Marli M. KnorstServiço de Pneumologia

Hospital de Clínicas - Porto AlegreDMI / Faculdade de Medicina / UFRGS

Impacto do estado nutricional e sua abordagem na DPOC

VI Congresso Brasileiro de Asma

II Congresso Brasileiro de DPOC

II Congresso Brasileiro de Tabagismo

IX Congresso Mineiro de Pneumologia e Cirurgia Torácica

DPOC – manifestações sistêmicas

Alteraçõesnutricionais

Alteraçõespsíquicas

Alterações cardiovasculares

Alteraçõesendócrino-

metabólicas

Alteraçõesmusculares

Inflamaçãosistêmica

Influência prognóstica do IMC na DPOC

Chailleux E, Chest 2003; 123:1463

IMC versus mortalidade por DPOC

Landbo. Am J Respir Crit Care Med, 1999

2.132 pacientes com DPOC

IMC versus internaçõesANTADIR 4.088 pacientes hipoxêmicos

Perda de peso e risco de exacerbação

Hallin R, Resp Med 2006; 100:561

Valor prognóstico da perda de peso na DPOC

Prescott E, ERJ 2002; 20:539

Severe COPD, BMI < 25

Severe COPD, BMI > 25

Moderate COPD

No/mild COPD

Copenhagen City Heart Study

n= 10.424, 1.612 com DPOC

Seguimento 5 anos

1 IMC = 3,8 kg

DPOC

Manifestações locais Manifestações sistêmicas

Redução do VEF1 Hiperinsuflação

Limitação ventilatória

Dispnéia

Limitação das AVDs

Descondicionamento

Tolerância ao exercício

Qualidade de vida

Disfunção muscular periférica

Processo inflamatório

Estresse oxidativo

Citocinas

Anorexia / desnutrição

IL-6IL-8

IL-1ßTNF-

Adaptado de Dourado VZ, JBP 2006; 32:161

Doença pulmonar avançada

Alterações na composição corporalPerda de pesoDesnutrição

Comprometimento da contratilidade

dos músculos respiratórios

Endurance muscular

Mecânicarespiratória

Fatores relacionados à desnutrição

• Idade

• Sedentarismo

• Alterações do metabolismo

• Redução da ingesta calórica

• Hipóxia

• Inflamação

• Medicações

Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435

Fatores relacionados à desnutrição

• Idade

• Sedentarismo

• Alterações do metabolismo

• Redução da ingesta calórica

• Hipóxia

• Inflamação

• Medicações

Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435

Envelhecimento

↓ massa magra

↑ deposição gordura corporal

↓ força muscular

↓ taxametabolismo basal

↓ capacidadede exercício

↑ peso

Sedentarismo

Senescência

Metabolismo e ingesta calórica

• Metabolismo na DPOC → não segue o declínio relacionado à idade

• Hipermetabolismo → ↑ trabalho respiratório

• Ingesta reduzida → alteração da regulação do apetite (leptina), dispnéia

Schols A, Am Rev Respir Dis 1991; 143:1238Schols A, Clin Chest Med 2000; 21:753Takabatake N. AJRCCM 1999;159:1215

Gasto energético basal diáriomúsculos respiratórios

DPOC

↑ até 10 vezes

Normal

36 a 72 cal / dia

Manaker S. Med Nut Dis, 1996, p.279

Envelhecimento

↓ massa magra

↑ deposição gordura corporal

↓ força muscular

↓ taxametabolismo basal

↓ capacidadede exercício

↑ peso

Sedentarismo

Envelhecimento

↓ massa magra

↑ deposição gordura corporal

↓ força muscular

↑ taxametabolismo basal

↓ capacidadede exercício

↑ peso

Sedentarismo

DispnéiaDesconforto MsIsHiperinsuflação

DPOC

Fatores relacionados à desnutrição

• Idade

• Sedentarismo

• Alterações do metabolismo

• Redução da ingesta calórica

• Hipóxia

• Inflamação

• Medicações

Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435

Hipóxia e desnutrição

• Processo inflamatório

• DPOC → aumento da demanda de oxigênio

• Resposta cardiopulmonar limitada, anemia

Donahoe M, Clin Chest Med 1997; 18:547Openbrier D, Chest 1983; 83:17

Fatores relacionados à desnutrição

• Idade

• Sedentarismo

• Alterações do metabolismo

• Redução da ingesta calórica

• Hipóxia

• Inflamação

• Medicações

Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435

Inflamação sistêmica

Gan. Thorax, 2004

LEUCÓCITOS

Inflamação sistêmica

Gan. Thorax, 2004

TNF-alfa

Inflamação sistêmica

Gan. Thorax, 2004

Proteína C reativa

Proteína C reativa x mortalidade

Cano. Chest, 2004

Fatores relacionados à desnutrição

• Alterações do metabolismo

• Redução da ingesta calórica

• Idade

• Redução do exercício

• Hipóxia tissular

• Inflamação

• Medicações

Wilson D, Am Rev Respir Dis 1989; 139:1435

Envelhecimento

↓ massa magra↑ deposição gordura corporal

↓ força muscular↑ taxa

metabolismo basal

↓ capacidadede exercício

↑ peso

Sedentarismo

DispnéiaDesconforto MsIsHiperinsuflação

DPOC

Envelhecimento

↓ massa magra↑ deposição gordura corporal

↓ força muscular↑ taxa

metabolismo basal

↓ capacidadede exercício

↑ peso

Sedentarismo

DispnéiaDesconforto MsIsHiperinsuflação

DPOC

Osteoporose

TabagismoCorticosteróides

Fraturas, dor, atelectasias

Corticosteróides

• Inibem a síntese de proteínas

• Promovem catabolismo proteico

• Efeito relacionado à dose

• Prednisona 60 mg/dia ↓ força dos músculos respiratórios

Retarda a recuperação função musc. em várias semanas

• Prednisona 20 mg/dia ↓ força inspiratória e expiratória na DPOC avançada

Weiner P, Chest 1993; 104:1788Wang Y, Am Rev Respir Dis 1991; 144:108Decramer M, AJRCCM 1994;150: 11

DPOC e alterações ósseas

Osteoporose

Osteopenia

Normal

Bolton, Am J Respir Crit Care Med 2004

DPOC e alterações cardiovasculares

• Prevalência alta

• Associadas à inflamação sistêmica

• Compartilham fatores de risco

• OFA fator independente para CI

Anthonisen, Ann Int Med 2005

TORCH

n= 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos

N Engl J Med 2007; 356:775

TOwards a Revolution in COPD Health

Plac Salm Flutic Salm +Flutic

No. 1524 1521 1534 1533

Variável

Causa do óbito em 3 anos – no. (%)

Cardiovascular 71 (5) 45 (3) 61 (4) 60 (4)

Pulmonar 74 (5) 80 (5) 91 (6) 61 (4)

Câncer 45 (3) 44 (3) 51 (3) 44 (3)

Outra 23 (2) 22 (1) 30 (2) 11 (1)

Desconhecida 18 (1) 14 (1) 13 (1) 17 (1)

↓ apetite↓ ingesta

Abordagem nutricional na DPOC

Abordagem nutricional

Depressãoansiedade

OsteopeniaOsteoporose

Alteraçõesmusculares

HASCard. isquêmicaInsuf. cardíaca

DM

Alterações nutricionais na DPOC

• Perda de peso

25 a 40% dos pacientes com VEF1 < 50%

10 a 20% dos pacientes com VEF1 50%

• IMC < 21 kg/m2

12 a 17% dos pacientes

• Índice de massa magra

< 16 kg/m2 – homens < 15 kg/m2 – mulheres

25% a 35% DPOC mod a grave

Augusti, Proc Am Thor Soc 2005Anker, Clinical Nutricion 2006

Avaliação do estado nutricional

Balança ergométricaEstadiômetro

Antropometria

IMC = peso (kg) / altura (m) 2

Baixo peso < 18 - 20 kg/m2

Normal 18-20 a 24,9 kg/m2

Sobrepeso 25 a 29,9 kg/m2

Obesidade 30 a 39,9 kg/m2

Obesidade mórbida > 40 kg/m2

Índice BODE

n=207 B:IMC, O:obstrução, D:dispnéia, E:exercício

Celli B et al, NEMJ, 350:1005,2004

Índice BODE

n=625 B:IMC, O:obstrução, D:dispnéia, E:exercício

Celli, NEMJ, 350:1005-12,2004

Avaliação da composição corporal

Pregas cutâneas Plicômetro

Circunferência do braço – cálculo da área muscular do braço

Área muscular do braço versus mortalidade96 pacientes com DPOC, seguimento 3 anos

Soler-Cataluña, Chest, 2005

Massa magra localizada em MsIsTC – secção transversa da coxa

Maltais. Am J Respir Crit Care Med 158:629, 1998

Área de secção transversa de MsIs

142 pac com DPOC, acompanhados 41 16 meses

Marquis. Am J Respir Crit Care Med, 2002

Avaliação da composição corporal

Bioimpedância

Peso, resistência e reactância

Slinde F et al. Respir Med 99:1004, 2005

Tratamento

• Otimizar a função pulmonar

• Exercício regular

• Melhorar a oxigenação – O2, correção da anemia e/ou otimização da função cardíaca

• Controlar a inflamação, limitando o uso de corticosteróide oral

Clinical Nutrition 25:311, 2006

Recomendações nutricionais

• Repousar antes das refeições / BD

• Técnicas de conservação de energia

• Ingesta adequada de calorias, alimentos com alto valor energético

• Pequenas porções, mais freqüentes

Clinical Nutrition 25:311, 2006

Recomendações nutricionais

• Benefícios da suplementação alimentar evidências limitadas.

• Suplementos redução da ingestão regular de calorias.

• Usar pequeno volume (125 ml), com densidade calórica de 1,5 kcal/ml, entre as refeições.

• Suplementação + atividade física + estímulo anabólico potencial de melhorar o estado nutricional e a capacidade funcional dos pacientes.

Clinical Nutrition 25:311, 2006

Redução da massa magra do corpo

• Medicamentos – usar broncodilatador e evitar corticosteróide sistêmico.

• Reabilitação pulmonar – reduz o sedentarismo, melhora a capacidade oxidativa e a capacidade de exercício dos músculos periféricos.

• Treinar força muscular (agentes ergogênicos)

Suporte nutricional versus mortalidade203 pacientes com DPOC

Suporte nutricional isolado x associado a esteróides anabólicos

Am J Respir Crit Care Med 157:1971, 1998

Conclusões

• Estado nutricional valor prognóstico.

• Ponto de corte IMC = 21

• Monitorar perda de peso

• Sempre que possível avaliar massa magra

• Adequar a ingesta calórica

• Considerar co-morbidades

Clinical Nutrition 25:311, 2006