Marité Alonso Argul, arquitecta PMP©; Lourdes Cillero ......Adversos) que ponen de manifiesto que...

Hospitecnia Revista de Arquitectura, Ingeniería, Gestión hospitalaria y sanitaria. ISSN: 2462-7348

Boletín 7 26/02/2018 Salas blancas hospitalarias Salas blancas hospitalarias: bloque quirúrgico y barreras que reducen riesgos

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SALAS BLANCAS HOSPITALARIAS: BLOQUE QUIRÚRGICO Y BARRERAS QUE REDUCEN RIESGOS. Marité Alonso Argul, arquitecta PMP©; Lourdes Cillero Jiménez, licenciada en Medicina y Cirugía; Carolina Muñoz Rubio, arquitecta. Son socias fundadoras de la empresa Unique Arquitectura de la Salud SCP INTRODUCCIÓN Ya en el siglo XVIII se constató la existencia de enfermedades adquiridas por ingreso hospitalario y se pensó que nunca podrían ser vencidas. Pero la evolución ha permitido crear barreras para reducir el riesgo: personales (vestuario), de instalaciones (calidad del aire), residuos y de planificación de las obras de los centros, con participación de equipos multidisciplinares. En el diseño de los quirófanos no existen normas de aplicación universal sobre las instalaciones ni sobre la ventilación, permitiendo adoptar estrategias acordes con cada modo de trabajo, aunque se dificulte la comparación de resultados en la lucha contra la infección. En lo que sí existe consenso es en la separación por zonas de menor a mayor riesgo de infección: zonas blancas, grises y negras en el interior del Bloque Quirúrgico (Fig.1). Respecto al tránsito, existen bloques de pasillo doble (generalmente uno para limpio y otro para sucio, aunque las configuraciones observadas son múltiples) frente a otros bloques con pasillo único. Pero no existe evidencia científica de que la separación de circuitos disminuya la infección (Proteger adecuadamente los distintos materiales – recipientes herméticos - permite el entrecruzamiento sin riesgo).

Fig.1. Zonificación de un Bloque Quirúrgico (BQ). Configuración de doble pasillo. BQ de Traumatología Hospital Universitario Vall d’Hebron.

UN POCO DE HISTORIA Se atribuye a Johan Peter Frank (1745-1821), considerado padre de la higiene moderna, la siguiente frase: “¿Puede haber mayor contradicción que una enfermedad adquirida en el Hospital? ¡Una enfermedad que sólo puede ser contraída en el lugar donde se espera acabar con la que se tiene! Y sin embargo, esta es la consecuencia de los grandes hospitales, que no pueden hacerse saludables ni con nuestros mayores esfuerzos”. Y es que la práctica de procedimientos cada vez más complejos y agresivos, junto con el aumento del arsenal terapéutico, han ido dando lugar a un incremento de los efectos adversos debidos a la técnica y no al proceso de base de los pacientes. La preocupación por la seguridad del paciente se inicia en los años ‘70, como consecuencia del incremento de litigios por “Mala praxis” y por errores médicos, con cuantiosas pérdidas económicas para las compañías aseguradoras.



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Nace así el “Risk Management” (Gestión del Riesgo en España), basado en la imposición de primas elevadas para todas aquellas organizaciones que no tenían implantada una política de prevención de riesgos que diera lugar a indemnizaciones. A partir de la década de los ‘90, comienzan a aparecer numerosas publicaciones (Harvard Medical Practice Study, o la publicación del artículo del Instituto de Medicina Americano “To err is human: building a safer health system”) que aportan datos concretos, cuantifican y clasifican algunos de los efectos adversos y comienzan a poner de manifiesto evidencias científicas de las medidas de control. En el caso del estudio del Instituto de Medicina norteamericano se puso de manifiesto que los errores médicos eran la causa de entre 44.000 y 98.000 defunciones cada año en los hospitales de Estados Unidos, más que los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA. El estudio de Harvard concluyó que un 4% de los pacientes sufre algún tipo de daño en el hospital, que el 70% de esos eventos adversos provocan una incapacidad temporal, pero el 14% de dichos incidentes son mortales. Se estima un coste nacional total por los eventos evitables entre US $ 17.000 millones y US $ 29.000 millones al año, incluidos el lucro cesante, la discapacidad y los gastos en actos médicos. En cuanto al resto de los países desarrollados, el “Quality in Australian Health Study (QAHCS)” publicado en 1995 halló una tasa del 16,6% de efectos adversos causados por fallos en la seguridad entre los pacientes internados. Europa tarda algo más en incorporarse a la política de seguridad, en concreto no es hasta el año 2000 cuando el Departamento de Salud del Reino Unido (National Health Service, NHS), publica su informe “An organization with a memory”, en el que se estima que se producen un 10% de eventos adversos durante los ingresos de pacientes, o sea alrededor de 850.000 eventos al año en el NHS. Esto supone un gasto en estancias hospitalarias de 2.000 millones de libras al año y un coste añadido por pago de indemnizaciones que llega a los 400 millones de libras. La OMS no toma cartas en el asunto hasta el año 2001 y habrá que esperar hasta el año 2004 para asistir al nacimiento de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, en la que al mismo tiempo que la OMS lidera este movimiento, se marca a los países miembros las estrategias sobre las que se deben focalizar los esfuerzos. En España es en el año 2007 cuando se hace patente la preocupación por la Seguridad del Paciente por formar parte de las estrategias marcadas por el Sistema Nacional de Salud en su Plan de Calidad, y esto es debido fundamentalmente a la potencia de los datos presentados por el estudio ENEAS (Estudio Nacional de Efectos Adversos) que ponen de manifiesto que el 9% de los pacientes ingresados sufre un episodio relacionado con la asistencia y no con su enfermedad. El 45% de los efectos adversos se consideraron leves, el 39% moderados y el 16% graves. La incidencia de muerte como consecuencia de fallos en la seguridad, fue del 4,4%, pero el resultado más dramático es encontrar que el 42,8% de estos efectos adversos (EA) es considerado evitable.

ALGUNOS DATOS Siguiendo con las estadísticas españolas, muy similares a las del resto de países desarrollados, los EA se clasificaron de la siguiente manera:

El 37,4% de los EA estaban relacionados con la medicación

El 25,3% fueron infecciones nosocomiales de cualquier tipo

Un 25,0% estaban relacionados con problemas técnicos durante un procedimiento.

Como consecuencia, 6,1 estancias adicionales por paciente

Corresponden a EA evitables 2,2 estancias por paciente. (Estudio ENEAS. MSC, 2005).



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Según la OMS, 1. Se calcula que en los países desarrollados hasta uno de cada 10 pacientes (10%) sufre algún tipo de daño

durante su estancia en el hospital, desde lesiones discapacitantes hasta la muerte como consecuencia de prácticas médicas o atención insegura. En los países en vías de desarrollo la probabilidad es mucho mayor, siendo hasta 20 veces superior el riesgo de presentar una infección asociada con la atención médica.

2. En un momento cualquiera, 1.4 millones de personas en todo el mundo sufren una infección adquirida en el hospital (IAH). La Higiene de manos es la medida más esencial para reducir las infecciones asociadas a los cuidados sanitarios y para evitar la aparición de resistencias microbianas.

3. Las intervenciones quirúrgicas (IQ) son uno de los tipos más complejos de asistencia sanitaria. Más de 100 millones de personas al año requieren una intervención quirúrgica en todo el mundo. Los problemas relacionados con la Seguridad en IQ en países desarrollados suponen el 50% de los EA evitables que tienen como resultado la muerte o discapacidad permanente.

4. Los beneficios económicos de mejorar la Seguridad del Paciente son espectaculares. Los estudios indican que la prolongación de la estancia, las indemnizaciones, las infecciones adquiridas en el hospital (IAH), las pérdidas de productividad, los costes de la incapacidad y los gastos médicos asociados cuestan en EE.UU. entre 6 y 29 billones de US$ al año. (Entre 12 y 60 €/hab./año). (Supondría en España entre 500 y 2.500 millones de € al año).

5. Las industrias con un riesgo percibido mucho mayor, como la aeronáutica y las plantas nucleares, tienen unos datos de seguridad mucho mejores que la asistencia sanitaria. Hay 1 probabilidad entre un millón de que un viajero sufra daño en un vuelo. En comparación hay 1 probabilidad entre 300 de que un paciente sufra daño durante la asistencia sanitaria en un hospital (riesgo 3.000 veces mayor).

EL BLOQUE QUIRÚRGICO

La prestación de los servicios de Cirugía y Anestesia se cuenta entre los más complejos y costosos de los sistemas de salud. Los datos procedentes de países desarrollados indican que los EA registrados en el quirófano representan al menos un 50% del total de EA registrados entre pacientes quirúrgicos. En los países en desarrollo la atención quirúrgica tropieza con limitaciones debidas a deficiencias de los servicios e instalaciones, falta de personal capacitado, insuficiencias tecnológicas y limitaciones en el suministro de medicamentos y material.

En el documento “Prevención de las Infecciones Nosocomiales. Guía Práctica”, publicada por la OMS en 2003, se proporcionan datos de incidencia de Infección Quirúrgica que varían entre 0,5-15% según el tipo de intervención y el estado subyacente del paciente y que pueden tener un origen endógeno (flora de la propia piel del paciente o del sitio de la intervención) o exógeno (equipamiento, profesionales, aire ambiente o sangre empleada en la operación, aunque esta causa es infrecuente). El principal factor de riesgo es el derivado del grado de contaminación de la cirugía que se encuentra influenciado por la duración de la intervención y por el estado del paciente. Adicionalmente a estos dos grandes grupos de factores responsables de Infección Quirúrgica, hay que citar otros condicionantes como la experiencia del equipo quirúrgico, el rasurado previo del paciente, la calidad de la técnica, la presencia de cuerpos extraños, la presencia de tubos de drenaje, la virulencia del microorganismo y la infección concomitante en otros sitios.

Considerando en general el entorno hospitalario, la posibilidad de contraer una infección nosocomial varía en función del riesgo de infección (Tabla 1).



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Y es el nivel de riesgo el que obliga a la adopción de diferentes medidas que varían desde la limpieza de manos y locales, hasta el lavado quirúrgico de manos, el uso de antisépticos, la vestimenta apropiada y el empleo de esterilización o desinfección de alto nivel para los dispositivos empleados en los pacientes, es decir, de aquellas medidas de eficacia probada (Tabla 2 y 3).

Tabla 1

Riesgo de Infección Tipo de paciente Tipo de procedimiento

Bajo Sin inmunodeficiencia; sin enfermedad

subyacente grave

No invasivo. Sin exposición a humores

biológicos*

Medio

Pacientes infectados o con algunos

factores de riesgo (edad, neoplasma)

Exposición a humores biológicos.

Procedimiento no quirúrgico invasivo (por

ejemplo, cateterización venosa periférica,

introducción de una sonda urinaria)

Alto

Con inmunodeficiencia grave (<500

leucocitos/ml); traumatismo múltiple,

quemaduras graves, transplante de

órganos

Intervención quirúrgica

Procedimientos invasivos de alto riesgo (por

ejemplo, cateterización venosa central,

intubación endotraqueal)

* Los humores biológicos comprenden sangre, orina, heces, líquido cefalorraquídeo y otros líquidos de las cavidades corporales.

Tabla 2

Nivel de riesgo Asepsia Antisépticos Manos Ropa Dispositivos*

Bajo Medio limpio Ninguno

Lavado simple o

desinfección por

fricción

De calle Limpieza o

desinfección de

nivel bajo o

intermedio

Medio Práctica

aséptica Antisépticos

Lavado higiénico

o desinfección

por fricción

Protección contra

sangre y humores

Desinfección de

alto nivel o

esterilización

Alto

Práctica

aséptica para

cirugía

Productos

específicos

Lavado quirúrgico

desinfección

quirúrgica por

fricción

Ropa quirúrgica:

gorro, guantes,

mascarillas,

calzado

Desinfección de

alto nivel o

esterilización

* Todos los dispositivos introducidos en las cavidades estériles del cuerpo deben estar esterilizados.

Tabla 3

Infección Eficacia Comprobada Ineficacia Comprobada

Infección de herida

quirúrgica

Técnica quirúrgica

Limpieza del ambiente del quirófano

Ropa del personal.

Limitación de la estadía preoperatoria en

el hospital.

Ducha preoperatoria y preparación de la

piel local del paciente.

Óptima profilaxis con antibióticos.

Práctica aséptica en el quirófano.

Vigilancia de la herida quirúrgica.

Fumigación.

Rasurado previo a la intervención



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La OMS no se pronuncia sobre las instalaciones ni sobre la ventilación como medidas de eficacia comprobada, pero considera una exigencia:

1. Definición de las necesidades (planificación). 2. Definición del grado de riesgo (separación). 3. Descripción de los patrones de tránsito funcional (movimiento y aislamiento). 4. Construcción o reconstrucción (materiales).

1.- Planificación de las obras de construcción o renovación de los centros sanitarios. La OMS considera necesaria la participación de un miembro del Equipo de Control de Infecciones en las tareas de revisión de los planos en la fase de construcción/renovación de un centro sanitario con la finalidad de validar si el proyecto cumple con las normas de reducción de la incidencia de infecciones nosocomiales al mínimo.

En lo que se refiere concretamente al Bloque quirúrgico, será necesario considerar lo siguiente:

El volumen del tránsito, para reducir al mínimo la exposición de pacientes de alto riesgo y facilitar el transporte de pacientes.

Separación espacial adecuada de los pacientes.

Acceso apropiado a instalaciones para el lavado de las manos.

Uso de materiales (por ejemplo, tapetes, pisos) que puedan limpiarse adecuadamente.

Sistemas apropiados de ventilación adecuados a las condiciones del paciente y del tipo de cirugía (quirófanos para cirugía convencional o quirófanos para neurocirugía, traumatología y ortopedia, cirugía cardica y trasplantes).

Prevención de la exposición de los pacientes a las esporas de los hongos durante las obras de renovación.

2.- Separación por zonas: En los centros hospitalarios conviene estratificar las zonas de atención de pacientes según el riesgo de contraer infecciones que presenta esa población. Se pueden considerar cuatro grados de riesgo:

A. Zonas de poco riesgo: por ejemplo, secciones administrativas.

B. Zonas de riesgo moderado: por ejemplo, unidades regulares de atención de pacientes.

C. Zonas de alto riesgo: por ejemplo, unidades de aislamiento y de cuidados intensivos.

D. Zonas de muy alto riesgo: por ejemplo, el quirófano.

Esta misma zonificación o similar, como se verá más adelante, hay que aplicarla también a las diferentes zonas, según actividad, que se encuentran en el Bloque Quirúrgico.

3.- Tránsito o circulaciones: Un hospital con zonas bien definidas para actividades específicas puede describirse por medio de organigramas que muestren el tránsito de pacientes internados o ambulatorios, visitantes, personal (médicos, personal de enfermería y paramédicos), suministros (material fungible y estéril, productos y equipo de preparación de alimentos, ropa, etc.) así como la corriente de aire, líquidos y desechos. Es posible identificar otros patrones de tránsito. La construcción o reconstrucción de un hospital exige consideración de todo el movimiento físico y de las comunicaciones y de los lugares donde puede ocurrir contaminación.

En este contexto, en lugar de considerar un circuito “limpio” y uno “sucio”, es preciso considerar solamente los circuitos donde las distintas circulaciones pueden cruzarse sin riesgo, siempre y cuando se proteja debidamente el material. Un ascensor puede permitir el transporte del personal del hospital, el equipo estéril, los visitantes y los desechos, siempre y cuando cada uno de esos grupos se trate debidamente. Tanto los productos estériles como los desechos deben sellarse en contenedores seguros y el exterior de esos contenedores no debe acarrear ningún riesgo de contaminación biológica.

Este aspecto de circulaciones, y el respetuoso cumplimiento de las normas de tránsito, es especialmente importante en el Bloque Quirúrgico.



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4.- Materiales. El material empleado para cubrir el piso debe ser fácil de limpiar y resistente a los procedimientos de desinfección. Esto también se aplica a todos los artículos que se encuentran en el ambiente que ocupa el paciente.

La OMS también da importancia a la vigilancia del medio ambiente en la prevención de las infecciones nosocomiales. En el estudio del medio ambiente quedan incluidos las instalaciones, el sistema de ventilación, el suministro de agua y alimentos y la evacuación de desechos. En el caso concreto del área crítica del Bloque Quirúrgico, la OMS con la finalidad de reducir al mínimo la transmisión de microorganismos por los equipos y por el medio ambiente propone las siguientes medidas:

I.- Equipos

Es preciso establecer métodos adecuados de limpieza, desinfección y esterilización que deben constar por escrito y que deben actualizarse con regularidad.

II.- Aire

La finalidad de los sistemas de climatización y ventilación del bloque quirúrgico es minimizar la transferencia aérea de gérmenes de las salas menos limpias a las más limpias y mantener la calidad del aire y las condiciones de temperatura y humedad dentro de los niveles aceptables, garantizando a la vez que los propios sistemas de climatización no sean una fuente de contaminación e infecciones.

Las funciones que deben cumplir sus instalaciones de acondicionamiento de aire son:

Diluir tanto los gérmenes generados por el equipo quirúrgico y los pacientes en el quirófano como las posibles fugas de gases de anestesia, mediante un número adecuado de renovaciones hora de aire.

Evitar que entre el aire de las salas contiguas menos limpias usando diferentes presiones de aire.

Crear un patrón de flujo que desplace el aire contaminado lejos de la mesa de operaciones y de la de instrumental.

Proporcionar un ambiente confortable para el equipo quirúrgico y los pacientes controlando la temperatura, humedad y la ventilación.

Adicionalmente, la OMS recoge en su guía que el flujo de aire debe ser unidireccional (Fig.2) para proteger la mesa de operaciones y la mesa de instrumental, lo que contribuye a asegurar la esterilidad del instrumental.



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Fig.2. Flujo laminar o unidireccional Fig.3. Flujo turbulento

III.- Residuos

Se considera que el 75-90% de los residuos no presentan ningún riesgo o son desechos “generales” de los establecimientos de atención de salud comparables a los desechos domésticos. El 10–25% restante de desechos se considera peligroso y puede crear algunos riesgos para la salud. Los desechos de intervenciones quirúrgicas de pacientes con enfermedades infecciosas (por ejemplo, tejidos y materiales o equipo que han estado en contacto con sangre u otros humores corporales), forman parte de este porcentaje.

Este tipo de desechos infecciosos debe almacenarse en algún espacio con acceso restringido y deben marcarse con el símbolo internacional de sustancias infecciosas.

IV.- Infraestructura-Instalaciones

Conviene advertir que las normas desarrolladas por ISO (Organización Internacional de Normalización) o recomendaciones de la OMS, son voluntarias, (son organismos no gubernamentales, por lo tanto, no tienen autoridad para imponer sus normas a ningún país).

Con respecto a las normas UNE, tampoco son de obligado cumplimiento salvo que la administración competente las haga obligatorias por Ley, Decreto, Reglamento o exija su observancia a través de los Pliegos de Prescripciones Técnicas de los proyectos de construcción, o en los contratos de suministros.

Eso permite que cada país y cada región o comunidad, adopte las estrategias más acordes con su metodología de trabajo. Sin embargo, la disparidad en la configuración de las instalaciones y de la ventilación en cada país (e incluso en cada centro), dificulta la comparación de los resultados obtenidos en la lucha frente a la infección.

La variabilidad en la configuración de las infraestructuras y la ventilación se hace patente en las publicaciones entre diferentes países e incluso dentro de un mismo país. Pero parece existir acuerdo en:

La posición central de este espacio funcional (BQ) que permita mantener relaciones de proximidad nivel 1 con otros servicios (Recuperación o Reanimación Post-anestésica, Urgencias, Cuidados Intensivos).

Su ubicación en una zona apartada de la circulación general con la finalidad de limitar los flujos de personas.

El hecho de que cada sala operatoria cuente con un sistema de extracción de gases anestésicos para minimizar el riesgo laboral de los trabajadores, de un sistema de ventilación independiente además de todos los sistemas reglamentados de seguridad contra incendios y explosiones, y de las medidas necesarias que permitan la continuidad del procedimientos quirúrgico en caso de fallo en el suministro eléctrico, sobre todo para el caso de la lámpara quirúrgica y de los equipos de soporte vital.

Diferencias de presión entre locales. El diseño del sistema de presurización debe intentar minimizar el movimiento de aire desde las zonas menos limpias a las más limpias. La sobrepresión deseada se consigue sólo si se mantiene la estanqueidad de las salas involucradas.

Difusión por flujo laminar

(Quirófanos tipo A)



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Sin embargo, en el momento de analizar la ventilación de cada sala o de cada bloque, comienzan las primeras diferencias, ya que no existe consenso generalizado para las condiciones de temperatura, humedad, renovaciones de aire, velocidad del aire ni flujo del mismo (flujo turbulento vs flujo unilateral o flujo laminar), instalando diferentes parámetros según los procedimientos que se realicen en el interior de las salas operatorias (*). Por ejemplo:

(*) Clasificación (tipo A, B, o C) de quirófanos según el tipo de procedimientos que se realicen:

Con respecto a la realización de pruebas bacteriológicas, hay que recordar que las recomendaciones de la OMS las consideran necesarias (i) en la investigación de una epidemia; y (ii) como actividad de control de calidad al cambiar las prácticas de limpieza. Sin embargo, en España, no hay normativa vigente pero si existen una serie de recomendaciones, recogidas por la empresa SEGLA (Empresa acreditada para la Validación de Salas de Ambiente controlado en Hospitales y Laboratorios y la Verificación de la Calidad Ambiental en Interior de Edificios) que son las siguientes:

En quirófanos clase A se realizará mensual o bimensualmente

A la puesta en marcha de un quirófano

Cuando se detecten anomalías

Cuando se realicen obras cerca del quirófano

LA ESTRUCTURA FÍSICA DEL BLOQUE QUIRÚRGICO

Con respecto a la estructura física del Bloque Quirúrgico, todas las publicaciones están de acuerdo en describir zonas diferenciadas dentro del bloque dependiendo de su nivel de asepsia, quedando descritas como:

1.- Zonas negras o de circulación general

2.- Zonas grises o de circulación semi-restringida

3.- Zonas blancas o de circulación restringida, generalmente reservadas para los profesionales que participan en el acto quirúrgico y el paciente.

OMS Argentina (Univ.

Nac. San Martin) España (MSC) Cataluña

Renovaciones/hora 20-25 ren/h 10-20 renov/h Mínimo 20 ren/hora

>20 para flujo

turbulento (quir. A y

B); >35 para flujo

unidireccional (Quir.

A); <15 con flujo

turbulento (Quir. C)

Caudal de aire

exterior Aire no recirculado

Mínimo 2400m3/h

(quirófanos A y B)

Filtros F7, F9, H13 G4, F9, H14 (U15

para Quir A)

Flujo de aire

Unidireccional para

quirófanos

especiales;

turbulento para el

resto

Unidireccional o

turbulento para los

quirófanos A y B

Retorno 1200m3/h para los

quirófanos A y B

Presión diferencial

Mínimo 5Pa entre

quir y pasillo limpio;

mínimo 15 Pa entre

quir y pasillo sucio

>10Pa (entre Quir A

y B y el exterior)

>5Pa (entre Quir C y

el exterior)

Temperatura 20-24ºC

22-26ºC (hasta 17ºC

para algunas cir.

Cardiacas)

21+-3ºC

Humedad 40-60% 45-55% 50+-10%

Presión sonora

Máximo 40dB (A) (En

URPA, máximo 35

dB)

<40 dB(A)



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Los espacios y salas que configuran cada una de estas zonas varían de unos autores a otros, pero otro punto en común de las diferentes franjas es el cumplimiento exquisito de las pautas de vestuario, siendo imprescindible el pijama quirúrgico, el calzado exclusivo del bloque y el gorro en las zonas grises y debiendo completarse con bata estéril, mascarilla y guantes estériles en las zonas limpias o blancas.

Las actuales normas del American Institute of Architects (AIA) recomiendan que los quirófanos generales de nueva construcción tengan “una superficie mínima de suelo libre de 37 m2”. Las normas establecen también que las salas “para intervenciones cardiovasculares, neurológicas, ortopédicas y otras intervenciones especiales, que requieran personal adicional o equipo grande”, deben tener “una superficie mínima de suelo libre de 56 m2”. Este incremento de las dimensiones de las salas operatorias viene condicionado por los avances tecnológicos que conllevan la presencia de mayor tecnología en el interior del quirófano y la necesidad de espacio suficiente para permitir el movimiento de equipos y personas sin provocar turbulencias, ya que se ha visto que una correcta disciplina en el interior de las salas, minimizando los desplazamientos innecesarios y apresurados, guarda relación con una menor incidencia de Infecciones Quirúrgicas.

En relación con los desplazamientos innecesarios, la AIA también recomienda que el Bloque Quirúrgico disponga de suficiente espacio de almacenamiento que cuantifica en 4,6m2 por quirófano de forma que no se tenga que recurrir ni al propio quirófano ni a los pasillos como sistema de almacenaje. La AIA considera que, salvo que un determinado equipo sea empleado de forma continua, la sala quirúrgica contenga en su interior el menor número posible de aparatos. El nivel de especialización de los equipos es el que va a condicionar la ubicación de estos almacenes, colocando en el área restringida los almacenes de las especialidades de Cirugía Cardiaca, Neurocirugía y Ortopedia, y ubicando en el área semi-restringida el resto de los almacenes de equipos.

LAS CIRCULACIONES

No existe consenso generalizado sobre la necesidad de dotar al área de circulaciones diferenciadas, proponiendo estructura de doble pasillo o de pasillo único.

En España hay dos corrientes bien diferenciadas. Una la expresada por la empresa SEGLA, que aboga por la estructura de doble pasillo, un pasillo de limpio para la circulación de personal sanitario, paciente y material estéril; y un pasillo exclusivo para la circulación de material sucio y mantenimiento. La Generalitat de Cataluña también recomienda la construcción de Bloque Quirúrgicos de doble pasillo.

La otra es la del Ministerio de Sanidad, que en su documento sobre “Bloque Quirúrgico. Estándares y Recomendaciones”, considera que la segregación de circulaciones no reduce el riesgo de infección, justificándose en ocasiones por razones de organización interna, para facilitar la disciplina del personal, para distribuir los tráficos internos de la unidad y el cumplimiento de la normativa de protección contra incendios, o únicamente por la simple costumbre.

En este documento se propone la construcción de Bloque Quirúrgico con un único pasillo de circulación para los distintos tráficos de la unidad (pacientes, personal, material estéril y material usado) ya que se trata de una solución contrastada y con altos índices de satisfacción, que no fomenta errores o ambigüedades de funcionamiento, aunque requieren una formación y una disciplina del personal de la unidad, que no dejan de ser también exigibles para cualquier otro diseño. Adicionalmente, la estructura de pasillo único es más económica y sencilla.



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En el esquema de doble pasillo, las opciones de separación de la circulación son múltiples tal y como se muestra en los esquemas adjuntos adaptados de Operating Department. HBN 26. NHS Estates. HMSO. 1991:

En estos esquemas de doble circuito hay que destacar:

La evacuación de residuos se hace por camino diferente al acceso de suministros. Por lo que las circulaciones son unidireccionales.

El paciente ingresa o sale por el sector limpio o sucio, según el modelo (en algunos casos la circulación es unidireccional)

Todo el material debidamente esterilizado y empaquetado en la central de esterilización ingresa por el corredor limpio.

A estas opciones consideradas clásicas, se puede añadir un cuarto tipo con pasillo doble en el que uno de los corredores está reservado exclusivamente para la circulación del material estéril, siendo el otro pasillo la vía de transporte de profesionales, pacientes y residuos.

En caso de optar por la configuración de pasillo doble, la comunicación entre el pasillo de limpio y el de sucio debe de hacerse con un sistema de doble puerta estanca y de cierre hermético (esclusa), considerando la posibilidad de enclavamiento. Se pretende así garantizar la diferencia de presiones y minimizar los flujos indebidos de personal.

En el esquema de pasillo único los suministros, pacientes, profesionales y sucio, utilizan los mismos accesos y corredores. Sin embargo, este diseño de pasillo único puede presentar dos variantes:



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1.- Pasillo único sin transferencia de camillas:

Las características más importantes de éste esquema son las siguientes:

Al no existir la camilla de transferencia, no hay una barrera física que delimite o impida el acceso desde una zona libre a una zona semirestringida. Por esa razón, se considera que las ruedas de las camillas pueden ser posibles focos de contaminación.

En este esquema hay una única circulación, por lo que el personal y el equipo que ha estado en una intervención posiblemente contaminado invade la zona limpia.

Asimismo el material contaminado vuelve por la zona frecuentemente aséptica.

El personal de mantenimiento siempre ingresa a la zona protegida.

2.- Pasillo único con transferencia de camillas:

Las características fundamentales de éste esquema son las siguientes:

Aparición del sistema de transferencias de camillas para permitir que no se traslade la contaminación en el quirófano por el recorrido de la camilla en el hospital.

En el área limpia se hace transferencia a una camilla debidamente desinfectada.

Estas camillas pueden trasladar tableros estériles de la propia mesa quirúrgica o portadores del enfermo al quirófano donde volverá a hacerse un traslado al tablero operatorio fijo.

En este esquema hay una única circulación, por lo que el personal y el equipo que ha estado en una intervención posiblemente contaminado invade la zona limpia.

Asimismo el material contaminado vuelve por la zona frecuentemente aséptica.

El personal de mantenimiento siempre ingresa a la zona protegida.

Existen soluciones intermedias en la organización del Bloque Quirúrgicos en las que la disciplina del personal y los avances tecnológicos (posibilidad de traslado de material limpio/estéril y material sucio en recipientes herméticos) permiten la circulación de las personas implicadas (profesionales y pacientes) por un pasillo; pero que el diseño de las instalaciones (climatización, gases, datos, etc.) se hace de tal forma que para su operación y mantenimiento no es necesario acceder a las áreas limpias (o sea, cambiarse ropa y acceder al interior de la sala operatoria, con el riesgo de contaminación de áreas adyacentes), es decir: existe un corredor de acceso para uso exclusivo del personal de mantenimiento, de forma que pueda llevar a cabo las tareas propias de su actividad sin necesidad de entrar en el bloque.



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EN RESUMEN: ¿CUÁLES SON LAS BARRERAS QUE REDUCEN RIESGOS?

Atendiendo al diseño del Bloque Quirúrgico y al control de potenciales peligros de infección, las barreras que reducen riesgos son:

Separación espacial adecuada de los pacientes: conviene estratificar las zonas de atención de pacientes según el riesgo de contraer infecciones que presenta (poco riesgo, moderado, alto, muy alto), por lo que las zonas de recuperación postanestésica y el quirófano, deberán tener un sistema de ventilación especial tal y como se ha comentado ya que se trata de zonas de alto riesgo de infección.

Control del volumen de tránsito: una zona o local nunca está completamente aislada, pero se debe llevar a cabo una distinción entre zonas de alto y bajo volumen de tránsito, dibujando organigramas que muestren el tránsito de pacientes internados o ambulatorios, visitantes, personal (médicos, personal de enfermería y paramédicos), suministros (material fungible y estéril, productos y equipo de preparación de alimentos, ropa, etc.) así como la corriente de aire, líquidos y desechos. El objetivo es reducir al mínimo la exposición de pacientes de alto riesgo en zonas de tránsito elevado y facilitar el transporte de pacientes. Este aspecto es particularmente importante cuando en un mismo bloque quirúrgico se lleva a cabo cirugía convencional y cirugía mayor ambulatoria, con importante flujo de pacientes ambulantes.

Control del número de personas y desplazamientos: El número de microorganismos presentes en el aire de una habitación depende del número de personas que la ocupan, del volumen de actividad y de la tasa de recambio del aire. De aquí la importancia de limitar el número de personas presentes en un quirófano, así como sus movimientos evitando los desplazamientos innecesarios y sin sentido (en el caso de una urgencia, por ejemplo, o para ir a reponer material frecuentemente por falta de almacenes próximos).

Utilización correcta de los circuitos: en lugar de considerar un circuito “limpio” y uno “sucio”, es preciso considerar los circuitos como vías donde las distintas corrientes pueden cruzarse sin riesgo, siempre y cuando se proteja debidamente el material. Un ascensor puede permitir el transporte del personal del hospital, el equipo estéril, los visitantes y los desechos, siempre y cuando cada uno de esos grupos se trate debidamente.

Adecuada transferencia de los pacientes al interior del BQ, con medios de control ya sea físicos (transfer) como de disciplina del personal (cambio de camilla).

Sellado (“encapsulado”) de materiales: tanto los productos estériles como los desechos deben sellarse en contenedores seguros y el exterior de esos contenedores no debe acarrear ningún riesgo de contaminación biológica.

Utilización de ropa adecuada (gorros, guantes, mascarillas, calzado) y correcto uso de los vestuarios y cambios de ropa según la zona en la que se trabaja o circula (Fig.4).

Lavado de manos: acceso apropiado a instalaciones para el lavado de las manos quirúrgico y uso correcto de las mismas. (Fig.5).



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Fig.4. Piezas de vestuario sala blanca (gorros, guantes, mascarillas,

calzado). Fig.5.Lavado de manos

La disciplina del personal y el respeto a las normas de funcionamiento y organización que las instituciones pongan en marcha para mejorar la seguridad del paciente y los profesionales.

Uso de materiales (revestimientos, pisos) que puedan limpiarse adecuadamente.

Sistemas apropiados de ventilación: la infección puede transmitirse a corta distancia por medio de grandes gotas y a distancias mayores por los núcleos de gotitas producidos al toser y estornudar, pudiendo permanecer en el aire por periodos prolongados de tiempos y difundirse ampliamente como sucede en los quirófanos. Como se comentó anteriormente, el número de microorganismos presentes en el aire depende del número de personas, del volumen de actividad y de la tasa de recambio del aire, por eso la importancia de la ventilación ya que el aire fresco filtrado diluirá y retrasará la contaminación bacteriana transmitida por este medio, además de eliminar los olores. El sistema de ventilación elegido precisa de labores de vigilancia y mantenimiento adecuados para conseguir el objetivo que se persigue, es decir, para reducir al mínimo la contaminación bacteriana. Además, las bocas de entrada del aire deben colocarse en sitios altos de la pared o en los techos, en tanto que los tubos de salida estarán en los sitios bajos de la pared para permitir que el aire se desplace hacia abajo.

Diseñar sistemas de ventilación exclusivos para cada quirófano con la finalidad de contribuir aún más al control de propagación de la contaminación.

Presurización efectiva de cada zona, según el riesgo: se recomienda mantener una presión positiva del aire en las zonas limpias con respecto a las áreas adyacentes. Para que la presurización sea efectiva es necesario mantener cerradas todas las puertas.

Sistemas apropiados de suministro de agua potable para limitar la transmisión de Legionella spp.

Prevención de la exposición de los pacientes a las esporas de los hongos durante las obras de renovación.



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CONCLUSIONES

1.- En lo que respecta a las circulaciones, no existe evidencia científica que indique que la separación de circuitos disminuya la infección (proteger adecuadamente los distintos materiales – recipientes herméticos - permite el entrecruzamiento sin riesgo) y por tanto, justifique una adopción normalizada de pasillo único frente a bloques de pasillo doble (generalmente uno para limpio y otro para sucio, aunque las configuraciones observadas son múltiples). Parecen condicionantes de la adopción de uno u otro modelo, las costumbres, la disciplina u organización del personal o la tecnología existente para el tránsito de personas, materiales y/o residuos.

2.-De las recomendaciones proporcionadas por la AIA, la siguiente conclusión que se extrae es la creación de equipos multidisciplinares (expertos en control de las infecciones y gestión del riesgo, planificadores, diseñadores de instalaciones, especialistas en HVAC, ingenieros de estructuras, directores de seguridad y epidemiólogos hospitalarios entre otros), que comiencen su trabajo en la fase de diseño del centro, para identificar posibles riesgos de infecciones para los pacientes, y proponer las medidas necesarias (flujos de pacientes, visitas, suministros, profesionales, sucios) de forma que se minimicen los peligros para la seguridad de las personas que acuden a los centros sanitarios.

CURRICULUM VITAE (ANTECEDENTES PROFESIONALES)

www.uniquehealth.com.es presta servicios de consultoría y asesora a proyectistas y gestores en temas de planificación y equipamiento hospitalario, en proyectos en España, Portugal y Latinoamérica. Participa desde hace 3 años en el área de equipamiento hospitalario del postgrado "Laboratorio de arquitectura Hospitalaria de Barcelona LA(H)B".

Marité Alonso Argul: Arquitecta Superior por la Facultad de Arquitectura y Urbanismo de Buenos Aires, Postgrado en Intervención Ambiental y Postgrado en Project Management con certificación PMP©. Más de 20 años de experiencia trabajando en la gestión de proyectos del sector sanitario y asistencial tanto en el ámbito público como privado.

Lourdes Cillero Jiménez: Licenciada en Medicina y Cirugía por la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra (España). Técnico Superior en Salud Pública y Experto Universitario en Dirección de Unidades Clínicas. Formó parte de la Dirección Médica del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander (Cantabria)

Carolina Muñoz Rubio: Arquitecta Superior por la Escuela Técnica Superior de Arquitectura de Barcelona (España) y especialista en arquitectura sanitaria y requerimientos de implantación de equipamiento hospitalario.

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Marité Alonso Argul, arquitecta PMP©; Lourdes Cillero ......Adversos) que ponen de manifiesto que...

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