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Mastocitoma conjuntival em cão:

Relato de caso

Mastocitomas conjuntivais são neoplasias

pouco relatadas e estudadas em cães descritas

como benignas, sem evidência de metástase e com

baixa recorrência local. Se apresentam como uma

massa hiperêmica, pigmentada ou não em

conjuntiva bulbar, palpebral ou de terceira

pálpebra. O relato é de um cão, macho, sem raça

definida de 9 anos, que apresentou uma massa

hiperêmica em conjuntiva bulbar temporal do olho

direito com evolução de 6 meses. Foi realizada a

exérese da massa conjuntival, enviada para o exame

histopatológico, que revelou mastocitoma

conjuntival grau 2. O pós operatório foi sem

intercorrências e até o presente momento (cinco

meses após o procedimento) não houve recidiva da

neoplasia conjuntival.

Palavras-Chave: Mastocitoma, conjuntiva, cão

Introdução

As. neoplasias oculares

representam 0,87 a 2,5% do total de

tumores relatados em cães, porém

representam 39% de todas as

enfermidades oftálmicas, sendo

bastante relevante na oftalmologia

veterinária1. Os mastocitomas

cutâneos são a neoplasia mais

Amaral LG1 Melo JC2

Perlman E3

1Pós-graduanda em Oftalmologia Veterinária – Anclivepa-SP

Doutoranda em Ciência Animal -

UENF.

2 Pós graduado em Oftalmologia Veterinária – Anclivepa-SP.

3 Petcare Pacaembu / Tatuapé - São Paulo.

Pós graduado em Oftalmologia Veterinária – Anclivepa-SP.

E-mail: liviaamaral.oftalmove

t@gmail.com

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frequente na pele de cães2. Os

tumores conjuntivais são incomuns

nessa espécie, havendo relatos de

melanoma, angioceratoma,

papiloma, hemangioma/

hemangiossarcoma, carcinoma de

células escamosas, mastocitoma,

histiocitoma e linfoma3.

Os mastocitomas conjuntivais

podem se apresentar como massas

hiperêmicas, pigmentadas ou não

em conjuntiva palpebral, bulbar ou

da terceira pálpebra, sendo muito

pouco relatados e estudados1,3. A

apresentação clínica dos

mastocitomas nas pálpebras é a

mesma de outros locais da pele,

seguindo os mesmos critérios de

classificação e margens cirúrgicas

propostos para os mastocitomas

cutâneos em geral1.

A margem cirúrgica é a maior

dificuldade nesses casos. Muitas

vezes, cirurgias reconstrutivas são

necessárias para se evitar exposição

do olho e formação de triquíases2.

Os mastocitomas cutâneos são bem

estudados e o prognóstico e

tratamento é feito baseado no

tamanho, na localização e na

classificação histológica, sendo o

último o critério mais confiável4.

Existem alguns métodos para

a classificação histológica dos

mastocitomas, como o de Patnaik5 e

Bostock6, sendo o primeiro mais

amplamente utilizado pelos

patologistas7. Os mastocitomas

conjuntivais, por serem raros, ainda não

possuem estadiamento próprio e

seguem a classificação histológica dos

mastocitomas cutâneos7. Embora o

mesmo critério de graduação para os

mastocitomas cutâneos possam ser

usados para os conjuntivais, não existem

estudos de acompanhamento que

estabeleçam valores prognósticos

desses esquemas de graduação para

os mastocitomas conjuntivais e, dessa

forma, esse critério pode não prever o

comportamento desses tumores1,8.

Diferente dos mastocitomas

cutâneos, os mastocitomas conjuntivais

possuem uma apresentação clínica

peculiar. De forma geral, apresentam

um curso benigno, não havendo

evidências de metástase ou recorrência

após a excisão cirúrgica7,8,9,10. No

entanto, é difícil determinar o

comportamento biológico do

mastocitoma conjuntival devido à

ausência de grandes estudos7,8.

Relato de caso

Um cão, macho, sem raça

definida, 9 anos de idade e 14kg foi

examinado com o relato de um

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aumento de volume no olho direito,

de evolução de 6 meses. Seu

histórico médico não inclui doença

prévia. A vacinação,

desverminação e prevenção de

ectoparasitas eram realizados

rotineiramente. O tutor relatou a

ausência de vômito ou diarreia e

ingestão de água e alimento

normais. Ao exame clínico, o

paciente não apresentou achados

anormais além de um pequeno

nódulo (0,3cm) em bolsa escrotal. O

exame oftálmico mostrou

inicialmente uma massa alongada,

de coloração rósea e vascularizada,

em conjuntiva bulbar temporal

estendendo em direção dorsal e

ventral ao bulbo ocular em olho

direito, resultando em distorção da

fissura palpebral, e leve desvio do

bulbo ocular medialmente. Reflexo

palpebral, reflexo de ofuscamento à

luz, reflexo pupilar direto e

consensual todos preservados em

ambos os olhos. Leitura do teste de

Schirmer (Ophthalmos®) dentro dos

padrões de normalidade. Não foi

detectada alteração de pressão

intraocular aferida com tonômetro

de rebote TonoVet (ICARE®). A

biomicroscopia com a lâmpada de

fenda (Kowa SL-14, Kowa Company,

Tóquio, Japão) mostrou leve

contato superficial da massa à

córnea, sem alterar sua estrutura. A

conjuntiva envolvida apresentava-

se hiperêmica (Figura 1). A câmara

anterior, a lente e o vítreo não foram

afetados. O exame de fundo de

olho foi realizado por métodos

indiretos usando fonte de luz de

cabeça (Welch allyn® ) e lente de

20D (Wolk®) e apresentava-se

normal.

Como diagnóstico diferencial

incluem tumores conjuntivais

primários e metastáticos e massas

conjuntivais não neoplásicas, tais

como episclerite granulomatosa

nodular, prolapso de gordura

subconjuntival, granulomas

parasitários e cistos8.

O diagnóstico incluiu

hemograma, bioquímica sérica e

biópsia incisional (realizada apenas

com uma gota de anestésico tópico

(Anestalcon®)), onde utilizando uma

tesoura de conjuntiva, foi retirado

um fragmento central de

aproximadamente 0,5 cm (Figura 1).

Todos os parâmetros do

hemograma e bioquímica sérica

estavam dentro dos intervalos de

normalidade. O fragmento foi

acondicionado em formalina 10%, e

encaminhado para o exame

histopatológico. Cortes histológicos

de 5µm foram corados com

Hematoxilina/eosina (HE), o que

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revelou na microscopia presença

difusa de células de núcleo

centralizado e redondo com

citoplasma amplo e basofílico

(mastócitos), apresentando leve a

moderado grau de atipia,

pleomorfismo e anisocitose e figuras

de mitose raras. Havia moderada

presença difusa de eosinófilos e

ocasionais neutrófilos e linfócitos.

Havia intensa vascularização

intratumoral. O corte corado com

azul de toluidina revelou

positividade citoplasmática das

células neoplásicas (Figura 2). Os

achados histopatológicos

favoreceram o diagnóstico de

mastocitoma (grau 2). Na tentativa

de reduzir o tamanho e tornar uma

excisão total da massa possível, foi

prescrito prednisona oral na dose

de 1,4mg/kg a cada 12 horas, por 5

dias, após 1,4mg/kg a cada 24

horas, por 5 dias, após 0,7mg/kg a

cada 24 horas por mais 5 dias e no

pós operatório 0,35mg/kg a cada

24 horas por mais 5 dias (Figura 3).

Figura 1 Foto do olho direito, canino, macho, SRD, 9anos. Massa em

conjuntiva bulbar temporal estendendo em direção dorsal e ventral ao

bulbo ocular, hiperêmica, no momento da retirada do fragmento para

exame histopatológico.

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Figura 2 A – Fotomicrografia mostrando mastócitos neoplásicos

apresentando moderada atipia e pleomorfismo com citoplasma contendo

grânulos basofílicos. Há também presença de eosinófilos (H&E, objetiva 100x).

B – Fotomicrografia mostrando positividade citoplasmática das células

neoplásicas pelo Azul de Toluidina (objetiva 40x).

Figura 3 Foto do olho direito, canino, macho, SRD, 9anos,

durante o tratamento com prednisona oral para redução

da massa em conjuntiva bulbar para facilitar sua exérese.

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O tutor não consentiu em fazer mais

exames diagnósticos para

descartar a possibilidade de

metástase. Após o uso de

prednisona oral, foi realizado o

procedimento cirúrgico (Figura 4),

sob anestesia geral, para retirada

da massa conjuntival (realizada

pelo oftalmologista) e ablação

escrotal (realizado pelo cirurgião

geral). A massa conjuntival e a

bolsa escrotal foram enviados para

exame histopatológico, ambos

tiveram o diagnóstico de

mastocitoma grau 2 com margens

livres.

Figura 4 Foto do olho direito, canino, macho, SRD, 9anos,

após tratamento com prednisona oral para redução da

massa em conjuntiva bulbar para facilitar sua exérese.

Foto retirada imediatamente antes do procedimento

cirúrgico.

Para exérese da massa

conjuntival foi realizada cantotomia

com o intuito de ampliar o campo

de visão da conjuntiva bulbar

temporal e facilitar a máxima

remoção da massa. Não havia

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aderência em esclera. Não foi

realizada sutura do defeito

conjuntival, deixando-o cicatrizar

por segunda intenção. A cantorrafia

foi realizada com nylon 5-0 no

padrão em “8” na comissura

temporal e os demais pontos de

pele simples separados (Figura 5). No

pós operatório foi prescrito o

desmame da prednisona na dose

de 0,35mg/Kg a cada 24 horas por 5

dias, cefalexina comprimido na

dose de 30mg/kg a cada 12 horas

por 7 dias, pomada oftálmica

Regencel® a cada 12 horas por 7

dias e colar protetor por 10 dias,

quando os pontos da cantorrafia

foram retirados. A massa removida

foi fixada em formalina 10%, e a

amostra processada como de

rotina, corada com hematoxilina e

eosina e Azul de Toluidina. Como já

descrito acima, o tumor foi

caracterizado histologicamente

através da análise do fragmento

enviado anteriormente. Cinco

meses após o procedimento, o

paciente se encontrava bem

clinicamente, sem presença de

outros nódulos e sem recidiva da

massa conjuntival.

Figura 5 Foto do olho direito, canino, macho, SRD, 9anos, após

exérese completa da massa em conjuntiva bulbar, mostrando leve

hiperemia conjuntival e a sutura da cantotomia que foi realizada

para facilitar o procedimento cirúrgico. Foto tirada cinco dia após a

cirurgia.

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Discussão

Embora os mastocitomas

cutâneos sejam bem estudados e

tenham classificação histológica e

outros fatores prognósticos, como

tamanho e localização

direcionando os protocolos para

tratamento, os mastocitomas

conjuntivais não são bem descritos e

são pouco estudados7,8. O

mastocitoma conjuntival pode

apresentar-se em conjuntiva bulbar,

palpebral e da terceira pálpebra,

como massas hiperêmicas,

pigmentadas ou não, de tamanhos

variáveis, em média 2cm1,3. Algumas

características da massa desse

relato se assemelham com a de

outros relatos, como a localização

na conjuntiva bulbar, a hiperemia

conjuntival e a fácil remoção

cirúrgica8,9,10.

Existem poucos relatos de

mastocitoma conjuntival, e não há

estudos experimentais amplos sobre

o assunto. Apesar da escassez dos

estudos nesse tema, os trabalhos

existentes encontraram a maioria

das neoplasias em grau

intermediário (grau 2), assim como

nesse relato, e revelaram um curso

benigno em comparação com os

mastocitomas palpebrais ou

cutâneos em geral7,9,10. Como não

existe classificação própria para os

mastocitomas conjuntivais, muitos

autores usam as classificações

histológica para mastocitomas

cutâneos, porém isso pode não

revelar a real característica tumoral

e, portanto, não prevê o

comportamento desses tumores. O

estudo retrospectivo de Fife e

colaboradores 2011, revelou que

independente da classificação

histológica do mastocitoma

conjuntival, este possui o curso

benigno7. Outros autores

propuseram a análise de fator de

proliferação Ki-67 e viram que

mesmo na presença de outros

fatores prognósticos negativos

como rápido crescimento, presença

de sinais sistêmicos como vômito,

baixa diferenciação de células

tumorais pela citologia, houve baixo

números de núcleos corados com Ki-

67, o que reforça o curso benigno

dos mastocitomas conjuntivais8.

Em contrapartida o trabalho

mais completo, até o momento, é

um estudo retrospectivo onde

agruparam os casos de

mastocitomas conjuntivais de três

importantes laboratórios nos EUA,

totalizando 33 casos de

mastocitomas conjuntivais. Raça,

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idade, localização, tamanho, grau

histológico, tratamento e recidiva

foram avaliados. Os labradores e

seus mestiços foram prevalentes,

idade média de 8,4 anos, maioria

em conjuntiva bulbar, sendo

predominantes os mastocitomas de

grau intermediário (grau 2). Apenas

dois casos tiveram recidiva, um em

conjuntiva da terceira pálpebra,

que foi reoperado, e outro em

conjuntiva palpebral dorsal, que foi

submetido a enucleação. A não ser

o caso onde foi realizada a

enucleação, todos os outros tinham

margens histológicas

comprometidas. Todos os casos

foram acompanhados por períodos

acima de 2 anos até quase 5 anos e

não recidivaram até o momento da

publicação. Nenhum dos casos em

que foi feito estadiamento revelou

metástase. Dessa forma, o estudo

sugere que independente da

classificação histológica e até

mesmo de margens cirúrgicas, a

maioria dos mastocitomas

conjuntivais apresenta um curso

similiar e benigno7. O que corrobora

com os achados desse relato, no

qual o cão, mestiço de labrador, de

9 anos de idade, apresentou

mastocitoma grau 2 ao exame

histopatológico e até o momento

não houve recidiva.

Da mesma forma que para os

mastocitomas cutâneos excisados

cirurgicamente que tem como

classificação histológica de baixo

grau (grau 1) ou grau intermediário

(grau 2), nenhum tratamento

adicional é realizado a não ser

acompanhamento do paciente11.

Para os mastocitomas cutâneos a

margem cirúrgica preconizada é de

3cm, porém alguns trabalhos

questionam essa margem e

preconizam apenas 2cm4. Para os

mastocitomas conjuntivais só é

possível obter essa margem através

da enucleação. Apesar disso,

mesmo com margens

comprometidas, a maioria dos

mastocitomas conjuntivais relatados

tem taxas muito baixas de recidiva7.

Acredita-se que a intervenção

cirúrgica faça imunomediação e

destruição das células neoplásicas

remanescentes, ou mesmo que as

células na periferia tumoral possa ser

mastócitos não neoplásicos

recrutados para área pela

produção de citocinas a partir das

células tumorais12,13. Portanto, estes

dados sugerem que a enucleação

não seja necessária nos casos de

mastocitomas conjuntivais. Alguns

autores utilização a associação da

prednisona e vimblastina de forma

sistêmica para citorredução e

possibilitar a exérese completa da

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massa conjuntival8. No presente

relato, utilizamos apenas a

prednisona oral e obtivemos

resultados semelhantes,

possibilitando retirar a massa

conjuntival completa, onde no

exame histopatológico, apresentou

mastócitos não neoplásicos na

margem.

Devido à ausência de

relato de metástase de

mastocitomas cutâneos para a

conjuntiva ocular e de

metástase dos mastocitomas

conjuntivais para regiões

distantes, e sabendo que os

poucos relatos existentes de

mastocitomas conjuntivais

mostram ter um curso

benigno7,9,10, é provável que o

mastocitoma conjuntival e o nódulo

encontrado na bolsa escrotal

(mastocitoma cutâneo) não se

relacionam e tenham se

desenvolvido de forma

independente.

Conclusões

Embora o mastocitoma seja

uma neoplasia cutânea frequente,

é raro em conjuntiva.

O mastocitoma conjuntival

parece ter um curso benigno,

sugerindo que a enucleação de um

olho visual seja desnecessária. No

presente caso, o uso de corticoide

sistêmico foi efetivo na diminuição

do tamanho da lesão, possibilitando

a remoção segura.

É provável que o

mastocitoma conjuntival e o

encontrado na bolsa escrotal não

tenha relação, e tenham se

desenvolvido de forma

independente.

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