenha sido mais freqüente entre as mulheres do grupo

caso, está diretamente relacionado à presença deste sintoma influenciando os

resultados aqui observados.

Segundo Fetherston (1998), o uso de cremes ou pomadas pode reduzir

a dor nos mamilos, e consequentemente, evitar a rejeição da mãe no que se

refere à amamentação. Contudo devem ser enfatizados o correto

posicionamento e pega do bebê como medidas de prevenção, ao invés do

tratamento sintomático.

Para melhor compreender as características relacionadas à localização,

os sintomas locais e sistêmicos e as condutas adotadas pelas lactantes com

diagnóstico clínico de mastite, as informações foram obtidas foram agrupadas

nas Tabelas 23, 24 e 25.

115

Tabela 23 : Distribuição da localização da mastite nas lactantes do grupo caso (n=44)

Variáveis

N= 43 Mulheres com

mastite %

Bilateral

Mama direita

Mama esquerda

Quadrante Superior Externo

Quadrante Superior Interno

Quadrante Inferior Externo

Quadrante Inferior Interno

08

17

18

25

13

06

05

18,6

39,5

41,9

58,1

30,2

13,9

11,6

Tabela 24 : Distribuição dos sintomas locais e sistêmicos verificados nas lactantes do grupo caso (n=44)

Variáveis n Mulheres com mastite

%

Sintomas Locais

Dor

Calor

Edema

Rubor

Ausentes

38

33

21

31

06

86,4

75,0

47,7

70,5

2,3

Sintomas Sistêmicos

Náuseas

Vômitos

Dor muscular

Calafrios

Cefaléia

Fadiga

Febre

Ausentes

09

02

32

25

30

22

40

01

20,5

4,5

72,7

56,8

68,2

50,0

90,9

2,3

116

Entre as 44 mulheres selecionadas no grupo caso, 43 apresentaram

sintomas clássicos de reação inflamatória aguda (dor, calor, edema e rubor) e

somente uma lactante não apresentou sintomas locais e sistêmicos, tendo sido

inserida neste grupo devido à contagem de S. aureus no LHO ter sido elevada.

A maioria dos casos de mastite neste grupo foi unilateral 35/43 (81,4%)

não se observando diferença significativa entre o local de ocorrência , mama

esquerda ou direita. Por outro lado, na maioria dos casos os sintomas locais

foram mais freqüentes no quadrante superior 38/43 (88,3%). A mastite bilateral

foi detectada em 08/43 (18,6%) dos casos. Nossos resultados confirmam os

dados da literatura no que se refere a definição de mastite quanto a

unilateralidade, mas por outro lado discordam quanto a localização já que

alguns autores apontam o quadrante inferior como o principal local de

manifestação dos sintomas.

Quanto aos sintomas sistêmicos, a maioria das lactantes apresentaram

pelo menos mais de dois sintomas clínicos característicos, destacando-se a

febre, a dor muscular e a cefaléia como os mais freqüentes na população

estudada.

Os resultados obtidos quanto a conduta adotada pela lactante com

mastite após o aparecimento dos sintomas estão representados na Tabela 25.

117

Tabela 25 : Condutas adotadas após o início dos sintomas de mastite pelas lactantes do grupo caso (n = 44)

Variáveis

n Mulheres com

mastite %

Parou de usar a mama afetada

Parou de amamentar

Usa a mama afetada primeiro

Aumentou o no de mamadas

Diminuiu o nº de mamadas

Compressa quente

Compressa gelada

Casca de fruta

07

02

01

0

08

18

08

08

15,9

4,5

2,3

0

18,2

40,9

18,2

18,2

A principal conduta adotada foi o uso de compressas quentes 18/44

(40,8%). Segundo as informações obtidas durante a entrevista, destacam-se:

parar de usar a mama afetada, diminuir o nº de mamadas, parar de

amamentar, usar compressa quente e usar cascas de frutas como práticas

inadequadas de tratamento, capazes de promover uma exacerbação dos

sintomas locais. A diminuição do número de mamadas, a paralisação da

amamentação ou do uso da mama afetada são procedimentos que estimulam a

estase láctea fator predisponente da mastite.

Segundo Fetherston (1998) o fator protetor mais comum na prevenção

da mastite é o aumento na freqüência de mamadas. Quanto maior a freqüência

de mamadas ao dia mais facilmente ocorrerá o esvaziamento da mama

promovendo conseqüentemente uma diminuição da pressão intramamária e a

redução da chance do ocorrer ingurgitamento pela drenagem dos ductos

bloqueados. O uso de compressas quentes estimula a produção láctea e o

118

acúmulo de leite no interior da mama. O uso de cascas de frutas promove a

contaminação dos mamilos e até mesmo o desenvolvimento de reações

alérgicas agravando os sintomas locais. Segundo declarações das lactantes

entrevistadas, muitas delas declararam utilizar estas condutas por orientação

do médico, profissional de enfermagem ou aconselhamento por membro da

família.

Estes resultados indicam uma preocupante falha no que se refere a

orientação das lactantes durante o pré-natal e frente aos problemas

decorrentes da amamentação e indicam a necessidade de capacitação dos

profissionais de saúde que desempenham papel fundamental na adoção e

manutenção da amamentação em nosso meio.

Destacamos que a mastite puerperal é uma doença condicionada não

somente por fatores biológicos, não sendo possível somente explicá-la como

resultado de um relacionamento de causas e efeitos , mas compreendê-la

como decorrência de outros fatos: culturais, econômicos, políticos,

educacionais, sociais, demográficos e psíquicos.

119

7 - CONCLUSÃO

A partir dos resultados obtidos conclui-se que:

Existe uma forte correlação entre a mastite puerperal por S. aureus e a

colonização de lactantes por este microrganismo.

A elevada freqüência de S. aureus no leite humano ordenhado das lactantes

com diagnóstico clínico de mastite puerperal confirmam esta espécie como o

principal agente etiológico da doença.

A confirmação da doença através do diagnóstico laboratorial constitui uma

importante ferramenta na confirmação do agente etiológico contribuindo assim

para a adoção de um tratamento eficaz no combate à mastite.

Os principais sítios de colonização foram as narinas e a orofaringe e as

elevadas taxas de isolamento de S. aureus observadas confirmam que a

metodologia empregada mostrou grande sensibilidade na caracterização do

estado de portador.

Através da determinação do perfil de sensibilidade aos antimicrobianos

destaca-se a presença de cepas com elevadas taxas de resistência. As

120

evidências de cepas S. aureus adquirido na comunidade apontam para a

necessidade da adoção de medidas de higiene durante a amamentação e

programas de orientação as lactantes quanto ao risco de transmissão deste

microrganismo.

121

8 - REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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134

APÊNDICES

135

Apêndice 1

QUESTIONÁRIO PARA A COLETA DE DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS, FISIOLÓGICOS E

RELACIONADOS À AMAMENTAÇÃO.

NOME: ENDEREÇO: TELEFONE: DATA DE NASCIMENTO: DATA DO PARTO:

GRUPO I: 1- Idade: _____ ANOS 2- Raça: 1-Branca 2- Negra 3- Parda 4- Outra 3- Estado Civil: 1- Em União 2-Solteira 3-Separada 4-Outro 4- Escolaridade: 1- 10 Grau incompleto 2- 10 Grau completo 3- 20 Grau incompleto 4- 20 Grau completo 5- Superior incompleto 6- Superior completo 7- Pós-graduação incompleto 8- Pós-graduação completo 5-Horas de trabalho fora do lar quando grávida: 1- < 20 2- 40 3- > 40 4- NT 6- Renda Familiar (S.M.): 1- < 1 2- 1 3- 2 . 4- 3 . 5- 4 6- 5 7- 5 a 10 8 - > 10 7- Total de partos: ___________ 8- Total de Gestações: _________ 9- Tipo de Parto (último): 1- normal 2- Cesariana 3- Forceps 10 - Local do Parto: 1- Rede Privada 2- Rede Pública 11- Possui Banco de Leite: Sim Não 12- tempo de Amamentação: _______ dias 13- Tempo de permanência da mãe no hospital: _______ dias 14- Tempo de permanência da criança no hospital: _______ dias 15- Recém-nascido (sexo): 1- masculino 2 - feminino 16 – Peso do recém-nascido ao nascer: ____________ g 17- Total de crianças que vive com a mãe: 18- Fumante: Sim Não Freqüência: ____________________________ 19- Uso de Bebida Alcoólica: Sim Não Freqüência: ____________________________ 20- Recebe auxílio nas tarefas domésticas? Sim Não

DATA: _____/_____/__________ PACIENTE N0 _______

136

21- Tira cochilo durante o dia? Sim Não 22- Uso de medicamentos? 1- anti-inflamatório 2- analgésico 3- vitaminas 4- antibiótico 5- anti-fúngico 6- outro 7- NÃO GRUPO II: 1- Clínica: 1- Mastite 2- Abscesso 3- Celulite 4- ingurgitamento 5 - Ausente

6- Outro Qual? ____________________ 2- Localização: 1- mama direita 2- mama esquerda 3- bilateral 3- Região afetada: 1- quadrante superior externo 2- quadrante superior interno 3- quadrante inferior externo 4- quadrante inferior interno 4- Sintomas locais: 1 - dor 2 - calor 3 - edema 4 - rubor 5- Alguma mama doeu na semana anterior á mastite? Sim Não 6-Dor: 1- Quando amamenta 2- Quando não amamenta 3- O tempo todo 4- Ausente 7- Sintomas Sistêmicos: 1- náuseas 2 - vômitos 3 - dor muscular 4 – calafrio 5 – cefaléia 6- fadiga 7- febre 8- Presença de Fissuras mamilares ou feridas:Sim Não 9- Uso de pomadas local: Sim Não 10- História anterior de mastite? 1 - Sim 2 - Não 3- Nunca amamentou 11- Freqüência de mamada (vezes/dia): 1- < 6 2- 7 – 9 3 – 10 4- Sem padrão 12- Duração da mamada (minutos): 1- <10 2- 11 - 20 3- 21 – 30 4 - >30 5- Sem padrão 13- Intervalo entre as mamadas? _________ horas 14- Uso de Mamadeira: Sim Não 15- Inicia a mamada sempre com a mesma mama? Sim Não 16- Ordenha: 1- bomba elétrica 2- bomba manual 3- Com as mãos 4- Não realiza 17- Lava os mamilos antes da amamentação? Sim Não Com que? _________________ 18- Lava os mamilos após a amamentação? Sim Não Com que? _________________ 19- Utiliza protetor de seio? 1- Não 2- concha 3- absorvente 4- fralda 20- Condutas adotadas: 1- parou de usar a mama afetada 2- parou de amamentar 3- amamenta com a mama afetada primeiro 4- aumentou o n0 de mamadas 5- diminuiu o n0 de mamadas 6-compressa quente 7- compressa gelada 8- Casca de fruta 9- Outro 10 - Nenhuma 21- Posições empregadas durante a amamentação: 1 2 3 4 5

137

Grupo III - RESULTADOS 1- Presença de S.aureus no leite: SIM NÃO 2- Presença de S.aureus nas mãos: SIM NÃO 3- Presença de S.aureus nas narinas: SIM NÃO 4-Presença de S.aureus na axila: SIM NÃO 5-Presença de S.aureus na orofaringe: SIM NÃO

1

3

2

4

1

5 4

3 2

138

Apêndice 2

Registro:_______

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

MASTITE PUERPERAL E SEUS CONDICIONANTES

NA NUTRIZ PORTADORA DE Staphylococcus aureus

Prezada Paciente,

Você está sendo convidada para participar de uma pesquisa que incluí a coleta não invasiva de materiais clínicos.

1- A pesquisa tem como objetivo principal detectar a presença da bactéria S. aureus em suas mãos, axilas, narinas anteriores, faringe e leite. Este microrganismo constitui-se num dos principais agentes relacionados com infecção da mama no puerpério (mastite).

2- Caso concorde em participar do estudo, será coletada uma amostra de seu leite por expressão da mama, além de material de suas mãos, axilas, narinas anteriores e faringe; através da fricção de um swab (espécie de cotonete esterilizado) sobre a superfície destas regiões. Estes procedimentos não causarão dor e nem trarão riscos à sua saúde.

3- Inicialmente coletaremos seus dados pessoais e informações sobre os procedimentos utilizados durante a amamentação, através de um questionário que será aplicado pela responsável da pesquisa. Daremos as explicações que se fizerem necessárias sobre o trabalho e os procedimentos empregados e, logo após, realizaremos as coletas dos materiais clínicos.

4- Você receberá respostas ou esclarecimentos a qualquer dúvida sobre os procedimentos, benefícios e outros assuntos relacionados à pesquisa bem como a ausência de riscos.

5- Não há despesa pessoal para o participante em qualquer fase da pesquisa.Também não há compensação financeira relacionada a sua participação.

6- Será mantido o caráter confidencial das informações relacionadas com os resultados de seus exames. Os resultados obtidos serão utilizados somente para fins dessa pesquisa específica e posteriormente publicados em revistas científicas, sem que a sua identidade ou de qualquer outra participante seja revelada.

Durante todas as etapas do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis para esclarecimento de eventuais dúvidas.O principal investigador é a Ms. Márcia Soares Pinheiro e pode ser encontrada no Laboratório de Controle de Qualidade do Instituto Fernandes Figueira – Avenida Rui Barbosa 716, Flamengo (telefone 2553-0052, ramal 5509) ou pelo telefone 99677528. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Fernandes Figueira (CEP-IFF), pelo telefone 2553-0052 ramal 5127 ou pelo e-mail: [email protected].

139

Eu, ________________________________________________________, fui informada dos objetivos especificados acima e da justificativa deste trabalho, de forma clara e detalhada. Recebi informações específicas sobre cada procedimento no qual estarei envolvida. Todas as minhas dúvidas foram respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a qualquer momento. Além disso, sei que novas informações obtidas durante o estudo me serão fornecidas e que terei liberdade de retirar meu consentimento de participação a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades, prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste serviço.

__________________________________

Data ____/ ____/______

Assinatura do paciente / Representante Legal

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e

esclarecido desta paciente ou representante legal para a participação neste estudo.

__________________________________

Data ____/ ____/______

Assinatura do responsável pelo estudo

140

GLOSSÁRIO

141

GLOSSÁRIO

Com o objetivo de padronizar a terminologia usada nesta Tese, sem se

aprofundar em questões conceituais, optou-se por anexar este glossário. Embora

alguns dos termos aqui incluídos possam ser encontrados com significados

diferentes, as definições apresentadas são as mais freqüentemente aplicadas no

contexto do estudo (adaptado de: Glossário de epidemiologia, de E. A. Waldman e

S. L. D. Gotlieb, Informe Epidemiológico do SUS. 7: 5-27, 1992).

• Amostra Representativa: Amostra que se assemelha à população original

ou à população de referência sob todos os aspectos.

• Associação: Relação estatística entre dois ou mais eventos, características

ou outras variáveis.

• Colonização: Propagação de um microrganismo na superfície ou no

organismo de um hospedeiro, sem causar agressão celular.

• Coorte: Grupo bem definido de pessoas que possuem uma experiência ou

exposição em comum, sendo acompanhado para que se identifique a

incidência de novas doenças ou eventos.

• Demográfico: Estudo de populações, com referência a fatores como

tamanho, estrutura de idade, densidade, fecundidade, mortalidade,

crescimento e variáveis sociais e econômicas.

• Erro Tipo-I: rejeitar a hiptótese nula quando esta é verdadeira.

• Erro Tipo-II: aceitar a hiptótese nula quando esta é falsa.

• Estudo analítico: Estudo comparativo realizado com o objetivo de identificar

e quantificar associações, testar hipóteses e identificar causas.

• Estudo caso-controle: Comparação entre um grupo de doentes (casos) e

um grupo de pessoas não doentes (controles). O objetivo é verificar se os

142

casos diferem significativamente dos controles, em relação à exposição a um

dado fator de risco.

• Estudo de coorte: Visa verificar se indivíduos expostos ao fator de risco

desenvolvem a doença em questão, em maior ou menor proporção, do que

um grupo de indivíduos não expostos.

• Estudo longitudinal: Nome genérico que em epidemiologia é empregado

para designar o estudo de coorte, nos seus aspectos prospectivos e

retrospectivos.

• Estudo observacional: Estudo, levantamento ou investigação feitos por meio

da observação das pessoas e onde nenhuma intervenção, ou pelo menos

nenhuma intervenção sob controle do investigador, é implementada no

mesmo período.

• Estudo transversal: Pesquisa ou levantamento que estuda pessoas de uma

população definida em um determinado ponto do tempo. Os estudos

transversais normalmente fornecem dados de prevalência, mas, se forem

repetidos, podem também servir para estimar incidência.

• Exposição: Freqüência com que determinado grupo de indivíduos é exposto

à fonte do agravo em estudo.

• Fator de risco: Termo usado pelo menos de duas maneiras diferentes: 1)

uma característica, variável ou exposição associada a um aumento na

probabilidade de que um evento específico ocorra, como um aumento na

freqüência de uma doença; 2) uma característica, variável ou exposição que

realmente aumente a probabilidade de que um evento específico ocorra,

sendo, portanto, aceita como causal;

• Fonte de infecção: Pessoa, animal, objeto ou substância a partir da qual o

agente é transmitido para o hospedeiro.

• Freqüência (ocorrência): Descreve

atributo ou evento identificado na população, sem fazer distinção entre

incidência ou prevalência.

• Grupo controle: Grupo de pessoas utilizadas para fins de comparação que

não apresentem uma determinada doença ou prob

sido expostas à doença, intervenção, procedimento ou outra variável que

esteja sendo estudada.

• Grupo exposto: Grupo de indivíduos com contato com determinado fator

relacionado ao agravo à saúde que está sendo focalizado.

• Hipótese alternativa:

hiptótese nula seja rejeitada.

• Hipótese nula: hipótese que é colocada a prova em teste de hipótese. Em

geral indica uma igualdade a ser contestada.

• Nível de Significância (

A significância estatística é expressa pelo nível d

• Odds ratio: chance de se observar casos expostos ao fator de risco sobre a

chance de se observar controles expostos ao fator de risco. Se a exposição

ao fator de risco for a mesma para casos e controles o

Também é chamado de

• Poder do teste: probabilidade de rejeitar a

e indica a probabilidade de decisão correta baseada na

Geralmente é interpretado como a chance de detectar uma real diferença

entre as médias ou proporções. Por exemplo, um poder de 80% significa que,

se de fato houver alguma diferença, haverá uma probabilidade de 80% de

detectá-la.

• Portador intermitente (ou carreador intermitente):

um agente etiológico durant

ncia): Descreve a freqüência de uma doença ou de outro


incidência ou prevalência.

Grupo de pessoas utilizadas para fins de comparação que

não apresentem uma determinada doença ou problema, ou que não tenham


esteja sendo estudada.

Grupo de indivíduos com contato com determinado fator

relacionado ao agravo à saúde que está sendo focalizado.

lternativa: hipótese que será considerada como aceitável, caso a

seja rejeitada.

hipótese que é colocada a prova em teste de hipótese. Em

ral indica uma igualdade a ser contestada.

Nível de Significância ( ): indica a probabilidade de cometer um

A significância estatística é expressa pelo nível descritivo (p-value

chance de se observar casos expostos ao fator de risco sobre a


ao fator de risco for a mesma para casos e controles o odds ratio

Também é chamado de razão de chances.

probabilidade de rejeitar a hipótese nula quando esta é falsa

e indica a probabilidade de decisão correta baseada na hipótese alternativa


ntre as médias ou proporções. Por exemplo, um poder de 80% significa que,


Portador intermitente (ou carreador intermitente): Portador

um agente etiológico durante pouco tempo;

143

a freqüência de uma doença ou de outro


Grupo de pessoas utilizadas para fins de comparação que

lema, ou que não tenham


Grupo de indivíduos com contato com determinado fator

hipótese que será considerada como aceitável, caso a

hipótese que é colocada a prova em teste de hipótese. Em

indica a probabilidade de cometer um erro tipo-I.

value).

chance de se observar casos expostos ao fator de risco sobre a


odds ratio vale 1.

quando esta é falsa

hipótese alternativa.


ntre as médias ou proporções. Por exemplo, um poder de 80% significa que,


Portador que alberga

144

• Portador persistente (ou carreador persistente): Portador que alberga um

agente etiológico por um longo período.

• P-valor: corresponde ao menor nível de significância que pode ser assumido

para rejeitar a hipótese nula. Dizemos que há significância estatística quando

o p-valor é menor que o nível de significância adotado (p<0,05). A letra p é

uma expressão da probabilidade de que uma associação ou observação

possa ter acontecido por acaso.

• Variável dependente: Por definição, são expressas pelas medidas de

ocorrência de doença.

• Variável independente: Corresponde à medida do suposto fator de risco,

geralmente designada por medida de exposição.

Marcia Soares Pinheiro - Oswaldo Cruz...

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