Mecanismos teraputicos na dependncia qumica

Therapeutic mechanisms in chemical dependency

Mnica Junqueira Karkow I;Renato Maiato Caminha II; Slvia Pereira da Cruz Benetti III

I Psicloga, aluna de especializao em Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais da

Unisinos/RS II Psiclogo, Mestre em Psicologia pela PUC/RS, Professor e pesquisador Unisinos/RS III Psicloga, Mestre em Educao da UFRGS/RS, Doutora em Psicologia, Estudos da

Criana e da Famlia da Universidade de Syracuse/EUA, Professora e pesquisadora Unisinos/RS

Endereo para correspondncia

RESUMO

As tcnicas cognitivo-comportamentais so utilizadas no tratamento da preveno de

recada como recurso para a manuteno da abstinncia de substncias psicoativas. O

objetivo da pesquisa foi determinar relaes entre as tcnicas e os mecanismos

envolvidos nos processos de interveno teraputica. O estudo foi baseado na

experincia do tratamento (internao e ambulatorial) de pacientes da Unidade de

Dependncia Qumica do Hospital Me de Deus em Porto Alegre-RS. A abordagem

utilizada na pesquisa foi qualitativa reflexiva. O tempo de observao foi de oito meses e

o material utilizado para a anlise foram observaes participativas das atividades da

Unidade. As observaes aconteceram de forma livre e no estruturada buscando-se

observar interaes paciente/terapeuta. O material de anlise foi retirado do dirio de

campo e da sntese mensal do comportamento observado em paciente que se manteve

abstinente. A tcnica distrao/relaxamento possibilitou situaes de interveno

teraputica em situaes informais com os pacientes. A participao do terapeuta nas

atividades do paciente torna possvel acessar esquemas emocionais intervindo de modo

que os tornem sensveis reestruturao. A anlise dos dados demonstrou que a relao

teraputica e as tcnicas cognitivo-comportamentais possibilitaram evoluo pessoal aos pacientes, viabilizando aumento na qualidade de vida e manuteno da abstinncia.

Palavras-Chave: Abstinncia, Dependncia qumica, Relao teraputica.

ABSTRACT

The cognitive-behavioral techniques are utilized in the treatment of relapse prevention as

a psychology's expedient to support drugs abstention. The research intended to find out

relations between the cognitive-behavioral techniques and the mechanisms that are part

of the therapeutic intervention procedures. The studies were based on the experience of

treatment of patients in the drug addicted's unit at the Hospital Me de Deus in Porto

Alegre-RS, Brazil. The approach used in this research was the qualitative reflexive

method. The observation lasted 8 months and the material used for the analysis was the

participating observations of the activities performed inside drug addicted's unit. The

observations were free and non- structured with the objective of observing the

interactions between patient and therapist. The material for the analysis was extracted

from the workbook and from the monthly synthesis of the behavior observed in a patient

who was supporting abstention. The diversion/relaxation technique made therapeutic

intervention situations possible in informal situations with the patients. The participation

of the therapist in the activities with the patients turns possible the assessment of

emotional schemes and thus, turning them sensitive to reorganization. The analysis of

data shows that therapeutic relationship and cognitive-behavioral techniques made

personal evolution possible in the patients, making possible an expressive increase in life quality and maintenance of abstention.

Keyword: Abstention, Drug addiction, Therapeutic relationship.

Introduo

O tratamento de dependncia qumica em unidades de internao uma tcnica

teraputica que inclui, na abordagem cognitiva, intervenes nos pensamentos e crenas

associados ao uso da droga. Neste trabalho, apresenta-se os dados de um estudo

longitudinal fundamentado na observao de um caso atendido na Unidade de

Dependncia Qumica (UDQ) do Hospital Me de Deus (HMD) em Porto Alegre, Rio

Grande do Sul. O estudo foi baseado na experincia de tratamento de dependncia

qumica em pacientes internados ou em acompanhamento ambulatorial e de hospital-dia.

Nosso principal objetivo foi determinar relaes entre as tcnicas cognitivas

comportamentais e os mecanismos envolvidos nos processos de interveno teraputica

no cotidiano dos pacientes. O estudo enfocou as situaes de interveno teraputica

que ocorriam em lugares diferentes da situao de setting teraputico do consultrio

psicolgico - algumas atividades do programa de tratamento da unidade, Grupo de Vivncias, Aula de Hidroginstica e Jogos.

Modelo de Tratamento da Unidade de Dependncia Qumica - Hospital Me de Deus (UDQ_HMD)

A UDQ-HMD realiza um trabalho com dependentes qumicos desde 1984. No referencial

do seu programa de tratamento busca-se chegar a um ambiente cognitivamente

orientado. Para tal, trabalha-se intensamente a Preveno da Recada de Marlatt e

Gordon, utiliza-se o modelo dos Estgios de Mudana de Prochaska e DiClemente e

adota-se a postura da Entrevista Motivacional de Miller e Rollnick .

So atividades do programa de tratamento observadas neste trabalho: Grupo de

Vivncias, Aula de Hidroginstica e Jogos.

A aula de hidroginstica uma atividade de exerccio fsico e de distrao, inicia com

exerccios fsicos, segue com um jogo, ao final, todos relaxam num colcho e, por fim,

feito um alongamento. O objetivo possibilitar ao paciente comear a descobrir que h

outra possibilidade de sentir prazer, alm de ser uma estratgia para enfrentar a tenso

advinda da necessidade de usar a substncia. O paciente precisa conscientizar-se de que

os exerccios so hbitos de vida saudveis que trazem benefcios psicolgicos, fisiolgicos, alm de melhorar as habilidades sociais.

Para o Grupo de Vivncias o objetivo oportunizar aos participantes um espao de

expresso, de comunicao e de discusso dos sentimentos relativos aos planos de

abstinncia e de implementos de mudanas. Os encontros iniciam com 5 minutos de

alongamento, logo aps, solicitado que cada paciente diga ao grupo o que lhe

aconteceu de positivo e negativo naquela semana. Seguindo, os trabalhos do grupo so

coordenados a partir dos assuntos relatados pelos pacientes atravs da abordagem da

Preveno da Recada, procurando situar sempre os participantes no estgio de mudana

em que se encontram (Pr-Ponderao, Ponderao, Ao, Manuteno, Recada) e

incentiv-los a buscar o prximo estgio, at alcanar o estgio de Manuteno. Ao final

das atividades do grupo, utiliza-se a tcnica do relaxamento progressivo - uma estratgia de enfrentamento de situaes estressantes da vida cotidiana do paciente.

Segundo Marlatt e Gordon (1993) a abordagem da Preveno da Recada tem como

objetivos: modificar as crenas e expectativas acerca do uso de lcool; identificar e

antecipar as situaes de risco para a recada; aprender habilidades e estratgias de

enfrentamento e de manejos de situaes de risco e promover amplas modificaes no estilo de vida dos pacientes.

Em relao preveno da recada, uma estratgia apropriada para tratar os Estmulos

de Alto Risco (EAR) a distrao (Carroll, Mounsaville & Keller, 1991, citados por Beck,

Wright, Newman & Liese, 1999). Trata-se de uma estratgia de enfrentamento de curto

prazo que preenche um perodo de tempo entre a necessidade de usar a droga e o ato de buscar e fazer uso da droga.

Conforme Miller e Rollnick (2001), a Entrevista Motivacional uma forma de facilitar aos

indivduos a tomar uma atitude ativa sobre os seus problemas presentes e potenciais.

Este tipo de entrevista baseada nos Estgios de Mudana de Prochaska e DiClemente (1982, citados por Miller & Rollnick, 2001) busca auxiliar o indivduo na resoluo da sua

ambivalncia e posicion-lo num caminho rumo mudana e mostra como as pessoas se

movem atravs dos estgios de mudana. A roda da mudana, derivada desse modelo, poder possuir at seis estgios de prontido para a mudana: o estgio de Pr-

ponderao (no se considera a possibilidade de mudar); o de Ponderao (com

ambivalncia, se considera a possibilidade de mudar); o de Determinao (motivao e

compromisso com a mudana); o de Ao (empenho em aes para o alcance da

mudana); o de Manuteno (se busca manter a mudana obtida e evitar a recada); e o

de Recada (estimula-se a continuar a contemplar a mudana). comum uma pessoa circular vrias vezes pelos estgios at alcanar uma mudana estvel.

Os cinco princpios gerais que estruturam a Entrevista Motivacional so: expressar

empatia; desenvolver a discrepncia; evitar a argumentao; acompanhar a resistncia; e promover a auto-eficcia (Miller & Rollnick, 200l).

Considerando os objetivos do trabalho de identificar as relaes entre as tcnicas

cognitivo-comportamentais e os mecanismos envolvidos nos processos de interveno

teraputica no cotidiano dos pacientes, a abordagem desta pesquisa qualitativa

reflexiva mtodo observacional (observao-participante). Isto , a partir da relao

teraputica estabelecida entre o grupo, e com um paciente em especial, procurou-se

verificar se as interaes promovidas pela relao estabelecida seriam facilitadoras de uma relao teraputica e de mudanas cognitivo-comportamentais.

O termo qualitativo nos remete intuio, explorao e ao subjetivismo, afirma Minayo

(2000), ou seja, a abordagem qualitativa aprofunda-se no mundo dos significados das aes e relaes humanas, um lado no perceptvel e no captvel em equaes, mdias e estatsticas (p.22).

Segundo Turatto (2003), a metodologia clnico-qualitativo torna-se particularmente til

para uma pesquisa feita em um setting natural (settings da sade). O pesquisador tem

uma atitude de acolhimento das ansiedades e angstias do paciente. Situaes de

recreao como caminhadas, conversas informais e aulas de hidroginstica podem

contribuir com a motivao pessoal despertada nos pacientes relativa ao seu

engajamento nessas atividades, uma vez que o paciente apresenta dificuldade na

verbalizao no incio do tratamento.

Assim sendo, o objetivo deste estudo foi acompanhar, atravs da metodologia clnico-

qualitativa, o caso de um paciente da UDQ-HMD que se engajou nas atividades de

tratamento observadas, a fim de investigarmos a influncia do ambiente social e da

relao teraputica nas intervenes da Preveno da Recada para os problemas de

adio. Considerando que a definio cientfica a viso biocomportamental do uso de

substncias, proposta por Pormelau e Pormelau (1987, citado por Babor, 1994), incluiu no conceito de adio fatores farmacolgicos e de aprendizado social:

Uso repetitivo de uma substncia e/ou um envolvimento compulsivo num

comportamento que direta ou indiretamente modifica o meio interno de tal forma que

produz um reforo imediato, porm com conseqncias, a longo prazo, danosas. (p. 47- 48)

A importncia deste estudo centrou-se na necessidade de novas estratgias de pesquisas e de abordagens comportamentais especficas que pudessem conduzir a conduta clnica.

Modelo Terico de Adio - O Modelo de Comportamento Aditivo

Marlatt e Gordon (1993) destacam que o modelo de comportamento aditivo derivado

dos princpios da teoria do aprendizado social, da psicologia cognitiva e da psicologia

social experimental. A perspectiva de aprendizado social pressupe os comportamentos

aditivos como uma categoria de maus hbitos. Esse modelo dedica-se, principalmente, ao estudo dos determinantes dos hbitos aditivos, e busca informaes sobre as

conseqncias desses comportamentos, objetivando uma melhor compreenso dos

efeitos reforadores. Tambm h o interesse pelas reaes sociais e interpessoais vividas pelo indivduo antes, durante e depois de assumir esse comportamento aditivo.

Uma das suposies subjacentes centrais desta abordagem que os comportamentos

aditivos so entendidos como padres de hbitos hiperaprendidos e mal-adaptativos,

passveis de serem analisados e modificados da mesma forma que outros hbitos. A

adio definida pelos tericos comportamentais como um poderoso padro de hbito,

um ciclo vicioso alcanado pelo comportamento autodestrutivo propagado pelos efeitos

coletivos do condicionamento clssico e reforo operante. O uso de drogas por humanos

tambm determinado, em grande parte, por expectativas e crenas adquiridas sobre as

drogas como um antdoto ao estresse e ansiedade. Tambm exercem uma grande

influncia os fatores de aprendizado social e de modelagem (aprendizado por

observao) (Marlatt & Gordon, 1993).

O processo de mudana de hbitos envolver a participao ativa e a responsabilidade do

paciente. A partir de sua participao num programa de auto-manejo, o indivduo alcana

novas habilidades e estratgias cognitivas, podendo, os hbitos, serem transformados

em comportamentos atravs da regulao de processos mentais superiores

conscientizao e tomada de deciso. O indivduo passar por um processo de

descondicionamento, de reestruturao cognitiva e de aquisio de habilidades a fim de

comear a aceitar maior responsabilidade pela mudana do comportamento (Marlatt &

Gordon, 1993).

Modelo de Preveno de Recada

Para o tratamento dos comportamentos aditivos, afirmam Marlatt e Gordon (1993) foi

criada a abordagem Preveno de Recada (PR), alicerada nos princpios da teoria do

aprendizado social de Bandura (1977, citado por Marlatt & Gordon, 1993) e na Terapia

Cognitivo-Comportamental. Trata-se de um programa de autocontrole que propicia aos

indivduos o movimento para uma posio onde so mais capazes de assumir

responsabilidade pelo seu processo de mudana. Tambm dedicado melhora do

estgio de manuteno do processo de mudana de hbitos, e visa a ensinar os

indivduos a lidar com o problema de recada, destacando, para tal, a importncia dos

processos cognitivos e do autocontrole. Esse modelo focaliza-se, principalmente, nos comportamentos.

Marlatt (1985, citado por Beck et al., 1999) descreveu quatro processos cognitivos

ligados s adies que refletem os modelos cognitivos: auto-eficcia, resultados

esperados, atribuies de causalidade e processos de tomada de decises. As estratgias

especficas e globais da Preveno de Recada so colocadas por Marlatt e Gordon (1993)

em trs categorias principais: treinamento de habilidades, reestruturao cognitiva e

interveno no estilo de vida.

As estratgias de treinamento de habilidades introduzem respostas cognitivas e

comportamentais para o enfrentamento de situaes de alto risco (Marlatt & Gordon,

1993). Mackay et al. (1991, citados por Beck et al., 1999) destacam que os estmulos de

alto risco (EAR) so disparadores, internos e externos, que motivam a pessoa adicta a

usar drogas. A identificao destes estmulos, por parte do paciente, lhe possibilitar

examinar as suas crenas sobre as drogas e o ajudar a praticar estratgias para enfrent-los (Beck et al.,1999).

Os procedimentos de reestruturao cognitiva buscam oferecer ao cliente cognies

alternativas referente natureza do processo de mudana de hbitos (v-lo como

processo de aprendizado). Atravs de pesquisas foram identificadas trs situaes

primrias de alto risco para quase de todas as recadas relatadas. As trs categorias

so: Estados Emocionais Negativos, Conflito Interpessoal e Presso Social (Marlatt &

Gordon, 1993).

As estratgias de interveno no estilo de vida (relaxamento e exerccios, por exemplo)

procuram reforar a capacidade geral de enfrentamento do cliente e reduzir a freqncia

e intensidade de compulses e necessidades que costumam ser conseqncia de um

estilo de vida desequilibrado (Marlatt & Gordon, 1993). Outra tcnica recomendada o

desenvolvimento de redes de apoio social, tendo em vista que o conflito interpessoal

um estmulo de alto risco para muitos adictos, relatam Mackay et al. (1991, citados por Beck et al., 1999).

Conforme Marlatt e Gordon (1993) uma importante influncia no nvel geral de estresse

de um indivduo exercida pela freqncia e qualidade das atividades interpessoais.

O programa de modificao no estilo de vida busca oferecer um melhor equilbrio entre

as fontes de estresse e o repertrio de respostas de enfrentamento na vida do cliente. H

trs maneiras de adquirir-se uma melhora transituacional da capacidade de

enfrentamento: pela introduo de atividades novas e gratificantes no estilo de vida do

indivduo (exerccios e relaxamento, por exemplo); pelo senso de aumento da auto-

eficcia devido ao domnio de novas habilidades de enfrentamento no estilo de vida; e

pela variedade de efeitos benficos para o bem estar fsico e subjetivo do cliente,

adquiridos pela prtica regular de exerccios e relaxamento (Marlatt & Gordon, 1993).

No geral, afirmam Marlatt e Gordon (1993) os programas da preveno de recada

adotam exerccios da categoria geral de exerccios aerbicos, incluindo atividades

isorrtmicas repetitivas (caminhadas rpidas, correr, ciclismo, remo e natao etc.).

Diversas razes justificam a importncia dos exerccios como uma atividade de estilo de

vida muito recomendada. Folkins e Sime (1981, citados por Marlatt & Gordon, 1993),

aps revisarem uma literatura referente treinamento para a sade mental e aptido

fsica, colocam que os exerccios regulares foram considerados como associados a um

melhor afeto, uma melhora nos padres de sono, no desempenho ocupacional etc. Essas

vantagens devem ser compartilhadas com o cliente para que aumente a sua motivao e

oferea uma racionalidade para o seu incio em um programa de exerccios. preciso

que o indivduo forme um compromisso de se empenhar em atividades de tempo para o

corpo.

A estratgia de autocontrole (Goldfried, 1971, citado por Marlatt & Gordon, 1993) seria a

segunda aplicao do relaxamento. A importncia deste mtodo prevenir a recada

quando o indivduo se deparar com uma situao de alto risco ou antecipar uma forte

compulso ou tentao para um lapso. J que um breve perodo de afastamento serve

para relaxar e reequilibrar as prprias energias. Um ponto a se destacar que

estratgias alternativas de enfrentamento podero ocorrer ao cliente durante essa pausa

para o relaxamento, mesmo que a pessoa disponha de poucos minutos para pratic-lo.

Igualmente, poder diminuir a tenso e aumentar a auto-eficcia em meio a uma

situao de alto risco apenas direcionando sua ateno para dentro de si mesmo,

focalizando-se na respirao, mantra ou tnus muscular (para liberar a tenso). Ao invs

de ficar cada vez mais atrado pelas demandas externas da situao e se perder nelas, o

indivduo, atravs deste relaxamento, dirige o foco de volta ao centro subjetivo de seu controle (Marlatt & Gordon, 1993).

Conforme Burns e Auerbach (1992, citados por Beck et al., 1999) e Persos et al. (1988,

citados por Beck et al., 1999) um mtodo principal so as atividades designadas entre

sesses - consiste em aplicar as habilidades aprendidas nas sesses de terapia, por isso,

as atividades entre sesses so uma continuao vital da terapia. Tendo como objetivo

em longo prazo, essas atividades entre sesses devem propiciar aos pacientes a

aprendizagem e a utilizao, com naturalidade, do interrogatrio socrtico autoguiado

em suas vidas. Essas atividades so uma tima oportunidade para aplicar as crenas de

controle no mundo real. Os pacientes devem praticar a ativao dessas crenas para

poder enfrentar os estmulos de alto risco. A designao de atividades entre sesses

tambm deve compreender a avaliao da validez das crenas aditivas. As atividades

entre sesses so revisadas no princpio do seguimento da sesso.

Em contrapartida, tambm devemos considerar os fatores que so citados por Beck et al.

(1999) como os principais percussores do abandono teraputico e da recada o craving e

os impulsos descontrolados para consumir a droga. Conforme observam Beck et al.

(1999), inicialmente, o terapeuta dever avaliar a percepo idiossincrsica do paciente

de seu craving. Ao longo do tratamento, o terapeuta o ajudar a reenfocar suas

experincias e a desenvolver formas mais adequadas de tratar estes problemas. Para tal,

o terapeuta primeiro precisar identificar os pensamentos automticos do paciente,

associados a essa experincia. Os pacientes podero ser ajudados na reduo do craving

a partir de tcnicas: de distrao, las tarjetas-flash (escrever em fichas frases de enfrentamento), de imaginao, respostas racionais a pensamentos automticos

relacionados com os impulsos, de programao de atividades e tcnicas de relaxamento.

Igualmente, ser necessrio orientar os pacientes no manejo de suas crenas disfuncionais que facilitam o consumo de drogas.

Sobre o atendimento do paciente fora do setting teraputico do consultrio psicolgico,

Fontanella (2003) realizou uma pesquisa com um mtodo clnico-qualitativo. O autor

buscou identificar as motivaes dos dependentes de substncias psicoativas para tratamento com profissionais de sade.

Na categorizao das barreiras para procura de tratamento, uma das questes que Fontanella citou como especialmente relevantes (e achados aparentemente inditos) foi a percepo de um distanciamento entre os usurios e os clnicos que os atendiam. (2003, p.110). Os elementos da amostra desse estudo apontaram uma imagem

caracterstica dos profissionais da sade: de um lado demonstraram fantasias de um

tratamento prazeroso, de outro colocaram expectativas de se depararem com clnicos distantes e cruis.

Estes dados nos orientam a buscar alternativas para atendimento de pacientes em

situao de dependncia qumica que possam superar o distanciamento e a dificuldade

inicial dos pacientes em se engajarem na construo de aliana teraputica slida com o

objetivo de manter a abstinncia e permitir novas construes pessoais, reconhecimento de afetos e busca de autonomia.

Metodologia

A coleta dos dados foi realizada a partir do acompanhamento das atividades de recreao

(hidroginstica e jogos na piscina) e da participao do grupo de vivncia dos pacientes

da Unidade de Dependncia Qumica (UDQ) do Hospital Me de Deus, durante o perodo

de oito meses de observao. Inicialmente, elaborou-se uma Sntese Mensal do

Comportamento Observado (do 1o ms ao ltimo ms) em um dos pacientes em

tratamento ambulatorial, que, ao trmino das observaes, enquadrava-se na categoria

geral Manuteno da Abstinncia de Substncias Psicoativas. Na sntese mensal

constaram os principais comportamentos apresentados em cada ms pelo paciente

observado no Grupo de Vivncias e na Hidroginstica. Tendo em vista que o material de

anlise foi retirado principalmente de situaes grupais, igualmente, foi possvel observar

o comportamento do grupo nesse contexto. De posse desses dados, foi feita uma Sntese

Geral dos Efeitos das Tcnicas Comportamentais no Grupo. A sntese geral consistiu de

uma relao das principais mudanas comportamentais do grupo percebidas durante o

perodo de observao.

A metodologia da pesquisa foi baseada em algumas consideraes de Neto (2000, p.

51): Aps termos definido, atravs de um projeto de pesquisa, nosso objeto de estudo, surge a necessidade de selecionarmos formas de investigar esse objeto. Assim sendo, a opo por uma determinada metodologia se d pela necessidade das respostas que se

procura encontrar.

A partir do problema a ser investigado, optamos por uma abordagem de pesquisa

qualitativa reflexiva com um mtodo observacional (observao participante). As

observaes aconteceram de forma livre e no-estruturada, buscamos observar as

interaes entre paciente e terapeuta, enfim, todas as possibilidades de contatos

estabelecidos pelos sujeitos, tendo em vista que o trabalho de campo um momento

relacional e prtico. A investigao deu-se nas seguintes situaes: o encontro com o(s)

paciente(s) antes do incio, durante e aps o Grupo de Vivncias, a observao

participante durante as atividades do grupo, e a convivncia logo aps os trabalhos;

alm disso, em outros momentos como durante a caminhada at a academia, o encontro

no vestirio, a atividade de hidroginstica e a caminhada de volta a UDQ.

Posteriormente, outros momentos tambm foram observados, tais como: o momento em

que o paciente lancha na UDQ, ou enquanto toma um chimarro, joga cartas ou busca

e/ou assiste um filme, entre outros. As anotaes de dados foram registradas no Dirio de Campo.

Conforme Neto (2000), a insero do pesquisador no campo, na situao de observador

participante com uma participao plena lhe confere um envolvimento por inteiro de

todas as dimenses de vida do grupo a ser estudado.

Van Maanen (1983, citado por Hoppen, Lapointe & Moreau, 1996) esclarece-nos que as

metodologias qualitativas buscam, atravs de tcnicas interpretativas, maneiras de traduzir fenmenos sociais naturais.

Na anlise do material investigado, remetemo-nos ao autor Ciccone (1998), que ao discorrer sobre a pesquisa qualitativa com observao participante, disse:

Sobre o trabalho clnico e teorizao; a necessidade de descrever o processo, o que

resulta numa descrio permeada pela subjetividade do terapeuta. (...). A investigao

clnica deixa uma grande parte subjetividade do investigador em jogo, mais uma vez, no prprio quadro da investigao. (p.127-128)

Resultados

Sntese Geral dos Efeitos das Tcnicas Comportamentais no Grupo:

Vrios momentos de convivncia contriburam para uma maior aproximao e

estabelecimento de vnculos com o paciente: o encontro informal com o paciente antes

do incio das atividades do Grupo de Vivncias, a caminhada at a academia, a conversa

informal no vestirio, a caminhada de volta a UDQ enquanto o paciente lanchava ou tomava um chimarro, jogava cartas ou at mesmo assistia a um filme.

A atividade de hidroginstica proporcionou que os pacientes se descontrassem, se

distrassem, se movimentassem e acessassem suas emoes. Alm disso, a atividade de

jogos na piscina promoveu um pleno envolvimento entre eles e desbloqueou muitas de

suas defesas, uma vez que, no decorrer dos jogos, alguns pacientes apresentaram um

comportamento cognitivo-afetivo integrado, sem rupturas. Outro detalhe foi o exerccio

de flexibilidade cognitivo-comportamental que essas atividades possibilitaram, parecendo

tambm oportunizar aos pacientes ampliar os repertrios de comportamentos interpessoais.

Observao do Caso

O comportamento de um dos pacientes do grupo, no decorrer das observaes, foi

analisado para criarmos uma referncia individual, dentro do todo representado pelo

grupo. A partir das observaes das interaes e condutas do paciente foram

estabelecidas categorias e sub-categorias de anlise: (a) expresso dos afetos; (b)

relacionamento com o grupo; (c) relacionamento com pessoal de apoio tcnico e (d) comportamentos.

Quadro 1: categorias e sub-categorias de anlise

Observou-se, pela categoria de Expresso de Afetos, que o paciente passou de uma

letargia a um reconhecimento, expresso, simbolizao e, por fim, a uma integrao

cognitivo-comportamental. O relacionamento do paciente com o grupo evoluiu de relatos

breves para uma busca de participao e crescimento grupal. De uma Relao

Teraputica Incua, o paciente percorreu uma trajetria que possibilitou um aumento da

auto-estima e o alcance da autonomia. Verificou-se que o comportamento de Apatia na

Relao com o Grupo (hidroginstica) do paciente evoluiu a uma maior aproximao

dessa relao, ampliando o seu repertrio comportamental e social. Atravs desta anlise

verificou-se um aumento significativo dos comportamentos categorizados que favorecem a manuteno da abstinncia e um incremento na qualidade de vida do paciente.

Discusso

A importncia da participao dos profissionais de apoio tcnico no cotidiano das

experincias dos pacientes da UDQ-HMD, durante o tratamento da Preveno da Recada, demonstrada neste trabalho.

O tratamento busca mudanas cognitivo-comportamentais e caracteriza-se como um

processo de treinamento de habilidades, reestruturao cognitiva e interveno no estilo

de vida. Alm da relao dos pacientes com seus mdicos, esse modelo de tratamento possibilita-lhes um convvio mais prximo junto aos tcnicos da UDQ.

Nessa convivncia, novos vnculos se formam e os pacientes tentam construir uma nova

histria. Sendo que, alm dos mdicos, os tcnicos tambm so os elementos de escuta

destas novas construes, os receptores dessa nova demanda de relacionamento. Estes

so modelos de relacionamentos diferenciados, uma vez que o trabalho teraputico de internao, de hospital-dia e de manuteno da abstinncia um todo.

As intervenes da Psicologia, nesse processo de tratamento, se sustentam

cientificamente pela metodologia de observao participante, no qual o cotidiano das

experincias dos pacientes representam o espao social de pesquisa e interveno do

Psiclogo em direo manuteno do processo de abstinncia de substncias psicoativas.

Na classificao de Sullivan (citado por Safran, 2002), o terapeuta tambm um

observador-participante, pois se torna parte do campo interpessoal que molda ambos

os comportamentos. O terapeuta pode avaliar os comportamentos interpessoais mais

socialmente disfuncionais do paciente, atravs do monitoramento de suas prprias reaes que aparecem em resposta a ele, e metacomunic-las ao paciente.

Buscando integrar essa idia de Safran (2002) com os fenmenos observados,

percebemos que, num contexto social, possivelmente, essa metacomunicao tambm

poder ocorrer. Verificamos que a atividade de hidroginstica e jogos oportunizou uma

maior aproximao ou estabelecimento de vnculos com os pacientes, uma vez que,

normalmente, aps a atividade os seus nveis de defesa eram menores, favorecendo que,

espontaneamente, falassem sobre o seu sofrimento. Muitas vezes eram assuntos no levados ao Grupo de Vivncias.

Ao analisarmos as tcnicas comportamentais de distrao (hidroginstica e jogos na

piscina), de relaxamento (na piscina) e de relaxamento progressivo observadas,

reportamo-nos a Neimeyer (1997) que observou que as tcnicas podem ser reconhecidas

como rituais de significados co-construdos (veculos para pontuar, iniciar ou reorganizar

a experincia) e, portanto, elas no tm poder fora dos contextos sociais e culturais que

as informam. Verificamos que as tcnicas comportamentais observadas estimularam a

criao de diversos significados e tambm o desenvolvimento de esquemas afetivo-

cognitivos mais adaptativos.

No que se refere experincia emocional de um indivduo, Safran (2002) sustenta que

junto a ela, ocorre a ao e a percepo (atividades perceptivo-motoras integradas). Ele

destaca a importncia de intervenes que direcionem a ateno dos clientes para seu

prprio comportamento no-verbal e mudanas somticas, os quais podem ser

necessrios no processo de auxili-los a conscientizarem-se de emoes potencialmente

adaptativas. Safran (2002) tambm salienta que o ato de apenas ensinar o cliente em

um nvel consciente e racional que no h problema em experimentar determinados

sentimentos, pode no mudar a qualidade da experincia emocional consciente, uma vez

que o cliente pode precisar de uma habilidade motora perceptiva e no exclusivamente

de uma habilidade conceitual. Inclusive, o autor coloca que no se pode facilmente

acessar esquemas emocionais fundamentais apenas conversando com o cliente a

respeito da sua experincia.

Uma das sugestes trazidas por Safran (2002) seria o terapeuta trabalhar com o cliente

enquanto ele estiver em estados afetivamente excitados, pelo fato de cognies

relevantes estarem mais acessveis e devido aos prprios esquemas afetivos estarem

mais sensveis reestruturao. Pois quando o esquema ativado, possvel sujeit-lo a um novo processamento consciente e reestrutur-lo por esse processamento.

Diante dessas aluses sobre emoes, conclumos, dentre outras coisas, o quanto as

tcnicas de distrao e de relaxamento representam um grande potencial de interveno

para pacientes mais resistentes, uma vez que essas tcnicas possibilitam trabalhar-se

com eles de forma emocionalmente vvida, real e imediata. Enfim, essas tcnicas

proporcionaram aos pacientes vivenciar experincias singulares e expressar seus

sentimentos. E, conforme Guidano (1997), a experincia humana aparece como o

produto emergente de um processo de regulao mtua, alternado entre o experienciar e

o explicar. O nvel de reordenamento simblico (explicao) torna possvel novas

categorias de experincia - subjetivo ou objetivo. Nos seres humanos, o sistema afetivo-emocional corresponde e depende de percepes imediatas e irrefutveis do mundo.

Refletindo a respeito do Grupo de Vivncias, chamaram-nos a ateno situaes em que

o paciente trouxe um discurso incompleto ou defensivo, ou questes suas, que fora do

grupo, ele voltou a falar. Vimos que, a partir desse conhecimento anterior, a respeito do

seu comportamento (das suas emoes ao referir-se a um determinado assunto de sua

vida), as chances de formar um vnculo com o paciente foram ainda maiores, uma vez

que j havia algumas pistas sobre as questes que precisavam ser abordadas com

cuidado (crenas patognicas, por exemplo). Sublinha-se que este vnculo relacional

tambm possibilitou que o paciente espontaneamente falasse algo sobre a sua histria de vida.

Para compreendermos a relevncia destas experincias, podemos pensar a respeito dos

efeitos no indivduo das atividades que envolvam apenas a habilidade exclusivamente

conceitual. Rennie (1992, citado por Gonalves, 1997), numa perspectiva cognitiva e

fenomenolgica, demonstrou que o processo de contar uma histria viabiliza ao cliente a realizar importantes funes cognitivas.

Assim sendo, teoricamente, encontram-se muitos indicativos que viabilizam Psicologia

utilizar-se de tcnicas cognitivo-comportamentais no cotidiano das experincias dos

pacientes inseridos no tratamento de Preveno de Recada, para as suas intervenes de manuteno do processo de Abstinncia de Substncias Psicoativas.

Podemos ainda citar Jonathan Chick (2001) que ao discorrer sobre as tcnicas cognitivo-

comportamentais para alcoolismo atravs do Mtodo de Timothy J. O'Farrel, Harvard

Medical School - USA, elucida que os propsitos das tcnicas cognitivo-comportamentais

so: aumentar os fatores de relacionamento que levam abstinncia, fortalecer o

contrato dirio de sobriedade (reforar a abstinncia) e promover intervenes focadas

no relacionamento.

Neste estudo, evidenciou-se o que Turato (2003, p.29) prope sobre a metodologia clnico-qualitativa:

o estudo terico e o correspondente emprego em investigao de um conjunto de

mtodos cientficos, tcnicas e procedimentos, adequados para descrever e interpretar os

sentidos e significados dados aos fenmenos e relacionados vida do indivduo, sejam de

um paciente ou de qualquer outra pessoa participante do setting dos cuidados com a sade (equipe de profissionais, familiares, comunidade).

A idia de Turato (2003), nos chama a ateno para a relevncia de estudo dos fatores

ambientais, tambm vista por Caballo (2002) ao referir-se ao tratamento da depresso -

onde as questes ambientais vm sendo pouco estudadas, e os esforos so direcionados

no aporte cognitivo ou no biolgico, e muito pouco no aporte ambiental. Caballo (2002)

fala que seria uma estratgia intermediria promover uma mudana comportamental do

sujeito deprimido atravs da melhora de suas habilidades sociais, pois resultaria na modificao da reao dos outros sobre ele.

Caballo (2002) aborda que mesmo com a existncia da conscincia terica sobre o valor

da interao, entre pessoa e contexto, pequenos prosseguimentos referentes a este

marco terico existiram no momento de comentar na prtica os transtornos de comportamento humanos.

Caballo (2002), citando Franks (1984b), destaca que a Associao Psiquitrica Americana

prope que se utilize o termo ecopsiquiatria para demonstrar a complexidade das interaes entre a pessoa e o ambiente (biolgicas, fsicas e psicossociais) que

determinam a sade mental e a doena. Caballo (2002) sugere que o conhecimento dos

resultados provocados pelo contexto circundante sobre o comportamento, deveria ajudar

a traar e transformar diversos ambientes para produzir o efeito desejado no

comportamento.

Em relao influncia da interao entre pessoa e ambiente, remetemo-nos s

atividades de tratamento da UDQ-HMD analisadas e percebemos melhoras significativas

em relao a uma maior plasticidade comportamental em alguns pacientes. Esta

interao demonstrou estimular, em alguns pacientes, a criao de diversos significados

e tambm o desenvolvimento de esquemas afetivo-cognitivos mais adaptativos.

Quanto ao paciente observado, verificamos que a proximidade estabelecida atravs da

relao teraputica e do aporte ambiental do programa do tratamento da UDQ foi elemento potencializador de importantes mudanas cognitivo-comportamentais.

Tambm Gossop (1997) assinala que mudanas ambientais e desenvolvimentais podem

ser responsveis pelas alteraes dos padres de consumo de drogas. Assim como na

etiologia e no desenvolvimento de problemas de drogas, a Psicologia do indivduo e o

ambiente social onde ele vive influenciam muito o resultado. Gossop (1997) conclui que

ao terapeuta, no ambiente de tratamento, pode ser instigador ele acreditar que os fatores de tratamento so mais importantes do que realmente so.

Nesta direo, reforamos a importncia da harmonia entre o cognitivo, o biolgico e o

ambiental dentro dos programas de tratamento para o uso de substncias psicoativas.

Isto nos orienta a ampliarmos o aporte ambiental muito alm das demais atividades de tratamento, valorizando-o como constante potencializador de novos comportamentos.

Referncias Bibliogrficas

Babor, T. F. (1994). Controvrsias sociais, cientficas e mdicas na definio de

dependncia do lcool e das drogas. Em: Edwards, G. & Lader, M. (Orgs.). A natureza da dependncia das drogas (pp. 35-60). Porto Alegre: Artes Mdicas.

Beck, A. T., Wright, F. D., Newman, C. F. & Liese, B. S. (1999). Terapia cognitiva de las drogodependencias. Buenos Aires: Editorial Paids.

Caballo, V. E. (2002). A questo ambiental. Em: Caballo, V. E. (Org.). Manual de tcnicas

de terapia e modificao do comportamento (pp.751-782). So Paulo: Santos Livraria e Editora.

Chick, J. (2001). Entrevista Motivacional como uma tcnica para aumentar a efetividade

das terapias individuais e de casal para dependncia de lcool. Em: XIV Congresso

Brasileiro sobre alcoolismo, tabagismo e outras dependncias. Gramado.

Ciccone, A.(1998). A observao clnica. Paris: Chimepsi Dunod.

Gossop, M. (1997). Tratamentos cognitivos e comportamentais para o uso inadequado de

substncias. Em: Edwards, G. & Dare, C. (Orgs.). Psicoterapia e tratamento de adies (pp.146158). Porto Alegre: Artes Mdicas.

Fontanella, B. J. B. (2003). Dependentes de substncias psicoativas: motivaes para

tratamento com profissionais de sade. Em: Turato, E. R. (Org.). Psicologia da sade:

estudos clnico-qualitativos (pp. 97-120). Taubat, SP: Cabral Editora e Livraria

Universitria.

Gonalves, O. F. (1997). Hermenutica, construtivismo e terapias comportamental

cognitivas: do objeto ao projeto. Em: Neimeyer, R. A. & Mahoney, M. J. Construtivismo em psicoterapia (pp.161-189). Porto Alegre: Artes Mdicas.

Guidano, V. F. (1997). Psicoterapia construtivista: uma estrutura terica. Em: Neimeyer,

R. A . & Mahoney, M. J. Construtivismo em psicoterapia (pp.79-91) . Porto Alegre: Artes

Mdicas.

Hoppen, N., Lapointe, L. & Moreau, E. (1996). Um guia para a avaliao de artigos de

pesquisa em sistemas de informao. REAd Revista Eletrnica de Administrao, 3 (2). Recuperado em 12/10/2005 de http: //www.read.ea.ufrgs.br/edicoes/pdf/artigo_220.pdf

Marlatt, A. & Gordon, J. (1993). Preveno da recada: estratgia e manuteno no tratamento de comportamentos aditivos. Porto Alegre: Artes Mdicas.

Miller, W. R. & Rollnick, S. (2001). Entrevista motivacional: preparando as pessoas para

a mudana de comportamentos aditivos. Porto Alegre: Artmed Editora.

Minayo, M. C. S. (2000). Cincia, tcnica e arte: o desafio da pesquisa social. Em:

Minayo, M. C. S. (Org.).Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade (pp.9-29). Petrpolis, RJ: Vozes, 2000.

Neimeyer, G. J. (1997). O desafio da mudana. Em: Neimeyer, R. A . & Mahoney, M. J. Construtivismo em psicoterapia (pp.95-106). Porto Alegre: Artes Mdicas,

Neto, O. C. (2000). O trabalho de campo como descoberta e criao. Em: Minayo, M. C.

S. (Org.). Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade (pp.5l-66). Petrpolis, RJ: Vozes.

Safran, J. D. (2002). Ampliando os limites da terapia cognitiva: o relacionamento teraputico, a emoo e o processo de mudana. Porto Alegre: Artmed.

Turato, E. R. (2003). Mtodo clnico-qualitativo: definies diferenciais e

fundamentaes. Em: Turato, E. R. (Org.). Psicologia da sade: estudos clnico-qualitativos (pp.27-38). Taubat, SP: Cabral Editora e Livraria Universitria.