IV REUNIO DE ANTROPOLOGIA DA CINCIA E DA

TECNOLOGIA

24 a 26 de Setembro de 2013, UNICAMP

Grupo de Trabalho Corpo, Sade e Tecnocincia

Sobre os sentidos scio-tcnicos da interao entre o metilfenidato e o

conhecimento neurolgico do TDA/H

Autores: Rodrigo Saraiva Cheida Mestre e Doutorando do Departamento

de Poltica Cientfica e Tecnolgica da UNICAMP, So Paulo, Brasil

Marko Synsio Alves Monteiro Professor e Pesquisador do Departamento

de Poltica Cientfica e Tecnolgica da UNICAMP, So Paulo, Brasil

Introduo

O objetivo deste trabalho oferecer uma anlise sobre a crescente nfase dos estudos

sobre o Transtorno de Dficit de Ateno/Hipercintico (TDA/H) acerca das causas

neurolgicas do transtorno relacionada com o crescimento de tratamentos que envolvem

a administrao de frmacos. Diante desse contexto, busca-se interpretar como o

conhecimento cientfico das neurocincias e sua relao com a terapia farmacolgica

configura um ponto de encontro de relaes sciotecnicas. O frmaco, ou a sua

composio qumica que opera mudanas fsicas no crebro e inscreve maneiras

especficas de atuar no corpo, interpretado como um nexo entre a cincia produzida

sobre o crebro e as empresas farmacuticas, que investem em pesquisa e na produo

de frmacos para o tratamento do TDA/H.

A neurocincia um dos ramos cientficos que vem causando profundos impactos na

psiquiatria brasileira nos anos recentes. Em um levantamento de artigos cientficos

publicados no SCIELO sobre o TDA/H, entre os anos de 2007 e 2012, constatamos que

a maioria dos estudos foi produzida por psiquiatras e neurocientistas que investigam as

causas neurolgicas do transtorno. Hegemonicamente, tais estudos so financiados por

indstrias farmacuticas e no horizonte de suas discusses preponderante o debate

sobre os efeitos fisiolgicos da terapia farmacolgica com o metilfenidato para o caso

de crianas diagnosticadas pelo transtorno.

Sugere-se que a legitimidade neurocientfica da patologia dotada de sentido pelos

atores sociais e instituies que esto ladeados na (con)formao das fronteiras

biolgicas do dficit de ateno. Legitimidade que interpretada como um fenmeno

social e cultural fundamental para a produo, divulgao e prescrio do metilfenidato.

Contextualizando os estudos sobre o TDA/H

Atualmente o conhecimento cientfico produzido dentre as psicocincias1 sobre uma

srie de doenas mentais foco de controvrsias, como o TDA/H, a distimia, a dislexia,

a depresso, o distrbio bipolar, entre outras. O ponto central da discrdia repousa no

argumento do aumento do diagnstico de indivduos acometidos pelas patologias aliado

1 Termo utilizado por Nikolas Rose em Inventando nossos selfs (2011) para designar um conjunto de

disciplinas de radical psi que surgiram de meados ao final do sculo XIX, como a psiquiatria, psicologia e cognatos

a um alegadamente exagerado consumo de frmacos que passaram a ser a terapia mais

indicada para o tratamento dessas patologias.

A terapia com frmacos toma como base o conhecimento cientfico oriundo das

diferentes disciplinas que compem a biomedicina e que apontam a causa das doenas

mentais como consequncia de disfunes orgnicas. Essas disciplinas conformam a

base cientfica que ampara a prtica clnica dos profissionais que fazem o diagnstico e

a terapia dos indivduos acometidos pelos diferentes transtornos mentais e meio de

promoo dos interesses da indstria farmacutica e seus produtos. Desta forma, o

conhecimento cientfico um meio de legitimar uma complexa relao entre diferentes

atores sociais, como indstrias farmacuticas e comunidade cientfica, as psicocincias

que investigam os transtornos e os sujeitos diagnosticados. O ponto central dessa

discrdia, portanto, a legitimidade do conhecimento cientfico que ampara as prticas

clnica e a teraputica das patologias mentais.

Portanto, a utilizao das tcnicas com bases biolgicas de investigao subsidiam o

diagnstico clnico que implica na administrao de frmacos para a terapia dos

indivduos com TDA/H, marcando uma relao prxima entre a produo do

conhecimento e as indstrias farmacuticas. Tal biologizao da patologia tambm

um dos principais eixos de vinculao entre a psiquiatria brasileira, o campo mdico, o

Manual Diagnstico e Estatstico de Distrbios Mentais (Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders - DSM-IV/RT), em sua quarta verso revisada e a

Classificao Internacional de Doenas CID-10 - marcos indicadores de transtornos

mentais e diagnsticos feitos Associao Americana de Psiquiatria (American

Psychological Association APA) e pela Organizao Mundial da Sade (OMS),

respectivamente.

Os manuais so usados por companhias de seguro, indstrias farmacuticas e

parlamentos do mundo todo. Configuram-se como arranjos institucionais internacionais

que estabelecem diretrizes para a prtica clnica das psicocincias e na produo do

conhecimento cientfico sobre patologias mentais inclusive no Brasil. Os critrios

diagnsticos estabelecidos pelo DSM-IV/RT e pelo o CID-10 so historicamente

contingentes e possuem sentidos que sedimentam o atual discurso cientfico da

patologia.

Muitos autores (AGUIAR, 2004; ROUDINESCO, 2000; BIRMAN, 1999; GUARIDO,

2007; LEGNANI & ALMEIDA, 2008) chamam a ateno para o fato de os manuais

diagnsticos cada vez mais influenciaram as pesquisas sobre sade e doena mental em

muitos pases e os diagnsticos psiquitricos, baseados nos manuais, possuem bases

biolgicas de anlise em vez da descrio causal dos sintomas sentidos pelos sujeitos. O

mal-estar dos indivduos (BIRMAN, 1999), fruto da relao em diversos nveis de

estruturas da vida social que se apresenta de forma comportamental, deslocado para a

descrio cientfica das doenas em bases biolgicas, genticas, hormonais e

neurolgicas. Os manuais, alm de orientarem a prtica mdica, so referenciais para a

produo cientfica e dos frmacos e estabelecem critrios de como diagnosticar as

doenas classificadas (AGUIAR, 2004; ROUDINESCO, 2000; BIRMAN, 1999).

Sendo assim, tais doenas passam a ser cientificamente investigadas partindo-se de

causas biolgicas, o que subsidia o diagnstico e ampara os tratamentos baseados em

frmacos que buscam equilibrar a qumica do crebro, ou atuar de outras formas no

corpo fisiolgico. O fato de muitas pesquisas a respeito dessas patologias serem

financiadas pelas empresas farmacuticas que produzem os psicofrmacos utilizados

nesses tratamentos levanta questes importantes a respeito das formas sociais de

construo desse conhecimento na relao que estabelecida entre instituies de

pesquisa, empresas farmacuticas e pacientes.

neste contexto que as pesquisas sobre o TDA/H, entre 2007 e 2012 no Brasil, se

enquadram. Segundo dados da Associao Brasileira de Dficit de Ateno (ABDA),

entre 3% a 5% das crianas brasileiras sofrem com o TDA/H, das quais 60% a 85%

permanecem com o transtorno na adolescncia. um transtorno neurobiolgico de

causas genticas, reconhecido oficialmente pela OMS (Organizao Mundial da Sade),

atravs do CID-10 (Classificao Internacional de Doenas)2. O grupo epidemiolgico

de crianas (mas tambm vem sendo diagnosticado em adultos). Caracterizado por

quadros de agitao, impulsividade, dificuldade de ateno, o distrbio

frequentemente associado ao mau desempenho escolar de crianas de 3 a 5 anos e com

maior prevalncia em meninos. O principal tratamento a administrao teraputica de

frmacos com metilfenidato que busca aperfeioar e corrigir a secreo qumica dos

neurnios responsveis pela modulao da ateno deficiente.

2 Disponvel em

Os atores hegemnicos na produo do conhecimento do TDA/H

Nesta pesquisa, para investigar o conhecimento cientfico de forma interdisciplinar,

sustento-me na referncia terica da Sociologia do Conhecimento Cientfico (Sociology

of Scientific Knowledge SSK). Esta rea de pesquisa dos Estudos Sociais da Cincia e

Tecnologia (ESCT) um campo que se tornou frtil para as pesquisas envolvendo a

Sociologia da Sade Mental. O objetivo de utilizar tal arcabouo terico sustenta a

possibilidade de investigar a produo do conhecimento em determinadas reas da

cincia a partir de mtodos sociolgicos. Neste sentido, argumenta-se que possvel

compreender a vertente organicista de doena mental da psiquiatria brasileira e suas

influncias sociais atravs da anlise sociolgica e histrica da prpria construo do

conhecimento cientfico sobre o transtorno.

Diante da contextualizao dos aspectos controversos do nvel biolgico da produo do

conhecimento sobre o TDA/H e do mtodo sociolgico de pesquisa que foi adotado, o

objetivo foi compreender quais atores sociais esto ladeados na produo do

conhecimento biolgico, neurolgico ou fisicalista3, do TDA/H no Brasil4. Foi

desenvolvida uma busca em artigos cientficos da rea de Psicologia5 do Qualis, entre

2007 e 2012. Esse recorte foi definido dessa forma, pois essa tradio de pesquisa que

mais publicou sobre o transtorno. Com base nessa pesquisa com as publicaes, foi

possvel investigar as fontes de financiamento dos estudos, que so claramente ligadas a

empresas farmacuticas que desenvolvem frmacos.

Do levantamento emprico feito foram obtidos artigos em texto completo na base

cientfica SCIELO e utilizou-se como mtodo de investigao a meta-anlise: anlise

estatstica da coleo de resultados independentes com o propsito de integrar os

achados dos estudos e responder s questes mais gerais da presente pesquisa (GLASS,

1976). A partir da leitura de cada um, foi feita uma separao dos artigos de acordo com

3 Estes termos so tcnicas cientficas que consideramos como: (i) biologizantes uma descrio cientfica em bases neurolgicas que apontam a origem biolgica das doenas mentais e (ii) organicistas concepo orgnica do corpo, segundo a qual a doena tem sua origem em processos fsico-qumicos ou na leso de algum rgo em contraste com explicaes calcadas na subjetividade, no meio social e na educao. 4 A pesquisa teve como referncia as produes cientficas brasileiras: autores, revistas cientficas e universidades brasileiras. 5 A classificao da rea de psicologia no Qualis no Brasil engloba revistas das reas da psiquiatria, da

educao, a neuropsiquiatria, entre outras, que esto relacionadas aos estudos da sade mental. Por isso,

para alcanar o objetivo da pesquisa, buscou-se primeiro as ltimas publicaes do transtorno e depois as

revistas que so designadas como psiquiatria dentro do universo de revistas cientficas presentes na diviso psicologia.

os seguintes quesitos: (i) enumerados e classificados pelo estrato da revista publicada;

(ii) foram enumerados os autores de cada artigo e elencados por formao acadmica ou

rea de atuao e especializao encontrada em busca no currculo Lattes de cada autor.

Em outra coluna, foi elencada a universidade ou departamento de pesquisa dos autores e

financiamento da pesquisa quando mencionado (iii): o nmero do artigo elencado no

item (i) e os mtodos ou tcnicas de pesquisa para cada artigo e sntese do contedo;

(iv): a formao cientfica dos autores e a quantidade delas; (v): grfico sobre a

formao e especializao dos autores em porcentagem. O objetivo de classificar os

artigos organiz-los para compreender o tamanho da amostra e o universo da pesquisa

emprica, um mapeamento do campo cientfico estudado.

Foram encontrados 62 artigos publicados. Do total, 24 artigos (38,7%) foram

pesquisados pelo Grupo de Estudos de Dficit de Ateno (GEDA), do Instituto de

Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB-UFRJ). Das publicaes

deste departamento os estudos encontrados ou foram financiados diretamente pelo

laboratrio Jansen-Cilag, ou um dos autores do artigo fazia parte do grupo de pesquisa

(que recebe suporte da empresa), ou um dos autores financiado pelo do laboratrio.

Alm do GEDA, outras universidades e departamentos dos pesquisadores que

apareceram com relativa frequncia, mas com menor nmero de publicaes, foram a

Universidade de So Paulo (USP) e o Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas

da Faculdade de Medicina da USP (Ipq - HCFMUSP) com 4 artigos (4,8% das

publicaes), o Departamento de Psiquiatra e Medicina Legal da Universidade Federal

do Rio Grande do Sul (UFRGS) com 8 artigos (12,9% das publicaes), o

Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) com 6

artigos (9.6% das publicaes).

Foram encontrados 163 autores diferentes. Paulo Mattos, psiquiatra, pesquisador e

coordenador do GEDA e palestrante do laboratrio Janssen-Cilag, foi o autor que mais

produziu, com 18 artigos presentes na amostra, todos em coautoria com outros

pesquisadores. Outro pesquisador que publicou muito neste perodo, presente na

amostra com 8 artigos (todos tambm em co-autoria), foi Gabriel Coutinho, pesquisador

do GEDA formado em psicologia e com especializao em neuropsicologia. Poucos

foram os artigos em que os membros eram palestrantes ou pesquisadores de outros

laboratrios. Desse primeiro recorte da amostra de 62 artigos do universo da pesquisa, 4

artigos (6,4%) tinham pesquisadores da Novartis (Marcelo Gomes, nio Roberto de

Andrade, Isabela Ganem Salomo de Souza, Cludia Maciel Szobot, Marcos Romano) e

Fbio Mello Barbirato Nascimento Silva que financiado pela Abbot, Astra-Zeneca,

Janssen-Cilag e Novartis.

Com o levantamento dos autores que publicaram foi possvel elencar, tambm, a

formao acadmica dos pesquisadores, que incluem desde a psiquiatria, a psicologia e

a medicina passando pelas cincias biolgicas, a fonoaudiologia, a farmcia, a nutrio,

fisioterapia, sociologia, entre outras6. Das formaes acadmicas dos 163

pesquisadores, 83 so psiquiatras (50,9%), 50 so psiclogos (30,7%) e as

especializaes que mais apareceram na amostra so as vinculadas s neurocincias

(neuropsicologia, neuropsicobiologia, neuropsiquiatria, neuroimagem,

neuropsicologista infantil, neurologia peditrica, neurocientista computacional),

totalizando 81 autores (49,7%).

Portanto, desse primeiro levantamento estatstico do financiamento das pesquisas

e dos autores, o GEDA o grupo que mais pesquisas realizou sobre o TDA/H nos

ltimos anos. O grupo financiado pelo laboratrio Jansen Cilag, que produz o frmaco

Concerta. Este frmaco tem em sua composio o metilfenidato, de uso adulto e

peditrico para crianas com mais de 6 anos de idade. Historicamente, o IPUB da UFRJ

um dos principais centros de pesquisas em Psiquiatra no Brasil. Criado em 1938, o

instituto ligado a uma tradio de pesquisa da vertente organicista de doena mental.

O IPUB possui ainda uma das primeiras revistas cientficas brasileiras das

psicocincias, que foi influenciada pelo paradigma organicista de Emil Kraeplin (1856-

1926) em seu incio, o Anais do Instituto de Psiquiatria que depois veio a ser o Jornal

Brasileiro de Psiquiatria. Revista cientfica que mais publicou sobre o TDA/H entre

2007 e 2012, com cerca de 15 artigos ou 25% das publicaes da amostra da pesquisa.

Esses dados foram possveis aps verificar que as revistas que mais publicaram

artigos sobre o TDA/H entre 2007 e 2012 foram: Jornal Brasileiro de Psiquiatria, do

Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB-UFRJ), revista

do estrato Qualis B3 com 15 publicaes (24,1% das publicaes); revista Arquivos de

6 O levantamento da formao acadmica teve como base o acesso ao currculo Lattes de cada autor

disponvel em: http://lattes.cnpq.br/. A classificao de cada formao acadmica e especializao teve

como referncia a maneira como o autor publicou sua formao profissional e cientfica no prprio

currculo.

Neuropsiquiatria da Academia Brasileira de Neurologia (ABN), Qualis B1 publicou 13

artigos (20,9% das publicaes); Revista Brasileira de Psiquiatria, da Associao

Brasileira de Psiquiatria (ABP), Qualis B1 teve 8 publicaes (12,9% das publicaes);

Revista de Psiquiatra Clnica do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina

da Universidade de So Paulo, Qualis B4 publicou 6 artigos (9,6% das publicaes); e a

revista Psicologia escolar e educacional da Associao Brasileira de Psicologia Escolar

e Educacional (ABRAPEE) Qualis B1 publicou 6 artigos (9,6% das publicaes).

O total desta amostra de 48 artigos, ou 77,4% das publicaes que foram

consideradas para anlise do contedo e das tcnicas de investigao do TDA/H de

2007 a 2012. Esse grupo de artigos considerado o discurso hegemnico sobre o

transtorno no perodo considerado para anlise.

Desse universo de 48 artigos, os pesquisadores que mais publicaram foram Paulo

Mattos, com 18 artigos ou 37,5% (psiquiatra do GEDA, palestrante da Janssen Cilag e

pesquisador da UFRJ) e Gabriel Coutinho, com 8 artigos ou 16,6% (neuropsiclogo da

UFRJ). Ambos os pesquisadores estiveram presentes na amostra em artigos do GEDA,

laboratrio financiado pela Janssen Cilag. Ao todo, 23 estudos (47,9%) foram

financiados por laboratrios farmacuticos: ou os pesquisadores eram palestrantes e

financiados por empresas farmacuticas ou eram pesquisadores do GEDA que

financiado pela Janssen Cilag.

Sobre o contedo dos artigos, um primeiro grupo foi definido de acordo com as

tcnicas e os instrumentos utilizados nos estudos para diagnstico e aferio do

comportamento do sujeito com TDA/H. Nas diferentes revistas que compem a

hegemonia discursiva sobre o transtorno foram encontrados 18 artigos ou cerca de

37,5% da amostra. O primeiro grupo de artigos (7 ou 14,5% do total) discute a eficcia

dos instrumentos utilizados para o diagnstico ou as escalas para detectar os sintomas

do TDA/H em crianas e adultos - Interview for Psychiatry Sindromes (ChIPS) na

verso para pais e filhos, o questionrio Adult ADHD Quality of Life Questionaire

(AAQoL), o questionrio KIDDIE-SADS, a escala LICKERT, a Escala PedsQL, Escala

de Desenvolvimento Motor e escala BARRAT.

O segundo grupo de artigos (11 ou 22,9%) traz tcnicas utilizadas nos estudos e

compreendem testes cognitivos de auxlio-resposta com administrao de metilfenidato

ou de investigao do comportamento do crebro com e sem TDA/H so eles o teste

computadorizado TAVIS-III, WISC-III, teste psicofsico de ateno voluntria (TPAV -

figura 1), teste de desempenho auditivo pr e ps administrao do metilfenidato,

ressonncia magntica (figura 2), eletroencefalograma, estmulos HitRT, testes Corsi,

teste de memria operacional auditivo-verbal.

Figura 1: Figura do teste psicofsico da ateno voluntria

(TPAV). Fonte: BOLFER, Cristiana et al. Reaction time

assessment in children with ADHD. Arq. Neuro-

Psiquiatr, So Paulo, v. 68, n. 2, Apr. 2010.

Figura 2: Imagem de ressonncia magntica do crebro

com TDA/H. Fonte: PASTURA, Giuseppe et al.

Advanced techniques in magnetic resonance imaging of

the brain in children with ADHD. Arq. Neuro-

Psiquiatr. So Paulo, v. 69, n. 2a, Apr. 2011.

possvel constatar que as tcnicas que investigam os estmulos auxlio-resposta

possuem relao com a psicologia behaviorista e cognitivista. Por exemplo, a figura 1

do teste TPAV uma anlise do comportamento do indivduo com e sem TDA/H em

uma simulao em computador de linhas que ativam a percepo e a ateno.

considerado o portador de TDA/H aquele que no consegue acompanhar os exerccios

com ateno e responde a eles em um tempo maior que outros indivduos considerados

normais. A utilizao dessas tcnicas e testes tem como pressuposto que existem

processos mentais implcitos no comportamento que podem ser verificados pela

memria, ateno e percepo do indivduo. Neste sentido, o indivduo com TDA/H no

responde em tempo normal aos exerccios e estmulos do teste; isto corresponderia

ento a uma anormalidade que hipoteticamente neurolgica.

Os testes de encefalograma e de ressonncia magntica do crebro acometido pelo

TDA/H (figura 2) exercem na comunidade cientfica a crena na possibilidade de se

verificar a origem neurolgica do transtorno atravs das imagens. A legitimidade do

conhecimento biolgico presente na amostra fundamenta-se na confiabilidade que o

arcabouo tcnico lhe garante sobre o TDA/H e configura o estatuto epistemolgico

hegemnico das vozes que o investiga.

Outro tema frequente nos artigos foram os estudos de comorbidade entre o

TDA/H e outras patologias, presente em 10 artigos (20,8% dos artigos). As

comorbidades que podem estar associadas com os critrios diagnsticos do TDA/H nos

estudos so: sndrome de Gilles de La Tourette, transtorno de humor bipolar, depresso,

dficit cognitivo global, transtornos invasivos do desenvolvimento, transtorno obsessivo

compulsivo, transtorno opositor e o uso de substncias psicoativas.

Na amostra, tambm encontramos 3 artigos (6,25%) sobre estudos para identificar

a prevalncia do transtorno em escolas pblicas e 1 artigo (2,08%) sobre o

conhecimento que os pais tm sobre o TDA/H, 1 artigo de reviso de conceitos como

resilincia,1 artigo de reviso de estudos de neuroimagem sobre o papel do cerebellum

na patofisiologia de transtornos psiquitrico e 1 artigo sobreos efeitos do hidrocloridato

do metilfenidato em ratos.

O dado das tcnicas e o contedo dos estudos que foram feitos com instrumentos

diagnsticos buscam corroborar seus resultados ao comparar com a literatura oficial:

os estudos de Russel Barkley e os critrios propostos pelo DSM-IV. Alguns deles so

tradues dos questionrios (AAQoL e do ChIPS, por exemplo) utilizados em estudos

que ainda no possuem tradues para a lngua portuguesa e corroboram a hiptese da

prevalncia do transtorno em crianas. Este conjunto de artigos de estudos de

comorbidade e prevalncia representam para as comunidades cientficas brasileiras de

psiquiatria que estudam o TDA/H, ao utilizarem diferentes instrumentos de pesquisa

que investigam as causas das doenas mentais e ao traduzi-los e verificarem a eficcia

de seu uso, uma forma de associar-se aos critrios dos manuais internacionais (DSM e

CID) e aos estudos de maior relevncia na rea, como os de Russel Barkley. Referncias

que conferem s comunidades cientficas brasileiras maior legitimidade em suas

investigaes sobre o transtorno.

preciso enfatizar que todos os estudos discutem a terapia com o metilfenidato,

seja para avaliar os efeitos colaterais em cobaias ou os testes auditivos com pacientes

que ingeriram o frmaco, ou mesmo como os estudos da revista Associao Brasileira

de Psicologia Escolar e Educacional (ABRAPEE) que buscam solues alternativas

interveno medicamentosa.

Os sentidos dos arranjos sciotcnicos do TDA/H

Como foi possvel verificar, o conhecimento sobre o TDA/H no Brasil

hegemonicamente produzido por pesquisadores da psiquiatria e das neurocincias, reas

que delimitaram os saberes estruturantes da prtica psiquiatra e que amparam suas

investigaes pelo conceito de doena mental como resultado de disfunes orgnicas.

Historicamente, este conceito permitiu a associao da disciplina psiquitrica aos

conceitos e prticas internacionais reputadas e tidas como legtimas (principalmente

prticas cientficas da psiquiatria praticadas na Frana, Alemanha e Estados Unidos).

Outro achado relevante do mapeamento foi identificar que o financiamento das

pesquisas vem, em grande parte, das indstrias farmacuticas que produzem o frmaco

comumente utilizado na terapia do TDA/H.

Diante da proposta de analisar a biologizao do comportamento desatento,

cabe realizar uma anlise sociolgica dos sentidos histricos mobilizados pelas

investigaes que buscam encontrar as causas neurolgicas do TDA/H. Neste sentido,

reforo que a relao entre tradies de pesquisa, indstria e doena um fenmeno

social no qual a cincia um ator social preponderante ao definir as tcnicas que iro

delimitar o que doena.

A perspectiva da construo social da doena enfatiza os aspectos culturais e

sociais de fenmenos amplamente considerados como naturais ao recusar o

conhecimento como estritamente positivista. A forma como a doena considerada, em

sua condio biolgica, reflexo de interaes de contextos sociais que delineiam os

significados das fronteiras do conhecimento cientfico. A construo social uma

tradio de pesquisa da sociologia que examina como indivduos e grupos sociais se

constituem para a produo da realidade social (BERGER; LUCKMAN, 1994).

As origens da abordagem construtivista da doena tm mltiplas razes

intelectuais em escritos de socilogos como mile Durkheim (1858-1917), Karl

Mannheim (1893-1947) e William Isaac Thomas (1863-1947). Mas as fundaes

intelectuais dessa teoria se estabeleceram entre 1960 e 1970, em pesquisas que

buscavam se distanciar de interpretaes positivistas dos problemas sociais. Estudiosos

dessa tradio afirmavam que aquilo que pode ser interpretado como um

comportamento desviante, como o caso da loucura e outras doenas mentais, no

um problema social dado, mas atribudo dentro de um contexto social particular em

empreitadas morais feitas por grupos sociais (BECKER, 1963; GUSFIELD, 1967;

1975; SPECTOR; KITSUE, 1977). Para essa corrente sociolgica, a forma como se

concebem os conceitos das doenas mentais so categorias com o propsito de controle

social, ao definir e impor o modo como determinadas pessoas devem se comportar. So

comportamentos e experincias que passam a serem tratadas como doenas a partir de

condies mdicas e exercem um tipo de controle social (CONRAD; BARKER, 2010;

ZOLA, 1972).

Para a vertente organicista da psiquiatria no Brasil, utilizar das tcnicas de

pesquisa que investigam a origem neurolgica do aluno mal comportado e desatento, os

estudos que seguem os critrios da literatura internacional, as fronteiras diagnsticas do

TDA/H com outras comorbidades e a discusso da terapia medicamentosa representa o

empoderamento das prticas cientficas da psiquiatria brasileira disciplina hegemnica

nos estudos com especializao em Neurocincias em sua vertente organicista nos

cuidados da doena mental. Meio pelo qual foi possvel associar-se proposta de

psiquiatria biolgica presente no DSM, classificao que se prope como aterica,

neutra e amplamente generalizvel, e que confere legitimidade tradio e aos estudos

da psiquiatria biolgica brasileira.

Um dado relevante para analisar a legitimidade da psiquiatria para as

investigaes sobre o TDA/H o nmero de publicaes do Instituto de Psiquiatria da

UFRJ atravs do GEDA. Constata-se que este grupo de pesquisa o ator hegemnico na

produo do discurso biolgico do transtorno, pois a comunidade cientfica que mais

publicou entre 2007 e 2012. Historicamente, a UFRJ um centro tradicional de

pesquisas sobre as causas orgnicas das doenas mentais. A universidade abrigou, no

passado, o primeiro hospcio brasileiro influenciado pelo alienismo francs e foi a

primeira instituio a formar mdicos-psiquiatras na Faculdade de Medicina. Sua

tradio organicista se iniciara j na dcada de 1920 e 1930.

Portanto, o conhecimento sobre a origem neurolgica do comportamento

desatento, que diferencia o grau de ateno de um portador de TDA/H e de um sujeito

normal, s possvel no atual contexto das comunidades cientficas de psiquiatria no

Brasil que possuem tradio de pesquisa das doenas mentais com nfase no

organicismo. Essas comunidades, em sua histria, buscaram se associar aos manuais

internacionais e ao establishment mdico. Segundo Carrara (1996), o conhecimento

cientfico o meio pelo qual as especialidades se posicionam e estabelecem poder.

Como foi possvel constatar nas investigaes sobre o TDA/H, a vertente organicista da

psiquiatria brasileira fez uso das pesquisas da psiquiatria cognitivista, behaviorista e das

tcnicas de visualizao cerebral para tornar o seu conhecimento cientfico neutro e

objetivo, bem como para delimitar as fronteiras de sua cincia.

Neste caso, ao estabelecer o TDA/H como disfuno neurolgica, passvel de

mensurao via imagens do crebro, os psiquiatras ampliam o seu campo de atuao e

sua legitimidade. uma estratgia de poder/saber discursiva que permite associ-la aos

regimes de verdade conceitos propostos por Foucault (2010) que operam no

contexto da mundializao das doenas mentais atravs do DSM e do CID. Determina a

ao, o comportamento de cientistas e de sujeitos vinculados produo do

conhecimento do TDA/H, que passaram a assumir o paradigma e as tcnicas

neurocientficas como um meio de validar sua prtica enquanto um sistema de crenas.

So valores que exercem efeitos de poder atravs do saber e emergem especificamente

em um contexto de legitimao da cincia psiquitrica brasileira em sua vertente

organicista. O discurso neurobiolgico, praticado hegemonicamente por psiquiatras e

neurocientistas que investigam o TDA/H, um meio de empoderamento para garantir-

lhe legitimidade cientfica.

Os processos pelos quais os problemas no-mdicos tornam-se definidos e

tratados como problemas mdicos, pelos termos doena ou desordens, o que

Conrad (1975;1992) denomina de medicalizao, um conceito que permite analisar no

caso do TDA/H, como o comportamento desatento tornou-se um problema mdico ao

ser definido como doena, uma forma de autorizar e licenciar as profisses mdicas

para oferecer tratamentos e manejar as doenas mentais (alcoolismo, abuso de drogas,

o tratamento da violncia como um problema gentico ou de desordem mental, ou o

prprio TDA/H) como uma forma de controle social.

O conceito de medicalizao vem sendo utilizado na literatura dos ESCT como

uma crtica a fenmenos sociais que so excessivamente tratados como objeto de

estudos mdicos de forma neutra. Conceito que trata, portanto, de processos e resultados

de problemas humanos na jurisdio da profisso mdica. Dentre as origens conceituais

da medicalizao, Talcott Parsons (1951) um dos primeiros socilogos a tratar a

doena atravs da labelling theory (teoria da rotulagem): os termos em que se

assentam o conceito de doena atuam de forma a legitimar e condicionar um desvio

social (prostitutas, alcolatras, despossudos, crianas com dificuldade de

aprendizagem, entre outros desviantes) em termos de doena e reforam o papel da

medicina como instituio social.

Dois aspectos so relevantes diante desta conceituao: (i) medicalizao um

processo que faz a vida cotidiana entrar no domnio mdico, sob sua influncia e

superviso (ZOLA, 1972); (ii) a medicalizao define o comportamento como problema

mdico ou doena, determinando ou licenciando a profisso mdica a prover algum tipo

de tratamento para isso. Adota-se uma perspectiva mdica para entender o problema e,

ento se estabelecem os meios de intervir e trat-lo.

Levando em conta o conceito de doena mental construdo pelas tradies de

pesquisa organicistas, o TDA/H pode ser interpretado como um transtorno degenerativo

hereditrio, gradativamente mais profundo nas geraes sucessoras, que seria passado

atravs de fatores biolgicos. A psiquiatria exerce controle atravs da terapia

psicofarmacolgica, atuando no comportamento do indivduo acometido ao elevar ou

rebaixar qualidades da criana em idade escolar. Dessa forma, o sentido de administrar

o frmaco um controle que a psiquiatria exerce no aluno desatento, ocioso, que no

atinge a mdia do comportamento das crianas, previne o possvel comportamento

futuro que poder atrapalhar o meio social no qual a criana convive e estipula os meios

que o indivduo com transtorno deve tomar como referncia para tornar-se disciplinado.

A proposta de anlise que investigar as causas neurolgicas do sujeito desatento

desta forma estaria contextualizado em uma histria da psiquiatria brasileira que buscou

intervir em problemas sociais, sobre os sujeitos considerados doentes mentais, de

forma a higienizar a sociedade, controlar os loucos ou sujeitos que desviavam de uma

norma social sob o regime de prticas e tcnicas que so formas de controle social. Com

as terapias psicofarmacolgicas que amparam as principais tcnicas da psiquiatria

organicista na atualidade, a administrao do metilfenidato seria uma nova forma de

confinamento das identidades auferidas como anormais (em aluso hegemonia dos

asilos como tcnica teraputica de tratamento dos desviantes sociais) e um meio de

controle exercido sobre o comportamento de crianas desajustadas, inquietas, que esto

no mundo da lua, que so hiperativas.

Diante da perspectiva terica e das tcnicas adotadas pela psiquiatria brasileira

para analisar e diagnosticar e TDA/H, conclui-se que o conhecimento cientfico

produzido sobre o transtorno o eixo fundamental para explicar como a doena

considerada pelos atores mobilizados a investig-la, bem como pelos sujeitos

diagnosticados pelo transtorno. As investigaes que buscam as origens neurolgicas do

dficit de ateno as ressonncias magnticas, os testes estmulo-resposta, a avaliao

por inmeros testes da administrao do metilfenidato em humanos e ratos so

tcnicas que reforam a interao do psiquiatra e paciente atravs da elaborao de um

saber psiquitrico que se baseia no conhecimento mdico das neurocincias.

Conhecimento cientfico que ampara o diagnstico clnico e teraputico do TDA/H.

esse o eixo principal entre a cincia compreendida como uma prtica social e a

sociedade.

Desta forma, o conhecimento cientfico do transtorno possui significados

histricos contextualizados (seja pela histria da psiquiatria brasileira, seja pela prpria

histria do transtorno) que se inserem em uma estratgia discursiva de poder/saber ao

estabelecer a diferena da normalidade e anormalidade como formas de controle

social do indivduo desatento. Essas so as formas pelas quais certos comportamentos

passam a fazer parte de condies mdicas elas tambm justificam a interpretao do

TDA/H como um tipo de controle social (CONRAD; SCHNEIDER, 1992).

Quando um mdico diagnostica uma condio humana como

doena, ele modifica o comportamento do homem por meio do

diagnstico; um estado social adicionado a um estado

biofisiolgico ao atribuir o estado de doena enfermidade.

nesse sentido que mdicos criam doenas (...) e que a doena

(...) analtica e empiricamente distinta de uma mera enfermidade

(FREIDSON, 1970, p. 223 apud CONRAD. BARKER, 2010).7

7 Traduo do Autor (T.A).

Ao se considerar um comportamento desviante pelo conhecimento cientfico que

outorga desateno uma condio biolgica, o saber psiquitrico ampara o diagnstico

clnico sobre o indivduo com o transtorno e imprime-lhe um rtulo o sujeito que foge

do padro de comportamento de crianas em fase escolar, com futuros riscos sociais

doente, portador de uma disfuno e um espao o corpo que passvel de

intervenes com o objetivo de controlar o comportamento desviante da normalidade

social. Dessa forma, ao estado social adicionada uma condio biopsicofisiolgica.

De acordo com a teoria da construo social da doena, parte-se da premissa de

que o uso de categorias mdicas que investigam o comportamento desatento, atravs do

reduto biolgico e naturalista das tcnicas de visualizao cerebral e da terapia com

frmacos, uma prtica dotada de sentido. Os critrios da desateno, ateno e

hiperatividade so conceitos que determinam um padro de comportamento dos

indivduos diagnosticados e instigam o que deve ser considerado como normalidade e

o padro de comportamento de crianas em fase escolar. Alm disso, aufere sobre o

crebro deficitrio a origem da anormalidade e estabelece critrios e padres do que

seria sua condio normal. Estabelecer a identidade do indivduo neurologicamente

anormal com base no transtorno uma forma de sedimentar o domnio do saber

psiquitrico e do controle dos acometidos.

De modo geral, a construo social do conhecimento sobre o TDA/H uma forma

de enquadrar experincias e problemas vividos no cotidiano escolar (problemas do

regime das escolas, dos modelos educacionais, do dia-a-dia das famlias) em termos de

doena (CONRAD, 2006). O diagnstico clnico elaborado tem como base um

conhecimento cientfico medicamente vlido, aceito e praticado que categoriza e define

as causas da doena como disfunes neurolgicas. O controle destes indivduos se d

atravs da crena de que os enunciados cientificamente vlidos e comprovados

promovem, bem como atravs da administrao teraputica do frmaco, meio de

manejar o corpo do doente e de docilizar o comportamento que foge da normalidade.

Esta forma de controle se d pelo reforo contnuo do conhecimento cientfico que

indica o tratamento farmacolgico como meio de amenizar os males e os sintomas

do desvio social por meio da prtica mdica.

No caso do TDA/H, a medicalizao do comportamento desatento, atravs do

diagnstico clnico e da terapia farmacolgica, separa pelo aparato cientfico o que

dificuldade de ateno e o que bom comportamento. Eixo que fundamental para

as pessoas que lidam com o indivduo acometido em seus diferentes contextos, pois

passam a categorizar as diferenas do socialmente normal e anormal e a lidar com o

doente de uma forma que define a ao a ser tomada, na medida em que imprime o

rtulo e a identidade do indivduo. Esta diferenciao fundamental para o diagnstico

clnico no controle do bom e mau comportamento. Segundo Conrad (1975), definir o

comportamento com TDA/H possui implicaes s polticas escolares, que nesse

contexto encorajam cada vez mais o uso de medicamentos para alunos com

incapacidade de aprendizagem pelo dficit de ateno. Ao invs de serem apontados os

problemas sociais que as prprias escolas enfrentam, as falhas do regime escolar recaem

sobre os alunos acometidos pelo transtorno.

Outro dado de extrema importncia para anlise o financiamento das pesquisas

sobre o TDA/H por empresas farmacuticas. O atual contexto das classificaes

baseadas na psiquiatria biolgica, presentes no DSM e CID, so categorias diagnsticas

que se diferem da categoria de doenas mentais, como na poca de confinamento nos

asilos, local que o meio de se instaurar a prpria cincia psiquitrica. A psiquiatria

comunitria representa a queda dos muros dos asilos. Novos aparatos institucionais

foram criados para tratar o doente mental e h a ampliao dos critrios para definir o

doente mental. Se o espao asilar considerado por Michel Foucault (1978) a

condio necessria para se estabelecer a cincia psiquitrica, h uma transio da

territorialidade da fronteira deste saber para os manuais e classificaes internacionais.

Em sua lgica, doena mental uma categoria que, na poca do confinamento

em asilos, tinha como pressuposto para sua definio o sujeito que desviava da

normalidade social. Com o DSM e o CID, doena mental considerada uma

disfuno biolgica centrada no indivduo a partir de descries empricas e padres de

sintomas verificveis que permitem a medicalizao dos sujeitos considerados com

algum distrbio, transtorno ou doena mental. A mudana no conceito presente nos

manuais multiplicou as classificaes fronteirias da normalidade e o diagnstico das

patologias mentais passou a implicar a prescrio de drogas psiquitricas criadas e

comercializadas por companhias farmacuticas. Para que essa lgica teraputica ocorra,

o conhecimento cientfico baseado em pressupostos biolgicos sobre o comportamento

desatento de fundamental importncia.

Nikolas Rose (2007, 2011) aponta que as tcnicas de visualizao cerebral e os

novos esquemas de classificao psiquitrica esto associados criao de mercados de

consumo em larga escala pela indstria farmacutica. Esta que se baseia nos estudos das

neurocincias para elaborar suas mercadorias que visam aperfeioar o funcionamento

cerebral atravs do consumo de frmacos e drogas psiquitricas. So novas neuro-

tecnologias que constituem intervenes no modo como percebemos e conceituamos

nossas identidades e subjetividades, o que nos define essencialmente como ser humano

e as consequncias destas classificaes (DUMIT, 2003).

Como exemplo do atual contexto das pesquisas sobre o TDA/H no Brasil, durante

a dcada de 1990 e 2000, o mercado psiquitrico aumentou cerca de 200% na

Amrica do Sul. Em relatrio trienal da ONU de 2008 a 2011, o Brasil fabricou em

mdia, por ano, 93kg e importou em mdia 465 kg de metilfenidato por ano (ONU,

2011). Segundo Itaborahy (2009), o incio da produo do frmaco no pas foi em 1998

e entre 2002 e 2006 a produo de metilfenidato cresceu 465%, em 2007 foram

vendidas 1.150.000 caixas de metilfenidato.

Para Rose (2006), o aumento do diagnstico e da prescrio de frmacos para o

TDA/H um dos aspectos que confere um estatuto cientfico controverso a esta

desordem, pois as doenas mentais so categorias que podem ser consideradas

oportunidades vitais para a criao do lucro privado e do crescimento econmico nas

sociedades liberais e, neste sentido, o investimento em pesquisas cientficas de

fundamental importncia para as indstrias farmacuticas. Para que se tornem efetivas

as oportunidades de lucro no mercado de sade mental, as tcnicas, os diagnsticos e os

clculos da eficcia que os tratamentos com frmacos produzem atravs do

conhecimento cientfico so de extrema importncia.

Conrad (1975) aponta que a Revoluo Farmacutica foi de extrema importncia

na definio das fronteiras da etiologia do TDA/H, pois as drogas que atingem o sistema

nervoso central (como o metilfenidato) ganham maior promoo quando empresas

farmacuticas passam a criar anncios direcionados ao setor mdico e educacional, uma

forma de promover e gerar consenso acerca do diagnstico do TDA/H. Na dcada de

1960, a psicofarmacologia comeou a fazer parte integral no tratamento de doenas

mentais e garantiu maior legitimidade e confiana sobre a profisso mdica e sua

abordagem farmacolgica para as doenas mentais.

Como foi possvel verificar no estudo emprico, a indstria farmacutica se afirma

como ator central no financiamento do conhecimento cientfico sobre o TDA/H. A

promoo do conhecimento cientfico o eixo que garante legitimidade e subsidia a

prescrio mdica dos frmacos. Os psiquiatras ainda so atores hegemnicos em suas

profisses para estabelecer o diagnstico clnico e as terapias indicadas para o

tratamento de seus pacientes. Mas o poder de suas aes passou a ser influenciado pela

expanso da indstria farmacutica no processo de medicalizao. O fortalecimento do

interesse econmico promoveu os meios de garantir seus interesses e a cincia

psiquitrica exerceu influncia fundamental na definio das fronteiras do que pode ser

considerado doena mental. Dessa forma, o conhecimento mdico no

necessariamente encontrado na natureza, mas construdo por indivduos e grupos

reivindicadores, partes interessadas na construo das categorias que auferem o que a

doena com uma forte agenda poltica, carregadas de juzos de valor.

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