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ME D I C INA BASEADA EM EVIDÊ NCIAS

Artigo Especial

Medicina B a sea da em Evidências: a a rt e de a plica r oconhecimento científico na prática clínicaA.A. LO P E S

Área de Concentra ção em Epidemiologia Clínica do Curso de Pós-G ra dua ção em Medicina da F aculda de de Medicina da Un iversidFedera l da B ahia , Sa lvador, BA.

RESUMO – Este artigo foi escrito com o objetivode descrever o conceito de Medicina Baseada emEvidências (MBE) e as competências necessáriaspara a sua prática. MBE deve ser vista como aintegração da experiência clínica com a capacida-de de analisar e aplicar racionalmente a informa-ção científica ao cuidar de pacientes. A aplicaçãode métodos e estratégias para fortalecer o alicer-ce científico do médico, sem desprezar os valores

INTRODUÇÃO

U m movimento denomina do Medicina B a seadaem Evidências (Evidence-Based Medicine, EBMou M B E )1 t em a juda do a a mpl ia r a d i scussã o sobreo ens ino e a p rá t ica da medicina . E mbora o te rmoMedic ina B asea da em E vidênc ia s t enha s ido in t ro-

duzido recentement e, os métodos didá t icos que lheservem de al icerce nã o são tota lmente novos2. Nãose pode negar, no en ta n to , que a MB E, sendo ummovimento vo l tado para a fo rmação de médicoscom esp í r i to c r í t i co aguçado e ap tos a mante r oprocesso de educação cont inuada, tem ajudado adefinir nova s estra tégia s e métodos didá t ico-peda-gógicos e a divulgar outros anter iormente desen-volvidos. Este artigo foi escrito com o objetivo dedescrever o que se entende por Medicina Baseadaem Evidênc ia s e a s competências n ecessár ia s par aos que dese ja m pra t icá -la .

O que s ign i f ica Medic ina Baseada em Evidên-c ia s? MB E se t ra duz pela p rá t ica da m edicina emum contexto em que a experiência c l ínica é inte-gra da com a capa c ida de de a na l i sa r c r i t i ca mente ea p l ica r de forma ra c iona l a in forma ção c ien t í f i cade f o r m a a me lho ra r a qua l i dade da a s s i s t ênc i amédica . Na MB E, a s dúvidas q ue surgem a o resol -ver problema s de pacientes sã o os pr incipais es t í -mulos para que se p rocure a tua l iza r os conhec i -mentos1, 3. A f i losof ia da MBE guarda s imi la r ida-des e pode ser integrada com a metodologia deens i no -ap r end i zagem denominada Aprend i zadoBa s ea do em P rob l emas4. A aquis ição de conheci-

mentos de Epidemiologia Cl ínica, o desenvolvi-

humanitários da profissão, deverá contribuir pa-ra a melhoria da qualidade da assistência médicaque é oferecida no Brasil. As Escolas e Associa-ções Médicas podem desempenhar importantespapéis na promoção da MBE.

UNITERMOS: Medicina Baseada em Evidências . Educaçãomédica. Aprendizado baseado em problemas.

ment o do ra ciocínio cient í f ico, a t i t udes de a uto-aprendizagem e capac idade de in tegra r conhec i -men tos de d ive r sa s á r ea s s ão fundamen ta i s pa r a ap r á t i ca d a M B E3.

Alguém pode ser considerado possuidor dascompetênci a s nece s sá r i a s pa r a a p r á t i c a d a M B Equa ndo for capa z de :

1. ident i f icar os problemas r eleva nt es do pa cient e;2. converter os problema s em q uestões que condu-zam às respos tas necessár ias ;3. pesquisa r eficientemente a s fontes de informa ção;4 . ava l ia r a qua l idade da i n formação e a f or ça daevidência , fa vorecendo ou nega ndo o valor de umadete rminada conduta5-10;5 . chegar a uma conc lusão cor reta qua nto a o s ign i -f ica do da in forma ção;6 . ap l ica r a s conc lusões dessa a va l ia ção na melho-r ia dos cu idados pres ta dos aos pac ien tes .

Como descrever o problema no contexto daMBE?

No contexto da MB E, o problema deve enfocar opa cient e. Ao definir o problema , deve ser feito umbalanço entre precisão e prolixidade (Quadro). De-pendendo de cada s i tuação, exis tem determina-das características do paciente que devem ser leva-das em consideração na descrição do problema, deforma a fa cili ta r a localizaçã o da s informa ções neces-sá r ias . P or exemplo, se a febre é uma da s ma ni fes -ta ções cl ínica s , o fa t o de o paciente ser uma cr ian -ça de dois an os de ida de, e não um a dul to , modif icade forma importante o contexto do problema.

A construção da questão no contexto da MBE

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A qu e s t ã o deve s e r enunc i ada da fo rma ma i s

c la r a p os s ív el pa r a f a c i li t a r a pesqu i s a da i n for-maçã o ne ce s sá r i a e a i den t i f i c ação da me lho ra l t e rn a t i va p a r a r e soluçã o do probl ema . A ques -tão tem s ido co locada em um contex to de qua t roe lementos : 1 ) p rob lema, 2 ) fa to r de pred ição ,3) a l t e rna t iva e 4) resu l ta do ou evento3. É impor-t an t e n o t a r que , pa r a de t e rmina r o va lo r p r e -d i t ivo de um de te rmina do fa tor, to rna -se necessá-r i a a com p a r a çã o d e d u a s o u m a i s a l t e r n a t i v a s .Des t a forma , os e lementos do is e t rês podem sera borda dos em con jun to, pa s sa ndo a q ues t ão a s e riden t i f i cada por t rês e lementos , fáce i s de se rem

lembr a dos a t r a vés da s i n i ci a i s P P R: o prob lema(P ), o fa t or de prediçã o ou predi t or (P ), e o resul-tado (R) . O fa tor p red i to r de resu l tado pode se ruma in te rvenção médica , v i sando o d iagnós t ico(ex. , tes te diagnóst ico posi t ivo vs negat ivo) out ra tamento (ex . , an t i -h iper tens ivo Avs an t i -h i -per tens ivo B ), uma expos ição (ex . h i s tó r ia pos i t i -va vs n e ga t i v a pa r a con t a to com po r t ado re s detuberculose) a que o paciente foi ou encontra-sesubmet ido , compor ta mento d o pac ien te (ex . h i s -t ó r i a pos i t i v avs n e g a t i v a p a r a h á b i t o d e f u m a rc igar ros ) , uma carac te r í s t i ca sóc io-demográf ica(ex. , idade, procedência , t ipo de ocupação) , umsin toma ou um s ina l do exa me f í s ico . O resu l ta docos tu ma se r um evento t ipo cura , ou melhora d aqua l idade de vida . O Quadr o “Elementos da Ques-tão Clínica” t raz dois exemplos de questões cons-t ru ídas den t ro do contex to da Medic ina Baseadaem E vidências . No pr imeiro exemplo, ao se uniremos t rês e lementos, problema (P) , predi tor (P) eresu l tado (R), a ques tã o poder ia se r enunc iad a daseguin te fo rma : Em pac ien tes a du l tos com card io-miopa t ia d i la t a da e em r i tmo s inusa l , o a c résc imode an t i coagu l an t e or a l à t e r apêu t ica hab i t ua l dainsuf ic iência ca rd íaca de te rmina uma menor mor-

ta l idade e melhor ia da qua l idade de v ida?

Pesquisa das fontes de evidênciaÉ impor tan te observar que , ao examinar um

pac ien te e de tec ta r p rob lemas , mui tas das in for-ma ções adiciona is que i rã o or ienta r o que deve serf ei t o são a dqu i r ida s a t r avé s da observaçã o a t e n t ada evoluçã o , da a va l iação labora tor ia l , da conver-sa com os famil iares e de consul tas com outrosprof i ss iona is da equipe de sa úde . Out ra fon te dein fo rmação é a l i t e r a tu r a méd i ca . A t r a vés d esoftw a res d i sponíve is em C D-ROM e da In t e rne t ,resumos, ar t igos completos e capí tulos de l ivrospodem ser faci lmente pesquisados por um custore la t ivamente ba ixo . A Bib l io teca Nac iona l de

Medic ina dos Es ta dos Unidos (N a t i on a l L i b r a r y of M ed i ci n e , NLM), por exemplo, oferece, via Inter-ne t , acesso grá t i s a o MEDLI NE (o maior ba nco dedados de resumos de ar t igos publ icados) . A NLMpode se r acessada a t ravés do seguin te endereço :h t t p :/ / w w w. n l m . n i h .gov .

A ex is tênc ia de b ib l io tecas loca i s , que façamass ina tu r a s de bons pe r i ód i cos , é imp or t a n t ep a r a a p r á t i ca d a M B E . N o en t a n t o , m e sm o a q u e -l es que p r a t i c am med icina em loca i s a f a s t a d os deboas b ib l io tecas podem u t i l i za r d iversos meiospar a consegui r cóp ias de a r t igos cien t í f i cos pu-b l ica dos . O Cent r o La t ino-Amer icano e do Car ibede In forma ção em C iênci a s da Sa úde (B I RE ME) ,por exemplo, a tende pedidos de fotocópias parausuá r ios c ada s t r a dos a t r a vé s do endere ço, h t t p : //w w w .bi reme.br.

Avaliar a qualidade científica da informaçãomédica

P a ra que s e ava l ie a qua l idade de i n forma çõespubl ica da s, é import a nt e o conhecimento de meto-dologia de pesquisa . Cursos, l ivros3,11,12 e a r t igos5-10,13-15 sobre Epidemiologia C l ínica e Bioesta t ís t icasão úteis para concret izar es te objet ivo.

Os seguintes pontos devem ser observados na

ELEMENTOS DA QUESTÃO CLÍNICA1 2 3

Problema Preditor Resultado(P) (P) (R)

(fator de risco, de prognóstico,ou intervaenção

Pontos a serem Tome por base o paciente e Perguntas: Que fator preditor de Pergunte: O que se esperaobservados ao descreva o problema, balanceando resultado estou considerando? alcançar? O que pode realmenteconstruir precisão e prolixidade Qual a alternativa a ser comparada? ocorrer devido à exposição a estea questão Seja o mais específico possível fator? Seja específico

Exemplo 1 Em pacientes adultos com cardiomiopatia dilatada e em ritmo sinusal, o acréscimo de anticoagulante oral à terapêutica habitualda insuficiência cardíaca determina uma menor mortalidade e melhoria da qualidade de vida?

Exemplo 2 Em crianças febris (temperatura >38oC) e com idade ≤ 2 anos, atendidas na emergência, a determinação da freqüênciarespiratória, acompanhada de critérios que permitam separar quem tem taquipnéia de quem tem freqüência respiratória normal,ajuda a estimar a probabilidade de pneumonia e a reduzir a necessidade de RX de tórax, sem piorar o prognóstico?

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anál ise de um ar t igo cient í f ico visando obter res-pos ta para uma ques tã o especí f ica :• O O b je t ivo do Es tudo• A Metodolog ia E mpregada• O s Re su lt a d o s• A Apl icab i l ida de dos Resu lta dos na P rá t ica

O objet ivo do estudo permite concluir se o ar t igotem re lação com a ques tão c l ín ica . A aná l i se dametodolog ia do t r a ba lho permi te a va l ia r a c red ib i -l idade que merece os resu l tados encont rados .Como a metodolog ia de um t raba lho es tá in t ima-mente l igada com o objet ivo, a anál ise metodoló-gica nã o pode ser divorciada da quest ã o cl ínica. Aose ava l ia r t raba lhos sobre o va lor de tes tes d iag-nósticos, por exemplo, deve ser observado se oresul tado do tes te foi def inido sem um conheci-ment o do diagnóst ico def ini t ivo (i.e., o dia gnóst ico

de acordo com o padrão ouro) ou vice-versa, deforma a ev ita r v iés de observação (e.g . , erros ao seclassif icar um teste diagnóst ico como posi t ivo ounegat ivo ou a doença como presente ou ausente) .Qua ndo o a r t igo é sobre a ef icácia de int ervençõesprevent ivas ou te rapêut icas , é impor tan te que adesigna ção (ou aloca ção) par a os grupos seja fe i tade forma randômica (ou aleatór ia) com o objet ivode garan t i r p robabi l idades igua is de que pessoascom d i f e r e n t e s c a r ac t e r í s t i c a s f a çam pa r t e dequa lquer um dos grupos de t ra tamento .

Os conhecimentos necessár ios para que se a na -

l i sem os resu l ta dos tam bém dependem da na ture -za da ques tã o . Na a ná l i se de es tudos sobre tes tesdiagnóst icos , por exemplo, é necessár io que seentenda pelo menos o s ignif ica do dos termos sen-sibi l idade e especif ic idade. O entendimento dos ign i f icado dos te rmos r i sco re la t ivo (r e l a t i v e r i s k ), reduçã o do risco rela tiv o (r e l a t i ve r i sk r edu c - t i on ou RRR), redução do r ico absoluto (abso lu t e r i sk r ed u c t i o n ) , número nece s sá r i o pa r a t r a t a r(nu m ber needed to t r ea t , ou NNT), sobrevida cu-mu la t i va (cu m u l a t i v e su r v i v a l ) é impor tan te par aconclusões corret a s sobre estudos de tera pêut ica eprognóst ico.

Aplicação da informação científicaNo processo de pra t ica r MB E, q ue va i da iden t i -

f i ca ção do prob lema à esco lha da a l te rna t iva a se ra dotada , não se pode esquecer que ca da pessoa queprocura cuidados médicos é um ser único, apesarde possu i r ca r a c te r í st i cas s imi la res a d iversos ou-t ros pac ien tes . Evidênc ias que vêm de es tudosrea l izados com grupos de pa c ien tes a juda m a to -mar as dec i sões mais acer tadas , mas não podemser desv incu ladas da exper iênc ia c l ín ica . Paraes ta be lecer a s l imi ta ções em se a p l ica r os resu lta -

dos de um de te rmina do estudo par a so luc ionar o

problema de um pa c ien te , as seguin tes pergunta spodem a judar :1) S e o est udo fosse rea liza do no loca l onde exerçomedicina , os resu l ta dos se r iam semelhan tes aosencontrados pelo invest igador?2) O estudo oferece informações que permitama va l ia r se os resu lta dos dependem de ca ra c te r ís t i -cas demográf icas e c l ínicas dos pacientes , comoida de, sexo, nível educa ciona l , grav ida de da condi-ção e doenças a ssociada s?3) Os benefícios foram aval iados juntamente comos custos e riscos?4) As informa ções realment e a juda m a or ienta r osmeus pacientes?5) As in forma ções am pl ia m a minha capac idade decolaborar com colegas da minha á rea e com out rosprofiss ionais de saúde?

Comentários finaisA fi losofia da MB E é condizent e com a idéia de

que a boa prá t ica médica requer in tegração dac iência e da a r te . A in t r oduçã o nas esco la s médica sde métodos didát icos que est im ulem o a uto-a pren-diza do, bem como de cur sos de Epidem iologia Apli-cada a os Pr oblemas C l ín icos e de Anál i se Cr í t i cade Tra ba lhos Cient í f icos , deverá contr ibuir pa ra aformação de prof iss ionais capazes de selecionara dequa da mente a fon te do conhec imento e de a va-l i a r c r i t e r iosam ente como se t ra ns fe r i r a in forma-ção para a p rá t ica médica . Além do ma is , é impor-tan te que as esco las u t i l i zem métodos d idá t icosque capac i tem o es tuda nte a pesquisa r e cr i t i ca r ainformação cient í f ica , contr ibuindo, desta forma,para o desenvolv imento de a t i tudes q ue resu l temna melhor ia d a qua l idade dos cu ida dos que o mes-mo venha pres ta r aos seus pac ien tes ao se to rna rmédico. O fato de que a escola médica onde op ro f i s s i ona l s e f o rmou não t en ha a tuad o ma i sd i r et a men te pa r a c r ia r a c apac idade de i n t eg ra r oconhecimento científico com a experiência clínica,nã o deve serv i r de jus t i f i ca t iva pa ra que se despre-ze a p rá t ica da MB E. As Assoc ia ções e as E scolas

Médicas podem desempenhar importantes papéisnesse sen t ido , a t ra vés dos seus progra ma s de edu-cação cont inuada, cursos de extensão e de pós-g r a d u a ç ã o .

SUMMARY

Evidence-Based Medicine: the art of app-lying the scientific knowledge in the clinicalpractice

Th i s a r t i c l e was wr i t t en w i th t he obj ect i ve o f descr i b i ng t he concept of E vi dence Ba sed M edi c ine

(EB M ) and t he com petences r equi r ed for i t s pra c-

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t i ce. E B M shou l d be v i ewed a s an i n t eg ra t i on o f cl i n i ca l ex per i ence w i th t he ab i l i t y t o ana lyze and r a t i on a l l y a p p l y t h e sci en t i f i c i n f o r m a t i on w h i l e t ak in g ca r e o f pa t i en t s . The app l i c a t i on of me tho - ds an d s t r a teg ies to enh an ce th e sci en t i f i c back-

g ro u n d o f t he phys i c i an w h i l e t ak in g i n t o accoun t t he hum an i t a r i an va l ues of t h e med i ca l p r o f es sion sho u l d con t r i bu t e t o im pr ove t he qua l i t y of t he m ed i c a l c a r e t ha t i s of f er ed i n B r az i l . The M ed i ca l S c h o o l s a n d A s s o c i a t i o n s m a y p l a y i m p o r t a n t r o l e s i n t h e p r omot i on o f EBM . [Rev Ass Med B ra s;46(3): 285-8]

KEY WORDS: Evidence-based Medicine, Medical Educa-tion. Problem-based Learning.

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