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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP Thaynã Aguiar Barros Mastigação: avaliação com dois diferentes instrumentos Mestrado em Fonoaudiologia São Paulo 2016
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP
Thaynã Aguiar Barros
Mastigação: avaliação com dois diferentes
instrumentos
Mestrado em Fonoaudiologia
São Paulo 2016
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP
Thaynã Aguiar Barros
Mastigação: avaliação com dois diferentes
instrumentos
Dissertação apresentada à Banca Examinadora do Programa de Estudos de Pós-graduados em Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo como exigência parcial para obtenção do titulo de MESTRE em Fonoaudiologia sob orientação da Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrada e Silva.
São Paulo 2016
BANCA EXAMINADORA
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DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Maria e Décio, por me
proporcionarem asas para voar, me ensinando a vencer desafios e tornando
meus sonhos em realidade.
Às minhas mães, “Neiguinha” e Socorro, por todo
acolhimento, apoio constante e demonstração do verdadeiro significado de
união e família. Amo muito vocês!
Aos meus tios Diana e Klauss por me transformarem
em uma pessoa “cosmopolita, além de todo carinho, receptividade e apoio nas
maiores decisões.
Ao meu irmão, cunhada e sobrinha pelo carinho e
compreensão na ausência.
AGRADECIMENTO
À CNPq, pela bolsa concedida como estímulo a esta pesquisa.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrada e Silva,
agradeço por guiar-me firmemente ,e por toda atenção e compreensão durante
a realização desta pesquisa. As lições que aprendi com você foram além do
profissional.
Às Professoras Dra. Léslie Piccolotto Ferreira, Dra. Adriana Rahal
Rebouças de Carvalho e Dra. Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini, pelo
compartilhamento de seus conhecimentos valiosos e pelas contribuições no
exame de qualificação.
Aos colegas e professores do Programa de Estudos e Pós-Graduados
em Fonoaudiologia, pela parceria e contribuições durante as discussões e
encontros dentro e fora da sala de aula.
Aos colegas do grupo Laborvox, com os quais compartilhei momentos
importantes e aprendi muito.
À Virgínia Rita Pini, secretária do Programa de Estudos Pós-Graduados
em Fonoaudiologia da PUC-SP, pela colaboração e palavras de carinho e
incentivo, sempre. Uma querida.
À Stela Verzinhasse Peres, pela disponibilidade, paciência e
profissionalismo no tratamento estatístico dos achados do estudo.
À Maria Fernanda Prado Bittencourt, pela atenção e paciência sempre
que precisei.
Com muito carinho...
A todos os amigos e familiares que vibraram, oraram e contribuíram para
a realização desse sonho, minha eterna gratidão.
Às Fofoletes, Adriana Borges, Samylla Santa Maria e Tatiane Ichitane
por toda paciência em ouvir e compartilhar seus conhecimentos, mesmo
quando eu não conseguia compreender. Ao querido Guilherme Zaramella, por
toda alegria e conhecimento compartilhado.
Ao meu namorado, Newton Miyazaki, pelo cuidado, carinho, amor e
compreensão nessa reta final.
À Família Birigui 33/51, pelo companheirismo, cumplicidade, por me
ouvirem, suportarem e transmitirem tranquilidade nos momentos difíceis da
elaboração desse trabalho.
À Elaine Soares, pela escuta, disponibilidade, direcionamento, clareza,
segurança e leveza nesta caminhada.
Às pessoas que aceitaram participar da pesquisa, sem as quais o estudo
não poderia ser realizado.
Por fim, a todas as outras que aqui não descrevo, mas sabem do meu
carinho e gratidão.
RESUMO
Barros, TA. Mastigação: avaliação com dois diferentes instrumentos. Tese (mestrado). São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 2016. INTRODUÇÃO: a mastigação é considerada uma das funções mais importantes do sistema estomatognático. Raramente os pacientes chegam ao fonoaudiólogo com queixas referentes à mastigação, e é por meio de uma avaliação criteriosa que se chega a um diagnóstico preciso. Na avaliação da mastigação temos que considerar várias etapas, como apreensão do alimento durante a mastigação do bolo alimentar, o fechamento labial, a movimentação vertical e lateral da mandíbula, o ritmo, a velocidade, entre outros aspectos, principalmente a característica do alimento utilizado na avaliação. No campo da motricidade orofacial existem vários instrumentos de avaliação, mas dois deles se destacam por serem muito utilizados na clínica e nas pesquisas. OBJETIVO: comparar os achados da avaliação da mastigação em um grupo de adolescentes segundo o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores Expandidos (AMIOFE-E) e o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial – Marchesan, Barretin-Félix, Genaro, Rehder (MBGR). MÉTODO: a amostra foi composta por 46 adolescentes, 30 do sexo feminino e 16 do masculino, na faixa etária entre 11 e 16 anos, com média de idade de 14,8 anos. Foram utilizados, dos instrumentos AMIOFE-E e MBGR, apenas a parte referente à mastigação. Para o primeiro, o alimento utilizado foi o biscoito wafer, e para o segundo, o pão francês. Também para cada instrumento foram comparados os tempos de mastigação. Os dados coletados dos dois instrumentos foram submetidos à análise estatística comparativa. RESULTADOS: os instrumentos mostram-se similares para avaliar a mastigação, embora tenham pontuações invertidas em relação à normalidade. No item outros, que no AMIOFE-E correspondia a movimentos incoordenados de mandíbula, movimentos da cabeça ou de outras partes do corpo, postura inadequada, escape de alimento, no MBGR correspondeu a fechamento labial, velocidade, mastigação ruidosa, contrações musculares não esperadas os resultados apresentaram significância estatística. Os dados também, se mostraram diferentes em relação ao tempo de mastigação. A mastigação com o pão francês levou praticamente o dobro do tempo na comparação com o biscoito wafer. CONCLUSÃO: na comparação da mastigação do grupo de adolescentes estudado segundo os instrumentos AMIOFE-E e do MBGR responderam de forma similar nos aspectos referentes à mordida e ao tipo e modo, mas foram diferentes em relação aos outros aspectos da mastigação como postura, movimentos da mandíbula, escape de alimento, fechamento labial, velocidade, presença de ruído, contração muscular e tempo. Na comparação, o pão francês levou praticamente o dobro do tempo do biscoito wafer, embora não tenha modificado o padrão da mordida e nem o tipo e modo de mastigação de maneira geral segundo os dois protocolos de avaliação.
DESCRITORES: Avaliação; Mastigação; Métodos de avaliação.
ABSTRACT
Barros,TA. Mastication: evaluation using two diferente tools. [Masters’ Dissertation]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 2016. Introduction: Chewing is considered one of the most important functions in the Stomatognathic System. Patients rarely come to a speech language pathologist with chewing-related complains and through a detailed evaluation it is possible to have a precise diagnosis. In the chewing evaluation we have to acknowledge several steps such as: food grasping, mouth closure while chewing bolus, vertical and lateral jaw movements, rhythm, speed, among other aspects, especially the kind of food used in evaluation. In the orofacial motricity field there are various assessment tools, however two of them emerge for being used frequently in therapy and in researches. Purpose: to compare the chewing evaluation findings in a teenager group according to the Expanded protocol of orofacial myofunctional evaluation (OMES-E) protocol and the Orofacial myofunctional evaluation – Marchesan, Barretin-Felix, Genaro, Rehder (MBGR). Methods: the sample was composed of 46 teenagers, 30 female and 16 male, between 11 and 16 years old, and the average age was 14.8 years. The assessment tools were used only the part referring to chewing. A wafer cookie was used for the OMES-E protocol and a roll was chosen for the MBGR. Moreover, the chewing times were analyzed for each assessment tool. The collected data from both evaluation tools were submitted to the comparative statistical analysis. Results: the evaluation tools have been shown similar to assess chewing, although they had inverted punctuations comparing to the normal parameters. The item “others” on the OMES-E corresponded to the uncoordinated jaw movements, head movements or movements from other parts of the body, inadequate posture, and food escape. On the MBGR this same item corresponded to lips closure, speed, noisy chewing, and non-intended muscular contractions; and those results showed a statistical significance. The data has also shown differences related to chewing time. Chewing a roll took almost double the time comparing to a wafer cookie. Conclusion: comparing the chewing of the teenage group studied according to the OMES-E and the MBGR, in the aspects such as bite, and type and way, they responded similarly, although they responded differently in other chewing aspects such as: posture, jaw movements, food escape, lips closure, speed, noise, muscular contraction, and time. In comparison, the roll took almost double the time comparing to the wafer cookie although it did not change the biting pattern or the type and way of chewing overall according to both evaluation protocols.
Keywords: Evaluaton; Evoliation Methods; Mastication.
SUMÁRIO
1.Introdução...................................................................................................... 12
2. Objetivo ..........................................................................................................15
3. Revisão de literatura ......................................................................................16
4. Método............................................................................................................25
4.1. Preceitos éticos..........................................................................................25
4.2. Seleção da amostra...................................................................................25
4.3. Instrumentos e materiais............................................................................26
4.4. Procedimentos...........................................................................................26
4.5. Análise dos dados......................................................................................28
5. Resultados......................................................................................................30
6. Discussão........................................................................................................33
7. Conclusão.......................................................................................................39
8. Referências bibliográficas...............................................................................40
9. Anexos............................................................................................................43
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição da pontuação dos escores totais, da mordida, do tipo e
modo do item outros..........................................................................................30
Tabela 2 – Comparação dos escores totais da mordida, do tipo e modo do item
outros.................................................................................................................31
Tabela 3– Nível de concordância entre o escore total dos valores encontrados
nos instrumentos..............................................................................................31
Tabela 4– Descrição dos tempos de mastigação.............................................32
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1. Introdução
Ao se analisar a motricidade orofacial na clínica fonoaudiológica, é raro
recebermos pacientes com queixa referente à mastigação. É mais frequente que
a queixa esteja relacionada a questões como dificuldades de respiração nasal,
deglutição, musculatura e/ou posicionamento da língua, dos lábios, entre outras.
É no momento da anamneses, complementada por um exame criterioso, que
costumam se revelar.
Vale ressaltar que a mastigação é uma função vital e, por essa razão,
sempre irá acontecer independentemente da alteração que possa existir.
Adaptações ocorrem para que a alimentação possa sobrevir. O sistema
estomatognático é o que mais se modifica durante o processo de vida e,
certamente, a infância não é o momento em que essas alterações acontecem
(Duarte, Whitaker, 2014).
As pessoas podem, em diferentes momentos e etapas da vida, passar a
mastigar unilateralmente em decorrência, por exemplo, de uma cárie, de uma
ausência dentária, de aparelho ortodôntico, de uma prótese mal adaptada e/ou de
interferências de oclusão traumáticas (Bianchini, 1998). Dessa forma, ao avaliar a
mastigação de uma pessoa, deve-se considerar todos os aspectos pontuados
acima, sejam esses uma condição estrutural ou uma situação temporária (Duarte,
Whitaker, 2014). Outros aspectos que devem ser levados em consideração são
estomatites, amigdalites e gengivites, uma vez que podem interferir na
mastigação e nas preferências alimentares (Duarte, Ferreira, 2001).
Ao se considerar a necessidade da precisão na avaliação da mastigação,
sugere-se que uma filmadora esteja posicionada em um tripé, sempre na mesma
distância de uma cadeira sem apoio para os braços na qual o sujeito avaliado
deverá estar sentado com apoio plantar de modo a não restringir seus
movimentos (Whitaker et al, 2009).
Para Bianchini (1998; 2000) é fundamental para a análise da mastigação
de um indivíduo o conhecimento das características do alimento utilizado. Em um
processo de avaliação, padronizar os alimentos e uniformizar o exame possibilita
a obtenção de dados mais confiáveis, uma vez que a mastigação se modifica de
acordo com o alimento. Whitaker et al (2009) pontuam também aspectos
fundamentais no processo de avaliação da mastigação, como o vedamento labial
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e a utilização do mecanismo dos bucinadores, além do padrão unilateral ou
bilateral e da possibilidade de realização bilateral alternada. Os autores ressaltam
também a importância do ritmo e da amplitude dos movimentos mandibulares.
Com uma avaliação criteriosa, teremos um diagnóstico fonoaudiológico
preciso e consequentemente condutas terapêuticas adequadas para cada caso. A
quantificação de dados da avaliação contribui para maior credibilidade no
diagnóstico e possibilita a comparação ao longo do tratamento e entre os casos
atendidos (Folha, 2010). O objetivo da avaliação é conhecer os processos
utilizados pelo sujeito e auxiliá-lo na eliminação do sintoma, assim como na
reconstrução de uma saúde geral em equilíbrio (Bianchini, 1998).
A Fonoaudiologia, de acordo com as necessidades, tem caminhado para a
prática baseada em evidências na perspectiva de se consolidar como ciência. Por
essa razão, é recomendada no processo de avaliação a utilização de protocolos
validados (Magnani, 2014). Esse provavelmente é um dos motivos que justifica o
aumento do número de instrumentos de avaliação nas mais diversas áreas de
atuação.
Bianchini (1998) destaca a falta de prática dos fonoaudiólogos em utilizar
protocolos comuns nas avaliações. O uso de instrumentos tem se tornado
gradativamente uma necessidade para uma produção científica de qualidade,
assim como para a criação de denominadores comuns. Existe uma busca dos
profissionais e pesquisadores na utilização de instrumentos padronizados e
validados que possibilitem quantificar os achados e permitir a comparação dos
resultados entre os achados clínicos e das pesquisas.
Atualmente, três protocolos de avaliação miofuncional orofacial estão
validados e publicados. São esses: o “The Nordic Orofacial Test-Screening –
NOT-S” (2002), o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores –
AMIOFE (2008), validado para crianças, e o protocolo de Avaliação Miofuncional
Orofacial com Escores Ampliados - AMIOFE-A (2010).
Na clinica fonoaudiológica brasileira os dois instrumentos de avaliação que
se destacam são: o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores –
AMIOFE (Felício, Ferreira, 2008) e o Protocolo de Avaliação Miofuncional
Orofacial – Protocolo Marchesan, Barretin-Félix, Genaro, Rehder- MBGR
(Genaro et al, 2009). Dessa forma optou-se nesse estudo pela utilização desses
dois protocolos para avaliar a mastigação em um mesmo grupo de adolescentes
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com dois tipos de alimentos diferentes, com a hipótese de que diferenças
pudessem ser encontradas.
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2. Objetivo
Comparar os achados da avaliação da mastigação em um grupo de
adolescentes com a utilização dos Protocolos de Avaliação Miofuncional Orofacial
com Escores Expandidos (AMIOFE-E) e de Avaliação Miofuncional Orofacial -
Marchesan, Barretin-Félix, Genaro, Rehder (MBGR).
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3. Revisão de Literatura
Bianchini (1998) destacou que a mastigação pode ser aprendida a partir do
momento em que existe um aumento do espaço intraoral, propiciado pelo
crescimento craniofacial, para possibilitar o movimento das estruturas envolvidas.
Essa função é o processo inicial do processo, que se inicia na boca, tem como
objetivo a fragmentação dos alimentos em partículas menores que serão
misturadas e ligadas pela ação da saliva. A autora pontua, também, que afecções
bucais frequentes como estomatites, amigdalites, gengivites e outras são
importantes indicativos de interferências na mastigação e preferências
mastigatórias. Essas situações podem levar à redução do número de ciclos
mastigatórios. Destaca a importância da avaliação que consta de duas partes:
averiguar as estruturas e análise funcional. O exame estático deve ser realizado
para as associações com as alterações nas funções, como possíveis fatores
etiológicos. A análise funcional se inicia na anamnese e análise da mastigação,
que é realizada com utilização do alimento e antes da oferta do mesmo. A autora
afirma que a escolha do tipo depende da familiaridade do examinador com o
mesmo.
Neste mesmo estudo as pesquisadoras citaram que a bolacha e o biscoito
são bastante utilizados para a análise da mastigação, e são alimentos que
dificultam a observação e a relação de causa e efeito, o que provavelmente está
relacionado ao fato de ser um alimento bastante seco e se espalhar pela boca
com extrema facilidade, levando, em alguns casos, a observações enganosas de
acúmulo de resíduos ou a necessidade excessiva de movimentação lingual para o
recolhimento desse alimento. A autora descreveu a utilização de maçã ou pão
simples na sua avaliação, entretanto, qualquer alimento poderá ser utilizado
desde que se tenha conhecimento sobre suas características. O tipo de alimento
direciona a força, frequência e intensidade do ciclo mastigatório.
Motta (2004) referiu que a mastigação é uma função do sistema
estomatognático essencial à prevenção de distúrbios miofuncionais orofaciais e
cervicais. Uma mastigação cuidadosa é importante para o processo digestivo
mesmo que as digestões dos alimentos modernos requeiram pouca trituração. Os
pedaços de alimentos grandes apresentam menor superfície para a ação das
enzimas. A própria mastigação resulta em estimulação da secreção de saliva e do
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suco gástrico, e o tamanho das partículas influencia sobre o tempo de
permanência do alimento no estômago, sendo que as maiores prolongam o
período digestivo. Ressaltou que a mastigação realizada de boca entreaberta
acontece provavelmente por não existirem condições de respiração nasal e
resulta frequentemente em movimentos verticais de mandíbula.
Natalini (2004) descreveu que, ao considerar a importância da mastigação,
o trabalho deve ter um olhar diferenciado. A autora pontuou que, na atuação
clinica com a mastigação, deve-se levar em conta as condições anatômicas e
funcionais de cada sujeito. Sabe-se que a função mastigatória não pode ser
considerada isoladamente, uma vez que essa função corre o risco de sofrer
modificações por diversos fatores, como: alterações de oclusão e/ou ausência
dentária, modo respiratório, entre outros.
Felício et al (2007) compararam sujeitos com disfunção temporomandibular
(DTM) a um grupo controle quanto à mastigação e analisou as variáveis
relacionadas. Participaram deste estudo 20 sujeitos com DTM e 10 sujeitos do
grupo controle, ambos selecionados de acordo com uma anamnese um exame
clínico. Os sujeitos responderam a um questionário sobre sinais e sintomas
relacionados à DTM, e em seguida foram atribuídos escores de zero (ausência de
dor) a sete (dor muito intensa) para intensidade da dor. A mastigação foi avaliada
com uma bolacha recheada nos seguintes parâmetros: tempo para ingerir,
número de golpes mastigatórios e tipo mastigatório, unilateral ou bilateral. Como
resultado, foi possível observar que a maioria dos sujeitos do grupo controle
apresentou tipo mastigatório bilateral, enquanto que, no grupo com DTM, houve
tendência ao tipo mastigatório unilateral. O tempo de mastigação, o número de
golpes mastigatórios e a severidade da DTM. Os pesquisadores concluíram que
houve diferença entre os grupos estudados nas médias dos escores do tipo
mastigatório entre o grupo com DTM e o controle.
Felício e Ferreira (2008) desenvolveram o Protocolo de Avaliação
Miofuncional Orofacial com Escores (AMIOFE) que foi validado com crianças na
faixa etária de 6 a 12 anos. Foram avaliadas 80 crianças com e sem distúrbio
miofuncional orofacial. A avaliação foi realizada com o protocolo elaborado, com
os itens de aparência e postura assim como mobilidade dos lábios, língua,
mandíbula e bochechas e funções de deglutição mastigação e respiração. Cada
item recebeu um escore de acordo com a avaliação do examinador, sendo que 3
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corresponde à normal, 2 à habilidade insuficiente e 1 à ausência de habilidade ou
realização. Para a função de deglutição foram avaliados o padrão de língua e de
lábios, e para a mastigação foi observada mastigação habitual com bolacha,
classificada quanto ao tipo: bilateral alternada, simultânea, preferência, e/ou
unilateral crônica. A validação foi calculada segundo um protocolo tradicional de
avaliação miofuncional utilizado como referência. Os resultados mostraram que o
instrumento válido foi confiável para avaliação miofuncional orofacial e pode ser
aplicado de forma concisa e sem necessidade de qualquer tipo de equipamento,
além de permitir a gradação específica de um distúrbio miofuncional.
Whitaker et al (2009) elaboraram um protocolo de avaliação clínica da
função mastigatória. Os pesquisadores prepararam um questionário a ser
respondido por fonoaudiólogos de diferentes regiões do Brasil por meio eletrônico,
a fim de obter dados sobre a avaliação da função mastigatória realizada pelos
profissionais. Esse questionário apresentava questões que envolviam dados da
história clínica, aspectos morfológicos do sistema estomatognático, assim como a
avaliação da função mastigatória propriamente dita. De um total de 370 enviados,
70 foram preenchidos e devolvidos. Após análise dos questionários recebidos e
da literatura consultada, foi proposto um novo instrumento de avaliação que
contemplasse os seguintes aspectos: alimentos testados, quantidade, preensão,
movimento mandibular, lado inicial da função, tipo mastigatório, participação da
musculatura perioral, postura dos lábios, presença de tremor, contração de
masseteres, coordenação dos movimentos, escape anterior de alimento,
amassamento com a língua, movimento de cabeça, local de trituração do
alimento, respiração durante a mastigação, ruído na ATM (articulação
temporomandibular), tempo mastigatório, número de ciclos mastigatórios,
formação do bolo, presença de tosse ou engasgo e dor durante a mastigação,
além do teste de eficiência mastigatória. Em relação ao tempo mastigatório, o
tempo médio encontrado na amostra estudada foi de 15 segundos para o biscoito
wafer e de 26 segundos para o mini pão francês. Quanto aos alimentos testados,
sugere-se que a avaliação da mastigação seja realizada com pão francês devido
ao baixo custo e fácil aceitação entre os pacientes.
Genaro et al (2009) apresentaram um protocolo específico e detalhado da
área de motricidade orofacial (MO) com escores, intitulado Protocolo MBGR
desenvolvido por Marchesan, Berrentin-Felix, Genaro e Rehder, que permite ao
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fonoaudiólogo avaliar, diagnosticar e estabelecer prognóstico em MO. Com base
nos protocolos utilizados na área, foi elaborado um novo protocolo que continha
escores e que foi aplicado em sujeitos normais e em pacientes, em cinco fases
distintas durante dois anos. O MBGR possui uma anamnese e um exame. Nesse
protocolo também foi proposta uma documentação que envolve fotografias e
filmagem para posterior análise. Contém um resumo dos aspectos avaliados e os
escores esperados e alcançados. Os autores afirmaram que o protocolo foi
elaborado para que o maior número de dados fosse coletado para facilitar o
diagnóstico das alterações. Apesar de ser extenso, é de fácil aplicação e mantém
o mesmo padrão dos protocolos de motricidade existentes.
A mastigação de acordo com Tessitore e Cattoni (2009) é uma das funções
mais importantes para o desenvolvimento harmônico do sistema estomatognático,
pois quando realizada bilateral e alternadamente, promove o contato simultâneo
de trabalho e balanceio e deslizamentos mandibulares adequados. Os autores
descrevem as fases da mastigação como incisão, trituração e pulverização e
afirmam que sua eficiência depende da área que reduz o alimento a um
determinado tamanho. O tamanho de bolo alimentar influencia a forma da
mastigação, tendo a sensibilidade da mucosa oral que permite a verificação da
consistência do alimento e a redução do tamanho das partículas durante a
trituração, papel importante na função mastigatória.
Segundo os mesmos autores, o padrão de mastigação bilateral alternada,
com lábios ocluídos, é apontado como o ideal durante a mastigação. Esse
padrão depende da presença de dentes, do equilíbrio oclusal, da ausência de
interferências dentais ou contatos prematuros, da estabilidade e do bom
funcionamento da articulação temporomandibular (ATM) e da maturação
neuromuscular. As alterações da mastigação podem ser várias e por motivos
diversos, podemos citar como exemplos: mastigação unilateral, falta de
vedamento labial, presença de ruídos, participação da musculatura periorbircular,
contração do músculo mentual, movimentação mandibular limitada, entre outros
(Tessitore, Cattoni, 2009).
O Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escore Expandido –
(AMIOFE-E) de Felício (2010) é um instrumento para avaliação clínica das
estruturas orofaciais composto por três etapas: aparência e condição;
postural/posição; mobilidade e funções. Na primeira etapa, avalia-se os aspectos
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relacionados à análise facial, aparência das bochechas, relação
mandíbula/maxila, lábios, músculo mentual, língua e aspectos do palato duro. Na
segunda, relacionada à mobilidade, destaca-se o desempenho dos movimentos
labiais, da língua, mandíbula e bochechas. A terceira etapa compreende as
funções: respiração, mordida, mastigação e deglutição. Esse protocolo, assim
como o anterior, também contém uma escala numérica com escores.
No ano seguinte Felício et al (2010) descreveram e analisaram a validação
do conteúdo e dos critérios contidos no protocolo de avaliação miofuncional
orofacial com escores ampliados, denominado AMIOFE-E. A partir do protocolo
AMIOFE foram ampliadas as escalas numéricas e os itens avaliados. A validade
de critério do AMIOFE-A foi analisada por validade concorrente com o AMIOFE. A
amostra foi composta de imagens registradas em vídeo de 50 crianças, 25
meninas e 25 meninos, aleatoriamente selecionados. Três fonoaudiólogas com
experiência na aplicação dos protocolos realizaram as avaliações. A validade de
critério do AMIOFE-A foi constatada pela correlação significante com o AMIOFE.
Os autores puderam concluir que o protocolo AMIOFE-A foi válido e confiável
para a avaliação miofuncional orofacial e possui valores bons no que concerne à
sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos.
Medeiros (2011) analisou a validade de critério e de criação, e a
confiabilidade intra e entre – examinadores, assim como valores de sensibilidade,
especificidade, valores preditivos e prevalência do AMIOFE para jovens e adultos.
Participaram 50 sujeitos com disfunção temporomandibular (DTM) e 30 sujeitos
sem DTM. A validade de critério do protocolo AMIOFE foi analisada pela
comparação com o protocolo The Nordic Orofacial Test-Screening (NOT-S). Para
tanto, os dados da avaliação miofuncional orofacial dos dez sujeitos com DTM
que receberam terapia miofuncional orofacial foram comparados na fase
diagnóstica e na fase final após 120 dias de tratamento. Dois examinadores,
fonoaudiólogos devidamente treinados e calibrados, realizaram as avaliações. A
validade do AMIOFE foi demonstrada pela capacidade de reflexão das condições
miofuncionais orofaciais normais e alteradas pelas diferenças observadas entre
os escores entre os grupos, nos itens aparência/postura, mobilidade e nas
funções de mastigação e deglutição. O AMIOFE foi capaz de mensurar as
mudanças ocorridas entre o tratamento proposto. De acordo com os resultados,
concluiu-se que o protocolo AMIOFE é válido, confiável e proporciona um
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diagnóstico com boa margem de acertos, tanto para os casos positivos como
negativos. Sua aplicação clínica e em pesquisas é viável devido à própria
construção do protocolo que fornece a indicação do escore a ser atribuído, com
base na descrição semântica que o acompanha.
No trabalho de Berlese et al (2012) o objetivo foi relacionar a atividade
elétrica dos músculos masseteres e temporais com as características
miofuncionais das funções mastigação e deglutição de crianças e adolescentes
obesos. Participaram 28 sujeitos, 13 meninos e 15 meninas, com idades entre 8 a
16 anos sendo avaliadas as características miofuncionais de acordo com o
AMIOFE. Para prova de mastigação, foi utilizado o biscoito recheado. Como
resultado, foi possível observar que a maioria apresentou mastigação bilateral
alternada. Entre os resultados obtidos, independentemente das características
miofuncionais na população estudada, existiu semelhança durante a mastigação e
deglutição na atividade dos músculos masseter e temporal.
Neu et al (2013) estudaram as funções de mastigação, deglutição e
respiração em 52 crianças, de ambos os sexos, na faixa etária de 5 a 8 anos. Foi
utilizado um questionário para obter informações do tipo e tempo de
amamentação, além da respiração das crianças. Todas as crianças foram
avaliadas segundo o AMIOFE-E, que na mastigação utilizou o pão francês. Em
relação ao resultado da mastigação foram encontrados 53,85% da amostra com
alteração na função, sem associação entre as variáveis de tempo e tipo de
aleitamento com respiração e deglutição.
O estudo de Trevisan et al (2013) investigou a influência da postura
habitual da cabeça, da posição mandibular e do osso hioide na atividade dos
músculos supra e infra-hióideos durante deglutição de diferentes consistências de
alimentos. Participaram 16 mulheres com idade 19 e 35 anos, sem alterações
miofuncionais de deglutição, todas avaliadas por meio do AMIOFE com critério de
inclusão de apresentar um bom desempenho no protocolo. Em um dos resultados
foi verificado se a hiperextensão da cabeça repercutia na menor atividade dos
músculos supra-hióideos no repouso e dos músculos infra-hióideos na deglutição.
A consistência do alimento influenciou na atividade elétrica dos músculos com
maior recrutamento muscular na deglutição do alimento sólido.
Barbosa et al (2013) avaliaram a associação entre condição bucal,
desempenho mastigatório e qualidade de vida na saúde oral em crianças entre 8
22
e 12 anos de idade. Foram avaliados 150 sujeitos com base na capacidade
mastigatória de pulverizar um alimento. Utilizaram um questionário de percepções
para criança, considerando os seguintes itens: sintomas orais, limitações
funcionais, bem-estar emocional e bem-estar social. O cubo mastigável do teste é
denominado Optocal. Os indivíduos receberam 17 cubos, que foram mastigados
por 20 ciclos mastigatórios, e foram monitorados visualmente por um
examinador. As partículas fragmentadas foram então expelidas da cavidade oral
em recipientes. O teste de mascar foi repetido duas vezes com um intervalo de
cinco minutos. No entanto, os achados sugeriram que o tempo permitido para
reduzir os alimentos pareceu um fator mais influente na percepção do que a sua
capacidade de triturar esse material em tamanhos menores. Além disso, a
subjetividade para o domínio funcional e a natureza artificial do material teste
mastigável podem ter influenciado a sensibilidade do teste.
Navarro et al (2013) buscaram investigar as possíveis alterações de fala,
da mastigação e da deglutição em usuários de aparelhos ortodônticos com
recursos intraorais fixos no palato. Foram avaliados 28 sujeitos de ambos os
sexos, na faixa etária de 10 a 24 anos, em tratamento em um centro de
reabilitação estética orofacial, antes da colocação do aparelho e após 30 dias de
uso de aparelho ortodôntico fixo. O exame fonoaudiológico foi composto pela
avaliação da mastigação, da deglutição e da fala de acordo com o protocolo
MBGR. O alimento utilizado foi um biscoito wafer em porções de tamanho
padronizado. A escolha do alimento teve como critérios o baixo custo, fácil
aceitação entre os sujeitos, maior tempo de conservação e constância de suas
propriedades. Foram consideradas alterações todas as características presentes
nas funções observadas que não correspondem ao padrão de normalidade. Na
mastigação, as alterações observadas foram o não vedamento labial, a presença
de contração excessiva da musculatura periorbicular, mastigação bilateral
simultânea ou unilateral, amassamento com a língua, número de ciclos
mastigatórios reduzidos. Como resultados, os autores observaram que a maior
parte dos sujeitos avaliados não apresentou nenhuma alteração de deglutição e
mastigação após 30 dias de uso do recurso intraoral.
De Abreu et al (2014) tiveram como objetivo avaliar e correlacionar
eficiência mastigatória e força de mordida em indivíduos adultos de ambos os
sexos com oclusão normal. O estudo foi desenvolvido em um centro de pesquisa
23
universitária. Participaram 55 adultos com oclusão normal. Os pesquisadores
desenvolveram um dispositivo para determinar a eficiência mastigatória (EM), que
consiste em uma cápsula inquebrável de pérolas de 1 mm que incorporam fucsina
na sua composição, um corante liberado em quantidades proporcionais à
mastigação das cápsulas. Todos os indivíduos mastigaram quatro cápsulas
durante 15 ciclos mastigatórios, com um intervalo de 3 minutos entre elas. Neste
estudo foi possível observar que a eficiência mastigatória foi maior em mulheres
do que em homens, e a força de mordida máxima foi maior em homens quando
comparados com mulheres.
Segundo Duarte e Whitaker (2014) a mastigação envolve o processo de
morder e triturar o alimento e faz parte de um processo fisiológico e complexo,
que envolve atividade neuromuscular e digestiva. Descrevem também que o
processo de mastigação está divido em: mordida, trituração, transporte e
deglutição. O ciclo mastigatório pode ter duração e ritmos diferentes, dependendo
do tipo de alimento usado. Levando em consideração que a mastigação é um ato
automático e quase inconsciente, independentemente das alterações que tenha, o
ser humano adapta-se a algum desequilíbrio se necessário para alimentação e
sobrevivência. A mastigação é a função do sistema estomatognático que mais se
modifica durante toda a vida, não sendo na infância o único momento que as
alterações ocorrem. As pessoas, em diferentes idades, podem passar a mastigar
unilateralmente devido à uma cárie ou perda dentaria, ou mudar o padrão devido
ao uso de um aparelho ortodôntico, próteses mal adaptadas ou ainda uma
interferência de oclusão traumática. Existe, também, uma grande variação na
duração e frequência dos ciclos mastigatórios, essa relacionada com o tipo e
consistência do alimento. Portanto não pode ser estabelecido um referencial
como ideal ao número de ciclos mastigatórios (frequência), pois além da
dependência do alimento, existe a relação direta com a qualidade neuromuscular
e com o tipo facial.
Para Berretin-Felix et al (2014) a mastigação é a fase inicial do processo de
alimentação pela trituração e preparo do alimento para a deglutição. Relatam que
nessa fase se revelam o prazer da alimentação, condições musculares e
estruturais fundamentais para uma mastigação adequada como: presença dos
dentes posteriores, oclusão, integridade da articulação temporomandibular e
equilíbrio muscular. Suas alterações são frequentes, porém as adaptações
24
funcionais são ainda mais comuns na busca de manter a função mastigatória,
mesmo que em condições desfavoráveis.
No estudo de Baldrighi et al (2015) o objetivo foi descrever o perfil
miofuncional orofacial de crianças atendidas no ambulatório odontopediátrico de
um hospital universitário para futuras propostas de atuação interdisciplinar. A
amostra foi composta por 109 crianças de ambos os gêneros, na faixa etária de
zero a 12 anos, que foram avaliadas por meio do MBGR com a finalidade de
triagem. Na avaliação da função mastigatória, foi utilizado o biscoito wafer. Como
resultado, foi observado que a maioria das crianças apresentou algum distúrbio
orofacial com maior prevalência nas alterações do modo respiratório e na
mastigação. Em relação à mastigação, foi verificado movimento vertical de
mandíbula, mastigação unilateral e manutenção dos lábios abertos.
25
4. Método
4.1. Preceitos éticos
O projeto dessa pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) sob nº
40939414.6.0000.5482 (anexo 1). Todos os pais e/ou responsáveis dos
adolescentes sujeitos voluntários assinaram o Termo de Assentimento Livre e
Esclarecido (anexo 2).
Trata-se de um estudo experimental, com uma abordagem
quanti/qualitativa.
4.2. Seleção da amostra
Foram convidados para participar do estudo 57 adolescentes, mas
segundo as possibilidades de aceite e os critérios de exclusão, a amostra foi
finalizada com 46 adolescentes. Destes, 30 eram do sexo feminino e 16 do
masculino, na faixa etária entre 11 e 16 anos, com média de idade de 14,8 anos.
Para compor a amostra foram realizados convites por meio verbal e por e-
mail para o Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Maranhão
(IFMA) e para o Centro de Ensino Governador Edison Lobão (CEGEL), ambos
localizados na cidade de São Luís no estado do Maranhão. Nessas duas
instituições a pesquisadora tem contato com coordenadoras da escola,
professoras e colegas fonoaudiólogas.
Os fatores de exclusão abaixo foram investigados por meio de
questionamentos aos pais e/ou responsáveis e aos próprios adolescentes, com
exceção do item 5, que passou pela triagem descrita abaixo.
1) Possuir doença neurológica e/ou muscular;
2) Quadro ou transtorno psiquiátrico;
3) Presença de afta bucal que pudesse atrapalhar a mobilidade dos
lábios e da língua e, consequentemente, a mastigação;
4) Ter realizado manutenção do aparelho ortodôntico na véspera ou até
cinco dias antes do dia da coleta de dados;
26
5) Ter alterações oclusais como: mordida aberta anterior, mordida
cruzada unilateral e classe 3 (aspectos avaliados pela pesquisadora
segundo descrição abaixo);
6) Não estar em bom estado geral de saúde e/ou não ter dormido bem
no dia da coleta de dados;
7) Ter tomado algum tipo de medicação, como antialérgico ou relaxante
muscular na véspera do dia da coleta de dados.
Para conferência dos fatores do item 5 foi realizada uma triagem por meio
de fotos: da face de frente e de perfil do lado direito e esquerdo da face; da
arcada dentária (com o auxilio de um espaçador bucal) de gente e das laterais.
4.3. Instrumentos e materiais
A triagem foi realizada por meio da utilização de uma câmera Samsung
Smart ST200F e um tripé da marca Vivitar VIV VPT-1250 para as fotografias,
lanterna da marca Vonder e matérias descartáveis como: afastadores bucais,
luvas, espátulas de madeira e lenços de papel.
Os materiais utilizados para a avaliação da mastigação foram: Protocolo de
Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores Expandidos - AMIOFE-E (anexo 3)
e o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial – Protocolo Marchesan,
Barretin-Félix, Genaro, Rehder – MBGR (anexo 4). Em ambos os protocolos,
foram utilizados somente os itens referentes à mastigação, grifados em cinza no
anexo. Também foram utilizados materiais descartáveis: luvas e lenços de papel,
além de um cronômetro da marca Vollo, pão francês sempre comprado uma hora
antes da avaliação (MBGR) e biscoito wafer da marca Bauducco (AMIOFE-E).
Para o registro das filmagens foram utilizados a mesma câmera e tripés da
triagem.
4.4. Procedimentos
No inicio do procedimento foi explicado ao voluntário que a avaliação
duraria em média de 15 a 20 minutos. Foi realizado um estudo piloto para testar
as provas e o tempo de cada um dos instrumentos. Primeiramente era checado o
27
estado de saúde do participante para confirmar a possibilidade de participação no
estudo. Quando estava tudo de acordo após a checagem dos fatores de exclusão,
o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (anexo 2) era assinado pelos pais
e/ou responsável com o aceite do adolescente, e na sequência era iniciado o
procedimento da coleta.
Durante todos os procedimentos o adolescente permaneceu sentado em
uma cadeira confortável e sem apoio para os braços. A escolha do protocolo que
serviu de base para cada avaliação deu-se por meio de sorteio. O intervalo entre
as avaliações foi de cinco minutos, todas as avaliações da mastigação foram
filmadas com a câmera posicionada no tripé à frente do sujeito a uma distância de
um metro e enquadramento dos ombros para cima.
A avaliação da mastigação segundo o AMIOFE-E (anexo 3) teve as
seguintes instruções dadas aos voluntários: “Você dará cinco mordidas no
biscoito wafer (você pode comer quantos biscoitos quiser), tente morder mais ou
menos do mesmo tamanho. Não pode usar as mãos para cortar. Os três primeiros
pedaços você morde, mastiga e engole normalmente. O quarto pedaço você
morde e mastiga apenas do lado direito e o quinto você morde e mastiga apenas
do lado esquerdo”.
Para a avaliação da mastigação conforme o protocolo MBGR (anexo 4) a
ordem dada pela pesquisadora foi a seguinte: “Você dará cinco mordidas no pão
francês, tente morder mais ou menos do mesmo tamanho. Não pode usar as
mãos para cortar. Em cada mordida eu falarei como deve ser, a primeira e a
segunda você morde, mastiga e engole normalmente. A quarta você morde e
mastiga apenas do lado direito e a quinta você morde e mastiga apenas do lado
esquerdo”. No momento da terceira mordida a avaliadora solicita que a
mastigação aconteça só do lado direito, na quarta só do lado esquerdo e na
quinta como o habitual novamente. Todos os itens avaliados foram anotados no
momento da aplicação de cada instrumento de avaliação usado e a prova de
mastigação registrada com filmagem.
Todos os itens avaliados foram anotados no protocolo no momento da
aplicação em cada instrumento e depois a filmagem foi utilizada para esclarecer
dúvidas, rever itens. Vale esclarecer que o preenchimento do instrumento foi feito
durante a avaliação e não via filmagem.
28
Nos protocolos AMIOFE-E (anexo 3) e MBGR (anexo 4) o valor do escore
em relação à normalidade, por exemplo, são opostos. No AMIOFE, quanto maior
o número, mais perto da normalidade; no MBGR o zero representa normalidade.
O total do item mastigação do AMIOFE – E é 22 indicando normal e 6 alterado e
do MBGR é 0 normal e 15 alterado. Foram criados para esse trabalho três itens, o
primeiro denominado mordida (ou incisão como acontece no MBGR) com escore
de 4 normal e 1 alterado no AMIOFE-E e de 0 normal e 2 alterado no MBGR. O
segundo item foi chamado de tipo e modo e abrangeu trituração, movimentação e
preferência de lado no AMIOFE-E com pontuação de 10 para normal e 1 para
alterado . No MBGR, nesse item, os aspectos avaliados foram trituração (dentes
posteriores, anteriores; eficiente/ineficiente) e padrão mastigatório (bilateral
alternado, bilateral simultâneo ou unilateral crônico) com escore de 0 para normal
e 6 para alterado. O terceiro item denominado outros foi criado para contemplar
aspectos diferentes entre os dois instrumentos. No AMIOFE-E abrange
movimentos incoordenados de mandíbula, da cabeça ou de outras partes do
corpo, postura inadequada, escape de alimento com escore de 8 para normal e
de 4 para alterado. No MBGR temos fechamento labial, velocidade, presença de
ruído, contrações musculares não esperadas com pontuação 0 para normal e 7
para alterado.
O tempo das mordidas não é medido no AMIOFE e no MBGR. Sugere-se
que se meça três tempos de mordida de mastigação habitual e ao final seja tirada
a média desses valores. Mesmo que essa medição só esteja em um dos
protocolos e apenas dessa única forma, ao considerar a experiência clínica
optamos por fazer a medição de cinco mordidas, três da forma habitual e depois
uma de cada lado. A comparação das mastigações habituais com uma
mastigação unilateral pode trazer informações bem relevantes no momento da
avalição.
4.5. Análise dos dados
Foi realizada a análise descritiva dos dados por meio de frequências
absolutas e relativas, medidas de tendência central (média e mediana) e
dispersão (desvio-padrão, coeficiente de variação, mínimo e máximo) dos
29
achados dos dois instrumentos na Tabela 1 e na Tabela 4 dos tempos das
mordidas, também dos dois instrumentos.
Os escores foram submetidos à verificação da normalidade pelo teste de
Komolgorov-Smirnov e como estes não apresentaram distribuição normal foi
utilizado o teste não paramétrico de correlação de Spearman (r). Entre os escores
gerados pelos instrumentos r = 0,10 até 0,39 (fraco); r = 0,40 até 0,69
(moderado); r = 0,70 até 1 (forte), (Dancey e Reidy, 2005), Tabela 2.
Na Tabela 3 aplicou-se o teste de Kappa para verificar a concordância
entre os instrumentos, Kappa< 0,40 fraca; Kappa entre 0,40 e 0,75 intermediária;
Kappa> 0,75 forte, (Landis e Koch, 1977). A classificação normal e alterada foi
dada pelo valor mediano de cada escore.
Para significância estatística foi assumido um nível descritivo de 5%
(p<0,05). Os dados foram digitados em Excel e analisados pelo programa SPSS
versão 22.0 para Windows.
30
5. Resultados
Fizeram parte deste estudo 46 adolescentes, 65,2% (n=30) do gênero
feminino e 34,8% (n=16) do masculino. A média de idade foi de 14,8 anos
(dp=1,8), mediana 15,9 anos, com variação entre 11,1 a 16,5 anos.
A Tabela 1 apresenta a distribuição da pontuação dos escores: total,
mordida, tipo/modo e outros da mastigação dos sujeitos da amostra segundo os
protocolos AMIOFE-E e MBGR. Observa-se que a média do escore total para o
instrumento AMIOFE-E foi de 14,5 pontos, com desvio padrão (dp) de 2,1,
mediana 14, mínimo de 11 e máximo de 20 pontos. Em relação ao MBGR, a
média foi de 1,8 segundos (dp=1,6), mediana de 1 e variação entre 0 e 5 pontos.
Vale destacar que os escores apresentam sentidos opostos na pontuação.
Tabela 1 – Distribuição da pontuação dos escores totais, da mordida do tipo e
modo e do item outros, relativos à mastigação dos sujeitos da amostra segundo
os protocolos AMIOFE-E e MBGR.
Protocolo Média (dp) CV Mediana Mínimo Máximo
AMIOFE_E
Escore total 14,5 (2,1) 14,5% 14 11 20
Escore mordida 3,7 (0,5) 13,5% 4 3 4
Escore tipo/modo 5,3 (1,8) 34,0% 4 4 10
Escore outros 5,5 (0,8) 14,5% 6 4 6
MBGR
Escore total 1,8 (1,6) 88,9% 1 0 5
Escore mordida 0 0 -- 0 0 0
Escore tipo/modo 0,5 (0,7) 140,0% 0 0 3
Escore outros 1,2 (1,3) 108,3% 1 0 4
CV= coeficiente de variação.
A Tabela 2 contém os dados relativos à comparação entre os escores total,
mordida, tipo/modo e outros do item mastigação dos protocolos AMIOFE-E e
MBGR. O teste de correlação de Spearman (r) demonstrou que não houve
31
correlação entre os escores totais dos instrumentos. Destaca-se que o escore
outros apresentou correlação negativa estatisticamente significativa (r= -0,45;
p=0,002), isto é, os instrumentos mostram-se similares para avaliar a mastigação.
Tabela 2 – Comparação dos escores totais, da mordida, do tipo e modo e do item
outros, relativo à mastigação dos sujeitos segundo os protocolos AMIOFE-E e
MBGR segundo a Correlação de Spearman (r).
AMIOFE-E versus MGBR N r p
Escore total 46 -0,08 0,597
Escore mordida -- -- --
Escore tipo/modo 46 0,29 0,052
Escore outros 46 -0,45 0,002
Na Tabela 3, encontram-se os resultados da análise do coeficiente de
Kappa para verificação do nível de concordância entre os valores encontrados no
escore total do item mastigação de cada protocolo. A análise foi aplicada somente
para o escore total e não se observou concordância entre as medidas
(Kappa=0,11; p= 0,397). Pelo cálculo da porcentagem de concordância verificou-
se que esta foi de 25,9%.
Tabela 3 – Nível de concordância entre o escore total dos protocolos MBGR e
AMIOFE segundo o teste de Kappa
Protocolos AMIOFE-E escore total
Alterado Normal Total
MBGR escore total n (%) N (%) n (%)
Alterado 7 (15,2) 15 (32,6) 22 (47,8)
Normal 5 (19,9) 19 (41,3) 24 (52,2)
Total 12 (26,1) 34 (73,9) 46 (100,0)
32
Para avaliar o tempo de mastigação, os alunos foram submetidos a dois
tipos de alimentos conforme a recomendação dos protocolos AMIOFE-E e MBGR.
A Tabela 4 contém a média, desvio padrão (dp), coeficiente de variação
(CV), mediana, mínimo e máximo da primeira, segunda, terceira mordida, média
das mordidas, assim como também do lado direito e esquerdo de ambos os
protocolos. Verifica-se que a média para a mastigação da wafer, pelo instrumento
AMIOFE-E, foi de 10 segundos (dp=3), mediana 10, mínimo de 6 e máximo de 19
segundos. Quanto ao MBGR, que faz uso do pão para avaliar a mastigação, a
média foi de 21 segundos (dp=8), mediana de 20, com valor mínimo e máximo de
8 e 55 segundos, respectivamente. Pelo coeficiente de variação (CV), verifica-se
que a distribuição dos dados não se mostrou homogênea (CV> 25,0%) para todas
as variáveis analisadas.
Tabela 4 – Descrição dos tempos (em segundos) de mastigação para a primeira,
segunda, terceira, para a média e para cada um dos lados segundo os protocolos
AMIOFE-E (biscoito wafer) e MBGR (pão francês).
Protocolo média (dp) CV mediana mínimo máximo
AMIOFE_E (wafer)
1ª mordida 11 (3) 27,3% 11 5 21
2ª mordida 11 (3) 27,3% 10 6 20
3ª mordida 10 (3) 30,0% 9 4 18
Média das mordidas 10 (3) 30,0% 10 6 19
Lado direito 10 (3) 30,0% 10 5 19
Lado esquerdo 10 (3) 30,0% 10 5 17
MBGR (pão)
1ª mordida 21 (8) 38,1% 20 9 53
2ª mordida 20 (8) 40,0% 19 7 56
3ª mordida 20 (8) 40,0% 19 8 54
Média das mordidas 21 (8) 38,1% 20 8 54
Lado direito 19 (7) 36,8% 18 8 53
Lado esquerdo 20 (7) 35,0% 19 7 55
33
6. Discussão
O objetivo deste estudo foi comparar os achados da avaliação da
mastigação por meio de dois instrumentos distintos. A amostra foi composta por
46 adolescentes na faixa etária entre 11 e 16 anos de ambos os gêneros. A
amostra teve prevalência do gênero feminino, com 65,2% (30), e 34,8% (16)
corresponde ao gênero masculino. Essa ocorrência deve-se à maior dificuldade
de conseguir a participação voluntária dos meninos. Mesmo com detalhamento
dos procedimentos e do tempo da pesquisa, de apenas 15 minutos, a
disponibilidade dos meninos foi menor.
Bianchini (1998; 2000) relatou que, para a avaliação da mastigação, é
necessário o conhecimento das características do alimento que será usado. Essa
padronização possibilita a uniformização do exame e dados mais fidedignos, uma
vez que a mastigação se modifica bastante de acordo com o alimento utilizado.
Por essa razão optou-se, nesse estudo, por dois alimentos bem conhecidos pelas
pesquisadoras na pratica clinica: o biscoito wafer e o pão francês. Observa-se
que, na literatura, não existe padrão em relação ao uso de alimento. Em relação
ao instrumento, encontramos pesquisas que usaram o biscoito wafer com o
AMIOFE-E - Berlese et al 2012, Felício et al 2007 - e com o MBGR - Baldrighi et al
2015 e Navarro et al 2013 - e com pão francês com o AMIOFE-E - Neu et al 2013.
A maioria dos estudos sugere, para a avaliação da mastigação no
AMIOFE-E, biscoito recheado. Por isso este estudo optou pelo biscoito tipo wafer
(Berlese et al, 2012; Felício et al 2007), e pão francês, indicado e usado pelas
autoras do MBGR (Genaro et al, 2009). A escolha do alimento no momento da
avaliação da mastigação é algo fundamental. Alguns estudos propõem diferentes
consistências. No instrumento AMIOFE alguns alimentos citados foram: biscoito
recheado de chocolate (Berlese et al, 2012; Felício et al 2007) e pão francês (Neu
et al, 2013) e para o MBGR os alimentos foram: bolacha do tipo wafer (Baldrighi
et al, 2015; Navarro et al 2013).
Whitaker et al (2009) sugerem que a avaliação da mastigação seja
realizada com dois alimentos diferentes de acordo com a escolha do investigador.
Como sugestão temos o pão francês ou biscoito do tipo wafer, pois o primeiro
apresenta baixo custo e fácil aceitação entre os sujeitos, e o segundo apresenta
possibilidade de conservação por tempo maior sem alteração de suas
34
propriedades, além de ter sido utilizado como instrumento de avaliação especifico
para seu estudo.
Tessitore e Cattoni (2010) descreveram a importância do desenvolvimento
harmônico do sistema estomatognático, pois quando a mastigação é realizada
bilateral e alternadamente promove o contato simultâneo de trabalho e balanceio
e deslizamentos mandibulares adequados. Segundo as autoras, o tamanho do
bolo alimentar também influencia na mastigação, tendo a sensibilidade da mucosa
oral papel importante na função mastigatória por permitir a verificação da
consistência do alimento e a redução do tamanho das partículas durante a
trituração.
Além da escolha do alimento, outros pontos devem ser considerados
durante a avaliação da mastigação (Whitaker et al 2009; Bianchini, 1998; Navarro
et al, 2013; Duarte e Whitaker, 2014) sugerem observar o vedamento labial e
utilização do mecanismo dos bucinadores, padrão unilateral ou bilateral e
possibilidade de realização bilateral alternada, ritmo e amplitude dos movimentos
mandibulares na verificação da mastigação. Descreveram também que o
processo de mastigação está divido em mordida, trituração, transporte e
deglutição. O ciclo mastigatório pode ter duração e ritmos diferentes de acordo
com o tipo de alimento. De acordo com Duarte e Whitaker (2014) pessoas em
diferentes idades podem passar a mastigar unilateralmente em decorrência de
alterações. O ser humano, independente das alterações que tenha, adapta-se a
esse desequilíbrio para conseguir se alimentar e sobreviver.
O ciclo mastigatório não pode estabelecer um referencial como ideal ao
número de ciclos (frequência), pois além da dependência do tipo alimento, existe
a relação direta com a qualidade neuromuscular e com o tipo facial. Levando isso
em consideração, é importante reconhecer quando a mastigação está alterada ou
adaptada a uma condição estrutural ou situação temporária (Duarte e Whitaker,
2014).
Felício (2009) descreveu que somente a partir do conhecimento das
funções musculares, durante a fisiologia mastigatória, é possível compreender o
que é denominado como comportamentos anormais, e, principalmente, definir
medidas preventivas, metas e condutas terapêuticas.
Bianchini (1998) destacou a falta de prática dos fonoaudiólogos brasileiros
na utilização de protocolos comuns nas avaliações. O uso de instrumentos tem se
35
tornado gradativamente uma necessidade para uma produção científica de
qualidade, assim como para criação de denominadores comuns. Existe uma
busca dos profissionais e pesquisadores pela utilização de instrumentos
padronizados e validados que possibilitem quantificar os achados e permitir a
comparação dos resultados entre os achados clínicos e das pesquisas. No campo
da motricidade orofacial no Brasil, os dois instrumentos de avaliação que se
destacam são: o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores –
AMIOFE (Felício, 2008) e o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial –
Protocolo Marchesan, Barretin-Félix, Genaro, Rehder- MBGR (Genaro et al,
2009). Por esse motivo, estes instrumentos foram utilizados neste estudo.
É interessante considerar que, para avaliar a mastigação de um indivíduo,
vários critérios devem ser considerados, como, estado de conservação dos
dentes, condição da respiração nasal, oclusão dentária, articulação
temporomandibular (ATM), entre outros (Bianchini, 1998; Felício et al 2007;
Felício e Ferreira 2008; Whitaker et al 2009; Medeiros 2011).
Foram considerados para o presente estudo os seguintes critérios de
exclusão: possuir doença neurológica e/ou muscular; quadro ou transtorno
psiquiátrico que possa influenciar na condição muscular; presença de afta bucal
que pudesse atrapalhar a mobilidade dos lábios e da língua e,
consequentemente, a mastigação ao dar os comandos.
Bianchini (1998) relatam em um estudo que outros aspectos devem ser
considerados, como estomatites, amigdalites, e gengivites, que podem interferir
na mastigação e nas preferências alimentares.
Em relação aos resultados na Tabela 1 pode-se observar que os escores
dos instrumentos apresentam sentidos opostos. Para o AMIOFE- E quanto melhor
o desempenho maior o valor e para o MBGR quanto melhor o desempenho menor
o valor. Nenhum dos sujeitos apresentou a pontuação máxima nos instrumentos,
o que vai de acordo com estudo realizado por Folha (2010), que também
encontrou que indivíduos saudáveis não apresentaram pontuação dentro do
padrão de normalidade no instrumento utilizado.
Na Tabela 2, a comparação entre os escores do protocolo, mesmo que
estes tenham apresentado pontuação oposta às respostas, demonstrou
semelhanças para os escores mordida e tipo/modo com a utilização de correlação
negativa. Foi utilizado o teste da correlação de Spearman (r), que demonstrou a
36
ausência de correlação entre os escores totais devido à constituição diferente de
cada instrumento, assim como à grandezas e valores diferentes para cada prova.
No item mordida, o AMIOFE-E considera o dente utilizado para incisão: se a
mordida foi realizada em dentes incisivos, caninos-pré-molares, molares ou se
não ocorreu; o MBGR, considera como incisão a realização dessa função em
região anterior ou lateral.
No item tipo/modo o AMIOFE-E classifica a preferência mastigatória: se foi
bilateral, unilateral, anterior, ou se não realiza a função; o MBGR, em qual dente
foi realizada a trituração (dentes posteriores, anteriores; eficiente/ineficiente) e
padrão mastigatório (bilateral alternado, bilateral simultâneo ou unilateral crônico).
Sendo assim, o AMIOFE-E para mordida foi mais detalhista, enquanto o MBGR
apresentou mais itens para análise no item tipo/modo. Concordam com os
achados acima Tessitore e Cattoni (2010), que descreveram que o tamanho do
bolo alimentar influencia na mastigação, e a sensibilidade da mucosa oral permite
a verificação da consistência do alimento e a redução do tamanho das partículas
durante a trituração. Em outro estudo Navarro et al (2013), nos seus achados as
alterações observadas para mastigação, foram o não vedamento labial, a
presença de contração excessiva da musculatura periorbicular, mastigação
bilateral simultânea ou unilateral, amassamento com a língua e número de ciclos
mastigatórios reduzidos.
O item outros foi o único dos três itens que apresentou relevância
estatística, no protocolo AMIOFE-E que correspondia a movimentos
incoordenados de mandíbula, da cabeça ou de outras partes do corpo, postura
inadequada, escape de alimento e, no protocolo MBGR que correspondia ao
fechamento labial, velocidade, presença de ruído, e contrações musculares não
esperadas. Podemos verificar que nesse item os dois protocolos se diferenciam
bastante, nenhum dos aspectos é comum entre os dois, esse pode ser um dos
motivos que justifique o fato desse item ter se diferenciado dos outros dois.
Complementando, foi utilizada na Tabela 3 a análise do coeficiente de
Kappa para o escore total e não se observou concordância entre as medidas
(Kappa=0,11; p= 0,397). Pelo cálculo da porcentagem de concordância, verificou-
se que esta foi de 25,9%. Esse resultado pode ser justificado novamente pela
diferença de constituição dos instrumentos na apresentação dos itens e da
pontuação, por isso a comparação não foi plausível.
37
A Tabela 4 apresenta os tempos da mastigação para os dois tipos de
alimentos avaliados: biscoito wafer (AMIOFE-E) e o pão francês (MBGR). Os
comandos para a realização das provas foram: realizar cinco mordidas no biscoito
ou pão e tentar morder mais ou menos do mesmo tamanho, sem utilizar as mãos
para cortar, sendo que as três primeiras mordidas seriam para mastigar e engolir
da forma habitual e as duas últimas, uma do lado direito e outra do esquerdo.
Como esclarecido no método, essa medida comparativa entre a mastigação e o
lado esquerdo e direto não está presente em nenhum dos dois protocolos e foi
pela experiência clinica dos pesquisadores que quisemos colocar. Vale pontuar
nessa discussão que, em uma avaliação de mastigação, é necessário que o
fonoaudiólogo conheça bem o alimento que escolha para utilizar, faça uma
avaliação prévia em toda musculatura orofacial, use um bom equipamento para
registro (fotografias e filmagem), saiba cuidar da postura do paciente durante a
avaliação e, na prova, preste atenção no tamanho das mordidas e avalie as cinco,
três habituais e uma de cada lado para comparar.
Os resultados foram diferentes, provavelmente em decorrência da
consistência dos alimentos. A mastigação com o pão francês levou praticamente
o dobro do tempo na comparação do biscoito wafer, que teve média de 10
segundos com desvio padrão de 3, enquanto o pão francês teve média de 21
segundos com desvio padrão de 10. Vale ressaltar que, no estudo realizado por
Whitaker et al (2009), que também utilizou os dois alimentos, foi encontrada a
média de tempo mastigatório para o biscoito wafer de 11,17 segundos com desvio
padrão de 1,78 e para uma porção de pão francês, de 12,79 segundos com
desvio padrão de 2,6 valores próximos aos encontrados no presente estudo.
Vale ressaltar que nas três primeiras tabelas, os dois instrumentos
apresentaram resultados similares para avaliar a mastigação, mesmo com
alimentos diferentes. Na Tabela 2, no item outros, encontramos diferenças
estatisticamente significantes. Como pontuamos acima, esse item é o que
apresenta maior diferença nos aspectos de um instrumento para o outro.
O AMIOFE-E detalha mais itens relacionados a movimentos (movimentos
incoordenados de mandíbula, movimentos da cabeça ou de outras partes do
corpo, postura alterada), enquanto o MBGR concentra esses itens em contrações
musculares não esperadas. Outros itens para discussão são o escape de
alimento e fechamento labial, termos diferentes porém relacionados. Felício
38
(2010) descreveu ser fundamental o vedamento anterior da cavidade oral, sendo
uma ação própria dos lábios para evitar o escape extraoral de alimento. O MBGR
ainda analisa velocidade da mastigação, que é considerada apenas no final pelo
AMIOFE-E, e como valor total a presença de mastigação ruidosa. Para o item
outros, o AMIOFE-E e o MBGR apresentam itens diferentes, no entanto
importantes e complementares. Como sugestão, o ideal seria unir as informações
presentes nos dois instrumentos de modo a completar a avaliação.
Vale ressaltar que um viés de nosso estudo, ao comparar instrumentos
com escores, deve-se ao recorte em apenas um item dos instrumentos, no caso a
mastigação. Os dois instrumentos têm escores para padrão de normalidade e de
alteração baseados na aplicação do total do protocolo. Outro ponto é que muitos
aspectos têm interdependência. Sendo assim, o fato de termos nos pautado
exclusivamente na mastigação pode ser considerado uma falha metodológica em
relação ao resultado estatístico.
De qualquer forma, a presente pesquisa abre caminhos para o incentivo no
rigor da utilização de instrumentos de avaliação. Pontua com clareza que, antes
de iniciarmos uma avaliação de mastigação, a condição de saúde do individuo
deve ser definida por meio de uma anamnese bem direcionada, de uma avaliação
precisa da sua musculatura e das estruturas orofaciais e da escolha do alimento a
ser utilizado. Dessa forma, é possível realizar uma avaliação da mastigação
adequada com o instrumento da nossa escolha.
39
7. Conclusão
Ao comparar os achados da avaliação da mastigação no grupo de
adolescentes estudados por meio dos instrumentos AMIOFE-E e do MBGR, foi
possível observar que no item mordida e no tipo/modo os instrumentos
apresentaram respostas semelhantes sem diferença significante, mesmo com
pontuação oposta para padrão de normalidade e com a utilização de alimentos
diferentes. Em contrapartida, foi encontrada significância estatística no item
outros, que apresentava maior diferença nos aspectos dos protocolos. No
AMIOFE-E, esse item avaliou movimentos incoordenados de mandíbula, de
cabeça e de outras partes do corpo, postura inadequada, escape de alimento e no
MBGR fechamento labial, velocidade, presença de ruído ruidosa, contrações
musculares. Em relação ao tempo de mastigação, o pão francês usado no MBGR
levou, em média, praticamente o dobro do tempo para ser mastigado quando
comparado ao biscoito wafer utilizado no AMIOFE-E.
40
8. Referências bibliograficas Abreu RA, Pereira MD, Furtado F, Prado GP, Mestriner WJ. Ferreira LM.
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42
43
Anexo 1- Aprovação da Ética
44
Anexo 2 – Termo de Assentimento Livre e Esclarecido
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃOPAULO
PROGRAMA DE ESTUDOS PÓS-GRADUADOS EM FONOAUDIOLOGIA
Termo de Assentimento Livre e Esclarecido
1. 2. Dados sobre a pesquisa e pesquisador
Título da pesquisa de mestrado: Mastigação: comparação de diferentes instrumentos
de avaliação.
Pesquisador: Thaynã Aguiar Barros
Orientador: Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrada e Silva
Declaro que eu, Thaynã Aguiar Barros, portadora do CPF 600.068.823-74, RG
56.287.252-8 SSP/SP, estabelecida à Rua Apeninos, no 990, apto 51, CEP: 04104-020, Paraíso,
São Paulo-SP, telefones (11) 96081-7885, pesquisadora nessa instituição, agradeço a sua
colaboração voluntária para participar do estudo. Esse projeto de pesquisa foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) sob nº
40939414.6.0000.5482. Trata-se de um estudo/ experimental, com uma abordagem
quanti/qualitativa.
3. Avaliação do risco da pesquisa: sem risco.
4. Objetivo do estudo
Comparar os achados da avaliação da mastigação em um grupo de adolescentes com a
utilização dos Protocolos de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores Expandidos (AMIOFE-
E) e de Avaliação Miofuncional Orofacial -Marchesan, Barretin-Félix, Genaro, Rehder (MBGR).
.
5. Registro das explicações realizadas pelo pesquisador ao meu filho (a) sujeito voluntário:
A coleta de dados leva em média 15 minutos, serão feitas perguntas sobre sua saúde e seu
estado físico. Em seguida serão registradas imagens fotográficas de frente, perfil direito e
esquerdo, cabeça elevada. Logo após será solicitada uma prova que será a mastigação. Essa
será filmada e você terá que mastigar biscoito tipo wafer e pão francês. Vale ressaltar que a
filmagem será vista e analisada somente pela pesquisadora como fim de pesquisa, esse material
registrado de forma alguma será divulgado.
6. Esclarecimentos dados pelo pesquisador sobre as garantias do sujeito da pesquisa
Foi esclarecido pela pesquisadora que não há risco na pesquisa e que se o voluntário sentir
qualquer tipo de desconforto durante as provas poderá interromper sua participação a qualquer
45
momento. Foi esclarecido que a participação do meu filho (a) é voluntaria e sem nenhum tipo de
benefício e/ou retorno financeiro direto.
Com a assinatura desse termo de assentimento os pais e/ou responsáveis do adolescente
autorizaram a participação na pesquisa e teve inicio da coleta dos dados.
Foi esclarecido que o adolescente podia, no momento que desejasse, obter qualquer outro tipo de
informação ou esclarecimento sobre os procedimentos realizados, bem como retirar seu
consentimento e desistir da sua participação sem qualquer consequência.
Reforço que terá garantia de sigilo das informações e preservação da sua identidade e o filme só
será usado exclusivamente para fins acadêmicos. Uma cópia deste termo de consentimento ficará
com vocês.
Agradecemos muito a participação e disponibilidade.
7. Informações dos responsáveis pela pesquisa para o caso da necessidade de contato:
De acordo com a resolução do Comitê Nacional de Ética em Pesquisa nº 40939414.6.0000.5482 o
pesquisador é a pessoa responsável pela coordenação e realização da pesquisa e pela
integridade e bem-estar dos indivíduos da pesquisa. Thaynã Aguiar Barros, telefones (11) 96081-
7885.
São Luis,
_______________________________________
Pais e/ou responsáveis
________________________________________
Thaynã Aguiar Barros Pesquisador
________________________________________
Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrada e Silva
Orientador
46
ANEXO 3 - Recorte – PROTOCOLO DE AVALIAÇAO MIOFUNCIONAL
OROFACIAL COM ESCORES EXPANDIDOS (AMIOFE - E)
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO MIOFUNCIONAL OROFACIAL COM ESCORES EXPANDIDO (AMIOFE-E)
Data da Avaliação:______/______/______ DN:______/______/______.....Idade:______
Nome:_________________________________________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________________________________
Cidade:_________________________________________
Telefone:______________________________________
Queixa:_________________________________________________________________________________
INÍCIO DO PROBLEMA:___________________________________________________________________
Mastigação Escores
Bilateral Alternada (50%/50% até 40%/60%) (10)
Simultânea (vertical) (8)
Unilateral Preferencial –grau 1 – (61% a 77%) (6)
Preferencial –grau 2 – (78% a 94%) (4)
Crônica (95% a 100%) (2)
Lado da preferência Direito Esquerdo
Anterior (Frontal) (2)
Não realiza a função Não tritura (1)
Resultado do sujeito avaliado
Outros comportamentos e sinais de alteração Escores
Presente Ausente
Movimentos incoordenados da mandíbula (1) (2)
Movimentação da cabeça ou outras partes do corpo (1) (2)
Postura alterada (cabeça ou outras partes do corpo) (1) (2)
Escape de alimento (1) (2)
Resultado do sujeito avaliado
Resultado Total da Mastigação
Tempo gasto para ingerir o alimento =
Alimento utilizado =
Mastigação - Mordida Escores
Incisivos Normal (4)
Caninos-pré-molares (3)
Molares (2)
Não Morde (1)
Resultado do sujeito avaliado
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ANEXO 4 – Recorte - AVALIAÇAO MIOFUNCIONAL OROFACIAL – MBGR
EExxaammee MMiiooffuunncciioonnaall OOrrooffaacciiaall -- MMBBGGRR
MMaarrcchheessaann IIQQ,, BBeerrrreettiinn--FFeelliixx GG,, GGeennaarroo KKFF,, RReehhddeerr MMII
Nome:__________________________________________________________No_____________
Data do exame: ___ / ___ / ___ Idade: ___ anos e ___ meses DN: ___ / ___ / ___
MMaassttiiggaaççããoo [[ ]] Somar todas as pontuações (melhor resultado = 0 e pior = 10)
Se alterada, esta é de origem [ ] funcional [ ] estrutural [ ] DTM [ ] outra ______________________
Mastigação Habitual (utilizar sempre o mesmo alimento)
Incisão: (0) anterior (1) lateral (1) outra ______________________________
Trituração: (0) dentes posteriores (1) dentes anteriores (1) com a língua
(0) eficiente (1) ineficiente
Número de
ciclos:(via filmagem)
direita: 1a porção: _____ 2
a porção: _____ 3
a porção: _____
esquerda: 1a porção: _____
direita/esquerda 1a porção: _____
2a porção: _____
2a porção: _____
3a porção: _____
3a porção: _____
total: 1a porção: _____
2a porção: _____ 3
a porção: _____
Padrão mastigatório: (0) bilateral alternado
(0) unilateral preferencial: _____
(1) bilateral simultâneo
(2) unilateral crônico: _____
Fechamento labial: (0) sistemático (1) assistemático (2) ausente
Velocidade: (0) adequada (1) aumentada (1) diminuída
Mastigação ruidosa: (0) não (1) sim
Contrações musculares não esperadas: (0) ausente (1) presentes (descrever): _________________________
Tempo mastigatório (utilizar porções de tamanho padronizado e do mesmo alimento)
1a porção: ____ segundos 2
a porção: ____ segundos 3
a porção: ____ segundos Média: ____ segundos
Observação:
_________________________________________________________________________________
