Marta Vilas Boas de Melo Machado M · 2019-10-21 · artéria renal. Recorreu-se ao SPSS, para a...

Mestrado Integrado Em Medicina

Verdadeiros e falsos aneurismas da artéria renal: experiência do Centro

Hospitalar Universitário do Porto

Marta Vilas Boas de Melo Machado

M 2019

Marta Vilas Boas de Melo Machado

[email protected]

Verdadeiros e falsos aneurismas da artéria renal:

experiência do Centro Hospitalar Universitário do Porto

Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina

Orientador:

Prof. Dr. Rui de Almeida

Diretor do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do HSA-CHUP, Assistente Hospitalar Graduado Sénior,

Regente da Unidade Curricular de Cirurgia II do Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da

Universidade do Porto

Coorientador:

Prof. Doutor Miguel Ramos

Assistente Hospitalar de Urologia do HSA-CHUP, Professor Associado Convidado da Unidade Curricular de

Cirurgia II do Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto

Maio, 2019

Dedicatória

Gostaria de dedicar esta tese, realizada num período de desafios e incertezas, que existem sempre numa ou noutra fase da vida, aos meus pais, aos meus irmãos e ao Nuno, pelo apoio, entusiasmo e confiança que sempre manifestaram ao longo da minha vida e que me impeliram para atingir os meus objetivos. Sempre foram a referência moral e o exemplo de comportamento para a minha vida.

Agradecimentos

Gostaria de expressar a minha gratidão ao Prof. Dr. Rui de Almeida, Diretor do Serviço de Angiologia e Cirurgia

Vascular, pela orientação pautada por um elevado e rigoroso nível científico, um interesse permanente, uma

visão crítica e oportuna e um empenho inexcedível, os quais contribuíram para enriquecer todo o trabalho

realizado. Agradeço ao Prof. Doutor Miguel Ramos a disponibilidade imediata e o apoio que deu à realização

desta tese. Agradeço ao meu pai, Prof. Doutor Rui Machado, o gosto que me transmitiu pelo estudo e

conhecimento de doenças raras ou pouco conhecidas, em particular em patologia aneurismática, da qual

resultou a escolha do tema da dissertação deste Mestrado.

i

ii

Resumo

Introdução: Os aneurismas da artéria renal são uma patologia rara. Contudo, a taxa de diagnóstico tem vindo

a aumentar. A etiologia dos aneurismas da artéria renal pode ser dividida em dois grandes grupos: os

verdadeiros aneurismas (AVAR) e os falsos aneurismas (FAAR).

Objetivo: Avaliar a experiência do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do CHUP na abordagem dos

doentes com aneurismas da artéria renal no período de 1/1/2010 a 31/12/18.

Métodos e Material:

Análise retrospetiva dos registos clínicos e imagiológicos de 55 doentes com o diagnóstico de aneurisma da

artéria renal. Recorreu-se ao SPSS, para a análise das estatísticas descritivas (univariadas e bivariadas) das

amostras em estudo, realização de testes de hipóteses e análise probabilidades de sobrevivência acumulada.

Resultados:

Observaram-se 63,6% de AVAR e 36,4% de FAAR.

A etiologia dos FAAR em 95% foi iatrogénica. O tempo entre a lesão e a manifestação clínica foi de 4,5 dias,

o tempo entre a lesão e o tratamento foi de 18,1 dias. Todos foram tratados por embolização arterial, sendo

a taxa de salvamento do rim de 95%.

Nos AVAR 22,9% foram seguidos clinicamente e 77,1% foram tratados por cirurgia, destes 88,9% realizaram

cirurgia ex-vivo associada a autotransplante, 7,4% cirurgia endovascular e 3,7% cirurgia in situ. Na cirurgia

ex-vivo o tempo cirúrgico foi 5,3 horas, o tempo de isquemia quente 4 minutos, o tempo de internamento

12,2 dias. A mortalidade foi 0% e a taxa de patência do rim de 93% com um follow-up de 47,2 meses. No

grupo não operado a taxa de crescimento foi 0,65 mm/ano com follow-up de 49,5 meses.

Discussão/ Conclusão:

Neste estudo, a principal etiologia dos FAAR e a técnica cirúrgica utilizada estão de acordo com a literatura

publicada. Contudo, apesar de não haver referências publicadas na literatura, observou-se que o tempo entre

a lesão e o tratamento foi elevado, o que traduz um diagnóstico tardio. Conclui-se assim ser de extrema

importância a sensibilização dos urologistas para esta complicação.

Nos AVAR observamos que a idade, o sexo e a lateralidade estão de acordo com a maioria da literatura. No

entanto, contrariamente à maioria das séries publicadas, o principal tratamento foi a cirurgia ex-vivo

associado ao autotransplante com a nefrectomia maioritariamente por laparoscopia. Este estudo acrescenta

ainda informação relativa ao tempo isquemia quente e tempo cirúrgico. A taxa de salvamento de rim está ao

nível dos melhores resultados publicados. Conclui-se que esta cirurgia deve ser realizada em centros de

referência de transplantação renal.

Palavras-chave: Aneurismas da artéria renal; Falsos aneurismas; Cirurgia convencional in situ; Cirurgia

convencional ex-vivo; Autotransplante renal; Cirurgia endovascular;

iii

Abstract

Introduction:

Renal artery aneurysms are a rare condition, however the rate of diagnosis has been increasing. The etiology

of these aneurysms can be divided in two major groups: True aneurysms (TRA) and false aneurysms (FRA).

Objective:

To evaluate the experience of the CHUP’s angiology and vascular surgery department in the approach of

renal artery aneurysms from 01/01/2010 to 31/12/2018.

Methods and material:

A retrospective review was undertaken using the clinical and imagiological records of 55 patients diagnosed

with renal artery aneurysm. SPSS version 21 was used for the treatment and analysis of the descriptive

statistics (univariate and bivariate) of the samples under study, hypothesis tests and analysis of probability

of accumulated survival.

Results:

63.6% of TRA and 36.4% of FRA were observed.

FRA’ etiology was iatrogenic in 95% of the cases. The time between injury and clinical manifestation was 4.5

days, the time between injury and treatment was 18.1 days.

All of them were treated by arterial embolization, with the salvage rate of the kidney being 95%.

22.9% of TRA group were followed clinically and 77.1% were treated by surgery. Between those in the last

group, 88.9% performed ex-vivo surgery associated with autotransplantation, 7.4% endovascular surgery and

3.7% in situ surgery. When ex-vivo surgery was done, the surgical time was 5.3 hours, the warm ischemia

time 4 minutes and the length of hospital stay is 12.2 days. Mortality was 0% and the kidney patency rate

was 93% with a follow-up of 47.2 months. In the non-operated group, the growth rate was 0.65 mm / year

at a 49.5 months follow-up.

Discussion/Conclusion:

In this series, the main etiology of TRA and the surgical technique used are in agreement with the published

literature. However, although there are no published references in the literature, we observed that the time

between injury and treatment was high, which translates into a late diagnosis. This review concludes that the

urologists' awareness of this complication is extremely important.

In TRA, we observed that age, sex and laterality are in accordance with the literature. Contrary to most

published series, the main treatment was ex-vivo surgery associated with autotransplantation and

nephrectomy was mostly performed laparoscopically. This study also adds information regarding the warm

ischemia time and surgical time. The salvage rate of the kidney is at the level of the best published results.

We concluded that this surgery should be performed in renal transplant referral centers.

Key-words: Renal artery aneurysms; False aneurysms; Conventional in situ surgery; Conventional ex-vivo

surgery; Renal autotransplantation; Endovascular surgery.

iv

Lista de abreviaturas

AAR: Aneurismas da artéria renal

AVAR: Aneurismas verdadeiros da artéria renal

FAAR: Falsos aneurismas da artéria renal

FAV: fístula arteriovenosa

HTA: Hipertensão arterial

NLP: Nefrolitotomia percutânea

NP: Nefrectomia parcial

NPA: nefrectomia parcial aberta

NPL: Nefrectomia parcial laparoscópica

RMN: ressonância magnética nuclear

TC: tomografia computorizada

v

Índice

Introdução ......................................................................................................................................................... 1

Material e Métodos ........................................................................................................................................... 4

Resultados ......................................................................................................................................................... 6

Estudo 1 – Falsos aneurismas ........................................................................................................................ 6

Estudo 2 – Doentes com aneurismas verdadeiros (n=35) ............................................................................. 9

Estudo 3 – Aneurismas verdadeiros (n=56) ................................................................................................. 13

Estudo 4 – Doentes com aneurismas não operados (n=8 doentes; 14 aneurismas) .................................. 16

Estudo 5 – Doentes autotransplantados (n=24) .......................................................................................... 17

Estudo 6 – Cirurgias de autotransplante (n=27) .......................................................................................... 19

Discussão ......................................................................................................................................................... 25

Conclusão ........................................................................................................................................................ 32

Anexos ............................................................................................................................................................. 33

Figuras ......................................................................................................................................................... 33

Falsos Aneurismas ................................................................................................................................... 34

Aneurismas Verdadeiros ......................................................................................................................... 37

Tabelas ......................................................................................................................................................... 41

Bibliografia ....................................................................................................................................................... 49

Atividade científica realizada ........................................................................................................................... 56

Trabalho aceite para publicação ................................................................................................................. 56

Trabalho aceite para comunicação oral ...................................................................................................... 56

vi

Lista de Tabelas

Tabela I - Total de 55 doentes com aneurismas ................................................................................................. 41

Tabela II – Idade de diagnóstico ......................................................................................................................... 42

Tabela III - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas ....................................................................... 42

Tabela IV - Estatísticas descritivas das variáveis contínuas ................................................................................ 43

Tabela V - Re-intervenção pós-tratamento endovascular .................................................................................. 43

Tabela VI - Taxa de salvamento .......................................................................................................................... 43

Tabela VII - Tempo Follow-up ............................................................................................................................. 43

Tabela VIII - Estatísticas descritivas (média ± desvio padrão) e teste Anova da idade e tempo de internamento, em função da causa etiológica ............................................................................................................................. 7

Tabela IX - Teste de associação estatística entre a causa etiológica e a reintervenção pós-tratamento endovascular ......................................................................................................................................................... 7

Tabela X - Teste de associação estatística entre a causa etiológica e a realização de transfusão ....................... 8

Tabela XI - Teste de associação estatística entre tipo tratamento endovascular e reintervenção pós-tratamento endovascular ......................................................................................................................................................... 8

Tabela XII - Estatísticas descritivas da idade do doente no diagnóstico ............................................................. 44

Tabela XIII - Estatísticas de frequências do sexo ................................................................................................ 44

Tabela XIV - Estatísticas descritivas do número total de aneurismas do doente ............................................... 44

Tabela XV - Estatísticas descritivas e comparação do número total de aneurismas do doente por sexo ......... 44

Tabela XVI - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas .................................................................... 44

Tabela XVII - Prevalência de cada FRCV/Doenças vasculares (n=31) ................................................................. 45

Tabela XVIII - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas (continuação) ........................................... 45

Tabela XIX - Diagnósticos não incidentais (n=8) ................................................................................................. 45

Tabela XX - Teste de associação entre o sexo e a lateralidade do aneurisma ...................................................... 9

Tabela XXI - Teste de associação entre a HTA pré-operatória e a lateralidade do aneurisma ............................. 9

Tabela XXII - Teste de associação entre o diagnóstico e a lateralidade do aneurisma ...................................... 10

Tabela XXIII - Teste de associação entre o tipo de cirurgia e a lateralidade do aneurisma ............................... 10

Tabela XXIV - Teste de associação entre o sexo e a Multiplicidade dos Aneurismas ......................................... 10

Tabela XXV - Teste de associação entre a HTA pré-operatória e a multiplicidade dos aneurismas ................... 11

Tabela XXVI - Teste de associação entre a existência de doenças associadas e a multiplicidade dos Aneurismas ............................................................................................................................................................................ 11

Tabela XVII - Teste de associação entre o diagnóstico e a multiplicidade dos Aneurismas ............................... 11

Tabela XXVIII - Comparação da idade do doente e as variáveis qualitativas...................................................... 12

Tabela XXIX- Estatísticas descritivas do diâmetro dos verdadeiros aneurismas ................................................ 13

Tabela XXX - Tabela de frequências de caraterização da amostra ..................................................................... 13

Tabela XXXI - Teste de associação estatística entre o sexo e o tipo de aneurisma ............................................ 13

Tabela XXXII - Teste de associação estatística entre o tipo de aneurisma e a lateralidade ............................... 14

Tabela XXXIII - Teste de associação estatística entre a morfologia do aneurisma e a lateralidade ................... 14

Tabela XXXIV - Teste de associação estatística entre a localização e a lateralidade do aneurisma ................... 14

Tabela XXXV - Teste de associação estatística entre a localização e o tipo de aneurisma ................................. 15

Tabela XXXVI - Teste de associação estatística entre o diagnóstico e a lateralidade do aneurisma .................. 15

Tabela XXXVII - Comparação do diâmetro dos aneurismas (mm) (n=56) ........................................................... 15

Tabela XXXVIII - Estatísticas descritivas de idade e nº total aneurismas ............................................................ 46

Tabela XXXIX - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas ................................................................ 46

Tabela XL - Prevalência de cada doença para a amostra dos 8 doentes não operados ..................................... 16

vii

Tabela XLI - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas (continuação) .............................................. 16

Tabela XLII - Tempo follow-up desde diagnóstico até ao fim do estudo (em dias) ............................................ 46

Tabela XLIII – Diâmetro aneurisma no diagnóstico e fim follow-up ................................................................... 46

Tabela XLIV- Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas .................................................................... 17

Tabela XLV - Estatísticas descritivas das variáveis contínuas ............................................................................. 47

Tabela XLVI- Estatísticas descritivas das variáveis idade, número total de aneurismas e número de fármacos, para a amostra e por comparação entre homens e mulheres ................................................................................... 47

Tabela XLVII - Associação estatística entre o tipo de diagnóstico e a lateralidade do aneurisma ..................... 18

Tabela XLVIII - Associação estatística entre estenose da artéria renal e a lateralidade do aneurisma .............. 18

Tabela XLIX - Estatísticas descritivas das cirurgias .............................................................................................. 19

Tabela L - Estatísticas descritivas das variáveis contínuas .................................................................................. 48

Tabela LI - Tempo Follow-up .............................................................................................................................. 48

Tabela LII - Estatísticas descritivas (média ± desvio padrão) e teste de comparação das variáveis contínuas entre cirurgia de banca esquerda e direita (Mediana+/- IIQ para o teste U e média+/-sd para teste t) ..................... 21

Tabela LIII- Estatísticas descritivas (média ± desvio padrão) e teste de comparação das variáveis contínuas entre homens e mulheres ............................................................................................................................................ 21

Tabela LIV - Análise da associação estatística entre a reconstrução venosa e a lateralidade da cirurgia .......... 22

Tabela LV - Análise da associação estatística entre a lateralidade da cirurgia e o sexo ..................................... 22

Tabela LVI - Análise da associação estatística entre a lateralidade da cirurgia e a estenose da artéria renal ... 22

Tabela LVII - Análise da associação estatística entre a cirurgia de colheita (nefrectomia) e a lateralidade ...... 23

Tabela LVIII - Análise da associação estatística entre lateralidade da cirurgia e o tipo de cirurgia de banca .... 23

Tabela LIX- Análise da associação estatística entre a lateralidade da cirurgia e as complicações ..................... 23

Tabela LX- Análise da associação estatística entre o tipo de cirurgia de banca e nefrectomia pós-autotransplante ............................................................................................................................................................................ 24

Tabela LXI- Análise da associação estatística entre lateralidade da cirurgia e realização de transfusão ........... 24

Tabela LXII- Análise da associação estatística entre o sexo e realização de transfusão ..................................... 24

viii

Lista de Figuras

Figura 1 - Incidência e localização de aneurismas viscerais, e renais, verdadeiros e falsos. ................................... 33

Figura 2 - Localização dos aneurismas da artéria renal nos seus diferentes segmentos (adaptado de Henke PK (23)

................................................................................................................................................................................. 33

Figura 3 - Falso aneurisma renal direito, pós nefrectomia parcial convencional tratado por embolização com coils ................................................................................................................................................................................. 34

Figura 4 - Falso aneurisma renal esquerdo com fav associada, pós nefrectomia segmentar laparoscópica tratado por embolização com coils ...................................................................................................................................... 34

Figura 5 - Falso aneurisma pós biópsia de rim nativo tratado por embolização com coils ..................................... 35

Figura 6 - Falso aneurisma de rim transplantado direito, pós biópsia tratado por embolização com partículas de spongoston .............................................................................................................................................................. 35

Figura 7 - Falso aneurisma pós NLP tratado por embolização com coils................................................................. 36

Figura 8 - Falso aneurisma renal esquerdo, pós traumatismo contuso tratado por embolização com coils .......... 36

Figura 9 - Autotransplante de aneurismas arteriais múltiplos do rim direito ......................................................... 37

Figura 10 - Autotransplante de aneurisma arterial único do rim direito ................................................................ 38

Figura 11 - Tratamento sequencial de aneurismas renais verdadeiros bilaterais múltiplos ................................... 39

Figura 12 - Tratamento de aneurisma verdadeiro da artéria renal esquerda por cirurgia in situ ........................... 40

Lista de Gráficos

Gráfico 1 - Curva de reintervenção endovascular ..................................................................................................... 6

Gráfico 2 - Análise temporal das transfusões .......................................................................................................... 20

Gráfico 3 - Curva da patência do rim, em semanas, segundo o fator cirurgia de banca esquerda/direita ............. 20

1

Introdução

O aneurisma da artéria renal (AAR) define-se como uma dilatação segmentar da artéria renal, que excede o

dobro do diâmetro normal da artéria. (1)

Os aneurismas da artéria renal, de um ponto de vista etiopatogénico, podem ser divididos em verdadeiros

(AVAR) e falsos (FAAR), dependendo da sua parede ter as três camadas da parede arterial (íntima, média e

adventícia) ou não, respetivamente. Os aneurismas verdadeiros da artéria renal são a terceira localização

mais comum dos aneurismas viscerais e renais e os falsos aneurismas renais são a segunda localização mais

comum (Figura 1).

Estes dois grupos de aneurismas têm caraterísticas epidemiológicas, fisiopatológicas e indicações

terapêuticas distintas. Assim, analisaremos separadamente os aneurismas verdadeiros e os falsos

aneurismas.

Falsos aneurismas da artéria renal

Os FAAR correspondem a uma cavidade com ligação ao lúmen arterial revestida por tecido fibroso, a qual

ocorreu como resultado da rotura da parede arterial com formação de um hematoma pulsátil crónico que

liquefez na sua porção mais interna. Devido à natureza da parede dos FAAR, estes têm um alto risco de rotura,

o qual parece ser mais elevado que os dos aneurismas verdadeiros, devendo, por isso, ser tratados após

diagnosticados. (2)

Os FAAR originam-se normalmente de um trauma renal (penetrante ou contuso) e de causas iatrogénicas,

como procedimentos vasculares (angioplastia e stenting renal), cateterizações urológicas ou procedimentos

renais percutâneos como biópsias, nefrostomias, nefroureterolitotomias e cirurgia poupadora de nefrónios

(nefrectomia parcial-NP). (3) (4) (5) (6) (7) (8) Como os procedimentos minimamente invasivos se tornaram

largamente utilizados no tratamento da patologia renal, as lesões iatrogénicas tornaram-se mais frequentes.

O rim é o órgão genitourinário mais comumente sujeito a lesões no trauma externo.

A NP é atualmente usada frequentemente para tratar pequenas massas renais (9) e os FAAR são uma

complicação bem conhecida desta técnica. A NP recentemente foi considerada aplicável a tumores até 7 cm

de diâmetro (10) e os fatores de risco para FAAR são um tamanho tumoral > 2 cm e a localização central do

tumor. A razão principal para a ocorrência de FAAR é a laqueação incompleta dos ramos da artéria renal, a

laqueação arterial que se solta e a lesão arterial induzida pela agulha de sutura com consequente hemorragia.

Por sua vez, as biópsias percutâneas renais podem sangrar na fase de retirada da agulha podendo levar a

choque. Nestas situações a cirurgia endovascular é a escolha terapêutica prioritária, através da oclusão da

artéria sangrante. Mais tardiamente, uma hematúria persistente pode ser devida à rotura do FAAR para a

árvore pielocalicial. A nefrolitotomia percutânea (NLP), que é o método de eleição para o tratamento

2

cirúrgico da litíase renal, (11) tem a hemorragia como complicação mais séria, originada por FAAR ou fístula

arteriovenosa (FAV).

O diagnóstico dos FAAR pode ser incidental ou por hematúria franca, dor lombar, dor abdominal, tonturas

ou síncope.

As opções terapêuticas nos FAAR são variadas e relacionadas com o tamanho dos FAAR e manifestações

clínicas, indo desde o tratamento paliativo e vigilância clínica, à injeção de trombina ecoguiada, ao

tratamento por cirurgia endovascular e ao tratamento por cirurgia aberta. Os desenvolvimentos recentes na

cirurgia endovascular, tornaram a embolização por cateterismo superseletivo da artéria envolvida o

tratamento de primeira escolha. A taxa de complicações é baixa, sendo a taxa de oclusão arterial devido ao

refluxo do agente embolizante e consequentes enfarte renal mínima, não condicionando o agravamento da

função renal. (12) (13) (14)

Aneurismas verdadeiros da artéria renal

Os AVAR são uma entidade clínica rara com uma prevalência de 0,001% a 0,09% (15) (16) (17) (18) (19) na população

geral e 2,5% nos doentes que realizaram angiografia para estudo da HTA. (20) O uso crescente de meios

complementares de diagnóstico como a ecografia, a TC e a RMN abdominal tem aumentado o número de

casos diagnosticados, sendo previsível esta tendência crescente.

O pico de incidência etária dos AVAR varia entre os 40 e 60 anos, (21) sendo a maioria mulheres (61%) e de

raça caucasiana.

A etiologia do AVAR é diversa, variando da fibrodisplasia da média congénita, à doença aterosclerótica, à

doença de Behcet, à doença de Von Recklinghausen, a aneurismas dissecantes sendo que, em alguns casos,

a etiologia não é conhecida. (22) (15)

Do ponto de visto morfológico, os AVAR são saculares em 79% dos casos e em 21% são fusiformes. A maioria

estão localizados na bifurcação ou envolvem os ramos de primeira ordem da artéria renal, com a localização

mais comum sendo na bifurcação da artéria renal principal (60%) (23) (Figura 2). Não está definido na

literatura, de forma clara, a prevalência da bilateralidade e multiplicidade dos AVAR.

Os AVAR estão associados a comorbilidades nomeadamente a HTA, dislipidemia, tabagismo, diabetes

mellitus, doença obstrutiva coronária e insuficiência renal crónica, sendo a associação com doenças do tecido

conjuntivo muito rara. O mecanismo postulado para a HTA nos AVAR foi a turbulência do fluxo no saco

aneurismático, a compressão venosa ou mais raramente a isquemia cortical associada a embolismo distal do

trombo do saco aneurismático. (24)

Os pacientes geralmente são assintomáticos, com um pequeno número apresentando hipertensão ou

hematúria, sendo a maioria dos AVAR descobertos incidentalmente em exames de imagem. A tomografia

computorizada (TC) é o método de imagem mais disponível e reproduzível para o diagnóstico e seguimento

dos AVAR, permitindo uma rápida e eficaz avaliação das artérias renais e do mapeamento local da anatomia

sem falhas na informação para a avaliação pré-operatória, tendo uma acuidade diagnóstica semelhante à

3

angiografia convencional. (25) Um estudo realizado com RMN concluiu que esta identifica eficazmente os

AVAR, contudo não consegue fornecer informação sobre a parede aneurismática e as calcificações

existentes. (26) Contudo, alguns estudos não mostraram diferenças estatisticamente significativas entre a RMN

e a TC na deteção de estenoses da artéria renal. (27)

A rotura é a complicação mais temida dos aneurismas arteriais, sendo reportada uma taxa de 1%. (28) (29) No

entanto, Brownstein A et al referem a tendência para uma história natural benigna, com um crescimento

lento e uma baixa taxa de rotura, referindo que fatores como a HTA aumentam a taxa de crescimento e

fatores como tabagismo, sexo feminino, calcificação da artéria, localização na região média da artéria

principal, na artéria distal à pelve renal e no rim esquerdo diminuem o seu crescimento. (30)

Não estando a história natural dos AAR perfeitamente definida, não é consensual a sua indicação para realizar

tratamento cirúrgico. É contudo comumente aceite que nos indivíduos assintomáticos, um diâmetro superior

a 20 mm de diâmetro, mulheres em idade fértil independentemente do diâmetro aneurismático, aneurismas

em rápido crescimento, sintomáticos ou associados a hipertensão arterial devem ser submetidos a

intervenção cirúrgica. Contudo, outros autores (31) têm uma abordagem mais conservadora, reservando o

tratamento cirúrgico nos doentes assintomáticos para um diâmetro superior a 40mm. De realçar que os

AVAR na gravidez estão associados a um aumento significativo do risco de rotura devido ao estado

hiperdinâmico, ao aumento de volume sanguíneo e do débito cardíaco, à influência hormonal no aneurisma

e ao aumento da pressão intra-abdominal. Contudo, ainda assim o risco de rotura do AVAR na mulher grávida

é pequeno, mas está associado a uma mortalidade materna de 55% e a uma mortalidade fetal de 85%. (21)

As opções terapêuticas dos AVAR incluem a cirurgia endovascular, a cirurgia aberta in situ e a cirurgia aberta

ex-vivo com autotransplante. (32)

A cirurgia in situ anatómica pode envolver a realização de aneurismectomia simples, aneurismectomia e

angioplastia ou aneurismectomia e pontagem. A cirurgia in situ extra-anatómica envolve a realização de

aneurimectomia e pontagem hepato-renal ou espleno renal.

A técnica da cirurgia ex-vivo e autotransplante consiste na realização de uma nefrectomia sempre que

possível por via laparoscópica, lavagem e arrefecimento renal com uma solução fria de soluto de preservação

de órgãos para arrefecimento do core renal a 10-15º, tratamento da lesão vascular em banca, plastia de

alongamento da veia renal se necessário, e autotransplante do rim na fossa ilíaca homolateral ou na loca

renal. A cirurgia aberta ex-vivo associada ao autotransplante facilita a reconstrução de vasos de pequeno

diâmetro e é exequível em todas as circunstâncias, nomeadamente em nefrectomias não planeadas

realizadas na cirurgia in situ (33) e na falência da terapêutica endovascular como demonstrado por Duprey A

et al (22)

A cirurgia endovascular pode envolver a colocação de endoprótese coberta, embolização do saco

aneurismático e embolização arterial. O maior problema nesta técnica, é o fluxo residual observado no saco

aneurismático. (34)

4

Material e Métodos

Foi realizada uma análise retrospetiva da base de dados prospetiva do Serviço de Angiologia e Cirurgia

Vascular do Centro Hospitalar Universitário do Porto, dos doentes diagnosticados com aneurismas da artéria

renal, no período de 01/01/2010 a 31/12/2018, num total de 55 doentes, tendo sido avaliados os seus

registos clínicos e imagiológicos e realizados 6 estudos:

O estudo 1 integrou 20 doentes com FAAR;

O estudo 2 integrou 35 doentes com AVAR;

O estudo 3 integrou 56 AVAR;

O estudo 4 integrou 8 doentes com AVAR não operados;

O estudo 5 integrou 24 doentes com AVAR submetidos a cirurgia ex-vivo associada a

autotransplante renal;

O estudo 6 integrou 27 cirurgias ex-vivo associadas a autotransplante renal.

Recorreu-se ao SPSS Statistics 21® (Statistical Package for the Social Sciences, Inc., Chicago, IL) da IBM para o

tratamento dos dados e análise descritiva univariada e bivariada, bem como para a realização dos testes de

hipóteses. Foram analisadas as estatísticas de frequências (absolutas e relativas) das variáveis categóricas e

as estatísticas descritivas das variáveis contínuas. Os resultados foram apresentados em tabelas e gráficos.

O teste de Shapiro-Wilk foi o recurso utilizado para avaliar a normalidade dos dados. Nos casos em que o

resultado do teste foi não significativo (p>0,05), foi assumido o pressuposto da normalidade e utilizados os

testes paramétricos t de Student e ANOVA para avaliar a igualdade dos valores médios entre dois grupos

(teste t) e entre três ou mais grupos (ANOVA) – para valores de prova significativos (p<0,05) concluiu-se sobre

a existência de diferenças entre os grupos. Nos casos em que foi rejeitada a normalidade da distribuição dos

dados (p<0,05), foram aplicados os testes não paramétricos de Mann-Whitney (para comparar as medianas

de dois grupos) e de Kruskall-Wallis (para comparar as medianas de três ou mais grupos) – resultados

significativos (p<0,05) permitiram rejeitar a hipótese de igualdade das medianas e assumir a existência de

diferenças entre os grupos em estudo (entre pelo menos dois grupos quando aplicado o teste de Kruskall-

Wallis). Nos casos em que foram aplicados os testes paramétricos, analisaram-se as estatísticas da média e

do desvio padrão; quando aplicados os testes não paramétricos foram analisadas as estatísticas da mediana

e da amplitude interquartil.

Nas variáveis contínuas com distribuição normal, o pressuposto da homogeneidade das variâncias entre os

grupos foi avaliado através do teste de Levene. O resultado não significativo (p-valor>0,05) do teste de

Levene permitiu validar o segundo pressuposto da aplicação dos testes paramétricos (variâncias iguais entre

grupos). Quando não validada a homogeneidade, foi aplicada a correção de Welch ao teste ANOVA e

considerado o valor da estatística de t para variâncias diferentes.

Recorreu-se ao teste de independência do Qui-quadrado para testar a associação entre duas variáveis

qualitativas (categóricas). O resultado do teste significativo (p-valor<0,05) permitiu rejeitar a hipótese nula

5

de independência e concluir sobre a existência de uma associação significativa entre as variáveis em estudo.

Quando verificada associação estatística, foram analisados os resíduos ajustados standardizados, cujos

valores superiores a 1,96 sugerem as células (ou as categorias das variáveis) relacionadas. O teste do Qui-

quadrado pressupõe que nenhuma célula da tabela 2x2 tenha frequência esperada inferior a 1 e que não

mais de 20% das células com frequência esperada inferior a 5 unidades. Nos casos em que estes pressupostos

não foram assegurados, recorreu-se ao teste Exato de Fisher cujas hipóteses são as mesmas do teste do Qui-

quadrado.

Por fim, recorreu-se à análise do gráfico da probabilidade de sobrevivência acumulada para avaliação da taxa

de reintervenção no caso dos doentes com falsos aneurismas, assim como à análise do gráfico de

probabilidade de sobrevivência acumulada para avaliação da taxa de patência do rim autotransplantado ao

longo do tempo de follow-up, nos doentes com verdadeiros aneurismas que fizeram cirurgia ex-vivo

associada a autotransplante.

Foi considerado um nível de significância de 5% (α=0,05).

6

Resultados

Esta amostra é constituída por 55 doentes, 36,4% com FAAR e 63,6% com AVAR (Tabela I).

Estudo 1 – Falsos aneurismas

A idade média foi de 55,7+-19,2 anos, 60% homens. A causa etiológica em 95% dos casos foi um

procedimento urológico/nefrológico (35% nefrectomia parcial por cirurgia aberta (NPA), 20% laparoscópica

(NPL), 25% biópsias, 15% procedimentos percutâneos) e um caso por trauma (Tabela II).

O diagnóstico baseou-se na suspeita clínica (85% hematúria macroscópica) e 100% dos casos confirmados

pela TC. Em 30% dos casos observou-se a associação a fístula arteriovenosa (FAV).

A terapêutica efetuada consistiu em todos os casos na embolização da artéria alimentadora do FAAR, sendo

a embolização com coils o método mais utilizado (65% no total - 30% microcoils + 35% coils) (Tabela III).

O tempo entre a lesão e a manifestação clínica foi de 4,5 dias, o tempo entre a lesão e o tratamento foi de

18,1 dias. A taxa de transfusão foi de 55% com um número médio de unidades de 4,8 e um tempo médio

de internamento de 24 dias (Tabela IV).

A mortalidade foi de 0%, a taxa de ressangramento (que ocorreu nas primeiras duas semanas) necessitando

de uma segunda embolização foi de 15% e a taxa de salvamento de rim foi de 95% com um tempo de follow-

up médio de 96 semanas. (2aTabela IV; Tabela V; Tabela VI; Tabela VII)

Gráfico 1 - Curva de reintervenção endovascular

7

Tabela VIII - Estatísticas descritivas (média ± desvio padrão) e teste Anova da idade e tempo de internamento, em função da causa etiológica

Amostra (n=20)

Biópsia (n=5)

Nefrectomia convencional

(n=7)

Nefrectomia laparoscópica

(n=4)

Traumatismo (n=1)

Procedimentos Percutâneos

(n=3)

Teste Anova

Idade diagnóstico

55,70±19,186 52,80±16,962 44,57±21,816 65,50±8,347 86,00* 63,33±14,012

F(4, 15)=1,942

p-valor=,156

Tempo de internamento

24,00±18,533 42,40±26,083 21,29±11,309 17,25±7,182 6,00* 14,67±13,614

F(4, 15)=2,347

p-valor=,102

*um único caso registado

Tabela IX - Teste de associação estatística entre a causa etiológica e a reintervenção pós-tratamento endovascular

Reintervenção pós-tratamento endovascular Total

Teste de Fisher Não

Reintervencionados Reintervencionados

Causa etiológica

Biópsia

Contagem 5 0 5

X2(4)=3,634 p-valor=,484

% de Causa etiológica 100,0% ,0% 100,0%

% de Reintervenção 29,4% ,0% 25,0%

% do Total 25,0% ,0% 25,0%

Nefrectomia parcial

convencional

Contagem 5 2 7

% de Causa etiológica 71,4% 28,6% 100,0%

% de Reintervenção 29,4% 66,7% 35,0%

% do Total 25,0% 10,0% 35,0%

Nefrectomia parcial

laparoscópica

Contagem 4 0 4



% do Total 20,0% ,0% 20,0%

Traumatismo

Contagem 1 0 1



% do Total 5,0% ,0% 5,0%


Contagem 2 1 3



% do Total 10,0% 5,0% 15,0%

Total

Contagem 17 3 20



8

Tabela X - Teste de associação estatística entre a causa etiológica e a realização de transfusão

Transfusão

Total Teste Exato de

Fisher Não Sim

Causa etiológica

Biópsia

Contagem 1 4 5

X2(4)=3,142 p-valor=,607


% de Transfusão 11,1% 36,4% 25,0%

% do Total 5,0% 20,0% 25,0%

Nefrectomia parcial convencional

Contagem 3 4 7


% de Transfusão 33,3% 36,4% 35,0%

% do Total 15,0% 20,0% 35,0%

Nefrectomia parcial laparoscópica

Contagem 2 2 4


% de Transfusão 22,2% 18,2% 20,0%

% do Total 10,0% 10,0% 20,0%

Traumatismo

Contagem 1 0 1


% de Transfusão 11,1% ,0% 5,0%

% do Total 5,0% ,0% 5,0%


Contagem 2 1 3


% de Transfusão 22,2% 9,1% 15,0%

% do Total 10,0% 5,0% 15,0%

Total

Contagem 9 11 20


% de Transfusão 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XI - Teste de associação estatística entre tipo tratamento endovascular e reintervenção pós-tratamento endovascular

Reintervenção pós-tratamento endovascular

Total Teste

Exato de Fisher

Não Reintervencionados Reintervencionados

Tratamento endovascular

Microcoils

Contagem 6 0 6

X2(4)=4,093 p-

valor=,450

% de Tratamento 100,0% ,0% 100,0%


% do Total 30,0% ,0% 30,0%

Coils

Contagem 6 1 7

% de Tratamento 85,7% 14,3% 100,0%


% do Total 30,0% 5,0% 35,0%

Microesferas

Contagem 1 1 2

% de Tratamento 50,0% 50,0% 100,0%


% do Total 5,0% 5,0% 10,0%

Partículas de Spongostan

Contagem 3 1 4

% de Tratamento 75,0% 25,0% 100,0%


% do Total 15,0% 5,0% 20,0%

Oclusão por lesão

iatrogénica da artéria

Contagem 1 0 1

% de Tratamento 100,0% ,0% 100,0%


% do Total 5,0% ,0% 5,0%

Total

Contagem 17 3 20

% de Tratamento 85,0% 15,0% 100,0%


9

Estudo 2 – Doentes com aneurismas verdadeiros (n=35)

A idade média foi de 52,4 anos (16-74 anos) com 74,3% mulheres.

O número médio por doente de AVAR foi 1,6 com 1,33+-1 no homem e 1,69+- 1 na mulher, embora sem

significância estatística. (Tabela XII, XIII, XIV, XV). 74,3% eram unilaterais (48,6% no rim direito e 25,7% no

rim esquerdo) e 25,7% bilaterais e 74,3% eram únicos e 25,7% múltiplos. 46,4% localizados na bifurcação e

28,6% na bifurcação e no primeiro ramo da sua divisão (Tabela XVI).

Relativamente às comorbilidades, HTA em 80,65%, dislipidemia em 25,8% e tabagismo presente ou passado

em 16,1% (Tabela XVII).

O diagnóstico foi incidental em 77,1% e os exames complementares de diagnóstico mais utilizados foram a

TC (91,4%) e a angiografia (85,7%) ou a conjugação dos dois. 27 doentes (77,1%) foram tratados

cirurgicamente (Tabela XVIII e XIX), 24 por cirurgia ex-vivo e autotransplante (27 cirurgias realizadas), 2 por

cirurgia endovascular e 1 doente por cirurgia in situ.

Tabela XX - Teste de associação entre o sexo e a lateralidade do aneurisma Lateralidade do aneurisma

Total Teste Exato

de Fisher esquerdo direito bilateral

Sexo

Homem

Contagem 5 3 1 9

X2(2)=2,126 p-valor=,033

% de Sexo 55,6% 33,3% 11,1% 100,0%

% Posição 55,6% 17,6% 11,1% 25,7%

% do Total 14,3% 8,6% 2,9% 25,7%

Resíduo ajustado 2,4 -1,1 -1,2

Mulher

Contagem 4 14 8 26

% de Sexo 15,4% 53,8% 30,8% 100,0%

% Posição 44,4% 82,4% 88,9% 74,3%

% do Total 11,4% 40,0% 22,9% 74,3%

Resíduo ajustado -2,4 1,1 1,2

Total

Contagem 9 17 9 35

% de Sexo 25,7% 48,6% 25,7% 100,0%

% Posição 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XXI - Teste de associação entre a HTA pré-operatória e a lateralidade do aneurisma

Lateralidade do aneurisma

Total Teste

Exato de Fisher

Esquerdo Direito Bilateral

HTA pré-operatória

Sem

Contagem 2 4 3 9

X2(2)=,515 p-

valor=,879

% de HTA pré-operatório 22,2% 44,4% 33,3% 100,0%

% de Posição 28,6% 23,5% 33,3% 27,3%

% do Total 6,1% 12,1% 9,1% 27,3%

Com

Contagem 5 13 6 24


% de Posição 71,4% 76,5% 66,7% 72,7%

% do Total 15,2% 39,4% 18,2% 72,7%

Total

Contagem 7 17 9 33


% de Posição 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

10

Tabela XXII - Teste de associação entre o diagnóstico e a lateralidade do aneurisma


Total Teste Exato

de Fisher Esquerdo Direito Bilateral

Diagnóstico

Não incidental

Contagem 4 3 1 8

X2(2)=2,960 p-valor=,288

% de Diagnóstico 50,0% 37,5% 12,5% 100,0%

% de Posição 44,4% 17,6% 11,1% 22,9%

% do Total 11,4% 8,6% 2,9% 22,9%

Incidental

Contagem 5 14 8 27

% de Diagnóstico 18,5% 51,9% 29,6% 100,0%

% de Posição 55,6% 82,4% 88,9% 77,1%

% do Total 14,3% 40,0% 22,9% 77,1%

Total

Contagem 9 17 9 35

% de Diagnóstico 25,7% 48,6% 25,7% 100,0%

% de Posição 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XXIII - Teste de associação entre o tipo de cirurgia e a lateralidade do aneurisma



Fisher Esquerdo Direito Bilateral

Tratamento

Autotransplante

Contagem 7 11 6 24

X2(2)=1,265 p-valor=,524

% de Tratamento 29,2% 45,8% 25,0% 100,0%

% de Posição 87,5% 84,6% 100,0% 88,9%

% do Total 25,9% 40,7% 22,2% 88,9%

Endovascular

Contagem 0 2 0 2

% de Tratamento ,0% 100,0% ,0% 100,0%

% de Posição ,0% 15,4% ,0% 7,4%

% do Total ,0% 7,4% ,0% 7,4%

Cirurgia in situ

Contagem 1 0 0 1

% de Tratamento 100,0% ,0% ,0% 100,0%

% de Posição 12,5% ,0% ,0% 3,7%

% do Total 3,7% ,0% ,0% 3,7%

Total

Contagem 8 13 6 27

% de Tratamento 29,6% 48,1% 22,2% 100,0%

% de Posição 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XXIV - Teste de associação entre o sexo e a Multiplicidade dos Aneurismas

Multiplicidade dos Aneurismas

Total Teste Exato

de Fisher Único Múltiplos

Sexo

Homem

Contagem 8 1 9

X2(1)=1,353 p-valor=,243

% de Sexo 88,9% 11,1% 100,0%

% de Tipo aneurisma 30,8% 11,1% 25,7%

% do Total 22,9% 2,9% 25,7%

Mulher

Contagem 18 8 26

% de Sexo 69,2% 30,8% 100,0%


% do Total 51,4% 22,9% 74,3%

Total

Contagem 26 9 35

% de Sexo 74,3% 25,7% 100,0%


11

Tabela XXV - Teste de associação entre a HTA pré-operatória e a multiplicidade dos aneurismas

Multiplicidade dos

Aneurismas Total Teste Exato



Sem

Contagem 4 5 9

X2(1)=4,991 p-valor=,039

% de HTA pré-operatório 44,4% 55,6% 100,0%


% do Total 12,1% 15,2% 27,3%

Resíduo Ajustado -2,2 2,2

Com

Contagem 20 4 24



% do Total 60,6% 12,1% 72,7%

Resíduo Ajustado 2,2 -2,2

Total

Contagem 24 9 33



Aneurismas únicos estão mais associados a HTA pré-operatória, e aneurismas múltiplos surgem mais em

doentes sem HTA.

Tabela XXVI - Teste de associação entre a existência de doenças associadas e a multiplicidade dos Aneurismas

Multiplicidade dos

Aneurismas Total Teste Exato


Tem doença associada

Não

Contagem 1 3 4

X2(1)=5,743 p-valor=,044

% de Doença associada 25,0% 75,0% 100,0%


% do Total 2,9% 8,6% 11,4%

Resíduo Ajustado -2,4 2,4

Sim

Contagem 25 6 31



% do Total 71,4% 17,1% 88,6%

Resíduo Ajustado 2,4 -2,4

Total

Contagem 26 9 35



Aneurismas únicos surgem em doentes com mais doenças associadas e os múltiplos mais em doentes sem

outras doenças associadas.

Tabela XVII - Teste de associação entre o diagnóstico e a multiplicidade dos Aneurismas

Multiplicidade dos

Aneurismas Total Teste Exato de

Fisher Único Múltiplos

Diagnóstico

Não incidental

Contagem 8 0 8

X2(1)=3,590 p-valor=,081

% de Diagnóstico 100,0% ,0% 100,0%

% de Tipo aneurisma 30,8% ,0% 22,9%

% do Total 22,9% ,0% 22,9%

Incidental

Contagem 18 9 27

% de Diagnóstico 66,7% 33,3% 100,0%


% do Total 51,4% 25,7% 77,1%

Total Contagem 26 9 35

% de Diagnóstico 74,3% 25,7% 100,0%


12

Tabela XXVIII - Comparação da idade do doente e as variáveis qualitativas

n Mediana ± AIQ Média ± Desvio

Padrão [Min.-Max.]

Teste de comparações

Sexo Masculino 9 63±48 50,11±24,21 [16-74] U=111,00

p-valor=,821 Feminino 26 56±23 53,19±13,81 [26-74]

Estenose Sem 31 56±25 54,03±14,77 [23-74] U=43,500

p-valor=,351 Com 4 39,5±48 39,75±13,81 [16-64]

HTA-pre Sem 9 49±30 46±15,08 [23-63] U=145,500

p-valor=,131 Com 24 58,5±27 53,54±17,25 [16-74]

Doença associada

Não 4 45,5±30 40,50±16,94 [16-55] U=95,00 p-valor=,093 Sim 31 60±29 53,94±16,35 [16-74]

Diagnóstico Não incidental 8 52,50±50 48,25±23,90 [16-74] U=113,00

p-valor=,862 Incidental 27 59±22 53,63±14,34 [23-74]

Posição Esquerdo 9 55±42 48,11±21,17 [16-68]

F(2, 32)=1,341 p-valor=,276

Direito 17 62±14 57,12±13,35 [26-74]

Bilateral 9 46±31 47,78±17,13 [23-71]

Tipo Uno 26 62,5±26 54,88±17,45 [16-74] U=60,50

p-valor=,031 Múltiplo 9 46±23 45,22±12,67 [23-59]

Fez cirurgia Não Fez 8 64±7 62,13±11,80 [34-71] U=49,50

p-valor=,019 Fez 27 55±28 49,52±17,06 [16-74]

Mediana±Amplitude Interquartil 15,50±10,50; Média±Desvio Padrão: 17,79±8,790; [Mínimo-Máximo]: [7,00-50,00]

13

Estudo 3 – Aneurismas verdadeiros (n=56)

Tabela XXIX- Estatísticas descritivas do diâmetro dos verdadeiros aneurismas

Estatísticas

Tamanho (em mm)

N Valid 56

Missing 0

Média 17,7875

Desvio padrão 8,79020

Mínimo 7,00

Máximo 50,00

Percentis

25 11,2500

50 15,5000

75 21,7500

Tabela XXX - Tabela de frequências de caraterização da amostra

Frequência Percentagem válida

(%)

Sexo Masculino 33 58,9

Feminino 23 41,1

Total 56 100,0

Tipo Uno 23 41,1

Múltiplo 33 58,9

Total 56 100,0

Lateralidade Esquerdo 22 41,1

Direito 34 58,9

Total 56 100,0

Morfologia Sacular 46 92,0

Fusiforme 4 8,0

Total 50 100,0

Localização

Artéria polar 1 1,8

Bifurcação da artéria renal 26 46,4

Bifurcação + ramo 16 28,6

Ramo 10 17,9

Início da artéria renal 3 5,4

Total 56 100,0

Diagnóstico Não incidental 9 16,1

Incidental 47 83,9

Total 56 100,0

Cirurgia Não fez 14 25,0

Fez 42 75,0

Total 56 100,0

Tabela XXXI - Teste de associação estatística entre o sexo e o tipo de aneurisma

Tipo de aneurisma

Total Teste do

Qui-quadrado Uno Múltiplo

Sexo

Masculino

Contagem 13 20 33

X2(1)=,093 p-valor=,760

% de Sexo 39,4% 60,6% 100,0%

% de Tipo de aneurisma 56,5% 60,6% 58,9%

% do Total 23,2% 35,7% 58,9%

Feminino

Contagem 10 13 23

% de Sexo 43,5% 56,5% 100,0%


% do Total 17,9% 23,2% 41,1%

Total

Contagem 23 33 56

% de Sexo 41,1% 58,9% 100,0%


14

Tabela XXXII - Teste de associação estatística entre o tipo de aneurisma e a lateralidade

Lateralidade

Total Teste do

Qui-quadrado Esquerdo Direito

Tipo de aneurisma

Uno

Contagem 8 15 23

X2(1)=,332 p-valor=,565

% de Tipo 34,8% 65,2% 100,0%

% de Posição 36,4% 44,1% 41,1%

% do Total 14,3% 26,8% 41,1%

Múltiplo

Contagem 14 19 33

% de Tipo 42,4% 57,6% 100,0%

% de Posição 63,6% 55,9% 58,9%

% do Total 25,0% 33,9% 58,9%

Total

Contagem 22 34 56

% de Tipo 39,3% 60,7% 100,0%

% de Posição 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XXXIII - Teste de associação estatística entre a morfologia do aneurisma e a lateralidade

Lateralidade

Total Teste do

Qui-quadrado Esquerdo Direito

Morfologia do Aneurisma

Sacular

Contagem 20 26 46

X2(1)=,516 p-valor=,473

% de Tipo 43,5% 56,5% 100,0%

% de Posição 95,2% 89,7% 92,0%

% do Total 40,0% 52,0% 92,0%

Fusiforme

Contagem 1 3 4

% de Tipo 25,0% 75,0% 100,0%

% de Posição 4,8% 10,3% 8,0%

% do Total 2,0% 6,0% 8,0%

Total

Contagem 21 29 50

% de Tipo 42,0% 58,0% 100,0%

% de Posição 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XXXIV - Teste de associação estatística entre a localização e a lateralidade do aneurisma

Lateralidade


Fisher Esquerdo Direito

Localização do aneurisma

Artéria polar

Contagem 0 1 1

X2(4)=3,356 p-valor=,525

% de Localização ,0% 100,0% 100,0%

% de Posição ,0% 2,9% 1,8%

% do Total ,0% 1,8% 1,8%

Bifurcação

Contagem 11 15 26

% de Localização 42,3% 57,7% 100,0%

% de Posição 50,0% 44,1% 46,4%

% do Total 19,6% 26,8% 46,4%

Bifurcação + ramo

Contagem 7 9 16

% de Localização 43,8% 56,3% 100,0%

% de Posição 31,8% 26,5% 28,6%

% do Total 12,5% 16,1% 28,6%

Ramo

Contagem 2 8 10

% de Localização 20,0% 80,0% 100,0%

% de Posição 9,1% 23,5% 17,9%

% do Total 3,6% 14,3% 17,9%

Início da artéria renal

Contagem 2 1 3

% de Localização 66,7% 33,3% 100,0%

% de Posição 9,1% 2,9% 5,4%

% do Total 3,6% 1,8% 5,4%

Total

Contagem 22 34 56

% de Localização 39,3% 60,7% 100,0%

% de Posição 100,0% 100,0% 100,0%

15

Tabela XXXV - Teste de associação estatística entre a localização e o tipo de aneurisma

Tipo de aneurisma

Total Teste do

Qui-quadrado Uno Múltiplo

Localização

Bifurcação

Contagem 16 10 26

X2(3)=19,994 p-valor=,000

% de Localização 61,5% 38,5% 100,0%


% do Total 28,6% 17,9% 46,4%

Resíduo ajustado 2,9 -2,9

Bifurcação + ramo

Contagem 0 16 16

% de Localização ,0% 100,0% 100,0%

% de Tipo de aneurisma ,0% 48,5% 28,6%

% do Total ,0% 28,6% 28,6%

Resíduo ajustado -4,0 4,0

Ramo

Contagem 4 6 10

% de Localização 40,0% 60,0% 100,0%


% do Total 7,1% 10,7% 17,9%

Resíduo ajustado -,1 ,1

Outros

Contagem 3 1 4

% de Localização 75,0% 25,0% 100,0%


% do Total 5,4% 1,8% 7,1%

Resíduo ajustado 1,4 -1,4

Total

Contagem 23 33 56

% de Localização 41,1% 58,9% 100,0%


Tabela XXXVI - Teste de associação estatística entre o diagnóstico e a lateralidade do aneurisma Lateralidade


Fisher Esquerdo Direito

Diagnóstico

Não incidental

Contagem 5 4 9

X2(1)=1,190 p-valor=,294

% de Diagnóstico 55,6% 44,4% 100,0%

% de Posição 22,7% 11,8% 16,1%

% do Total 8,9% 7,1% 16,1%

Incidental

Contagem 17 30 47

% de Diagnóstico 36,2% 63,8% 100,0%

% de Posição 77,3% 88,2% 83,9%

% do Total 30,4% 53,6% 83,9%

Total

Contagem 22 34 56

% de Diagnóstico 39,3% 60,7% 100,0%

% de Posição 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XXXVII - Comparação do diâmetro dos aneurismas (mm) (n=56)

n Mediana±AIQ Média±Desvio

Padrão [Min.-Max.]


Sexo Masculino 33 17,00±11,00 17,87±7,960 [7,00-40,00] U=350,500

p-valor=,629 Feminino 23 15,00±9,00 17,67±10,05 [7,00-50,00]

Tipo Único 23 20,50±11,00 22,28±9,83 [10,00-50,00] U=178,500

p-valor=,000 Múltiplo 33 13,00±8,50 14,65±6,46 [7,00-31,00]

Posição Esquerdo 22 15,00±10,00 17,55±10,40 [7,00-50,00] U=329,500

p-valor=,455 Direito 34 18,00±10,25 17,94 ± 7,738 [7,00-40,00]

Forma Sacular 46 15,00±10,25 17,66±9,176 [7,00-50,00] U=71,500

p-valor=,478 Fusiforme 4 17,50±14,75 19,75±8,057 [13,00-31,00]

Diagnóstico Não incidental 9 18,00±6,50 16,89±5,207 [9,00-27,00] U=204,500

p-valor=,876 Incidental 47 15,00±11,00 17,96±9,35 [7,00-50,00]

Localização

Bifurcação 26 19,75±10,75 21,96±9,766 [9,00-50,00] X2(3)=14,631 p-valor=,002 Bifurcação>

Bifurcação+ramo

Bifurcação + ramo 16 11,50±8,75 12,81±4,636 [7,00-20,00]

Ramo 10 12,50±7,45 14,52±7,218 [7,00-31,00]

Outros 4 17,50±11,75 18,75±6,238 [13,00-27,00]

Cirurgia Operados 42 18,00±11,50 19,49±9,278 [7,00-50,00] U=151,500

p-valor=,007 Não operados 14 12,50±7,00 12,68±4,232 [7,00-20,50]

Tipo de cirurgia Autotransplante 39 18,63±8,213 [7,00-40,00] F(2, 39)=7,329

p-valor=,002

Endovascular 2 21,00±1,414 [20,00-22,00]

Cirurgia in situ 1 50,00 -

Mediana±Amplitude Interquartil 15,50±10,50; Média±Desvio Padrão: 17,79±8,790; [Mínimo-Máximo]: [7,00-50,00]

16

Estudo 4 – Doentes com aneurismas não operados (n=8 doentes; 14 aneurismas)

Idade média 62,13 anos, 75% mulheres e número médio de aneurismas de 1,75 (Tabela I; Tabela II).

Tabela XL - Prevalência de cada doença para a amostra dos 8 doentes não operados

Frequência

Prevalência (%)

EAM 1 12,5%

D. Behcet 1 12,5%

DAP 1 12,5%

Dislipidemia 1 12,5%

DM 2 25,0%

DRC 2 25,0%

HTA 5 62,5%

Fumador 1 12,5%

TEV 2 25,0%

Total 8 100,0%

Tabela XLI - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas (continuação)

Frequência

Percentagem válida (%)

Diagnóstico

Não incidental (hematúria)

1 12,5

Incidental 7 87,5

Total 8 100,0

TC 1 12,5

TC + Angiografia 6 75,0

TC + Cintigrafia 1 12,5

Total 35 100,0

Taxa de crescimento anual foi de 0,64mm/ano ao longo de um follow-up médio de 49,5 +-31 meses, não

tendo sido reportado qualquer rotura ou conversão para tratamento cirúrgico (Tabela III; Tabela IV ).

17

Estudo 5 – Doentes autotransplantados (n=24)

Idade média 48,67+- 16,9 anos, com 79,2% mulheres.

Dos 14 doentes (69,6%) com HTA operados por cirurgia ex-vivo associada ao autotransplante, 46,2%

mantiveram a HTA, 23,1% melhoraram da HTA e 30,8% curaram.

Tabela XLIV- Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas

Frequência Percentagem

válida (%)

Sexo Masculino 5 20,8

Feminino 19 79,2

Total 24 100,0

Tipo de aneurisma Unilateral 18 75,0

Bilateral 6 25,0

Total 24 100,0


Esquerdo 7 29,2

Direito 11 45,8

Bilateral 6 25,0

Total 24 100,0

Multiplicidade Uno 16 66,7

Múltiplo 8 33,3

Total 24 100,0

Aneurismas múltiplos à esquerda

Não 21 87,5

Sim 3 12,5

Total 24 100,0

Aneurismas múltiplos à direita Não 18 75,0

Sim 6 25,0

Total 24 100,0

Aneurismas múltiplos à esquerda e à direita

Não 23 95,8

Sim 1 4,2

Total 24 100,0

Nº de aneurismas à direita 1 11 45,8

2 6 25,0

Total 17 70,8

Nº de aneurismas à esquerda 1 10 41,7

2 3 12,5

Total 13 54,2

Nº total de aneurismas

1 15 62,5

2 4 16,7

3 4 16,7

4 1 4,2

Total 24 100,0

HTA pré-operatório Sem 7 30,4

Com 16 69,6

Total 23 100,0

HTA pós-operatório Sem 7 41,2

Com 10 58,8

Total 17 100,0

Evolução da HTA

Manteve 7 46,2

Melhorou 3 23,1

Curado 4 30,8

Total 14 100,0

FRCV/Doença vascular Não 4 16,7

Sim 20 83,3

Total 24 100,0


Incidental 18 75,0

Total 24 100,0

18

Tabela XLVII - Associação estatística entre o tipo de diagnóstico e a lateralidade do aneurisma Lateralidade do aneurisma



Diagnóstico

Não incidental

Contagem 4 2 0 6

X2(2)=5,209 p-valor=,047

% de Diagnóstico 66,7% 33,3% ,0% 100,0%

% de Posição 57,1% 18,2% ,0% 25,0%

% do Total 16,7% 8,3% ,0% 25,0%

Resíduos Ajustados 2,3 -,7 -1,6

Incidental

Contagem 3 9 6 18

% de Diagnóstico 16,7% 50,0% 33,3% 100,0%

% de Posição 42,9% 81,8% 100,0% 75,0%

% do Total 12,5% 37,5% 25,0% 75,0%

Resíduos Ajustados -2,3 ,7 1,6

Total

Contagem 7 11 6 24

% de Diagnóstico 29,2% 45,8% 25,0% 100,0%

% de Posição 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela XLVIII - Associação estatística entre estenose da artéria renal e a lateralidade do aneurisma




Estenose da artéria renal

Sem

Contagem 5 11 6 22

X2(2)=3,6625 p-valor=,130

% de Estenose 22,7% 50,0% 27,3% 100,0%

% de Posição 71,4% 100,0% 100,0% 91,7%

% do Total 20,8% 45,8% 25,0% 91,7%

Com

Contagem 2 0 0 2

% de Estenose 100,0% ,0% ,0% 100,0%

% de Posição 28,6% ,0% ,0% 8,3%

% do Total 8,3% ,0% ,0% 8,3%

Total

Contagem 7 11 6 24

% de Estenose 29,2% 45,8% 25,0% 100,0%

% de Posição 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

19

Estudo 6 – Cirurgias de autotransplante (n=27)

Tabela XLIX - Estatísticas descritivas das cirurgias


válida (%)

Número de cirurgias Uma 21 87,5

Duas 3 12,5

Total 24 100,0

Lateralidade do Aneurisma

Esquerda 10 37,0

Direita 17 63,0

Total 27 100,0

Tipo de cirurgia de banca

Aneurismectomia + Aneurismorrafia 1 3,7

Aneurismectomia + Angioplastia 6 22,2

Aneurismectomia + Angioplastia + Implante artéria renal

2 7,4

Aneurismectomia + Angioplastia + Pontagem 3 11,1

Aneurismectomia + Angioplastia simples 1 3,7

Aneurismectomia + Angioplastia simples + Extração do stent

1 3,7

Aneurismectomia + Pontagem 6 22,2

Aneurismectomia com cliplagem 2 7,4

Aneurismectomia com cliplagem + Arteriorrafia 1 3,7

Aneurismorrafia 3 11,1

Laqueação aneurismática 1 3,7

Total 27 100,0

Cirurgia de colheita: nefrectomia

Convencional 3 11,1

Laparoscópica 24 88,9

Total 27 100,0

Reconstrução: cirurgia venosa

Sem 13 48,2

Com 14 51,9

Total 27 100,0

Complicações Sem complicações 20 68,2

Com complicações 7 31,8

Total 27 100,0

Lateralidade das complicações

Complicações à esquerda 1 14,3

Complicações à direita 6 85,7

Total 7 100,0

Patência do rim Nefrectomia 2 8,3

Rim saudável 25 91,7

Total 27 100,0

Transfusão Não 20 74,1

Sim 7 25,9

Total 27 100,0

Número de transfusões

Uma 4 57,1

Três 1 14,3

Quatro 1 14,3

Seis 1 14,3

Total 7 100,0

20

Gráfico 2 - Análise temporal das transfusões

O tempo médio de isquemia quente foi de 4,1+-2,2mn e o tempo médio cirúrgico foi de 5,3+-1,2h. A taxa de

transfusão foi de 25,9% dos doentes mas apenas uma unidade de concentrado eritrócitos foi efetuada nas

primeiras 24 horas. (2a Tabela LI)

A taxa de complicações global foi de 31,8% com uma mortalidade de 0%, um tempo médio de internamento

de 12,2 dias e uma taxa de patência renal imediata de 92,6% que se manteve ao longo do período médio de

follow-up de 47,2 +-27,2 meses. A taxa de patência à esquerda é de 100% e à direita é de 88% (não é

significativamente diferente).

Gráfico 3 - Curva da patência do rim, em semanas, segundo o fator cirurgia de banca esquerda/direita

1

4

1

11

0

2

4

6

8

10

12

24h 24h - 48h 48h - 72h ≥ 72h

Fre

qu

en

cias

Momento da transfusão

21

Tabela LII - Estatísticas descritivas (média ± desvio padrão) e teste de comparação das variáveis contínuas entre cirurgia de banca esquerda e direita (Mediana+/- IIQ para o teste U e média+/-sd para teste t)

Amostra Cirurgia à esquerda

Cirurgia à direita


Idade diagnóstico* 48,67±16,908 43,43±21,870 50,82±14,651 t(22)=-,973 p-valor=,341

Tempo isquemia quente (minutos)** 4,00±1,50 4,00±0,500 3,71±2,00 U=42,00 p-valor =,813

Média do tempo isquemia quente (minutos)

3,67±0,817 4,30±2,499

Tempo de cirurgia (em horas)*

5,34±1,139 5,20±1,475 5,42±0,960 t(24)=-,471 p-valor=,642

Tempo follow-up (em meses)*

47,21±27,239 63,12±19,508 37,85±27,210 t(25)=2,566 p-valor=,017 Esquerda>Direita; Diferença média=758,11

Tempo internamento (em dias)** 11,00±6,00 11,50±9,00 11,00±5,00 U=83,00 p-valor =,920

Média do tempo internamento (em dias)

12,40±5,016 12,12±4,328

Creatina pré-operatório* 0,72±0,172 0,73±0,176 0,72±0,176 t(21)=,064 p-valor=,950

Creatina pós-operatório* 0,61±0,332 0,68±0,161 0,74±0,247 t(25)=-1,766 p-valor=,090

Número de transfusões** 0,00±1,00 0,00±0,75 0,00±1,00 U=80,00 p-valor =,824

Média do número de transfusões 0,7±1,494 0,588±1,460

*Teste t de Student e estatísticas Média±Desvio Padrão **Teste de Mann-Whitney e estatísticas Mediana±Amplitude Interquartill

Tabela LIII- Estatísticas descritivas (média ± desvio padrão) e teste de comparação das variáveis contínuas entre homens e mulheres

Amostra Homens Mulheres Teste de comparações

Idade diagnóstico* 48,67±16,908 37,00±25,758 51,74±13,042 t(22)=-1,238 p-valor=,276

Tempo isquemia quente (minutos)**

4,00±1,50 3,00± 4,00± U=15,50 p-valor =,402

Média do tempo isquemia quente (minutos)

3,33±0,577 4,43±2,45

Tempo de cirurgia (em horas)*

5,34±1,139 5,77±1,336 5,21±1,018 t(21)=1,015 p-valor=,322

Período de patência do rim (em

meses)* 47,21±27,239 63,12±19,508 37,85±27,210 t(22)=1,398 p-valor=,176

Tempo internamento (em dias)**

11,00±6,00 14,00±5,00 11,00±6,00 U=40,50 p-valor =,617

Média do tempo internamento (em dias)

12,60±2,793 12,16±4,549

Creatina pré-operatório* 0,72±0,172 0,73±0,176 0,72±0,176 t(19)=1,634 p-valor=,119

Creatina pós-operatório* 0,61±0,332 0,68±0,161 0,74±0,247 t(25)=1,194 p-valor=,245

Número de transfusões** 0,00±1,00 0,00±4,5 0,00±1,00 U=37,00 p-valor =,489

Média do número de transfusões

1,8±2,683 0,421±0,961

*Teste t de Student e estatísticas Média±Desvio Padrão **Teste de Mann-Whitney e estatísticas Mediana±Amplitude Interquartill

22

Tabela LIV - Análise da associação estatística entre a reconstrução venosa e a lateralidade da cirurgia

Lateralidade da cirurgia


Fisher Esquerda Direita

Reconstrução venosa

Sem

Contagem 7 3 10

X2(2)=,759 p-valor=,000

% de Reconstrução 70,0% 30,0% 100,0%

% de Posição 100,0% 17,6% 41,7%

% do Total 29,2% 12,5% 41,7%

Resíduos Ajustados 3,7 -3,7

Com

Contagem 0 14 14

% de Reconstrução ,0% 100,0% 100,0%

% de Posição ,0% 82,4% 58,3%

% do Total ,0% 58,3% 58,3%

Resíduos Ajustados -3,7 3,7

Total

Contagem 7 17 24

% de Reconstrução 29,2% 70,8% 100,0%

% de Posição 100,0% 100,0% 100,0%

Tabela LV - Análise da associação estatística entre a lateralidade da cirurgia e o sexo




Sexo

Masculino

Contagem 3 2 5

X2(1)=,348 p-valor=,126

% de Sexo 60,0% 40,0% 100,0%

% de Cirurgia de banca 42,9% 11,8% 20,8%

% do Total 12,5% 8,3% 20,8%

Feminino

Contagem 4 15 19

% de Sexo 21,1% 78,9% 100,0%


% do Total 16,7% 62,5% 79,2%

Total

Contagem 7 17 24

% de Sexo 29,2% 70,8% 100,0%


Tabela LVI - Análise da associação estatística entre a lateralidade da cirurgia e a estenose da artéria renal





Sem

Contagem 5 17 22

X2(1)=5,299 p-valor=,021

% de Estenose 22,7% 77,3% 100,0%


% do Total 20,8% 70,8% 91,7%

Resíduos Ajustados -2,3 2,3

Com

Contagem 2 0 2

% de Estenose 100,0% ,0% 100,0%

% de Cirurgia de banca 28,6% ,0% 8,3%

% do Total 8,3% ,0% 8,3%

Resíduos Ajustados 2,3 -2,3

Total

Contagem 7 17 24

% de Estenose 29,2% 70,8% 100,0%


23

Tabela LVII - Análise da associação estatística entre a cirurgia de colheita (nefrectomia) e a lateralidade


Total Teste Exato

de Fisher Esquerda Direita

Cirurgia de colheita: Nefrectomia

Convencional

Contagem 2 1 3

X2(1)=,217 p-valor=,260

% de Nefrectomia 66,7% 33,3% 100,0%


% do Total 7,4% 3,7% 11,1%

Laparoscópica

Contagem 8 16 24

% de Nefrectomia 33,3% 66,7% 100,0%


% do Total 29,6% 59,3% 88,9%

Total

Contagem 10 17 27

% de Nefrectomia 37,0% 63,0% 100,0%


Tabela LVIII - Análise da associação estatística entre lateralidade da cirurgia e o tipo de cirurgia de banca




Tipo de cirurgia de banca

Aneurismectomia + Aneurismorrafia Contagem 0 1 1

X2(10)=11,622 p-valor=,210

% de Cirurgia ,0% 100,0% 100,0%

Aneurismectomia + Angioplastia Contagem 1 5 6

% de Cirurgia 16,7% 83,3% 100,0%

Aneurismectomia + Angioplastia + Implante artéria renal

Contagem 1 1 2

% de Cirurgia 50,0% 50,0% 100,0%

Aneurismectomia + Angioplastia + Pontagem

Contagem 0 3 3

% de Cirurgia ,0% 100,0% 100,0%

Aneurismectomia + Angioplastia simples Contagem 1 0 1

% de Cirurgia 100,0% ,0% 100,0%

Aneurismectomia + Angioplastia simples + Extração do stent

Contagem 0 1 1

% de Cirurgia ,0% 100,0% 100,0%

Aneurismectomia + Pontagem Contagem 4 2 6

% de Cirurgia 66,7% 33,3% 100,0%

Aneurismectomia com cliplagem Contagem 2 0 2

% de Cirurgia 100,0% ,0% 100,0%

Aneurismectomia com cliplagem + Arteriorrafia

Contagem 0 1 1

% de Cirurgia ,0% 100,0% 100,0%

Aneurismorrafia Contagem 1 2 3

% de Cirurgia 33,3% 66,7% 100,0%

Laqueação aneurismática Contagem 0 1 1

% de Cirurgia ,0% 100,0% 100,0%

Total Contagem 10 17 27

% de Cirurgia 37,0% 63,0% 100,0%

Tabela LIX- Análise da associação estatística entre a lateralidade da cirurgia e as complicações




Compli-cações

Sem

Contagem 9 11 20

X2(1)=,279 p-valor=,204

% de Complicações 45,0% 55,0% 100,0%


% do Total 33,3% 40,7% 74,1%

Com

Contagem 1 6 7

% de Complicações 14,3% 85,7% 100,0%


% do Total 3,7% 22,2% 25,9%

Total

Contagem 10 17 27

% de Complicações 37,0% 63,0% 100,0%


24

Tabela LX- Análise da associação estatística entre o tipo de cirurgia de banca e nefrectomia pós-autotransplante

Cirurgia de banca



Nefrectomia pós-autotransplante

Sem

Contagem 10 15 25

X2(1)=,217 p-valor=,260

% de Nefrectomia 40,0% 60,0% 100,0%


% do Total 37,0% 55,6% 92,6%

Com

Contagem 0 2 2

% de Nefrectomia ,0% 100,0% 100,0%

% de Cirurgia de banca ,0% 11,8% 7,4%

% do Total ,0% 7,4% 7,4%

Total

Contagem 10 17 27

% de Nefrectomia 37,0% 63,0% 100,0%


Tabela LXI- Análise da associação estatística entre lateralidade da cirurgia e realização de transfusão




Transfusão

Não

Contagem 8 12 20

X2(1)=,290 p-valor=,590

% de transfusões 40,0% 60,0% 100,0%


% do Total 29,6% 44,4% 74,1%

Sim

Contagem 2 5 7

% de transfusões 28,6% 71,4% 100,0%


% do Total 7,4% 18,5% 25,9%

Total

Contagem 10 17 27

% de transfusões 37,0% 63,0% 100,0%


Tabela LXII- Análise da associação estatística entre o sexo e realização de transfusão

Sexo


Fisher Masculino Feminino

Transfusão

Não

Contagem 3 14 17

X2(1)=,359 p-valor=,608

% de Transfusões 17,6% 82,4% 100,0%

% de Sexo 60,0% 73,7% 70,8%

% do Total 12,5% 58,3% 70,8%

Sim

Contagem 2 5 7

% de Transfusões 28,6% 71,4% 100,0%

% de Sexo 40,0% 26,3% 29,2%

% do Total 8,3% 20,8% 29,2%

Total

Contagem 5 19 24

% de Transfusões 20,8% 79,2% 100,0%

% de Sexo 100,0% 100,0% 100,0%

25

Discussão

Falsos aneurismas renais

Na nossa série a idade média de diagnóstico foi de 55,7 anos com uma predominância do sexo masculino

(60%). Guo et al (35) referem uma idade média de 46,6 anos e um envolvimento do sexo masculino de 63%.

A nefrectomia parcial (NP) foi a causa etiológica mais comum, 35% por NPA e 20% por NPL (Figuras 4 e 5).

No estudo de Guo et al (35) a NPL representou apenas 25,9% das causas etiológicas. Zhu Y et al (36) publicaram

uma incidência de FAAR de 3,17% após NPA e 4,26% após NPL.

As biópsias renais foram a causa etiológica em 25% dos nossos casos. Numa série consecutiva de 72 biópsias

de rim transplantado estudados por duplex scan, a incidência de FAAR foi 5% e a maioria resolveu sem

intervenção. (37) Preda et al (38) referem uma taxa de complicações major pós biópsia requerendo intervenção,

incluindo transfusão, em 2,5% nos rins nativos vs 2,9% em rins transplantados (Figuras 6 e 7). (38) No estudo

de Guo et al (35) as biópsias renais representam 51,9% das causas etiológicas, um valor muito superior ao da

nossa série.

Por sua vez, os procedimentos urológicos percutâneos (no nosso caso, a nefrolitotomia percutânea-NLP)

representaram 15% das causas etiológicas (Figura 8). No estudo de Guo et al (35) esta foi a causa em 14,8%

dos FAAR. Poyraz N et al (39) descrevem 14 casos de FAAR e 5 de FAV em 1609 doentes submetidos a NLP,

com todos os doentes apresentando hematúria macroscópica ou hematúria maciça e todos necessitando de

transfusão sanguínea. A embolização por coils foi o tratamento preferido, com apenas dois doentes

desenvolvendo recidiva de hemorragia e tratados por nova embolização.

Em apenas um caso (5%), a etiologia foi um traumatismo renal contuso (Figura 9). Segundo Ierardi AM et al

(40) as lesões renais ocorrem em aproximadamente 1-5% de todos os doentes traumatizados. A cirurgia

endovascular atualmente é a primeira linha terapêutica e no trauma contuso a cirurgia endovascular é usada

em lesões renais de baixo grau e nas lesões renais de grau IV e V, podendo prevenir a nefrectomia em até

78%-83%, (41) embora tradicionalmente lesões renais de alto grau sejam corrigidas por cirurgia convencional.

A manifestação clínica mais comum dos FAAR foi a hematúria macroscópica que ocorreu em 85% dos

doentes, o que corresponde a uma rotura dos FAAR para a árvore pielocalicial. Segundo a literatura 11,2 a

17,5% (42) das hemorragias colocam em risco a vida do doente.

O diagnóstico dos FAAR baseou-se na suspeita clínica e foi confirmado em 100% dos casos pela TC. Segundo

Guo et al (35) o primeiro exame a realizar na suspeita clínica de FAAR deverá ser a ecografia, para evitar a

sobrecarga de contraste associada à TC.

Embora não exista consenso sobre o tamanho no qual o FAAR deve ser tratado no doente assintomático, o

risco de rotura aumenta com o tamanho do PA. (43) (44) Pitton MB et al (2) referem uma taxa de rotura de 76,3%

nos FAAR comparado com 3,1% nos aneurismas verdadeiros, e não parecem existir fatores preditivos de

rotura. A literatura defende, por isso, que estes devem ser tratados após diagnosticados, o que está de

acordo com a nossa série em que todos os FAAR foram tratados cirurgicamente.

26

Na nossa série, a terapêutica efetuada consistiu em todos os casos na embolização da artéria alimentadora

do FAAR, sendo a embolização com coils o método mais utilizado. A mortalidade foi de 0%, a taxa de recidiva

de hemorragia necessitando de uma segunda embolização foi de 15% e a taxa de salvamento de rim foi de

95%. Não foi observada uma associação com significado estatístico entre a etiologia do FAAR e o número de

transfusões e a reintervenção terapêutica. Ghoneim et al (45) referem na sua série de 15 doentes com FAAR

pós-cirurgia que a taxa de sucesso foi de 90 a 95% de sucesso. (46) (47) Ghoneim et al (45) referem ainda que a

embolização renal seletiva não causa alterações óbvias na taxa de filtração glomerular, o que está de acordo

com os nossos resultados (creatinina pré-operatória média 1,9 e pós-operatória 1,5).

O tempo que mediou entre a lesão e a manifestação clínica foi de 4,5 dias, o tempo entre a lesão e o

tratamento foi de 18,1 dias. A taxa de transfusão foi de 55% e o tempo médio de internamento de 24 dias.

Hongjie G et al refere valores inferiores para o tempo entre a lesão e o tratamento (3 dias), com 88,9% dos

doentes tratados nos primeiros 14 dias. Estes nossos tempos elevados e a necessidade de efetuar transfusão

em número elevado fazem-nos supor que um melhor conhecimento desta patologia poderá melhorar estes

resultados. O urologista deve estar familiarizado com esta entidade clínica para efetuar um diagnóstico

rápido e promover um tratamento eficiente.

Aneurismas verdadeiros

Quando comparamos com a literatura publicada, observamos que Brownstein et al (30) numa série de 241

doentes com AVAR refere uma idade média de 68,6 anos (35-100 anos) com 61% sendo mulheres e 76%

caucasianas. Por outro lado, Wei X et al (48) referem uma idade média de 49 anos e uma taxa de mulheres de

64%. Contrariamente a estes dois estudos anteriores, Tsilimparis N et al (49) referem valores mais similares

aos da nossa série com uma idade média de 56 anos nos doentes tratados por cirurgia endovascular e de 53

anos nos doentes tratados por cirurgia aberta e uma taxa global de mulheres de 70%.

Relativamente às características dos AVAR, 74,3% eram unilaterais (48,6% no rim direito e 25,7% no rim

esquerdo) e 25,7% bilaterais e 74,3% eram únicos e 25,7% múltiplos. (Figura 10, 11, 12) Observou-se uma

associação com significado estatístico entre a lateralidade esquerda e o sexo masculino (p=0,033). Henke PK

et al (23) referem, na sua série de 168 doentes com 252 AAR, que 31,5% dos doentes tinham aneurismas

múltiplos, 20% eram bilaterais e 60% localizavam-se no rim direito. Apesar de não haver referências na

literatura previamente publicada, na nossa série observou-se uma associação com significância estatística

entre a idade mais elevada e os aneurismas únicos (p=0,031) e entre a idade mais elevada e os doentes

submetidos a tratamento cirúrgico (p=0,019). Henke PK et al (23) referem que o local anatómico mais comum

dos AVAR é a bifurcação da artéria renal principal, algo também observado na nossa série.

Em relação ao diâmetro médio dos AVAR, na nossa série foi de 17,8 mm, sendo nos doentes operados de

19,49 mm e 12,68 mm nos não operados, diferença com significância estatística (p=0,007). Observou-se

também que os aneurismas únicos tinham um maior diâmetro em relação aos múltiplos (22,3/14,7 mm, p=

0,000). Henke PK et aL (23) apresentam um diâmetro aneurismático médio de 15mm. Tsilimparis N et al (49)

27

referem um diâmetro aneurismático médio de 22 e 25mm, tendo 30% dos doentes aneurismas bilaterais.

Duran M et al (32) refere um envolvimento do rim direito em 65,95% e um diâmetro aneurismático médio de

21,39mm.

Brownstein et al (30) referem que as comorbilidades mais comuns presentes são a hipertensão arterial (75%),

a dislipidemia (51%), o tabagismo (50%), diabetes mellitus (28%), doença obstrutiva coronária (22%) e a

insuficiência renal crónica (17%), sendo a associação com doenças do tecido conjuntivo muito rara (0,4%).

Na nossa série, as três comorbilidades mais frequentes foram a HTA em 80,65% dos doentes, a dislipidemia

em 25,8% e a associação a tabagismo presente ou passado em 16,1%. Observou-se uma associação com

significado estatístico entre a HTA e os aneurismas isolados (p= 0,039) e uma associação entre maior número

de comorbilidades e aneurismas isolados (p=0,044). Hislop SJ et al (50) encontraram como fatores preditores

de mortalidade a diabetes (OR- 57,8 p=0,013), a presença de outros aneurismas (OR18,5, p=0,024), a

coagulopatia (OR 16,9, p=0,03), mas não o tipo de tratamento (cirurgia aberta ou endovascular).

O diagnóstico na nossa série foi incidental em 77,1% dos doentes, reforçando o carácter aleatório do seu

diagnóstico. Os exames complementares de diagnóstico mais utilizados foi a TC (91,4%) e a angiografia

(85,7%) ou a conjugação dos dois. Estes dados vão ao encontro do descrito por Calligaro KD. (21)

Após o diagnóstico de um AVAR, é necessária a tomada de duas decisões: primeiro se existe indicação para

realizar tratamento cirúrgico e, se a resposta for afirmativa, qual a melhor solução terapêutica.

Relativamente à abordagem terapêutica na nossa série, dos 35 doentes com AVAR, 27 (77,1%) foram tratados

cirurgicamente. Por outro lado, nos AVAR não operados a taxa de crescimento anual foi de 0,64mm/ano ao

longo de um follow-up médio de 49,5 +-31 meses, não tendo sido reportado qualquer rotura ou conversão

para tratamento cirúrgico, o que está de acordo com as restantes publicações que sugerem um

comportamento benigno destes. Klausner JQ et al (51) referem em 40 doentes, uma taxa de rotura e morte de

0% e uma taxa de crescimento muito baixa de 0,60 mm/ano com um follow-up de 36 meses. A taxa de

crescimento no maior estudo publicado de AVAR foi de 0,86+-0,08 mm/ano em 454 aneurismas observados

durante um período de 49 meses. (52) Waine et al (53) referem uma taxa de crescimento de 1mm/ano e Duprey

A et al (22) referem uma taxa de crescimento anual de 3,1mm/ano. Em relação às diferentes taxas de

crescimento publicadas, estas diferenças poderão ser explicadas pelas diferenças na idade, sintomatologia

associada, calcificação da parede e do diâmetro na altura do diagnóstico.

Relativamente à taxa de rotura, apesar de maioria dos estudos apresentar uma taxa próximo de 0, (54) Harrow

et al referem uma taxa de rotura de 14% em 100 doentes com AAR, sendo esta uma das taxas mais altas

publicadas na literatura. Cohen and Smamash et al (55) publicaram 18 casos de rotura de AVAR durante a

gravidez, referindo contudo que o risco de rotura é baixo. No entanto, uma abordagem cirúrgica agressiva é

recomendada com os AVAR de qualquer diâmetro na mulher grávida. Duprey A et al (22) refere que entre 1987

e 2015 foram publicados 34 casos de rotura de AVAR em 27 artigos, (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69)

cujo diâmetro variou entre 14 e 125mm, envolvendo 20 mulheres das quais nove estavam grávidas. O largo

espectro de diâmetros observados não conseguiu fornecer indicações claras para o tratamento de

28

aneurismas assintomáticos. Assim, os critérios para realizar terapêutica cirúrgica dos AAR continuam

controversos. (33) (70) (71) (72)

Relativamente ao tipo de tratamento cirúrgico realizado, Gwon JG et al (73) avaliou 35 doentes com 36 AVAR,

14 doentes tratados por cirurgia endovascular, 9 doentes por cirurgia aberta in situ e 13 doentes por cirurgia

ex-vivo e autotransplante entre 2005 e 2016, tendo observado que no grupo endovascular houve três

enfartes renais, no grupo da cirurgia in situ um doente necessitou de diálise e no grupo da cirurgia ex-vivo e

autotransplante não houve complicações. Tsilimparis N et al (49) publicaram a sua experiência no período

entre 2000 e 2012 em 40 doentes e 44 AVAR, sendo que 45% foram tratados por cirurgia aberta e 55% por

cirurgia endovascular. Os dados mostram um viés, com mais aneurismas próximos do hilo tratados por

cirurgia aberta, o número de cirurgia ex-vivo é pequeno (apenas 4 doentes) e o número de nefrectomias é

elevado (4 doentes). Houve uma falência técnica em cada grupo cirúrgico, uma nefrectomia no grupo que

realizou cirurgia aberta in situ e uma reintervenção por cirurgia aberta no grupo tratado por cirurgia

endovascular. Os dois grupos tiveram uma morbilidade semelhante e não houve mortalidade. A taxa de

ausência de reintervenção cumulativa aos 12 e 24 meses no grupo tratado por cirurgia aberta foi de 82% e

82% e no grupo tratado por cirurgia endovascular de 82 e 74%. (23) (74)

Buck DB et al (17) avaliaram 6234 pacientes com AVAR, tratados entre 1998 e 2011, no Nationwide Inpatient

Sample e observaram que a mortalidade intra-hospitalar do tratamento endovascular foi significativamente

mais elevada quando comparada com toda a cirurgia convencional (1,8% vs 0,9%), mas associada a um tempo

de internamento significativamente inferior (2,3 vs 6,3 dias).

Por serem menos invasivos, as técnicas endovasculares com o desenvolvimento de novos materiais têm

vindo a ganhar adeptos e tem-se tornado um tratamento popular e de aplicação crescente, principalmente

nos AVAR tronculares. (75) As técnicas endovasculares não são, contudo, aplicáveis ou preferíveis em todas as

circunstâncias de forma consensual, nomeadamente nos aneurismas localizados na bifurcação do tronco

principal da AR ou nos seus ramos, mantendo-se ainda a cirurgia aberta na literatura como o gold standard

no tratamento destes, facto observado na nossa experiência. A cirurgia aberta, no entanto, está associada a

uma perda sanguínea mais elevada, um tempo de recuperação mais prolongado e a uma maior taxa de

morbilidade major. (23) (76)

Não há estudos randomizados comparando a cirurgia in situ e a cirurgia ex-vivo. Há, no entanto, estudos que

referem que a patência da reparação ex-vivo varia entre 82-99% com uma tendência para patências

inferiores para a cirurgia in situ. (33) (49) (77) (78) (79)

A cirurgia aberta in situ se exequível e respeitando a ausência de critérios de complexidade é uma excelente

opção (Figura 13). Na nossa experiência esta técnica não foi aplicável devido a todos os aneurismas

cumprirem critérios de complexidade, definidos por critérios anatómicos (bifurcação da artéria renal e seus

ramos primários ou aneurismas hilares) e por critérios fisiológicos (nos quais é expectável um tempo de

isquemia quente superior a 45 minutos).

29

De um ponto de vista técnico, na nossa série, na cirurgia ex-vivo associada ao autotransplante, a nefrectomia

foi realizada por cirurgia laparoscópica em 88,9% dos casos, o que pode ser explicado pela nossa equipa

cirúrgica ser constituída por cirurgiões vasculares e urologistas, tendo estes grande experiência em cirurgia

endoscópica e em autotransplantação renal. Contrariamente, no estudo de Duprey et al, (22) a nefrectomia

foi efetuada por cirurgia aberta. De facto, a técnica mais utilizada e publicada na literatura na realização da

nefrectomia na cirurgia ex-vivo associada ao autotransplante, é a incisão no flanco ou na linha média, no

entanto, na nossa opinião, é uma abordagem agressiva numa era de profundo desenvolvimento das técnicas

laparoscópicas. Relativamente ao tratamento arterial em banca, o mais realizado foi a aneurismectomia

associada a angioplastia isoladamente (22,2% dos casos) e a aneurismectomia associada a pontagem (22,2%

dos casos). A plastia de alongamento da veia renal foi necessária em 51,8% das cirurgias, traduzindo um

maior tratamento de aneurismas do rim direito (63%) (p=0.000). O material para reconstrução arterial e

venoso é outra decisão que tem que ser tomada, com a maioria das séries, utilizando a veia safena,75 a 88%

dos casos em revascularizações no adulto, (70) (80) algo também observado na nossa série, onde a veia safena

é o conduto de escolha na reconstrução arterial e venosa, seguido na reconstrução venosa pela veia femoral

superficial. A veia ovárica foi abandonada na reconstrução vascular pela sua fragilidade e rotura imediata

ocorrida em alguns doentes. Está descrita por Stanley JC et al (81) uma necessidade de revisão da pontagem

aorto-renal com veia safena de 1% em 278 pontagens realizadas e Dean RH et al (82) numa revisão de 198

pontagens com veia safena, observou 5 casos de dilatação, todos em crianças, mas mantiveram-se estáveis

sem necessidade de reoperação durante o período de follow-up. A implantação do rim foi efetuada na fossa

ilíaca em 100% dos doentes no nosso estudo. A vantagem do autotransplante ser realizado na fossa ilíaca,

no nosso caso, deve-se à grande experiência no transplante de rim de cadáver com 2815 transplantes

realizados e no transplante de dador vivo com 339 transplantes realizados, até 31/12/2018.

Quando os aneurismas da artéria renal são bilaterais, os procedimentos atualmente são efetuados em dois

tempos cirúrgicos.

Relativamente aos resultados obtidos com a cirurgia ex-vivo na nossa série, o tempo médio de isquemia

quente foi de 4,1+-2,2mn e o tempo médio cirúrgico foi de 5,3+-1,2h, algo pouco publicado na literatura, não

havendo padrões passíveis de comparação. A taxa de transfusão foi de 25,9% dos doentes mas apenas uma

unidade de concentrado eritrócitos foi efetuada nas primeiras 24 horas. A taxa de complicações global foi de

31,8% com uma mortalidade de 0%, um tempo médio de internamento de 12,2 dias e uma taxa de patência

renal imediata de 92,6% que se manteve ao longo do período médio de follow-up de 47,2 +-27,2 meses.

Observou-se uma associação com significado estatístico entre o tratamento do rim esquerdo e um maior

tempo de follow-up (63,1+-19,5 meses rim esquerdo/37,9+-27,2 meses rim direito). Laser A et al (78) publicou

os resultados de 14 doentes tratados por cirurgia ex-vivo e autotransplante tendo uma taxa de salvamento

de rim de 85,7% (12 doentes) sem mortalidade e um tempo de internamento médio de 8 dias e com um

follow-up médio de 19 meses a taxa de patência do rim foi de 100%. Duprey et al, (22) num período de 25 anos

refere 67 reconstruções ex-vivo em 65 doentes, com uma mortalidade peri-operatória de 0%, um tempo de

30

internamento médio de 9 dias (5-23 dias), uma taxa de complicações major de 18% e 6 rins perdidos

imediatamente após a cirurgia, com uma patência imediata de 91% e uma taxa de sobrevida aos 5, 10 e 15

anos de 100%, 98% e 89% e uma patência primária assistida 88% e 91% com um follow-up imagiológico de 8

anos. Refere também que 11% dos doentes tratados por cirurgia ex-vivo, tinham como indicação a falência

do tratamento endovascular. Duran M et al (32) publicam uma taxa de patência de 98,7%, 97,4%, 94,8% e

92,3% aos 18, 24, 36 e 48 meses. Wei X et al (48) publicam uma taxa de patência primária de 100%, 96% e

100% aos 1, 6 e 12 meses e uma patência secundária de 100% com redução do diâmetro aneurismático de

4,9mm aos 12 meses, mas sem significância. Henke PK et al (23) publicam ausência de mortalidade, uma taxa

primária e secundária de nefrectomia de 28% com um follow-up de 91 meses e uma taxa de ausência de

eventos durante a vida antes dos 250 meses que não diferem do encerramento antiplástico, da

reimplantação arterial segmentar, pontagem ou nefrectomia.

O impacto da cirurgia ex-vivo e o autotransplante na função renal foi estudado de forma muito elegante por

Morin J et al, (83) realizando esta cirurgia em 9 doentes com rim único, o que permitiu uma excelente

oportunidade de estudar a isquemia renal intraoperatória. O auto transplante agrava a função renal durante

um curto período, entre 4 a 10 dias, mas sem consequências na função renal a longo prazo, com uma

excelente patência a longo prazo e com um efeito mínimo na hipertensão arterial durante o follow-up de 89

meses. Contudo, devido à exigência técnica da cirurgia ex-vivo e autotransplante e à pequena experiência da

maioria dos cirurgiões, esta opção deve ser mantida apenas em centros com grande experiência em

transplantação renal.

Relativamente, ao efeito da cirurgia ex-vivo na HTA, no nosso estudo, dos 14 doentes (69,6%) com HTA

operados por cirurgia ex-vivo associada ao autotransplante, observamos que 46,2% mantiveram a HTA,

23,1% (3 doentes) melhoraram da HTA e 30,8% (4 doentes) curaram. Duran M et al, (32) utilizando na cirurgia

in situ, mostrou que a hipertensão arterial melhorou em 76% dos casos. Henke PK et al, (23) numa série de 168

doentes e 252 AAR, tratados por cirurgia in situ, 60% tiveram uma melhoria significativa da HTA. Duprey A et

al, (22) utilizando a cirurgia ex-vivo e autotransplante, referem na sua série que a hipertensão arterial curou

em 43% dos casos e melhorou em 18% dos casos e Laser A et al (78) referem que na sua série de 14 doentes

tratados por cirurgia ex-vivo e autotransplante a hipertensão arterial não teve alteração em nenhum dos

doentes. Wei X et al, (48) utilizando a técnica de embolização com coils assistida por stent não coberto, referem

que a hipertensão arterial pré-operatória melhorou de 136-82 mmhg para 125-70 mmhg aos 12 meses.

W Hai-bin et al (84) publicaram a sua experiência usando a nefrectomia laparoscópica assistida por robot (Da

Vinci robot), num caso de dois AAR localizados na sua bifurcação, tendo efetuado a sua ressecção e

reconstrução arterial com sutura primária, com um tempo operatório de 2h35mn, o tempo de isquemia

quente de 26mn e um tempo de internamento de 6 dias. (85) Assim, melhorias técnicas e maior tempo de

follow-up são necessários para validar esta nova cirurgia e torná-la uma alternativa.

31

Por fim, como limitações deste estudo temos a sua natureza retrospetiva e o tamanho da amostra. Contudo,

os AAR sendo uma patologia rara tornam difícil a realização de estudos prospetivos randomizados. Ainda

assim este estudo tem um número elevado de doentes quando comparado com os restantes publicados.

32

Conclusão

Os aneurismas da artéria renal são uma entidade clínica rara, tendo sido diagnosticados apenas 55 doentes,

no período entre 2010 e 2018, num hospital universitário terciário. Foram observados dois grandes grupos:

os AAR verdadeiros (63,6%) dos quais a sua etiopatogenia na sua essência é desconhecida e os FAAR (36,4%)

que resultam em 95% dos casos de procedimentos médicos interventivos.

A clínica dos FAAR consistiu em 85% dos casos em hematúria macroscópica e o diagnóstico foi confirmado

por TC em 100% dos casos. Estes são normalmente tratados por cirurgia endovascular com embolização do

ramo arterial envolvido (100% na nossa serie), sendo a taxa de salvamento do rim de 95%, estando contudo

esta complicação associada a uma taxa de transfusão de 55% e um internamento prolongado médio de 24

dias. O tempo que medeia entre a lesão e o tratamento foi de 15,3 dias, o que pode traduzir algum grau de

desconhecimento desta patologia. Conclui-se, assim, ser de extrema importância a sensibilização dos

urologistas para esta complicação.

Os AVAR foram diagnosticados incidentalmente em 77,1%. Em relação ao seu comportamento, observou-se

no grupo não operado e mantido em seguimento clínico, uma taxa de crescimento de 0,65 mm/ano, não

tendo sido observado qualquer rotura ou necessidade de intervenção cirúrgica, sugerindo um prognóstico

benigno dos AAR.

Os AVAR operados foram maioritariamente considerados complexos devido à sua localização (o que impediu

o seu tratamento por cirurgia endovascular) ou devido ao tempo de isquemia quente esperado ser superior

a 45 min (o que impediu a cirurgia in situ). Este facto condiciona a nossa opção preferencial para o tratamento

cirúrgico por autotransplante (88,9%). Apesar de esta ser uma cirurgia major, revelou-se uma terapêutica

eficaz e aplicável a uma vasta gama de doentes e aneurismas, sendo a agressão minimizada pela realização

da nefrectomia por laparoscopia. De um ponto de vista clínico, observou-se um tempo cirúrgico médio de

5,3 horas, um tempo mediano de isquemia quente do rim de 4 minutos, um tempo de internamento médio

de 12,2 dias, uma mortalidade de 0%, uma taxa de patência do rim de 93% sem re-intervenções ao longo de

um follow-up de 47,2 meses e uma cura ou melhoria da HTA em 53,9% dos doentes.

Estes resultados reforçam o facto de que o Centro Hospitalar Universitário do Porto sendo um centro de

referência para transplantação renal reúne condições de exceção para a realização do autotransplante no

tratamento de aneurismas da artéria renal complexos

33

Anexos

Figuras

Figura 1 - Incidência e localização de aneurismas viscerais, e renais, verdadeiros e falsos. (SA artéria esplénica, HA artéria hepática, SMA artéria mesentérica superior, CT tronco celíaco, GDA artéria gastroduodenal, PDA artéria

pancreaticoduodenal, RA artéria renal, GA artéria gástrica) adaptado de Pitton, MB (2)

Figura 2 - Localização dos aneurismas da artéria renal nos seus diferentes segmentos (adaptado

de Henke PK (23)

Verdadeiros aneurismas Falsos aneurismas

34

Falsos Aneurismas

TC

Angiografia e embolização com coils

Figura 3 - Falso aneurisma renal direito, pós nefrectomia parcial convencional tratado por embolização com coils

Figura 4 - Falso aneurisma renal esquerdo com fav associada, pós nefrectomia segmentar laparoscópica tratado por embolização com coils

TC


35

Figura 5 - Falso aneurisma pós biópsia de rim nativo tratado por embolização com coils

Angiografia e embolização com spongostan

Figura 6 - Falso aneurisma de rim transplantado direito, pós biópsia tratado por embolização com partículas de spongoston

TC

Angiografia e embolização com microcoils

36

Figura 7 - Falso aneurisma pós NLP tratado por embolização com coils

TC


Figura 8 - Falso aneurisma renal esquerdo, pós traumatismo contuso tratado por embolização com coils

Angiografia e embolização com microcoils

37

Aneurismas Verdadeiros

Angiografia Trabalho de banca

A

B

Trabalho de banca C

C’

C’’

D- Implantação da fossa ilíaca

Figura 9 - Autotransplante de aneurismas arteriais múltiplos do rim direito

A-Nefrectomia por lombotomia e perfusão com soluto eurocollins

B- Colheita e preparação VSI para prolongamento da artéria e veia renal

C e C’ - Aneurismectomia, patch com VSI e prolongamento artéria renal com VSI invertida

C’’ - Prolongamento veia renal com VSI espiralada

D - Implante renal no eixo ilíaco externo direito

38

Angiografia

Trabalho de banca A

B

C

C

D

E

TC de controle pós-operatório

Figura 10 - Autotransplante de aneurisma arterial único do rim direito

A- Nefrectomia por lombotomia

B- Perfusão de soluto de preservação a 4ºC e arrefecimento renal

C- Aneurismectomia

D- Arteriorrafia direta

E- Implante renal na FID, Artéria renal – Artéria Ilíaca interna, Veia renal – Veia ilíaca externa

39

A

B

C

Figura 11 - Tratamento sequencial de aneurismas renais verdadeiros bilaterais múltiplos

A- Angiografia

B- Controle angiográfico intraoperatório

C- Controle por TC no pós-operatório imediato

D- Controle a longo prazo por cintigrafia renal

40

A

B

C

Figura 12 - Tratamento de aneurisma verdadeiro da artéria renal esquerda por cirurgia in situ

A- Angiografia

B- Angio TC

C- Angio TC de controle pós aneurismectomia com arterioplastia simples

41

Tabelas

Tabela I - Total de 55 doentes com aneurismas

Doentes com aneurismas: (n=55)

Falsos Aneurismas n=20; 36,4%

Verdadeiros Aneurismas n=35; 63,6%

Tratamento cirúrgico n=27; 77,1%

Autotransplante, n=24; 88,9% Endovascular, n=2; 7,4% Cirurgia in situ, n=1; 3,7%

Follow-up médico n=8; 22,9%

42

Estudo 1 - Falsos aneurismas

Tabela II – Idade de diagnóstico Válidos Média Mediana

Desvio Padrão

Mínimo Máximo

Idade diagnóstico 20 55,70 58,50 19,186 6 86

Tabela III - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas


válida (%)

Sexo

Homem 12 60,0

Mulher 8 40,0

Total 20 100,0

Causa etiológica

Biópsia 5 25,0

Nefrectomia parcial convencional

7 35,0

Nefrectomia parcial laparoscópica

4 20,0

Traumatismo 1 5,0

Procedimentos Percutâneos 3 15,0

Total 20 100,0

Manifestação clínica

Disfunção de transplante 1 5,0

Dor + anemia 1 5,0

Dor + tumefação 1 5,0

Hematúria macroscópica 17 85,0

Total 20 100,0

Diagnóstico Clínica + TC 20 100,0

Total 20 100,0

Resultado da angiografia

Falso aneurisma 14 70,0

Falso aneurisma + FAV 6 30,0

Total 20 100,0

Tratamento cirúrgico urológico pós-diagnóstico

Não 16 84,2

Sim 3 15,8

Total 19 100,0

Tratamento endovascular

Microcoils 6 30,0

Coils 7 35,0

Microesferas 2 10,0

Spongostan 4 20,0

Oclusão por lesão iatrogénica da artéria

1 5,0

Total 20 100,0

Transfusão

Não 9 45,0

Sim 11 55,0

Total 20 100,0

Reintervenção pós-tratamento endovascular

Não 17 85,0

Sim 3 15,0

Total 20 100,0

43

Tabela IV - Estatísticas descritivas das variáveis contínuas

Válidos Média Mediana Desvio Padrão

Mínimo Máximo

Número de transfusões 11 4,82 5,00 2,442 1 9

Creatinina pré-operatório 18 1,8833 1,0450 2,12540 0,42 8,67

Creatinina pós-operatório 19 1,54 ,94 1,224 1 5

Válidos Média Mediana Desvio Padrão

Mínimo Máximo

Tempo causa-manifestação (dias) 19 4,53 3,00 5,787 0 21

Tempo causa-tratamento (dias) 20 18,10 13,50 14,360 1 49

Tempo manif-tratamento (dias) 20 15,30 9,50 17,529 0 51

Tempo tratamento-reintervenção (dias) 3 7,67 4,00 9,074 1 18

Tempo internamento (dias) 20 24,00 19,00 18,533 4 74

Tabela V - Re-intervenção pós-tratamento endovascular

Frequência

Embolização com coils e spongostan 1

Nefrectomia direita por choque hemorrágico 1

Embolização com Spongostan 1

Total 3

Tabela VI - Taxa de salvamento Taxa de salvamento de rim: 19/20=0,95 (95%)

Tabela VII - Tempo Follow-up

Statistics

N

Mean Std. Deviation Minimum Maximum Valid Missing

Tempo tratamento fim (em semanas) 20 0 96,06 110,879 0 398

44

Estudo 2 – Doentes com aneurismas verdadeiros

Tabela XII - Estatísticas descritivas da idade do doente no diagnóstico

Média Mediana Erro

padrão Mínimo Máximo

Percentil 25

Percentil 50

Percentil 75

Idade diagnóstico (anos)

52,40 56,00 16,734 16 74 38,00 56,00 64,00

Tabela XIII - Estatísticas de frequências do sexo

Média Frequência Percentagem válida

(%)

Sexo

Masculino 9 25,7

Feminino 26 74,3

Total 35 100,0

Tabela XIV - Estatísticas descritivas do número total de aneurismas do doente

Média Mediana Erro


Percentil 25

Percentil 50

Percentil 75

N.º total de aneurismas 1,60 1,00 1,006 1 5 1,00 1,00 2,00

Tabela XV - Estatísticas descritivas e comparação do número total de aneurismas do doente por sexo

Média n Mediana ± AIQ Média ± Desvio

Padrão [Min.-Max.]


Sexo Masculino 9 1±0,0 1,33±1,00 [1-4] U=111,00

p-valor=,821 Feminino 26 1±1 1,69±1,01 [1-5]

Mediana±Amplitude Interquartil 15,50±10,50 ; Média±Desvio Padrão: 17,79±8,790 ; [Mínimo-Máximo]: [7,00-50,00]

Tabela XVI - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas


válida (%)

Aneurisma Uni ou Bilateral Unilateral 26 74,3

Bilateral 9 25,7

Total 35 100,0


Esquerdo 9 25,7

Direito 17 48,6

Bilateral 9 25,7

Total 35 100,0

Multiplicidade dos Aneurismas

Único 26 74,3

Múltiplo 9 25,7

Total 35 100,0

N.º de Aneurismas por doente

Um 23 65,7

Dois 6 17,1

Três 4 11,4

Quatro 1 2,9

Cinco 1 2,9

Total 35 100,0


Não 31 88,6

Sim 4 11,4

Total 35 100,0

HTA pré-operatória Não 9 26,5

Sim 25 73,5

Total 34 100,0

Doença associada Não 4 11,4

Sim 31 88,6

Total 35 100,0

45

Tabela XVII - Prevalência de cada FRCV/Doenças vasculares (n=31) Frequência Prevalência (%)

S. Marfan 1 3,23%

HTA 25 80,65%

Dislipidemia 8 25,81%

Obesidade 1 3,23%

Fumador 1 3,23%

Ex-fumador 4 12,90%

EAM 3 9,68%

DRC 2 6,45%

AAA 1 3,23%

DM 2 6,45%

D. Behcet 1 3,23%

DAP 1 3,23%

TEV 2 6,45%

Aneurismas esplénicos 1 3,23%

Total 31 100,00%

Tabela XVIII - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas (continuação)

Frequência

Percentagem válida (%)


Incidental 27 77,1

Total 35 100,0

Meio de Diagnóstico

Diagnóstico durante preparação do rim para transplante

1 2,9

Ecografia + Angiografia 1 2,9

Ecografia + RMN+ Angiografia 1 2,9

TC 4 11,4

TC + Angiografia 23 65,7

Ecografia+ TC + RMN+ Angiografia 2 5,7

TC + Cintigrafia 1 2,9

Ecografia +TC 2 5,7

Total 35 100,0

Cirurgia Não 8 22,9

Sim 27 77,1

Total 35 100,0

Tipo de cirurgia

Autotransplante 24 88,9

Endovascular 2 7,4

Cirurgia in situ 1 3,7

Total 27 100,0

Tabela XIX - Diagnósticos não incidentais (n=8)


válida

Dadora de rim 1 12,50%

Dor lombar 1 12,50%

Em controlo de Evar 1 12,50%

Estudo de anemia 1 12,50%

Estudo de hematúria 1 12,50%

Estudo hipertensão arterial 3 37,50%

Total 8 100,00%

46

Estudo 4 – Doentes com aneurismas verdadeiros não operados

Tabela XXXVIII - Estatísticas descritivas de idade e nº total aneurismas Média Erro padrão Mínimo Máximo Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75

Idade diagnóstico 62,13 11,801 34 71 63,00 64,00 69,50

Nº total de aneurismas

1,75 1,389 1 5 1,00 1,00 2,00

Tabela XXXIX - Estatísticas de frequências das variáveis qualitativas


válida (%)

Sexo

Masculino 2 25,0

Feminino 6 75,0

Total 8 100,0

Aneurisma Uni ou Bilateral

Unilateral 5 62,5

Bilateral 3 37,5

Total 8 100,0


Esquerdo 1 12,5

Direito 4 50,0

Bilateral 3 37,5

Total 8 100,0

Multiplicidade Dos Aneurisma

Único 7 87,5

Múltiplo 1 12,5

Total 8 100,0

Nº de Aneurismas do doente

Um 5 62,5

Dois 2 25,0

Cinco 1 12,5

Total 8 100,0

Estenose da artéria rena

Não 6 75,0

Sim 2 25,0

Total 8 100,0


Não 2 28,6

Sim 5 71,4

Total 7 100,0

Doença associada

Não 0 0,0

Sim 8 100,0

Total 8 100,0

Tabela XLII - Tempo follow-up desde diagnóstico até ao fim do estudo (em dias)

Mediana±AIQ Média±Desvio Padrão [Min.-Max.]

Doentes não operados (n=8) 1602,50±1788,50 1507,50±942,66 [244,00 -2921,00]

Doentes operados (n=27) 1947,00±1309,50 2057,24±986,40 [213,00-3689,00]

Tabela XLIII – Diâmetro aneurisma no diagnóstico e fim follow-up Diâmetro do aneurisma

(mm) Mediana±AIQ

Média± Desvio Padrão

[Min.-Max.]

Diagnóstico 12,50±7,00 12,68±4,232 [7,00 -20,50]

31 de Dezembro de 2018 14,00±6,50 14,31±4,906 [7,00-24,00]

47

Estudo 5 – Doentes autotransplantados

Tabela XLV - Estatísticas descritivas das variáveis contínuas

N Média Mediana Erro


Percentil 25

Percentil 50

Percentil 75

Idade no diagnóstico 24 48,67 55,00 16,908 16 74 35,00 55,00 61,50

Nº doentes com aneurismas direitos

17 1,35 1,00 ,493 1 2 1,00 1,00 2,00

Nº doentes com aneurismas esquerdos

13 1,23 1,00 ,439 1 2 1,00 1,00 1,50

Nº doentes autotransplantados

24 1,63 1,00 ,924 1 4 1,00 1,00 2,00

Nº de fármacos HTA no pré-operatório

16 1,25 1,00 1,065 0 4 1,00 1,00 1,75

Nº fármacos HTA no pós-operatório

10 1,10 1,00 ,738 0 3 1,00 1,00 1,00

Tempo desde diagnóstico (semanas)

18 281,68 260,86 140,49 30,43 521,57 195,79 260,86 400,14

Tabela XLVI- Estatísticas descritivas das variáveis idade, número total de aneurismas e número de fármacos, para a amostra e por comparação entre homens e mulheres

Amostra (n=35)

Homens (n=9)

Mulheres (n=26)

Idade no diagnóstico 48,67±16,908

[16-74] 37,00±25,76

[16-67] 51,74±13,04

[26-74]

Nº total de Aneurismas 1,63±0,924

[1-4] 1,60±1,34

[1-4] 1,63±0,831

[1-3]

Nº de fármacos HTA no pré-

operatório (n=16)

1,25±1,065 [0-4]

1,33±1,528 [0-3]

1,57±1,134 [1-4]

Nº de fármacos HTA no pós-

operatório (n=10)

1,10±,738 [0-3]

,67±,577 [0-1]

1,29±,756 [1-3]

48

Estudo 6 – Cirurgias de autotransplante

Tabela L - Estatísticas descritivas das variáveis contínuas

Válido Ausente Média Mediana Desvio Padrão

Mínimo Máximo Percentil

25 Percentil

50 Percentil

75

Tempo isquemia quente

(minutos)

21 6 4,12 4,00 2,151 2,00 12,00 3,00 4,00 4,50

Tempo de cirurgia

(em horas) 26 1 5,34 5,340 1,139 3,23 7,45 4,33 5,34 6,20

Follow-up (em meses)

27 0 47,210 51,33 27,240 ,07 107,33 27,67 51,33 66,97

Tempo internamen-

to (em dias) 27 0 12,22 11,00 4,501 7 26 9,00 11,00 15,00

Creatina pré-operatório

23 4 ,72 ,68 ,172 ,51 1,09 ,580 ,6800 ,85

Creatina pós-operatório

27 0 ,61 ,70 ,332 ,00 1,26 ,450 ,7000 ,81

N.º de transfusões

27 0 ,63 ,00 1,445 0 6 ,00 ,000 1,00

Tabela LI - Tempo Follow-up

Válido Ausente Média Mediana Desvio Padrão

Mínimo Máximo Percentil

25 Percentil

50 Percentil

75

Período de patência do

rim (em

semanas)

27 0 202,34 220,00 116,740 ,29 460,00 118,57 220,00 287,00

Período de patência do

rim (em meses) 27 0 47,210 51,33 27,240 ,07 107,33 27,67 51,33 66,97

49

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Atividade científica realizada

Trabalho aceite para publicação

Tratamento de aneurismas complexos da artéria renal bilaterais por cirurgia ex-vivo e autotransplante na

fossa ilíaca. Análise da nossa experiência no período 1/2010 a 31/2018.

Marta Machado***, Rui Machado*, Daniel Mendes*, Arlindo Matos*, Pedro Pinto*, Carlos Pereira *, Joana

Martins*, Miguel Ramos **, Paulo Príncipe**, Rui almeida*

* Serviço de Angiologia e Cirurgia vascular, Centro Hospitalar Universitário do Porto

** Serviço de Urologia, Centro Hospitalar Universitário do Porto

*** Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto

Revista Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular

Trabalho aceite para comunicação oral

Enviado como comunicação oral para o Congresso da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia

Vascular a realizar em Junho de 2019

Aneurismas das artérias renais: experiência de um Centro Hospitalar Universitário.

Marta Machado*, Rui Machado**, Daniel Mendes**, Arlindo Matos**, Pedro Sá Pinto**, Carlos Pereira**,

Joana Martins**, Rui Almeida**

**Serviço de Angiologia e Cirurgia vascular, Centro Hospitalar Universitário do Porto

*Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto

Marta Vilas Boas de Melo Machado M · 2019-10-21 · artéria renal. Recorreu-se ao SPSS, para a...

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