PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU

MESTRADO EM ODONTOLOGIA

MARIA CECÍLIA SANDES SEIXAS VIEIRA

Londrina 2019

AVALIAÇÃO TRIDIMENSIONAL DAS ALTERAÇÕES NAS VIAS AÉREAS SUPERIORES ASSOCIADAS A DOIS TIPOS

DE APARELHOS EXPANSORES MAXILARES

MARIA CECÍLIA SANDES SEIXAS VIEIRA

Cidade ano

AUTOR

Londrina

2019

AVALIAÇÃO TRIDIMENSIONAL DAS ALTERAÇÕES NAS VIAS AÉREAS SUPERIORES ASSOCIADAS A DOIS TIPOS DE

APARELHOS EXPANSORES MAXILARES

Dissertação apresentada à UNOPAR, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Odontologia. Orientadora: Profª Drª Thais Maria Freire Fernandes Poleti

MARIA CECÍLIA SANDES SEIXAS VIEIRA

AVALIAÇÃO TRIDIMENSIONAL DAS ALTERAÇÕES NAS VIAS AÉREAS

SUPERIORES ASSOCIADAS A DOIS TIPOS DE APARELHOS EXPANSORES

MAXILARES

Dissertação apresentada à UNOPAR, no Mestrado em Odontologia, área de concentração em Ortodontia como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre conferida pela Banca Examinadora formada pelos professores:

_________________________________________ Prof.ª Dr.ª Thais Maria Freire Fernandes Poleti

UNOPAR

_________________________________________ Prof.ª Dr.ª Paula Vanessa Pedron Oltramari

UNOPAR

_________________________________________ Prof. Dr. Acácio Fuziy

Universidade Cidade de São Paulo (UNICID)

Londrina, 19 de fevereiro de 2019.

Dedico este trabalho a minha mãe, Consuêlo Maria Sandes, e minha madrinha, Celly Maria

Sandes (in memoriam), mulheres fortes que me ensinaram a lutar ao encontrar percalços na vida.

Agradecimentos Acredito que sem fé nada se concretiza, e por isso

agradeço a Deus por estar presente ao longo dessa caminhada. Agradeço eternamente e de maneira especial àqueles

que são a razão de tudo: meus filhos Breno e Lara, meu marido Júlio, minha mãe Consuêlo e minha irmã Clara. O apoio incondicional, a compreensão pelas ausências e o incentivo constante foram fundamentais para eu chegar ate aqui.

Aos meus filhos, que são meu maior orgulho e me

ensinam diariamente a levar a vida de maneira mais leve. A Júlio, meu porto seguro, por todo amor, carinho e

compreensão, sempre me convencendo que sou mais forte do que imagino.

À minha mãe Consuêlo e minha irmã Clara, que sempre

foram exemplos que eu quis seguir. Sou abençoada por ter vocês sempre ao meu lado.

Aos meus amados irmãos, Clara, Vinícius e Mariana.

Nosso amor e união fortalecem qualquer jornada. Ao meu pai Arnaldo, que sempre prezou pelo estudo

dos filhos, sempre passando valores que jamais esquecerei. Às minhas sobrinhas, Júlia e Helena, e minha afilhada

Marina, que me fazem esquecer a idade que tenho. Vocês são alegria, paz e festa no meu coração.

Agradeço ainda aos meus cunhados, Milene e Mário, e aos meus sogros, Eudete e Adilson, pelo amor e carinho que me oferecem diariamente.

À família Tavares (Tadeu, Melissa, Theo e Nina), por

serem tão especiais e importantes pra mim. À minha funcionária Rosa, pela compreensão e grande

ajuda nas minhas ausências, cuidando da minha família e da minha casa com tanta dedicação.

Agradeço de maneira muito especial à minha

orientadora, Prof. Dra. Thaís Maria Freire Fernandes Poleti, por me transformar, mostrando um caminho exemplar a seguir. Impossível não ser contagiada por sua dedicação, retidão e determinação. Serei eternamente grata por todo crescimento profissional e pessoal transmitido durante o curso. Tenho um orgulho enorme de ter sido orientada por uma pessoa que tanto admiro.

A todos professores, pela atenção, disposição e carinho

ao ensinar e direcionar para o melhor caminho, valorizando a ciência e os valores éticos.

Às minhas amigas preferidas, Flaviana, Juliana e

Lucineide, sem as quais eu não teria conseguido. Foram dois anos dividindo muitas risadas, angústias, conquistas, tensões, meditações, choros, diversões, experiências e, o mais importante, muito conhecimento. Criamos uma família.

Aos meus grandes amigos e incentivadores, Lucineide,

Marlos, Wendel e Adson, que não medem esforços para serem cada vez melhores na arte de ensinar.

Aos alunos da especialização e da graduação, que são o grande motivo para seguir nessa caminhada.

Aos meus colegas, Fábio, Mirchel, Letícia, Fernanda e

Angélica, pela companhia e amizade nesse período. A Marília e Jéssica, por terem feito um trabalho

fantástico e fundamental para essa pesquisa, além de dedicarem muito carinho, amizade e atenção a mim.

Às funcionárias especiais Carol, Tereza e Cris, com as

quais pude contar sempre. A todos os colegas e funcionários da instituição, que

fizeram eu me sentir acolhida estando longe de casa.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela concessão da bolsa de estudos.

VIEIRA, Maria Cecília Sandes Seixas. Avaliação tridimensional das alterações nas vias aéreas superiores associadas a dois tipos de aparelhos expansores maxilares. 49 folhas. [Dissertação de Mestrado]. Programa de Pós-Graduação Stricto-Sensu – Mestrado em Odontologia. Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2019.

RESUMO

Objetivo: Mensurar e comparar as alterações das vias aéreas superiores associadas à expansão rápida da maxila (ERM) com aparelhos tipo Haas e Hyrax, em pacientes em fase de crescimento, por meio de tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC). Material e Métodos: A amostra prospectiva foi composta por 29 indivíduos em dentadura mista, selecionados de acordo com os seguintes critérios: mordida cruzada posterior unilateral, bilateral ou atresia maxilar, Classe I e idade entre 7 e 12 anos. Foram excluídos pacientes com síndromes, doença periodontal, agenesias e supranumerários, mordida cruzada anterior, mordida aberta, perdas de dentes permanentes, cáries extensas e tratamento ortodôntico prévio. Todos os pacientes foram tratados com ERM usando aparelho fixo, sendo 15 com aparelho Hyrax (9 meninos e 6 meninas) e 14 com aparelho tipo Haas (5 meninos e 9 meninas), designados aleatoriamente para os grupos. Cada grupo obedeceu ao mesmo protocolo de ativação de expansão e tempo de contenção. Os pacientes foram avaliados por meio de TCFC obtidas antes do tratamento (T1) e 6 meses após (T2). As medidas foram comparadas intragrupo nos dois momentos e intergrupos. As imagens foram obtidas com o tomógrafo i-CAT (Imaging Sciences International, Hatfield, Pa) e exportadas para o programa Dolphin (Dolphin Imaging & Management Solutions, CA, EUA) em formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine) para serem analisadas. Foram avaliadas a cavidade nasal, a nasofaringe e a orofaringe por meio de mensurações lineares, de área e de volume. A avaliação do erro intraexaminador foi realizada por meio do coeficiente de correlação Intraclasse (CCI), Bland Altman e pelo teste t pareado. Para comparação intergrupos e intragrupos foram utilizados o teste t, Mann Whitney e Wilcoxon, com nível de significância de 5%. Resultados: No grupo Haas, houve um aumento estatisticamente significativo na altura nasal anterior, larguras da cavidade nasal nos terços inferior e médio na sua porção anterior, dos terços inferiores das porções média e posterior e nos volumes das vias aéreas superiores total e da orofaringe. No grupo Hyrax, além do aumento significativo nas mesmas variáveis do grupo Haas, houve aumento também no diâmetro transverso da área de maior constrição. Contudo, não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos ao comparar as alterações ocorridas (T2-T1). Conclusão: A ERM realizada por meio de dois tipos de expansores (Hyrax e tipo Haas) produziu alterações semelhantes na maioria das dimensões transversais da cavidade nasal e no volume total e da orofaringe. Palavras-chave: Ortodontia, mordida cruzada, expansão maxilar, tomografia computadorizada de feixe cônico.

VIEIRA, Maria Cecília Sandes Seixas. Avaliação tridimensional das alterações nas vias aéreas superiores associadas a dois tipos de aparelhos expansores maxilares. 49 folhas. [Dissertação de Mestrado]. Programa de Pós-Graduação Stricto-Sensu – Mestrado em Odontologia. Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2019.

ABSTRACT

Objective: To measure and compare the airway rules superior to the rapid maxillary expansion (RME) with Haas and Hyrax devices in growing patients by means of concomitant computed tomography (CT) scans. Material and Methods: The prospective sample consisted of 29 subjects with crossbite, selected according to the following criteria: unilateral posterior crossbite, bilateral or maxillary atresia, Class I and age between 7 and 12 years. Patients with periodontal disease, agenesis and supernumerary disease, anterior crossbite, open bite, loss of permanent teeth, extensive caries and previous orthodontic treatment were excluded. All patients were treated with ERM by the fixed appliance, 15 with Hyrax appliance (9 boys and 6 girls) and 14 with Haas appliance (5 boys and 9 girls), randomly assigned to the groups. Each group obeyed the same protocol of activation of expansion and rhythm of contention. All six were evaluated by means of CBCT before treatment (T1) and 6 months after treatment (T2). Measurements were compared intragroup at both moments and intergroups. As images were highlighted for i-CAT (Imaging Sciences International, Hatfield, PA) and exported to Dolphin (Dolphin Imaging & Management Solutions, CA, USA) in DICOM format (Digital Imaging and Communication in Medicine) for analysis. A nasal cavity, a nasopharynx and an oropharynx were evaluated for the means of linear, area and volume measurements. The intra-examiner error was assessed using the intraclass correlation coefficient (ICC), by Bland Altman and the paired test. For intergroup and intragroup comparison, the t test, Mann Whitney and Wilcoxon, with significance of 5% were used. Results: There was no statistical increase in anterior nasal height, widths in the inferior and mean nasal cavities in their anterior portion, in the lower levels of the middle and posterior portions and in the volumes of the same, the upper and total relative categories of the oropharynx. In the Hyrax group, besides the significant increase in the variables of the Haas group, there was an increase also in the transverse direction of the area of greater constriction. However, there was not a statistically significant difference between the groups when comparing as the transactions occurred (T2-T1). Conclusion: ERM performed using two types of expanders (Hyrax and Haas type) produced similar alterations in most of the transverse dimensions of the nasal cavity and in the total volume and oropharynx. Key words: Orthodontics, crossbite, maxillary expansion, cone beam computed tomography.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – (A) Aparelho Hyrax ..........................................................................................20

(B) Aparelho tipo Haas .....................................................................................20

Figura 2 – Imagem axial da maxila com localização dos cortes para avaliação da cavidade

nasal.......................................................................................................................................... 21

Figura 3 – (A) Altura nasal anterior - ANa..........................................................................21

(B) Largura nasal inferior anterior - LNIa, largura nasal média anterior - LNMa,

largura nasal superior anterior – LNSa .....................................................................................21

(C) Largura nasal inferior média – LNIm ..........................................................21

(D) Largura nasal inferior posterior – LNIp ......................................................21

Figura 4 – Avaliação tridimensional do volume (A) das vias aéreas faríngeas, (B) nasofaringe

e (C) orofaringe.........................................................................................................................22

Figura 5 – (A) Diâmetro no sentido anteroposterior e transverso da área de maior

constrição, (B) e (C) Cálculo da área mais restrita da orofaringe e volume total das vias aéreas

superiores ................................................................................................................................. 22

Figura 6 – Diagrama (CONSORT) mostrando o fluxo de pacientes durante o estudo............24

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Compatibilização dos grupos quanto ao sexo (qui-quadrado) e idade (teste t) após

randomização: Média (M), Desvio-padrão (DP) e teste t (p)................................................... 24

Tabela 2 – Comparação intergrupos inicial (T1) quanto às variáveis estudadas: Média (M),

Desvio-padrão (DP) e teste t (p), para cavidade nasal e região de maior constrição; e Mediana

(Med), 1º Quartil (1º Q) e 3º Quartil (3º Q) e Mann Whitney(p), para volumes total, de

nasofaringe e de orofaringe........................................................................................................25

Tabela 3 – Comparação das diferenças intergrupos (T2-T1) quanto às variáveis estudadas:

Média (M), Desvio-padrão (DP) e teste t (p), para cavidade nasal e região de maior constrição;

e Mediana (Med), 1º Quartil (1º Q) e 3º Quartil (3º Q) e Mann Whitney (p), para volumes total,

de nasofaringe e de orofaringe...................................................................................................26

Tabela 4 – Alterações nas variáveis após 6 meses de contenção com o aparelho Haas: Média

(M), Desvio-padrão (DP) e teste t (p), para cavidade nasal e região de maior constrição; e

Mediana (Med), 1º Quartil (1º Q) e 3º Quartil (3º Q) e Wilcoxon (p), para volumes total, de

nasofaringe e de orofaringe......................................................................................................27

Tabela 5 – Alterações nas variáveis após 6 meses de contenção com o aparelho Hyrax: Média

(M), Desvio-padrão (DP) e teste t (p), para cavidade nasal e região de maior constrição; e

Mediana (Med), 1º Quartil (1º Q) e 3º Quartil (3º Q) e Wilcoxon (p), para volumes total, de

nasofaringe e de orofaringe......................................................................................................27

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 13 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ...........................................................................................14

2.1 APARELHOS TIPO HAAS E HYRAX ............................................................................14 2.2 EFEITOS DA EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA NAS VIAS AÉREAS .................................14

2.3 AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DAS VIAS AÉREAS .........................................................15 3 ARTIGO ...............................................................................................................................17 4 CONCLUSÃO ..................................................................................................................... 36 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 37 APÊNDICES .......................................................................................................................... 42 ANEXOS ................................................................................................................................. 44 ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA ...........................................................................44 ANEXO B – OFÍCIO DA SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO .............................................47 ANEXO C – LISTA DE INFORMAÇÃO CONSORT 2010 ................................................................48

13

1 INTRODUÇÃO

A mordida cruzada manifesta-se por uma relação anormal vestibular ou lingual

de um ou mais dentes da maxila, da mandíbula ou de ambos, quando em oclusão, podendo ser

unilateral ou bilateral1,2. Manifesta-se em cerca de 18% das crianças na dentadura mista3 e sua

etiologia é multifatorial4,5, podendo ter diferentes fatores envolvidos, como respiração bucal,

hábitos bucais deletérios6,7, perda precoce ou retenção prolongada de dentes decíduos1,

interferências oclusais8,9, fissuras palatinas e anomalias ósseas congênitas2. O crescimento da

face e o desenvolvimento da oclusão dentária sofrem interferência direta da função respiratória

do paciente. A respiração bucal pode alterar a posição da língua e da mandíbula10, causar

desequilíbrio entre as forças que atuam sobre os ossos da face e afetar o desenvolvimento da

maxila, gerando constrição do arco e da cavidade nasal11.

A correção precoce da mordida cruzada possibilita o desenvolvimento normal

da face e o restabelecimento da oclusão12. A Ortodontia dispõe de aparelhos expansores que

proporcionam o aumento desejado na largura transversal do arco superior13. A escolha por um

determinado procedimento de expansão está relacionada com natureza da atresia, se dento

alveolar, tratada com expansão lenta, ou esquelética, com expansão rápida da maxila

(ERM)13,14. Esta pode ser realizada por meio de aparelhos disjuntores fixos como o tipo Haas,

que é um aparelho dentomucosuportado e o Hyrax, que é dentosuportado15.

Os efeitos dos aparelhos de ERM têm sido amplamente estudados, havendo

ainda necessidade de esclarecimentos quanto à maneira com que altera a função respiratória.

Apesar de haver um consenso de que a ERM contribui significativamente para a normatização

desta função16-25, uma revisão sistemática26 mostrou que os estudos existentes apresentam baixa

qualidade e evidência insuficiente para determinar a quantidade de aumento volumétrico das

vias aéreas superiores decorrente da ERM em pacientes em crescimento com constrição

maxilar. A maioria dos estudos apresentam limitações metodológicas, vieses e ausência de

grupo controle não tratados com expansão, havendo inconsistência entre os estudos. Para obter

evidências científicas confiáveis, são necessários estudos clínicos randomizados (RCT)

controlados prospectivos bem conduzidos para confirmar os resultados atuais26.

Sendo assim, este estudo clínico, prospectivo e randomizado tem como objetivo

avaliar as alterações das vias aéreas associadas à ERM utilizando aparelhos tipo Haas e Hyrax,

em pacientes em fase de crescimento, por meio de tomografias computadorizadas de feixe

cônico (TCFC), após um período de 6 meses.

14

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1 APARELHOS TIPO HAAS E HYRAX

Os aparelhos disjuntores atuam de acordo com os mesmos princípios.

Apresentam um parafuso expansor, posicionado paralelamente à sutura palatina mediana,

ativado de forma a acumular uma quantidade significativa de forças com o objetivo de romper

a resistência oferecida pela sutura palatina e pelas suturas pterigopalatina, frontomaxilar,

nasomaxilar e zigomático-maxilar. Não foram encontradas diferenças entre os resultados

obtidos para os dois tipos de aparelhos empregados que apresentassem influência direta sobre

os procedimentos clínicos. Os dois tipos de aparelhos disjuntores demonstraram a sua

capacidade em promover a disjunção rápida da sutura palatina mediana15.

Numa pesquisa que comparou as alterações morfológicas da maxila como

decorrência do tratamento com dois tipos de expansores - Hyrax e Haas - observou-se que

ambos os aparelhos resultaram em um aumento da área total do palato, da distância intermolar,

do perímetro, da distância interpalatina e distância intermaxilar. Porém, os aparelhos tipo Haas

e Hyrax não produzem os mesmos efeitos, sendo que o aparelho tipo Haas resultou em efeito

mais ortopédico do que o Hyrax, que apresentou maior efeito dento alveolar. Inclinação molar

também não foi um achado significante para o grupo tratado com o aparelho Haas, mas foi

relevante para o grupo Hyrax, apenas no lado esquerdo27.

Um estudo avaliou as alterações transversais, mudanças de perímetro e de

comprimento do arco dentário, assim como as mudanças de inclinações dos dentes posteriores

superiores e inferiores de 32 crianças portadoras de mordida cruzada posterior uni ou bilateral

que foram tratadas com aparelhos tipo Haas ou Hyrax. A análise foi feita por meio de modelos

de estudo realizados no início do tratamento e após a remoção do aparelho. Constatou-se que

os aparelhos Hyrax e tipo Haas resultam em aumento das distâncias intermolares e intercaninos;

o aparelho Hyrax apresentou mais efeitos dento alveolares que o aparelho tipo Haas; e a

diminuição da profundidade média do palato foi similar para ambos grupos28.

2.2 EFEITOS DA ERM NAS VIAS AÉREAS SUPERIORES

Pacientes com constrição maxilar tendem a ter vias aéreas estreitas em

comparação com indivíduos normais29. A expansão maxilar contribui para um aumento no

volume das vias aéreas30,31, pois a expansão em forma de V da maxila afeta diretamente o

assoalho nasal, alterando o volume da cavidade nasal após a expansão32. A influência da ERM

15

sobre o volume da cavidade nasal pode ser explicada pela separação das paredes laterais da

cavidade nasal que ocorre durante a disjunção do arco dentário23.

Haas16, em 1961, pesquisou os efeitos da ERM em oito suínos e observou

mudança significativa na arcada superior, aumento da cavidade intranasal e leve expansão da

arcada inferior. Assim, pode-se concluir que a disjunção maxilar possibilita melhora para

pacientes respiradores bucais. Após esses resultados, Haas selecionou um grupo de 45

indivíduos com constrição maxilar e nasal que foram tratados com um aparelho disjuntor com

cobertura de acrílico apoiado na mucosa palatina e conectado aos dentes por meio de uma

estrutura de metal e bandas. Acreditava-se que o desenho do aparelho faria com que a força

fosse exercida sobre os dentes, nos processos alveolares e nas bases ósseas. Os parafusos dos

aparelhos eram ativados pelos pais dos pacientes que realizavam 1/4 de volta pela manhã e 1/4

de volta à noite. O primeiro efeito verificado foi a inclinação vestibular dos dentes posteriores,

a abertura da sutura palatina mediana e consequente aparecimento de diastema entre os

incisivos centrais superiores16.

2.3 AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES

A radiografia cefalométrica, embora seja capaz de fornecer inúmeras

informações, esbarra na capacidade de somente fornecer uma imagem bidimensional de uma

estrutura tridimensional, não possibilitando uma avaliação precisa da complexidade dessa

estrutura e de sua dimensão. A TCFC tornou possível adquirir a imagem de todas as estruturas

do complexo maxilofacial em volume33.

A complexa estrutura da cavidade nasal é observada com mais precisão em

imagens 3D do que em imagens bidimensionais (2D), porque é difícil mensurar dimensões

volumétricas e alterações em várias áreas transversais com base em telerradiografias laterais ou

póstero-posteriores. A TCFC fornece imagens multiplanares com baixa dose de radiação e alta

resolução34.

Os exames 3D possibilitam avaliar o espaço aéreo e estruturas circunvizinhas,

determinando medidas tridimensionais da naso e orofaringe, como a área de maior

estreitamento, o volume e a menor dimensão anteroposterior e lateral da orofaringe33. O espaço

aéreo superior pode ser descrito em termos de altura, largura e profundidade. O fator limitante

que determina a capacidade respiratória é a menor área transversal da passagem aérea35,36, sendo

que ela pode ocorrer em qualquer ponto da trajetória faríngea33.

Um estudo comparou a área e o volume das vias aéreas nasofaríngeas entre uma

telerradiografia lateral de cabeça e uma TCFC em 35 adolescentes. Uma correlação

16

moderadamente alta foi encontrada entre a área das vias aéreas e o volume; quanto maior a área,

maior o volume. No entanto, houve uma considerável variabilidade nos volumes das vias aéreas

de pacientes com vias aéreas relativamente semelhantes nas radiografias laterais. A varredura

tridimensional do feixe cônico é um método simples e eficaz para analisar com precisão a via

aérea37.

Nota-se que há precisão nas medidas obtidas por meio de imagens de TCFC

quando comparadas com outros métodos. Sendo assim, torna-se possível a realização de

mensurações lineares, de área e volumétricas das vias aéreas superiores e da cavidade nasal.

17

3 ARTIGO

AVALIAÇÃO TRIDIMENSIONAL DAS ALTERAÇÕES NAS VIAS AÉREAS

SUPERIORES ASSOCIADAS A DOIS TIPOS DE APARELHOS EXPANSORES

MAXILARES

RESUMO

Objetivo: Mensurar e comparar as alterações das vias aéreas superiores associadas à expansão rápida da maxila (ERM) com aparelhos tipo Haas e Hyrax, em pacientes em fase de crescimento, por meio de tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC). Material e Métodos: A amostra prospectiva foi composta por 29 indivíduos em dentadura mista, selecionados de acordo com os seguintes critérios: mordida cruzada posterior unilateral, bilateral ou atresia maxilar, Classe I e idade entre 7 e 12 anos. Foram excluídos pacientes com síndromes, doença periodontal, agenesias e supranumerários, mordida cruzada anterior, mordida aberta, perdas de dentes permanentes, cáries extensas e tratamento ortodôntico prévio. Todos os pacientes foram tratados com ERM usando aparelho fixo, sendo 15 com aparelho Hyrax (9 meninos e 6 meninas) e 14 com aparelho tipo Haas (5 meninos e 9 meninas), designados aleatoriamente para os grupos. Cada grupo obedeceu ao mesmo protocolo de ativação de expansão e tempo de contenção. Os pacientes foram avaliados por meio de TCFC obtidas antes do tratamento (T1) e 6 meses após (T2). As medidas foram comparadas intragrupo nos dois momentos e intergrupos. As imagens foram obtidas com o tomógrafo i-CAT (Imaging Sciences International, Hatfield, Pa) e exportadas para o programa Dolphin (Dolphin Imaging & Management Solutions, CA, EUA) em formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine) para serem analisadas. Foram avaliadas a cavidade nasal, a nasofaringe e a orofaringe por meio de mensurações lineares, de área e de volume. A avaliação do erro intraexaminador foi realizada por meio do coeficiente de correlação Intraclasse (CCI), Bland Altman e pelo teste t pareado. Para comparação intergrupos e intragrupos foram utilizados o teste t, Mann Whitney e Wilcoxon, com nível de significância de 5%. Resultados: No grupo Haas, houve um aumento estatisticamente significativo na altura nasal anterior, larguras da cavidade nasal nos terços inferior e médio na sua porção anterior, dos terços inferiores das porções média e posterior e nos volumes das vias aéreas superiores total e da orofaringe. No grupo Hyrax, além do aumento significativo nas mesmas variáveis do grupo Haas, houve aumento também no diâmetro transverso da área de maior constrição. Contudo, não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos ao comparar as alterações ocorridas (T2-T1). Conclusão: A ERM realizada por meio de dois tipos de expansores (Hyrax e tipo Haas) produziu alterações semelhantes na maioria das dimensões transversais da cavidade nasal e no volume total e da orofaringe.

Registro: Registro brasileiro de ensaios clínicos (U1111-1185-7694).

Palavras-chave: Ortodontia, mordida cruzada, expansão maxilar, tomografia computadorizada de feixe cônico.

18

INTRODUÇÃO

A deficiência transversal da maxila está associada ao desenvolvimento

insuficiente da largura da base maxilar, normalmente apresentando quadro clínico de mordida

cruzada posterior27. Pacientes com constrição maxilar tendem a ter vias aéreas estreitas em

comparação com indivíduos normais43. A expansão maxilar contribui para um aumento no

volume das vias aéreas44,45, pois a expansão em forma de V da maxila afeta diretamente o

assoalho nasal, alterando o volume da cavidade nasal após a expansão46. A influência da ERM

sobre o volume da cavidade nasal pode ser explicada pela separação das paredes laterais da

cavidade nasal que ocorre durante a disjunção do arco dentário23.

A Ortodontia dispõe de aparelhos expansores que proporcionam o aumento na

largura transversal do arco superior12, podendo ser por expansão lenta, na atresia dento alveolar,

ou por expansão rápida da maxila (ERM), na atresia esquelética12,13. Esta pode ser realizada por

meio de aparelhos disjuntores fixos como o tipo Haas, que é dentomucosuportado e o Hyrax,

que é dentosuportado14.

Os efeitos dos aparelhos de ERM têm sido amplamente estudados, havendo

ainda necessidade de esclarecimentos quanto à maneira com que altera a função respiratória.

Uma revisão sistemática25 mostrou que os estudos existentes apresentam baixa qualidade e

evidência insuficiente para determinar a quantidade de aumento volumétrico das vias aéreas

superiores decorrente da ERM em pacientes em crescimento com constrição maxilar. A maioria

dos estudos apresentam limitações metodológicas, vieses e ausência de grupo controle não

tratados com expansão, havendo inconsistência entre os estudos25. Para obter evidências

científicas confiáveis, são necessários estudos clínicos randomizados (RCT) controlados

prospectivos bem conduzidos para confirmar os resultados atuais25.

Sendo assim, este estudo clínico, prospectivo e randomizado teve como objetivo

avaliar os efeitos da expansão rápida da maxila utilizando aparelhos tipo Haas e Hyrax nas vias

aéreas superiores, em pacientes em fase de crescimento, por meio de tomografias

computadorizadas de feixe cônico (TCFC), após um período de 6 meses.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS OU HIPÓTESES

O objetivo deste estudo foi avaliar as alterações das vias aéreas superiores

associadas ao expansor Hyrax em comparação com o expansor tipo Haas, após 6 meses de

tratamento. A hipótese nula é que não existe diferença entre os aparelhos.

19

MATERIAL E MÉTODOS

DESENHO DO ESTUDO E ALTERAÇÕES APÓS O INÍCIO DO ESTUDO (Trial design and any changes

after Trial commencement) Este estudo foi um ensaio clínico prospectivo e randomizado, no qual os

participantes de cada grupo foram recrutados e divididos aleatoriamente em 2 grupos. Os

pacientes foram tratados na Clínica Odontológica Universitária da Universidade Norte do

Paraná - Unopar, em Londrina, Brasil, por 2 especialistas em Ortodontia e supervisionado por

um profissional com mais de 10 anos de experiência. Nenhuma mudança nos métodos ocorreu

após o início do ensaio.

PARTICIPANTES, CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE E CONFIGURAÇÕES (Participants, eligibility

criteria, and settings) Uma amostra de pacientes apresentando mordida cruzada ou atresia maxilar foi

recrutada prospectivamente por meio da avaliação de 2.571 crianças, onde 155 foram pré-

selecionadas e orientadas a comparecer com seus responsáveis na Unopar para uma nova

avaliação em ambiente clínico. Os critérios de inclusão foram: pacientes que apresentassem

mordida cruzada posterior unilateral, bilateral ou atresia maxilar com idade entre 7 e 12 anos.

Os critérios de exclusão foram: síndromes, doença periodontal, agenesias e supranumerários,

mordida cruzada anterior, mordida aberta, perdas de dentes permanentes, cáries extensas e

tratamento ortodôntico prévio.

Este estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) / Plataforma Brasil (2.008.872) e cadastrado no site

de registro brasileiro de ensaios clínicos (U1111-1185-7694). Os pais assinaram o termo de

consentimento livre e esclarecido antes da intervenção.

INTERVENÇÃO (Interventions)

Os participantes foram alocados aleatoriamente em 2 grupos e tratados com dois

tipos de expansores, Hyrax e o tipo Haas (Figura 1).

20

Figura 1. (A) Aparelho Hyrax e (B) Aparelho tipo Haas

Fonte: “do autor (2018)”

Em ambos os grupos, o protocolo de ativação inicial do parafuso expansor

(Morelli, Sorocaba, São Paulo, Brasil) foi de 1 volta completa no primeiro dia e 2/4 de volta 2

vezes ao dia durante 7 dias (período matutino e noturno), totalizando 8 voltas completas. Este

protocolo foi escolhido por ser suficiente para corrigir as deficiências maxilares de todos os

pacientes. Os pais foram avisados por mensagem pelo aplicativo WhatsApp todos os dias e nos

respectivos horários de ativação para que pudessem ser lembrados das ativações. Após a fase

ativa do tratamento, o aparelho permaneceu na cavidade bucal como contenção durante um

período de 6 meses.

As tomografias computadorizadas de feixe de cônico (TCFC) foram obtidas

antes da expansão e imediatamente após a remoção do aparelho.

As imagens foram obtidas com o tomógrafo i-CAT (Imaging Sciences

International, Hatfield, Pa, protocolo: 8 cm fov, 40 segundos, voxel 0,3 mm, 120 KVP), com

cortes de 0,3 mm em cada plano ortogonal, estando os pacientes em posição natural da cabeça

com o plano de Frankfurt paralelo ao solo e máxima intercuspidação habitual (MIH). As

imagens geradas foram exportadas para o programa Dolphin (Dolphin Imaging & Management

Solutions, CA, EUA) em formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine).

As imagens TCFC foram aferidas por 1 examinador (MCSSV) utilizando o

programa Dolphin Imaging Systems 11.7 (Chats Worth, Califórnia, EUA) de maneira cega.

Previamente à análise das vias aéreas, a imagem da cabeça de cada paciente foi orientada

tridimensionalmente, posicionando o plano de Frankfurt e o plano orbital paralelos ao solo, e

uma linha da crista galli até o básio perpendicular ao solo (corte axial). Para o corte axial,

adotou-se o posicionamento do septo nasal em sua porção mais superior, perpendicular ao plano

horizontal26-29.

A B

21

RESULTADOS (PRIMÁRIO E SECUNDÁRIO) E QUAISQUER ALTERAÇÕES APÓS O INÍCIO DA

AVALIAÇÃO (Outcomes (primary and secondary) and any changes after Trial commencement)

Foram obtidos os resultados primários das imagens de TCFC pelas avaliações

lineares da cavidade nasal e volumétricas e lineares da nasofaringe e orofaringe. A cavidade

nasal foi avaliada, em diferentes profundidades, por meio de três imagens coronais. A primeira

imagem foi obtida a partir do ponto LA (limite anterior – da cavidade nasal) até que todo seu

contorno fosse visualizado (porção anterior da cavidade nasal). A partir dessa região, num plano

axial, foram determinadas a segunda imagem (porção média da cavidade nasal), 15 mm

posteriormente à primeira, e a terceira imagem (porção posterior da cavidade nasal), 15 mm

posteriormente à segunda30,31 (Figura 2).

Figura 2. Imagem axial da maxila com localização dos cortes para avaliação da cavidade nasal.

A Figura 3 mostra algumas variáveis lineares obtidas nas imagens coronais.

Figura 3. (A) Altura nasal anterior - ANa, (B) Largura nasal inferior anterior - LNIa, largura nasal média

anterior - LNMa, largura nasal superior anterior - LNSa, (C) Largura nasal inferior média - LNIm, (D) Largura

nasal inferior posterior - LNIp.

A nasofaringe e a orofaringe foram selecionadas e recortadas por meio de

ferramenta do programa Dolphin Imaging 11.7 Premium (Dolphin Imaging & Management

Solutions, CA, EUA) apropriada para avaliação das vias aéreas superiores27,28.

22

Um plano transversal ao plano sagital que passa na ENP e na borda medial

inferior da primeira vértebra cervical divide a via aérea faríngea em dois segmentos:

nasofaringe (superior) e orofaringe (inferior)27.

A etapa de segmentação das imagens foi baseada na densidade tecidual das vias

aéreas. Dessa maneira, os limites da nasofaringe e orofaringe em relação às imagens dos demais

tecidos adjacentes foram visíveis e distinguíveis (Figuras 4 e 5).

Figura 4. Avaliação tridimensional do volume (A) das vias aéreas faríngeas, (B) nasofaringe e (C) orofaringe.

Figura 5. (A) Diâmetros no sentido anteroposterior e transverso da área de maior constrição, (B) e (C) Cálculo

da área mais restrita da orofaringe e volume total das vias aéreas superiores.

CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA (Sample size calculation)

O cálculo amostral, baseado na variável volume total das vias aéreas superiores

de um estudo prévio27, no qual as médias dos grupos foram 16.937,0 ± 5.027,4 mm3 e 24.261,6

± 8.470,1 mm3, foi de 14 pacientes para um poder de teste de 80%, com um nível de

significância de 5%.

A B C

A B C

23

RANDOMIZAÇÃO (Randomization)

As 45 crianças foram divididas em 2 grupos experimentais, por randomização

simples em tabela de números aleatórios no programa Excel (Microsoft Corporation –

Redmond, USA)4 preparada por um investigador sem envolvimento clínico no julgamento.

CEGAMENTO (Blinding)

Durante o tratamento, não foi possível o cegamento dos pacientes e dos

operadores clínicos com relação ao tipo de aparelho. Porém, todas as mensurações foram

realizadas por uma única examinadora (MCSSV) e de maneira cega.

ANÁLISE ESTATÍSTICA (Statistical analyses)

Após teste de normalidade (Shapiro-Wilk), os dados foram descritos por meio

de parâmetros de média e desvio-padrão (teste t) para cavidade nasal e região de maior

constrição, e mediana, 1o e 3º quartil (Mann Whitney e Wilcoxon) para volumes total, de

nasofaringe e orofaringe. Para comparação intergrupos foram utilizados os testes t independente

e Mann Whitney e para comparação intragrupo os testes t dependente e Wilcoxon.

Para avaliação da confiabilidade das mensurações, 30% da amostra foi

selecionada aleatoriamente e todas as medidas foram repetidas pelo mesmo operador com

intervalo de 2 semanas utilizando o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI), Bland Altman

e pelo teste t pareado. Todos os testes estatísticos foram realizados nos programas GraphPad

Prism 5 (GraphPad Software Inc., San Diego, CA, EUA) e Statistica versão 11 (StarSoft Inc.,

Tulsa, USA), com nível de significância de 5%.

RESULTADOS

FLUXO DE PARTICIPANTES (Participant flow)

Foram selecionadas quarenta e cinco crianças, as quais foram alocadas

aleatoriamente em dois grupos experimentais, sendo 24 crianças no grupo Hyrax, 9 meninos e

15 meninas com idade inicial de 9,5 ± 1,61 anos e 21 crianças no grupo Haas sendo 11 meninos

e 10 meninas com idade inicial de 9,2 ± 1,07 anos. O recrutamento da amostra ocorreu entre

outubro de 2016 e fevereiro de 2017. Dezesseis indivíduos foram perdidos durante o

seguimento, sendo que 2 paciente mudaram de cidade, 1 paciente desistiu do tratamento, 1

paciente não compareceu ao exame final de TCFC e 12 foram excluídos devido a alterações da

24

imagem por movimentação (deglutição e respiração, dentre outros) no momento da aquisição

do exame (Figura 6).

Fonte: “do autor (2018)” Figura 6. Diagrama (CONSORT) mostrando o fluxo de pacientes durante o estudo. Fonte: do autor (2018)

BASELINE DATA

Os participantes de ambos os grupos mostraram compatibilidade quanto à idade

e ao sexo (Tabela 1). Tabela 1 – Compatibilização dos grupos quanto ao sexo (qui-quadrado) e idade (teste t) após randomização: Média (M), Desvio-padrão (DP) e Teste t (p) Variáveis Haas (n=21) Hyrax (n=24) IDADE (M ± DP) 9,20 ± 1,07 9,49 ± 1,61 p * 0,4334 SEXO Masculino 11 9 Feminino 10 15 p τ 0,7054

* teste t; τqui-quadrado Fonte: “do autor (2019)”

Grupo Haas (n=14) Mudaram-se (n=0) Desistiram (n=1)

Não compareceu ao exame final (n=0) Excluídos (n=6)

Grupo Hyrax (n=15) Mudaram-se (n=2) Desistiram (n=0)

Não compareceu ao exame final (n=1) Excluídos (n=6)

INCLUSÃO Avaliados para Elegibilidade (n=2.571)

Grupo Haas (n=21) Receberam alocação para intervenção

(n=21) Não receberam alocação para

intervenção (n=0)

Excluídos (n=2.416)

Grupo Hyrax (n=24) Receberam alocação para intervenção

(n=24) Não receberam alocação para

intervenção (n=0)

Randomizados (n=45)

ALOCAÇÃO – T1 (n=45)

AVALIAÇÃO – T2 (n=29)

Pré-selecionados (n=155)

25

NÚMEROS ANALISADOS PARA CADA RESULTADO, ESTIMATIVA E PRECISÃO, ANÁLISE DE

SUBGRUPOS (Numbers analyzed for each outcome, estimation and precision, subgroup analysis)

A confiabilidade intraexaminador foi considerada excelente; os coeficientes de

correlação intraclasse variaram de 0,94 a 0,99. Além disso, os valores de Bland-Altman

apresentaram baixos graus de dispersões para a maioria das medidas repetidas (APÊNDICE).

Não foram encontradas diferenças significantes entre os grupos nas variáveis

avaliadas ao início do tratamento (T1), demostrando compatibilidade entre os grupos ao início

do tratamento (Tabela 2). Tabela 2. Comparação intergrupos inicial (T1) quanto às variáveis estudadas: Média (M), Desvio-padrão (DP) e teste t (p), para cavidade nasal e região de maior constrição; e Mediana (Med), 1º Quartil (1º Q) e 3º Quartil (3º Q) e Mann Whitney(p), para volumes total, de nasofaringe e de orofaringe.

Variáveis Haas n=14

Hyrax n=15

M DP M DP p Idade 9,39 0,94 9,68 1,75 0,585 Cavidade Nasal M DP M DP p Altura Nasal anterior (mm) 36,74 2,66 37,23 3,00 0,640 Largura Nasal Inferior anterior (mm) 20,24 1,64 19,85 1,65 0,523 Largura Nasal Média anterior (mm) 20,39 1,73 20,15 1,95 0,737 Largura Nasal Superior anterior (mm) 10,16 1,77 9,51 1,99 0,360 Largura Nasal Inferior média (mm) 24,64 2,80 24,29 2,16 0,717 Largura Nasal Inferior posterior (mm) 24,87 1,57 24,29 1,17 0,412 Região de Maior Constrição M DP M DP p Área Maior Constrição (mm2) 105,73 47,73 84,89 30,97 0,180 Diâmetro transverso (mm) 17,11 5,29 13,69 4,77 0,079 Diâmetro anteroposterior (mm) 7,37 2,31 7,11 2,63 0,776 Nasofaringe e Orofaringe Med 1oQ 3oQ Med 1oQ 3oQ p Volume Total (mm3) 10.380,90 8.712,45 12.538,60 9.548,90 7.560,40 11.365,55 0,382 Volume Orofaringe (mm3) 6.591,85 5.408,15 8.829,38 5.683,90 5.361,50 6.919,20 0,407 Volume Nasofaringe (mm3) 3.575,80 3.244,38 4.691,65 3.328,50 2.218,80 4.757,55 0,295 Fonte: “Do autor (2019)”

Na comparação das alterações ocorridas (T2-T1) intergrupos não houve

diferença estatisticamente significante (Tabela 3).

26

Tabela 3. Comparação das diferenças intergrupos (T2-T1) quanto às variáveis estudadas: Média (M), Desvio-padrão (DP) e teste t (p), para cavidade nasal e região de maior constrição; e Mediana (Med), 1º Quartil (1º Q) e 3º Quartil (3º Q) e Mann Whitney (p), para volumes total, de nasofaringe e de orofaringe.

Variáveis Haas n=14

Hyrax n=15

Cavidade Nasal M DP M DP p Altura Nasal anterior (mm) 1,49 1,29 1,95 1,48 0,380 Largura Nasal Inferior anterior (mm) 0,96 0,77 0,76 0,94 0,540 Largura Nasal Média anterior (mm) 1,39 0,96 1,44 1,08 0,902 Largura Nasal Superior anterior (mm) 0,49 0,97 0,55 1,08 0,889 Largura Nasal Inferior média (mm) 1,34 1,10 1,48 0,96 0,711 Largura Nasal Inferior posterior (mm) 1,40 0,87 1,57 0,80 0,598 Região de Maior Constrição M DP M DP p Área Maior Constrição (mm2) 18,69 51,94 19,56 47,88 0,963 Diâmetro transverso (mm) 0,65 3,77 2,49 4,33 0,231 Diâmetro anteroposterior (mm) 0,25 2,68 0,45 2,72 0,846 Nasofaringe e Orofaringe Med 1oQ 3oQ Med 1oQ 3oQ p Volume Total (mm3) 1.290,80 9,93 3.484,75 1.870,40 -152,55 2.723,55 0,793 Volume Orofaringe (mm3) 1.092,80 -74,45 3.353,38 1.515,70 -200,55 2.395,30 0,965 Volume Nasofaringe (mm3) 194,55 -411,83 824,25 416,10 -279,30 769,35 0,793 Fonte: “Do autor (2019)”

No grupo Haas, após a expansão houve um aumento estatisticamente

significativo nas variáveis que aferiram altura nasal anterior, larguras da cavidade nasal nos

terços inferior e médio na sua porção anterior, dos terços inferiores das porções média e

posterior e nos volumes das vias aéreas superiores total e da orofaringe (Tabela 4). Após a

expansão, no grupo Hyrax houve aumento da altura da cavidade nasal na sua porção anterior,

nas larguras da cavidade nasal nos terços inferior e médio na sua porção anterior, dos terços

inferiores das porções média e posterior, nos volumes das vias aéreas superiores total e da

orofaringe, além do diâmetro transverso da área de maior constrição da orofaringe (Tabela 5).

Em ambos os grupos não houve diferença estatisticamente significante para largura nasal

superior anterior, volume da nasofaringe, área de maior constrição e diâmetro anteroposterior

da região de maior constrição. (Tabelas 4 e 5).

27

Tabela 4. Alterações nas variáveis após 6 meses de contenção com o aparelho Haas: Média (M), Desvio-padrão (DP) e teste t (p), para cavidade nasal e região de maior constrição; e Mediana (Med), 1º Quartil (1º Q) e 3º Quartil (3º Q) e Mann Whitney (p), para volumes total, de nasofaringe e de orofaringe.

Variáveis Haas

T1 T2 Cavidade Nasal M DP M DP p Altura Nasal anterior (mm) 36,74 2,66 38,23 2,80 0,001 Largura Nasal Inferior anterior (mm) 20,24 1,64 21,20 2,04 0,000 Largura Nasal Média anterior (mm) 20,39 1,73 21,78 2,04 0,000 Largura Nasal Superior anterior (mm) 10,16 1,77 10,66 2,13 0,080 Largura Nasal Inferior média (mm) 24,64 2,80 25,97 3,48 0,001 Largura Nasal Inferior posterior (mm) 24,87 1,57 26,27 1,83 <0,0001 Região de Maior Constrição M DP M DP p Área Maior Constrição (mm2) 105,73 47,73 124,41 46,76 0,201 Diâmetro transverso (mm) 17,11 5,29 17,76 4,47 0,531 Diâmetro anteroposterior (mm) 7,37 2,31 7,62 1,96 0,732 Nasofaringe e Orofaringe Med 1oQ 3oQ Med 1oQ 3oQ p Volume Total (mm3) 10.380,90 8.712,45 12.538,60 12.982,35 11.325,53 14.097,83 0,013 Volume Orofaringe (mm3) 6.591,85 5.408,15 8.829,38 8.917,65 6.649,20 9.991,55 0,013 Volume Nasofaringe (mm3) 3.575,80 3.244,38 4.691,65 4.300,55 2.986,63 6.383,10 0,331 Fonte: “Do autor (2019)” Tabela 5. Alterações nas variáveis após 6 meses de contenção com o aparelho Hyrax: Média (M), Desvio-padrão (DP) e teste t (p), para cavidade nasal e região de maior constrição; e Mediana (Med), 1º Quartil (1º Q) e 3º Quartil (3º Q) e Mann Whitney (p), para volumes total, de nasofaringe e de orofaringe.

Variáveis Hyrax

T1 T2 Cavidade Nasal M DP M DP p Altura Nasal anterior (mm) 37,23 3,00 39,19 3,02 0,000 Largura Nasal Inferior anterior (mm) 19,85 1,65 20,61 1,93 0,007 Largura Nasal Média anterior (mm) 20,15 1,95 21,59 1,81 0,000 Largura Nasal Superior anterior (mm) 9,51 1,99 10,06 2,03 0,069 Largura Nasal Inferior média (mm) 24,29 2,16 25,77 2,75 <0,0001 Largura Nasal Inferior posterior (mm) 24,29 2,17 25,85 2,37 <0,0001 Região de Maior Constrição M DP M DP p Área Maior Constrição (mm2) 84,89 30,97 104,45 51,74 0,136 Diâmetro transverso (mm) 13,69 4,77 16,18 5,25 0,043 Diâmetro anteroposterior (mm) 7,11 2,63 7,55 2,08 0,535 Nasofaringe e Orofaringe Med 1oQ 3oQ Med 1oQ 3oQ p Volume Total (mm3) 9.548,90 7.560,40 11.365,55 12.000,60 8.031,50 13.314,00 0,041 Volume Orofaringe (mm3) 5.683,90 5.361,50 6.919,20 7.463,70 5.572,55 9.689,00 0,041 Volume Nasofaringe (mm3) 3.328,50 2.218,80 4.757,55 3.850,50 2.032,40 5.618,05 0,233 Fonte: “Do autor (2019)”

DANOS (Harms)

Foi observada necrose na região palatina de dois pacientes do grupo Haas (10%),

acarretando na desistência de um paciente durante o tratamento. Nos demais, não foi observado

nenhum dano grave além das sensações de pressão no processo alveolar maxilar, nos dentes

posteriores maxilares e na área nasal durante o período ativo de expansão em ambos os grupos.

28

DISCUSSÃO

PRINCIPAIS CONCLUSÕES DA EVIDÊNCIA EXISTENTE, INTERPRETAÇÃO (Main findings in the context of the

existing evidence, interpretation) Este estudo avaliou o impacto da ERM na cavidade nasal, nasofaringe e

orofaringe, por meio da TCFC. Esta é definida como uma ferramenta de diagnóstico de alta

resolução, mínima distorção, baixo custo, menor tempo de aquisição, acesso mais fácil e uso de

menos radiação em comparação a tomografia convencional32-36. A análise tridimensional da via

aérea superior usando a TCFC pode ser realizada de maneira precisa e confiável, possibilitando

a avaliação da área transversal e a representação volumétrica da via aérea superior32.

Os estudos anteriores que utilizaram a TCFC para avaliar os efeitos da ERM

apresentaram, na maioria das vezes, um número reduzido de pacientes37-41. O presente estudo

teve um tamanho de amostra adequado37-41 e apresenta características importantes como: (1)

ser um estudo prospectivo; (2) ter randomização dos pacientes nos grupos; (3) haver

padronização da metodologia com relação a confecção dos aparelhos, protocolo e quantidade

de expansão; e (4) utilização de TCFC com alta resolução.

Uma revisão sistemática avaliou a existência de protocolos ao usar a TCFC para

medir as dimensões e a morfologia das vias aéreas em indivíduos submetidos à ERM.

Constatou-se que não há uma padronização na aquisição das imagens, principalmente quanto a

posição da cabeça e do corpo, posição da língua, controle da deglutição e respiração42,43.

Segundo a análise tridimensional da via aérea superior usando a TCFC pode ser realizada de

maneira precisa e confiável, não deixando de observar o impacto da fase respiratória, a

influência da posição da língua e da morfologia da mandíbula e a avaliação longitudinal e

transversal dos limites anatômicos da via aérea superior27,31,32,34,44-53. Neste estudo, os pacientes

foram instruídos quanto ao posicionamento durante a aquisição dos exames, evitando deglutir

e realizar qualquer outro movimento, respirar suavemente, e manter a mandíbula em máxima

intercuspidação ou relação cêntrica. Os pacientes cujos exames apresentavam falhas no

momento da aquisição foram excluídos da amostra. É necessário um protocolo padronizado

para evitar erros sistemáticos em relação à posição da cabeça e da língua durante a aquisição da

TCFC.

Além disso, há uma variação na determinação dos limites anatômicos das vias

aéreas superiores. Para minimizar as diferenças, permitindo comparações entre os artigos,

muitos estudos incorporaram ferramentas para segmentar e medir a via aérea. Dentre os

29

visualizadores de DICOM comercialmente disponíveis e que oferecem ferramenta para cálculo

do volume das vias aéreas superiores, está o Dolphin3D54, utilizado neste estudo.

Estudos demonstraram que as medições das vias aéreas em 3D não exibem

dimorfismo sexual48,55,56 e que o volume e a forma das vias aéreas podem variar

significativamente entre os pacientes com diferentes relações anteroposteriores de mandíbula55-

57. Alguns autores relatam que crianças pré-adolescentes saudáveis com mandíbulas retrógradas

diminuíram os volumes totais das vias aéreas da faringe48, enquanto outros acham que a má

oclusão de Classe III nessa faixa etária está associada a uma via aérea orofaríngea maior e ao

espaço intraoral57. Sendo assim, neste estudo optou-se por selecionar pacientes que

apresentavam Classe I, evitando este viés. Não houve distinção dos pacientes em relação aos

possíveis relacionamentos verticais de mandíbula, pois neste caso a forma das vias aéreas pode

apresentar diferenças, mas não altera o volume55.

A cavidade nasal foi avaliada em diferentes profundidades (anterior, média e

posterior), determinadas a 15mm e 30mm, respectivamente, a partir da porção anterior,

permitindo a reprodução das mesmas regiões na TCFC de ambos os períodos de tratamento (T1

e T2)30. Os resultados mostraram que aumentos nas dimensões da cavidade nasal, nasofaringe

e orofaringe são alcançados com a ERM em pacientes com deficiência transversa da maxila, de

acordo com estudos anteriores, que relataram aumentos na altura58,59, largura17,21,60, volume22 e

em áreas transversais21,61.

Observou-se aumento de 1,49mm na altura nasal anterior no grupo Haas e

1,95mm no grupo Hyrax (Tabela 3), ratificando outros estudos22,37,58-65, que utilizaram

radiografias cefalométricas posteroanteriores e encontraram uma tendência de ganho vertical

na cavidade nasal após a ERM. Esses achados poderiam ser explicados pela rotação lateral dos

ossos maxilares em torno de um fulcro localizado na sutura frontonasal superior em plano

coronal59. Esse padrão de separação óssea produz um abaixamento dos processos palatinos da

maxila, que compõem o assoalho nasal, contribuindo para um aumento vertical das dimensões

nasais15,22,37,58-65.

A maior expansão na região anterior poderia ser explicada pela biomecânica da

expansão maxilar, ou seja, a direção da força de expansão produzida pelos expansores estaria

localizada anterior ao centro de resistência de cada metade da maxila66.

A cavidade nasal se expande em três dimensões: horizontal, vertical e anterior,

com maior expansão ocorrendo no nível dos cornetos inferiores59. O achado também foi

observado neste estudo, que avaliou apenas as direções vertical e transversal (Tabelas 3 a 5),

sendo que o maior aumento transversal foi observado na região inferior posterior (Tabela 3).

30

Quanto ao volume, alguns autores relatam aumento no volume da nasofaringe e

orofaringe56,67,68, em contraste com outros que observaram aumento significativo apenas no

volume da orofaringe31, enquanto outros relataram aumento em ambas as regiões69. Neste

estudo foi observado aumento de volume significativo na orofaringe e no volume total das vias

aéreas (nasofaringe e orofaringe).

LIMITAÇÕES (Limitation)

Este estudo tem como limitação a ausência de grupo controle com pacientes que

não receberam tratamento. Isto ocorre nos estudos semelhantes, pois não seria ético não tratar

pacientes com mordida cruzada posterior pelos 6 meses do estudo, além de submetê-los a

radiação da TCFC sem necessidade25,37,39,40,70. Além disso, houve necessidade de exclusão de

12 pacientes da amostra pois seus exames apresentavam falhas no momento da aquisição devido

a algum tipo de movimentação25,33.

GENERABILIDADE (Generalizability)

A generalização desses resultados pode ser limitada aos pacientes que

necessitam de expansão, porque os efeitos podem diferir de acordo com a idade e o tipo de

constrição (mordida cruzada uni ou bilateral, ou somente atresia). Além disso, esses resultados

não devem ser generalizados para diferentes tipos de expansores ou para os mesmos expansores

usados com diferentes protocolos de ativação71,72.

Deve-se ressaltar o fato de que as ativações dos dispositivos utilizados neste

estudo eram realizadas em ambiente domiciliar pelos responsáveis, portanto, dependentes da

cooperação dos mesmos.

INTERPRETAÇÃO (Interpretation)

A avaliação das vantagens e desvantagens de cada dispositivo deve ser realizada

pelo profissional, com objetivo de obter os melhores resultados em cada caso. Ambos

apresentaram ganho nas dimensões da cavidade nasal e volume da nasofaringe e orofaringe.

À luz de nossos achados, são necessárias investigações adicionais para avaliar

os resultados a longo prazo e a estabilidade do tratamento, bem como uma análise dos efeitos

colaterais das intervenções.

31

CONCLUSÕES

A ERM realizada por meio de dois tipos de expansores (Hyrax e tipo Haas) se

mostrou efetiva, gerando aumento na maioria das dimensões transversais da cavidade nasal e

no volume total e da orofaringe.

O expansor Hyrax promoveu alteração significante no diâmetro transverso da

região de maior constrição, porém a diferença em relação ao grupo Haas não é significante.

Confirma-se a hipótese nula, pois não foi observada diferença significante entre

o expansor Hyrax e o tipo Haas.

32

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Kutin G, Hawes RR. Posterior cross-bites in the deciduous and mixed dentitions. Am J Orthod 1969;56:491-504. 2. Wood A. Anterior and Posterior Cross-bites. J. Dent. Children 1962;29:280-286. 3. Silva Filho OG, Freitas SF, Cavassan AO. Prevalência de oclusão normal e má oclusão em escolares da cidade de Bauru (São Paulo). Rev. Odontol. Uni São Paulo 1990;4:130-137. 4. Betts NJ, Vanarsdall RL, Barber HD, Higgins-Barber K, Fonseca RJ. Diagnosis and treatment of transverse maxillary deficiency. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1995;10:75-96. 5. Almeida RR. Ortodontia Preventiva e Interceptadora: Mito ou Realidade? Maringá: Editora Dental Press; 2013. 6. Leighton BC. Symposium on aspects of the dental development of the child. 2. The early development of cross-bites. Dent Pract Dent Rec 1966;17:145-152. 7. Peters CF, Gavazzi JCC, Oliveira SF. Estudo da prevalência de mordidas cruzadas na dentadura decídua. Rela- ção com hábitos de sucção. Rev. Paul. Odontol. 1986;8:38-43. 8. Bell RA, LeCompte EJ. The effects of maxillary expansion using a quad-helix appliance during the deciduous and mixed dentitions. Am J Orthod 1981;79:152-161. 9. Buck DL. The fixed W arch for correction of posterior crossbites in children. J Am Dent Assoc 1970;81:1140-1142. 10. Subtelny JD. Oral respiration: facial maldevelopment and corrective dentofacial orthopedics. Angle Orthod 1980;50:147-164. 11. Normando ADC, Ribeiro KCF, Sotão AB, Normando VMF. Os efeitos da expansão rápida da maxila sobre o fluxo aéreo nasal: revisão de literatura e apresentação de um caso clínico. Revista Paranaense de Ortodontia 1996;1:19-26. 12. Silva Filho OG, Valladares Neto J, Almeida RR. Early correction of posterior crossbite: biomechanical characteristics of the appliances. J Pedod 1989;13:195-221. 13. Capelozza Filho L, Silva Filho OG. Expansão rápida da maxila: considerações gerais e aplicação clínica. Parte II. Rev Dental Press Ortodont Ortop facial 1997;2:86-108. 14. Scanavini MA, Reis SAB, Simões MM, Gonçalves RAR. Avaliação comparativa dos efeitos maxilares da expansão rápida da maxila com os aparelhos de Haas e Hyrax. Rev Dental Press Ortodont Ortop facial 2006;11:60-71. 15. Haas AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. The Angle Orthodontist 1961;31:73-90. 16. Haas AJ. The treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal suture. Angle Orthod 1965;35:200-217. 17. Hershey HG, Stewart BL, Warren DW. Changes in nasal airway resistance associated with rapid maxillary expansion. Am J Orthod 1976;69:274-284. 18. Hartgerink DV, Vig PS, Abbott DW. The effect of rapid maxillary expansion on nasal airway resistance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987;92:381-389. 19. Doruk C, Bicakci AA, Basciftci FA, Agar U, Babacan H. A comparison of the effects of rapid maxillary expansion and fan-type rapid maxillary expansion on dentofacial structures. Angle Orthod 2004;74:184-194. 20. Compadretti GC, Tasca I, Bonetti GA. Nasal airway measurements in children treated by rapid maxillary expansion. Am J Rhinol 2006;20:385-393. 21. Enoki C, Valera FC, Lessa FC, Elias AM, Matsumoto MA, Anselmo-Lima WT. Effect of rapid maxillary expansion on the dimension of the nasal cavity and on nasal air resistance. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70:1225-1230.

33

22. Doruk C, Sökücü O, Biçakçi AA, Yilmaz U, Taş F. Comparison of nasal volume changes during rapid maxillary expansion using acoustic rhinometry and computed tomography. Eur J Orthod 2007;29:251-255. 23. Cappellette M, Cruz OL, Carlini D, Weckx LL, Pignatari SS. Evaluation of nasal capacity before and after rapid maxillary expansion. Am J Rhinol 2008;22:74-77. 24. Machioro EM, Rizzatto SD, Roithmann R, Lubianca Neto JF. O efeito da expansão rápida da maxila na geometria e função nasal: relato de caso. Revista Ortodontia Gaúcha 1997;1:3-7. 25. Buck LM, Dalci O, Darendeliler MA, Papageorgiou SN, Papadopoulou AK. Volumetric upper airway changes after rapid maxillary expansion: a systematic review and meta-analysis. Eur J Orthod 2017;39:463-473. 26. Cevidanes L, Oliveira AE, Motta A, Phillips C, Burke B, Tyndall D. Head orientation in CBCT-generated cephalograms. Angle Orthod 2009;79:971-977. 27. Celikoglu M, Bayram M, Sekerci AE, Buyuk SK, Toy E. Comparison of pharyngeal airway volume among different vertical skeletal patterns: a cone-beam computed tomography study. Angle Orthod 2014;84:782-787. 28. Zinsly S, Moraes L, Moreira P, Ursi W. Avaliação do espaço aéreo faríngeo por meio da tomografia computadorizada de feixe cônico. Dental Press J Orthod 2010;15:150-158. 29. Anandarajah S, Abdalla Y, Dudhia R, Sonnesen L. Proposal of new upper airway margins in children assessed by CBCT. Dentomaxillofac Radiol 2015;44:20140438. 30. Moreira AM, Menezes LM, Roithmann R, Rizzatto SMD, Weissheimer A, Yen SL-K et al. Immediate e ects of rapid maxillary expansion on the nasal cavity using Haas-type and Hyrax-type expanders in CBCT. Medical and clinical archives 2017;1:1-5. 31. Ribeiro AN, de Paiva JB, Rino-Neto J, Illipronti-Filho E, Trivino T, Fantini SM. Upper airway expansion after rapid maxillary expansion evaluated with cone beam computed tomography. Angle Orthod 2012;82:458-463. 32. Guijarro-Martinez R, Swennen GR. Cone-beam computerized tomography imaging and analysis of the upper airway: a systematic review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2011;40:1227-1237. 33. Guijarro-Martinez R, Swennen GR. Three-dimensional cone beam computed tomography definition of the anatomical subregions of the upper airway: a validation study. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42:1140-1149. 34. Schendel SA, Hatcher D. Automated 3-dimensional airway analysis from cone-beam computed tomography data. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:696-701. 35. Cosentini T, Le Donne R, Mancini D, Colavita N. Magnetic resonance imaging of the upper airway in obstructive sleep apnea. Radiol Med 2004;108:404-416. 36. Quereshy FA, Savell TA, Palomo JM. Applications of cone beam computed tomography in the practice of oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:791-796. 37. Garib DG, Henriques JF, Janson G, Freitas MR, Coelho RA. Rapid maxillary expansion--tooth tissue-borne versus tooth-borne expanders: a computed tomography evaluation of dentoskeletal effects. Angle Orthod 2005;75:548-557. 38. Rungcharassaeng K, Caruso JM, Kan JY, Kim J, Taylor G. Factors affecting buccal bone changes of maxillary posterior teeth after rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132:428 e421-428. 39. Garib DG, Henriques JF, Janson G, de Freitas MR, Fernandes AY. Periodontal effects of rapid maxillary expansion with tooth-tissue-borne and tooth-borne expanders: a computed tomography evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:749-758. 40. Weissheimer A, de Menezes LM, Mezomo M, Dias DM, de Lima EM, Rizzatto SM. Immediate effects of rapid maxillary expansion with Haas-type and hyrax-type expanders: a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;140:366-376.

34

41. Ballanti F, Lione R, Fanucci E, Franchi L, Baccetti T, Cozza P. Immediate and post-retention effects of rapid maxillary expansion investigated by computed tomography in growing patients. Angle Orthod 2009;79:24-29. 42. Di Carlo G, Saccucci M, Ierardo G, Luzzi V, Occasi F, Zicari AM et al. Rapid Maxillary Expansion and Upper Airway Morphology: A Systematic Review on the Role of Cone Beam Computed Tomography. Biomed Res Int 2017;2017:5460429. 43. Zimmerman JN, Vora SR, Pliska BT. Reliability of upper airway assessment using CBCT. Eur J Orthod 2018. 44. Aboudara C, Nielsen I, Huang JC, Maki K, Miller AJ, Hatcher D. Comparison of airway space with conventional lateral headfilms and 3-dimensional reconstruction from cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:468-479. 45. Ahmad M, Freymiller E. Cone beam computed tomography: evaluation of maxillofacial pathology. J Calif Dent Assoc 2010;38:41-47. 46. Bremke M, Sesterhenn AM, Murthum T, Al Hail A, Bien S, Werner JA. Digital volume tomography (DVT) as a diagnostic modality of the anterior skull base. Acta Otolaryngol 2009;129:1106-1114. 47. Guldner C, Diogo I, Windfuhr J, Bien S, Teymoortash A, Werner JA et al. Analysis of the fossa olfactoria using cone beam tomography (CBT). Acta Otolaryngol 2011;131:72-78. 48. Kim YJ, Hong JS, Hwang YI, Park YH. Three-dimensional analysis of pharyngeal airway in preadolescent children with different anteroposterior skeletal patterns. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:306 e301-311; discussion 306-307. 49. Ogawa T, Enciso R, Shintaku WH, Clark GT. Evaluation of cross-section airway configuration of obstructive sleep apnea. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:102-108. 50. Savvateeva DM, Guldner C, Murthum T, Bien S, Teymoortash A, Werner JA et al. Digital volume tomography (DVT) measurements of the olfactory cleft and olfactory fossa. Acta Otolaryngol 2010;130:398-404. 51. Strauss RA, Burgoyne CC. Diagnostic imaging and sleep medicine. Dent Clin North Am 2008;52:891-915, viii. 52. Tso HH, Lee JS, Huang JC, Maki K, Hatcher D, Miller AJ. Evaluation of the human airway using cone-beam computerized tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:768-776. 53. Yamashina A, Tanimoto K, Sutthiprapaporn P, Hayakawa Y. The reliability of computed tomography (CT) values and dimensional measurements of the oropharyngeal region using cone beam CT: comparison with multidetector CT. Dentomaxillofac Radiol 2008;37:245-251. 54. El H, Palomo JM. Measuring the airway in 3 dimensions: a reliability and accuracy study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:S50 e51-59; discussion S50-52. 55. Grauer D, Cevidanes LS, Styner MA, Ackerman JL, Proffit WR. Pharyngeal airway volume and shape from cone-beam computed tomography: relationship to facial morphology. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:805-814. 56. Zhao Y, Nguyen M, Gohl E, Mah JK, Sameshima G, Enciso R. Oropharyngeal airway changes after rapid palatal expansion evaluated with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:S71-78. 57. Iwasaki T, Hayasaki H, Takemoto Y, Kanomi R, Yamasaki Y. Oropharyngeal airway in children with Class III malocclusion evaluated by cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:318 e311-319; discussion 318-319. 58. Cross DL, McDonald JP. Effect of rapid maxillary expansion on skeletal, dental, and nasal structures: a postero-anterior cephalometric study. Eur J Orthod 2000;22:519-528. 59. Gray LP. Results of 310 cases of rapid maxillary expansion selected for medical reasons. J Laryngol Otol 1975;89:601-614.

35

60. Christie KF, Boucher N, Chung CH. Effects of bonded rapid palatal expansion on the transverse dimensions of the maxilla: a cone-beam computed tomography study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:S79-85. 61. Bicakci AA, Agar U, Sokucu O, Babacan H, Doruk C. Nasal airway changes due to rapid maxillary expansion timing. Angle Orthod 2005;75:1-6. 62. Oliveira NL, Da Silveira AC, Kusnoto B, Viana G. Three-dimensional assessment of morphologic changes of the maxilla: a comparison of 2 kinds of palatal expanders. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:354-362. 63. Garrett BJ, Caruso JM, Rungcharassaeng K, Farrage JR, Kim JS, Taylor GD. Skeletal effects to the maxilla after rapid maxillary expansion assessed with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134:8-9. 64. Usumez S, Iseri H, Orhan M, Basciftci FA. Effect of rapid maxillary expansion on nocturnal enuresis. Angle Orthod 2003;73:532-538. 65. Chung CH, Font B. Skeletal and dental changes in the sagittal, vertical, and transverse dimensions after rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:569-575. 66. Angell EH. Treatment of irregularity of the permanent or adult teeth. Dental Cosmos 1860;1:599-601. 67. Chang Y, Koenig LJ, Pruszynski JE, Bradley TG, Bosio JA, Liu D. Dimensional changes of upper airway after rapid maxillary expansion: a prospective cone-beam computed tomography study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;143:462-470. 68. Pangrazio-Kulbersh V, Wine P, Haughey M, Pajtas B, Kaczynski R. Cone beam computed tomography evaluation of changes in the naso-maxillary complex associated with two types of maxillary expanders. Angle Orthod 2012;82:448-457. 69. El H, Palomo JM. Three-dimensional evaluation of upper airway following rapid maxillary expansion: a CBCT study. Angle Orthod 2014;84:265-273. 70. Siqueira DF, Almeida RR, Henriques JF. Estudo comparativo, por meio de análise cefalométrica em norma frontal, dos efeitos dentoesqueléticos produzidos por três tipos de expansores palatinos. Rev Dental Press Ortodont Ortop facial 2002;7:27-47. 71. Garib D, Lauris RC, Calil LR, Alves AC, Janson G, De Almeida AM et al. Dentoskeletal outcomes of a rapid maxillary expander with differential opening in patients with bilateral cleft lip and palate: A prospective clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016;150:564-574. 72. Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc 2006;72:75-80.

36

4 CONCLUSÕES

A ERM realizada por meio de dois tipos de expansores (Hyrax e tipo Haas) se

mostrou efetiva, gerando aumento na maioria das dimensões transversais da cavidade nasal e

no volume total e da orofaringe.

O expansor Hyrax promoveu alteração significante no diâmetro transverso da

região de maior constrição, porém a diferença em relação ao grupo Haas não é significante.

Confirma-se a hipótese nula, pois não foi observada diferença significante entre

o expansor Hyrax e o tipo Haas.

37

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Kutin G, Hawes RR. Posterior cross-bites in the deciduous and mixed dentitions. Am J Orthod 1969;56:491-504. 2. Wood A. Anterior and Posterior Cross-bites. J. Dent. Children 1962;29:280-286. 3. Silva Filho OG, Freitas SF, Cavassan AO. Prevalência de oclusão normal e má oclusão em escolares da cidade de Bauru (São Paulo). Rev. Odontol. Uni São Paulo 1990;4:130-137. 4. Betts NJ, Vanarsdall RL, Barber HD, Higgins-Barber K, Fonseca RJ. Diagnosis and treatment of transverse maxillary deficiency. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1995;10:75-96. 5. Almeida RR. Ortodontia Preventiva e Interceptadora: Mito ou Realidade? Maringá: Editora Dental Press; 2013. 6. Leighton BC. Symposium on aspects of the dental development of the child. 2. The early development of cross-bites. Dent Pract Dent Rec 1966;17:145-152. 7. Peters CF, Gavazzi JCC, Oliveira SF. Estudo da prevalência de mordidas cruzadas na dentadura decídua. Rela- ção com hábitos de sucção. Rev. Paul. Odontol. 1986;8:38-43. 8. Bell RA, LeCompte EJ. The effects of maxillary expansion using a quad-helix appliance during the deciduous and mixed dentitions. Am J Orthod 1981;79:152-161. 9. Buck DL. The fixed W arch for correction of posterior crossbites in children. J Am Dent Assoc 1970;81:1140-1142. 10. Subtelny JD. Oral respiration: facial maldevelopment and corrective dentofacial orthopedics. Angle Orthod 1980;50:147-164. 11. Normando ADC, Ribeiro KCF, Sotão AB, Normando VMF. Os efeitos da expansão rápida da maxila sobre o fluxo aéreo nasal: revisão de literatura e apresentação de um caso clínico. Revista Paranaense de Ortodontia 1996;1:19-26. 12. Moreira AM, Menezes LM, Roithmann R, Rizzatto SMD, Weissheimer A, Yen SL-K et al. Immediate e ects of rapid maxillary expansion on the nasal cavity using Haas-type and Hyrax-type expanders in CBCT. Medical and clinical archives 2017;1:1-5. 13. Silva Filho OG, Valladares Neto J, Almeida RR. Early correction of posterior crossbite: biomechanical characteristics of the appliances. J Pedod 1989;13:195-221. 14. Capelozza Filho L, Silva Filho OG. Expansão rápida da maxila: considerações gerais e aplicação clínica. Parte II. Rev Dental Press Ortodont Ortop facial 1997;2:86-108. 15. Scanavini MA, Reis SAB, Simões MM, Gonçalves RAR. Avaliação comparativa dos efeitos maxilares da expansão rápida da maxila com os aparelhos de Haas e Hyrax. Rev Dental Press Ortodont Ortop facial 2006;11:60-71. 16. Haas AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. The Angle Orthodontist 1961;31:73-90. 17. Haas AJ. The treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal suture. Angle Orthod 1965;35:200-217. 18. Hershey HG, Stewart BL, Warren DW. Changes in nasal airway resistance associated with rapid maxillary expansion. Am J Orthod 1976;69:274-284. 19. Hartgerink DV, Vig PS, Abbott DW. The effect of rapid maxillary expansion on nasal airway resistance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987;92:381-389. 20. Doruk C, Bicakci AA, Basciftci FA, Agar U, Babacan H. A comparison of the effects of rapid maxillary expansion and fan-type rapid maxillary expansion on dentofacial structures. Angle Orthod 2004;74:184-194. 21. Compadretti GC, Tasca I, Bonetti GA. Nasal airway measurements in children treated by rapid maxillary expansion. Am J Rhinol 2006;20:385-393.

38

22. Enoki C, Valera FC, Lessa FC, Elias AM, Matsumoto MA, Anselmo-Lima WT. Effect of rapid maxillary expansion on the dimension of the nasal cavity and on nasal air resistance. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70:1225-1230. 23. Doruk C, Sökücü O, Biçakçi AA, Yilmaz U, Taş F. Comparison of nasal volume changes during rapid maxillary expansion using acoustic rhinometry and computed tomography. Eur J Orthod 2007;29:251-255. 24. Cappellette M, Cruz OL, Carlini D, Weckx LL, Pignatari SS. Evaluation of nasal capacity before and after rapid maxillary expansion. Am J Rhinol 2008;22:74-77. 25. Machioro EM, Rizzatto SD, Roithmann R, Lubianca Neto JF. O efeito da expansão rápida da maxila na geometria e função nasal: relato de caso. Revista Ortodontia Gaúcha 1997;1:3-7. 26. Buck LM, Dalci O, Darendeliler MA, Papageorgiou SN, Papadopoulou AK. Volumetric upper airway changes after rapid maxillary expansion: a systematic review and meta-analysis. Eur J Orthod 2017;39:463-473. 27. Oliveira NL, Da Silveira AC, Kusnoto B, Viana G. Three-dimensional assessment of morphologic changes of the maxilla: a comparison of 2 kinds of palatal expanders. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:354-362. 28. Mundstock KS, Barreto G, Meloti AF, Araújo MA, dos Santos-Pinto A, Raveli DB. Rapid maxillary expansion with the Hyrax appliance: an occlusal radiographic evaluation study. World J Orthod 2007;8:277-284. 29. Seto BH, Gotsopoulos H, Sims MR, Cistulli PA. Maxillary morphology in obstructive sleep apnoea syndrome. Eur J Orthod 2001;23:703-714. 30. Villa MP, Rizzoli A, Miano S, Malagola C. Efficacy of rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 36 months of follow-up. Sleep Breath 2011;15:179-184. 31. Villa MP, Castaldo R, Miano S, Paolino MC, Vitelli O, Tabarrini A et al. Adenotonsillectomy and orthodontic therapy in pediatric obstructive sleep apnea. Sleep Breath 2014;18:533-539. 32. El H, Palomo JM. Three-dimensional evaluation of upper airway following rapid maxillary expansion: a CBCT study. Angle Orthod 2014;84:265-273. 33. Zinsly S, Moraes L, Moreira P, Ursi W. Avaliação do espaço aéreo faríngeo por meio da tomografia computadorizada de feixe cônico. Dental Press J Orthod 2010;15:150-158. 34. Kiljunen T, Kaasalainen T, Suomalainen A, Kortesniemi M. Dental cone beam CT: A review. Phys Med 2015;31:844-860. 35. Warren DW. Nasal airway measurements. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;93:443-445. 36. Hinton VA, Warren DW, Hairfield WM, Seaton D. The relationship between nasal cross-sectional area and nasal air volume in normal and nasally impaired adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987;92:294-298. 37. Aboudara C, Nielsen I, Huang JC, Maki K, Miller AJ, Hatcher D. Comparison of airway space with conventional lateral headfilms and 3-dimensional reconstruction from cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:468-479. 38. Cevidanes L, Oliveira AE, Motta A, Phillips C, Burke B, Tyndall D. Head orientation in CBCT-generated cephalograms. Angle Orthod 2009;79:971-977. 39. Celikoglu M, Bayram M, Sekerci AE, Buyuk SK, Toy E. Comparison of pharyngeal airway volume among different vertical skeletal patterns: a cone-beam computed tomography study. Angle Orthod 2014;84:782-787. 40. Anandarajah S, Abdalla Y, Dudhia R, Sonnesen L. Proposal of new upper airway margins in children assessed by CBCT. Dentomaxillofac Radiol 2015;44:20140438.

39

41. Ribeiro AN, de Paiva JB, Rino-Neto J, Illipronti-Filho E, Trivino T, Fantini SM. Upper airway expansion after rapid maxillary expansion evaluated with cone beam computed tomography. Angle Orthod 2012;82:458-463. 42. Guijarro-Martinez R, Swennen GR. Cone-beam computerized tomography imaging and analysis of the upper airway: a systematic review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2011;40:1227-1237. 43. Guijarro-Martinez R, Swennen GR. Three-dimensional cone beam computed tomography definition of the anatomical subregions of the upper airway: a validation study. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42:1140-1149. 44. Schendel SA, Hatcher D. Automated 3-dimensional airway analysis from cone-beam computed tomography data. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:696-701. 45. Cosentini T, Le Donne R, Mancini D, Colavita N. Magnetic resonance imaging of the upper airway in obstructive sleep apnea. Radiol Med 2004;108:404-416. 46. Quereshy FA, Savell TA, Palomo JM. Applications of cone beam computed tomography in the practice of oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:791-796. 47. Garib DG, Henriques JF, Janson G, Freitas MR, Coelho RA. Rapid maxillary expansion--tooth tissue-borne versus tooth-borne expanders: a computed tomography evaluation of dentoskeletal effects. Angle Orthod 2005;75:548-557. 48. Rungcharassaeng K, Caruso JM, Kan JY, Kim J, Taylor G. Factors affecting buccal bone changes of maxillary posterior teeth after rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132:428 e421-428. 49. Garib DG, Henriques JF, Janson G, de Freitas MR, Fernandes AY. Periodontal effects of rapid maxillary expansion with tooth-tissue-borne and tooth-borne expanders: a computed tomography evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:749-758. 50. Weissheimer A, de Menezes LM, Mezomo M, Dias DM, de Lima EM, Rizzatto SM. Immediate effects of rapid maxillary expansion with Haas-type and hyrax-type expanders: a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;140:366-376. 51. Ballanti F, Lione R, Fanucci E, Franchi L, Baccetti T, Cozza P. Immediate and post-retention effects of rapid maxillary expansion investigated by computed tomography in growing patients. Angle Orthod 2009;79:24-29. 52. Di Carlo G, Saccucci M, Ierardo G, Luzzi V, Occasi F, Zicari AM et al. Rapid Maxillary Expansion and Upper Airway Morphology: A Systematic Review on the Role of Cone Beam Computed Tomography. Biomed Res Int 2017;2017:5460429. 53. Zimmerman JN, Vora SR, Pliska BT. Reliability of upper airway assessment using CBCT. Eur J Orthod 2018. 54. Ahmad M, Freymiller E. Cone beam computed tomography: evaluation of maxillofacial pathology. J Calif Dent Assoc 2010;38:41-47. 55. Bremke M, Sesterhenn AM, Murthum T, Al Hail A, Bien S, Werner JA. Digital volume tomography (DVT) as a diagnostic modality of the anterior skull base. Acta Otolaryngol 2009;129:1106-1114. 56. Guldner C, Diogo I, Windfuhr J, Bien S, Teymoortash A, Werner JA et al. Analysis of the fossa olfactoria using cone beam tomography (CBT). Acta Otolaryngol 2011;131:72-78. 57. Kim YJ, Hong JS, Hwang YI, Park YH. Three-dimensional analysis of pharyngeal airway in preadolescent children with different anteroposterior skeletal patterns. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:306 e301-311; discussion 306-307. 58. Ogawa T, Enciso R, Shintaku WH, Clark GT. Evaluation of cross-section airway configuration of obstructive sleep apnea. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:102-108.

40

59. Savvateeva DM, Guldner C, Murthum T, Bien S, Teymoortash A, Werner JA et al. Digital volume tomography (DVT) measurements of the olfactory cleft and olfactory fossa. Acta Otolaryngol 2010;130:398-404. 60. Strauss RA, Burgoyne CC. Diagnostic imaging and sleep medicine. Dent Clin North Am 2008;52:891-915, viii. 61. Tso HH, Lee JS, Huang JC, Maki K, Hatcher D, Miller AJ. Evaluation of the human airway using cone-beam computerized tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:768-776. 62. Yamashina A, Tanimoto K, Sutthiprapaporn P, Hayakawa Y. The reliability of computed tomography (CT) values and dimensional measurements of the oropharyngeal region using cone beam CT: comparison with multidetector CT. Dentomaxillofac Radiol 2008;37:245-251. 63. El H, Palomo JM. Measuring the airway in 3 dimensions: a reliability and accuracy study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:S50 e51-59; discussion S50-52. 64. Grauer D, Cevidanes LS, Styner MA, Ackerman JL, Proffit WR. Pharyngeal airway volume and shape from cone-beam computed tomography: relationship to facial morphology. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:805-814. 65. Zhao Y, Nguyen M, Gohl E, Mah JK, Sameshima G, Enciso R. Oropharyngeal airway changes after rapid palatal expansion evaluated with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:S71-78. 66. Iwasaki T, Hayasaki H, Takemoto Y, Kanomi R, Yamasaki Y. Oropharyngeal airway in children with Class III malocclusion evaluated by cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:318 e311-319; discussion 318-319. 67. Cross DL, McDonald JP. Effect of rapid maxillary expansion on skeletal, dental, and nasal structures: a postero-anterior cephalometric study. Eur J Orthod 2000;22:519-528. 68. Gray LP. Results of 310 cases of rapid maxillary expansion selected for medical reasons. J Laryngol Otol 1975;89:601-614. 69. Christie KF, Boucher N, Chung CH. Effects of bonded rapid palatal expansion on the transverse dimensions of the maxilla: a cone-beam computed tomography study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:S79-85. 70. Bicakci AA, Agar U, Sokucu O, Babacan H, Doruk C. Nasal airway changes due to rapid maxillary expansion timing. Angle Orthod 2005;75:1-6. 71. Garrett BJ, Caruso JM, Rungcharassaeng K, Farrage JR, Kim JS, Taylor GD. Skeletal effects to the maxilla after rapid maxillary expansion assessed with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134:8-9. 72. Usumez S, Iseri H, Orhan M, Basciftci FA. Effect of rapid maxillary expansion on nocturnal enuresis. Angle Orthod 2003;73:532-538. 73. Chung CH, Font B. Skeletal and dental changes in the sagittal, vertical, and transverse dimensions after rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:569-575. 74. Angell EH. Treatment of irregularity of the permanent or adult teeth. Dental Cosmos 1860;1:599-601. 75. Chang Y, Koenig LJ, Pruszynski JE, Bradley TG, Bosio JA, Liu D. Dimensional changes of upper airway after rapid maxillary expansion: a prospective cone-beam computed tomography study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;143:462-470. 76. Pangrazio-Kulbersh V, Wine P, Haughey M, Pajtas B, Kaczynski R. Cone beam computed tomography evaluation of changes in the naso-maxillary complex associated with two types of maxillary expanders. Angle Orthod 2012;82:448-457. 77. Siqueira DF, Almeida RR, Henriques JF. Estudo comparativo, por meio de análise cefalométrica em norma frontal, dos efeitos dentoesqueléticos produzidos por três tipos de expansores palatinos. Rev Dental Press Ortodont Ortop facial 2002;7:27-47.

41

78. Garib D, Lauris RC, Calil LR, Alves AC, Janson G, De Almeida AM et al. Dentoskeletal outcomes of a rapid maxillary expander with differential opening in patients with bilateral cleft lip and palate: A prospective clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016;150:564-574. 79. Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc 2006;72:75-80.

42

APÊNDICES

APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Departamento de Ortodontia

Rua Marselha, 183 - Jardim Piza Londrina/PR 86041-140 tel. 33717991

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Prezado(a) Senhor(a) Responsável:____________________________________________________RG:___________________ Participante da Pesquisa:_____________________________________________________________ RG:__________________ Gostaríamos de convidá-lo(a) a participar da pesquisa intitulada “TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR: UM ESTUDO CLÍNICO, PROSPECTIVO E RANDOMIZADO”, a ser desenvolvida na Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), pela Dra. Thais Maria Freire Fernandes Poleti. A mordida cruzada posterior pode ser causada por vários fatores e prejudica o posicionamento dos dentes e do arco. A finalidade desta pesquisa e desse tratamento será proporcionar um bom relacionamento entre os arcos dentários, corrigindo a “mordida cruzada posterior” presente. Será utilizado um aparelho no céu da boca, com a função de expandir a maxila e dentes de cima para melhor o posicionamento dos mesmos. Os riscos à sua saúde são mínimos e esses aparelhos já são consagrados na literatura. O benefício da pesquisa será a melhora no posicionamento dos seus dentes evitando tratamentos mais difíceis no futuro. Os resultados da pesquisa serão divulgados em encontro científico (congresso) e na publicação em revista especializada, resguardando sua identidade, que será mantida em sigilo. As imagens dos pacientes, referentes ao tratamento, poderão ser utilizadas para publicações em revistas da área odontológica, livros, teses e outros, assim como para se ministrar aulas. Gostaria de esclarecer que sua participação é totalmente voluntária e que você não será prejudicado em seu atendimento pelo dentista, caso não concorde participar da pesquisa. Informamos ainda que as informações tratadas com o mais absoluto sigilo e confidencialidade, de modo a preservar a sua identidade. Caso você tenha mais dúvidas ou necessite de outros esclarecimentos, ou ainda, venha a sentir desconforto relacionado a algum procedimento realizado durante sua participação na pesquisa, poderá contatar os pesquisadores. Você não receberá remuneração de qualquer natureza para participar da pesquisa e você poderá retirar seu consentimento a qualquer momento, sem ser prejudicado. Este termo será preenchido em duas vias de igual teor, sendo uma delas, devidamente preenchida e assinada entregue a você. Além da assinatura nos campos específicos pela pesquisadora e por você, solicitamos que sejam rubricadas todas as folhas deste documento. Eu,………………………………………………...................(nome por extenso do participante de pesquisa), RG_____________________, declaro que fui devidamente esclarecido e concordo em participar VOLUNTARIAMENTE da pesquisa desenvolvida pela profa. Dra. Thais Maria Freire Fernandes Poleti. _________________________________________________________ Data:…………………….. Assinatura ou impressão datiloscópica

PARA OS PARTICIPANTES DA PESQUISA COM IDADE INFERIOR A 18 (DEZOITO) ANOS: Eu,………………………………………………...................(nome por extenso do responsável do participante de pesquisa), RG_____________________, declaro que fui devidamente esclarecido e autorizo o meu filho(a) a participar VOLUNTARIAMENTE da pesquisa desenvolvida pela profa. Dra. Thais Maria Freire Fernandes Poleti. _________________________________________________________ Data:…………………….. Assinatura ou impressão datiloscópica do responsável CONTATO: Nome e telefone da pesquisadora: Thais Maria Freire Fernandes (43 – 33717991) Endereço: Rua Marselha, 183 Jardim Piza E-mail: thaismaria@hotmail.com Londrina/PR 86041-140 Brasil _________________________________________________________ Data:…………………….. Assinatura do pesquisador responsável Thais Maria Freire Fernandes Poleti (RG 28216279-3) CONTATO COMITÊ DE ÉTICA: Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) – Campus Piza Rua Marselha, 591 – Londrina – PR CEP: 86041-140 Fone: (43) 3371-9849 E-mail: cep@unopar.br

43

APÊNDICE B - Protocolo de Ativação - Hass/Hyrax

PROTOCOLO DE ATIVAÇÃO - HAAS/HYRAX A ativação deve ser feita seguindo a orientação da flecha que está desenhada no aparelho, sempre retirando a chave do orifício pelo fundo da boca. Nunca volte a chave para remover pela frente, pois isto estaria desativando o aparelho. O aparelho deve ser ativado da seguinte forma: 2/4 de volta período da manhã e 2/4 de volta período da noite por 7 dias. Manhã Noite

Cuidados e lembretes importantes:

• A limpeza dos dentes deve ser executada de forma normal, como se você não tivesse aparelho, utilizando escova e fio dental;

• Com a ponta da escova manter sempre limpo o parafuso central, não esquecendo de limpar todas as áreas de retenção, como bandas e grampos

• Realizar bochecho forte com água para remover quaisquer resíduos que possam permanecer retidos em alguma parte do aparelho;

• Evitar alimentos duros, pegajosos e que contenham sementes; • A chave deverá ser amarrada com fio dental e a pessoa que for ativar deverá passá-lo

no pulso para evitar que a mesma seja engolida; • O seu aparelho permanecerá na boca por cerca de 3 a 06 meses;

44

ANEXOS

ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética

45

46

47

ANEXO B – Ofício de autorização da Secretaria

Municipal de Educação

48

ANEXO C – Lista de Informação Consort 2010 para incluir no Relatório de

um Estudo Randomizado

CONSORT 2010 checklist of information to include

when reporting a randomised trial

Section/Topic Item No Checklist item

Reported on page No

Title and abstract 1a Identification as a randomised trial in the title Resumo

1b Structured summary of trial design, methods, results, and conclusions (for specific guidance see CONSORT for abstracts)

Resumo

Introduction Background and

objectives 2a Scientific background and explanation of rationale 8 2b Specific objectives or hypotheses 8

Methods Trial design 3a Description of trial design (such as parallel, factorial)

including allocation ratio 13, 14

3b Important changes to methods after trial commencement (such as eligibility criteria), with reasons

-

Participants 4a Eligibility criteria for participants 13 4b Settings and locations where the data were collected 13

Interventions 5 The interventions for each group with sufficient details to allow replication, including how and when they were actually administered

14, 15, 16

Outcomes 6a Completely defined pre-specified primary and secondary outcome measures, including how and when they were assessed

16 a 21

6b Any changes to trial outcomes after the trial commenced, with reasons

-

Sample size 7a How sample size was determined 22 7b When applicable, explanation of any interim analyses and

stopping guidelines

Randomisation: Sequence generation 8a Method used to generate the random allocation sequence 13

8b Type of randomization; details of any restriction (such as blocking and block size)

13, 14

Allocation concealment mechanism

9 Mechanism used to implement the random allocation sequence (such as sequentially numbered containers), describing any steps taken to conceal the sequence until interventions were assigned

13, 14

Implementation 10 Who generated the random allocation sequence, who enrolled participants, and who assigned participants to interventions

13

Blinding 11a If done, who was blinded after assignment to interventions (for example, participants, care providers, those assessing outcomes) and how

17

11b If relevant, description of the similarity of interventions - Statistical methods 12a Statistical methods used to compare groups for primary

and secondary outcomes 22

49

12b Methods for additional analyses, such as subgroup analyses and adjusted analyses

22

Results Participant flow (a diagram is strongly

recommended)

13a For each group, the numbers of participants who were randomly assigned, received intended treatment, and were analysed for the primary outcome

23

13b For each group, losses and exclusions after randomisation, together with reasons

23

Recruitment 14a Dates defining the periods of recruitment and follow-up 19 14b Why the trial ended or was stopped -

Baseline data 15 A tables howing baseline demographic and clinical characteristics for each group

24

Numbers analysed 16 For each group, number of participants (denominator) included in each analysis and whether the analysis was by original assigned groups

25

Outcomes and estimation

17a For each primary and secondary outcome, results for each group, and the estimated effect size and its precision (such as 95% confidence interval)

25

17b For binary outcomes, presentation of both absolute and relative effect sizes is recommended

-

Ancillary analyses 18 Results of any other analyses performed, including subgroup analyses and adjusted analyses, distinguishing pre-specified from exploratory

25

Harms 19 All import harms or unintended effects in each group (for specific guidancesee CONSORT for harms)

27

Discussion Limitations 20 Trial limitations, addressing sources of potential bias,

imprecision, and, if relevant, multiplicity of analyses 30

Generalisability 21 Generalisability (external validity, applicability) of the trial findings

30

Interpretation 22 Interpretation consistente with results, balancing benefits and harms, and considering other relevant evidence

30

Other information Registration 23 Registration number and name of trial registry 17 Protocol 24 Where the full trial protocol can be accessed, if available - Funding 25 Sources of funding and other support (such as supply of

drugs), role of funders -