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ANS regulamenta reajustes apenas de planos individuais,enquanto os coletivos, com mais de 30 usuários, aumentampreços de maneira abusiva

A aposentada Vera Gonçalves, de 59 anos, é um bom exemplo dos abusos das empresasde planos de saúde coletivos no Brasil – que têm os serviços e atendimentos reguladospela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas têm ainda uma liberdade maior:a de fazer reajustes com base em cálculos não auditados pelo órgão regulador. A agênciaregula apenas os aumentos de planos individuais.

Vera tinha um plano individual da SulAmérica e usava normalmente a rede credenciada.Em um determinado momento, ela recebeu um comunicado informando que parte da redecredenciada não fazia mais parte do plano dela. Então, ela procurou um corretor quesugeriu, em 2005, que ela migrasse para um plano coletivo pela entidade de funcionáriospúblicos a qual é filiada.

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"Me sinto refém das empresas", diz usuária deplano de saúde

Por Maíra Teixeira - iG São Paulo | 02/02/2015 06:00

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Consumidores com plano de saúde coletivo estão mais expostos a regras pouco claras dasoperadoras

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“Eu não tinha outra saída porque a redecredenciada praticamente não existia maisno meu plano individual. Então, mudei doplano executivo individual para o planoexecutivo coletivo. Era o mesmo plano, masno coletivo eu conseguia ser atendida emtoda a rede credenciada. Uma situaçãoabsurda, desigual.”

Desde que migrou para o plano coletivo, osreajustes começaram a aparecer, por volta

de 15% a 20%, mas ela ainda conseguia arcar com as mensalidades. Agora, quandocompletou 59 anos, o valor do plano de Vera saltou 106%, passando de R$ 2.055,71 (emjaneiro) para R$ 4.253,30 (fevereiro). “Fica inviável pagar. Me sinto refém das empresas.Não posso ficar sem plano médico porque me preocupo com a minha saúde. Mas tambémnão consigo contratar um plano individual, que é mais barato e deveria me atender. A gentefica esperando que alguém olhe por nós, mas parece uma máfia.”

Procurada, a empresa comentou o caso por meio de nota: "A SulAmérica esclarece que osreajustes aplicados a todos os seus planos estão em conformidade com as regrasestabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Vale ressaltar que incidiramna mensalidade o reajuste anual [inflação] e a mudança de faixa etária, que está expressanas condições gerais do seguro, recebidas pela beneficiária no ato da contratação do planoe registrada na ANS."

De acordo com dados da ANS, o índice de reajuste anual para planos individuais oufamiliares foi de 9,65% em 2014, no ano anterior o percentual foi de 9,04%. A ANS informaque não é possível verificar qual foi o reajuste médio dos planos coletivos porque são feitoscom base em acordos com o grupo para o qual prestam serviços e os contratos variammuito. Segundo levantamento do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), em2014, enquanto os coletivos tiveram um aumento médio de 18%, com casos extremos dereajustes de até 90%.

Segundo a advogada Renata Vilhena Silva, especialista em direito à saúde do escritórioVilhena Silva Advogados, esse tipo de reajuste de mensalidade verificada no caso de Veraocorre como forma de burlar o estatuto do idoso, que não permite mais o reajuste por idadeapós os 60 anos.

“É comum vermos as operadoras pararem de vender planos individuais. O mercado arrumauma forma de escapar do rigor da lei e as operadoras prejudicam a sociedade criandomecanismos que não são controlados pela ANS, que fiscaliza de maneira ineficiente”,afirma a advogada.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que representagrupos de operadoras de planos privados de assistência à saúde, explica os aumentos dasmensalidades: “Os reajustes dos planos individuais ficam acima da inflação porque nosúltimos dez anos, no Brasil, as despesas assistenciais per capita já acumulam alta de133,7%, enquanto a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo [IPCA]chega a 61,1%. Neste período, o reajuste autorizado pela Agência Nacional de SaúdeSuplementar [ANS] para os planos individuais regulados pela Lei 9.656/98 foi de 95,9%.Logo, a correção aplicada às mensalidades nem sequer vem cobrindo os gastosassistenciais, embora supere os demais indicadores do período.”

Troca de plano individual por coletivo

Outro abuso identificado no caso de Vera é que ela, por questões práticas, foi convencidapelo corretor – em um cenário de constantes negativas da rede credenciada – de que omelhor seria migrar para o plano coletivo "porque seria melhor atendida", alegou oprofissional à época.

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"Os planos de saúde individuais e familiares estão cada vez mais escassos no mercado desaúde suplementar e causando dor de cabeça para seus beneficiários. Rede credenciadacada vez menor e reajustes cada vez mais altos são a receita para que as operadorasatinjam o seu objetivo: migrar usuários para os planos coletivos, que possuem umaregulamentação menos rígida da ANS. E quem mais sofre com isso, claro, é a terceiraidade", diz a advogada Renata.

De acordo com dados da ANS, atualmente 19,4% dos planos existentes no País sãoindividuais (são 9,89 milhões de pessoas com planos de saúde individuais entre os 51milhões de beneficiários de planos de saúde). Em 2013, a quantidade de pessoas complanos de saúde individuais era de 9,85 milhões (19,85%) em um universo de 49,6 milhõesde beneficiários.

Por meio de nota, a ANS esclarece que a legislação de saúde suplementar não determinaa forma de comercialização dos planos de saúde. “As operadoras de planos de saúde têmliberdade para atuar nos segmentos coletivo ou individual, sem obrigação de vender osdois tipos, pois a legislação não determina a forma de comercialização dos planos desaúde. No entanto, caso a operadora tenha planos individuais registrados na ANS, nãopode negar a venda aos consumidores.”

A Agência destaca que planos individuais e planos coletivos são regulados pela ANS edevem cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência prestada e àcobertura obrigatória. O percentual máximo de reajuste anual a ser aplicado aos planosindividuais é definido pela ANS. O cálculo é baseado na média dos percentuais aplicadosaos planos coletivos com mais de 30 beneficiários.

Os planos coletivos são reajustados anualmente, de acordo com as condições previstasnos contratos, mediante livre negociação entre as partes, tendo por base a variação doscustos médico­hospitalares do período. Segundo a FenaSaúde, o objetivo é manter oequilíbrio da carteira.

O comportamento das empresas de contratos coletivos junto a seus segurados chamou aatenção do Tribunal de Contas da União (TCU), que realiza auditoria para analisar se osreajustes de planos de saúde estão acontecendo de forma adequada. O órgão está usandocomo fonte advogados especialistas em direito à Saúde, além de analisar a jurisprudênciarecente; na Justiça, os processos têm crescido.

Atendimento falho de empresas onera sistema público

A saúde privada e a saúde pública no Brasil têm caminhos que se encontram, muitasvezes, com perdas para os cofres públicos e para o consumidor. Quando um usuário dosetor de saúde suplementar não consegue atendimento, vai ao Sistema Único de Saúde(SUS), mesmo que pague pelo serviço privado. Em resumo, paga ao sistema privado e usao público.

Entre janeiro e novembro de 2014, o Ministério da Saúde recebeu R$ 335,74 milhões deressarcimento ao SUS por conta desses atendimentos. O valor é 82% maior do arrecadadoem 2013, quando foram obtidos R$ 183,2 milhões. Nos últimos quatro anos, (2011 anovembro de 2014), o valor do ressarcimento chegou a R$ 673,66 milhões.

Em relatório sobre o setor, o Tribunal de Contas da União aponta que “o ressarcimento aoSUS existe em razão da incapacidade, por parte das operadoras de planos de saúde, demanter uma rede conveniada adequada – o que obriga os beneficiários a recorrerem à redepública".

Leia tudo sobre: planos de saúde • coletivos • individuais • abuso • ans • fenasaúde

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