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MARANHÃO|PIAUÍ|PARÁ MATERIAL INSTITUCIONAL 2016 Dr. Kaile de Araújo Cunha Diretor Técnico Especialista Clinica Médica, Medicina de Urgência e Medicina Intensiva

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Medical Students

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MARANHÃO|PIAUÍ|PARÁ

MATERIAL INSTITUCIONAL 2016

Dr. Kaile de Araújo CunhaDiretor Técnico

Especialista Clinica Médica, Medicina de Urgência e Medicina Intensiva

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32

A EMPRESAA MEDICAL STUDENTS é uma empresa

médica que foi idealizada para oferecer

excelência e qualidade na geração do

conhecimento na área da saúde de for-

ma atualizada, atuando em treinamen-

tos básicos e avançados para a área

de saúde e direcionando seu ensino de

acordo com o perfi l de cada aluno.

A MEDICAL STUDENTS ambiciona ser

líder no processo de ensino – apren-

dizagem através da simulação médica

realística, transmitindo conhecimentos

para médicos e para os demais profi s-

sionais da área da saúde, tornando – se

referência na gestão do conhecimento e

no treinamento simulado para todos os

profi ssionais da área da saúde.

Os principais pilares do modelo de

ensino – aprendizagem da MEDICAL

STUDENTS são o compromisso ético,

a qualidade científica embasada na

melhor evidência médica disponível

e a responsabilidade social, ao se

tentar treinar profissionais da saúde

das mais diversas localidades do Bra-

sil bem como a população leiga para

reconhecer situações de emergência

médica, sejam clínicas ou cirúrgicas,

com principal enfoque nas emergên-

cias cardiovasculares.

• PALIO

Cuidados Paliativos em UTI AMIB

• ECOTIN

Curso de Ecografi a em Terapia Intensiva AMIB

• SEPSE

Curso de SEPSE da AMIB

• CAMI

Curso Atualização em Medicina Intensiva AMIB

• ACLS PROVIDER

Advanced Cardiovascular Life Support

• PALS

Pediatric Advanced Life Support

• ACLS INSTRUCTOR

Advanced Cardiovascular Life Support Instructor

• SAVIC

Suporte Avançado de Vida em Insufi ciência

Cardíaca

• SAVICO

Suporte Avançado de Vida em Insufi ciência Cor-

onariana Aguda

• SIMVAD

Curso Simulação Avançada Via Aérea Difícil CTVA

• CURSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA PARA

EMERGENCISTAS

Curso Medical Students

2

PARCERIA/CURSOS 2016

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DESCRIÇÃO DOS CURSOS

1

2

AMIB

American Heart Association

PALIO - O curso Cuidados Paliativos em UTI auxilia na for-mação do profi ssional que lida com o paciente crítico, mostran-do a importância da aceitação da fi nitude da vida, da limitação da atividade do médico como curador e da identifi cação dos pacientes críticos vítimas de doenças terminais.

ECOTIN - Oferece noções básicas de ecocardiografia e ultrassonografia suficien-tes para que o aluno não fa-miliarizado com o método aprenda os primeiros passos do exame e entenda as suas potenciais e promissoras aplicações no paciente grave-mente enfermo.

ATUALIZAÇAO em Medicina Intensiva

CAMI - Curso Atualização em Medicina Intensiva Adulto - O curso de atualização em Medici-na Intensiva da AMIB foi con-cebido para promover uma re-visão atualizada dos principais temas da Medicina Intensiva, de forma condensada e imergen-te, sendo ministrado por espe-cialistas com ampla experiên-cia e conhecimento técnico e científi co. O curso tem caráter teórico e utiliza os subsídios mais atualizados da literatura científi ca para fornecer, as prin-cipais informações necessárias ao desempenho cotidiano mais atualizado e efi ciente por par-te dos profi ssionais envolvidos em Terapia Intensiva.

SEPSE Fornece aos profi ssionais que atuam em

terapia intensiva, medicina de urgência ou setores com incidência de infecções graves, informações gerais e as diretrizes atuais do tratamento da Sepse.

ACLS – ADVANCED CARDIO-VASCULAR LIFE SUPPORT é um curso de imersão teórico – prático, criado, desenvolvido e patentea-do pela American Heart Associa-tion. Destina – se principalmente ao atendimento às principais emergências cardiovasculares, in-cluindo as diversas modalidades de parada cardio – respiratória – cerebral, arritmias letais, trata-mento inicial do IAM (infarto agu-do do miocárdio e suas compli-cações) e AVC (acidente vascular cerebral).

ACLS INSTRUCTOR - O ACLS Course Instructor é um curso de formação para instrutores do ACLS da American Heart Associ-ation que habilita o médi-co a atuar como instrutor vinculado a algum sitio ou centro de treinamento da AHA.

PALS - PEDIATRIC AD-VANCED LIFE SUPPORT - A PCR em crianças é freqüente-mente precedida da falência cardio-pulmonar a qual resul-ta da deterioração progressiva da função respiratória ou cir-culatória. Como conseqüência desse processo fi siopatológico, pode ocorrer recuperação com-pleta, recuperação parcial com seqüela permanente do sistema neurológico ou morte. É essen-cial que os profi ssionais que trabalham em áreas de urgên-cia e emergência aprendam a reconhecer rapidamente a criança com patologia ou in-júria grave, e a instituir, de for-ma sistematizada, as medidas iniciais do tratamento.

mento inicial do IAM (infarto agu-do do miocárdio e suas compli-cações) e AVC (acidente vascular cerebral).

neurológico ou morte. É essen-cial que os profi ssionais que trabalham em áreas de urgên-cia e emergência aprendam a reconhecer rapidamente a criança com patologia ou in-júria grave, e a instituir, de for-ma sistematizada, as medidas iniciais do tratamento. iniciais do tratamento.

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3

4

Emergências Cardiológicas

Simulação Avançada em Via Aérea Difícil e Noções em Ventilação Mecânica

SAVIC – Suporte Avançado de Vida em Insufi ciência Cardíaca - Apesar da introdução de melhorias no manuseio dos pacientes com insufi ciência cardíaca, a descompensação cardíaca continua ocorrendo em grande número e é impor-tante causa de morbidade e mortalidade em nosso meio. A mortalidade intra-hospitalar e o custo de internação são igualmente signifi cativos. Boa parte disso se deve à diver-sidade de condutas e à falta de padronização dos procedi-mentos.

Sistematizar procedimentos é uma das formas mais efi -cazes de melhorar o manuseio de uma doença e este é o ob-jetivo deste curso. O SAVIC – Suporte Avançado de Vida em Insufi ciência Cardíaca foi idealizado não para ensinar a tra-tar, mas para rever conceitos e treinar uma atitude padroni-zada de atendimento, que lhe será útil na imensa maioria dos casos.

O CURSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA EMERGENCISTA - Fornece os fundamentos básicos para o manejo inicial do paciente com Insufi -ciência Respiratória Aguda Grave e que necessitará de suporte venti-latório invasivo ou não invasivo.

Neste curso revisaremos principais tecnicas ventilatórias a serem aplicadas nos principais cenários clínicos:

• Sepse e SARA;• TCE Grave e Hipertensão Intracraniana• DPOC Grave e Crise Asmática Grave• Insufi ciência Cardíaca e Choque Cardiogênico

SAVICO – Suporte Avançado de Vida em Insufi ciência Coronariana Aguda - É um curso de imersão para médicos, desenvolvido por profi ssionais médi-cos do Instituto de Cardiologia da Uni-versidade de São Paulo (InCor), Insti-tuto de Cardiologia Dante Pazzanese, Instituto Cardiologia Universidade Es-tadual de Londrina e da Universidade Federal de São Paulo, cujo objetivo principal é organizar e sistematizar o atendimento aos pacientes com Sín-drome Coronariana Aguda, que apre-sentem Infarto agudo do miocárdio (com supra de ST ou sem supra de ST) ou Angina Instável.

SIMVAD - CURSO SIMU-LAÇÃO AVANÇADA EM VIA AÉREA DIFÍCIL - Segundo a American Society of Anesthe-siologists, Via Aérea Difícil é defi nida como a situação clíni-ca em que um anestesiologista convencionalmente treinado apresenta difi culdades com ventilação utilizando máscara e ambu, difi culdade com a intu-bação traqueal, ou ambos.

A via aérea difícil representa uma interação complexa entre fatores do paciente, cenários clínicos às vezes desfavoráveis e as habilidades do profi ssion-al médico. No contexto de uma sala de emergência ou em um centro cirúrgico, deixar de in-tubar ou não conseguir ven-tilar um paciente (SITUAÇÃO NÃO INTUBO – NÃO VEN-TILO), constitue uma situ-ação dramática que trará enormes danos à saúde do paciente, podendo in-clusive ocasionar – lhe o óbito.

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SAVIC – Suporte Avançado de Vida em Insufi ciência Cardíaca

FASES DE COMPENSAÇÃO DA IC DO SAVIC

MANEJO INICIAL DA IC AGUDA DO SAVIC

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA/HEMODINÂMICA

Fase Inicial Fase Intermediária

IC Aguda

Circulação/volemiaSF 0,9%; 250 ml e reavaliar

sinais de congestão

Frequência CardíacaControle de bradi/taquirriti-

mias, bloqueios (MP/CV)

Avaliação Clínica/hemodinâmica

Defi nir Perfi l (B/C/L): ver algoritimo específi co

A -

B -

C -

D -

E -

F -

G -

H -

Diuréticos Furosemida 1mg/kg em bolus

Garantir a não suspensão de Drogas

Não suspender desblo-queadores IECA, BRA, AA

Boa oxigenaçãoCateter, máscara, CPAP,

BiPAP, VMI

EletrocardiogramaDiagnóstico do SCA

arritmias / bloqueios

Heparina Profi laxia de TEV

Fase Tardia

-Eliminar sobrecarga hidrica-Restabelecer mobilidade

-Diminuir tempo de internação

-Aliviar mal estar-Evitar óbito

-Evitar piora-Melhorar pronóstico

-Prevenir reinternação

Pulso fi no, sonolência, extremidades frias, oligúria, hipotensão

Ausente

Presente

Ortopnéia, distensão jugular,edema, estertores

Perfi l A(quente e seco)

Perfi l B(quente e úmido)

Perfi l L(frio e seco)

Perfi l C(frio e úmido)

Ausente Presente

SINAIS E SINTOMAS DE HIPOPERFUSÃO SINAIS E SINTOMAS DE CONGESTÃO

MANEJO DO PACIENTE PERFIL B (QUENTE ÚMIDO) DO SAVIC

Sem Melhora

Sem MelhoraMelhora

Melhora

Diurético - Furosemida 0,5 a 1 mg/kg em bolus NitratoRepetir ambos de 2 a 3 vezes

Adicionar vasodilatador, Aumentar ou adicionar IECA, BRA,

HDZ e isossorbida

Nitroglicerina ou Nitropussiato (se refratário, considerar inotrópico)

Manter condutaaté melhorar ou

compensação

Alimentar dose de furosemida+tiazídico

A B C D E F G H

MANEJO DO PACIENTE PERFIL L (FRIO E SECO) DO SAVIC

MANEJO DO PACIENTE PERFIL C (FRIO ÚMIDO) DO SAVIC

Sem Melhora dobaixo débito

Melhora do baixodébito

Qualquer inotrópico: - Dobutamina; - Levosimendana;

Milrinona

A B C D E F G H

PROVA DE VOLUME

PAS > 90 mmHg

Sem melhora dobaixo débito

Melhora dobaixo débito

Usa beta bloqueador

Inotrópico adrenérgico:- Dobutamina- Dopamina

Inotrópico adrenérgico:- Dobutamina- Dopamina

Manter volume EV emonitorar sinais de

baixo débito

Não usa beta bloqueador

Volemia Adequada

PAS < 90 mmHg PAS > 90 mmHg

Usa beta bloqueador

Não usa beta bloqueador

Sim

PAS < 90 mmHg

Diurético - Furosemida 0,5 a 1 mg/kg em bolus

Inotrópico não adrenérgico: - Levosimendana

- Milrinona

Qualquer inotrópico: - Dobutamina; - Levosi-

mendana; Milrinona

Avaliar vasodilatadores endovensos:NitroglicerinaNitroprussiato

A B C D E F G H

OU OUInotórpico não adrenérgico:

- Levosimendana- Milrinona

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SAVICO – Suporte Avançado de Vida em Insufi ciência Coronariana

CORRENTE DE CINCO ELOS DO SAVICO

DIAGNÓSTICO SAVICO 4D

Reconhecimento da dor torácica pela populaçã

Estruturação dos serviços e redes

Diagnóstico eEletrocardiograma

Tratamento/reperfusão

Regulaçãoadequada

Dor Torácica: Triar o paciente e classifi car a dor em tipo A, B, C e D.Defi nir ECG: Presença de supra de ST ou sinais de isquemia.DAC: Probabiliddae baixa, intermediária ou altaDiagnóstico: COnfi rmar / excluir SCA ou encaminhar para protocolo de dor torácica.

1º D: CARACTERIZAÇÃO DO TIPO DA DOR TORÁCICA

2º D: DEFINIR ECG

3º D: PROBABILIDADE DE DAC

4º D: DIAGNÓSTICO

TIPO A - Defi nitivamente anginosaTIPO B - Provavelmente anginosaTIPO C - Provavelmente não anginosaTIPO D - Defi nitivamente não anginosa

Presença de Supraou sinais de Isquemia?

3º D: Probabilidadede DAC

4º D: DiagnósticoSCA

Tratamento = SAVICO

NÃO SIM

Fatores de risco para DAC• Idade > 45 homens e > 55 mulheres• Tabagismo• Diabetes• HAS• História familiar de DAC precoce ( >55H e >65M)

Probabilidade Alta -> 2 fatores de risco ou Aterosclerose manifesta, DM, Idade >60 anos

Probabilidade Intermediária -> 2 fatores de risco

Probabilidade Baixa -> 0 ou 1 fator de risco

ECG não isquêmico+

Exame físico normal

Excluida SCA Conduta para SCAProtocolo de Dor Torácica

Dor tipo D oudor tipo C

+Probabilidade de DAC baixa

Dor tipo C+

probabilidade de DACintermediária/alta

Dot tipo A ou B+

Probabilidade de DACbaixa

Dot tipo A ou B+

Probabilidade de DACIntermediária/alta

ECG Isquêmico ouExame físico

alterado

DOR TORÁCICA

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DOR TORÁCICA | PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA DO SAVICO

Cintilo em repousoou

Ângio-TC de Coronárias

Monitorização por no mínimo 9h após o início do quadro- Clínica: 3/3h e se dor/alteração do quadro clínico

- ECG: 3/3h e sempre que dor/alteração do quadro clínico- Marcadores de necrose (admissão e 6 a 9h)

Positivo Negativo

Positivo Negativo

Considerar TE ou cintilo com estresse

Tratamento de SCA Descartado SCA/procurar outros diagnósticos

Negativo

OU

S = Suporte Clínico (MOV)

A = Antiagregantes (AAS, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel)

V = Viabilizar reperfusão (Fibrinolítico ou ICP)

I = Isquemia (Nitratos e Betabloqueador)

C = Coagulação (Heparinas, Fondaparinux)

C = Coração (IECA ou BRAA, Beta - Bloq., Antag. Aldosterona, Estatina)

O = Organizar regulação

SISTEMATIZAÇÃO DO TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CORONARIANA AGUDA SAVICO (SAVICCO)

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IAM COM SUPRA ST

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

PRIMEIRO CONTATO MÉDICO

Estratégiafarmacoinvasiva

3-24h

ICP não disponível no local Transferência <30min ICP disponível

SIM

NÃO Angioplastia deresgate

Reperfusão com sucesso

Reperfusão sem sucesso

ICP x RM cirúrgicaou tratamento clínico

Cineangiocoronariografi a

Trombólise em < 30min

Tempo PCM-balão< 120min

ATC primária Fibrinólise

Cateterismo

Tratamento Cirúrgico

Tratamento Percutâneo

Tratamento Clínico

Sem supradesnivelamentodo segmento ST

Com supradesnivelamentodo segmento ST

Administrarinicialmente: AAS

Administra inicialmente: AAS+

Clopidrogel ou ticagrelor+

HNF ou Enoxaropina ouFondaparinux

Clopidogrel ou Ticagrelorou Prasugrel*

+HNF ou Enoxaparina

Considerar IGP llb/llla**

Clopidogrel+

HNF ou Enoxaparinaou Fondaparinux

Suspender Clopidogrel

ou Ticagrelor

Considerar IGPllb/llla**

Suspenderanticoagulante

Mantermedicações atéa alta hospitalar

* Somente após conhecimento da anatomia coronária e caso

não tenha iniciado clopidogrel ou ticagrelor.

** Em paciente de baixo risco hemorrágico e com presença

de trombos na coronária

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REALIZAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DO ECG EM ATÉ 10 MINUTOS DA CHEGADA

PROTOCOLO CHA2DS2-VASC PARA AVALIAÇÃO DA INDICAÇÃODE ANTICOAGULAÇÃO ORAL PARA PACIENTES COM FIBRILAÇÃO ATRIAL

PROTOCOLO HAS-BLED PARA AVALIAÇÃO DE ESCORE DE RISCO DESANGRAMENTO MAIOR COM A ANTICOAGULAÇÃO ORAL

1. Triagem para cuidado rápido ( história clínica e exames físicos direcionados)

2. Monitorização do ritmo, pressão arterial, saturação de oxigênio e acesso venoso.

3. Oxigênio (se saturação de 02 <94% ou desconhecida ou desconforto respiratório).

4. Administrar ácido acetilsalicílico, 300mg, mastigável.

5. Nitrato sublingual, 5mg (repetir até três vezes se continuar dor, checando sempre a PA antes).

6. Morfi na endovenosa, 2 a 4mg, a cada 5 a 15 minutos se necessário.

7. Coletar amostra de sangue para avaliar marcadores de necrose miocárdica e exames laboratoriais

REPETIR ECG A CADA 5 A 10 MINUTOS SE AINDA NÃO FEITO O DIAGNÓSTICO

C

H

A

D

S

V

A

Sc

Insufi ciência Cardíaca

Hipertensão

Idade > 75 anos

Diabete Melito

AVE / AIT / Embolia

Doença VAscular (IAM, DAP, placa aórtica)

Idade 65 a 74 anos

Sexo Feminino

1

1

2

1

2

1

1

1

LETRA FATOR DE RISCO PONTUAÇÃO

H

A

S

B

L

E

D

Hipertensão

Disfunção Renal (clearance de creatinina < 50ml/min) ou hepática - 1 ponto cada

AVE prévio

Sangramento prévio ou predisposição a sangramento

INR lábil ou <60% do tempo na faixa terapêutica

Idade >65 anos

Drogas (AINE, Antiplaquetários), Abusos de álcool - 1 ponto cada

1

1 ou 2

1

1

1

1

1 ou 2

LETRA CARACTERÍSTICA CLÍNICA PONTUAÇÃO

ECG com supradesnivelamentodo segmento ST ou BRE novo

= IAMcSST

AntiagregaçãoAnticoagulaçãoREPERFUSÃO

Angioplastiaprimária: tempo

PCM - balão <120min

Trombólise:tempo PCM - agulha

< 30min

Estratifi cação de risco(GRACE, TIMI, Braunwald)

Auto Risco = Cateterismo

Risco Baixo ou Intermediáriotratamento medicamentoso e avaliação com cardiologista

ECG com sem supradesnivelamentoe com sinais de isquemia

= IAMsSST ou AI

AntiagregaçãoAnticoagulação, betabloqueador

nitroglicerina EV (se dor)

ECG normal ou nãodiagnóstico e biomarcadores

sanguíneos normais

Manter na UPH(UPA, AMA, PS) e realizarprotocolo de dor torácica

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Suspender anticoagulante; sempreferência no tipo de stent; duplaantiagregação de 1- 6 meses;prescrever IBP

Baixo Risco de TE:CHADS2-VASC = 0 ou 1

MANEJO DE PACIENTES COM FIBRILAÇÃO ATRIALSUBMETIDOS A ANGIOPLASTIA

Preferir stent convencional; tripla terapia por 1 -6 meses; manter INR entre 2 -2,5; prescrever IBP

Alto Risco de TE:CHADS2-VASC > 2

Preferir stent convencional; tripla terapia por 2 -4 meses; manter INR entre 2 -2,5; prescrever IBP

Risco de Sangramento- Risco de TE

Baixo RiscoHAS-BLED 0 - 2

Alto RiscoHAS-BLED >3

Suspender anticoagulante; preferir stent convencional; dupla antiagregação por 2 - semanas; prescrever IBP

www.medica l students . com.br

É Membro Titulado da Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM), Membro Titulado da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Membro Associado da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). É Especialista em Clínica Médica (2007) (SBCM/AMB), Medicina Urgência (2008) (SBCM/AMB) e Medicina Intensiva (2015) (AMIB/AMB).

Trabalha com o processo de ensino – aprendizagem através da simulação médica realística, transmitindo conhecimentos para

médicos e para os demais profi ssionais da área da saúde, tornando – se referência na gestão do conhecimento e no treinamento simulado para profi ssionais da área da saúde no Maranhão. O compromisso ético, a qualidade científi ca embasada na melhor evidên-cia médica disponível e a responsabilidade social são seus principais valores ao desen-volver suas atividades acadêmico - profi ssionais. Tem experiência na área de clínica médica, com ênfase em medicina intensiva, principalmente nos seguintes temas: choque, sepse, monitorização hemodinâmica, ventilação mecânica e lesão pulmonar aguda, neu-rotrauma e neuroemergência.

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1110

Monitorização

Oxigênio (se SatO2<94%)

Veia (acesso calibroso, colher exames)

Exame físico (PA, ausculta, 4 pulsos, histórico, etc)

ECG 12 derivações <10 minutos

Elevação do segmento ST ou BRE(Bloqueio de Ramo Esquerdo)novo ou presumivelmente novo; altasuspeita de lesão

Ver lista de checagem de fi brinoliticos (fi g. 1)

(Trombólise ou Angioplastia Primária)

Tempo porta-agulha (fi brinólise) de 30 min ou

Morfi na

Oxigênio

Nitrato

AAS

ß - bloqueador

Clopidogrel

Heparina

Dor torácica isquêmica refratária

Desvio do ST recorrente/persistente

Taquicardia ventricular

Instabilidade hemodinâmica

Sinais de insufi ciência de bombeamento

Estratégia invasiva precoce nas

Marcadores cardíacos seriados

(inclusive troponina)

Repita o ECG / monitorização contínuado segmento ST

Considere um teste de esforço

leito monitorizado

Se não for alto risco: solicitar avaliaçãodo cardiologista p/ estratifi cação do risco

IECA/BRAA

Terapia com estatinas

Continue a terapia adjuvante com: IECAou BRA nas primeiras 24 horas do iníciodos sintomas

Otimize ß-bloqueador

Terapia com estatinas

Tempo porta-balão (ICP) de 90 min

Depressão do segmento ST ou inversãodinâmica da onda T; forte suspeita isquemia

ECG normal ou alterações não diagnósticasno segmento ST ou na onda T

Angina instável de risco

alto/intermediário ou IAMSST

NÃO ADIE A REPERFUSÃO

ESTRATÉGIA DE REPERFUSÃO

INICIE OS TRATAMENTOS ADJUVANTES

CONFORME INDICADO

AI de baixo risco

Colocar pulseira vermelha no paciente Colocar pulseira amarela no paciente Colocar pulseira verde no pacienteIAMCST

AAS: VO 160 - 325 mg

Clopidogrel: VO 300 mg

Heparina

Morfi na, Oxigênio, Nitrato e ß-bloqueador (se não atrasar fi brinólise)

Contraindicação em sangramentoimportante e alergia

AVALIAÇÃO NO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA

MONAßCH

AVALIAÇÃO IMEDIATA NA SALA DE EMERGÊNCIA <10 MIN

Algoritmo da Síndrome Coronariana Aguda

DOR TORÁCICA

ECG

Tempo desde o início dos

sintomas <12 horas?CONTINUE TERAPIAS ADJUVANTES

(MONAßCH) SE INDICADO

E DENTRO DAS PRIMEIRAS 24H

CONSIDERE A INTERNAÇÃO NA SALADE EMERGÊNCIA OU UTI

PACIENTE DE ALTO RISCO

> 12 HORAS

SIM

SIM

NÃO

NÃO

Interne para monitorização

Avalie as condições de risco

(Tabela1)Desenvolve critério de risco

alto ou intermediário (Tabela 1)

OU troponina positiva?

Caso não haja evidência de

isquemia ou infarto,

alta + seguimento

Desenvolve critério de risco

alto ou intermediário (Tabela 1)

OU troponina positiva?

primeiras 48 horas de um IAM

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Existem contraindicações absolutas para fi brinólise? Qualquer resposta SIM contraindica o uso do fi brinolítico.

Passo a passo para administração de Tenecteplase3

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

NÃO

NÃO

NÃO

NÃO

NÃO

NÃO

NÃO

AVC hemorrágico

AVC isquêmico ou AIT nos últimos 3 meses

Sangramento interno ativo (exceto menstruação)

Suspeita de dissecção aguda de aorta

TCE grave nos últimos 3 meses

Cirurgia de grande porte recente

Discrasia sanguínea

1- MOVE (Monitorização, Oxigênio, Veia, sinais vitais, ECG com IAMCST)2- Escolha a apresentação de 40 ou 50 mg de acordo com peso do paciente3- Rosquear a seringa (com o diluente) ao adaptador4- Acoplar o adaptador ao frasco contendo o pó seco da medicação5- Infundir TODO o diluente (água para injeção) da seringa para o frasco6- Mantendo a seringa, reconstituir todo o pó seco com movimentos leves e circulares7- Inverter o frasco e aspirar o conteúdo de acordo com o peso do paciente (ver seringa) 8- Garantir que o acesso venoso esteja limpo e SEM soro glicosado (lavar se necessário)9- Infundir em bõlus único de 5 a 10 segundos

10- Manter paciente monitorizado e cuidados pós-trombólise

VARIÁVEL PREDITIVA | PONTOS | DEFINIÇÃO

RELAÇÃO ENTRE OCORRÊNCIA DE EVENTOS CARDÍACOS E TIMI Risk Score

Fatores de riscoHistória familiar de DACHipertensão arterialHipercolesterolemiaDiabetesFumante atual

Idade >65 anos

O fator preditivo de risco permanece válido mesmo se essas informações forem conhecidas

2 ou mais eventos de angina nas últimas 24 horas

Nível de CK-MB ou de troponina cardíaca específi ca

Depressão do ST >0,5 mm é signifi cado; elevação do ST transitório >0,5 mm por <20 minutos é tratada como depressão do segmento ST e é de alto risco; elevação do ST > 1 mm por mais de 20 minutos coloca esses pacientes na categoria de tratamento para SCA com Supra de ST

>3 fatores de risco de DAC

DAC conhecida (estenose >50%)

Uso de AAS nos últimos 7 dias

Angina grave recente (<24 horas)

Elevação de marcadores cardíacos

Infra de ST >0,5 mm

TOTAL

1

1

1

1

1

1

1

7

BaixoRisco

Variáveis(números)

Eventos em 14 dias (%)

TIMI Risk Score

1 2 3 4 5 6/7

4,7 8,3 13,2 19,9 26,2 40,9

AltoRisco

RiscoModerado

Material extraído do Guia de IAM da Série Emergências de Bolso.

Leve este algoritmo para o seu plantão e cole as etiquetas de Dor Torácica na fi cha de atendimento dos

pacientes com suspeita de SCA. Lembre-se: Tempo é músculo!

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1312

DIFFICULT AIRWAY ALGORITHM 1. Assess the likelihood and clinicai impact of basic management problems:

• Diffi culty with patient cooperation or consent • Diffi cult mask ventilation • Diffi cult supraglottic airway placement • Diffi cult laryngoscopy • Diffi cult intubation • Diffi cult surgical airway access

2. Actively pursue opportunities to deliver supplemental oxygen throughout the process of diffi cult airway management.

3. Consider the relative merits and feasibility of basic management choices:

• Awake intubation vs. intubation after induction of general anesthesia • Non-invasive techniques vs. invasive techniques for the initial approach to intubation • Video-assisted laryngoscopy as an initial approach to intubation • Preservation vs. ablation os spontanenous ventilation

4. Develop primary and alternative strategies:

*Confi rm ventilation, tracheal intubation, or SGA placement woth exhaled Co2.

a. Other options include (but are not limited to): surgery utilizing face mask or supraglottic airway (SGA) ansthesia (e.g., LMA, ILMA, laryngeal tube), local anesthesia infi ltration or regional nerve blockade. Pursuit of these options usually implies that mask ventilation will not be problatic. Therefore, these options may be of limited value if this step in the algorith has been reached via the Emergency Pathway. b. Invasive airway access includes surgical or percutaneous airway, jey venti-lation, and retrograde intubation.

c. Alternative diffi cult intubation approaches include (but are not limited to): video-assisted laryngoscopy, alternative laryngoscope blades, SGA (e.g, LMA or ILMA) as an intubation conduit (with ou without fi beroptic or ILMA), fi ber-optic intubation, intubating stylet or tube changer, light wand, and blind oral or nasal intubation. d. Consider re-preparation of the patient for awake intubation or canceling surgery. e. Emergency non-invasive airway ventilation consists of a SGA.

Simulação Avançada em Via Aérea Difícil e Noções em Ventilação Mecânica

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Orientações aos médicos

PREVENÇÃOCampanha de

HOSPITALAR

A infecção hospitalar está associada com um aumento signifi cativo na morbi-mortalidade dos doentes

críticos. Nos últimos anos estamos encarando um aumento signifi cativo na prevalência da infecção

no ambiente de cuidados intensivos, principalmente por patógenos que expressam resistência a maioria

dos antimicrobianos disponíveis em nosso arsenal terapêutico, como as enterobactérias resistentes aos

carbapenemicos, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp. multiresistentes, S. aureus meticilina-re-

sistente, Enterococci resistentes a vancomícina e espécies de Candida não-albicans. Reconhecer as situ-

ações que aumentam este risco e atuar na prevenção é dever de todos nós intensivistas.

1 HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

A higiene das mãos é a principal medida de pre-

venção de infecções relacionadas aos cuidados de

saúde. Embora seja uma medida extremamente

simples, as taxas de adesão a esta medida são ex-

tremamente baixas, chegando a apenas 70% nos

centros com melhores resultados. Em 2009, a OMS

iniciou uma campanha visando a redução de in-

fecções no ambiente hospitalar com foco na higie-

nização das mãos (UMA ASSISTÊNCIA LIMPA É UMA

ASSISTÊNCIA MAIS SEGURA) sempre e em cada um

destes momentos:

2 USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

Atualmente, estima-se que entre 500.000 -

1.000.000 de mortes ocorram no mundo associadas

à resistência antimicrobiana, e o consumo global de

antibióticos no ambiente hospitalar aumentou cer-

ca de 40% na última década. No Brasil, cerca de 70%

dos pacientes internados receberão antimicrobia-

nos durante sua internação. Alguns passos para um

uso racional destas drogas na UTI incluem:

• Conheça o perfi l microbiológico de sua UTI e

amplie a cobertura de acordo com esta necessidade,

evitando uma cobertura ampla demais em pacien-

tes de baixo risco;

• Busque prescrever os antibióticos de maneira

adequada, levando em consideração as característi-

cas do paciente e do potencial patógeno, com o ob-

jetivo de otimizar a efi cácia da droga;

• Não utilize antibióticos quando não houver ev-

idência de infecção;

• Faça uma reavaliação diária do uso de antibióti-

cos, suspendendo ou descalonando o tratamento

precocemente , evitando cursos de tratamento pro-

longado desnecessariamente;

PREVENÇÃOPREVENÇÃOCampanha de

PREVENÇÃOCampanha de

PREVENÇÃODA INFECÇÃO

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1514

• Reconheça os fatores de risco para infecção por

patógenos potencialmente resistentes, como hospi-

talização há mais de 5 dias, uso prévio de antibióti-

cos, hospitalização prévia, colonização documenta-

da ou condição clínica com alto risco de colonização,

hemodiálise, familiar com patógeno resistente, ou

imunossupressão. Lembre-se que ausência destes

fatores tem um alto valor preditivo negativo (96%)

para a presença de patógenos potencialmente re-

sistentes;

• Estimule a participação e discussão das práti-

cas e da epidemiologia local com os infectologistas,

micro-biologistas e controladores de infecção de

seu hospital.

3 USO ADEQUADO DE PRECAUÇÕES DE CONTATO

Medidas de precaução com o uso adequado de

luvas e aventais no contato com o paciente podem

minimizar o risco de transmissão cruzada no am-

biente de cuidados intensivos. Podemos melhorar

a adesão às medidas de precaução utilizando algu-

mas estratégias como:

• Uso de placas de sinalização indicativas da pre-

sença de patógenos resistente; Oferta de aventais e

luvas no interior ou entrada dos boxes/leitos;

• Monitorização dos resultados, com estratégias

de observação semelhantes a vigilância da higieni-

zação de mãos, com feedback aos profi ssionais;

• Treinamento continuado de toda a equipe.

4 RASTREIO E MEDIDAS DE ISOLAMENTO

O uso de políticas de isolamento de coortes

contaminadas onde for possível pode ser útil

no controle de surtos. Em ambientes de alta

prevalência, o uso de isolamento ou adoção de

medidas de precaução de maneira empírica po-

dem ser estratégias importantes na prevenção da

transmissão e controle de infecção. O uso de cul-

turas de vigilância com swabs nasais, de orofar-

inge e retais podem ser úteis, e sua realização e

periodicidade devem ser discutidos em função da

epidemiologia de sua unidade. O uso de banhos

com clorexidina pode ser útil na descolonização

de alguns pacientes em coortes, e tal medida

pode ser discutida em sua UTI.

5 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

É fundamental o conhecimento da realidade ep-

idemiológica de nossa UTI. É a partir deste conhec-

imento que seremos capazes de fazer uma triagem

do risco de desenvolvimento de infecção, bem como

optar pela melhor estratégia terapêutica para nos-

sos pacientes. A escolha inadequada do tratamento

antimicrobiano empírico aumenta o risco de morte

dos pacientes com infecções graves tratados na UTI.

Dados do perfi l microbiológico de UTIs no Brasil

preocupam por uma maior prevalência de bactérias

Gram-negativas como Pseudomonas aeruginosa

e enterobactérias, principalmente aquelas resis-

tentes a múltiplos antibióticos como os carbapen-

emicos. Além disso, há uma elevada prevalência de

infecções fúngicas, com um aumento signifi cativo

de espécies de Candida não-albicans, o que tem im-

plicações importantes no manejo dos pacientes e

escolha do melhor tratamento. Iniciativas region-

ais ou nacionais de vigilância epidemiológica serão

fundamentais para o reconhecimento dos perfi s de

resistência e para construção de recomendações

adaptadas a nossa realidade e suas variações.

6 LIMPEZA DO AMBIENTE

A discussão de protocolos que permitam uma

adequada higienização do ambiente são parte de

uma assistência limpa permitindo uma redução

signifi cativa da carga de patógenos presentes nas

áreas próximas a presença de pacientes. Alguns

patógenos, como MRSA e Acinetobacter, sobre-

vivem no ambiente por tempo prolongado au-

mentando o risco de transmissão cruzada e difi -

cultando o manejo de surtos dentro das unidades.

A escolha dos produtos utilizados e o protocolo a

ser implementado devem ser discutidos de maneira

multidisciplinar. Além disso, em algumas situações

poderemos utilizar estratégias quantitativas de

controle da qualidade da higienização.

7 EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA

É fundamental que os profi ssionais de terapia

intensiva se mantenham atualizados, participando

constantemente de cursos, eventos, congressos e

outras atividades de educação continuada na área

de infecção no paciente crítico.

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