MÓDULO DE INTOXICAÇÕES - FactorChave...HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO (TOXIDROMAS) –...

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MÓDULO DE INTOXICAÇÕES Reunião de Quadros do Ministério da Saúde 2017/2018 João João Mendes MD FCCM PhD abordagem diagnóstica geral

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MÓDULO DE INTOXICAÇÕES

Reunião de Quadros do Ministério da Saúde 2017/2018

João João MendesMD FCCM PhD

abordagem diagnóstica geral

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o quê? identificação

quando? timing

quanto? quantidade

como? via

reanimação + medidas gerais

terapêutica específica

diagnóstico

tóxico conhecido

808 250 143

AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES

?

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HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO

ECG12 DERIVAÇÕES

AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES

AVALIAÇÃO ANALÍTICA

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HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO

ECG12 DERIVAÇÕES

AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES

AVALIAÇÃO ANALÍTICA

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HISTÓRIA CLÍNICA

PROFISSÃO/HOBBIES

ANTECEDENTES MEDICAMENTOSOS(INCLUINDO MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS E DE VENDA LIVRE)

ALERGIAS

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS(INCLUINDO DOENÇA PSIQUIÁTRICA)

HISTÓRIA FAMILIAR/SOCIAL(INCLUINDO RELAÇÕES FAMILIARES E HISTÓRICO DE VIOLÊNCIA)

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TOXIDROMAS

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TOXIDROMAS

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TOXIDROMAS

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TOXIDROMAS

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TOXIDROMAS

síndromes hipertérmicos

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SÍNDROMES HIPERTÉRMICOS

síndrome maligno

dos neurolépticos

síndrome

serotoninérgico

causaagonistas dopaminérgicos

(p.e. haloperidol)

agentes serotoninérgicos

(p.e. paroxetina)

inicio variável tardio (>24-72 horas) variável precoce (<12 horas)

características

clínicas

iguais

sinais vitais

taquipneia

hipertensão arterial

taquicárdia

hipertermia (> 40°C)

pele e mucosashipersalivação

diaforese

características

clínicas

semelhantes

estado mentalvariável

(alerta a coma)

variável

(agitação a coma)

muscularrigidez em “cano de chumbo”

(em todos os grupos musculares)

tónus muscular aumentando

(mais nos membros inferiores)

características

clínicas

distintivas

reflexos hiporeflexiahiperreflexia

clonus

pupilas normais dilatadas

RHA normais aumentados

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HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO

ECG12 DERIVAÇÕES

AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES

AVALIAÇÃO ANALÍTICA

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ELECTROCARDIOGRAMA

RARAMENTE É ESPECÍFICO DE ALGUM FÁRMACO

Yates C. Utility of the electrocardiogram in drug overdose and poisoning: theoreticalconsiderations and clinical implications. Curr Cardiol Rev. 2012 May;8(2):137-51.

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ELECTROCARDIOGRAMA

BRADICÁRDICO OUPRÓ-BRADICÁRDICO

BLOQUEIO AURICULO-VENTRICULARβ-bloqueantes bloqueadores dos canais Ca2+

± EXTRASSISTOLIA VENTRICULARdigoxina

TAQUICÁRDICO OUPRÓ-TAQUICÁRDICO

QRS ALARGADOteofilina

± PADRÃO DE ISQUÉMIAcocaínaanfetaminas

PADRÃO ESPECÍFICO

QT LONGOantipsicóticosquinolonasmacrólidosimidazóisantidepressivos

onda S em DI e aVLonda R em aVR

antidepressivos tricíclicos

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onda S nas derivações I e aVL e onda R em aVR

ELECTROCARDIOGRAMA

antidepressivos tricíclicos

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HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO

ECG12 DERIVAÇÕES

AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES

AVALIAÇÃO ANALÍTICA

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AVALIAÇÃO ANALÍTICA

reanimação + medidas gerais

suspeita de tóxico(pela história + avaliação clínica) doseável em

laboratóriohospitalarem tempo útil

testes quantitativosparacetamol etanolsalicilatosdigoxinateofilinaantiepilépticos(valproato, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína)

lítio, ferrooutros doseamentosaceticolinesterasescarboxihemoglobina, metahemoglobina

testes qualitativos antidepressivos tricíclicos (urina/soro), anfetaminas (urina), barbitúricos (urina/soro), benzodiazepinas (urina/soro), cocaína (urina), opiáceos (urina)

NÃO SOLICITAR RASTREIO TOXICOLÓGICO CEGO

semhipótesediagnóstica

gasometia com cálculo de hiato anião

osmolalidade comcálculo de hiato osmolar

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AVALIAÇÃO ANALÍTICA

IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO QUANTITATIVA

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AVALIAÇÃO ANALÍTICA

reanimação + medidas gerais

suspeita de tóxico(pela história + avaliação clínica) doseável em

laboratóriohospitalarem tempo útil

testes quantitativosparacetamol etanolsalicilatosdigoxinateofilinaantiepilépticos(valproato, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína)

lítio, ferrooutros doseamentosaceticolinesterasescarboxihemoglobina, metahemoglobina

testes qualitativos antidepressivos tricíclicos (urina/soro), anfetaminas (urina), barbitúricos (urina/soro), benzodiazepinas (urina/soro), cocaína (urina), opiáceos (urina)

NÃO SOLICITAR RASTREIO TOXICOLÓGICO CEGO

semhipótesediagnóstica

gasometia com cálculo de hiato anião

osmolalidade comcálculo de hiato osmolar

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HIA

TO A

NIÃ

OC

OM

PEN

SAÇ

ÕES

acidémiapH <7,35

alcalémiapH >7,45

pH normalpH 7,35 – 7,45

↓PaCO2alcalose

respiratória

aguda crónicaΔHCO3=0,2x ΔPaCO2 ΔHCO3=0,4x ΔPaCO2

compensação(distúrbio simples)

↑PaCO2acidose

respiratória

aguda crónicaΔHCO3=0,1x ΔPaCO2 ΔHCO3=0,4x ΔPaCO2

↓HCO3

↓PaCO2

acidose metabólica e

alcalose respiratória

↑HCO3

↑PaCO2

alcalose metabólica e

acidose respiratória

↑HCO3–

alcalose metabólica

não compensação

(distúrbio misto)

↓HCO3acidose

metabólica

PaCO2=1,5xHCO3+8±2

compensação

compensação(distúrbio simples)

não compensação

(distúrbio misto)

↑ Hiato Anião

acidose metabólica com HA e alcalose

metabólica

∆HA/∆HCO3

< 1 1-2 >2acidose

metabólica com/sem HA

acidose metabólica pura

com HA

DES

VIO

P

RIM

ÁR

IO

PaCO2= 40 + 0,6 x ΔHCO3

compensação

compensação(distúrbio simples)

não compensação

(distúrbio misto)

intoxicação por salacilatos

intoxicação por opióides/sedativos

intoxicação por alucinogénicos

GASOMETRIA

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TOTAL CATIÕES TOTAL ANIÕES=

HIATO ANIÃO

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TOTAL CATIÕES TOTAL ANIÕES

CATIÕESNÃO MEDIDOS

ANIÕESNÃO MEDIDOS

SÓDIOCLORO

BICARBONATO

HIATOANIÃO

=

K+

Ca2+

Mg2+

paraproteínas

HIATO ANIÃO = ANIÕES NÃO MEDIDOS – CATIÕES NÃO MEDIDOS

↑HA

↑HA

PO43-

sulfatos

albumina↓HA (2,5mEq/L – 10g/L)

HIATO ANIÃO = Na+ – (Cl– + HCO3–)

10±2 mEq/L

HIATO ANIÃO

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?

TOTAL CATIÕES TOTAL ANIÕES

CATIÕESNÃO MEDIDOS

ANIÕESNÃO MEDIDOS

SÓDIOCLORO

BICARBONATO

HIATOANIÃO

=

K+

Ca2+

Mg2+

paraproteínas

↑HA

↑HA

PO43-

sulfatos

albumina↓HA (2,5mEq/L – 10g/L)

HIATO ANIÃO = Na+ – (Cl– + HCO3–)

10±2 mEq/L

HIATO ANIÃO = ANIÕES NÃO MEDIDOS – CATIÕES NÃO MEDIDOS

HIATO ANIÃO

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sedativo hipnótico já descontinuado

M etanolU remiaD iabetes (cetoacidose)

P araldeidoI soniazida e FerroL actatoE tilenoglicolS alicilatos

desacoplante da fosforilação oxidativa(acidose láctica)

?HIATO ANIÃO

MUD PILES

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C etoacidose diabéticaI nsuficiência Renal

L actato

A lcoois tóxicos S alicilatos

MetanolE tilenoglicol

TFG <20ml/min

?

tipo A: choque, anemia, monóxido de carbonotipo B: cancro, biguanidas, isoniazida, análogos da zidovudina

SILAS com C

HIATO ANIÃO

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com acidose metabólica sem acidose metabólica

metanol isopropanol

etilenoglicol

paraldeído / formaldeído

HIATO OSMOLAR = OSMOLALIDADE SÉRICA MEDIDA – OSMOLARIDADE SÉRICA CALCULADA(mmol/L)

Posm = 2xNa+ + glicose (mg/dL) /18 + ureia (mg/dL) /6Posm < 10 mmol/L (mmol/Kg de solvente)

a maioria dos laboratórios hospitalares não está apto a dosear as concentrações séricas dos álcoois tóxicos assim o hiato osmolar fornece uma avaliação rápida da presença de álcool tóxico

pode ser utilizado para estimar a concentração de álcool tóxico soro(multiplicando um fator derivado do peso molecular dos álcoois pela a diferença osmolar)

metanol 3,2

etilenoglicol 6,2

HIATO OSMOLAR

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– IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA NO DIAGNÓSTICO DAS INTOXICAÇÕES:

– HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO(TOXIDROMAS)

– ELECTROCARDIOGRAMA– DOSEAMENTOS ORIENTADOS– GASOMETRIA + HIATO ANIÃO + HIATO OSMOLAR

a aprendizagem da ciência médica é, em larga medida, um trabalho solitário nos manuais e fontes de referência, que deve ser pautado com a vontade de trabalho necessária para a aquisição do saber casuístico que se aprende, ombro a ombro, com os mais velhos sendo certo que se “sabe

mais” se mais doentes forem “vistos” desde que “bem vistos”

João Alcântara

CONCLUSÕES