Marivone Faturi Vacari UM ESTUDO SOBRE A MEMÓRIA · PDF fileQuadro 15: Resultados do...
122
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE LETRAS Marivone Faturi Vacari UM ESTUDO SOBRE A MEMÓRIA DE TRABALHO, A CONSCIÊNCIA FONOLÓGICA E A ESCRITA EM PACIENTES COM DOENÇA DE ALZHEIMER Porto Alegre 2010
Transcript of Marivone Faturi Vacari UM ESTUDO SOBRE A MEMÓRIA · PDF fileQuadro 15: Resultados do...
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE LETRAS
Marivone Faturi Vacari
UM ESTUDO SOBRE A MEMÓRIA DE TRABALHO,
A CONSCIÊNCIA FONOLÓGICA E A ESCRITA
EM PACIENTES COM DOENÇA DE ALZHEIMER
Porto Alegre
2010
2
MARIVONE FATURI VACARI
UM ESTUDO SOBRE A MEMÓRIA DE TRABALHO,
A CONSCIÊNCIA FONOLÓGICA E A ESCRITA
EM PACIENTES COM DOENÇA DE ALZHEIMER
Tese apresentada como requisito parcial para
obtenção do grau de Doutor em Letras pelo
programa de Pós-graduação da Faculdade de
Letras da Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul.
Dr. Regina Ritter Lamprecht
Orientadora
Porto Alegre
2010
3
AGRADECIMENTOS
À Profª Dr. Regina Ritter Lamprecht, a quem chamo com todos os fonemas PROFESSORA,
por ter sido mais que uma orientadora de mestrado e doutorado durante todos os anos que
convivemos. Muito obrigada!!
Ao programa de Pós-graduação em Letras e aos professores pelo conhecimento
proporcionado.
As secretárias do Pós-graduação em Letras, Mara e Isabel, pelo pronto atendimento sempre.
Ao CNPQ, pela bolsa de estudos concedida, sem a qual não seria possível concretizar esta
formação acadêmica.
Ao prof. Dr. Ivan Izquierdo, exemplo de humildade e sabedoria, por me auxiliar na
elaboração deste estudo.
À Profª. Dr. Márcia Lorena Fagundes Chaves, por permitir o acesso aos pacientes do
ambulatório de Neurogeriatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e adaptar à
metodologia desta pesquisa ao Serviço de Neurologia deste hospital. Em seu nome, agradeço
imensamente toda a equipe do ambulatório, em especial, às médicas Ana Luiza Camozzato e
Claúdia Godinho.
Á fonoaudióloga Suzana de Ávila Piccoli do HCPA por realizar exames audiológicos nos
participantes desta pesquisa.
Aos pacientes do HCPA avaliados e aos idosos do grupo controle por participar
voluntariamente deste estudo. Muitíssimo obrigada, foi um prazer conhecê-los!!
Às colegas do CEAAL, que se tornaram grandes amigas: Carolina Cardoso Oliveira, Ana
Paula Félix Blanco e Melissa Toffoli. Obrigada pelos momentos de alegria e solidariedade.
4
Às amigas do doutorado, Denise Hogetop, Tatiana Keller e Ailma Nascimento, por
compartilhar o conhecimento, a amizade e o companheirismo pleno.
Aos meus pais, Ademar e Ivone, pelo incentivo, pela dedicação e amor. Agradeço
especialmente minha mãe e minha irmã Marta pelo auxilio em todos os momentos difíceis e
nos cuidados com meu filho, Pietro.
5
“Somos aquilo que recordamos”
(Prof. Dr. Ivan Izquierdo)
RESUMO
6
Os sintomas clínicos da doença de Alzheimer (DA) caracterizam-se por alterações cognitivas,
entre elas, a memória e a linguagem. No que compete à linguagem, estudos atuais têm
revelado que os prejuízos linguísticos não se limitam apenas a mudanças no vocabulário.
Falhas na escrita, na compreensão leitora e sua correlação com a memória de trabalho já são
detectados na fase inicial da doença. O objetivo deste estudo foi verificar se há uma relação
entre o desempenho em consciência fonológica com habilidades de escrita e memória de
trabalho em pacientes com DA leve e moderada falantes do português brasileiro. O presente
trabalho foi realizado com pacientes do setor de neurologia do Hospital de Clínicas de Porto
Alegre. Foram avaliados 05 sujeitos com diagnóstico de DA de gravidade leve e 05 idosos
com DA de gravidade moderada. Também participaram do estudo 10 idosos saudáveis
pertencentes ao grupo controle.
Os dados mostram que os indivíduos com DA avaliados apresentam desempenho inferior em
relação ao grupo controle em todas as atividades solicitadas. Embora com um grupo pequeno,
este estudo identificou alterações cognitivas nos sujeitos com DA, como habilidades de
memória de trabalho, consciência fonológica e escrita.
Palavras-chave: Memória de trabalho, doença de Alzheimer, consciência fonológica, escrita.
ABSTRACT
7
The clinical symptoms of Alzheimer's disease (AD) are characterized by cognitive
impairment, including memory and language. Concerning language, current studies have
revealed that linguistic damages are not limited to changes in vocabulary. Errors in writing,
reading comprehension and its correlation with working memory are already detected in early
disease. The aim of this paper is to determine whether there is a relationship between
performance in phonological awareness, writing skills and working memory in mild and
moderate AD patients, all of them speakers of Brazilian Portuguese. The research was
conducted in Hospital de Clinicas de Porto Alegre Neurology Center. Five subjects with a DA
diagnosis of mild severity and five with AD of moderate severity were evaluated. Ten healthy
elderly subjects have also participated as a control group. The data show that the performance
of individuals with AD was lower if compared with the control group in all activities
requested. Although the sample consists of a small group, this study has identified cognitive
impairments, as working memory skills, phonological awareness and writing in subjects with
AD.
Keywords: Working memory, Alzheimer's disease, phonological awareness, writing.
SUMARIO
8
LISTA DE FIGURAS.................................................................................................................................. 10
LISTA DE QUADROS ............................................................................................................................... 12
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................................................... 14
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 15
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA............................................................................................................. 18
2.1 ENVELHECIMENTO ...................................................................................................................... 18
2.2 LINGUAGEM NO ENVELHECIMENTO NORMAL ........................................................................... 20
2.3 DOENÇA DE ALZHEIMER.............................................................................................................. 21
2.4 DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE ALZHEIMER ................................................................................ 23
2.5 MEMÓRIA.................................................................................................................................... 24
2.6 MEMÓRIA DE TRABALHO NO ENVELHECIMENTO NORMAL E NA DOENÇA DE ALZHEIMER ...... 27
2.7 CONSCIÊNCIA FONOLÓGICA........................................................................................................ 29
2.7.1 Consciência fonológica: nível silábico................................................................................. 30
2.7.2 Consciência fonológica: nível fonêmico.............................................................................. 31
2.8 CONSCIÊNCIA FONOLÓGICA E ESCRITA....................................................................................... 32
2.9 ESCRITA NO ENVELHECIMENTO NORMAL E NA DOENÇA DE ALZHEIMER.................................. 35
3 METODOLOGIA .................................................................................................................................. 42
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA................................................................................................. 42
3.2 AMOSTRA .................................................................................................................................... 42
3.3 SELEÇÃO DA AMOSTRA ............................................................................................................... 43
3.4 AVALIAÇÕES FONOAUDIOLÓGICAS............................................................................................. 44
3.4.1 Avaliação da linguagem compreensiva e expressiva ......................................................... 44
3.4.2 Avaliação Audiológica ......................................................................................................... 45
3.5 MINI- EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM) .............................................................................. 45
3.6 HÁBITOS DE LEITURA................................................................................................................... 46
3.7 HÁBITOS DE ESCRITA................................................................................................................... 47
3.8 AVALIAÇÃO DA MEMÓRIA DE TRABALHO................................................................................... 47
9
3.9 CONSCIÊNCIA FONOLÓGICA........................................................................................................ 48
3.10 AVALIAÇÃO DA ESCRITA............................................................................................................ 49
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ....................................................................................... 52
4.1 IDADE, SEXO, ESCOLARIDADE E CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA CONFORME A ESCALA CDR........ 53
4.3 EXAMES AUDIOLÓGICOS...................................................................................................... 56
4.4 MINI- EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)....................................................................... 57
4.5 HÁBITOS DE LEITURA ........................................................................................................... 57
4.6 HÁBITOS DE ESCRITA ........................................................................................................... 58
4.7 MEMÓRIA DE TRABALHO..................................................................................................... 60
4.7.1 Relação entre hábitos de leitura e escrita e memória de trabalho dos participantes
do estudo ...................................................................................................................................... 63
4.8 CONSCIÊNCIA FONOLÓGICA........................................................................................................ 63
4.8.1 Desempenho dos participantes do grupo com DA de grau 1 ............................................ 63
4.8.2 Desempenho dos participantes do grupo com DA de grau 2 ............................................ 65
4.8.3 Diferenças entre os grupos de DA de gravidade leve e moderada verificadas no
instrumento CONFIAS................................................................................................................... 66
4.8.4 Desempenho dos participantes do grupo controle 1 (GC1)............................................... 68
4.8.5 Desempenho dos participantes do grupo controle 2......................................................... 69
4.8.6 Diferenças entre os grupos de idosos saudáveis verificadas no instrumento CONFIAS... 70
4.8.7 Comparação entre o desempenho do grupo com DA de gravidade leve e o grupo controle
1..................................................................................................................................................... 71
4.8.8 Comparação entre o desempenho do grupo com DA de gravidade moderada e o grupo
controle 2 ...................................................................................................................................... 72
4.8.9 Comparação entre todos os grupos (idosos com DA de gravidade leve e moderada,
idosos sadios pertencentes ao GC1 e GC2) nas tarefas de consciência fonológica.................... 73
4.8.10 Relação entre consciência fonológica e hábitos de escrita.............................................. 75
4.8.11 Relação entre consciência fonológica e memória de trabalho ........................................ 76
4.9 ESCRITA................................................................................................................................ 76
4.9.1 Desempenho dos idosos com Doença de Alzheimer de gravidade leve e moderada nas
tarefas de escrita .......................................................................................................................... 78
10
4.9.2 Desempenho dos idosos sem Doença de Alzheimer nas tarefas de escrita...................... 87
4.9.3 Comparação entre os idosos com DA de gravidade leve e moderada e os idosos
saudáveis nas tarefas de escrita .................................................................................................. 89
4.9.4 Comparação do desempenho nas tarefas de escrita entre os grupos GC1 x idosos com DA
de gravidade leve e GC2 x idosos com DA de gravidade moderada........................................... 90
4.9.5 Relação entre desempenho nas tarefas de escrita e hábitos de leitura e escrita............. 91
4.9.6 Relação entre desempenho nas tarefas de escrita e memória de trabalho ..................... 92
5 AVALIAÇÃO DAS HIPÓTESES.............................................................................................................. 93
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................................................... 97
ANEXOS ............................................................................................................................................... 109
Anexo 1A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.................................................... 110
ANEXO 1B: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Para participantes sem Doença de
Alzheimer) ....................................................................................................................................... 112
ANEXO 2: AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA ............................................................................................. 114
ANEXO 3 – MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL............................................................................... 115
ANEXO 4: Questionário sobre hábitos de leitura e escrita ............................................................. 116
ANEXO 5: Teste ITPA (lllinois Test of Psycolinguistic Abilities) ....................................................... 117
ANEXO 6: Instrumento de Avaliação Sequencial- CONFIAS............................................................ 118
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Estrutura interna da sílaba conforme Selkirk (1982).............................................................................. 30
Figura 2: Tarefa do Teste de Boston (paciente S2). .............................................................................................. 79
Figura 3: Tarefa de ditado do Teste de Boston e produção de narrativa (paciente S3). ........................................ 80
Figura 4: Tarefa de ditado e correspondência figura/ palavra do Teste de Boston (paciente S8).......................... 81
11
12
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Idade, sexo, escolaridade e classificação na escala CDR dos sujeitos com DA . ... 53
Quadro 2: Idade, sexo, escolaridade dos participantes do GC1 ............................................. 54
Quadro 3: Idade, sexo, escolaridade dos participantes do GC2 ............................................. 54
Quadro 4: Resultado verificado no questionário de leitura no Grupo com DA leve............... 57
Quadro 5: Resultado verificado no questionário de leitura no Grupo com DA moderada...... 58
Quadro 6: Resultado verificado no questionário de leitura no GC1....................................... 58
Quadro 7: Resultado verificado no questionário de leitura no GC2....................................... 58
Quadro 8: Resultado verificado no questionário de escrita no Grupo com DA leve .............. 59
Quadro 9: Resultado verificado no questionário de escrita no Grupo com DA moderada...... 59
Quadro 10: Resultado verificado no questionário de escrita no GC1..................................... 59
Quadro 11: Resultado verificado no questionário de escrita no GC2..................................... 59
Quadro 12: Resultados do teste span de dígitos do Grupo com DA de grau 1 ....................... 60
Quadro 13 - Resultados do teste span de dígitos do Grupo com DA de grau 2...................... 60
Quadro 14: Resultados do teste span de dígitos do GC1....................................................... 61
Quadro 15: Resultados do teste span de dígitos do GC2....................................................... 61
Quadro 16: Resultado do nível silábico do grupo com DA leve............................................ 64
Quadro 17: Resultado do nível fonêmico do grupo com DA leve ......................................... 64
Quadro 20: Resultado do nível silábico do GC1 ................................................................... 69
Quadro 21: Resultado do nível fonêmico do GC1 ................................................................ 69
Quadro 22: Resultado do nível silábico do GC2 ................................................................... 70
Quadro 23: Resultado do nível fonêmico do GC2 ................................................................ 70
Quadro 24: Produção de grafemas dos sujeitos com DA leve ............................................... 78
Quadro 25: Produção de grafemas dos sujeitos com DA moderada ...................................... 78
13
Quadro 26: Erros fonológicos na escrita em pacientes com DA de gravidade 1 e 2............... 84
Quadro 27: Erros ortográficos na escrita em pacientes com DA de gravidade 1 e 2 .............. 85
Quadro 28: Produção de grafemas dos sujeitos do GC1........................................................ 87
Quadro 29: Produção de grafemas dos sujeitos do GC2........................................................ 87
14
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Média de dígitos memorizados pelos participantes ............................................. 62
Gráfico 2: Média de escolaridade dos participantes .............................................................. 62
Gráfico 3: Comparação do desempenho no nível silábico entre os grupos com DA .............. 68
Gráfico 4: Comparação do desempenho no nível fonêmico entre os grupos com DA............ 68
Gráfico 5: Comparação do desempenho nas tarefas do CONFIAS (GC1 e DA leve) ........... 72
Gráfico 6: Comparação do desempenho nas tarefas do CONFIAS (GC2 e DA moderada)... 73
15
1 INTRODUÇÃO
A doença de Alzheimer (DA) é responsável por 50 a 70% dos casos de demência. As
causas desta doença ainda não são conhecidas, mas parece haver características genéticas que,
associadas com fatores ambientais ainda não identificados, conduzem à perda progressiva de
neurônios e aos sintomas clínicos da doença (Bertolucci, 2006).
As primeiras manifestações clínicas estão relacionadas à progressiva dificuldade de
memória recente. Adicionalmente, pode ocorrer prejuízo na orientação temporal e capacidade
de julgamento. Alterações de linguagem também estão presentes nesta fase.
Com o avanço da doença, a memória e a linguagem ficam cada vez mais
comprometidas (Brandão e Parente, 2006; Carthery e Parente, 2006) e surgem severas
dificuldades em relação ao tempo, espaço, atividades domésticas e cuidados pessoais.
Este estudo objetiva investigar o desempenho de pacientes com DA de grau leve e
moderado em tarefas de consciência fonológica e escrita, e a correlação dessas com outra
habilidade cognitiva: a memória de trabalho.
A presente pesquisa contou com dados de dez indivíduos com DA (05 com diagnóstico
de DA leve e 05 com diagnóstico de DA moderada), atendidos no setor de neurologia do
Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA), e 10 sujeitos saudáveis, todos na faixa etária de
60 a 85 anos.
Para verificar o desempenho dos sujeitos em termos de consciência fonológica foi
utilizado o Instrumento de Avaliação Sequencial – CONFIAS, elaborado por Moojen et al.
(2003). Os dados de escrita foram observados através de tarefas de ditado, de correspondência
entre figura e palavra (Teste de Boston – Goodglass e Kaplan, 1972) e da narrativa referente
16
ao seguinte tema: ‘’O que fazia aos domingos quando era jovem”. Os erros de escrita foram
classificados de acordo com Varella (2004). A avaliação do executivo central da memória de
trabalho foi realizada através do teste ITPA (lllinois Test of Psycolinguistic Abilities). Um
mini-questionário sobre hábitos de leitura e escrita foi aplicado para auxiliar a análise dos
dados, conforme Carthery-Goulart (2005).
Dessa forma, o objetivo principal deste estudo foi verificar se há uma relação entre o
desempenho em consciência fonológica e habilidades de escrita e memória de trabalho em
pacientes com DA leve e moderada falantes do português brasileiro. A partir disso, foram
estabelecidos os seguintes objetivos específicos:
• verificar o desempenho nas tarefas de memória de trabalho e consciência fonológica
em pacientes com DA de gravidade leve e moderada, comparado ao desempenho de
idosos sem DA;
• avaliar o impacto da variabilidade do desempenho na tarefa de memória de trabalho
nos pacientes com DA de gravidade leve e moderada e nos idosos sem DA sobre as
tarefas de consciência fonológica;
• identificar e descrever os níveis de consciência fonológica que possuem os pacientes
com DA de grau leve e moderado e os idosos sem DA;
• pesquisar se há uma relação entre o nível de consciência fonológica dos pacientes e os
idosos saudáveis com relação ao desempenho da escrita;
• verificar se a variável hábitos de leitura e escrita interfere nas habilidades
metafonológicas, desempenho da escrita e memória de trabalho em pacientes com DA
de grau 1 e 2 e idosos sem DA.
A partir desses objetivos foram elaboradas as seguintes hipóteses:
1) pacientes em estágio inicial da DA já apresentam defasagem em tarefas de memória
de trabalho;
2) pacientes com DA, em estágio inicial, apresentam dificuldades para refletir sobre os
sons da língua;
17
3) o desempenho em tarefas de consciência fonológica de pacientes com DA é
influenciado pela redução na capacidade de armazenamento da memória de trabalho;
4) pacientes com DA de gravidade leve não apresentam alterações na escrita;
5) hábitos de leitura e escrita ao longo da vida interferem no desempenho em tarefas de
memória de trabalho, consciência fonológica e escrita em pacientes com DA e idosos
saudáveis;
6) o grupo controle, formado por idosos sem DA, apresenta resultados superiores em
testes de memória de trabalho, consciência fonológica e escrita em relação ao grupo
com DA em estágio inicial e moderado;
7) o grupo com DA em estágio leve apresenta resultados superiores em testes de
memória de trabalho, consciência fonológica e escrita em relação ao grupo com DA
em estágio moderado;
8) sujeitos com DA de gravidade leve e moderada com melhor nível de consciência
fonológica são os que apresentam menos alterações de escrita;
9) a escolaridade interfere no desempenho das tarefas de consciência fonológica,
memória de trabalho e escrita em idosos saudáveis, mas não interfere em idosos com
DA de grau leve e moderado.
Os dados deste estudo foram descritos e analisados utilizando-se aspectos
quantitativos e qualitativos que conduziram às considerações finais da pesquisa.
A presente pesquisa pretende contribuir para que aspectos relacionados à memória de
trabalho, escrita e consciência fonológica sejam considerados no diagnóstico e planejamento
terapêutico de pacientes com DA.
No capítulo 2, realizamos um levantamento bibliográfico de pesquisas em doença de
Alzheimer, memória de trabalho e habilidades linguísticas investigadas neste estudo.
No capitulo 3, descrevemos a metodologia usada no presente estudo, apresentando a
amostra e os instrumentos de análise.
No capitulo 4, mostramos os dados obtidos na análise e a discussão teórica.
18
No capítulo 5, retomamos as hipóteses aventadas para este estudo. As limitações da
pesquisa, apresentadas no sexto capítulo, antecedem o capítulo com as considerações finais,
onde estão inseridas as conclusões do presente estudo.
Por fim, relacionamos as referências bibliográficas e os anexos.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 ENVELHECIMENTO
A diminuição da taxa de fertilidade e o aumento da longevidade são responsáveis pelo
crescimento populacional de indivíduos com mais de 60 anos em relação aos demais grupos
etários. Ao contrário dos países desenvolvidos, o Brasil somente iniciou o processo de
envelhecimento por volta da década de 50, em virtude, principalmente, das condições médico-
sanitárias. Atualmente, os idosos em nosso país representam 10% da população.
Segundo projeções estatísticas da Organização Mundial de Saúde, entre 1950 e 2025 o
número de idosos no Brasil crescerá 15 vezes contra 5 vezes o da população total. No final
desse período, o país passará da 16ª para a 6ª posição mundial de idosos no mundo, com
aproximadamente 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais. Essa mudança na pirâmide
populacional no Brasil ocasionará uma redução na porcentagem de jovens de 42,6% para
20,6% e um aumento de 2,7% para 14,7% na de idosos (Chaimowicz, 1997).
Além desse rápido crescimento do número de idosos, o processo de envelhecimento
global provoca expressivas modificações nas demandas dos sistemas de saúde e assistência
social dos países em desenvolvimento, visto que, com o avanço da idade, há o aparecimento
de doenças crônicas e alterações cognitivas, sendo essas as principais causas de mortalidade e
incapacidade funcional nos idosos. Desse modo, fazem-se necessárias políticas públicas de
prevenção e tratamento dessas enfermidades, bem como pesquisas envolvendo esta
problemática (Who, 2000).
19
Dentre as doenças que afetam o indivíduo idoso, a demência é uma das mais
importantes causas de doenças e de mortalidade e, atualmente, é o problema de saúde mental
com as mais altas taxas de prevalência (Benkovic & Connor, 1993). As síndromes
demenciais são caracterizadas pela presença de declínio cognitivo progressivo, cujas
características principais são: declínio da memória adquirido, declínio intelectual ou de outras
funções cognitivas, mudanças no comportamento ou na personalidade, além de prejuízo no
desenvolvimento psicossocial. O grau de incapacidade aumenta com o avanço do declínio
cognitivo (Ben-Shachar et al, 1991).
Estudos longitudinais sustentam que a maior parte da população idosa não apresenta
declínio cognitivo, ou seja, apresenta trajetória evolutiva estável e benigna (Benett et al.,
2002). No entanto, declínio cognitivo é observado nos indivíduos que apresentam diagnóstico
de DA e naqueles que evoluirão futuramente para a doença (Elias et al., 2000).
No Brasil, apenas dois estudos com comunidades de idosos investigaram a prevalência
e a incidência de demência usando os critérios de diagnóstico contemporâneo. A pesquisa de
Chaves et al. (2009), realizada com 345 idosos saudáveis residentes nas proximidades do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre por um período de oito anos, teve o objetivo de avaliar
os casos incidentes de doença de Alzheimer e distúrbio cognitivo leve (do inglês, Mild
Cognitive Impairment – MCI) e determinar as variáveis associadas com o desenvolvimento de
disfunções cognitivas. Para assegurar o diagnóstico de DA e MCI, foram coletadas
informações sociodemográficas, psiquiátricas e médicas, e aplicados o Mini-Exame do Estado
Mental (MEEM); a Escala de Índice de Demência Clínica; o Manual de Diagnóstico e
Estatística das Doenças Mentais (Fourth Edition; DSM-IV); NINCDS-ADRDA (National
Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s
Disease and Related Disorders Association), e os critérios clínicos Mayo.
De acordo com Chaves et al., o índice de incidência para MCI foi 13,2 por 1000
pessoas-ano e para DA foi 14,8 por 1000 pessoas-ano. A avaliação prévia da incidência de
DA no Brasil mostrou o índice de 7,7 por 1000 pessoas-ano. Uma análise de regressão
logística foi feita com a variável dependente “disfunção cognitiva” e com as variáveis
independentes educação, idade, número de pessoas íntimas e MEEM. A análise mostrou que
menos educação e menores escores no MEEM são fatores de risco para subsequente
disfunção cognitiva. Cada ano adicional de educação proporciona 1,4% de proteção contra a
20
disfunção. Entretanto, a redução de 1 ano de educação adiciona 1,4% de risco para a
disfunção. A educação está associada ao nível de função cognitiva entre pessoas mais velhas
com e sem placas senis de DA e o nível de função cognitiva difere em função do nível de
educação; é aceito que menor educação está associada a maior risco de DA. Aqueles que
começaram o estudo com escore menor de MEEM mostraram maior risco para disfunção
cognitiva, independente do nível educacional. Escores menores no MEEM, um instrumento
cognitivo global, já observou estar associado ao MCI.
2.2 LINGUAGEM NO ENVELHECIMENTO NORMAL
A perspectiva de vida do idoso hoje é bem maior do que há três décadas. Mesmo
assim, com o passar dos anos, perdas nas habilidades comunicativas são percebidas, pois o
discurso torna-se mais simples, há mais ocorrência de erros sintáticos, disfluências como
gagueira, repetição de palavras e sentenças fragmentadas. A compreensão também é
prejudicada devido à diminuição da acuidade auditiva (Obler, 2001).
As habilidades lexicais dos idosos diferem quando comparadas aos jovens. Apesar de
os idosos utilizarem mais associações do que os jovens, aqueles mostram que a habilidade de
acessar itens lexicais está prejudicada. Por isso, quando testados, fazem mais “rodeios” para
responder, como se estivessem ganhando tempo. A fonologia não muda substancialmente,
assim como a habilidade de nomeação de nomes e verbos não se modifica antes dos 70 anos.
No entanto, essas questões linguísticas não são homogêneas, são muitas as variáveis que
envolvem o desempenho de idosos em tarefas de linguagem e de memória, tais como:
medicações utilizadas, ansiedade, condições gerais de saúde (Obler, op cit).
Mansur & Radanovic (2004) também concordam que as habilidades de linguagem
parecem estar afetadas de modo diferente nos idosos, algumas se mostram intactas enquanto
outras se deterioram de modo evidente. Para as autoras, a compreensão de frases simples,
compreensão de palavras (vocabulário passivo), capacidade de narrar, a fala e outras
atividades automáticas permanecem intactas.
Segundo Brandão (2006), a produção de frases de período simples passa a ser maior
não por um déficit de competência linguística, mas por uma diminuição da capacidade
processual da memória de trabalho. Nesse caso, a memória de trabalho impõe restrições ao
número de relações entre sentenças que podem ser formuladas em um só tempo. Cada
sentença subordinada aumenta a demanda da memória de trabalho impondo o armazenamento
21
de itens, como concordância sujeito-verbo, escolha pronominal, ordenação linear de adjetivos
e outras regras gramaticais.
Sendo assim, o universo da linguagem no idoso e a relação com a memória nos motiva
a estudar alguns aspectos linguísticos neste trabalho. Este estudo parte do fascínio da autora
em saber mais sobre o inverso da aquisição da linguagem: a perda desta. A atividade em
fonoaudiologia da pesquisadora com pacientes com DA de gravidade leve tem apontado que o
trabalho terapêutico baseado em habilidades metafonológicas, de escrita, leitura e
compreensão leitora contribui para o desempenho comunicativo destes idosos, por mais
discreto que seja.
2.3 DOENÇA DE ALZHEIMER
A doença de Alzheimer é um distúrbio neurodegenerativo com características clínicas
e achados patológicos próprios (Hazzard et al., 1999). O sintoma mais frequente é declínio
global e progressivo da memória, do intelecto, da crítica e da personalidade, sendo
considerada uma síndrome de perda adquirida das funções cognitivas, de alterações no
comportamento e perda de funções sociais.
A demência do tipo Alzheimer é a mais prevalente das doenças degenerativas. Estima-
se que, até o ano de 2025, vinte e dois milhões de pessoas no mundo desenvolverão um
quadro demencial ocasionado pela doença de Alzheimer (Rodrigues, 2004).
Atualmente, uma quantidade expressiva de pesquisas vem demonstrando dificuldades
relacionadas à memória, visto que, esse é o sintoma mais evidente em pacientes com doença
de Alzheimer. No entanto, a perda neuronial acarreta o comprometimento de funções
cerebrais importantes como: julgamento, noção espaço-temporal, raciocínio abstrato,
habilidades linguísticas. Em relação à linguagem, muitas pesquisas surgiram com o objetivo
de relatar o que acontece com o processamento linguístico durante o percurso da doença. No
entanto, ainda há necessidade de investigar outras habilidades de linguagem possivelmente
comprometidas na doença, como é o caso da compreensão em leitura, análise do discurso,
processamento sintático e fonológico.
Embora os estudos relacionados às atividades do cérebro estejam avançando muito,
sabe-se que ainda há, também, muito para se conhecer. Nos últimos anos, é crescente o
22
interesse acadêmico pelos diversos declínios de habilidades cognitivas causados pela
demência do tipo Alzheimer. Estudos que relacionam memória de trabalho e linguagem
também passaram a despertar maior interesse à medida que os pesquisadores começaram a
questionar se a memória operacional contribui para a produção da fala e de outros processos
de linguagem.
De acordo com Izquierdo (2002), há predomínio de uma disfunção da memória de
trabalho no início de alguns casos demenciais. O sujeito manifesta tendência em confundir o
que recorda e o que vivencia ao seu redor. Porém, essa disfunção é difícil de perceber,
geralmente o sujeito aparenta estar apenas desorientado. O comprometimento na memória de
trabalho está associado a lesões do córtex pré-frontal. As lesões características da doença de
Alzheimer têm início no córtex entorrinal e no hipocampo e, mais tarde, em outras regiões do
córtex, principalmente pré-frontal, parietal e ocipital associativa (Hyman et al., 1990, apud
Izquierdo, 2002). Esaas áreas cerebrais são diferentes das utilizadas pela memória de trabalho
(Izquierdo, 2002), mas estão vinculadas a estas por vias neuronais bem estudadas (Goldman-
Rakic, 1996; Izquierdo, L. et al., 2007).
A apresentação da DA caracteriza-se por três estágios, com duração média de dois
anos: no primeiro há o predomínio de alterações de memória semântica e de linguagem. A
evocação de lembranças é levemente afetada, há uma deterioração gradual no senso de
orientação espacial e temporal. Neste primeiro estágio podem ser identificadas também
dificuldades no raciocínio abstrato e julgamento, desatenção crescente com cuidados próprios
e mudanças moderadas na personalidade. No segundo estágio, observa-se déficit notável nas
atividades diárias, como praxias, gnosias e capacidade de resolver problemas. No terceiro,
verifica-se perda de autonomia e independência Boller & Duyckaerts (1997).
Cabe enfatizar que ainda não é conhecida a origem da doença de Alzheimer. Na
literatura encontramos diversas teorias. Entre elas, há estudos que investigam a influência de
fatores genéticos, ambientais ou a ocorrência de algum tipo de vírus que ocasionaria a
degeneração neuronial.
Entre as alterações da recepção da linguagem, constatadas em pacientes com DA por
meio de avaliações clínicas, destaca-se a inabilidade de sintetizar e processar a informação
fornecida pela fala. Estudos de escuta dicótica detectaram dificuldades relacionadas a
aspectos de atenção e, outras, específicas, em tarefas que envolviam a alça fonológica da
memória operacional (Grimes, 1995). As dificuldades são observadas na operação de
23
informações que constituem sobrecarga, seja pelo número de dados a serem manipulados ou
pela complexidade de organização das respostas (Mansur et al., 2005). Como resultado da
deterioração progressiva das áreas cerebrais supracitadas, pacientes com DA apresentam
dificuldades com sua memória de trabalho, verificadas através da complexidade em realizar
duas tarefas concomitantes ou na incapacidade de entender o sentido de uma conversa
(Baddeley, 1986). Diversos estudos com pacientes com DA sobre o processamento de
sentenças identificaram dificuldades de compreensão, especialmente de sentenças extensas ou
com voz passiva. A explicação para essa dificuldade ainda gera controvérsia entre os
pesquisadores. Alguns autores acreditam que ela estaria relacionada ao efeito de sobrecarga
na memória de curta duração (Grossman et al., 1996); outros sustentam fatores relacionados a
operações de curta duração sob a responsabilidade do executivo central da memória de
trabalho (Rochon, Waters & Caplan, 2000); e, por fim, outros relacionam as dificuldades a
desordens multifatoriais que estão ligadas a aspectos semânticos e de processamento
(Grossman et al., 1996).
Chapman et al. (2002) realizaram um estudo com pacientes em estágio inicial da DA,
comparando habilidades de compreensão, memória e expressão do significado de um texto
discursivo extenso, e constataram que a capacidade de fornecer informações detalhadas e
fazer inferências linguísticas e cognitivas para transformar o conteúdo explícito do texto em
um nível mais amplo de significado já está prejudicada nestes indivíduos. Este prejuízo se
atribui, possivelmente, ao déficit de memória que pacientes com DA apresentam desde o
início da doença, pois, para compreender um texto, é necessário ter conhecimentos básicos
sobre o mesmo e isto depende fundamentalmente da memória.
2.4 DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE ALZHEIMER
Segundo McKhann et al. (1984), o diagnóstico da DA é realizado com bases clínicas,
observando-se critérios para classificação da doença como: a) definida (cujos achados clínicos
foram confirmados por exame anatomopatológico: placas senis, emaranhados neurofibrilares,
diminuição da densidade sináptica, especialmente na formação hipocampal e córtices de
asssociação); b) provável (com distúrbio de memória associado ao prejuízo de uma ou mais
24
funções cognitivas); e c) possível (de curso atípico ou associada a fatores causais para a
demência).
Atualmente, não existe um diagnóstico que possa atestar com certeza a DA enquanto o
paciente ainda está vivo. No entanto, a história médica do paciente, testes neurológicos e
neuropsicológicos e a exclusão de outros tipos de patologias permitem a identificação de um
provável diagnóstico de DA com uma margem de acerto de 95% na maioria dos casos.
Somente um exame histopatológico do tecido cerebral de um paciente falecido pode
confirmar a incidência da DA. Os resultados destes exames mostram as seguintes mudanças
neurobiológicas no cérebro: grau elevado de atrofia cerebral, juntamente com sulcos corticais
alargados e ventrículos cerebrais maiores, identificados através de tomografias cerebrais;
aumento expressivo de emaranhados neurofibrilares, que interfere no funcionamento de
células cerebrais; acúmulo de placas senis, compostas de fragmentos de neurônios
degenerados; redução do neurotransmissor acetilcolina, que resulta em déficits importantes na
neurotransmissão química em áreas cerebrais responsáveis pela consolidação de traços de
memória (Squire, 1992).
2.5 MEMÓRIA
A memória do homem é a história de suas experiências gravada em seu cérebro. O
processo envolvido na gravação dessas experiências e as mudanças comportamentais que
ocorrem em função delas estão associados a alterações na organização química e elétrica entre
um neurônio e outros neurônios (o que chamamos de sinapses) que ocorrem em nosso cérebro
durante todo o nosso desenvolvimento, desde a formação do sistema nervoso durante a
gestação até sua morte no envelhecimento. Essa dinâmica envolvida no processo de aprender
e recordar é passível de influências ambientais: positivas (nutrição adequada, estimulação
cognitiva, sensorial, motora, emocional e social) e negativas (carências nutricionais, traumas
neurológicos e psicológicos, doenças, privações sensoriais, motoras, cognitivas, emocionais e
sociais). No caso da doença de Alzheimer, os processos cerebrais responsáveis pela memória
são prejudicados já na fase inicial da doença, fazendo com que fatos e experiências vividas
sejam esquecidos e deles não se podendo mais tirar proveito, pois não auxiliarão numa
situação de decisão (Izquierdo, 2002).
25
Sendo assim, todas as informações que utilizamos em nosso dia-a-dia estão
relacionadas à memória. São dados novos que precisam ser armazenados, por alguns
milésimos de segundo ou por décadas, ou conhecimentos que são recuperados em nossos
arquivos cerebrais para dar sentido aos acontecimentos que nos cercam. Esse processo é feito
de forma cruzada e simultânea, em que múltiplas memórias estão envolvidas. Os dados que
chegam ao cérebro são, então, processados em diferentes regiões e resultam em memórias que
podem ser classificadas de acordo com a duração e o conteúdo.
Quanto ao conteúdo, a memória pode ser classificada em dois grupos: declarativa e
procedimental. A memória declarativa registra as informações que podem ser expressas
verbalmente (Castro, 2004). Esse tipo de memória se subdivide ainda em: episódica, quando
se refere à lembrança de algo que assistimos ou vivenciamos; e semântica, quando se refere a
noções gerais adquiridas de forma indireta, como a lembrança de um livro que lemos. As
principais áreas responsáveis pelas memórias episódicas e semânticas são o hipocampo e o
córtex entorrinal.
A memória procedimental envolve, basicamente, habilidades motoras e/ou sensoriais,
também chamadas de hábitos. Exemplos dessa memória são as nossas habilidades de montar
quebra-cabeças, andar de bicicleta, nadar (Eysenck & Keane, 1994). Ao contrário da memória
declarativa, a memória procedimental sofre pouca influência das emoções e estados de ânimo.
Xavier (1993) faz uma distinção entre memória explícita e implícita. A primeira
refere-se à lembrança consciente de experiências prévias, usualmente avaliadas nos testes de
evocação livre e de reconhecimento, que requer evocação intencional da informação
armazenada. Já a memória implícita refere-se à melhora no desempenho de dadas tarefas, sem
referência explícita às experiências prévias que facultam essa melhora, ou seja, necessidade
de que seja consciente.
A memória também envolve dois tipos de aprendizado: explícito e implícito. O
explícito refere-se ao conhecimento acessível à consciência, como os que envolvem pessoas,
lugares. O implícito refere-se às habilidades a que a consciência não tem acesso, como as
motoras, as perceptuais (Castro, 2004).
Em relação ao período de armazenamento das informações, a memória classifica-se
em: memória de trabalho, memória de curto prazo e memória de longo prazo. A memória de
trabalho está envolvida no processamento e no armazenamento temporário da informação.
26
Segundo Young & Concar (1992), esse sistema de memória nos possibilita manter um
material transitório em nossa mente, de modo que possamos construir e compreender
sentenças complexas.
De acordo com Izquierdo (2002), a memória de trabalho possui poucas alterações
químicas. Seu processamento rápido parece depender da atividade dos neurônios do córtex
pré-frontal. Este recebe axônios procedentes de regiões cerebrais ligadas ao controle do estado
de ânimo, níveis de consciência e de emoções. Os axônios liberam neurotransmissores que
modulam as células do lobo frontal encarregadas deste tipo de memória.
O córtex pré-frontal seleciona, entre todas as informações que chegam, quais são
relevantes, quais são realmente novas e quais merecem ser armazenadas. Essa área cerebral é
denominada, por muitos, de “sistema gerenciador” do cérebro, responsável pelo
processamento da memória de trabalho, ou seja, pela conservação da informação
recentemente adquirida para posterior utilização pelos demais sistemas do cérebro,
principalmente para a formação de memórias. As lesões no córtex pré-frontal causam,
dependendo de sua localização, desde um déficit geral do funcionamento cognitivo, como é o
caso da desorientação, até um quadro de perda de valores (Izquierdo, op.cit).
O conjunto de sistemas inibidores GABAérgicos presentes na região CA1 do
hipocampo, córtex entorrinal, parietal, cingulado anterior, cingulado posterior, e córtex pré-
frontal ântero-lateral e corticomedial é o principal modulador da memória de trabalho. O
GABA (ácido y-amino butírico), principal neurotransmissor inibitório do cérebro, inibe todos
os processos envolvidos na evocação ou formação dos diversos tipos de memória através de
uma ação sináptica direta sobre os receptores denominados GABAA (Izquierdo, op.cit).
Izquierdo, L. et al. (2007) estudaram a participação dos receptores NMDA, AMPA, da
dopamina DI e GABAA no córtex pré-frontal dorsolateral e ventromedial de ratos na memória
de trabalho e na consolidação da memória de longo prazo. Os resultados mostraram que o
AMPA e a dopamina DI nestas regiões cerebrais são necessários para as duas memórias e
suscetíveis à inibição pelo GABAA. Esses receptores têm papel no momento imediato do
treinamento ou nos próximos segundos, tal fato pode ser observado pela influência na
memória de trabalho. No córtex pré-frontal dorsolateral a consolidação da memória de longo
prazo começa imediatamente após o treinamento e permanece por 180 minutos. Já no córtex
pré-frontal ventromedial, a participação desses receptores começa 90 minutos depois do
27
treinamento e tem duração de menos de 180 minutos. Portanto, as exigências dos receptores
são idênticas para ambas as memórias, mas diferentes no curso do tempo e isso sugere que as
mesmas células estão envolvidas na memória de trabalho e memória de longo prazo.
De acordo com Baddeley (1992), a memória de trabalho é um sistema de capacidade
limitada, com três componentes principais: um executivo central (controle atencional) e dois
sistemas auxiliares, um responsável pelo processamento de material verbal (alça fonológica) e
outro pelo de informações visuais (alça vísuo-espacial). Esse tipo de memória está envolvido
em muitos processos de linguagem, relacionadas a operações simultâneas, tais como
compreensão de frases e textos, tarefas em que a informação deve ser manipulada (soletração
oral, repetição, julgamentos), leitura e escrita (retenção temporária antes da articulação ou
produção).
A memória de curto prazo tem início nos primeiros segundos ou minutos em que
acontece o aprendizado e estende-se até três a seis horas após a aquisição (Izquierdo et al.,
1999). Esse tipo de memória é definido como um conjunto de processos que tem como
objetivo final armazenar informações na memória de longo prazo. Portanto, a memória de
menor duração precisa recorrer à de maior duração, já estabelecida, para fazer sentido e
poderá, eventualmente, tornar-se memória de longa duração.
O terceiro tipo de memória, de acordo com o período de armazenamento, é a memória
de longo prazo. Nessa memória são armazenados os fatos, os conhecimentos e as habilidades
que acumulamos durante anos. Para Izquierdo (2002), a consolidação da memória de longa
duração requer a modificação de determinadas sinapses do hipocampo e suas principais
conexões.
2.6 MEMÓRIA DE TRABALHO NO ENVELHECIMENTO NORMAL E NA DOENÇA
DE ALZHEIMER
Com o aumento da longevidade, a relação entre a memória e o envelhecimento tem
sido cada vez mais investigada. Bryan & Luszcs (2000) sugerem que o declínio das funções
executivas na senescência normal é superficial, mas há indícios de que estas alterações são as
primeiras a aparecer.
28
As evidências dos prejuízos no executivo central são observadas através de pesquisas
comparativas entre jovens, idosos e muito idosos, as quais investigam a capacidade de
manipular informações contidas na memória operacional (Babcok & Salthouse, 1990;
Belleville et al., 2003; Carthery-Goulart, 2005). Tarefas que analisam o desempenho na
realização de duas tarefas ao mesmo tempo, isto é, a habilidade de dividir a atenção também é
utilizada na avaliação das funções executivas (Baddeley et al., 2001; Carthery-Goulart, 2005).
Baddeley et al. (2001) constataram diferença entre jovens e idosos no desempenho de
um teste de busca e identificação de desenhos, realizado simultaneamente com uma tarefa de
detecção auditiva. Segundo os autores, é possível haver um problema na atenção dividida no
envelhecimento decorrente de disfunção no executivo central.
Carthery-Goulart (2005) verificou que o desempenho dos idosos na extensão de dígitos
na ordem direta (1, 2, 3, 4, etc) foi significativamente melhor do que a extensão de dígitos na
ordem inversa (.., 4, 3, 2, 1). Um aumento importante no tempo de latência para respostas na
situação de dupla-tarefa foi encontrado. Em relação ao grupo de jovens, a autora afirma que
há um declínio na memória operacional no envelhecimento normal, e essas alterações
apontam para declínio do executivo central. No entanto, idosos com maior capacidade de
memória operacional tiveram um maior números de acertos na prova de compreensão
auditiva.
Nessa mesma pesquisa, Carthery-Goulart (2005) compara o desempenho de idosos
saudáveis com pacientes com DA leve em testes de memória operacional e de linguagem. De
acordo com o estudo, os pacientes com DA tiveram desempenho inferior ao dos idosos
controle em todas as provas, pois apresentam alterações mais graves da memória operacional
e têm disfunção da alça fonológica e do executivo central. Na prova de fluência verbal
(formal e semântica), os indivíduos com DA tiveram desempenho significativamente inferior
ao dos idosos saudáveis, sendo que essas provas não avaliam somente a linguagem, mas
também outros processos controlados pelo executivo central.
Belleville, Peretz & Malenfant (1996) também constataram que a memória de trabalho
já é afetada na fase inicial da DA, pois diferentes prejuízos são verificados na execução de
atividades simultâneas e na capacidade de memorização a curto prazo (span). O baixo
desempenho nas atividades que avaliam a memória de trabalho dos pacientes com DA estaria
relacionado a uma disfunção no sistema executivo central.
29
2.7 CONSCIÊNCIA FONOLÓGICA
A consciência fonológica é a capacidade de refletir criticamente sobre o código
linguístico, ou seja, é a “habilidade que o falante possui em pensar de forma consciente sobre
a língua, o que implica um direcionamento da atenção para a organização estrutural do código
– pode ser de grande importância para o próprio estabelecimento da mensagem a ser
transmitida, ou ainda para o entendimento daquilo que se está lendo ou ouvindo” (Alves, no
prelo). Dessa forma, o falante pode se concentrar na maneira como os morfemas se organizam
dentro de uma palavra, ou no modo como as palavras se organizam em sintagmas, ou, ainda,
como as palavras são constituídas pela cadeia de sons, e daí por diante.
Para Moojen & Santos (2001), a consciência fonológica é a consciência de que as
palavras são constituídas por sons ou grupo de sons e que esses últimos são segmentáveis em
unidades menores. A consciência fonológica abrange não só a capacidade de refletir
(constatar e comparar), mas também de operar com sílabas ou fonemas (contar, segmentar,
unir, adicionar, suprimir, substituir, transpor).
De acordo com Goswami & Bryant (1990), há diferentes formas de se segmentar
palavras e sílabas em unidades sonoras menores. Os autores explicitam três níveis de
consciência fonológica: da sílaba, dos fonemas e de unidades intra-silábicas.
1) Consciência Silábica: é a habilidade de segmentar palavras em sílabas, por
exemplo, a palavra ‘sopa’ pode ser segmentada em SO-PA;
2) Consciência Fonêmica: é a capacidade de dividir as palavras em fonemas. Ex:
‘mala’- /m/ /a/ /l/ /a/;
3) Consciência Intra-silábica: é a capacidade de reconhecer que palavras podem iniciar
ou terminar com os mesmos sons. Corresponde à divisão da sílaba em: onset (ataque) e rima.
Ex: bala e bola; café e boné.
30
De acordo com a Teoria Métrica (Selkirk, 1982), a sílaba é uma unidade linguística
com estrutura interna e entre os constituintes está estabelecida uma relação hierárquica. Os
dois constituintes imediatos são: ataque e a rima; esta, por sua vez, consiste em um núcleo e
uma coda. A sílaba possui necessariamente um núcleo, que, seguido ou não por coda, forma a
rima; essa vem precedida pelo ataque que, em português, não é obrigatório (Bisol, 1999, p.2).
Uma estrutura do tipo CVC, seguindo essa teoria, teria a seguinte representação:
σ
Ataque Rima
Núcleo Coda
m a r
Figura 1: Estrutura interna da sílaba conforme Selkirk (1982).
Neste trabalho, analisaremos com maior ênfase as habilidades de consciência
fonológica no nível da sílaba e do fonema, conforme Moojen et al. (2003). A seguir,
explicaremos cada um desses níveis.
2.7.1 Consciência fonológica: nível silábico
Segundo Yavas (1988), a consciência no nível das palavras é a primeira a se
desenvolver, seguida da consciência ao nível das sílabas e, posteriormente, da consciência
fonêmica.
Pesquisas realizadas com crianças e adultos falantes do português brasileiro mostraram
que as tarefas de consciência silábica são mais fáceis do que aquelas que envolvem
consciência do fonema (Cardoso-Martins, 1995; Capovilla & Capovilla, 1997; Menezes,
31
1999; Cielo, 2001; Freitas, 2004; Freitas & Vidor, 2005 e Toffoli, 2007). Essa facilidade de
perceber a sílaba antes do fonema deve-se ao fato de o fonema necessitar um esforço maior de
análise linguística, enquanto que a sílaba constitui uma unidade natural de segmentação da
fala (Gombert, 1992). A sílaba é mais facilmente percebida porque concentra mais energia
acústica (Gathercole & Baddeley, 1993).
Diferentes habilidades cognitivas podem ser avaliadas através da consciência silábica:
síntese; segmentação; identificação de sílaba inicial (aliteração); medial e final; exclusão e
transposição (Capovilla & Capovilla, 1998; Cielo, 2001; Costa, 2003; Moojen et al., 2003;
Morais, 2004 e Freitas, 2004).
As tarefas de síntese e segmentação silábica são cumpridas com facilidade por crianças
em processo de alfabetização ou alfabetizadas (Capovilla & Capovilla, 1997; Menezes, 1999;
Freitas, 2004). No entanto, no nível fonêmico, estas tarefas são das mais difíceis (Moojen et
al., 2003; Freitas, 2004).
2.7.2 Consciência fonológica: nível fonêmico
O nível fonêmico compreende a capacidade de dividir as palavras em unidades
menores de som, os fonemas (Freitas, 2004). Esta divisão pode modificar o significado de
uma palavra dependendo de como os segmentos são reposicionados.
O fonema é menos transparente do que a sílaba. Para perceber a palavra em unidades
bem abstratas que são os fonemas, é necessário decompor a unidade natural de segmentação,
a sílaba (Gombert, 1992). A maioria dos pesquisadores que investigam a consciência
fonológica concorda que a consciência fonêmica é o nível mais alto das habilidades
metafonológicas, e o último nível a emergir (Rueda, 1995, Moojen et al., 2003 e Freitas,
2004).
As tarefas de consciência do fonema podem ser realizadas por crianças ou adultos não
alfabetizados (Moojen et al., 2003 e Freitas, 2004), mas, para o verdadeiro desenvolvimento
da consciência fonêmica em um sistema alfabético, é necessário o engajamento no ensino
formal da leitura e da escrita (Rueda, 1995 e Rigatti-Scherer, 2008).
32
De acordo com Scliar-Cabral (1999), a consciência fonêmica é a habilidade que mais
auxilia a aquisição da escrita alfabética, pois, para a identificação do princípio alfabético, o
aprendiz deve reconhecer a relação som-letra e, dispondo desta habilidade de segmentação
fonêmica, deve ser capaz de analisar, refletir, sintetizar as unidades segmentais que compõem
a palavra.
A consciência do fonema exige a habilidade de realizar as seguintes tarefas: produção
de palavra com determinado fonema; identificação de fonema inicial (aliteração), medial ou
final; exclusão; síntese; segmentação e transposição.
Segundo Freitas (2004), os fatores que determinam o grau de dificuldade das tarefas de
consciência fonológica são: tamanho da palavra (monossilábicas, trissilábicas), posição dentro
da palavra (inicial, medial e final), contexto em que se encontram as unidades sonoras (onset
simples ou complexo), quantidade de operações cognitivas envolvidas e o tipo de operação
exigida (identificação, produção, apagamento, transposição, síntese e segmentação).
Conforme Morais (1991), tarefas de classificação ou identificação são mais fáceis do
que as de segmentação, pois estas últimas requerem a manipulação das unidades, resultado
também verificado por Cielo (2001); Freitas (op cit) e Rigatti-Scherer (2008).
Este estudo pretende verificar se os idosos com doença de Alzheimer avaliados têm
desempenho nas tarefas metafonológicas semelhante ao apresentado por crianças e adultos
alfabetizados (Freitas & Vidor, 2003; Freitas, 2004; Toffoli, 2007; Rigatti-Scherer, 2008).
2.8 CONSCIÊNCIA FONOLÓGICA E ESCRITA
Para aprender a ler e escrever, o sujeito precisa compreender o sistema de escrita
alfabético, no qual cada fonema corresponde a um grafema (com exceção dos que são
motivados por convenção ortográfica), e que os sons que pronunciamos (fonemas) seguem
uma ordem na escrita e, uma vez alterada esta sequência, o resultado será uma palavra
diferente. O sistema alfabético, do qual o português brasileiro se utiliza, requer a habilidade
de refletir e manipular os sons da fala (Soares & Cardoso-Martins, 1989). Sendo assim, a
escrita alfabética não representa diretamente o significado da palavra, mas a sequência de
sons, isto é, a escrita representa a ordem fonológica das palavras.
33
Dessa forma, fala e escrita apresentam algumas diferenças quanto a seus aspectos
físicos (Byrne, 1995). Enquanto as letras são concretas e passíveis de representação, a
manifestação física dos fonemas, os fones, é variável e sujeita a modificações através da co-
articulação produzida na fala.
Segundo Zorzi (2003), escrever não é apenas fazer a transcrição de um código oral
para um código escrito. O aprendizado da escrita implica também conhecer as várias funções
que a linguagem escrita pode ter em termos sociais, as variadas formas como pode ser usada.
Para escrever, o indivíduo precisa tanto entender que há uma correspondência entre
sons e letras quanto conhecer e aplicar as regras do código alfabético. Quando o sujeito
realiza uma cópia, ele simplesmente transcreve letras escritas sem necessariamente fazer
transposições fonografêmicas ou grafofonêmicas. No entanto, quando faz um ditado, ele está
fazendo uma transcrição do código oral para o escrito. Para isto, ele traduz fonemas em
grafemas, utilizando as regras próprias da língua.
Para realizar uma escrita eficiente, é necessário, também, escrever de acordo com as
regras do código ortográfico. O primeiro passo para escrever ortograficamente consiste em
saber decodificar, isto é, soletrar. Ao escrever, o indivíduo transforma sons em palavras e esse
processo é mais complexo do que o oposto, pois exige o atendimento às normas do código
ortográfico, e não simplesmente às características fonológicas das palavras.
De acordo com Cagliari (1989), o alfabeto ideal é aquele em que cada fonema é sempre
representado pelo mesmo grafema. No entanto, esta relação ideal só se realiza em poucos
casos no português (Lemle, 1990). A autora apresenta as letras ‘p’, ‘b’, ‘t’, ‘d’, ‘f’, ‘v’, ‘a’
como símbolos correspondentes aos fonemas /p/, /b/, /t/, /d/, /f/, /v/, /a/.
Para Cagliari (op.cit), um sistema alfabético pode, também, ter relações de um fonema
para mais de um grafema, assim como de um grafema para mais de um fonema, conforme
especificação a seguir:
a) Um fonema pode ser representado por diversos grafemas:
/k/ casa, queijo, quadro
/s/ sala, cedo, passeio, próximo, descer, açude, excesso
/z/ casa, azul, exame
34
/ʃ/ caixa, chave
/g/ gato, guerra
/ʃ/ jato, gemada
b) Um mesmo grafema pode se relacionar a diferentes fonemas:
‘x’ próximo (/s/), táxi (/ks/), exato (/z/)
‘s’ casa (/z/), sala (/s/)
‘l’ lata (/l/), salto (/w/)
‘e’ escola (/i/), cedo (/e/), dente (/i/), mãe (/y/), vela(/ʃ/)
c) Letra que não tem sons correspondentes:
‘h’ hora
Os estudos realizados sobre consciência fonológica mostram divergência sobre a
relação com a aquisição da escrita. Alguns estudos afirmam que o aprendizado do alfabeto
ortográfico desenvolve a consciência fonológica (Morais, Cary, Alegria & Bertelson, 1979),
enquanto outras pesquisas estabelecem uma relação de reciprocidade entre as habilidades
metafonológicas e as habilidades de escrita.
Nesta pesquisa, acreditamos que há uma influência recíproca entre a consciência
fonológica e o desempenho nas tarefas de escrita nos pacientes com DA, visto que pesquisas
realizadas no Brasil com crianças (Freitas (2004); Toffoli (2007) e adultos fortalecem esta
concepção. Cabe mencionar que questões ortográficas e fonológicas têm sido debatidas por
muitos autores no Brasil, tais como: Abaurre (1991), Zorzi (1998), Varella (2004) e Freitas
(2004). Porém, poucas investigações têm como amostra dados sobre o adulto em fase de
aquisição da escrita (Brisolara, no prelo) ou alfabetizados (Freitas & Vidor, 2003). Na
literatura, não encontramos estudos que investiguem a relação entre consciência fonológica e
escrita tanto no idoso alfabetizado como no idoso com DA.
Sendo assim, estudos realizados com crianças alfabetizadas ou em processo de
alfabetização mostram a reciprocidade entre habilidades metafonológicas e escrita. A pesquisa
35
de Cielo (1996) mostrou que a estimulação na área de sensibilização fonológica propiciou o
aumento do nível de sensibilidade fonológica e de recodificação de alfabetizandos. Já no
estudo de Paula, Mota & Keske-Soares (2005) verificamos que a terapia em consciência
fonológica associada ao ensino explícito da relação fonema-grafema contribuiu
significativamente para o desenvolvimento da leitura e da escrita da maioria das crianças do
grupo experimental (76,47%). As crianças desse grupo frequentavam a primeira série do
ensino fundamental e não estavam alfabetizadas no período da avaliação.
Portanto, pretendemos verificar se é possível estabelecer uma relação de reciprocidade
entre consciência fonológica e escrita nos pacientes com DA, a exemplo do que já foi
verificado em crianças e adultos saudáveis.
2.9 ESCRITA NO ENVELHECIMENTO NORMAL E NA DOENÇA DE ALZHEIMER
Conforme Carthery-Goulart & Parente (2006a), existem muitos trabalhos sobre
produção e compreensão da linguagem oral no envelhecimento, mas poucos são os trabalhos
encontrados sobre escrita com essa população. Segundo as autoras, estas habilidades não
constituem queixas frequentes dos idosos, mesmo daqueles escolarizados. Seriam habilidades
preservadas durante o envelhecimento?
No envelhecimento normal, as alterações de escrita envolvem mudanças linguísticas
ou periféricas. Os prejuízos linguísticos refletem-se no conteúdo da produção e na dificuldade
de construção de frases e textos. As mudanças periféricas são observadas no grafismo. No
entanto, assim como a leitura, essa habilidade linguística é bastante preservada no idoso
saudável (Carthery-Goulart & Parente, 2006b).
A pesquisa de MacKay & Abrams (1998), realizada com jovens e idosos, mostrou que
o envelhecimento provoca déficits no acesso ao conhecimento ortográfico mais evidente em
sujeitos acima de 70 anos, o que pode ser comparável ao que acontece frequentemente na
produção oral dos idosos (anomia). No estudo de Carthery-Goulart (2005) idosos abaixo de
70 anos não apresentaram erros na tarefa de escrita de palavras irregulares quando
comparados aos jovens participantes da pesquisa. Embora sem uma diferença significativa, o
grupo de idosos relatou hábitos de leitura e escrita mais frequentes do que o grupo de jovens
na entrevista inicial do estudo.
36
Da mesma forma que a linguagem oral, pesquisas têm mostrado que a escrita, com o
avanço da idade, pode sofrer declínio. Porém, essa não é uma característica homogênea no
envelhecimento. Estudos longitudinais que relacionem a escrita dos idosos com escolaridade e
hábitos de leitura e escrita ao longo da vida merecem investigação.
Através da escrita da paciente Augusta D, Alzheimer, em 1907, fez a primeira
constatação de alterações nessa habilidade nos pacientes com DA. A escrita dessa paciente
apresentava duplicidade de sílabas, apagamento de outras, e, em geral, terminava muito
rapidamente por um ponto. No entanto, somente há pouco tempo começaram a surgir análises
globais da expressão escrita de pacientes com DA, sendo que a maioria dos estudos analisou
danos à escrita em um molde cognitivo neuropsicológico.
A abordagem cognitiva requer que os sujeitos usem pelo menos dois procedimentos
independentes de escrita: uma rota lexical baseada no acesso a representações léxico-
semânticas estocadas (o léxico fonológico, as representações semânticas subjacentes e o
léxico ortográfico), e uma rotina no nível da subpalavra, baseada em regras de conversão
fonológica para ortográfica. Uma vez que a cadeia ortográfica apropriada for obtida ela deve
ser mantida na memória de curta duração (o buffer grafêmico), e depois será atribuída a
procedimentos periféricos de output, isto é, soletração oral e escrita e subsequente escrita à
mão ou digitação. A capacidade de sujeitos alfabetizados para escrever palavras irregulares,
bem como palavras não-familiares ou não-palavras possíveis (ou seja, cadeias fonológicas não
lexicais, mas fonotaticamente plausíveis), a partir de um ditado, pode somente ser explicada
pelo uso de duas rotas de escrita.
Segundo essa abordagem, é chamada disgrafia de superfície ou agrafia lexical o déficit
de escrita verificado em pacientes que não podem acessar o conhecimento lexical, mas fazem
uso correto das regras de conversão fonológica para ortográfica. Há assim uma prevalência de
erros fonologicamente plausíveis na escrita de palavras irregulares, isto é, palavras com
escrita imprevisível. A disgrafia fonológica é outro dano de escrita conhecido, nesse caso os
pacientes são incapazes de escrever uma não-palavra possível, mas podem escrever palavras
aprendidas no passado, tanto regulares ou irregulares. Alterações no buffer grafêmico causam
um distúrbio não diferenciado na escrita, o qual envolve cadeias ortográficas memorizadas,
em que o efeito do tamanho da palavra é o traço mais característico. Finalmente, a disgrafia
pode resultar em prejuízo, além do buffer grafêmico, para níveis mais periféricos de
processamento. Esses níveis incluem a manutenção das formas das letras e os programas
37
motores correspondentes de escrita à mão e dos nomes de letras (Luzzatti, Laiacona &
Agazzi, 2003).
Os estudos mostram que a agrafia é uma manifestação precoce da doença,
frequentemente mais severa e mais sensível para a demência do que dificuldades de
linguagem oral. Isso está bastante correlacionado à severidade da doença e ao concomitante
deterioramento cognitivo. A progressiva degradação das funções cognitivas na DA sugere
uma alteração complexa de vários componentes da escrita, uma vez que ela resulta da
interação entre três processos cognitivos distintos: linguístco (semântica e organização
sintática), grafomotor (realização gráfica de letras) e visuoespacial (disposição espacial do
texto). Por isso, estudos atuais têm focado precisamente esses diferentes aspectos das
habilidades escritas na DA. Esses estudos demonstram uma alteração progressiva e
hierárquica dos diferentes componentes da escrita (Croisile, 1999).
Assim como no envelhecimento normal, a maioria das pesquisas linguísticas em
doença de Alzheimer se concentrou na produção oral. No entanto, estudos sistemáticos
sugerem que a escrita pode ser um aspecto de cognição capaz de identificar danos específicos
para pacientes com doença de Alzheimer, sendo que, medidas de escrita podem ser
indicadores mais sensíveis da disfunção na linguagem na DA (Forbes, Shanks & Venneri,
2004).
A literatura sobre doença de Alzheimer refere que pacientes com a doença sofrem
alterações nos níveis central e periférico da escrita. Embora haja relativa preservação do
output motor, da fonologia e da sintaxe na fala, pacientes com DA frequentemente produzem
escrita espacialmente desordenada, geram paragrafias e constróem sentenças escritas que são
mais curtas e menos complexas gramaticalmente do que aquelas produzidas pelos controles.
Os pacientes com DA também mostram um padrão de disgrafia de superfície no qual a escrita
de palavras irregulares (ex: yacht, ‘iate’) é significativamente danificada com relação a
palavras regulares, e a maioria dos erros fonológicos produzidos é plausível (ex: yot),
indicando superdependência do sistema fonológico. Todavia, com o avanço da doença, o dano
se espalha para o sistema fonológico e erros fonologicamente não-plausíveis (ex: yark) se
tornam dominantes (Forbes, Shanks &Venneri, 2004).
Rapcsak et al. (1989), analisaram a performance na escrita de 11 pacientes com DA
com relação à escrita de palavras regulares, palavras irregulares e não-palavras. Os resultados
do estudo dariam suporte a um envolvimento progressivo do procedimento de escrita lexical e
38
a relativa preservação da rota de conversão fonema-grafema, uma vez que a performance de
todos os 11 pacientes foi significativamente pior em palavras irregulares, com uma maioria de
erros de regularização fonologicamente plausível. Os autores sugeriram que o
comprometimento da rota lexical (agrafia lexical) destes pacientes seria ocasionado pela perda
das representações ortográficas no léxico ou pela dificuldade de acesso a essas representações.
Segundo Carthery (2000), a escrita no paciente com DA sofre declínio já nos
primeiros estágios da doença. O estudo da autora, realizado com a população brasileira,
mostra resultados diferentes de escrita em indivíduos normais, com DA leve e DA moderada.
Em todas as modalidades de escrita foram encontradas diferenças significativas entre o grupo
controle e os grupos com DA. No grupo com DA leve, o quadro mais frequente foi agrafia
lexical, caracterizando-se por dificuldade de escrita de palavras irregulares. No grupo com
DA moderada, a agrafia mista, com comprometimento da rota lexical e de um ou mais
processamentos periféricos da escrita, como o aspecto da forma e o grafismo, foi o resultado
mais observado.
De acordo com Croisile (1999), apesar dos resultados heterogêneos em pacientes com
DA leve, a maioria dos estudos demonstram que a escrita lexical (escrita de palavras
familiares regulares, irregulares ou ambíguas através de um léxico ortográfico) é mais
deteriorada e afetada mais precocemente do que a escrita fonológica (escrita de não-palavras
pronunciáveis através de regras de conversão fonema-grafema). Ainda conforme o autor,
erros de escrita são mais frequentes em palavras ambíguas e irregulares do que em palavras
regulares ou não-palavras e paragrafias predominantemente plausíveis fonologicamente, por
exemplo ‘fame’ para ‘femme’ (mulher). Esse efeito de regularidade ortográfica é completado
por um efeito de frequência.
Dados longitudinais e transversais mostram que pacientes com DA desenvolvem uma
progressão do déficit de escrita: com o aumento da severidade da demência, há uma
progressiva redução da escrita lexical, que é mais consistentemente pronunciada do que o
déficit da escrita fonológica. O aumento dos erros de escrita é sempre maior em palavras não-
regulares e especialmente em palavras menos frequentes. As capacidades semânticas escritas,
que parecem ser um prognóstico precoce de agrafia em DA, em conjunto com traços gráficos
e habilidades espaciais necessários para a escrita, também se deterioram com a piora na
performance da escrita. No contexto de uma hierarquia semiótica, uma relação inversa é
sugerida entre a aquisição da escrita durante a infância e as subsequentes degradações na
39
escrita na DA. O distúrbio na escrita na DA está evidentemente relacionado a uma interrupção
na rede cerebral anatômico-funcional projetada para os processos da escrita, principalmente
nas regiões parietais (Croisile, 1999).
Em relação a performance escrita, os pacientes com DA ou seus familiares
frequentemente relatam dificuldade precoce de escrita para preencher documentos simples,
tais como um cheque. Além disso, as mudanças sutis na caligrafia impressionam mais do que
a presença de dificuldades ortográficas. No entanto, as habilidades gráficas e espaciais de
escrita cursiva não são alteradas significativamente até um estágio severo da demência. Uma
perda do conhecimento mental da forma da letra também parece evidente antes do
desenvolvimento de uma alteração inquestionável dos traços gráficos. Segundo Croisile (op.
cit.) uma quebra no nível dos códigos físicos das letras (alografia) foi demonstrada nos casos
de cópia e transcrição de letras isoladas. Em alguns casos, houve uma verdadeira agrafia
alográfica, caracterizada por uma mistura de letras maiúsculas e minúsculas. Contudo, essa
perda dos aspectos periféricos da escrita mostrou ser relativamente menos sensível para a
doença do que a escrita ou a semântica, e mais provável de ocorrer com a progressão da
doença. Dificuldades gráficas consistiram em letras desajeitadas ou embaraçadas.
Essas modificações sutis das medidas gráficas e espaciais em pacientes com DA de
leve a moderada dão a impressão visual de uma escrita cuidada e hesitante. Eles não são um
efeito exagerado do envelhecimento normal, mas ao invés disso parecem estar associados a
uma escrita cursiva mais frouxa (Croisile, 1999). Percebe-se a deterioração das habilidades
motoras gráficas precocemente em pacientes com DA, uma vez que elas exigem tomada de
decisões cognitivas, e não apenas automatização do movimento. O agravamento da demência
é acompanhado por uma deterioração massiva dos traços gráficos, com o aparecimento de
uma agrafia apráxica caracterizada por letras construídas de modo pobre, com curvas
invertidas, omissão ou super-repetição de traços de letras e por fim letras ilegíveis. A
assinatura é a última produção gráfica a desaparecer, presumivelmente por causa de seu
caráter mais automático.
A organização espacial da escrita cursiva é afetada menos rapidamente do que as
habilidades gráficas durante a progressão dessa doença. Inicialmente, a construção espacial da
escrita cursiva na DA é normal. Os pacientes com DA têm dificuldades leves para manter
escrita horizontal em linha reta e também deixam espaços desnecessários entre letras e
palavras. Essas descobertas sugerem uma agrafia espacial moderada. Pacientes mais
40
severamente dementes demonstram uma alteração maior das características espaciais: omissão
e repetição de traços e letras, uma tendência de escrever no lado direito da página, incoerência
da linha interrompida, textos dispersos ao longo da página (Luzzatti, Laiacona & Agazzi,
2003).
Ainda, em relação às alterações periféricas de escrita, Neils, Boller, Gerdeman & Cole
(1989), avaliaram a produção de narrativas a partir de estímulo visual em pacientes com DA
leve e moderada e verificaram a alta ocorrência de erros ortográficos e de alterações práxicas.
A pesquisa enfatizou também a heterogeneidade dos distúrbios de escrita na DA, sugerindo
que eles são ocasionados pela interação das alterações linguísticas e de outras funções
cognitivas, principalmente déficits visuo-construtivos, visuo-perceptivos, de atenção e de
memória.
Apesar da heterogeneidade na evolução das alterações de escrita, os autores sugerem
um sentido de progressão dos distúrbios, em que mecanismos centrais, especificamente a via
lexical, são atingidos primeiramente, seguidos por déficits na via fonológica e/ou em
mecanismos periféricos (Carthery-Goulart, 2005).
Na pesquisa de Neils et al. (1995), foi observado que todos os pacientes com DA
apresentavam redução de acertos em todos os tipos de estímulos (palavras regulares,
irregulares e não-palavras), porém os erros grafêmicos foram predominantes, verificados,
sobretudo em palavras de maior extensão através de substituições, omissões e inversões de
grafemas.
A pesquisa de Forbes, Shanks & Venneri (2004), avaliou aspectos centrais e periféricos
na amostra de pacientes com DA mínimo, leve e moderado e um grupo controle de idosos
saudáveis em uma tarefa descritiva de narração. O objetivo desse estudo foi determinar a
natureza e a severidade do dano de escrita espontânea e identificar os componentes da escrita
que consistentemente diferenciam os pacientes com DA dos do grupo controle. A análise
mostrou que os pacientes leves e moderados produziram sentenças menores e menos
complexas do que aquelas produzidas pelos controles. O grupo com DA leve produziu mais
parafasias semânticas do que os controles, enquanto o grupo moderado produziu mais
paragrafias. A maioria dos erros produzidos pelos pacientes foram fonologicamente
plausíveis, sugerindo que o dano é central no nível semântico em oposição ao nível
fonológico. Os pacientes com DA moderada apresentaram significativamente mais
dificuldades na formação de letras do que os pacientes com DA mínimo e leve; e a letra
cursiva foi menos empregada do que a letra de forma com a progressão da doença,
41
confirmando descobertas anteriores sobre a mudança gradual no estilo de escrita. Portanto, o
padrão de dano dá suporte à proposta de que a informação adquirida mais cedo está menos
suscetível ao processo da doença.
Nos idosos saudáveis, em contraste aos pacientes que sofrem de DA, há pouca
evidência de perda do conhecimento semântico. Com exceção de pequenos problemas de
retenção de palavras e uma simplificação da forma gramatical, as habilidades de linguagem
tendem a ser bastante mantidas durante a vida. Os prejuízos linguísticos em idosos saudáveis
parecem estar ligados a um declínio mais geral em outras funções cognitivas, tais como
memória e atenção (Forbes, Shanks & Venneri, 2004).
Neste estudo, não objetivamos realizar uma análise de escrita de acordo com o modelo
cognitivo neuropsicológico, visto que essa não é a nossa linha de pesquisa. No entanto, em
virtude da riqueza dos estudos na área, pretendemos contribuir em relação aos aspectos
periféricos da escrita e observar a ocorrência ou não de alterações na escrita lexical, pois
utilizamos somente palavras familiares na testagem da habilidade escrita.
Sendo assim, nossa análise concentra-se nos erros de escrita (fonológicos ou
ortográficos) de acordo com a proposta de Varella (2004), que será descrita no próximo
capítulo. Nesse sentido, verificamos se há alterações na escrita de grafemas, tais como
acréscimos, substituições, omissões ou inversões. Observamos também o tipo de letra
utilizada (cursiva ou de forma), a organização espacial, os traçados gráficos, entre outros.
42
3 METODOLOGIA
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
O presente estudo constitui pesquisa de campo de caráter transversal. A pesquisa teve
aprovação do Comitê de Ética em Saúde do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (parecer 08-
171).
3.2 AMOSTRA
Foram avaliados 20 idosos, de ambos os sexos, com idade entre 60 e 85 anos. Dentre
os sujeitos, 10 têm diagnóstico prévio de doença de Alzheimer (DA leve = 5; DA moderada =
5) realizado por médicos do ambulatório de neurologia do Hospital de Clínicas de Porto
Alegre e 10 gozam de boa saúde física e mental.
No início desse processo de doutoramento, a análise da amostra para a execução desta
pesquisa no HCPA estimou um número (N) de 35 indivíduos com DA para a obtenção de um
trabalho de relevância nesta área. No entanto, o perfil dos pacientes que fazem parte de um
atendimento público não permitiu alcançar este N ideal, evidenciando, desse modo, três
realidades: a primeira é o baixo desempenho obtido no teste de rastreio cognitivo (a maioria
dos pacientes apresenta MEEM inferior a 15), resultado que os excluiu da participação deste
estudo; a segunda é a dos casos em que os sujeitos se enquadram em todos os critérios de
inclusão exceto o fato de não serem alfabetizados; e, por último, a meu ver a mais importante
é a constatação de que a maioria dos pacientes que chegam a um serviço neurológico
especializado em casos demenciais, como o prestado pelo HCPA, estão em um estágio muito
avançado da doença, ou seja, já perderam muito tempo com diagnósticos equivocados ou não
se enquadram nos critérios de classificação para DA, apesar de, muitas vezes, já serem
medicados para tal finalidade.
43
3.3 SELEÇÃO DA AMOSTRA
Para participar deste estudo, os pacientes com doença de Alzheimer efetuaram exames
clínicos e neuropsicológicos segundo rotina diagnóstica do ambulatório de Neurogeriatria
(NGA) do Serviço de Neurologia do HCPA. Para o diagnóstico com base clínica, cada
paciente realizou os seguintes exames: hemograma; TSH; ácido fólico e vitamina B12,
eletrólitos, glicemia, uréia e creatinina, TGO e TGP, e tomografia computadorizada de crânio.
O Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) (Chaves & Izquierdo, 1992; Folstein et al., 1975),
a Avaliação de Atividades de Vida Diária – escala de AVDs (Katz et al., 1963) e a Escala
CDR (Clinical Dementia Rating) (Chaves et al, 2007; Hughes et al., 1982) foram os
instrumentos utilizados para definir perfil cognitivo, funcional e gravidade da doença. Foram
incluídos neste estudo pacientes com DA classificados pela Escala CDR como leve ou
moderado (CDR= 1 ou 2), e MEEM não inferior a 15.
Segundo Bertolucci et al. (2001), os sujeitos com DA classificados no estágio 1 da
escala CDR apresentam as seguintes características: perda de memória, mais marcadamente
para fatos recentes, interferindo nas atividades do cotidiano; uma ou mais funções cognitivas
comprometidas, como, por exemplo, dificuldade com orientação espacial e temporal;
dificuldade em resolver problemas por si mesmo; dificuldade com atividades domésticas; e
necessidade de incentivo em relação aos cuidados pessoais. Os pacientes não devem
apresentar anormalidades quanto à participação social.
Já os sujeitos com DA classificados no estágio 2 da escala CDR apresentam as
características a seguir: perda grave de memória; apenas assunto altamente apreendido é
recordado; uma ou mais funções cognitivas comprometidas, tais como: dificuldade grave em
relação ao tempo e espaço; dificuldade séria em lidar com problemas, similaridades e
diferenças; julgamento social danificado; preservação de tarefas muito simples, interesses
muito restritos e pouco mantidos; higiene pessoal dependente de outras pessoas.
Os dez idosos participantes do grupo controle (GC) foram selecionados na
comunidade de Porto Alegre. O grupo é formado especialmente por indivíduos conhecidos da
pesquisadora e/ou integrantes de associações de terceira idade da capital. Nesses sujeitos, a
pesquisadora aplicou a Escala de Depressão Geriátrica, com o objetivo de excluir do estudo
indivíduos deprimidos; o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM); e Avaliação de Atividades
44
de Vida Diária – escala de AVDs para descartar possível diagnóstico de demência. Os
indivíduos que obtiveram pontuação no MEEM de acordo com o nível educacional, isto é,
ponto de corte esperado para longevos normais, foram encaminhados ao Hospital de Clínicas
de Porto Alegre para avaliação audiológica e testes propostos neste estudo, conforme
agendamento aberto para a pesquisa.
Os sujeitos participantes desta pesquisa são monolíngues e têm o português como
língua materna, evitando, desta forma, a interferência de uma segunda língua no desempenho
das tarefas de consciência fonológica.
Foram excluídos da pesquisa tanto os sujeitos com provável DA como os idosos
saudáveis que apresentaram sintomas e histórico de transtornos psiquiátricos, vasculares ou
qualquer outro tipo de demência. Também não participaram deste estudo:
- idosos sadios e com provável DA que apresentaram histórico de retardo de
linguagem e/ou dificuldades de aprendizagem (dislexia, disgrafia ou ocorrências sucessivas
de repetência escolar);
- sujeitos com DA de gravidade leve e moderada e idosos saudáveis com escolaridade
inferior a 4 anos.
Cumpridos estes critérios, uma autorização específica dos indivíduos (grupo controle)
e do paciente e/ou responsável para a participação dos sujeitos neste estudo foi solicitada
(anexo 1).
3.4 AVALIAÇÕES FONOAUDIOLÓGICAS
3.4.1 Avaliação da linguagem compreensiva e expressiva
Para a avaliação da linguagem compreensiva e expressiva utilizamos as figuras que
fazem parte do teste CONFIAS. Através delas, foi possível observar a adequação das
respostas e a organização lógica do pensamento dos indivíduos. O objetivo dessa avaliação é
verificar se o paciente consegue reconhecer as figuras apresentadas e, a partir destas, manter
45
um diálogo com a examinadora, levando-se em conta o contexto proposto, o vocabulário
adequado, a construção de sentenças e a produção correta das palavras. A análise desses
dados foi descrita de forma abrangente, pois não aplicamos um instrumento específico para
analisar os componentes sintáticos, semânticos e pragmáticos necessários para a
comunicação.
Essa avaliação foi gravada com gravador digital da marca PANASONIC, modelo RR-
US 395.
3.4.2 Avaliação Audiológica
A avaliação auditiva foi realizada através dos testes de audiometria tonal, audiometria
vocal e imitanciometria, com o intuito de investigar possíveis patologias audiológicas,
inclusive a presbiacusia, patologia esperada para a faixa etária estudada. Foram excluídos da
amostra os sujeitos que apresentaram Índice Perceptual de Reconhecimento de Fala (IPRF)
maior do que 70dB (anexo 2).
Os exames foram realizados no serviço de otorrinolaringologia/ fonoaudiologia do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre pela fonoaudióloga Suzana de Ávila Piccoli (CRFa
5648).
Em todos os exames auditivos foi utilizado o audiômetro da marca SIEMENS, modelo
AC-50D.
3.5 MINI- EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)
O MEEM é um teste composto de 30 itens que procura examinar de forma
relativamente rápida as funções cognitivas. No exame avalia-se orientação espacial,
orientação temporal, memória imediata, atenção e cálculo, memória de evocação e linguagem
(anexo 3).
46
Em sua pontuação máxima, 30 pontos, deve ser considerado o nível educacional do
paciente quando se interpreta os escores obtidos no MEEM.
Nos pacientes com DA, esse exame foi realizado e interpretado pelos médicos do
ambulatório de neurogeriatria do hospital no momento da consulta de rotina. Já com os idosos
saudáveis, o MEEM foi aplicado pela pesquisadora.
No estudo de Chaves & Izquierdo (1992), o ponto de corte utilizado para identificar
pacientes com demência em relação a deprimidos e idosos normais é 24. Em outro estudo de
Chaves et al (1999), o ponto de corte para analfabetos e indivíduos com escolaridade inferior
a 4 anos é 17. Nesta pesquisa, adotamos as notas de corte sugeridas pelos referidos autores.
3.6 HÁBITOS DE LEITURA
A variável hábitos de leitura foi investigada neste estudo, uma vez que estudos prévios
desenvolvidos pelo grupo do Prof. Ivan Izquierdo, no Centro de Memória do Instituto de
Pesquisas Biomédicas da PUCRS, mostraram que a leitura ativa mecanismos da memória
(Izquierdo, 2007).
Assim como em Carthery-Goulart (2005), foi calculado um escore de leitura para cada
indivíduo, a partir de respostas a um pequeno questionário. Através dele verificamos se o
indivíduo leu durante sua vida ou tem lido frequentemente, raramente ou nunca os seguintes
materiais: jornais, revistas, livros (romances ou técnicos). Para respostas do tipo
“frequentemente” foram atribuídos 25 pontos; para respostas do tipo “raramente” foram
atribuídos 12,5 pontos e para respostas “nunca” não foram atribuídos pontos. O número
máximo de pontos possível é 100 (anexo 4).
47
3.7 HÁBITOS DE ESCRITA
Da mesma forma que o escore de leitura (Carthery-Goulart, 2005), foi calculado um
escore de escrita a partir de um miniquestionário com os mesmos tipos de respostas do escore
de leitura. Solicitamos informações sobre a frequência de escrita de pequenas cartas, receitas,
caça-palavras. Para respostas do tipo “frequentemente” foram atribuídos 20 pontos; para
respostas do tipo “raramente” foram atribuídos 10 pontos e para respostas “nunca” não foram
atribuídos pontos. Assim como na leitura, o número máximo de pontos possível de ser obtido
é 100 (anexo 4).
3.8 AVALIAÇÃO DA MEMÓRIA DE TRABALHO
A avaliação do executivo central da memória de trabalho foi realizada através do item
de memória sequencial do teste ITPA (lllinois Test of Psycolinguistic Abilities). Esse teste,
usado com frequência na clínica fonoaudiológica, consiste na repetição imediata de
sequências de dígitos que vão de dois a sete itens, perfazendo um total de 28 sequências
(anexo 5).
Os dígitos são apresentados em ritmo uniforme de dois por segundo. Caso o indivíduo
não tenha sido bem sucedido na primeira tentativa, lhe é dada uma segunda chance para
repetir a sequência. O limite do teste (teto) dá-se quando ocorrem dois erros consecutivos, em
ambas as tentativas.
A contagem da pontuação é feita da seguinte forma: considera-se 2 pontos para cada
item acertado na primeira tentativa e 1 ponto para cada item acertado na segunda. O escore é
o total de pontos acumulados. Além do escore total será considerado o número máximo de
dígitos que o sujeito consegue repetir.
48
3.9 CONSCIÊNCIA FONOLÓGICA
A avaliação da consciência fonológica foi realizada através do Instrumento de
Avaliação Seqüencial – CONFIAS, elaborado por Moojen et al. (2003).
O CONFIAS abrange diferentes tarefas em consciência fonológica e apresenta
dificuldade gradativa ao longo de sua realização. Esse instrumento foi organizado por um
grupo de profissionais da linguística, psicologia e fonoaudiologia. Segundo as autoras, o
CONFIAS foi elaborado a partir da necessidade de avaliar a consciência fonológica de forma
abrangente e sequencial considerando as características fonológicas do português brasileiro.
Através desse teste, as autoras procuraram, também, estabelecer uma relação entre a
consciência fonológica e as habilidades de escrita, uma vez que a maioria das pesquisas em
consciência fonológica enfoca a relação com a leitura (Cielo, 1996; 2001).
A avaliação da consciência fonológica através do CONFIAS foi aplicada também em
indivíduos não alfabetizados e em processo de alfabetização, assim como em sujeitos com
dificuldades e/ou transtorno de aprendizagem (Costa, 2002; Freitas, 2003; Toffoli, 2007;
Rigatti-Scherer, 2008, Pinto, 2009).
Tarefas de síntese, segmentação, identificação, produção, exclusão e transposição
silábica e fonêmica compõem o instrumento (anexo 6). A avaliação da consciência silábica é
subdividida em nove itens: síntese (S1), segmentação (S2), identificação de sílaba inicial (S3),
identificação de rima (S4), produção de palavra com a sílaba dada (S5), identificação de
sílaba medial (S6), produção de rima (S7), exclusão (S8) e transposição (S9). A pontuação
corresponde a um ponto para cada tarefa correta, tanto no nível silábico como fonêmico.
A avaliação da consciência fonêmica é subdividida em sete itens: produção de palavra
que inicia com o som dado (F1), identificação de fonema inicial (F2), identificação de fonema
final (F3), exclusão (F4), síntese (F5), segmentação (F6) e transposição (F7).
A pontuação máxima no nível silábico é de 40 pontos e no nível fonêmico é de 30
pontos, totalizando 70 pontos entre os dois níveis testados.
As avaliações foram realizadas pela autora desta pesquisa em dois encontros com cada
paciente.
49
O desempenho dos participantes na avaliação de consciência fonológica foi registrado
no protocolo de respostas durante a aplicação do instrumento. Os dados também foram
gravados pela examinadora, com gravador digital da marca PANASONIC, modelo RR-US
395.
Cabe salientar que este instrumento não é só apropriado para uma análise quantitativa,
mas também fornece dados para análise qualitativa.
3.10 AVALIAÇÃO DA ESCRITA
Assim como a leitura, existem inúmeras formas de avaliação da escrita. No Brasil,
temos importantes estudos realizados com crianças na fase escolar (Salles, 2005), com adultos
sadios (Lecours & Parente, 1997) e idosos demenciados (Carthery, 2000; Carthery-Goulart,
2005).
Na investigação da escrita em nosso estudo utilizamos as seguintes tarefas do teste de
Boston (Goodglass & Kaplan, 1972):
a) Ditado de palavras simples (não, nenê, vai, olha, menina);
b) Correspondência entre figura e palavra: a tarefa consiste em escrever o nome de cada
figura apresentada. São elas: chave, cadeira, círculo, sete, marrom, vermelho,
quadrado, quinze, pena, dormindo.
Tradicionalmente, as tarefas a e b são usadas para a contagem de palavras. No entanto,
neste trabalho contabilizamos o número de grafemas.
Para cada grafema simbolizado corretamente foi atribuído 1 ponto. Aos grafemas não
sinalizados, ou sinalizados incorretamente, foi atribuído zero ponto. A tarefa a totaliza um
máximo de 20 pontos, o que corresponde ao total de 20 grafemas corretos. A tarefa b, por sua
vez, soma 63 pontos.
A partir das palavras descritas acima, o levantamento foi realizado através de dois
procedimentos: primeiramente, foi feita a contagem do número total de: acertos encontrados,
grafemas não sinalizados, grafemas simbolizados incorretamente e acréscimo de letras.
Partiu-se da escrita correta, convencional (sistema ortográfico padrão do português brasileiro).
50
Posteriormente, os resultados observados foram convertidos em porcentagens com o objetivo
de viabilizar a análise dessa pesquisa. Não foram considerados os erros de acentuação.
Com a produção escrita das mesmas palavras, classificamos a ocorrência dos seguintes
tipos de erros, conforme Varella (2004):
1) Erros fonológicos: esse tipo de erro relaciona-se ao sistema da língua oral. Na fase
inicial da aquisição da escrita, tanto em crianças como em adultos, é observada a
reincidência de processos fonológicos verificados anteriormente na aquisição da fala.
Esses processos evidenciam operações mentais que as crianças utilizam em suas
tentativas de fala, simplificando, reordenando, substituindo, acrescentando ou reduzindo
sons (Yavas, Hernandorena & Lamprecht, 1991). Erros desse tipo podem ocorrer em
dois níveis: da estrutura silábica e das substituições de segmentos. São exemplos de
processos fonológicos na escrita: prato’- ‘pato’; bala – ‘pala’; canto- cato.
2) Erros ortográficos: esse tipo de erro acontece quando há transgressão da convenção.
Podem ser de quatro tipos:
a) erros puramente convencionais: ocorre alteração do símbolo gráfico permanecendo o
som. Exemplos: casa- ‘caza’; pessoa- ‘pesoa’. O indivíduo usa o símbolo que conhece,
não podendo a representação resultante ser considerada um absurdo. É um tipo de
alteração que pode persistir caso não ocorra contato intenso com material escrito, leitura
de textos e reflexões sobre o uso das letras.
b) hipercorreção: neste tipo de erro o indivíduo usa o conhecimento adquirido em outro
contexto, de forma generalizada, ocasionando trocas plausíveis. Exemplos: bateu-
‘batel’; tênis- ‘tenes’; comeu- ‘comeo’.
c) fonéticos ou de transcrição de fala: a influência dos traços da pronúncia e do dialeto
leva à produção de erros na escrita. Sendo assim, o sujeito escuta um determinado som e
escreve a letra correspondente, por exemplo: trabalha- ‘trabaia’.
d) segmentação: o erro acontece devido à união indevida entre as palavras
(hipossegmentação), por exemplo: a senhora- ‘asiora’ ou devido à separação indevida
entre elas (hipersegmetação), por ex: saúde- ‘sa ude’. No primeiro caso, o erro reflete a
fala, pois as palavras são emitidas numa única corrente sonora. É comum produzirmos
51
palavras juntando conjunções, preposições e frases sem espaçamento entre os
constituintes, como, por exemplo, a bala- ‘abala’. Já a hipersegmentação reflete os
casos de palavras já aprendidas e reconhecidas na oralidade, tais como: depois- ‘de
pois’; era- ‘e ra’.
A ocorrência ou não de erros fonológicos e/ou ortográficos também foi verificada nos
participantes desse estudo através da escrita de uma narrativa envolvendo o seguinte tema: ‘O
que fazia aos domingos quando era jovem’. Nessa narrativa, observamos somente a grafia,
não sendo analisado o discurso propriamente dito. Tal aspecto será investigado em estudo
posterior da autora devido a sua importância no diagnóstico e terapia de linguagem em
pacientes com DA (Artuzo & Panhoça, 2009).
52
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Neste capítulo descrevemos os dados e analisamos os resultados obtidos nas
avaliações realizadas com indivíduos com DA de gravidade leve e moderada (grupo
experimental) e indivíduos sem a doença (grupo controle).
Dos indivíduos avaliados para esta pesquisa, foi excluído da amostra um participante.
Verificou-se que este indivíduo apresenta perda auditiva severa (70 a 90 dB) na orelha
esquerda, o que compromete a discriminação dos sons da fala do português brasileiro (Russo
& Belau, 1993). Antes de descartar esse sujeito da pesquisa, foram realizados os testes
propostos neste estudo e os resultados mostraram considerável discrepância em relação aos
demais participantes do grupo. Este fato chama atenção para a importância da realização da
bateria de exames audiológicos, pois nesta população a perda de audição faz parte do processo
de envelhecimento e, uma vez não detectada, pode falsear um teste de caráter cognitivo.
Na primeira seção, mostraremos a idade, o gênero, o nível educacional de cada sujeito
participante do estudo e o grau de severidade da doença dos indivíduos com DA, conforme a
escala CDR.
Nas cinco seções seguintes serão descritos os resultados das avaliações: linguagem
compreensiva e expressiva; testes audiológicos; Mini Exame do Estado Mental; mini
questionário de hábitos de leitura e escrita.
Nas demais seções, sete a nove, serão apresentados e discutidos os dados coletados
através das avaliações de memória de trabalho, consciência fonológica e escrita realizadas
com os participantes deste estudo.
53
4.1 IDADE, SEXO, ESCOLARIDADE E CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA CONFORME A
ESCALA CDR
Conforme o quadro 1, que contém a idade e o nível educacional dos sujeitos com DA,
constatamos que a média de idade foi de 75 anos. Nesse mesmo quadro, também mostramos a
classificação conforme a escala CDR (grau 1= demência leve; grau 2= demência moderada) e
o sexo de cada indivíduo avaliado.
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10
Idade (anos) 78 70 79 71 78 78 78 78 71 72
Escolaridade (anos)
4 4 4 + 7 + 7 4 4 4 4 4
Classificação na escala CDR
1 1 1 1 1 2 2 2 2 2
Sexo F F F M M F F M M M
Quadro 1: Idade, sexo, escolaridade e classificação na escala CDR dos sujeitos com DA .
A média educacional dos indivíduos com DA de gravidade moderada foi inferior ao
grupo de pacientes de gravidade leve da doença. Enquanto os pacientes com CDR 2
apresentaram média de 4 anos de escolaridade, o grupo com DA leve mostrou média de 5,2,
sendo que dois participantes deste grupo têm mais de 7 anos de escolaridade. Desta forma,
selecionamos 10 idosos saudáveis para participar da pesquisa e dividimos este grupo controle
em dois grupos conforme média de escolaridade. Os resultados do grupo com DA de grau 1
em todas as tarefas desta pesquisa foram comparados ao grupo controle (GC1), e os dados
obtidos no grupo com DA de grau 2, receberam pareamento com o grupo controle 2 (GC2).
A seguir, nos quadros 2 e 3, mostramos a escolaridade dos grupos GC1 e GC2, os
quais têm média de idade de 74 anos. Observamos que a média educacional do GC1 foi
equivalente a encontrada nos sujeitos com DA de gravidade leve (5,2), e a média de 4 anos de
escolaridade no GC2 foi a mesma do grupo com DA de gravidade moderada.
54
S11 S12 S13 S14 S15
Idade (anos) 76 70 78 74 72
Escolaridade (anos) 4 +7 4 4 +7
Sexo F F F M F
Quadro 2: Idade, sexo, escolaridade dos participantes do GC1
S16 S17 S18 S19 S20
Idade (anos) 70 80 75 75 70
Escolaridade (anos) 4 4 4 4 4
Sexo F F M M F
Quadro 3: Idade, sexo, escolaridade dos participantes do GC2
Salientamos que foi muito difícil encontrar pacientes com DA com escolaridade
superior a 4 anos sendo atendidos em um hospital público, neste caso o HCPA. Desse modo, a
escolaridade de nível superior de dois sujeitos com DA dificultou a análise, no entanto
optamos por não descartar esses sujeitos da amostra, pois pretendemos verificar se a
escolaridade interfere nas habilidades investigadas aqui, corroborando ou não estudo de
Caramelli, Carthery, Porto, Charchat & Nitrini (2001) realizado com 75 pacientes com
diagnóstico de DA e 76 controles, subdivididos em 4 grupos de acordo com a escolaridade
(analfabetos, 1-3 anos, 4-7anos e mais de 8 anos) submetidos à prova de fluência verbal
semântica (animais por minuto). Os autores observaram diferenças significativas no grupo
controle conforme o aumento da escolaridade, embora esta influência tenha desaparecido nos
pacientes com DA.
Cabe ressaltar que devido a essa diferença de nível educacional e grau de severidade
da doença, a análise será realizada intra e intergrupos.
55
4.2 LINGUAGEM COMPREENSIVA E EXPRESSIVA
Através das figuras que fazem parte do instrumento CONFIAS, foi possível constatar
que todos os indivíduos sem DA avaliados reconheceram as figuras apresentadas e
conseguiram manter um diálogo com a examinadora a partir delas, mostrando, dessa forma,
adequação das respostas conforme o tema proposto, vocabulário correto e organização lógica
do pensamento.
No caso dos indivíduos com DA, observamos que, mesmo naqueles que se encontram
na fase inicial da doença, é possível verificar algumas limitações com relação à compreensão
e produção da linguagem, embora esses sujeitos identifiquem as figuras apresentadas e
comentem superficialmente sobre elas.
Com relação à compreensão, verificamos que sentenças mais complexas dificultam o
entendimento dos pacientes, enquanto que orações simples facilitam o processamento da
informação. De acordo com Baddeley (1992), possivelmente a deterioração na memória de
trabalho esteja impedindo os indivíduos com DA de acompanhar e entender o sentido de uma
conversa (Baddeley, 1986).
Quanto à produção da linguagem, não verificamos a presença de processos
fonológicos na fala dos indivíduos, isto é, não observamos substituições ou omissões na
estrutura das palavras. Todas as palavras produzidas por esses sujeitos durante as avaliações
deste estudo estão de acordo com a estrutura fonológica de nossa língua e, em nenhum
momento, constatamos a produção de uma pseudopalavra. A integridade do processamento
fonológico mostra que áreas adjacentes ao córtex primário auditivo estão intactas,
possibilitando eficiente processamento (Croot, Hodges, Xuereb & Patterson, 2000).
Ainda com relação à produção, as limitações observadas são decorrentes da escassez de
fala apresentada por esses pacientes. Com exceção de um deles, os demais apenas
responderam o que foi questionado. Não verificamos intenção por parte dos indivíduos
avaliados em iniciar ou manter uma conversação com a examinadora ou acompanhante. Para
ilustrar este fato, descrevemos, abaixo, a transcrição do relato da esposa de um dos pacientes
em estágio leve da DA sobre a participação comunicativa deste no grupo familiar e social ao
qual pertence:
56
“Meu marido não gosta de sair de casa e de participar de conversas com muitas
pessoas ao mesmo tempo, fica confuso e cansado. Mesmo no convívio com as filhas, genros e
neto, participa pouco das conversas, fica apenas escutando o que falam. Quando lhe
perguntam alguma coisa, responde com poucas palavras, geralmente não lembra sobre os
assuntos, então tenho que ajudar. Mas, se o assunto é de antigamente, ele sabe. Na maior
parte do dia, meu marido assiste à televisão, mas ele não guarda o que escuta. Se pergunto
sobre o que acabou de assistir, sempre diz: “muito triste”; “muito bonito”, não seguindo a
conversa. Os amigos também não visitam mais ele depois que ficou doente, ele não conversa
mais, não tem assunto, as pessoas cansam. Antes nossa casa era cheia de amigos e parentes e
hoje as visitas são as filhas”.
Quanto ao processamento semântico, observado através das figuras do instrumento
CONFIAS e do diálogo com a examinadora, não verificamos déficit no processamento
semântico dos pacientes avaliados. No entanto, não aplicamos um instrumento específico para
afirmar se ocorre prejuízo ou não dessa capacidade linguística já na fase inicial da doença; o
que podemos assegurar é que não verificamos dificuldade em nomear ou reconhecer objetos,
seja por solicitação visual ou auditiva. Esse aspecto merece melhor investigação, visto que a
maioria dos estudos parte do princípio de que pacientes portadores de DA apresentam
dificuldade no processamento semântico desde o estágio leve da doença. O estudo de
Carthery-Goulart (2005) mostra que os idosos com DA tiveram desempenho inferior ao de
idosos sadios nas provas de fluência verbal (frutas) e em todas as outras provas de linguagem
aplicadas na pesquisa.
4.3 EXAMES AUDIOLÓGICOS
Todos os participantes dessa pesquisa realizaram os exames de audiometria tonal,
audiometria vocal e imitanciometria.
Os resultados mostraram que a maioria dos sujeitos apresenta perda auditiva leve nas
frequências mais importantes para o reconhecimento de fala (500 a 4000hz) e maior déficit
auditivo nas frequências de 6000 e 8000hz, indicando patologia esperada na faixa etária
avaliada.
57
4.4 MINI- EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)
Os sujeitos saudáveis que participaram deste estudo tiveram pontuação no MEEM
superior a 26 pontos, indicando funções cognitivas dentro do esperado para o nível
educacional.
Os pacientes com DA apresentaram pontuação abaixo da normalidade em relação ao
grau de escolaridade, mostrando comprometimento de funções cognitivas importantes, como,
por exemplo, da memória e da linguagem, entre outras. O grupo de pacientes com DA de
gravidade leve apresentou média de 16,6 pontos, com limite inferior de 15 e superior de 19
pontos. Já o grupo de pacientes com DA de gravidade moderada apresentou limite inferior e
superior de 15 pontos.
Os resultados dos questionamentos da Escala de Depressão Geriátrica (EDG) não
mostraram qualquer indício de depressão e de outras doenças psiquiátricas nos participantes
desta pesquisa.
4.5 HÁBITOS DE LEITURA
Conforme verificamos nos quadros a seguir (4 e 5), a maioria dos pacientes avaliados
com DA moderada nunca tiveram o hábito de leitura ao longo da vida. Por sua vez, a maioria
dos sujeitos com DA leve foram leitores frequentes.
Sujeito Leu ao longo da vida?
Lê frequentemente? Lê raramente? Nunca lê Pontuação (escore máx 100 pontos)
S1 Sim Jornal 25 S2 Sim Bíblia 12,5 S3 Sim Jornal 25 S4 Sim Jornal 25 S5 sim Jornal 12,5
Quadro 4: Resultado verificado no questionário de leitura no Grupo com DA leve
58
Sujeito Leu ao longo da vida?
Lê frequentemente? Lê raramente? Nunca lê? Pontuação (escore máx 100 pontos)
S6 Não Não 0 S7 Não Não 0 S8 Não Não 0 S9 sim (bíblia) Não 12,5 S10 sim (jornal) Não 12,5
Quadro 5: Resultado verificado no questionário de leitura no Grupo com DA moderada
Nos idosos sadios, 100% deles mantiveram o hábito de leitura durante suas vidas.
Exceto S16, todos utilizam a leitura frequentemente, conforme especificado nos quadros 6 e
7.
Sujeito Leu ao longo da vida?
Lê frequentemente? Lê raramente? Nunca lê? Pontuação (escore máx 100 pontos)
S11 Sim jornal, revista,romance
75
S12 Sim jornal, revista, livros espíritas
75
S13 Sim Jornal 25 S14 Sim jornal,
revista,romance 75
S15 Sim jornal, livros espíritas
50
Quadro 6: Resultado verificado no questionário de leitura no GC1
Sujeito Leu ao longo da vida?
Lê frequentemente? Lê raramente? Nunca lê? Pontuação (escore máx 100 pontos)
S16 Sim jornal, bíblia 25 S17 Sim Livros 25 S18 Sim Jornal 25 S19 Sim jornal, livros
técnicos 50
S20 Sim livros 25
Quadro 7: Resultado verificado no questionário de leitura no GC2
4.6 HÁBITOS DE ESCRITA
Nos próximos quadros (8 e 9), constatamos que a maioria dos pacientes não teve o
hábito de escrita ao longo da vida. Todavia, os participantes S5 e S9, apesar de não
escreverem mais, utilizaram a escrita com frequência até, aproximadamente, cinco anos atrás.
O primeiro elaborava relatórios técnicos, e o segundo, canções bíblicas.
59
Sujeito Escreveu ao longo da vida?
Escreve frequentemente?
Escreve raramente? Nunca escreve? Pontuação (escore máx 100 pontos)
S1 Não Não 0 S2 Sim receitas, cartas 20 S3 Não Não 0 S4 Sim Anotações 10 S5 Sim Não 20
Quadro 8: Resultado verificado no questionário de escrita no Grupo com DA leve
Sujeito Escreveu ao longo da vida?
Escreve frequentemente?
Escreve raramente? Nunca escreve? Pontuação (escore máx 100 pontos)
S6 Não Não 0 S7 Não Não 0 S8 Não Não 0 S9 sim Não 20 S10 Não Não 0
Quadro 9: Resultado verificado no questionário de escrita no Grupo com DA moderada
Diferentemente do grupo com DA, 90% dos idosos saudáveis têm o hábito da escrita,
sendo que a maioria a utiliza raramente (quadros 10 e 11).
A diferença encontrada no uso da leitura e escrita dos participantes desta pesquisa não
é uma surpresa, visto que a leitura é mais habitual do que a escrita. A maioria das pessoas
durante o percurso de suas vidas somente escreveu cartas ou anotou receitas depois de
concluir o ensino formal.
Sujeito Escreveu ao longo da vida?
Escreve frequentemente?
Escreve raramente? Nunca escreve? Pontuação (escore máx 100 pontos)
S11 Sim receitas, cartas 20 S12 Sim receitas,anotações 40 S13 Sim Poemas 20 S14 Sim Anotações 10 S15 Sim cartas, poemas 40
Quadro 10: Resultado verificado no questionário de escrita no GC1
Sujeito Escreveu ao longo da vida?
Escreve frequentemente?
Escreve raramente? Nunca escreve? Pontuação (escore máx 100 pontos)
S16 Sim Receitas 10 S17 Sim receitas, cartas 20 S18 Não 0 S19 Sim Anotações 10 S20 Sim receitas, anotações 20
Quadro 11: Resultado verificado no questionário de escrita no GC2
60
4.7 MEMÓRIA DE TRABALHO
Na avaliação do executivo central, realizada através do teste ITPA, observamos que os
sujeitos com DA de gravidade leve apresentaram pontuação superior ao grupo com DA em
estágio moderado. Os resultados mostram que não houve discrepância significativa nos
escores obtidos, apesar de haver diferença de idade e tempo de escolaridade entre os
pacientes, conforme especificado nos quadros 12 e 13.
A seguir, apresentamos os resultados do teste ITPA, utilizado para avaliar a memória
de trabalho dos sujeitos com DA participantes deste estudo.
Sujeito Pontos no span de dígitos Número máximo de dígitos
S1 18 5 S2 23 5 S3 21 5 S4 24 5
S5 26 5 Quadro 12: Resultados do teste span de dígitos do Grupo com DA de grau 1
Sujeito Pontos no span de dígitos Número máximo de dígitos
S6 15 5 S7 19 5 S8 11 4
S9 13 4 S10 17 4
Quadro 13 - Resultados do teste span de dígitos do Grupo com DA de grau 2
Em relação ao número máximo de dígitos que um sujeito consegue repetir, o span de
dígitos, verificamos que os idosos com DA em estágio leve conseguem memorizar um total
de cinco números, enquanto os indivíduos de gravidade moderada apresentam média de 4,5
dígitos na capacidade de memorização sequencial. No entanto, essa média de dígitos é melhor
do que a de sujeitos em estágio mais avançado da doença, que só conseguem lembrar de um
ou dois dígitos (Izquierdo, 2002). Possivelmente os pacientes deste estudo ainda mantêm o
bom funcionamento do córtex pré-frontal, pois essa memória depende muito da atividade
61
elétrica dos neurônios desta região cerebral. De acordo com Izquierdo (op.cit), somente na
fase mais grave da doença é que o córtex pré-frontal é atingido ocasionando prejuízo no
julgamento de informações, isto é, uma vez danificado o córtex pré-frontal, que atua em
conjunto com o córtex entorrinal, parietal superior, cingulado anterior e hipocampo, a
memória de trabalho não consegue exercer seu papel de gerenciadora da realidade e verificar
se uma informação é nova ou não, se é relevante ou não.
Nos idosos sem DA, a média do número máximo de dígitos obtido pelo GC1 foi de
5,8, enquanto no GC2 a média foi de 5,6 (quadros 14 e 15).
Sujeito Pontos no span de dígitos Número máximo de dígitos
S11 38 6 S12 27 5
S13 25 5 S14 40 7 S15 32 6
Quadro 14: Resultados do teste span de dígitos do GC1
Sujeito Pontos no span de dígitos Número máximo de dígitos
S16 26 5 S17 29 5 S18 32 6 S19 32 6
S20 30 6 Quadro 15: Resultados do teste span de dígitos do GC2
A média do número máximo de dígitos obtida nos idosos saudáveis difere da média
encontrada por Argimon (2002), em pesquisa realizada com 46 longevos residentes na
comunidade de Veranópolis-RS: 6,29 dígitos. Segundo a autora, o nível de escolaridade
influenciou os resultados: os longevos com até três anos de escolaridade tiveram um resultado
significativamente inferior quando comparados com longevos com quatro ou mais anos de
escolaridade.
Se compararmos somente a média de escolaridade com o estudo de Argimon (op.cit),
isto é, não considerando outras variáveis, tais como hábitos de leitura e escrita também
verificamos que tanto os idosos com DA quanto os idosos sem a doença apresentam
62
desempenho compatível com a média de escolaridade dos indivíduos na tarefa de span de
dígitos. No caso do GC2 e do grupo de DA de grau 2, a média de memorização de dígitos foi
inferior ao GC1 e ao grupo com DA leve que possuem mais escolaridade do que os dois
primeiros. Abaixo, apresentamos gráficos (1 e 2) contendo a correlação das médias de
escolaridade e de dígitos memorizados pelos indivíduos.
Média de dígitos memorizados
0
1
2
3
4
5
6
7
DA1 DA2 GC1 GC2
Gráfico 1: Média de dígitos memorizados pelos participantes
Média de escolaridade
0
1
2
3
4
5
6
DA1 DA2 GC1 GC2
Gráfico 2: Média de escolaridade dos participantes
Sendo assim, os resultados obtidos na avaliação de memória de trabalho neste estudo
corroboram outras pesquisas encontradas na literatura, que mostram prejuízos desta memória
em pacientes com DA em relação a idosos saudáveis seja em tarefas envolvendo dígitos
63
(Carlesimo et al., 1998); palavras curtas com e sem semelhança fonológica; ou atividades que
exigem atenção e coordenação de duas tarefas simultâneas (Carthery-Goulart, 2005).
4.7.1 Relação entre hábitos de leitura e escrita e memória de trabalho dos
participantes do estudo
Através do miniquestionário de leitura e escrita, foi possível verificar que tanto os
idosos saudáveis (GC1 e GC2) quanto os idosos com DA (DA1 e DA2) que obtiveram maior
pontuação no questionário apresentaram também média mais alta na memorização de dígitos.
4.8 CONSCIÊNCIA FONOLÓGICA
Nesta seção, analisamos os dados dos participantes com doença de Alzheimer e dos
idosos sadios no que diz respeito à avaliação da consciência fonológica obtida através do
instrumento CONFIAS.
Com o objetivo de detectar possíveis diferenças entre os grupos e verificar o
desempenho dos sujeitos nas tarefas de nível silábico e nível fonêmico, apresentamos os
resultados de cada grupo e posteriormente verificamos as diferenças intra e intergrupos.
4.8.1 Desempenho dos participantes do grupo com DA de grau 1
Observamos no quadro 16 que este grupo apresentou ótimo desempenho na tarefa de
síntese da sílaba (S1) e produção de palavra com a sílaba dada (S5). As tarefas de
segmentação (S2) e identificação de sílaba inicial (S3), respectivamente, foram, também,
tarefas mais simples de serem cumpridas. Nas demais tarefas, o grupo apresentou
64
desempenho inferior, sendo que na produção de rima (S7) e na transposição (S9) o
desempenho foi pior.
Na produção de rima (S7), todos os sujeitos do grupo realizaram uma aproximação
semântica com a palavra solicitada, não produzindo o esperado: outra palavra com a mesma
rima. No caso da palavra ‘rato’, a resposta mais comum foi ‘ratoeira’, ao invés de outras
palavras que fizessem rima com ‘rato’, como ‘gato’, ‘mato’.
Dos cinco participantes deste grupo, um acertou todas as tarefas na identificação de
sílaba medial (S6), os demais obtiveram acerto de 50%. Este mesmo indivíduo (sujeito 1)
também se sobressaiu na atividade de exclusão (S8) e no escore total da avaliação de nível
silábico: de um total de quarenta pontos, acertou trinta e dois (80%).
No nível fonêmico, o grupo mostrou desempenho inferior em relação ao nível silábico
(quadro 17). A produção de palavra que inicia com o som dado (F1) foi mais simples para ser
executada, nas demais o desempenho foi inferior em todo o grupo. Na tarefa F6, nenhum dos
participantes deste grupo pontuou.
Pontuação – Sílaba Nome
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 Total %
Sujeito 1 4 2 4 3 4 4 4 6 1 32/40 80/ 100
Sujeito 2 4 4 3 4 4 2 0 2 0 23/40 57,5/ 100
Sujeito 3 4 4 3 1 4 2 1 5 0 24/40 60/ 100
Sujeito 4 4 4 2 2 4 2 0 4 0 22/40 55/ 100
Sujeito 5 4 4 2 3 4 2 4 3 0 26/40 65/ 100
Quadro 16: Resultado do nível silábico do grupo com DA leve
Pontuação – Fonema Nome
F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 Total %
Sujeito 1 3 0 1 0 1 0 0 5/30 16,6/ 100
Sujeito 2 3 3 2 0 1 0 0 9/30 30/ 100
Sujeito 3 3 2 2 3 3 0 1 14/30 46,6/ 100
Sujeito 4 4 2 2 2 0 0 2 12/30 40/ 100
Sujeito 5 4 1 1 0 4 0 4 14/30 46,6/ 100
Quadro 17: Resultado do nível fonêmico do grupo com DA leve
65
4.8.2 Desempenho dos participantes do grupo com DA de grau 2
Ao analisarmos o quadro 18, podemos verificar que os indivíduos pertencentes ao
grupo com DA de gravidade moderada obtiveram desempenho na avaliação de consciência
fonológica significativamente inferior em relação ao grupo com DA de gravidade leve,
principalmente nas atividades de nível silábico. As tarefas de síntese (S1), segmentação (S2) e
produção de palavra com a sílaba dada (S5), foram, nesta ordem, tarefas que envolveram
maior facilidade na produção, enquanto que a identificação de sílaba inicial (S3) foi mais
complexa para ser executada. Nas atividades de identificação de sílaba medial (S6),
identificação de rima (S4) e exclusão (S8), a pontuação obtida pelo grupo foi menor do que as
demais tarefas testadas, sendo que na produção de rima (S7) e transposição (S9) este grupo
não obteve pontos.
No nível fonêmico, a produção de palavra que inicia com o som dado (F1) foi a tarefa
mais simples, ao contrário das demais investigadas. As atividades de exclusão (F4),
segmentação (F6) e transposição (F7) não foram realizadas por nenhum dos pacientes dessa
pesquisa, conforme quadro 19.
Pontuação – Sílaba Nome
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 Total %
Sujeito 6 4 4 1 0 4 0 0 0 0 13/40 32,5/ 100
Sujeito 7 4 0 1 1 0 1 0 1 0 8/40 20/ 100
Sujeito 8 2 4 2 0 4 1 0 0 0 13/40 25/ 100
Sujeito 9 2 2 1 0 3 0 0 0 0 8/40 20/ 100
Sujeito 10 2 3 1 0 2 0 0 0 0 8/40 20/ 100
Quadro 18: Resultado do nível silábico do grupo com DA moderada
Quadro 19: Resultado do nível fonêmico do grupo com DA moderada
Pontuação – Fonema Nome
F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 Total %
Sujeito 6 4 2 2 0 3 0 0 11/30 36,6/ 100
Sujeito 7 0 0 0 0 1 0 0 1/30 3,3/ 100
Sujeito 8 4 0 0 0 0 0 0 4/30 13,3/ 100
Sujeito 9 2 0 0 0 1 0 0 3/30 3,3/ 100
Sujeito 10 3 0 0 0 0 0 0 3/30 3,3/ 100
66
4.8.3 Diferenças entre os grupos de DA de gravidade leve e moderada verificadas no
instrumento CONFIAS
A análise dos dados mostra que a maioria dos indivíduos com DA de gravidade leve
apresentou desempenho na consciência fonológica superior aos do grupo com DA, em fase
moderada.
Dos cinco participantes do grupo com DA de grau 1, todos obtiveram resultado
superior a 55% nas tarefas de nível silábico, enquanto que no grupo com DA de grau 2, o
escore máximo de 32,5% foi obtido por apenas dois pacientes.
No nível fonêmico, a pontuação máxima no grupo com DA leve foi de 46,6% e a
mínima de 16,6%, apresentada pelo sujeito 1. Já no grupo com DA moderada, a pontuação
máxima neste nível foi de 36,6% e a mínima de 3,3%.
No nível silábico, as tarefas de síntese (S1), segmentação (S2) e produção de palavra
com a sílaba dada (S5) foram mais fáceis de serem executadas por ambos os grupos. Nas
tarefas S1 e S5, o grupo de DA de gravidade leve obteve 100% de acertos e o grupo com DA
de grau moderado alcançou pontuação de 70% e 65%, respectivamente.
Pode-se observar que, no nível da sílaba, a habilidade de identificação de sílaba inicial
(S3) foi mais fácil que a identificação de rima (S4), enquanto que a identificação de sílaba
medial (S6) foi a mais difícil das tarefas de identificação para os pacientes de gravidade 1.
Nos indivíduos de gravidade 2, a tarefa S3 também foi melhor executada do que as atividades
S6 e S4.
Ainda com relação ao nível da sílaba, observamos que nas tarefas de exclusão (S8) e
produção de rima (S7), o grupo com DA de gravidade leve obteve resultado superior
comparado ao desempenho do grupo de gravidade moderada: na tarefa S8, a pontuação foi de
5% e, na tarefa S7, este grupo não pontuou.
Como já referimos, os pacientes apresentaram dificuldade para realizar a tarefa S7.
Um deles, quando foi solicitado a produzir uma palavra que termina como ‘bola’, respondeu:
‘balanço’. Neste caso, mesmo o paciente não tendo formado a palavra esperada com rima
final (‘bola’- ‘cola’), este foi capaz de reconhecer outra palavra com o mesmo som inicial,
configurando, desse modo, uma aliteração. Esse dado reforça os encontrados na pesquisa de
67
Morais (1990), Cardoso-Martins (1995) e Freitas (2003), que apontam a consciência de rimas
e aliterações mesmo em crianças não alfabetizadas.
A tarefa de transposição silábica (S9) não foi cumprida pelo grupo com DA de
gravidade moderada, sendo que no grupo de gravidade leve apenas um dos participantes
obteve pontuação (1/4).
No nível fonêmico, o desempenho do grupo com DA de gravidade 1 também foi
superior ao grupo de gravidade 2. Os resultados verificados nas habilidades de produção de
palavra que inicia com o som dado (F1) e síntese (F5) mostram que, para ambos os grupos,
estas tarefas foram mais fáceis.
Com relação ao nível do fonema, os pacientes de ambos os grupos apresentaram
resultado semelhante nas tarefas de identificação de fonema inicial (F2) e identificação de
fonema final (F3). O grupo de gravidade leve obteve 40% de acertos nas habilidades F2 e F3
e o grupo com DA de grau 2 apresentou pontuação de 10% nas mesmas tarefas.
Na tarefa de transposição (F7), o grupo com DA de grau 1 obteve 35% de acertos,
enquanto que na tarefa de exclusão (F4) a pontuação foi de 16,6%. Já o grupo de gravidade 2
não pontuou em nenhuma destas tarefas. A atividade de segmentação (F6) não foi realizada
pelos participantes do presente estudo.
O desempenho dos pacientes dos dois grupos avaliados foi melhor com a síntese (S1) e
segmentação silábica (S2) do que com segmentação (F6) e síntese fonêmica (F5) e, de modo
geral, com a síntese do que a segmentação.
A seguir (gráfico 3 e 4), apresentamos a comparação do desempenho entre os grupos
nas tarefas de consciência fonológica. O primeiro gráfico mostra os resultados entre os grupos
no nível silábico, e o segundo gráfico o desempenho entre os grupos no nível fonêmico.
68
Gráfico 3: Comparação do desempenho no nível silábico entre os grupos com DA
Gráfico 4: Comparação do desempenho no nível fonêmico entre os grupos com DA
4.8.4 Desempenho dos participantes do grupo controle 1 (GC1)
Como podemos observar nos quadros 20 e 21, os indivíduos pertencentes ao GCI
obtiveram desempenho muito bom na avaliação de consciência fonológica, tanto nas
atividades de nível silábico quanto nas de nível fonêmico.
Comparação do desempenho no nível silábico entre os
grupos com DA
0
20
40
60
80
100
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
DA1
DA2
Comparação do desempenho no nível fonêmico entre os
grupos com DA
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7
DA1
DA2
69
No nível silábico, as tarefas de síntese (S1), segmentação (S2), identificação de rima
(S4) e produção de palavra com a sílaba dada (S5) foram executadas com 100% de acertos. A
produção de rima (S7) foi a tarefa com menor desempenho do grupo (85%), nas demais os
resultados foram entre 90 e 95%.
No nível fonêmico, a produção de palavra que inicia com o som dado (F1) e a
identificação de fonema inicial (F2) foram cumpridas com 95% de acertos. A síntese (F5) foi
a atividade em que o grupo apresentou mais dificuldade (75%).
Pontuação – Sílaba Nome
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 Total %
Sujeito 11 4 4 4 4 4 4 3 6 4 37/40 92,5/ 100
Sujeito 12 4 4 3 4 4 4 3 8 4 35/40 87,5/ 100
Sujeito 13 4 4 4 4 4 3 4 8 2 37/40 92,5/ 100
Sujeito 14 4 4 4 4 4 4 4 8 4 40/40 100/ 100
Sujeito 15 4 4 4 4 4 3 3 8 4 38/40 95/ 100
Quadro 18: Resultado do nível silábico do GC1
Pontuação – Fonema Nome
F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 Total %
Sujeito 11 3 4 4 5 3 4 3 26/30 86,6/ 100
Sujeito 12 4 4 3 5 3 3 3 25/30 83,3/ 100
Sujeito 13 4 4 3 5 3 3 3 25/30 83,3/ 100
Sujeito 14 4 3 4 6 4 4 4 29/30 96,6/ 100
Sujeito 15 4 4 3 4 2 4 4 25/30 83,3/ 100
Quadro 19: Resultado do nível fonêmico do GC1
4.8.5 Desempenho dos participantes do grupo controle 2
No nível da sílaba, o grupo controle 2 apresentou desempenho de 100% nas tarefas de
síntese (S1), segmentação (S2), identificação de rima (S4) e produção de palavra com a sílaba
dada (S5) . Na identificação de sílaba inicial (S3), identificação de sílaba medial (S6) e
produção de rima (S7) o desempenho do grupo foi de 80%. As tarefas de exclusão (S8) e
transposição (S9) foram as mais difíceis para este grupo (67,5% e 60%, respectivamente).
70
No nível fonêmico, a produção de palavra que inicia com o som dado (F1) e a síntese
do fonema (F5) foram cumpridas com mais facilidade por este grupo. Nas tarefas de exclusão
(F4) e transposição (F7), o grupo apresentou desempenho inferior.
Nos quadros abaixo (22 e 23), mostramos os resultados do GC2 na avaliação
fonológica.
Pontuação – Sílaba Nome
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 Total %
Sujeito16 4 4 3 4 4 2 3 5 2 31/40 77,5/ 100
Sujeito17 4 4 3 4 4 3 3 5 2 32/40 80/ 100
Sujeito18 4 4 3 4 4 3 3 5 2 32/40 80/ 100
Sujeito19 4 4 4 4 4 4 4 7 3 38/40 95/ 100
Sujeito20 4 4 3 4 4 4 3 5 3 34/40 85/ 100
Quadro 20: Resultado do nível silábico do GC2
Pontuação – Fonema Nome
F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 Total %
Sujeito 16 4 2 2 3 3 3 2 19/30 63,3/ 100
Sujeito 17 4 3 3 3 3 3 2 21/30 70/ 100
Sujeito 18 4 2 3 4 3 3 2 21/30 70/ 100
Sujeito 19 4 4 4 5 4 3 3 27/30 90/ 100
Sujeito 20 4 3 3 4 4 3 2 23/30 76,6/ 100
Quadro 21: Resultado do nível fonêmico do GC2
4.8.6 Diferenças entre os grupos de idosos saudáveis verificadas no instrumento
CONFIAS
Os resultados obtidos permitem comparar o desempenho dos grupos de idosos sadios
nos níveis do teste e nas diferentes tarefas que fazem parte do CONFIAS.
Os dados mostram que os idosos do grupo1 apresentam melhor desempenho do que os
idosos do grupo 2 em todas as habilidades silábicas e fonêmicas investigadas.
No nível da sílaba, dos cinco sujeitos do GC1 todos tiveram resultado superior a
87,5%, enquanto nos indivíduos do GC2 o percentual mínimo de acertos dos participantes foi
de 77,5%.
71
No nível fonêmico, os sujeitos do GC1 apresentaram pontuação máxima de 96,6% e
mínima de 83,3%. Neste mesmo nível, os participantes do GC2 obtiveram acertos máximo de
90 % e mínimo de 63,3%.
Na síntese silábica (S1), segmentação (S2), identificação de rima (S4) e produção de
palavra com a sílaba dada (S5), ambos os grupos atingiram 100% de acertos. A tarefa mais
difícil par o GC1 foi a de produção de rima (S7), enquanto para o GC2 foram as atividades de
exclusão (S8) e transposição (S9).
No nível do fonema, a produção de palavra que inicia com o som dado (F1) foi a
habilidade mais fácil para todos os idosos saudáveis. O GC2 apresentou mais dificuldade na
identificação de fonema inicial (F2) do que o GC1. Em compensação, na tarefa de
transposição (F7) o GC2 obteve mais facilidade do que o GC1.
4.8.7 Comparação entre o desempenho do grupo com DA de gravidade leve e o grupo
controle 1
Em relação ao nível silábico, as semelhanças encontradas entre os grupos foram que as
tarefas de síntese da sílaba (S1), segmentação (S2) e produção de palavra com a sílaba dada
(S5) foram mais fáceis do que a produção de rima (S7).
Quanto ao nível fonêmico, a produção de palavra que inicia com o som dado (F1) foi a
habilidade mais fácil para ambos os grupos. Nas demais tarefas, o desempenho do grupo com
DA leve foi significativamente inferior ao GC1, conforme gráfico abaixo (5).
72
Gráfico 5: Comparação do desempenho nas tarefas do CONFIAS (GC1 e DA leve)
4.8.8 Comparação entre o desempenho do grupo com DA de gravidade moderada e o
grupo controle 2
Apesar dos percentuais superiores obtidos pelo GC2, observamos algumas
semelhanças nos resultados dos grupos. A primeira delas é que, no nível silábico, as tarefas
mais fáceis foram de síntese (S1), segmentação (S2) e produção de palavra com a sílaba dada
(S5) e a mais difícil a de transposição (S9).
A outra semelhança é que a produção de palavra que inicia com o som dado (F1) foi
mais fácil do que a exclusão (F4) e transposição (F7) para ambos os grupos no nível do
fonema, conforme gráfico 6 .
Comparação entre o desempenho nas tarefas de
consciência fonológica entre GC1 e DA1
0
20
40
60
80
100
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7
GC1
DA1
73
Gráfico 6: Comparação do desempenho nas tarefas do CONFIAS (GC2 e DA moderada)
4.8.9 Comparação entre todos os grupos (idosos com DA de gravidade leve e moderada,
idosos sadios pertencentes ao GC1 e GC2) nas tarefas de consciência fonológica
Neste estudo, em relação à consciência fonológica, foi possível verificar que os idosos
saudáveis apresentam desempenho superior em relação aos pacientes com DA de gravidade
leve e moderada em praticamente todas as tarefas investigadas, exceto nas de síntese silábica
(S1) e produção de palavra com a sílaba dada (S5), nas quais o desempenho do grupo de DA
leve foi o mesmo dos idosos sadios (100%).
Embora os pacientes com DA mostrem resultados inferiores comparados aos idosos
normais, a segmentação da sílaba (S2) foi realizada com facilidade por ambos os grupos.
De modo geral, a identificação de sílaba medial (S6), produção de rima (S7), exclusão
(S8) e transposição (S9) foram tarefas difíceis para os grupos, corroborando outros estudos
que apontam estas habilidades como de maior dificuldade para adultos (Brisolara, no prelo),
crianças (Freitas, 2004; Toffoli, 2007) e crianças com síndrome de Down (Pinto, 2009).
Os pacientes com DA obtiveram mais facilidade na identificação de sílaba inicial (S3)
do que na identificação de rima (S4), ao contrário dos idosos saudáveis. No entanto, os
resultados de S3 e S4 apresentados pelos GC1 e GC2 também foram elevados, mostrando,
possivelmente, que estes indivíduos têm facilidade tanto na percepção inicial quanto final da
sílaba. A identificação de sílaba medial (S6) foi a mais difícil das tarefas de identificação para
Comparação entre o desempenho nas tarefas de
consciência fonológica entre GC2 e DA2
0
20
40
60
80
100
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7
GC2
DA2
74
todos os participantes desta pesquisa. Esse resultado corrobora outras pesquisas, como a de
Cardoso-Martins (1994); Freitas (2003) e Toffoli (2007), realizadas com crianças falantes de
português brasileiro. As autoras afirmam que as crianças são mais sensíveis aos sons iniciais
das palavras independente da classe de som observadas.
Da mesma forma que Freitas (2004), em estudo realizado com crianças em processo de
alfabetização, essa pesquisa constatou, também, que a produção de palavra que inicia com o
som dado (F1) foi a atividade mais fácil para ambos os grupos. Este resultado corrobora
estudo de Cardoso-Martins (1994), no qual a autora constatou que as crianças brasileiras têm
maior facilidade em trabalhar com as aliterações, apesar de a rima ser uma propriedade
saliente para crianças pequenas.
A segmentação fonêmica (F6) não foi realizada pelos pacientes com DA e, apesar do
desempenho de 75% do GC2, foi a quarta tarefa mais difícil para este grupo. A transposição
(F7) não foi realizada pelo grupo com DA de grau 2 e se mostrou a tarefa mais difícil para o
GC2. Esses dados estão de acordo com as pesquisas de Freitas (2004), Toffoli (2007) e Pinto
(2009), que apontam a maior complexidade das tarefas de transposição, segmentação e
exclusão fonêmica.
Ainda no nível do fonema, a exclusão (F4) não foi realizada pelos pacientes com DA
de grau 2, ocupando o segundo lugar de dificuldade para os grupos controle 1 e 2 e, também,
para o grupo com DA de gravidade leve. A transposição (F7) não foi realizada pelo grupo
com DA de grau 2 e se mostrou a tarefa mais difícil para o GC2.
Com exceção do GC2, a síntese fonêmica (F5) representou dificuldade para os outros
grupos.
O desempenho de todos os grupos avaliados foi melhor com a síntese (S1) e
segmentação silábica (S2) do que com segmentação (F6) e síntese fonêmica (F5) e, de modo
geral, com a síntese do que a segmentação, corroborando resultados de Goldstein (1976),
Durgunoglu et al. (1993) e Cielo (2001) realizados com crianças pequenas.
Em relação à escolaridade, o GC1 (média escolar de 5,2) obteve desempenho melhor
do que o GC2 (média de 4 anos de escolaridade) em todas as tarefas de consciência
fonológica. Da mesma forma, o grupo de DA de grau leve obteve resultados superiores nos
dois níveis de consciência fonológica comparados ao grupo com DA de grau 2. No entanto,
analisando o desempenho intragrupo, constatamos que a escolaridade não influenciou
75
verdadeiramente o resultado de nenhum dos grupos avaliados, tanto dos indivíduos saudáveis
quanto dos idosos com doença de Alzheimer. No caso do GC1, as tarefas de nível silábico e
fonêmico com maior pontuação não foram realizadas pelo sujeito mais escolarizado do grupo
e, sim, por um dos sujeitos com maior escore no mini-questionário de hábitos de leitura, o
S14. Esse dado não confirma o estudo de Freitas & Vidor (2005), no qual as autoras afirmam
que o incremento do ensino formal faz a diferença no desempenho das tarefas de nível
fonêmico de adultos alfabetizados.
Nos pacientes com DA de gravidade leve, os melhores resultados do grupo foram
verificados, também, nos sujeitos com menor escolaridade, mas com maior pontuação no
mini-questionário sobre hábitos de leitura. Portanto, o desempenho inferior do grupo com DA
de grau 1 em relação ao GC1 (ambos pareados nesta pesquisa com mesma média de
escolaridade), deve-se, possivelmente, somente ao quadro demencial destes pacientes.
Nos pacientes com DA de grau 2 e nos idosos saudáveis que fazem parte do GC2 não
foi possível comparar o desempenho individual nas habilidades de nível silábico e fonêmico
versus escolaridade, pois todos os integrantes do grupo têm nível educacional de 4 anos. No
entanto, os dados mostram que os participantes do GC2 que obtiveram melhor desempenho
nas atividades de consciência fonológica foram os mais leitores do grupo. Já nos pacientes
com DA de gravidade moderada não observamos relação de favorecimento entre hábitos de
leitura e desempenho favorável nas habilidades metafonológicas investigadas.
Sendo assim, é possível sugerir que a escolaridade não influenciou no desempenho das
tarefas de consciência fonológica nos indivíduos sadios e com doença de Alzheimer deste
estudo, mas os hábitos de leitura mostraram influência direta, exceto nos pacientes com DA
de gravidade moderada.
4.8.10 Relação entre consciência fonológica e hábitos de escrita
Os resultados obtidos na avaliação fonológica e as respostas verificadas no mini-
questionário de hábitos de escrita não apontam influência desta no desempenho das tarefas
metafonológicas. Com exceção de alguns sujeitos, principalmente do GC1, a maioria dos
participantes deste estudo nunca tiveram o hábito de escrever ao longo da vida. Esse dado não
76
nos surpreende, pois o hábito de escrita é mais incomum do que o hábito de leitura na
população em geral.
4.8.11 Relação entre consciência fonológica e memória de trabalho
Os dados desta pesquisa mostraram uma relação positiva entre o desempenho em
consciência fonológica e os resultados da avaliação do executivo central, realizada através do
teste ITPA, nos idosos do GC1 e GC2. Constatamos que há influência recíproca entre as duas
habilidades, uma vez que os indivíduos com melhores resultados na avaliação fonológica
também apresentaram pontuação superior na memorização sequencial em relação aos demais
participantes.
Os idosos com DA de grau leve obtiveram desempenho melhor do que os pacientes de
gravidade moderada nas tarefas de consciência fonológica e de memória de trabalho, fato que
pode justificar também a existência de uma correlação entre ambas, sinalizando caminhos de
intervenção terapêutica para a linguagem e memória de trabalho nestes pacientes.
4.9 ESCRITA
Nesta seção, apresentamos os resultados referentes à avaliação dos dados de escrita
dos sujeitos desta pesquisa e, posteriormente, sua correlação com as tarefas de consciência
fonológica e memória de trabalho.
De acordo com a metodologia descrita no capítulo anterior, contabilizamos o número
correto de grafemas a partir de duas tarefas de escrita do Teste de Boston (ditado e
correspondência entre figura e palavra) e analisamos os tipos de erros (fonológicos e
ortográficos) verificados na escrita de acordo com a proposta de Varella (2004). Também
examinamos as alterações de escrita observadas na produção de uma narrativa, cujo tema é:
“O que fazia aos domingos quando era jovem”.
77
As palavras ‘sete’ e ‘quinze’ foram retiradas da tarefa de correspondência figura e
palavra, pois a maioria dos participantes grafou o numeral. Sendo assim, o número esperado
de grafemas corretos nesta tarefa é 53 e, não 63. Na tarefa de ditado não foi necessário excluir
nenhuma palavra, permanecendo um total de 20 pontos. O total de grafemas corretos
possíveis nas duas tarefas do Teste de Boston é de 73 pontos.
Em relação aos erros fonológicos, analisamos os considerados mais relevantes, tais
como:
• Apagamento e substituição de grafema. Ex: chave- ‘ave’; chave-‘cave’.
• Apagamento de coda. Ex: dormindo- ‘dormido’.
• Não-realização de sílaba: Ex: quadrado- ‘quadra’
• Não-realização de encontro consonantal: Ex: quadrado- ‘quadado’
• Epêntese. Ex: vermelho- ‘verimelho’
• Metátese. Ex: dormindo- ‘dromindo’.
Quanto aos erros ortográficos, observamos a ocorrência ou não de: erros convencionais
(casa-‘caza’); fonéticos (cadeira-‘cadera’); de hipercorreção (‘mau’-‘mal’); e de segmentação
(a senhora-‘asiora’, saúde-‘sa ude’).
Nessa análise procuramos verificar se os erros fonológicos que ocorrem na fala,
aparecem na escrita e se tais erros podem evidenciar dificuldade na consciência fonológica
destes indivíduos.
A seguir, apresentamos o percentual de grafemas corretos, substituídos, acrescidos ou
não-realizados pelos sujeitos de cada grupo e os tipos de erros observados nas tarefas de
escrita deste estudo.
78
4.9.1 Desempenho dos idosos com Doença de Alzheimer de gravidade leve e moderada
nas tarefas de escrita
Nos quadros (24 e 25), observamos que o percentual de grafemas corretos é maior do
que o percentual de erros. Todavia, analisando os dados de escrita obtidos com S3 e S6,
verificamos que os participantes do grupo, independente do grau de severidade da doença,
estão sujeitos à variação individual. Esta heterogeneidade dos distúrbios de escrita na DA
também foi verificada por Neils, Boller, Gerdeman & Cole (1989) e Carthery-Goulart (2005).
Sujeito Produção correta (%)
Omissões (%)
Substituições (%)
Acréscimos (%)
S1 90,40 8,23 1,37 0
S2 91,79 1,37 6,84 0
S3 15,13 83,50 0 1,37
S4 79,46 19,17 0 1,37
S5 63,01 28,77 8,23 0
Quadro 22: Produção de grafemas dos sujeitos com DA leve
Sujeito Produção correta (%)
Omissões (%)
Substituições (%)
Acréscimos (%)
S6 0 100 0 0
S7 58,90 39,73 1,37 0
S8 46,57 41,09 8,23 4,11
S9 64,39 16,44 19,17 0
S10 64,39 27,38 8,23 0
Quadro 23: Produção de grafemas dos sujeitos com DA moderada
Os dados mostraram que a maioria dos idosos com DA de grau leve apresentou
desempenho superior em relação ao grupo com DA de grau moderado nas tarefas de escrita
79
estudadas. No entanto, os sujeitos apresentam alterações de escrita desde a fase inicial da
doença, como constatado em outras pesquisas (Croisile (1999); Rapacsak et al. (1989); Neils
et al. (1995) e Carthery- Goulart (2005)).
Nos idosos com DA, verificamos incidência maior de omissões do que substituições
de grafemas, e percentual reduzido de casos com acréscimo de letras nessas tarefas. Além
disto, observamos prejuízos práxicos na escrita já nos pacientes em estágio leve, conforme
apresentamos a seguir (figuras 2 e 3).
Figura 2: Tarefa do Teste de Boston (paciente S2).
Mesmo prevalecendo a escrita de grafemas corretos, conforme a figura acima;
verificamos, entre outros erros, a falta de grafemas (cadeira- ‘cadera’) e a substituição de um
grafema por outro (vermelho- ‘vernelho’). Constatamos, ainda, que a escrita de S2 apresenta
modificações sutis na organização espacial e nos traçados gráficos. Esse fato foi mencionado
pela família e pela própria paciente, pois, segundo ela, sua “letra não é mais a mesma”.
Conforme Croisile (1999), essas modificações das medidas gráficas e espaciais em pacientes
com DA de grau leve a moderado dão a impressão visual de uma escrita hesitante. No
entanto, essas modificações não são um efeito exagerado do envelhecimento normal, mas ao
invés disso, parecem estar associadas a uma escrita cursiva mais frouxa. A escrita das
palavras, na figura 2, mostra que os pacientes com DA têm dificuldades leves para manter
escrita horizontal em linha reta e deixam espaços mínimos entre as letras, que não são
necessários, fato também relatado por Luzzatti, Laiacona & Agazzi (2003).
80
Como observado por Croisile (1999), para os pacientes com DA de gravidade leve,
pequenas modificações na caligrafia são mais impressionantes do que a presença de
dificuldades ortográficas. A maioria dos pacientes de nossa amostra referiu que a letra está
trêmula, diferentemente de como se apresentava no passado.
No exemplo a seguir (figura 3) verificamos novamente a ocorrência de dificuldades
gráficas e motoras na fase inicial da doença. Neste exemplo, é possível constatar a mistura de
letras maiúsculas e minúsculas, caracterizando a presença de alografia que, segundo Croisile
(op. cit.), se torna clinicamente evidente com a evolução da doença. A incerteza do paciente
na escolha do grafema (observada na palavra ‘olha’) indica, possivelmente, que estas falhas
estão relacionadas a problemas de memória operacional, resultado também relatado por Neils
et al. (1995) e Carthery (2000).
Figura 3: Tarefa de ditado do Teste de Boston e produção de narrativa (paciente S3).
Nos pacientes com DA de gravidade moderada, observamos que as alterações motoras
se maximizam, bem como os percentuais de omissões e substituições de grafemas, conforme
observamos na próxima figura (4). Como afirma Croisile (op cit), o agravamento da doença é
acompanhado por uma deterioração notável dos traços gráficos, com o aparecimento de uma
agrafia apráxica caracterizada por letras construídas de modo pobre, omissão ou super-
repetição de traços de letras e por fim letras ilegíveis. Segundo o autor, a assinatura é a última
produção gráfica a desaparecer, resultado verificado neste estudo na escrita de um paciente
em estágio moderado da doença. Esse paciente não conseguiu realizar nenhuma tarefa escrita
proposta pela pesquisa, mas manteve a escrita do próprio nome, presumivelmente, por causa
de seu caráter mais automático.
81
Figura 4: Tarefa de ditado e correspondência figura/ palavra do Teste de Boston (paciente S8)
Na figura 4, observamos que, das 13 palavras pertencentes às duas tarefas do Teste de
Boston, o paciente realizou somente a escrita de 6 (olha, menina, chave, cadeira, pena,
vermelho); não houve erros de escrita apenas em uma palavra (pena). As demais palavras (7)
não foram escritas, pois o paciente não conseguiu recordar sua representação gráfica,
corroborando a afirmação de Croisile (op cit) de que com o aumento da severidade da
demência ocorre uma progressiva redução da escrita lexical.
A escrita do paciente S8 (com DA de gravidade moderada) mostrou a ocorrência de
paragrafias semânticas. As palavras ‘dormindo’ e ‘círculo’ foram grafadas ‘deitado’ e ‘bola’,
o que configura, possivelmente, perda das representações ortográficas no léxico ou
dificuldade de acesso a essas representações, conforme pesquisa de Rapacsak et al. (1989). As
paragrafias semânticas também foram observadas no estudo de Forbes, Shanks & Venneri
(2004). Os autores verificaram que o grupo com DA leve produziu mais paragrafias
semânticas do que os controles. A maioria dos erros produzidos pelos pacientes foram
fonologicamente plausíveis, isto é, a escrita estava de acordo com as regras fonotáticas da
língua, sugerindo que a alteração está no nível semântico em oposição ao nível fonológico.
Nos pacientes com DA deste estudo, verificamos que os indivíduos que se enquadram
no estágio moderado da doença apresentaram mais dificuldade na formação de letras do que
os pacientes com DA de gravidade leve. Com a progressão da doença, a letra cursiva foi
82
menos empregada do que a letra de forma, confirmando descobertas anteriores sobre a
mudança gradual no estilo de escrita. Desse modo, a informação adquirida mais cedo, no
caso, a letra de forma, está menos suscetível ao processo da doença, o que corrobora a
pesquisa de Forbes, Shanks & Venneri (2004).
A narrativa escrita 1 de S8, com DA de gravidade moderada, mostra ausência de
sílabas e de grafemas, caracterizando, mais uma vez, evidente déficit da escrita lexical. A
inversão e o acréscimo de grafemas dentro da palavra ‘domingos’ inviabiliza o
reconhecimento do que se pretendia informar. Nesse caso, o paciente escreveu primeiro a
última sílaba (‘gos’) com o acréscimo de uma vogal; omitiu a penúltima sílaba (‘min’); e
escreveu a primeira sílaba (‘do’) no final acrescida também por uma vogal, transformando
assim, uma palavra (‘domingos’) em duas (‘gosa dosa’).
Narrativa escrita 1: O que fazia aos domingos quando era jovem? (paciente S8):
Embora, este estudo não tem o objetivo de comparar descrições orais e escritas não
podemos deixar de fazer um breve comentário sobre o que observamos nos dados orais, uma
vez que houve diferenças entre essas duas modalidades comunicativas.
O relato oral 1, a seguir, mostra-se correspondente à narrativa 1, pois ambos são curtos
e pouco informativos.
Relato oral 1: O que fazia aos domingos quando era jovem? (paciente S8):
“Nos domingos saía pegar gado ou jogar carreira”.
83
Tanto os pacientes com DA de gravidade moderada quanto os de gravidade leve
produziram narrativas escritas menores do que o relato oral. Nos pacientes em estágio leve a
narrativa escrita foi menos informativa do que o relato oral; nos pacientes em estágio
moderado (narrativa 1) a escrita sobre O que fazia aos domingos quando era jovem’’ foi tão
pouco informativa quanto a descrição oral correspondente (relato 1), ou seja, ambas bem
prejudicadas.
Para ilustrar este dado, mostramos, a seguir, a transcrição do relato escrito e oral de
um paciente com DA de gravidade leve e os comparamos com o relato escrito e oral de S8
(paciente com DA de gravidade moderada).
Narrativa escrita 2 :O que fazia aos domingos quando era jovem? (paciente S4)
Relato oral 2: O que fazia aos domingos quando era jovem? (paciente S4)
“ Ir para a praia, fui salva-vidas no Rio durante 2 anos na praia de Copacabana, em frente
ao palácio, hotel continental. Ia muito estrangeiro, estrangeiro mergulhava e a onda era
muito forte e ficava..até que um dia eu mergulhei por trás dele, porque para salvar você tem
que mergulhar por trás dele, pegar ele,dar a gravata nele e ir trazendo..a onda, maré tava
muito forte, eu entrei na frente dele e ele me aguentou pelo pescoço, ele queria se salvar e
quis me matar, né...aí um colega, companhero meu, salva-vidas, foi lá e me tirou dele e veio
puxando, né..e bateu na cara dele, não foi fácil. Salvei muita gente”.
As diferenças encontradas na produção oral e escrita em pacientes com DA
corroboram o estudo de Croisile (op.cit), no qual o autor verificou que a produção escrita é
mais deteriorada do que a produção oral. Segundo ele, esta diferença é resultante da
84
deterioração da representação ortográfica de palavras em contraste com a preservação da
produção fonológica de palavras faladas.
Ainda segundo esse autor, quando comparada com a descrição oral, a descrição escrita
parece ser um teste mais apurado para detectar dificuldades semânticas e linguísticas na DA e
é inegavelmente uma avaliação mais confiável para perceber a deterioração da linguagem na
DA precoce. Uma manifestação adicional desta sensibilidade é o fato de escritas descritivas
muito desordenadas foram observadas em alguns pacientes com DA, sem déficit
concomitante no discurso oral descritivo espontâneo, que era mais longo, mais fluente e
melhor estruturado. No entanto, a observação de que a descrição escrita é mais afetada do que
a descrição oral, inicialmente no nível léxico-semântico e mais tarde nos níveis fonológico e
sintático, precisa ser confirmada por avaliações longitudinais durante a progressão da
demência.
Nesse momento, passamos a analisar os erros de escrita, observados nas tarefas do
Teste de Boston e na produção da narrativa. , Apresentamos e discutimos os erros fonológicos
mais relevantes e os tipos de erros ortográficos encontrados nos pacientes com DA em estágio
leve e moderado.
No grupo com DA de gravidade moderada, os erros fonológicos foram mais
freqüentes do que os encontrados no grupo com DA leve. Ambos os grupos produziram erros
fonológicos tanto no nível do fonema quanto no nível silábico. Os exemplos encontrados
podem ser observados no quadro 26, a seguir. Deve-se ressaltar que o elevado número de
omissões verificadas na escrita da maioria dos pacientes com doença de Alzheimer não
envolve apenas o apagamento de um segmento ou sílaba, mas também, engloba a não-
realização da palavra inteira.
TIPO DE ERRO FONOLÓGICO EXEMPLO PRODUÇÃO ESPERADA
Apagamento de grafema ‘cave’, ‘ala’ ‘chave’, ‘sala’
Substituição de grafema ‘cernelho’ ‘vermelho’
Apagamento de coda ‘domigo’ ‘domingo’
Não-realização de sílaba ‘quadro’, ‘circo’ ‘quadrado’, ‘círculo’
Não-realização de encontro consonantal
‘sobe’ ‘sobre’
Quadro 24: Erros fonológicos na escrita em pacientes com DA de gravidade 1 e 2
85
A análise dos exemplos mostra que a representação escrita incorreta de algumas
palavras, ocasionou a formação de palavras diferentes, isto é, a grafia inadequada ocasionou
mudança de significado. Na escrita de ‘quadro’ (quadrado) e ‘circo’ (círculo), fonemas
deixaram de ser representados; a omissão de uma sílaba reduziu a extensão da palavra, mas o
apagamento não ocorreu na sílaba forte do pé métrico, evidenciando que os sujeitos avaliados
são sensíveis às condições de acento da língua, conforme acontece na escrita das crianças.
Quanto aos erros ortográficos, observamos que estes tiveram menor ocorrência do que
os erros fonológicos e somente foram realizados pelo grupo com DA de gravidade leve. Este
resultado mostra que os pacientes em estágio moderado da doença apresentam maior
comprometimento da escrita do que os pacientes em estágio leve, visto que os erros
fonológicos comprometem o significado da palavra enquanto os erros ortográficos não.
A seguir, no quadro 27, apresentamos os dois tipos de erros ortográficos mais comuns
na escrita dos pacientes com DA.
TIPO DE ERRO ORTOGRÁFICO EXEMPLO PRODUÇÃO ESPERADA
Puramente convencional ‘pasear’, ‘dansar’ ‘passear’, ‘dançar’
Fonético ‘cadera’, círclo’, ‘minina’
‘cadeira’, ‘circulo’, ‘menina’
Quadro 25: Erros ortográficos na escrita em pacientes com DA de gravidade 1 e 2
Através das palavras ‘círculo’ e ‘menina’, grafadas como ‘circlo’ e ‘minina’,
verificamos que o som falado ou ouvido em nossa língua possivelmente influencia a escrita
incorreta de várias palavras. No exemplo de ‘círculo’, observamos que além do apagamento
de segmentos, há uma modificação na estrutura silábica, em que uma sílaba CV (‘cu’)
transforma-se em CCV (‘clo’). No entanto, essa alteração é aceita no português brasileiro,
visto que está de acordo com o molde silábico da língua. Outros exemplos dessa modificação
na estrutura silábica são vistos nas palavras ‘óculos’ e ‘xícara’ frequentemente reproduzidas
na forma escrita como ‘óclos’ e ‘xicra’.
Já as palavras ‘arrumava’ e ‘marrom’ escritas como ‘marõ’ e ‘arumava’, expõem o
problema da ortografia convencional de dígrafos, visto que, por convenção da língua, mais de
uma letra pode representar o mesmo som na escrita.
86
Na grafia das palavras ‘ dançar’ e ‘passear’, observamos a complexidade do fonema
[s] na escrita, pois foi representado pelos pacientes por ss, c, ç. Este erro é de natureza
ortográfica, somente com treino é que ocorre a aprendizagem adequada da escrita. No caso
dos sujeitos com DA, não há como dizer se esta convenção foi automatizada e perdida durante
a evolução da doença ou se nunca foi aprendida e utilizada corretamente.
Neste estudo não constatamos a ocorrência de erros ortográficos de hipercorreção e
segmentação, bem como não verificamos casos de epêntese e metátese na escrita. Porém, um
estudo específico contendo mais palavras se faz necessário para verificar se esses erros
ocorrem com frequência ou não.
A análise dos exemplos de erros fonológicos descritos no quadro 26 mostra que os
erros que aparecem na escrita de pacientes com DA de gravidade leve e moderada são os
mesmos encontrados no estudo de Freitas (2004) com crianças em processo de alfabetização,
tais como substituição de fonemas, apagamento de sílabas, entre outros. Esses erros também
podem ser comparados aos encontrados na fase de aquisição fonológica das crianças,
conforme pesquisa de Mezzomo (2004), Oliveira (2006), Vacari (2006) e Blanco-Dutra
(2009).
Além disso, um fato nos chama a atenção: enquanto as crianças estão desenvolvendo a
escrita, os idosos com DA estão realizando o processo ao contrário. As crianças repensam a
fala, isto é, utilizam habilidades de consciência fonológica, e aplicam essa habilidade na
escrita, os pacientes com DA de grau 2 mostram que as palavras grafadas não estão sendo
analisadas fonologicamente, sugerindo uma relação inversa entre a aquisição da escrita
durante a infância e as subsequentes degradações na escrita na DA, corroborando estudo de
Croisile (1999).
Sendo assim, há uma relação recíproca entre habilidades de escrita e consciência
fonológica, visto que o grupo de pacientes com DA testados que apresentou mais alterações
de escrita, no caso, os indivíduos com DA de gravidade moderada, mostrou menor
desempenho nas tarefas de consciência fonológica.
87
4.9.2 Desempenho dos idosos sem Doença de Alzheimer nas tarefas de escrita
Os dados mostram que os idosos sem DA apresentam elevado índice de acertos, há
prevalência de substituições ao invés de apagamento de grafemas, e não há ocorrência de
acréscimo de letras nas palavras. O GC1 obteve desempenho melhor do que o GC2 nas tarefas
de escrita, visto que não apresentou casos de apagamento de grafemas, além de ocorrência
mínima de substituições.
Sujeito % corretos % omissão % substituição % acréscimos
S11 100 0 0 0
S12 98,63 0 1,37 0
S13 95,89 0 4,11 0
S14 100 0 0 0
S15 100 0 0 0
Quadro 26: Produção de grafemas dos sujeitos do GC1
Sujeito % corretos % omissão % substituição % acréscimos
S16 94,52 2,74 2,74 0
S17 94,52 2,74 2,74 0
S18 94,52 2,74 2,74 0
S19 100 0 0 0
S20 97,26 0 2,74 0
Quadro 27: Produção de grafemas dos sujeitos do GC2
Nos idosos sadios, não encontramos erros de escrita de origem fonológica. Os erros
verificados são exclusivamente ortográficos. Assim como nos grupos com DA, os tipos de
erros ortográficos encontrados foram os de origem fonética (cachorro- ‘cachoro’) ou
puramente convencionais (missa- ‘misa’).
88
Conforme já referimos, embora não seja a proposta deste estudo, comparamos a
narrativa oral com a narrativa escrita de um idoso saudável, com o objetivo de mostrar a
superioridade da escrita (narrativa 3) em relação ao relato oral em um indivíduo com
envelhecimento normal.
Relato oral 3: O que fazia aos domingos quando era jovem?
“Eu comecei a trabalhar com 17 anos, não é.. então a semana já ficava comprometida com o
trabalho. Sábados e domingos tinha muitos afazeres domésticos, aí tinha que cuidar da
roupa..eu gostava muito de ir ao cinema e, uns bons anos assim, sábado e domingo eu ia ao
cinema, era muito interessante depois muito eu ia aos bailes na sociedade no sábado, aí no
domingo a gente dormia um pouco mais..”
Narrativa escrita 3: (O que fazia aos domingos quando era jovem?)
(escrito no verso da folha)
89
Cabe ressaltar que esses relatos foram feitos por um indivíduo com o mesmo nível de
escolaridade (+7 anos) do participante com DA de gravidade leve (relato 2). Ao contrário das
narrativas obtidas com os pacientes com DA, observamos que a escrita acima apresenta
ausência de omissões e inversões de letras, bem como de dificuldades de organização espacial
da letra cursiva. A produção escrita não está localizada em uma posição única da página e não
há problema em manter a escrita horizontal em linha reta.
4.9.3 Comparação entre os idosos com DA de gravidade leve e moderada e os idosos
saudáveis nas tarefas de escrita
Analisando o próximo gráfico (7), verificamos que, de modo geral, o percentual de
grafemas corretos foi maior do que as alterações de escrita tanto nos idosos com DA quanto
nos idosos sem a doença, com exceção de dois sujeitos com DA (S3 e S6).
Gráfico 7: Percentual de produção de grafemas dos sujeitos da amostra
Percentual de produção de grafemas dos sujeitos da amostra
0
20
40
60
80
100
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12 S13 S14 S15 S16 S17 S18 S19 S20
corretos
omissões
substituições
acréscimos
90
Nos pacientes com DA, os dados mostram resultados diferentes no que diz respeito a
não-realização dos grafemas. Ao contrário dos idosos saudáveis, estes pacientes obtiveram
maior percentual de omissão do que substituição de letras, e apresentaram também acréscimo
de grafemas, esse último não verificado nos idosos sadios.
O percentual maior de omissões, comparado ao de substituições, nos grupos de
pacientes com DA, confirma o comprometimento da escrita lexical desde a fase inicial da
doença, conforme já descrito na literatura (Croisile et al., 1995 e Carthery, 2000).
Com relação ao desempenho nas tarefas de escrita investigadas nesta pesquisa, os
resultados obtidos com os participantes confirmam os já encontrados por Carthery (2000) e
Carthery-Goulart (2005) nos idosos sadios e nos pacientes com DA de gravidade leve e
moderada. No envelhecimento normal, embora alguns aspectos da escrita possam sofrer
declínio, essa habilidade permanece ainda suficientemente preservada para permitir uma
qualidade de vida aceitável a esses indivíduos. Todavia, nos pacientes com DA, o
desempenho nas tarefas de escrita é precocemente prejudicado, sendo que as alterações são
intensificadas com a gravidade da doença. A literatura sugere heterogeneidade de alterações,
resultado presente na população estudada.
4.9.4 Comparação do desempenho nas tarefas de escrita entre os grupos GC1 x idosos
com DA de gravidade leve e GC2 x idosos com DA de gravidade moderada
Nas tarefas de escrita estudadas, o grupo com DA de grau 1 (exceto um paciente),
apresentou percentual de grafemas corretos entre 63 e 91%. As omissões de grafemas
prevaleceram em relação às substituições; as alterações de escrita foram mais ortográficas do
que fonológicas. Déficits práxicos no grafismo foram observados.
Já os idosos do GC1 obtiveram melhor desempenho em todas as avaliações, com
percentual de grafemas corretos acima de 95%. Esse grupo não realizou omissões de grafemas
e apenas dois sujeitos apresentaram substituições. As alterações de escrita foram somente
ortográficas.
Nos pacientes com DA de gravidade moderada, o percentual de grafemas corretos foi
de 64 a 46%, com exceção de uma paciente que apresentou 100% de omissões. O percentual
91
de omissões de grafemas foi mais elevado do que o de substituições; as alterações de escrita
foram especificamente fonológicas. Prejuízos práxicos foram mais evidentes quando
comparados aos prejuízos de pacientes em estágio leve.
Nos sujeitos do GC2, o percentual de grafemas corretos foi de 94 a 100%, a incidência
de omissões e substituições foi reduzida; os erros de escrita verificados foram apenas
ortográficos.
A heterogeneidade de escrita foi maior nos pacientes com doença de Alzheimer do que
nos idosos saudáveis.
4.9.5 Relação entre desempenho nas tarefas de escrita e hábitos de leitura e escrita
Através do miniquestionário sobre hábitos de leitura e escrita, foi possível verificar se
essas variáveis exerceram alguma influência no desempenho das tarefas de escrita deste
estudo. Os dados mostram que os idosos saudáveis que têm o habito de ler apresentam
desempenho superior nas habilidades de escrita estudadas, porém não verificamos correlação
entre hábitos de escrita ao longo da vida e tarefas de escrita. Possivelmente, este resultado seja
decorrente da frequência maior de hábitos de leitura do que de hábitos de escrita na maioria
dos indivíduos testados.
Nos sujeitos com DA, observamos que hábitos de leitura influenciaram o desempenho
da escrita. Pacientes que apresentaram maior pontuação no questionário também obtiveram
percentual maior de grafemas corretos, isto é, menos alterações de escrita. Com relação aos
hábitos de escrita, os dados mostram uma correlação positiva entre os resultados verificados
nas tarefas de escrita e a pontuação do questionário nos sujeitos. Porém, esse dado precisa ser
melhor investigado.
Sendo assim, pensamos que hábitos de leitura auxiliaram na execução de tarefas de
escrita nos pacientes com Alzheimer e nos idosos sem a doença dessa pesquisa, sugerindo que
a manutenção destes hábitos durante a vida contribua com uma senescência saudável, e que
no indivíduo com DA, a continuidade de hábitos de leitura pode auxiliar na reabilitação de
determinadas habilidades linguísticas fundamentais para a comunicação.
92
4.9.6 Relação entre desempenho nas tarefas de escrita e memória de trabalho
Os dados mostraram que os idosos saudáveis que obtiveram melhor desempenho na
produção de grafemas apresentaram, também, maior capacidade de memorização de dígitos
no teste ITPA.
Nos indivíduos com DA de gravidade leve, não foi possível estabelecer uma
correlação, uma vez que todos os pacientes obtiveram o mesmo número de acertos no span de
dígitos. Nos sujeitos com DA de grau 2, não observamos relação de desempenho entre essas
habilidades cognitivas; possivelmente não seja apenas o comprometimento da memória
operacional que esteja influenciando a execução das tarefas de escrita em um estágio mais
avançado da doença, talvez as representações ortográficas do léxico já estejam prejudicadas
ou ocorra dificuldade de acesso a estas representações, conforme Croisile et al. (1995).
93
5 AVALIAÇÃO DAS HIPÓTESES
A análise dos dados dos pacientes com DA de gravidade leve e moderada e dos idosos
sem a doença possibilitou a comprovação ou não das hipóteses aventadas para este estudo.
Sendo assim, foi possível verificar que seis hipóteses foram corroboradas, uma não foi
confirmada e duas foram parcialmente corroboradas.
- Hipóteses corroboradas:
1: Pacientes em estágio inicial da DA já apresentam defasagem em tarefas de memória de
trabalho.
A observação dos resultados do Teste ITPA, que avaliou a capacidade de memorização
de dígitos mostra que os pacientes com DA apresentam defasagem nesta tarefa já no estágio
inicial da doença.
2: Pacientes com DA, em estágio inicial, apresentam dificuldades em refletir sobre os sons da
língua.
Os resultados verificados na avaliação da consciência fonológica mostram prejuízo em
refletir sobre os sons da língua já na fase leve da DA. No entanto, nas tarefas de nível silábico
(S1, S2 e S5) e nível fonêmico (F1), o desempenho dos pacientes com DA em estágio leve foi
semelhante ao dos idosos saudáveis.
3: O desempenho em tarefas de consciência fonológica de pacientes com DA é influenciado
pela redução na capacidade de armazenamento da memória de trabalho.
Os dados obtidos nas tarefas de consciência fonológica sugerem que, quanto maior a
capacidade de armazenamento da memória de trabalho, melhor o desempenho das habilidades
de consciência fonológica pelos pacientes com DA.
94
6: O grupo controle, formado por idosos sem DA, apresenta resultados superiores em testes
de memória de trabalho, consciência fonológica e escrita em relação ao grupo com DA, em
estágio inicial e moderado.
7: O grupo com DA em estágio leve, apresenta resultados superiores em testes de memória de
trabalho, consciência fonológica e escrita em relação ao grupo com DA em estágio moderado.
O desempenho dos idosos sem DA em habilidades de consciência fonológica, memória
de trabalho e escrita é melhor do que os obtidos pelos pacientes com DA em estágio leve, que
por sua vez, é superior ao apresentado pelos pacientes com DA em estágio moderado.
8: Sujeitos com DA de gravidade leve e moderada com melhor nível de consciência
fonológica são os que apresentam menos alterações de escrita.
A confirmação desta hipótese reforça a influência recíproca entre habilidades de escrita
e consciência fonológica, pois o grupo de pacientes com DA que apresentou mais alterações
de escrita (indivíduos em estágio moderado) mostrou menor desempenho nas tarefas de
consciência fonológica do que o grupo de pacientes com DA de gravidade leve.
- Hipóteses parcialmente corroboradas:
5: Hábitos de leitura e escrita ao longo da vida interferem no desempenho das tarefas de
memória de trabalho, consciência fonológica e escrita em pacientes com DA e idosos
saudáveis.
Constatamos que existe relação positiva entre hábitos de leitura e escrita e capacidade
de memorização de dígitos, visto que o grupo que apresentou média mais alta no teste ITPA
foi o mesmo que obteve maior pontuação no mini-questionário de leitura e escrita, tanto nos
pacientes com DA como nos idosos sem a doença.
Em relação à consciência fonológica, verificamos que hábitos de leitura influenciam o
desempenho das atividades metafonológicas, porém nos pacientes com DA em estágio
moderado não observamos esta relação de favorecimento. Já nos idosos saudáveis, as
95
melhores pontuações na avaliação de consciência fonológica foram obtidas pelos sujeitos
mais leitores.
Quanto aos hábitos de escrita, não observamos favorecimento destes nas tarefas de
consciência fonológica, possivelmente porque a maior parte dos participantes deste estudo
não tiveram hábito de escrever ao longo da vida, com exceção de poucos sujeitos, a maioria
do GC1.
Nas tarefas de escrita, observamos que hábitos de leitura favoreceram o desempenho
desta habilidade em todos os sujeitos desta pesquisa. No entanto, não verificamos influência
de hábitos de escrita nas atividades escritas pelos idosos sadios. Nos pacientes com DA,
observamos relação de reciprocidade entre hábitos de escrita e desempenho escrito, mas esta
não foi uma característica homogênea do grupo. Desta forma, não podemos sugerir que
hábitos de escrita auxiliam a execução de tarefas escritas.
9: Escolaridade interfere no desempenho das tarefas de consciência fonológica, memória de
trabalho e escrita em idosos saudáveis, mas não interfere em idosos com DA de grau leve e
moderado.
Na avaliação da consciência fonológica, observamos que, os grupos que obtiveram
melhor pontuação no CONFIAS foram aqueles que apresentaram maior média educacional.
No entanto, a análise individual dos participantes do GC1 e dos pacientes com DA, em
estágio leve, mostra que as tarefas de nível fonêmico e silábico não foram cumpridas com
mais sucesso pelos sujeitos mais escolarizados e, sim, pelos idosos mais leitores. Desta forma,
a escolaridade não fez a diferença no desempenho das habilidades metafonológicas nos idosos
sem DA, não corroborando a pesquisa de Caramelli, Carthery, Porto, Charchat & Nitrini
(2001), no qual os autores afirmam que a escolaridade influencia a organização semântica na
senescência saudável.
O desempenho na tarefa de span de dígitos foi equivalente à média de escolaridade
apresentada pelos grupos de idosos com DA e sem a doença.
Na avaliação da escrita, verificamos o mesmo ocorrido com o teste de consciência
fonológica: o grupo com DA, em estágio leve (com maior média de escolaridade), obteve
melhor desempenho nas tarefas escritas do que o grupo com DA, de gravidade moderada. Do
96
mesmo modo aconteceu com os grupos de idosos sem DA. Todavia, na análise individual dos
participantes, observamos que os percentuais mais elevados de acertos de grafemas não foram
obtidos pelos sujeitos mais escolarizados, mas pelos idosos que cultivaram o hábito de leitura
ao longo da vida.
-Hipótese não-corroborada:
4: Pacientes com DA de gravidade leve não apresentam alterações de escrita.
Os pacientes com DA, de gravidade leve, mesmo apresentando desempenho superior
nas tarefas de escrita em relação aos sujeitos com DA, em estágio moderado, apresentam
alterações nas habilidades gráficas. Verificamos a ocorrência de substituições, omissões e
acréscimos de grafemas bem como de dificuldades práxicas.
97
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo teve o objetivo principal de investigar se há uma relação entre o
desempenho de tarefas de consciência fonológica, escrita e memória de trabalho em pacientes
com DA de gravidade leve e moderada. Os objetivos específicos estabelecidos nesta pesquisa
foram alcançados através da observação dos dados dos 10 sujeitos com DA e 10 idosos
saudáveis, possibilitando a constatação da relação existente entre consciência fonológica,
escrita e memória de trabalho. A aplicação do miniquestionário sobre hábitos de leitura e de
escrita permitiu a verificação da influência de hábitos de leitura nos idosos pertencentes ao
grupo controle e nos pacientes com DA, em estágio inicial, em todas as habilidades
investigadas. O mesmo não foi observado com relação aos hábitos de escrita.
Os resultados deste estudo evidenciam que os pacientes com DA avaliados apresentam
prejuízo do executivo central da memória de trabalho, de habilidades metafonológicas e de
escrita em relação ao grupo de idosos sadios.
No que compete à consciência fonológica, verificamos que a capacidade de síntese
(S1), segmentação (S2) e produção de palavra com a sílaba dada (S5) são habilidades bem
preservadas nos pacientes com DA deste estudo. Entretanto, em tarefas que exigem a
manipulação de constituintes fonológicos, tais como exclusão (S8) e transposição (S9) e
atividades de produção de rima (S7), os sujeitos com DA apresentam dificuldade; o mesmo
ocorre com os idosos saudáveis participantes dessa pesquisa. No nível fonêmico, a produção
de palavra que inicia com o som dado (F1), foi uma tarefa fácil para todos os grupos
avaliados. Já a segmentação fonêmica (F6) e transposição (F7) foram atividades difíceis para
os pacientes com DA e para os sujeitos do GC2.
Portanto, apesar dos resultados superiores dos sujeitos sem DA em relação aos
pacientes com a doença, verificamos que há semelhança entre eles no desempenho das tarefas
de consciência fonológica, indicando possibilidade de intervenção terapêutica de linguagem.
Esse dado é reforçado quando analisamos o desempenho apresentado pelos pacientes nas
98
atividades de escrita: sujeitos com DA com pontuação maior na avaliação de consciência
fonológica apresentaram menor percentual de erros grafêmicos.
Em relação à escrita, observamos que a maioria dos pacientes com DA apresentaram
percentual maior de grafemas corretos, mas a ocorrência de omissões e substituições de
grafemas evidencia declínio da capacidade escrita já na fase inicial da doença. No entanto, o
menor número de erros fonológicos nos pacientes em estágio leve quando comparados aos
indivíduos em estágio moderado da doença, mostra, mais uma vez, que a escrita dos pacientes
com DA de gravidade leve, mesmo apresentando alterações, pode ser trabalhada, contribuindo
para a diminuição do ritmo de deterioração das habilidades comunicativas ocasionadas pela
doença de Alzheimer.
Quanto à grafia, constatamos que os pacientes com DA de gravidade leve apresentaram
alterações sutis na organização espacial e nos traçados gráficos. Entretanto, estas alterações
são percebidas pelo paciente e pelos familiares precocemente. Nos sujeitos com DA em
estágio moderado, os prejuízos motores se maximizam, assim como a ocorrência de erros
fonológicos e ortográficos.
A presente pesquisa não objetivou comparar relatos orais e narrativas escritas, todavia
os resultados encontrados no relato oral mostraram que os pacientes em estágio leve
apresentam narrativa oral significativamente superior à narrativa escrita, indicando assim a
possibilidade de que se dê também atenção à habilidade oral na terapia fonoaudiológica.
Acreditamos que aspectos relacionados à consciência fonológica e à escrita podem
facilitar a estimulação de habilidades comunicativas nos pacientes com DA, funcionando
como uma ferramenta auxiliar para a preservação de tarefas linguísticas e de memória de
trabalho.
Por fim, esse estudo apresentou as seguintes limitações: a primeira se refere a uma
possível generalização de que alterações de consciência fonológica, escrita e funções
executivas da memória de trabalho estejam correlacionadas à Doença de Alzheimer, em
função do número reduzido de participantes desta pesquisa. No entanto, o cumprimento dos
critérios de inclusão para participar deste estudo não permitiram a avaliação de um número
mais representativo de indivíduos, principalmente com diagnóstico de DA.
O segundo aspecto trata da escassez de pesquisas linguísticas realizadas com pacientes
com DA e com idosos saudáveis. A ampla maioria de estudos concentra-se na neurologia,
99
psicologia e fisioterapia, o que aumenta o interesse particular da autora na área, mas dificulta
o diálogo com outros estudos.
O último item se refere à escolha das provas. Acreditamos que provas que investiguem
aspectos relacionados à alça fonológica da memória de trabalho, aspectos sintáticos e
discursivos sejam mais sensíveis para verificar alterações em pacientes com DA e no
envelhecimento normal.
Sendo assim, a continuidade desta pesquisa pretende aprofundar questões relativas a
escrita, memória de trabalho e processamento fonológico.
100
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABAURRE, Maria Bernadete. Os estudos lingüísticos e a aquisição da escrita. In: Anais do
II Encontro Nacional sobre Aquisição da Linguagem. Porto Alegre: PUCRS, 1991.
ALVES, Ubiratã. O que é consciência fonológica. In: LAMPRECHT, Regina. Consciência dos sons da língua: subsídios para alfabetizadores, fonoaudiólogos e professores de língua inglesa. (no prelo).
ARGIMON, Irani. Desenvolvimento cognitivo na terceira idade. Porto Alegre: PUC-RS. Tese (Doutorado em Psicologia) Faculdade de Psicologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 2002. ARTUZZO Géssyka; PANHOÇA, Ivone. 2009. Análise da narratividade de pessoas com Doença de Alzheimer. Os “Plot Points” e o efeito deles sobre o discurso narrativo. Anais do XIV Encontro de Iniciação Científica da PUC-Campinas, 2009.
BABCOCK, R. L; SALTHOUSE, T. A. Effects of increased processing demands on age differences in working memory. Psycology and Aging, v. 5, p.421-428, 1990. BADDELEY, A. Working Memory. Oxford, England: Oxford University Press, 1986. ______. Working Memory. Science, n. 255, p.556-559, 1992. ______; BADDELEY, H.A; BUCKS, R.S; WILCOCK, G.K. Attentional control in Alzheimer’s disease. Brain, v. 124, n. 8, 2001. BELLEVILLE, S; PERETZ, I; MALEFANT,D. Examination of tehe working memory componentes in normal aging and in dementia of the Alzheimer type. Neuropsychologia, v.34, n. 3, p.195-207, 1996. ______; ROULEAU, N; VAN DER LINDEN, M; COLLETTE, F. Effects of Manipulation and Irrelevant Noise on Working Memory Capacity of Patients With Alzheimer’s Dementia. Neuropsycology, v.17.n.1, p.69-81, 2003. BENKOVIC S.A.; CONNOR J.R. Ferritin, transferrin, and iron in selected regions of the adult and aged rat brain. J. Comp. Neurol, v. 338, p. 97-113, 1993.
101
BEN-SHACHAR D.; ESHEL G.; FINBERG J.P.; YOUDIM, M. B. The iron chelator desferrioxamine (Desferal) retards 6-hydroxydopamine-induced degeneration of nigrostriatal dopamine neurons. J. Neurochem, v. 56, n. 4, p.1441-1444,1991.
BENNETT D.A.; WILSON R.S.; SCHNEIDER, J.A.; EVANS, D.A.; BECKETT, L.A.; AGGARWAL, N.T. Natural history of mild cognitive impairment in older persons. Neurology, v.59, n.2, p.198-205, 2002.
BERTOLUCCI, P.H.F; OKAMOTO, I.H; BRUCKI, S.M; SIVIERO, M.O; TONIOLO NETO, J; RAMOS, L.R. Applicability of the CERAD neuropsycological battery to Brazilian elderly. Arq Neuropsiquiatr, v. 59, n. 3A, p. 532-536, 2001.
BISOL, Leda. A sílaba seus constituintes. In: Neves, Maria Helena M. Gramática do Português Falado. Campinas: Unicamp, v.7, p. 2-22, 1999. BLANCO-DUTRA, Ana Paula. Aquisição das fricativas /f/, /v/, /s/ e /z/ por crianças com desvios fonológicos evolutivos. Porto Alegre: PUC-RS. Tese (Doutorado em Linguística Aplicada), Faculdade de Letras, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 2009. BOLLLER, F; DUYCKAERTS, C. Alzheimer disease: Clinical and anatomic aspects. In: FEINBERG, T; FARAH, M. (Orgs). Behavioral neurology and neuropsycology. New York: Mc Graw Hill, 1997. BRANDÃO, Lenisa. Produção da linguagem e envelhecimento. In: PARENTE, Maria Alice de Mattos. Cognição e Envelhecimento. Porto Alegre: ARTMED, 2006. ______; PARENTE, Maria Alice de Mattos. Compreensão e Produção do Discurso Oral em Portadores da Doença de Alzheimer. In: ORTIZ, Kátia. Distúrbios neurológicos adquiridos. São Paulo: Manole, 2006.
BRISOLARA, Luciane. O que é consciência fonológica. In: LAMPRECHT, Regina. Consciência dos sons da língua: subsídios para alfabetizadores, fonoaudiólogos e professores de língua inglesa (no prelo).
BRYAN, J.; LUSZCS, M.A. Measurement of executive function: considerations for detecting adult age differences. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, v.22, n.1, p. 40-55, 2000. BYRNE, B. Treinamento da consciência fonológica em crianças pré-escolares: por que fazê-lo e qual seu efeito? In: CARDOSO-MARTINS, C (org). Consciência fonológica e alfabetização. Petrópolis: Vozes, p. 37-67,1995. CAGLIARI, Luiz Carlos. Alfabetização e Linguística. São Paulo: Scipione, 1989.
CAPOVILLA, Alessandra; CAPOVILLA, Fernando. Treino de consciência fonológica e seu impacto em habilidades fonológicas, de leitura e ditado de pré-3 a segunda série. Ciência Cognitiva: Teoria, Pesquisa e Aplicação, v.1, n.2, p. 461-532, 1997.
102
______; ______. Prova de consciência fonológica: desenvolvimento de dez habilidades da pré- escola à segunda série. Temas sobre desenvolvimento, v.7, n.37, p. 14-20, 1998.
CARAMELLI, P; CARTHERY, M.T; PORTO, C.S; CHARCHAT, H; NITRINI, R. Qualitative analysis of verbal fluency in normal aging and Alzheimer’s disease: Effects of educational background. Neurology, v.56, n. 183, 2001.
CARDOSO-MARTINS, Cláudia. Sensitivity to rhymes, syllabes, and phonemes in literacy acquisition in Portuguese. Reading Research Quarterly, v.30, n.4, p. 808-828, 1995.
CARLESIMO, G. A; MAURI, M; GRACEFFA, A.M; FADDA, L; LOASSES, A; LORUSSO, S; CALTAGIRONE, C.I. Memory performances in Young, elderley, and very old healthy individuals versus patients with Alzheimer’s disease: evidence for discontinuity between normal and pathological aging. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, v. 200, n. 1, p. 14-29,1998.
CARTHERY, Maria Teresa. Caracterização dos distúrbios de escrita na doença de Alzheimer. Dissertação (Mestrado), Instituto de Psicologia, Núcleo de Pesquisas em Neurociências e Comportamento. Universidade de São Paulo, São Paulo, 2000.
CARTHERY-GOULART, Maria Teresa. Memória operacional e linguagem no envelhecimento normal e na doença de Alzheimer. Tese (Doutorado), Faculdade de Medicina, área de concentração: Neurologia. Universidade de São Paulo, São Paulo, 2005.
______.; PARENTE, Maria Alice de Mattos. Leitura e escrita e o envelhecimento. In: PARENTE, Maria Alice de Mattos. Cognição e envelhecimento. Porto Alegre: Artmed, 2006a.
______.; PARENTE, Maria Alice de Mattos. Leitura e escrita em pacientes portadores de demência. In: ORTIZ, Kátia. Distúrbios neurológicos adquiridos. São Paulo: Manole, 2006b.
CASTRO, Joselaine S. de. A influência do conteúdo emocional na recordação de textos: uma abordagem conexionista. PUC-RS. Tese (Doutorado em Linguística Aplicada) Faculdade de Letras, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 2004. CHAIMOWICZ F. A Saúde dos idosos brasileiros às vésperas do século XXI: Problemas, projeções e alternativas. Rev. Saúde Pública , v.31, n.2, p. 184-200, 1997.
CHAPMANN, S.B. et al. Discourse changes in early Alzheimer’s disease, mild cognitive impairment and normal aging. Alzheimer Disease and Associated Disorders, v.16, p. 177-186, 2002. CHAVES, M. L, et al. Diagnosing dementia and normal aging: clinical relevance of brain ratios and cognitive performance in a Brazilian sample. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, Sao Paulo, v. 32, n. 9, p. 1133-1143, 1999. ,
103
______. Validity of the Clinical Dementia Rating scale for the detection and staging of dementia in Brazilian patients. Alzheimer Disease and Associated Disorders, v. 21, p. 210-217, 2007. ______.; IZQUIERDO, Ivan. Differential Diagnosis between Dementia and Depression: a Study of Efficiency Increment. Acta Neurologica Scandinavica, Dinamarca, v. 85, n. 6, p. 378-382, 1992. ______; CAMOZZATO, Ana Luiza; GODINHO, Claudia; PIAZENSKI, Isabel; KAYE, Jeffrey. Incidence of Mild Cognitive Impairment and Alzheimer Disease in Southern Brazil. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, v.22, p. 90-97, 2009. CIELO, Carla. Relação entre a sensibilidade fonológica e a fase inicial da aprendizagem da leitura. Porto Alegre: PUC-RS. Dissertação (Mestrado em Linguística Aplicada), Faculdade de Letras, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 1996. ______. Habilidades em consciência fonológica em crianças de 4 a 8 anos de idade. Porto Alegre: PUC-RS. Tese (Doutorado em Linguística Aplicada), Faculdade de Letras, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 2001. COSTA, Adriana. Consciência fonológica: relação entre desenvolvimento e escrita. Letras de Hoje, v.38, n. 2, p. 137-153, 2003. CROISILE, Bernard. Agraphia in Alzheimer’s disease. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, v.10, n.3, p.226-230,1999. ______; CARMOI, T; ADELEINE, P; TRILLET, M. Spelling in Alzheimer’s disease. Behavioral Neurology, v.8, p. 135-143, 1995. CROOT, K. et al. Phonological and articulatory impairment in Alzheimer´s disease: a case series. Brain and Language, v.75, 2000
DURGUNOGLU, A; NAGY, W.E; HANCIN-BHATT, B. Cross-language transfer of phonological awareness. Journal of Educational Psychology, v.85, n. 3, p. 453-465, 1993.
ELIAS M. F, BEISER A, WOLF PA, AU R, WHITE RF, D’AGOSTINO RB. The preclinical phase of alzheimer disease: A 22-year prospective study of the Framingham Cohort. Arch Neurolology, v.57, n.6, p. 808-13, 2000.
EYSENCK, M.W.; KEANE, M. T. Psicologia Cognitiva: um material introdutório. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994. FOLSTEIN, M. F. et al. "Mini-Mental State" a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatry Research, v.12, p. 189-198, 1975.
104
FORBES, Katrina; SHANKS, Michael; VENNERI, Annalena. The evolution of dysgraphia in Alzheimer’s disease. Brain Research Bulletin, v.63, p. 19-24, 2004. FREITAS, Gabriela de Castro Menezes. Consciência fonológica: rimas e aliterações. Letras de Hoje, v.38, n. 2, p. 155-170, 2003. ______. Consciência Fonológica e aquisição da escrita: um estudo longitudinal. PUC-RS. Tese (Doutorado em Linguística Aplicada) Faculdade de Letras, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 2004. ______; VIDOR, Deise. A consciência fonológica em adultos alfabetizados. Cadernos de Pesquisas em Lingüística, v.1, n.1, p.99-102, 2005. GATHERCOLE, Susan et al. The children´s test of nonword repetition: a test of phonological working memory. In: Gathercole & Mc CARTHY. Memory Tests and Techniques. Hove: Lawrence Erlbaum, 1993. GOLDMAN-RAKIC, P. Regional and cellular fractionation of working memory. Procedings of the National Academy of Sciences USA, v. 93, p.13473-13480, 1996.
GOLDSTEIN, D.M. Cognitive-linguistic functioning and learning to read in preschoolers. Journal of Educational Psycology, v.68, n.6, p.680-688, 1976.
GOMBERT, J.E. Metalinguistic development. Chicago: University of Chicago Press, 1992.
GOODGLASS, H; KAPLAN, E. The assessment of aphasia and related disorders. Philadelphia: Lea & Fegiber, 1972. GOSWAMI, U; BRYANT, P. Phonological Skills and Learning to Read. Hillsdale: Lawrence Erlbaum, 1990. GRIMES, A. Auditory Changes. In: LUBINSKI, R (Org). Dementia and Comunication. San Diego: Singular, 1995. GROSSMAN, M; D’ESPOSITO,M; HUGHES, E; ONISHI, K; BIASSOU, N; WHITE-DEVINE,T; ROBINSON, K.M. Language comprehension difficulty in Alzheimer´s disease, vascular dementia and fronto-temporal degeneration. Neurology, n.47, p. 183-189, 1996. HAZZARD, W. R.; BLASS, J.P.; ETTINGER JR, W.H.; HALTER J.B.;, OUSLANDER, J.G. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 4th edition. Mc Graw Hill, 1999.
IZQUIERDO, Ivan. Memória. Porto Alegre: Artmed, 2002. ______. Pesquisadores descobrem mecanismo que mantém a memória [maio/junho, 2007]. Entrevistador: Bianca Garrido. Porto Alegre: PUCRS Informação.
105
______. et al. Separate mechanism for short and long-term. Behavioural Pharmacology, v.9, 1999. IZQUIERDO, Luciana A. et al., A link between role of two prefrontal áreas in immediate memory and in long-term memory consolidation. Neurobiology of Learning and Memory, v.88, p.160-166, 2007.
LECOURS, A. R; PARENTE, Maria Alice de Mattos. Dislexias na escrita do português. Porto Alegre: Artmed, 1997.
LEMLE, Miriam. Guia Teórico do Alfabetizador. São Paulo: Ática, 1990.
LUZZATTI, Claudio, LAIACONA, Marcella; AGAZZI, Daniela. Multiple patterns of writing disorders in dementia of the Alzheimer type and their evolution. Neuropsychologia , v.41, p. 759–772, 2003. MANSUR, Leticia; RADONOVIC, Márcia. Neurolinguistica: princípios para a prática clínica. São Paulo: Edições Inteligentes, 2004. ______; CARTHERY, Maria Teresa; CARAMELLI, Paulo; Nitrini, Ricardo. Linguagem e Cognição na Doença de Alzheimer. Psicologia: Reflexão e Crítica, v. 18, n.3, 2005. MCKHANN, G. et al. Clinical diagnosis of Alzheimer´s disease: Report of the NINCDS-ADRDA work group. Neurology, n.34, 1984. MACKAY, D.G; ABRAMS, L. Age-Linked Declines in Retrieving Orthographic Knowledge: Empirical, Practical and Theorical Implications. Psychology and Aging, v.13, n. 4, p.647-662, 1998. MENEZES, Gabriela. A Consciência Fonológica na relação fala-escrita em crianças com desvios fonológicos evolutivos. PUC-RS. Dissertação (Mestrado em Linguística Aplicada) Faculdade de Letras, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 1999. MEZZOMO, Carolina. Aquisição dos fonemas em coda no português brasileiro: uma análise via Teoria Princípios e Parâmetros. PUC-RS. Tese (Doutorado em Linguística Aplicada) Faculdade de Letras, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 2004. MORAIS, Artur. A apropriação do sistema de notação alfabética e o desenvolvimento de habilidades de reflexão fonológica. Letras de Hoje, v.34, n. 3, p. 175-192, 2004. MORAIS, José. Phonological awareness: a bridge between language and literacy. In: SAWYER, D.J; FOX,B,J. Phonological awareness in reading: the evolution of current perspective. Berlin: Springer,1989. ______. Constraints on the development of phonemic awareness. In: BRADY, S.A; SHANKWEILER, D.P. Phonological Processes in Literacy- A tribute to Isabelle Liberman. LEA Publishers, 1991.
106
______; ALEGRIA, J; CARY, L; BERTELSON, P. Does awareness os speech as a sequence of phones arise spontaneously? Cognition, v.7, n.4, p.323-331, 1979.
MOOJEN, Sônia (org) et al. Consciência Fonológica: Instrumento de Avaliação Sequencial. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003.
______. SANTOS, R. Avaliação metafonológica: resultados de uma pesquisa. Letras de Hoje, Porto Alegre, v.36, n.3, p.751-758, 2001.
NEILS, J; BOLLER, F; GERDEMAN, B; COLE, M. Descriptive writing abilities in Alzheimer’s Disease. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, v.11, n.5, 1989.
______; ROELTGEN, D.P; GREER, A. Spelling and attention in Alzheimer’s disease: evidence for impairment of the graphemic buffer. Brain and Language, v. 49, p. 241-262, 1995.
OBLER, L.K. Development and loss: changes in the adults years. In: Jean Berkogleason. The development of Language. Needam Heights (MA): Allyn and Bacon, p.455-488, 2001.
OLIVEIRA, Carolina. Aquisição das róticas no português brasileiro e no espanhol: um estudo comparativo. Porto Alegre: PUC-RS. Tese (Doutorado em Linguística Aplicada), Faculdade de Letras, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 2006.
PAULA, G; MOTA, H.B; KESKE-SOARES, M. A terapia em consciência fonológica no processo de alfabetização. Pró-fono Revista de Atualização Científica. Barueri, v.17, n.2, 2005. PINTO, Bárbara. A avaliação da consciência fonológica em crianças com Síndrome de Down. PUC-RS. Dissertação (Mestrado em Linguística Aplicada) Faculdade de Letras, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 2009. RAPCSAK, S.Z; ARTHUR, S.A; BLIKLEN, D.A; RUBENS, A.B. Lexical agraphia in Alzheimer’s disease. Archives of Neurology, v. 46, p. 65-68, 1989. RIGATTI-SCHERER, Ana Paula. Consciência fonológica e explicitação do príncipio alfabético: importância para o ensino da língua escrita. PUC-RS. Tese (Doutorado em Linguística Aplicada) Faculdade de Letras, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 2008. ROCHON, E; WATERS, G.; CAPLAN, D. The relationship between measures ok working and sentence comprehension in patients with Alzheimer´s disease. Journal of Speech, Language and Hearing Research, n.43, 2000. RODRIGUES, Cassio. A dissolução da linguagem na demência do tipo Alzheimer. In: Rodrigues, Cássio; Tomitch, Leda. Linguagem e Cérebro Humano: contribuições multidisciplinares. Porto Alegre: Artmed, 2004.
107
RUEDA, M. La lectura: adquisición, dificultades e intervención. Salamanca: Amarú, 1995. RUSSO, Ieda; BEHLAU, Mara. Percepção da fala: análise acústica do português brasileiro. São Paulo: Lovise, 1993. SALLES, Jerusa. Habilidades e dificuldades de leitura e escrita em crianças de 2ª série: abordagem neuropsicológica cognitiva. UFRGS. Tese (Doutorado em Psicologia) Faculdade de Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2008. SCLIAR-CABRAL, Leonor. Capacidades metafonológicas e os príncipios do sistema alfabético do português do Brasil. In: VI Congresso Brasileiro de Neuropsicologia, Rio de Janeiro, 1999. SELKIRK, Elisabeth. The Syllabe.In: HULST, Harry. The Structure of Phonological Representations. Dordrecht: Forris, 1982, v.3.337-383p. SOARES, M; CARDOSO-MARTINS, C. A consciência fonológica de crianças das classes populares: o papel da escola. Revista Brasileira de Estudos Pedagógicos. Brasília, v.70, n.164, p.86-97,1999. SQUIRE, L. Memory and the hippocampus: a synthesis from findings with rats, monkeys and humans. Psycological Review, v.99, p.195-231, 1992. TOFFOLI, Melissa. O papel da estimulação das habilidades auditivo-verbais na consciência fonológica de crianças do primeiro ano do ensino fundamental. PUC-RS. Dissertação (Mestrado em Linguística Aplicada) Faculdade de Letras, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 2007. WHO, L. Long- Term Care Laws in Five Developed Countries: A Review. Geneva: World Health Organization, 2000. VACARI, Marivone. Aquisição das fricativas /s/ e /z/ por crianças com desvios fonológicos evolutivos. PUC-RS. Dissertação (Mestrado em Linguística Aplicada) Faculdade de Letras, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 2006. VARELLA, Noely. Leitura e escrita: temas para reflexão. Porto Alegre: Premier, 2004.
XAVIER, Gilberto. A modularidade da memória e o sistema nervoso. In: ADES, Cesar. Psicologia USP. São Paulo: v.4, N.12, 1993. YAVAS, Mehmet. Padrões na aquisição da fonologia do português. Letras de Hoje, Porto Alegre, v.23, n.3, p.7-30, 1988. ______. HERNANDORENA, Carmem L. Matzenauer; LAMPRECHT, Regina Ritter. Avaliação Fonológica da Criança: reeducação e terapia. 2.ed. Porto Alegre: ARTMED, 2001.
108
YOUNG, Stephen; CONCAR, David. These cells were made for learning. New Scientist, 1992. ZORZI, Jaime Luiz. Aprendera escrever: a apropriação do sistema ortográfico. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998. ______. Aprendizagem e distúrbios da linguagem escrita: questões clínicas e educacionais. Porto Alegre: Artmed, 2003.
109
ANEXOS
110
Anexo 1A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome do estudo: ESTUDO SOBRE A MEMÓRIA DE TRABALHO E A CONSCIÊNCIA FONOLÓGICA EM PACIENTES COM DOENÇA DE ALZHEIMER Instituição: Hospital de Clínicas de Porto Alegre( HCPA) Pesquisadores responsáveis: Márcia L. F. Chaves, Marivone Vacari, Analuiza Camozzato, Ivan Izquierdo. Telefone para contato: Dra. Márcia L. F. Chaves: 99870352- Serviço de Neurologia do HCPA; Marivone Vacari: 91372809. Nome do participante: _____________________________________________ 1. OBJETIVO DO ESTUDO: O objetivo deste estudo é ajudar-nos a entender melhor a maneira como a doença de Alzheimer atrapalha um tipo de memória chamada ‘’memória de trabalho’’ (que é uma memória muito rápida, que dura segundos) e também a ‘’consciência fonológica’’ que é a capacidade de pensar sobre os sons de nossa língua. 2. EXPLICAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS: Este trabalho será realizado através de repetições de números, e de palavras sem sentido (inventadas); de um questionário sobre hábitos de leitura e de uma avaliação destas capacidades explicadas acima. 3. POSSÍVEIS RISCOS E DESCONFORTOS: Para isso, estamos solicitando a sua permissão para realizar o teste e o exame. Isso não irá lhe custar nada, nem irá lhe expor a riscos. 4. DIREITO DE DESISTÊNCIA: O (A) senhor (a) tem o direito de se recusar a participar desse estudo, sem que isso seja prejudicial ao atendimento que vem recebendo. Todas as informações obtidas neste estudo poderão ser publicadas com finalidade científica, preservando-se o completo anonimato dos participantes, ou seja, nenhum nome será identificado em qualquer material divulgado sobre o estudo. As informações serão sempre genéricas e impessoais. Todas as informações coletadas neste estudo são estritamente confidenciais. Somente o (a)s pesquisadores terão conhecimento dos resultados e de suas informações pessoais. 5. DIREITO DE SABER DOS RESULTADOS DE SUA AVALIAÇÃO: o Sr(a) tem direito de saber o resultado de suas avaliações. O resultado do exame estará disponível dentro de poucos dias. O Sr(a) tem direito de saber sobre os resultados desta pesquisa se assim o desejarem. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA sob nº____.
6. CONSENTIMENTO:
111
Após ler o exposto acima Eu,_____________________________________, declaro ter sido
informado e concordo em participar, como voluntário, do projeto de pesquisa acima descrito.
Foi-me assegurado (a) a garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou qualquer dúvida
acerca dos riscos e dos benefícios da pesquisa e dos métodos utilizados. Se tiver novas
dúvidas sobre esse estudo posso contatar a doutoranda Marivone Vacari, no telefone
91372809, ou a Dra. Márcia L. F. Chaves no Serviço de Neurologia do HCPA (210 8520).
____________________ ________________ Assinatura do paciente Nome ______________________ _________________ Assinatura da pesquisadora Nome Este formulário foi lido para___________________ (nome do paciente) em__/___/___pelo
________________________ (nome do pesquisador) enquanto eu estava presente.
____________________ _________________ Assinatura da testemunha Nome Porto Alegre, ____de ________ de 2008.
112
ANEXO 1B: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Para participantes sem Doença de Alzheimer) Nome do estudo: ESTUDO SOBRE A MEMÓRIA DE TRABALHO E A CONSCIÊNCIA FONOLÓGICA EM PACIENTES COM DOENÇA DE ALZHEIMER Instituição: Hospital de Clínicas de Porto Alegre( HCPA) Pesquisadores responsáveis: Márcia L. F. Chaves, Marivone Vacari, Analuiza Camozzato, Ivan Izquierdo. Telefone para contato: Dra. Márcia L. F. Chaves: 99870352- Serviço de Neurologia do HCPA; Marivone Vacari: 91372809. Nome do participante: _____________________________________________ 1. OBJETIVO DO ESTUDO: O objetivo deste estudo é ajudar-nos a entender melhor a maneira como a doença de Alzheimer atrapalha um tipo de memória chamada ‘’memória de trabalho’’ (que é uma memória muito rápida, que dura segundos) e também a ‘’consciência fonológica’’ que é a capacidade de pensar sobre os sons de nossa língua. Para realizar este estudo é importante comparar pacientes com doença de Alzheimer e pacientes sem doença de Alzheimer. Você está sendo convidado para participar deste grupo que não tem doença de Alzheimer. 2. EXPLICAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS: Este trabalho será realizado através de repetições de números, e de palavras sem sentido (inventadas); de um questionário sobre hábitos de leitura e de uma avaliação destas capacidades explicadas acima. 3. POSSÍVEIS RISCOS E DESCONFORTOS: Para isso, estamos solicitando a sua permissão para realizar o teste e o exame. Isso não irá lhe custar nada, nem irá lhe expor a riscos. 4. DIREITO DE DESISTÊNCIA: O (A) senhor (a) tem o direito de se recusar a participar desse estudo, sem que isso seja prejudicial ao atendimento que vem recebendo. Todas as informações obtidas neste estudo poderão ser publicadas com finalidade científica, preservando-se o completo anonimato dos participantes, ou seja, nenhum nome será identificado em qualquer material divulgado sobre o estudo. As informações serão sempre genéricas e impessoais. Todas as informações coletadas neste estudo são estritamente confidenciais. Somente o (a)s pesquisadores terão conhecimento dos resultados e de suas informações pessoais. 5. DIREITO DE SABER DOS RESULTADOS DE SUA AVALIAÇÃO: o Sr(a) tem direito de saber o resultado de suas avaliações. O resultado do exame estará disponível dentro de poucos dias. O Sr(a) tem direito de saber sobre os resultados desta pesquisa se assim o desejarem. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA sob nº____.
113
6. CONSENTIMENTO: Após ler o exposto acima Eu,_____________________________________, declaro ter sido
informado e concordo em participar, como voluntário, do projeto de pesquisa acima descrito.
Foi-me assegurado (a) a garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou qualquer dúvida
acerca dos riscos e dos benefícios da pesquisa e dos métodos utilizados. Se tiver novas
dúvidas sobre esse estudo posso contatar a doutoranda Marivone Vacari, no telefone
91372809, ou a Dra. Márcia L. F. Chaves no Serviço de Neurologia do HCPA (210 8520).
____________________ _________________ Assinatura do participante Nome ______________________ _________________ Assinatura da pesquisadora Nome Este formulário foi lido para___________________ (nome do participante)
em__/___/___pelo ________________________ (nome do pesquisador) enquanto eu estava
presente.
____________________ _________________ Assinatura da testemunha Nome
Porto Alegre, ____de ________ de 2008
114
ANEXO 2: AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA
115
ANEXO 3 – MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL
116
ANEXO 4: Questionário sobre hábitos de leitura e escrita
Nome: ________________________________ Data:___________ Idade:___________ Sexo: ___________ Origem: ( ) alemã ( ) italiana ( ) espanhola Outra: _____ Sabe ler: ( ) sim ( ) não Sabe escrever: ( ) sim ( ) não Escolaridade:
( ) nenhuma ( ) primário ( ) ensino fundamental incompleto ( ) ensino fundamental ( ) ensino médio incompleto ( ) ensino médio ( ) ensino superior ( ) outro
Quantos anos de escolaridade: ( )1 a 3 anos ( )4 a 7 anos ( ) 7 ou mais anos
Profissão:_____________ Hábitos de Leitura: Frequente Raro nunca Revistas Jornais Romances Livros técnicos Outros
Hábitos de Escrita: Frequente Raro nunca Anotações Cartas Receitas Relatórios Textos Outros
História de retardo de linguagem ( ) sim ( ) não
História de disgrafia ( ) sim ( ) não
História de dificuldade na escola ( ) sim ( ) não
História de repetência escolar ( ) sim ( ) não
117
ANEXO 5: Teste ITPA (lllinois Test of Psycolinguistic Abilities)
Nome paciente: ___________________________
Idade: ________ Data: ___________
Dígitos Produção 1ª ou 2ª tentativa
9-1
7-9
6-4-9
8-1-1
5-2-8
2-7-3-3
6-3-5-1
8-2-9-3
1-6-8-5
4-7-3-9-9
6-1-4-2-8
1-5-2-9-6
7-3-1-8-4
5-9-6-2-7
2-9-6-1-8-3
7-4-8-3-5-5
6-9-5-7-2-8
5-2-4-9-3-6
4-7-3-8-1-5
3-6-1-9-2-7-7
5-3-6-9-7-8-2
8-1-6-2-5-9-3
2-7-4-1-8-3-6
4-9-6-3-5-7-1
3-1-9-2-7-4-8-8
8-2-5-9-3-6-4-1
4-7-3-1-6-2-9-5
9-6-3-8-5-1-7-2
118
ANEXO 6: Instrumento de Avaliação Sequencial- CONFIAS
(S) NÍVEL DA SÍLABA
S 1 – Síntese
Ex.: so – pa = sopa pi-ja-ma = pijama
bi – co
Sor – ve – te
má – gi – co
E – le – fan – te
“Nós vamos brincar com os sons das palavras. Eu vou dizer uma palavra separada em pedaços: So-pa. Que palavra eu disse?”.
Pronuncie a palavra ‘sopa’ com um breve intervalo entre cada sílaba: so – pa.
S 2 – Segmentação
Ex.: sala = sa – la urubu = u – ru - bu
Gato
Abacaxi
Cachorro
Escova
“Agora eu vou dizer uma palavra e quero que separes em pedaços: sala”.
S 3 – Identificação de sílaba inicial
Modelo Alternativas
Cobra Copo – time – loja
Garrafa Foguete – galinha – caderno
Faca Fada – vaso – lata
Peixe Noite – peito – fita
Cabide Bandeira– palito – caneca
Cenoura Raposa – semana – chinelo
“Que desenho é este? (cobra). Agora eu vou dizer 3 palavras. Qual delas começa como cobra?”
Caso a criança não entenda, auxilie a identificação da sílaba inicial dos exemplos.
119
S 4 –Identificação de rima
Modelo Alternativas
Mão sal – cão – cor
Aranha montanha – umbigo – carrinho
Flor Pão – dor – trem
Martelo morango – tapete - castelo
abelha relógio – orelha – vestido
Coração armazém - carnaval – injeção
“Que desenho é este? (mão) Eu vou dizer 3 palavras e quero que me digas qual delas termina (ou rima) como mão.”
S 5 – Produção de palavra com a sílaba dada
Ex: pa = papai, pacote ja = jarra, Japão
Ca
Ba
pi
So
“Que palavra começa com ‘pa’?”
S 6 – Identificação de sílaba medial
Modelo Alternativas
Girafa Pirata – panela – dinheiro
Camelo Colega – vermelho – bolacha
Tomate Fumaça – lanterna – espeto
Palhaço Mochila – caneta – telhado
Cavalo Soldado – gravata – vizinho
Jacaré Avental – macarrão – dominó
“Que desenho é este? (girafa) Qual é o pedaço (ou sílaba) do meio da palavra girafa? (‘ra’). Eu vou dizer 3 palavras e só uma tem o pedaço (ou sílaba) do meio igual ao de ‘girafa’.”
Aguarde que a criança evoque a sílaba do meio, antes de dizer as 3 palavras.
ʃʃʃ
120
S 7 – Produção de rima
Ex.: chapéu = pastel, hotel pente = quente, dente
Balão
Café
Rato
Bola
“Que desenho é este? (chapéu) Que outra palavra termina (ou rima) com chapéu?”.
Ajude com pastel, hotel.
S 8 – Exclusão
Ex.: socorro = corro cabelo = calo
/pi/ de piolho
/es/ de escola
/ne/ de boneca
/zi/ de vizinho
/to/ gasto
/col/ de caracol
“Se eu tirar ‘so’ de socorro fica? (corro)
“Se eu tirar ‘be’ de cabelo fica? (calo)
ʃʃʃ
S 9 – Transposição
Ex.: darró = roda chobí = bicho
Tapór
lhomí
Cafó
Valú
“Eu vou dizer uma palavra que não existe. Esta palavra tem dois pedaços (ou sílabas) e tu vais trocar os pedaços: vais dizer primeiro o pedaço do fim e depois o pedaço do começo. Vais descobrir uma palavra que existe. Assim: darró fica? (roda). Chobí fica? (bicho)”.
Aguarde a resposta da criança para ter certeza de que ela entendeu a tarefa de transposição. ʃʃʃ
121
(F) NÍVEL DO FONEMA
F 1 – Produção de palavra que inicia com o som dado
Ex.: /a/ = amigo, agulha /f/ = feijão, família
/ž/
/v/
/š/
/s/
“Eu vou dizer um som e tu vais me dizer uma palavra que comece com esse som.”
Exemplos: /a / (amigo); /s/ (sapo); /ž/ (gente, jóia); /v/ (vaca); / š / (chave, xícara).
F 2 –Identificação de fonema inicial
Modelo Alternativas
Sino sede – chuva – gema
Bota galo – banco – pêra
Urso ovo – bolo – unha
Folha vela – figo – cola
Macaco menino – presente – salada
dedo doce – sapo– linha
“Que desenho é este? (sino). Agora eu vou dizer 3 palavras. Uma delas começa com o mesmo som da palavra ‘sino’. Descobre qual é a palavra”.
F 3 –Identificação de fonema final
Modelo Alternativas
Coelha azeite – sorriso – farinha
Chave pele – cama – lobo
Lápis pedra – garfo – férias
Tambor nariz – colher – manhã
Piano criança – cidade – banheiro
Escada cabeça– parede- morcego
“Que desenho é este? (coelha) Eu vou dizer 3 palavras. Uma delas termina com o mesmo som de ‘coelha’. Descobre qual é a palavra.”
122
F 4 – Exclusão
Ex: som /š/ de chama = ama som /r/ de barba = baba
som /r/ de mar
som /ž/ de jaula
som /v/ de vida
som /s/ de pasta
som /a/ de peça
som /u/ de viúva
“Se eu tirar o som /š/ de ‘chama’ fica?” (ama)
“Se eu tirar o som /r/ da palavra ‘barba’ fica?”(baba)
F 5 – Síntese
Ex.: E – v – a = Eva m –e - s – a = mesa
j – á
u – v – a
a – s – a
m– a – l – a
“A palavra Eva tem estes sons: E – V – A . Eu vou dizer uns sons, e tu vais descobrir que palavra eles formam.”
Pronuncie os fonemas com um breve intervalo entre cada um deles. A pronúncia dos sons deve ser curta para que não se tornem sílabas. Por exemplo, o fonema /s/ deve ser pronunciado como ‘sss’ e não como ‘sã’.
ʃʃʃ
F 6 – Segmentação
Ex.: vó = v – ó lua = l – u – a
Chá
Osso
Lixo
Mola
“Agora é tua vez de falar os sons das palavras.
ʃʃʃ
![2014; 31(123):160-2073442].pdf · E-mail jornal@cfm.org.br CIRCULAÇÃO Edição Eletrônica CAPA Criação: Rodrigo Montanari Bento DIAGRAMAÇÃO Marivone Silveira de Souza TRADUÇÃO](https://static.fdocumentos.com/doc/165x107/5fc00e58c20e676211323bd4/2014-31123160-207-3442pdf-e-mail-jornalcfmorgbr-circulafo-edio.jpg)
