Maria Goretti Martins de MeloSuperintendência de Vigilância Sanitária

Sub Secretaria de Vigilância e Proteção em Saúde.Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais – SES/MG

13º ENCONTRO NACIONAL DA REDE SENTINELAO SNVS acolhendo a Rede Sentinela

Fortaleza março 2012

“ um conjunto de medidas que visamelaborar, controlar a aplicação e fiscalizar o cumprimento de normas epadrões de interesse sanitário relativo a portos, aeroportos e fronteiras,medicamentos, cosméticos, alimentos, saneantes e bens, respeitada alegislação pertinente, bem como o exercício profissional relacionado com asaúde”.

1980

Conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde.

1990

Área da Saúde Pública que trata das ameaças à saúde resultantes do modo de vida contemporâneo, do uso e consumo de novos materiais, novos produtos, novas tecnologias, novas necessidades, em suma, de hábitos e de formas complexas da vida coletiva, que são a consequência necessária do desenvolvimento industrial e do que lhe é imanente: o consumo.

LUCCHESE, Geraldo. Tese de Conclusão. Curso de Doutorado em Saúde Pública. ENSP/FIOCRUZ. Agosto, 2001.

HOJE

VIGILÂNCIA SANITÁRIA

VIGILÂNCIA SANITÁRIAÁrea da Saúde Pública que trata das ameaças à saúde resultantes do modo de vida

contemporâneo, do uso e consumo de novos materiais, novos produtos, novas tecnologias, novas necessidades, em suma, de

hábitos e de formas complexas da vida coletiva, que são a consequência necessária do desenvolvimento industrial e do que lhe é imanente : O CONSUMO !

ESTADO DE MINAS GERAIS 853 MUNICÍPIOS

28REGIONAIS DE SAÚDE

77 MICROREGIÕES13 MACROREGIÕES

SAÚDE (Macro/PDR) Pop. 2011 (IBGE - Estimativas populacionais para o TCU 2011)

CENTRO6.145.218

CENTRO SUL727.516

JEQUITINHONA374.199

LESTE 1.458.884LESTE DO SUL 667.926NORDESTE 811.856NOROESTE 657.378NORTE 1.585.946OESTE 1.201.980SUDESTE 1.575.629SUL 2.625.589TRIÂNGULO DO NORTE 1.190.043TRIÂNGULO DO SUL 706.088TOTAL 19.728.252

*

SUB SECRETARIA DE VIGILÂNCIA E PROTEÇÃO À SAÚDE

SUPERINTÊNDIA DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA SUPERITENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

SUPERINTENDENCIA DE VISA

Gerência de Medicamentos e Congenêres*

Gerência de Serviços de

Saúde*Gerência de

Infraestrutura Física

Gerência de Alimentos

* NOTIVISA

ASSESSORIA

SERVIÇOS DE SAÚDE EM MINAS GERAIS ALGUNS DADOS.....

Hospitais em Funcionamento : 702Hospitais Sentinela – 20 cadastrados 5 capital e 15 no restante do Estado1 Hemocentro Coordenador e 6 Regionais18 Núcleos Hemoterápicos 3 Unidade de Coleta e Transfusões 251 Unidades Transfusionais

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS NOTIVISA

CAUSAS - FALHA EM PROCEDIMENTOS E PROCESSOS DE TRABALHO

Data da reação Investigação do Hospital Conclusão da notificação

Medidas Tomadas pela DVSS

18/05/2009 ENVIO DO PEDIDO ANTECIPADAMENTE, DESVINCULADO DA AMOSTRA.COLETA DE AMOSTRA DE SANGUE DE OUTRO PACIENTE, EQUIVOCADAMENTE, PELA SIMILARIDADE DOS NOMES E PROXIMIDADE DOS BOXES DA UTI. Descuido na checagem dos dados contidos na solicitação de hemocomponentes com os dados da amostra enviada para prova cruzada.

Confirmada VISA Municipal evidenciou as ações de melhorias executadas pela agência

17/01/2011 TROCA DE AMOSTRA DO PACIENTE O+, POR PROFISSIONAL DA Agência Transfusional INDUZIU A ERRO NA SELEÇÃO DE BOLSA TENDO SIDO TRANSFUNDIDO COM A+.. TRANSFUSÃO INTERROMPIDA E A BOLSA DEVOLVIDA A AT ONDE FOI DETECTADO O ERRO. MEDIDAS: ELABORADO DIMENSIONAMENTO DO DEFICIT DE PESSOAL FUNDAMENTANDO PEDIDO DE CONTRATAÇÃO/NOMEAÇÃO PARA SUPRIR AS NECESSIDADES NO CURTO PRAZO E PROPOSTA DE TREINAMENTO E RECICLAGEM DE TODOS OS SERVIDORES DO SETOR.

Confirmada VISA Municipal evidenciou as ações de melhorias executadas pela agência

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS NOTIVISA CAUSAS - FALHA EM PROCEDIMENTOS E PROCESSOS DE TRABALHO Data da reação Investigação do Hospital Conclusão da

notificação Medidas Tomadas pela DVSS

02/08/2011 Reação Hemolítica aguda por equivoco na instalação do sangue, sendo trocado o tipo sanguíneo( Paciente O+ recebeu sangue A+ por 3 minutos). Medidas corretivas adotadas: Disparado Ev.Adverso, acionado comitê transfusional, suspensão da Transfusão, coleta de provas hemolíticas, hidratação venosa, monitoramento. Medidas pró ativas adotadas a seguir: Treinamento para toda equipe.

Confirmada VISA Municipal evidenciou as ações de melhorias executadas pelo Serviço.

07/09/2011 Após o levantamento dos dados foi constatado que a primeira amostra encaminhada ao hemocentro foi coletada de outra paciente que estava internada na mesma enfermaria e recebia concentrado de hemácias. Medidas Corretivas: reuniões com a chefia do Serviço para revisão dos protocolos de infusão de hemocomponentes novos treinamentos.

Confirmada VISA Municipal evidenciou as ações de melhorias executadas pelo serviços.

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS NOTIVISA CONTAMINAÇÃO BACTERIANA

Data da reação Investigação do Hospital Conclusão da notificação

Medidas Tomadas pela DVSS

13/06/2011 Após término da transfusão, apresentou quadro de tremores e calafrios que progrediram com quadro de mialgia difusa e febre. Foi coletado hemocultura de via periférica e refluído de cateter de Hickman, porém não teve como coletar amostra da bolsa para cultura, visto que o material já tinha sido desprezado. Crescimento bacteriano em uma amostra não confirma crescimento bacteriano no componente. Avaliado apenas amostra do paciente, não avaliada bolsa do doador.

Confirmada como Inconclusiva

Orientado notificadora sobre a importância da hemocultura da bolsa.

NOTIVISA – MEDICAMENTOS E CONGENÊRES Notificações inseridas por profissionais e Instituições de Saúde - 2011

Origem Medicamentos Saneantes Cosméticos Artigos Médicos

Equipamentos Médicos

Kits Diagnóstico

Belo Horizonte

349 7 4 152 3 1

Montes Claros

59 26

Passos 32 19 1

Pouso Alegre

74 17

Uberaba 10 42 1

Total de Notificações 2011

Medicamentos Saneantes Cosméticos Artigos Médicos

Equipamentos Médicos

Kits Diagnóstico

645 7 5 376 5 1

NOTIVISA e SISTEMA NACIONAL DE VISAREALIDADE x PERSPECTIVAS

• Cadastro dos Serviços• Sub Notificações• Investigação Sistemática

e Conclusiva• Consciência Sanitária

Profissionais de Saúde e Serviços

• Participação efetiva dos LACENS

• Utilização dos dados no planejamento de ações de VISA.

PROCESSO SISTÊMICOMULTIDICIPLINAR

INTERSETORIAL

NOTIVISA E SNVS

INTEGRALIDADE / INTERSETORIALIDADE

INTEGRALIDADE / INTERSETORIALIDADE

INDICATIVOS DE RISCO SUPORTE PARA PRIORIDADES NO PLANEJAMENTO DAS AÇÕES DE VISA

VIGIPÓS

FARMACOVIGILÂNCIATECNOVIGILÂNCIAHEMOVIGILÂNCIA

Sistema Nacional de Vigilância Sanitária – SNVS

OBRIGADA !

OBRIGADA !!!svs@saude.mg.gov.br

31.39160452