Mauro Augusto de OliveiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campi-nas). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas.

Jamile Cavalcanti Seixas Graduada em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Especialista em Neurologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Maria Aparecida FerrazGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Neu-rologia pelo HC-FMUSP. Neurologista do serviço de emergência do Hospital São Camilo.

Vinícius de Meldau BenitesGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Neurocirurgia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Mônica Ayres de Araújo ScattolinGraduada pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de Sorocaba (PUC-SP). Especialista em Pediatria Geral e Comunitária e em Neurologia Infanti l pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Títulos de especialista em Pediatria e em Neurologia Infanti l pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Curso de Extensão Universitária em Neuropsicologia do desenvolvimento e suas interfaces/Neuroclin e Neuropsicologia: emoção e cognição/PUC-SP.

Cristina Gonçalves MassantGraduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Neurolo-gia pela UNIFESP, onde é médica colaboradora do setor de Doenças Neuromusculares.

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de Campinas (PUC-Cam-pinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Thiago Gonçalves FukudaGraduado em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Especialista em Neurologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

ATUALIZAÇÃO 2014

Mauro Augusto de Oliveira

Jamile Cavalcanti Seixas

Mônica Ayres de Araújo Scattolin

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Se a árdua roti na de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o

primeiro dos desafi os que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o

seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga

sati sfação profi ssional em uma insti tuição que lhe ofereça a melhor preparação

possível.

Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difí cil ingresso nos principais centros e

programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material

didáti co objeti vo e que transmita confi ança ao candidato.

A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual

fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a parti r dessa

realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais

concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de

modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.

Bons estudos!

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

APRESENTAÇÃO

Capítulo 1 - Neuroanatomia ...........................21

1. Medula ........................................................................ 21

2. Meninges espinais ....................................................... 22

3. Tronco encefálico ......................................................... 23

4. Cerebelo ...................................................................... 26

5. Diencéfalo .................................................................... 26

6. Telencéfalo .................................................................. 28

7. Meninges do sistema nervoso central ......................... 32

8. Vascularização do sistema nervoso central ................. 35

9. Barreiras encefálicas .................................................... 37

10. Fibras nervosas .......................................................... 37

11. Resumo ...................................................................... 38

Capítulo 2 - Semiologia e propedêutica neurológica ......................................................39

1. Introdução ................................................................... 39

2. Exame do estado mental/funções corti cais superiores ................................................................... 39

3. Motricidade ................................................................. 43

4. Equilíbrio estáti co e dinâmico (marcha) ...................... 46

5. Coordenação e provas cerebelares ............................. 47

6. Sensibilidade ............................................................... 47

7. Sinais meníngeos ......................................................... 48

8. Nervos cranianos ......................................................... 48

9. Resumo ........................................................................ 51

Capítulo 3 - Dor ...............................................55

1. Defi nição ..................................................................... 55

2. Classifi cação ................................................................ 55

3. Defi nições práti cas ...................................................... 57

4. Classifi cação da intensidade ........................................ 57

5. Condições clínicas frequentemente ligadas a dor crônica .................................................................. 57

6. Dor musculoesqueléti ca .............................................. 57

7. Síndrome da dor miofascial ......................................... 58

8. Fibromialgia ................................................................ 58

9. Dor neuropáti ca ........................................................... 59

10. Dor oncológica ........................................................... 59

11. Tratamento ............................................................... 59

12. Resumo ...................................................................... 60

Capítulo 4 - Cefaleias ......................................61

1. Introdução ................................................................... 61

2. Classifi cação e diagnósti co .......................................... 61

3. Cefaleias primárias ...................................................... 62

4. Cefaleias secundárias .................................................. 66

5. Resumo ........................................................................ 69

Capítulo 5 - Doenças cerebrovasculares ....... 71

1. Introdução ................................................................... 71

2. Acidente vascular encefálico isquêmico ..................... 71

3. Hemorragia intraparenquimatosa espontânea ........... 77

4. Hemorragia subaracnoide ........................................... 78

5. Trombose venosa cerebral .......................................... 79

6. Resumo ....................................................................... 79

Capítulo 6 - Coma e alteração do estado de consciência ................................................83

1. Introdução ................................................................... 83

2. Avaliação clínica do paciente em coma ....................... 83

3. Conduta inicial e investi gação eti ológica ..................... 87

4. Conduta ....................................................................... 88

5. Resumo ........................................................................ 89

O Medcel disponibiliza uma didática revolucionária, que contribui imensamente com o

aprendizado, isenta o aluno de comparecer rigorosamente às aulas em horários

predeterminados e lhe oferece a oportunidade de montar o próprio cronograma e de

assistir às aulas sem se sobrecarregar, alcançado assim o melhor aproveitamento possível.

José Renato Franco Alves | Ginecologia e Obstetrícia | SUS-SP | UNICAMP | FAMERP

Minha experiência com o Medcel foi muito boa. As aulas são excelentes, e poder assistir a elas à hora que for mais fácil me ajudou muito. Os professores são muito atualizados e didáticos, e sempre que precisei a ajuda veio imediatamente pela Área do Aluno. O material didático é muito bom, claro e objetivo, e os simulados, o Fast Simulado e os 10 Mais, são uma excelente oportunidade de rever a matéria.

Ana Carolina B. e Silva | Pediatria | SCMBH | UFMG | FHEMIG | HMOB | HIJP II

Fico triste por não ter conhecido o Medcel antes. Fiz outro cursinho, mas o resultado foi decepcionante. Com o Medcel passei a ter gosto em estudar, as aulas são muito objetivas e didáticas, e o material, entregue todo logo no início do curso, possibilitou assistir às aulas já tendo lido a matéria, assim aproveitei o conteúdo de forma completa, com todos os exercícios muito atuais. O grande “pulo do gato” foi receber incluso ao Extensivo o Curso Intensivo, com o material resumido e várias provas de Residência, recentes e de diversas bancas, sendo possível treinar para as provas. Obrigada, Medcel.Monise da Silva Pechutti | Clínica Médica | SUS-SP | UNESP | HPE/IAMSP

Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV

Muito bom receber todo o material logo no início do curso, com os exercícios por tema, o que é excelente. O curso de Atualização em ECG é perfeito, completo! Ótimo para o dia a dia nos ambulatórios. Parabéns a toda a equipe do Medcel!

Agradeço ao Medcel a aprovação no concurso para Clínica Médica. Fui até a fase final dos concursos do Centro Médico de Campinas e da PUC-Campinas e passei em terceiro lugar no CMC (eram 3 vagas). O material objetivo e de leitura fácil, as aulas pela internet que me possibilitaram acompanhar conforme minha comodidade e as centenas de questões com comentários os mais atualizados possíveis foram as peças-chave. Agora caminho para o fim do meu R2, e uma nova fase vem aí: R3 Clínica Médica – Cardiologia. Continuarei a jornada com o Medcel e a matrícula já está feita!Diego Nunes Ribeiro | Cardiologia | UNICAMP

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos aprovados Medcel

/MedcelOficial /Medcel /MedcelResidMedica

ÍNDICE

Capítulo 7 - Epilepsia ......................................91

1. Introdução ................................................................... 91

2. Defi nição ...................................................................... 91

3. Classifi cação ................................................................ 92

4. Investi gação diagnósti ca .............................................. 94

5. Diagnósti co diferencial ................................................ 95

6. Tratamento .................................................................. 96

7. Resumo ........................................................................ 97

Capítulo 8 - Demências ..................................99

1. Introdução ................................................................... 99

2. Epidemiologia .............................................................. 99

3. Classifi cação .............................................................. 100

4. Avaliação diagnósti ca ................................................ 100

5. Doença de Alzheimer ................................................ 101

6. Demência vascular..................................................... 103

7. Outras causas ............................................................ 104

8. Resumo ..................................................................... 104

Capítulo 9 - Doença de Parkinson ...............107

1. Introdução ................................................................. 107

2. Epidemiologia ............................................................ 107

3. Quadro clínico ........................................................... 107

4. Eti ologia ..................................................................... 109

5. Patologia .................................................................... 109

6. Diagnósti co ................................................................ 109

7. Diagnósti co diferencial .............................................. 110

8. Tratamento ................................................................ 111

9. Apêndice I: conhecendo o sistema extrapiramidal ...... 113

10. Apêndice II: outros distúrbios do movimento ......... 114

11. Resumo .................................................................... 114

Capítulo 10 - Esclerose múltipla ..................115

1. Introdução ................................................................. 115

2. Epidemiologia ............................................................ 115

3. Fisiopatologia ............................................................ 116

4. Quadro clínico ........................................................... 116

5. Diagnósti co ................................................................ 118

6. Tratamento ................................................................ 121

7. Prognósti co ................................................................ 123

8. Outras doenças desmielinizantes ............................. 123

9. Resumo ...................................................................... 124

Capítulo 11 - Paralisias fl ácidas agudas .... 125

1. Introdução ................................................................. 125

2. Fisiopatologia ............................................................ 125

3. Polirradiculoneurite aguda ou síndrome de Guillain-Barré ............................................................ 126

4. Outras paralisias fl ácidas .......................................... 128

5. Resumo ...................................................................... 134

Capítulo 12 - Tumores do sistema nervoso central ............................................................137

1. Classifi cação .............................................................. 137

2. Quadro clínico ........................................................... 137

3. Tumores benignos primários ..................................... 138

4. Tumores malignos primários .................................... 140

5. Metástases do sistema nervoso central .................... 144

6. Resumo ...................................................................... 145

Capítulo 13 - Insônia e distúrbios do sono ..147

1. Insônia ....................................................................... 147

2. Distúrbios do sono ..................................................... 148

3. Resumo ...................................................................... 150

Casos Clínicos ...............................................153

O capítulo de Meningite e outras infecções do sistema nervoso central encontra-se no livro de Infectologia vol. 1

QUESTÕES

Cap. 1 - Neuroanatomia ................................................ 165

Cap. 2 - Semiologia e propedêuti ca neurológica ........... 166

Cap. 3 - Dor ................................................................... 171

Cap. 4 - Cefaleias ........................................................... 172

Cap. 5 - Doenças cerebrovasculares .............................. 177

Cap. 6 - Coma e alteração do estado de consciência .... 185

Cap. 7 - Epilepsia ........................................................... 188

Cap. 8 - Demências ........................................................ 191

Cap. 9 - Doença de Parkinson ........................................ 197

Cap. 10 - Esclerose múlti pla .......................................... 198

Cap. 11 - Paralisias fl ácidas agudas ............................... 199

Cap. 12 - Tumores do sistema nervoso central ............. 203

Cap. 13 - Insônia e distúrbios do sono .......................... 206

Outros temas ................................................................ 206

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Neuroanatomia ................................................ 211

Cap. 2 - Semiologia e propedêuti ca neurológica ........... 212

Cap. 3 - Dor ................................................................... 218

Cap. 4 - Cefaleias ........................................................... 220

Cap. 5 - Doenças cerebrovasculares .............................. 225

Cap. 6 - Coma e alteração do estado de consciência .... 234

Cap. 7 - Epilepsia ........................................................... 237

Cap. 8 - Demências ........................................................ 240

Cap. 9 - Doença de Parkinson ........................................ 246

Cap. 10 - Esclerose múlti pla .......................................... 247

Cap. 11 - Paralisias fl ácidas agudas ............................... 248

Cap. 12 - Tumores do sistema nervoso central ............. 254

Cap. 13 - Insônia e distúrbios do sono .......................... 257

Outros temas ................................................................ 258

Referências bibliográfi cas ........................... 259

21

NEUROLOGIACAPÍTULO

1

Neuroanatomia

Vinícius de Meldau Benites / Rodrigo Antônio Brandão Neto / Maria Aparecida Ferraz / Cristi na Gonçalves Massant / Mauro Augusto de Oliveira

1. Medula

A - Conceito

A medula faz parte do Sistema Nervoso Central (SNC) segmentar e inicia-se cranialmente no seu limite, com o bulbo no nível do forame magno. O limite caudal varia com a idade, situando-se aproximadamente ao nível da borda inferior de L1 no adulto, podendo alcançar L2, principal-mente em indivíduos da raça negra, e L3 no recém-nascido.

B - Anatomia macroscópica

A medula possui a forma cilíndrica, achatada no senti -do anteroposterior, e tem calibre irregular (intumescências cervical e lombar, que correspondem às áreas de conexão entre a medula e os plexos braquial e lombossacral, respec-ti vamente). Além disso, termina afi lando-se para formar o

cone medular, que conti nua com o fi lamento terminal, am-bos revesti dos pela pia-máter.

Ao corte transversal, é possível identi fi car a substância cinzenta (internamente) e a substância branca (externa-mente). A primeira tem a forma de um “H” e possui as colu-nas anterior, posterior e lateral (este, só na medula toráci-ca). No centro dessa substância, encontra-se o canal central da medula (Figura 1), resquício da luz do tubo neural.

A substância branca é dividida em: - Funículo anterior: entre a fi ssura mediana anterior e o sulco lateral anterior;

- Funículo lateral: entre o sulco lateral anterior e o sulco lateral posterior;

- Funículo posterior: entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior. Na coluna cervical, é dividido pelo sulco intermédio posterior em 2 fascículos: grácil e cuneiforme.

Figura 1 - Corte transversal da medula espinal

22

C - Segmentos medulares

Os fi lamentos radiculares unem-se para formar as raízes ventral (motora) e dorsal (sensiti va) dos nervos espinais. Por sua vez, essas raízes se unem distalmente ao gânglio espinal (localizado na raiz dorsal) para formar os nervos es-pinais. Existem 31 pares de nervos espinais, distribuídos da seguinte forma:

- 8 cervicais; - 12 torácicos; - 5 lombares; - 5 sacrais; - 1 coccígeo.

O 1º par cervical emerge entre o occipital e a 1ª vértebra cervical; já o 8º par cervical emerge abaixo da 7ª vértebra, e o mesmo acontece com os outros nervos espinais (emergem abaixo da vértebra de número correspondente – Figura 2).

Figura 2 - Nervos espinais

D - Topografi a vertebromedular

O crescimento da medula e da coluna vertebral acon-tece no mesmo ritmo até o 4º mês de vida intrauterina, a parti r de quando a coluna passa a crescer mais rapida-mente que a medula, causando alongamento das raízes e diminuição do ângulo que fazem com esta. Dessa forma, no indivíduo adulto, a medula termina no nível da borda inferior da 1ª vértebra lombar, e, abaixo dela, existe a cau-da equina, composta apenas de raízes nervosas e fi lamento terminal. Por esse moti vo, o segmento medular subjacente à vértebra não é exatamente o mesmo desta. Por exemplo, abaixo da 3ª vértebra torácica, o segmento medular é o de T5. Assim, uma lesão óssea em T3 comprimindo a medula causa síndrome medular com nível medular em T5, ou seja, o nível medular T5 equivale ao nível vertebral T3.

Para defi nirmos o nível das lesões vertebromedulares, podemos uti lizar a seguinte regra:

- Entre as vértebras C2 e T10: adicionamos 2 ao número do processo espinal da vértebra e temos o número do segmento medular subjacente;

- Vértebras T11 e T12: correspondem aos 5 segmentos lombares;

- Processo espinal de L1: corresponde aos 5 segmentos sacrais.

2. Meninges espinaisAssim como o encéfalo, a medula se encontra envolvi-

da pelas meninges, que são dura-máter ou paquimeninge, aracnoide e pia-máter, que consti tuem a leptomeninge (Fi-gura 3).

A meninge mais externa é a dura-máter, a qual é mais resistente e espessa, rica em fi bras colágenas. Termina infe-riormente no fundo de saco ao nível da vértebra S2 e forma o epineuro das raízes dos nervos espinais.

A aracnoide localiza-se entre a dura-máter e a pia-má-ter, formando um espaço virtual. Une-se à pia-máter pelas trabéculas aracnoides, sendo que entre ambas está conti do o líquido cerebrospinal (LCE) ou liquor.

Entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral está o espaço epidural ou extradural, o qual contém tecido adiposo e o plexo venoso vertebral interno. Alguns autores consideram o espaço extradural inexistente na medula es-pinal em virtude da aderência da dura-máter às vértebras. O espaço subdural é um espaço virtual entre a dura-máter e a aracnoide, contendo pequena (quase insignifi cante) quanti dade de liquor. O espaço subaracnóideo é o mais im-portante e contém quanti dade razoável de LCE, com ampla comunicação entre o espaço subaracnóideo do encéfalo e da medula, além de grande relevância na exploração clínica, pois a medula termina em L2 e o saco aracnoide em S1, acu-mulando maior quanti dade de liquor, local ideal para pun-ção lombar, onde (fi lum terminale) não há perigo de lesão da medula.

137

NEUROLOGIACAPÍTULO

12

Tumores do sistema nervoso centralRodrigo Antônio Brandão Neto / Maria Aparecida Ferraz / Cristi na Gonçalves

Massant / Mauro Augusto de Oliveira / Jamile Cavalcanti Seixas

1. Classifi caçãoTumores cerebrais primários correspondem a um grupo

diverso de neoplasias que se originam de diferentes células do Sistema Nervoso Central (SNC). Embora sejam incomuns, há evidências de que sua incidência tenha aumentado nos últi mos 50 anos; nos Estados Unidos, em adultos, entre 2004 e 2007, esta girou em torno de 24,6 por 10.000 pessoas, 1/3 correspondente a tumores malignos. Apesar de correspon-der a somente 2% de todos os cânceres, esses tumores pro-vocam grandes taxas de mortalidade e morbidade.

Não há um esquema de classifi cação ideal. A classifi ca-ção da Organização Mundial da Saúde (OMS) cita mais de 150 ti pos diferentes de tumores cerebrais primários, dividi-dos em 7 categorias. Aqui, dividiremos os mais frequentes em primários (benignos e malignos) e secundários (metás-tases do SNC).

Os primários incluem tumores do parênquima cerebral, das meninges, dos nervos cranianos e de outras estruturas intracranianas (como hipófi se e glândula pineal).

Tabela 1 - Classifi cação dos tumores cerebrais

- Tumores do tecido neuroepitelial: · Tumores dos astrócitos; · Tumores oligodendrogliais; · Tumores dos oligoastrócitos; · Tumores das células ependimárias; · Tumores do plexo coroide; · Outros tumores neuroepiteliais; · Tumores neuronais e neurogliais mistos; · Tumores da região da glândula pineal; · Tumores embrionários.

- Tumores craniais e dos nervos paraespinais: · Schwannomas; · Neurofi bromas; · Tumores malignos da bainha de nervos periféricos.

- Tumores das meninges: · Meningiomas; · Tumores mesenquimais; · Lesões melanocíti cas primárias; · Outros.

- Linfomas e outros neoplasmas do tecido hematopoéti co;

- Tumores de células-tronco;

- Tumores da região selar;

- Tumores metastáti cos.

Fonte: OMS (2007).

2. Quadro clínicoOs tumores cerebrais podem produzir sinais e sintomas

por invasão cerebral local, compressão das estruturas adja-centes e aumento da pressão intracraniana. A avaliação de um paciente com suspeita de tumor cerebral requer histó-ria detalhada, bom exame neurológico e exame de neuroi-magem. Pacientes com tumor cerebral podem se apresen-tar com sinais e sintomas generalizados ou focais.

A cefaleia é uma manifestação comum entre indivíduos com tumor cerebral (48% dos casos) e é considerada o pior sintoma em metade dos pacientes. É geralmente constante e, ocasionalmente, latejante. Apresenta-se, frequentemen-te, com baixa intensidade, a menos que hidrocefalia obstru-ti va ou irritação meníngea estejam presentes.

As característi cas que sugerem a presença de tumor cerebral são cefaleia, náuseas e vômitos, com exame neu-rológico alterado, piora à manobra de Valsalva e mudança do padrão anterior da cefaleia. Crise convulsiva é um dos sintomas mais comuns do glioma e da metástase cerebral. A incidência de crise é mais alta em tumores primários do que em metástases.

138

Tabela 2 - Neurologia dos tumores cerebrais

Generalizadas

- Dor de cabeça;

- Crise convulsiva;

- Náuseas e vômitos;

- Depressão do nível de consciência;

- Disfunção neurocogniti va.

Focais

- Crise convulsiva;

- Fraqueza;

- Perda sensiti va;

- Afasia;

- Disfunção visuoespacial.

Fonte: UpToDate.

3. Tumores benignos primários

A - Meningioma

Trata-se de um tumor que se origina nas meninges e está entre os tumores cerebrais primários mais frequentes. Sua localização no SNC pode causar morbidade e mortalida-de, apesar de a maioria ser benigna. Corresponde a 1/3 de todos os tumores primários cerebrais e se associa a história prévia de radiação. Existem, aproximadamente, 18.000 no-vos casos diagnosti cados a cada ano nos Estados Unidos.

É um tumor raro em crianças, exceto se há síndromes hereditárias que favorecem o seu surgimento, como a neurofi bromatose ti po II. Mais comum no sexo feminino, é classifi cado, segundo a OMS, em graus I (lesão benigna, geralmente com bom prognósti co), II (lesão com ati pia) e III (maligno).

Quando benigno, o crescimento é lento, circunscrito, podendo ser múlti plo e até se calcifi car e causar hiperos-teose. Quando maligno, seu crescimento é rápido. Não se pode esquecer que as meninges recobrem, também, a me-dula espinal, podendo, dessa forma, ocorrer o meningioma na coluna. O ti po histológico mais comum é o meningote-liomatoso.

Quanto ao quadro clínico, há poucos sintomas devido à sua evolução lenta. Normalmente, é descoberto acidental-mente; quando há sintomas, são inespecífi cos e dependem da localização da lesão. Os sinais e sintomas mais comuns são cefaleia, vômitos, convulsões e paresia de membros.

A suspeita diagnósti ca é feita por meio de exame de imagem (Tomografi a Computadorizada – TC – de crânio ou Ressonância Nuclear Magnéti ca – RNM – de crânio) e con-fi rmada pelo exame histopatológico. O tratamento é prin-cipalmente cirúrgico nos casos sintomáti cos, podendo ser feito com a reti rada total ou parcial do meningioma, visan-do evitar sequelas. Deve ser realizado acompanhamento posteriormente.

Figura 1 - RNM evidenciando lesão arredondada correspondente a meningioma gigante

Figura 2 - (A) e (B) TC de crânio sem e com contraste, mostran-do uma lesão bifrontal de grandes dimensões com calcifi cação e edema perilesional; (C) e (D) RNM de crânio em T1 com cortes axiais sem e com contraste, que também demonstra áreas de hi-possinal, representando vasos sanguíneos no centro do tumor; (E) RNM de crânio sem contraste, com cortes sagitais em T1, e (F) RNM de crânio com contraste com cortes coronais em T1

CASOS CLÍNICOS

CA

SOS

CLÍ

NIC

OS

155

NEUROLOGIA

2013 - FMUSP1. Uma mulher de 38 anos é trazida ao pronto-socorro de um hospital secundário por seus familiares com queixa de alteração do comportamento há 3 dias, após discussão com o atual namorado. O quadro se caracterizava inicial-mente por irritabilidade e, nas últi mas 24 horas, sonolên-cia. Há 2 dias, também tem febre em torno de 38°C. Rea-lizou tratamento para depressão maior há 10 anos, sem outros antecedentes mórbidos relevantes, e, no exame clí-nico, pulso = 96bpm, PA = 124x74mmHg, FR = 20irpm, Tax = 37,9°C. SatO2 em ar ambiente = 99% e glicemia capilar = 104mg/dL. Desorientada no tempo e no espaço, tem aber-tura ocular com o chamado e obedece a comandos sim-ples. E mais: pupilas isocóricas e fotorreagentes, rigidez de nuca terminal e semiologias de pele, cardíaca, pulmonar, abdominal e de membros normais. Foram realizados os seguintes exames:

Na+ 140mEq/L

Ureia 30mg/dL

Ca++ iônico 5mg/dL

Hemoglobina 13,4g/dL

Plaquetas 300.000/mm3

K+ 4,2mEq/L

Creati nina 0,8mg/dL

Anti -HIV Negati vo

Leucócitos

- 7.000/mm3;

- 65% neutrófi los;

- 28% linfócitos.

Tomografi a de crânioHipoatenuação difusa no lobo tem-poral sem realces anômalos com contraste

Exame do liquor, colhido por punção lombar:

Células

- 70 células/mm3;

- 88% linfócitos;

- 10% neutrófi los.

Proteínas 60mg/dL

Tinta da China Negati vo

Glicose 80mg/dL

Reação de Pandy Positi vo

a) Cite a principal hipótese diagnósti ca para o quadro neu-ropsiquiátrico agudo.

Considere que a principal hipótese diagnósti ca tenha sido confi rmada.

b) Faça a prescrição inicial.

Após 2 dias, a paciente teve piora clínica, evoluindo para pontuação 7 na escala de coma de Glasgow. Manteve SatO2 em ar ambiente de 99%. Optou-se por sedação, in-tubação e venti lação mecânica em modo controlado por volume.

c) Cite os parâmetros do venti lador a serem ajustados nes-se modo de venti lação.

2012 - FMUSP2. Uma mulher de 36 anos, previamente hígida, é leva-da ao pronto-socorro de um hospital terciário com quei-xa de dor de cabeça há 1 mês, holocraniana, constante, de intensidade progressiva, e refere náuseas eventuais e escurecimentos visuais repenti nos de duração de poucos segundos na últi ma semana. A dor é diária e responde par-cialmente aos analgésicos. Não há fatores de melhora ou piora. A paciente nega dores semelhantes anteriormente ou febre, além de aumento do peso corpóreo (15kg) há 4 meses associado a edema facial e de membros inferio-res. Faz ainda uso de anti concepcional combinado oral há cerca de 2 anos. Exame clínico: regular estado geral, eupneica, corada, acianóti ca, afebril, PA = 148x98mmHg, FC = 60bpm, FR = 20irpm e edema palpebral bilateral. Se-miologia cardíaca: sem alterações. Semiologia pulmonar: murmúrios vesiculares diminuídos no terço inferior do he-mitórax esquerdo com egofonia. Semiologia abdominal: hepati metria de 10cm na linha hemiclavicular direita, ma-cicez móvel à percussão de fl ancos, restante sem altera-ções. Membros inferiores: sinal de Godet (2+/4+) bilateral e simétrico. Exame neurológico: consciente, orientada, in-teragindo adequadamente com o examinador, sem sinais meníngeos. A foto do exame de fundo de olho encontra--se na Figura a seguir. O restante do exame neurológico é normal.

CA

SOS

CLÍ

NIC

OS

161

NEUROLOGIA

b) A causa mais comum é a forma idiopáti ca, também co-nhecida por paralisia de Bell, cuja incidência é de 20 a 30 casos por 100.000 habitantes por ano e que responde por cerca de 70% de todos os casos de paralisia facial periférica.

c) - Idade >60 anos;- Hipertensão arterial sistêmica;- Alteração do paladar;- Dor difusa, além da região retroauricular do lado aco-

meti do;- Fraqueza hemifacial total (força muscular zero).

d)

Periférica CentralFraqueza na metade superior da face

Sim Não

Fraqueza na metade inferior da face

Sim Sim

Local da lesãoNervo ou ponte ipsilateral

Hemisfério cerebral contralateral

Caso 6

a) Acidente vascular cerebral.

b) Tratamento trombolíti co.

c) - >18 anos;- Diagnósti co clínico de acidente vascular cerebral is-

quêmico;- Défi cit neurológico signifi cati vo;- Tomografi a de crânio sem evidência de sangramento;- Até 180 minutos de evolução antes do início da infusão

do trombolíti co.

d) - Uso de anti coagulantes orais e INR >1,7;- Hepatopati a provável e ati vidade de protrombina

<50%;- Uso de heparina nas últi mas 48 horas e tempo de ati -

vação parcial da tromboplasti na prolongado;- Contagem de plaquetas <100.000/mm3;- Quadro clínico de hemorragia subaracnoide, mesmo

com tomografi a normal;- Acidente vascular cerebral isquêmico ou trauma de

crânio nos últi mos 3 meses;- Cirurgia ou trauma grave, exceto craniano, nos últi mos

14 dias;- Punção arterial recente (7 dias) em um síti o não com-

pressível;- Punção liquórica recente (7 dias);- Pressão arterial sistólica >185mmHg ou diastólica

>110mmHg;- Melhora rápida dos sintomas neurológicos;- Sinais neurológicos discretos e/ou isolados;- História prévia de hemorragia intracraniana;- Glicemia <50mg/dL ou >400mg/dL;

- Crises convulsivas com défi cit neurológico pós-críti co;- Sangramento urinário ou gastrintesti nal nos últi mos

21 dias;- Pericardite pós-infarto agudo do miocárdio recente (3

meses);- Presença de malformações vasculares ou aneurismas.

Caso 7

a) Trata-se de provável tumor cerebral.

b) Os tumores cerebrais mais comuns são os metastáti cos. Entre as metástases cerebrais, os ti pos mais frequente-mente encontrados são carcinoma pulmonar (45%), car-cinoma de mama (20%) e melanoma (15%). O paciente é tabagista, o que leva à hipótese de possível câncer de pulmão como eti ologia mais provável.

c) - Declínio cogniti vo (65%);- Cefaleia (40 a 50%);- Défi cit neurológico – hemiparesia, afasia ou hemia-

nopsia (40%);- Crises convulsivas (15 a 25%).

d) - Corti coide: dexametasona para tratamento do edema cerebral causado pelo tumor. A dose inicial pode ser de 10 a 20mg em bolus e 4mg a cada 6 horas, que pode ser aumentado até 100mg/d;

- Anti convulsivantes: como profi laxia secundária em paciente que já tenha ti do convulsão. Fármacos de 1ª linha incluem fenitoína, carbamazepina e ácido val-proico.

Caso 8

a) Trata-se de hidrocefalia de pressão normal, cuja tríade de apresentação compreende difi culdade de marcha, défi cit cogniti vo e inconti nência urinária.

b) O paciente apresentará aumento do volume ventricular, porém à punção liquórica terá pressões normais.

c) O melhor exame nesses casos é a ressonância nuclear magnéti ca de encéfalo. Seus achados são ventricu-lomegalia na ausência ou fora de proporção com au-mento de sulcos; aumento de sinal anormal ao redor dos ventrículos que possivelmente representa fl uido transependimal; atenuação diminuída no aqueduto de Sylvius.

d) O tratamento-padrão é a derivação ventricular (ventri-culoperitoneal ou ventriculoatrial). O uso de acetazola-mida ou diuréti cos osmóti cos não são efeti vos.

Caso 9

a) O provável diagnósti co é Parkinson, pois a paciente apresenta os 4 sinais da doença: bradicinesia, tremor de repouso, rigidez e alteração de marcha.

QUESTÕESQUESTÕES

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2010 - HSPE-SP (BASEADA NA PROVA)

8. Qual das causas a seguir está relacionada ao comprome-ti mento da comissura anterior, do corno anterior, corno la-teral e trato corti cospinal?a) siringomieliab) degeneração combinada subagudac) mielite transversad) tabes dorsalise) esclerose lateral amiotrófi ca

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2006 - HSPE-SP

9. Com relação à anatomia do canal espinal:a) ao nascimento, a medula espinal termina em S1b) no adulto, a cauda equina estende-se de L4 a S2c) a dura-máter estende-se de C3 a S2d) o espaço peridural está entre a pia-máter, paredes ósse-

as e ligamentose) estende-se do forame magno até o hiato sacral

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2004 - HSPE-SP

10. Uma paciente de 62 anos procura atendimento médico com cefaleia intensa há 10 dias. A cefaleia é predominan-temente na região frontotemporal direita, referindo dor à palpação e durante a masti gação, associada a dores mus-culares que difi cultam a movimentação, principalmente pela manhã. O exame neurológico não apresenta altera-ções. Quais são a hipótese e o exame a ser solicitado?a) neuralgia do trigêmeo, TC de crâniob) enxaqueca, TC de crânioc) arterite temporal, VHSd) disfunção da ATMe) cefaleia tensional, LCR

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Semiologia e propedêuti ca neurológica

2013 - SANTA CASA-SP

11. Um paciente de 58 anos está em acompanhamento ambulatorial por hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia, insufi ciência renal crônica estadio II e obesidade. Faz uso de enalapril, atenolol, hidrocloroti a-zida, metf ormina, glimepirida e ácido aceti lsalicílico. Vem ao consultório queixando-se de diplopia há 3 semanas, sem qualquer outra queixa. Ao exame clínico, nota-se a al-teração ilustrada a seguir, quando se pede para o paciente olhar para o senti do indicado na seta.

Qual é o nervo craniano envolvido na alteração neuroló-gica desse paciente?a) III b) IV c) V d) VI e) VII

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2013 - UFF

12. Na enfermaria de Clínica Médica, está internada eleti -vamente uma mulher de 55 anos, hipertensa, para investi -gação de massa na base direita do pulmão, descoberta em radiografi a de tórax realizada no exame periódico de sua empresa. O mesmo exame revela, ainda, imagens líti cas das vértebras lombares. A paciente faz uso de anlodipino, 5mg/d, e losartana, 100mg/d, e é tabagista de 70 maços/ano, ainda sem interrupção. No 3º dia de internação, apre-senta sonolência, com lenti dão e difi culdade em atender a comandos, mas sem sinais de irritação meníngea, febre ou défi cit neurológico motor nos membros. Os exames la-boratoriais mostram hemoglobina = 9,6g/dL, leucometria = 8.500 células/mm3, plaquetas = 150.000/mm3, glicose = 75mg/dL, ureia = 50mg/dL, creati nina = 1,2mg/dL, TGP = 32UI/L, TGO = 38UI/L, proteína C reati va = 4,5mg/dL, só-dio = 128mEq/L e potássio = 4mEq/L. A conduta mais apro-priada, tendo em vista o quadro descrito, é:a) iniciar dexametasona e fenitoína, encaminhando para a

ressonância magnéti ca do crâniob) realizar punção lombar para avaliar carcinomatose me-

níngeac) iniciar reposição de sódio para obter nível sérico normald) coletar material para culturas a fi m de eventual início a

anti bióti co empíricoe) solicitar tomografi a computadorizada de crânio

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2013 - UNIRIO

13. Uma idosa, destra, com audiometria recente com laudo normal, desenvolve disfunção aguda da linguagem. Exame cuidadoso indica fala espontânea não fl uente, anormalidade na nomeação por confrontação e na repe-ti ção, mantendo-se preservada a compreensão auditi va. Nessa situação, a síndrome mais provável é de afasia:

COMENTÁRIOSCOMENTÁRIOS

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NEUROLOGIA - COMENTÁRIOS

CO

MEN

TÁR

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Questão 12. Pelos dados fornecidos, podemos concluir que os sinais e sintomas estão relacionados a tumor de pulmão, incluindo a hiponatremia e as lesões líti cas das vértebras lombares. As metástases ósseas são frequentes, em espe-cial o carcinoma de pequenas células, sendo os corpos ver-tebrais os mais comumente envolvidos (lesões osteolíti cas), também habitual causa de compressão medular. As metás-tases do sistema nervoso central podem ser assintomáti cas ou ter sintomas não focais, como dor de cabeça, náuseas, vômitos, tontura, sintomas focais ou hemiparesias, défi cit de nervos cranianos ou perda do campo visual. O ti po mais propenso a esse ti po de metástase é o carcinoma de peque-nas células (em 10% a metástase cerebral já está presente no momento do diagnósti co); pode ocorrer ainda meningi-te carcinomatosa. A hiponatremia pode ser explicada pela produção ectópica de hormônio anti diuréti co pelo câncer de pulmão, levando a síndrome de secreção inadequada desse hormônio. A produção ectópica deste por neoplasias malignas primárias ou metastáti cas não está sujeita a ne-nhuma regulação e não costuma desaparecer, a menos que se elimine a fonte de produção ectópica. A melhor resposta é realizar a tomografi a de crânio para avaliar a presença de metástases cerebrais. O estadiamento do tumor baseia-se no sistema TNM para neoplasia pulmonar. Gabarito = E

Questão 13. Neste caso, a mais provável é afasia de Broca.

Gabarito = E

Questão 14. São indicações de tomografi a de crânio antes da punção lombar: - Pacientes imunossuprimidos (imunodeprimidos) – HIV;- Transplantados;- Uso de drogas imunossupressoras; - Edema de papila na fundoscopia;- Sinal neurológico focal;- Crise convulsiva de início recente (≤1 semana);- Alteração do nível de consciência;- Doença do sistema nervoso central prévia.Gabarito = D

Questão 15. Ataxia (desordem/confusão/incoordenação) é uma incoordenação motora. Pode ser classifi cada em: cere-belar, quando há comprometi mento do cerebelo e das suas

projeções aferentes e eferentes; sensiti va, quando existe o comprometi mento da via da sensibilidade propriocepti va; frontal, forma rara de ataxia com comprometi mento do lobo frontal (via cerebelo-frontal); vesti bular, decorrente da disfunção labirínti ca e de existência duvidosa. A forma de ataxia frontal, descrita por Bruns, em pacientes com lesão expansiva do lobo frontal, caracterizada por desequilíbrio acentuado (desequilíbrio frontal), é, em verdade, uma apra-xia de marcha geralmente associada à presença de outros sinais frontais (cogniti vos, bexiga neurogênica e os sinais de liberação do lobo frontal).Agnosia é a incapacidade de identi fi car um objeto oferecido à percepção (por exemplo, visual, táti l, auditi va), não sendo esse distúrbio proveniente de um défi cit sensiti vo ou sen-sorial nem de atenção ou consciência. A agnosia táti l (ou a estereognosia) é a incapacidade de reconhecer objetos pelo tato. Lesão: giro pós-central, lobo parietal inferior/giro temporal superior posterior.Apraxia (dispraxia) é a incapacidade de executar um ato motor aprendido e propositado com habilidade na ausência de um distúrbio primário da atenção, compreensão, moti -vação, força, coordenação ou sensação, que pudesse evitar a consecução do ato espontaneamente. Assim, pacientes com apraxia de se vesti r são incapazes de vesti r-se adequa-damente, muitas vezes deixando metade do corpo parcial-mente vesti da (por exemplo, a lesão no lobo parietal direi-to, deixa o lado esquerdo do corpo parcialmente vesti do). Os ti pos são: motora (lesão no córtex de associação motora, contralateral ao membro afetado); ideomotora (grandes le-sões parietais, especialmente envolvendo a parte inferior do lobo parietal); ideacional (lesão no lobo parietal domi-nante). Os sinais são difi culdade para vesti r-se, pentear-se, escovar os dentes e amarrar os sapatos. Portanto, a alterna-ti va correta é a “c”.Disdiadococinesia é a incapacidade de realizar movimentos alternados rápidos e de modo regular, sintoma característi -co de lesão cerebelar.Síndrome extrapiramidal, segundo DeJong, é um conceito funcional, e os conhecimentos são provenientes do estudo de doenças caracterizadas por distúrbios do tônus, do mo-vimento e da postura. Por questões didáti cas, ensinam-se os núcleos da base (caudado e lenti cular = corpo estriado) como centro do controle das manifestações extrapirami-dais. As síndromes extrapiramidais são hipercinéti ca: doen-ça de Parkinson; hipocinéti cas: coreia, balismo, tremor, mioclonia e discinéti cas: distonias, ti ques.Gabarito = C

Questão 16. Ataxia cerebelar – termo usado para indicar ataxia devido à disfunção do cerebelo. Isso faz que ocorra variedade de défi cits neurológicos relacionados à função cerebelar, como hipotonia, dismetria, disdiadococinesia, fala “escandida” (disartria). Ataxia sensorial – termo empregado para indicar ataxia de-vida a perda da propriocepção. Isso é geralmente causado