MEDICINA PREVENTIVA E ASSISTÊNCIA MÉDICA NAPREVIDÊNCIA SOCIAL

Ernesto LIMA-GONÇALVES *Anibal Gil de OLIVEIRA **Heladio José MARTINS **Ida PICANÇO **Ilcy Malta de GÓES ***Iracema D'Avila ALMADA **João Noel VON SONNLEITHNER**Lucia TERZIAN **Maria José ROSSINI **Walter H. SIEGL **Yvone Khairalla de Oliveira e SILVA **

RSPU-B/167

LIMA-GONÇALVES, E. et al. — Medicina preventiva e assistência médica na pre-vidência social. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 1:139-50, 1973.

RESUMO: Foi apresentado um plano de aplicação de critérios de me-dicina preventiva à assistência ambulatorial oferecida pelo Instituto Na-cional de Previdência Social a seus segurados em São Paulo. O plano, a serimplantado já no 2.° semestre de 1973, compreenderá 4 programas básicos:de imunização, de combate à tuberculose, de assistência pré-natal e de assis-tência à infância. Cada um desses programas é apresentado em pormeno-res, compreendendo objetivos principais, prioridades e metas operacionais.

UNITERMS: Medicina preventiva*; Previdência social (São Paulo, Brasil)*;Ambulatórios (assistência)*; Imunização (programa); Tuberculose (preven-ção); Assistência pré-natal (programa); Assistência à infância (programa).

* Da Faculdade de Medicina da USP. — Av. Dr. Arnaldo, 455 — São Paulo, SP — Brasil.Da Coordenação de Assistência Médica do Instituto Nacional de Previdência Social emSão Paulo.

** Da Coordenação de Assistência Médica do Instituto Nacional de Previdência Social emSão Paulo. — Av. 9 de Julho, 611 — São Paulo, SP — Brasil

* * * Da Coordenação do Bem Estar do Instituto Nacional de Previdência Social em São Paulo.Rua Conselheiro Crispiniano, 31 — São Paulo, SP — Brasil.

I — I N T R O D U Ç Ã O

A Previdência Social arca no Brasilcom uma responsabilidade extremamen-te pesada: dar assistência médica inte-gral a uma fração da população que jáchega pelo menos a 40% do número to-tal de brasileiros. A estes devemos ofe-

recer atendimento ambulatorial em qual-quer especialidade, bem como a garantiade um leito hospitalar, com a respecti-va cobertura assistêncial e terapêutica,por ocasião do parto e em qualquer in-

tercorrência em que se torne necessáriaa internação.

Assim colocado, o problema talvez ain-da não possa ser apreendido de pronto,em sua magnitude. Os números talvezsejam mais elucidativos: calculando-se apopulação brasileira em 100 milhões dehabitantes, aproximadamente 56 milhõesresidirão nas cidades e 44 milhões na zo-na rural2; com tais números, pode-seafirmar que pelo menos 40 milhões debrasileiros são dependentes da Previdên-cia Social. Em termos de assistência mé-dica, as consultas ambulatoriais podemser calculadas na base mínima de umaconsulta/ano por segurado; cada 100 con-sultas devem gerar aproximadamente 30exames complementares de diagnóstico e15 internações hospitalares. Teremos, en-tão, por ano, 40 milhões de consultas am-bulatoriais, 12 milhões de exames radioló-gicos e laboratoriais e 6 milhões de in-ternações que devem ser realizadas sobresponsabilidade da Previdência Social.

Em conseqüência dessa pressão de de-manda, o Instituto Nacional de Previdên-cia Social (INPS) já representa hoje, delonge, a principal fonte pagadora de ser-viços médicos.

Todo esse esforço e toda essa massade recursos eram, entretanto, limitadasna sua eficiência, porque a ênfase doatendimento era colocada em termos ex-clusivamente curativos.

Diante do fato, cabem dois comentá-rios. O primeiro é que toda a orientaçãode medicina moderna volta-se para a in-tegração dos aspectos especificamentecurativos com os aspectos preventivos,seja por um indiscutível aumento de efi-ciência, seja por um princípio de econo-mia: sempre será melhor e mais baratoprevenir do que curar.

O segundo comentário é representadopelo fato que uma das marcas distintivas

do atendimento médico, prestado por ór-gãos oficiais de qualquer natureza, é exa-tamente o fato de serem eles caracteri-zados pela busca permanente de novosrumos e de novas soluções. A iniciativaparticular, neste campo, limita-se em re-gra a oferecer aquilo que já está compro-vadamente definido como eficiente e ren-tável. Ora, uma das linhas mais férteisem inovações e aperfeiçoamentos é exa-tamente a ligada aos aspectos preventi-vos da medicina.

Eis porque causou grande impacto aPortaria 48 da Secretaria de AssistênciaMédico-Social do Ministério do Trabalhoe Previdência Social publicada em ju-nho de 1972. Nesse documento determi-na-se que a assistência médica a ser pres-tada pelos órgãos da Previdência Social"deverá ser preventiva, curativa e orga-nizada de modo a se coordenar, no quefor indicado, com os demais serviços ge-rais de saúde" 2.

A partir da publicação do referido do-cumento, a assistência médica previden-ciária integra-se, então, na mais moder-na visão de atendimento médico da co-munidade.

Em função da Portaria referida, a Co-ordenação de Assistência Médica da Su-perintendência Regional do INPS, emSão Paulo, preparou um documento emque se colocam princípios básicos porque se deve pautar a assistência médicaa ser oferecida aos segurados da Previ-dência Social. A proposição não visa en-fatizar os aspectos preventivos da assis-tência médica pela criação de serviçosseparados; bem ao contrário, procuradesenvolver as atividades preventivas jáexistentes e induzir outras novas, porém,integrando-as nas estruturas já presen-tes, de modo a oferecer serviços de assis-tência médica integral dentro dos recur-sos disponíveis.

2 — ASPECTOS GERAIS DO PLANO

Consideramos, de início, que o objetivofundamental do que se planeja é desen-volver, integradamente com o diagnósticoe o tratamento das doenças, as ativida-des de promoção da saúde, proteção es-pecífica contra moléstias transmissíveise detecção precoce de doenças.

A partir desse objetivo foram estabe-lecidas algumas diretrizes básicas e de-finidas prioridades.

As diretrizes básicas estabelecidas são:

a — atendimento segundo as priorida-des locais de saúde;

b — atendimento em extensão, dentrodos grupos prioritários estabelecidos, vi-sando, antes o atendimento do maior nú-mero possível de beneficiários dentro depadrões mínimos, do que a obtenção dealtos níveis assistenciais ao alcance deapenas número reduzido de segurados;

c — atendimento limitado à clientelaque procura o INPS, dado o caráter es-tático das unidades assistenciais da Pre-vidência Social;

d — ênfase no trabalho educativo diri-gido a grupos específicos;

e — centralização da elaboração e revi-são de normas e de avaliação periódicade resultados obtidos.

As prioridades foram definidas em fun-ção da limitação de recursos humanos emateriais. O que se pretende é selecionargrupos formados por indivíduos maisvulneráveis aos agravos à saúde e cujocontrole produza efeito favorável na li-mitação da mortalidade e da morbidadee na limitação da capacidade laborativa,a curto prazo e a baixo custo. Outro cri-tério básico na definição das prioridadesfoi o reconhecimento da estreita relaçãoentre as condições nutricionais da crian-ça com despesas de internações hospita-lares, mortalidade infantil e graves anor-malidades do desenvolvimento.

Com base em tais premissas, foramconsiderados prioritários os seguintesgrupos:

a — crianças até 4 anos;b — gestantes;c — tuberculosos e seus contatos.

Dentro de tais prioridades básicas, osprogramas específicos estabelecerão sub-prioridades mais estritas ou mais am-plas, dependendo dos recursos disponí-veis.

3 _ PROGRAMAÇÃO GERAL

As atividades preventivas básicas serãoordenadas e pormenorizadas em 4 progra-mas específicos, cada qual compreenden-do certo número de atividades.

Os programas específicos merecemanálise individualizada, para serem ava-liados em suas proposições e suas metas.

4 — PROGRAMA DE IMUNIZAÇÃO

A clientela prioritária será represen-tada por crianças até 4 anos, com ênfa-se especial para o grupo até um ano epor gestantes incluídas no subprogramade Assistência Pré-natal. A vacinação decrianças maiores de 4 anos e de adultosserá feita dentro das possibilidades ope-racionais dos postos ou a critério mé-dico.

A meta fundamental do programa serácompletar o esquema de vacinação em50% dos inscritos no Posto, considerandoos seguintes grupos:

BCG

— Vacinação de recém-nascidos emcondições de vacinação.

— Outras idades, não reatores à tu-berculina.

DTP (Vacina tríplice — difteria, téta-no, pertussis)

— primovacinação de menores de lano

AT (Anti-tetânica)

— Primovacinação de gestantes inscri-tas até o 6.° mês de gestão.

— Revacinação

— Clientes com ferimentos suspeitosencaminhados à sala de vacinação.VAV vacina anti-variólica)

— Primovacinação de menores de lano.

— De maiores de l ano até 4 anos.

Sabin

— menores de l ano.

— de l a 4 anos.

Vacina contra sarampo

— Menores de l ano.

— De l a 4 anos.

Para desenvolver tal programa havianecessidade de se estabelecer um esque-ma de vacinação a ser desenvolvido, deacordo com a idade. O referido esquemafoi fixado da seguinte maneira:

Foi estabelecida também a orientaçãobásica a ser obedecida em relação a ca-da uma das vacinas referidas.

Assim, no que se refere à vacinaçãocontra tuberculose, os grupos serão re-presentados por:

— recém-nascidos e lactantes até 3 me-ses, sem história de contagio tuber-culoso (1.a prioridade).

— crianças maiores de 3 meses analér-gicas ao PPD (Purified Protein De-rivate).

— comunicantes de tuberculose analér-gicos ao PPD.

As doses e intervalos a serem obedeci-dos serão:

a) recém-nascidos e lactentes até 3meses: 3 doses de 0,100g

b) crianças maiores de 3 meses: doseúnica de 0,200g.

c) comunicantes negativos ao PPD: 3doses de 0,100g nos recém-nascidose lactentes até 3 meses, e 3 doses de0,200mg nos outros grupos etários.

Não há inconveniente em que a vaci-nação pelo BCG coincida com a trípliceou a antivariólica; contudo, aconselha-sea que não seja aplicada simultaneamentecom a vacina Sabin.

As contra-indicações específicas serãorepresentadas por:

a) prematuros (idade de gestação abai-xo de 37 semanas completas);

b) recém-nascidos de baixo peso (nas-cidos com peso igual ou inferior a2.500g);

c) recém-nascidos patológicos.

A vacinação contra difteria, tétano ecoqueluche será aplicada a crianças de 2meses a 3 anos de idade, respeitando-seas seguintes doses e intervalos:

a) primo vacinação — 3 doses com in-tervalo mínimo de um mês. Se ne-cessário, em casos especiais, o in-tervalo poderá ser alongado para até3 meses embora o intervalo máximoainda não esteja bem definido. Re-

comenda-se uma 4.a dose quando ointervalo for maior de 3 meses;

b) revacinação — dose única cerca deum ano após completada a primova-cinação.

Após o terceiro ano de vida a reva-cinação será feita com a associaçãodos antígenos para difteria e tétano(vacina dupla ou DT).

Não haverá contra-indicação na asso-ciação da vacina tríplice com outras va-cinas. As contra-indicações específicassão representadas por crianças acima de3 anos, quando as reações costumam sermuito intensas, ligadas principalmente àfração Pertussis da vacina.

A vacina dupla ou DT (contra difteriae tétano) será indicada com a finalidadede vacinar crianças até 7 anos ou as me-nores de 3 anos que já contrairam coque-luche. Pode também vir a ser empregadapara complementar ou reforçar a imuni-zação de crianças com mais de 3 anosque iniciaram a vacinação com a tríplice.

A vacinação contra o tétano será utili-zada de rotina na vacinação de gestantese de indivíduos com ferimentos suspeitosde contaminação pelo bacilo do tétano.

A vacinação de gestantes será realizadade acordo com o seguinte esquema:

a) sem vacinação anterior:

3 doses de anatoxima tetânica, comintervalo de um mês, a partir do 5.°mês de gestação;

b) com vacinação anterior:uma dose de reforço a partir do 7.°mês.

A sala de vacinação atenderá tambémclientes com ferimentos suspeitos enca-minhados pelas clínicas para imunizaçãoantitetânica. Estes serão vacinados deacordo com o seguinte esquema:

a) indivíduos imunes, isto é, com va-cinação completa dentro de 5 anos:l dose de reforço. Esta medida é dis-pensável quando a imunização bási-ca teve lugar há menos de l ano;

b) indivíduos que não completaram avacinação ou que foram vacinadoshá mais de 5 anos: 3 doses com in-tervalos mensais. Estes pacientes de-vem receber o tratamento cirúrgico,soro antitetânico ou Tetabulin e an-tibióticos nas salas de curativos dasclínicas de origem.

Vacinação contra a varíola: o grupoprioritário para vacinação será represen-tado por crianças até 4 anos, podendo serassociada com a Sabin e a tríplice. Ascontra-indicações específicas serão: der-matites, grandes queimaduras, 1.° trimes-tre da gestação.

A vacina contra a poliomielite será fei-ta com a vacina tríplice, tipo Sabin, for-necida pelos centros de saúde do Esta-do, administrada por via oral. Não serãoconsideradas contra-indicações específi-cas, devendo ser vacinadas crianças aci-ma de 2 meses de idade. Poderá haverassociação com vacina tríplice e a anti-variólica, evitando-se, porém, a adminis-tração simultânea com a BCG.

A vacina contra o sarampo será feita apartir dos 7 meses de idade, usando-sematerial fornecido pelos centros de saú-de do Estado. Poderá ser associada àvacina tríplice. Como contra-indicaçõesespecíficas serão respeitadas a sensibili-dade ao ovo e a transfusão de sangue to-tal ou plasma e o uso de imunoglobuli-nas há menos de 40 dias.

5 — PROGRAMA DE COMBATE À

TUBERCULOSE

À base dos dados epidemiológicosatuais, inclue-se o combate a doençastransmissíveis, portanto o controle da

tuberculose, entre as atividades que me-recem dos órgãos responsáveis tratamen-to prioritário, à vista dos danos indivi-duais que acarreta, bem como dos gas-tos que dela derivam para a coletividade.

5.1 — Objetivos

Os objetivos de todo programa de con-trole da tuberculose pressupõem a redu-ção do risco de infecção, adoecimento emorte, mediante a interrupção da cadeiade transmissão da moléstia3.

5.2 — Atividades a seremDesenvolvidas

Para a consecução dos objetivos pro-postos é necessário:

— identificar o mais prococementepossível as fontes de infecção;

— anular as fontes de infecção;

— aumentar a resistência biológica dapopulação;

— prevenir a doença nos expostos ariscos especiais;

— identificar as fontes de infecção nadescoberta dessas fontes, utilizandoo exame direto do escarro, a provatuberculina e a abreugrafia.

Deverão ser submetidos ao exame deescarro como grupos prioritários:

a) os consultantes por sintomas respi-ratórios ou por sintomas gerais detoxi-infecção bacular;

b) reatores fortes ao teste tuberculí-nico com radiologia pulmonar-sus-peita;

c) doentes em tratamento anti-tuber-culoso;

A prova tuberculínica será realizada

nos postos onde houver possibilidade ope-racional, com os seguintes objetivos:

a) seleção de indivíduos não infecta-dos para efeito de vacinação BCG;

b) seleção de reatores à tuberculinapara efeito de triagem de indivíduosmais expostos.

Serão submetidos à prova tuberculíni-ca como grupos prioritários:

a) crianças de 3 meses a 12 anos quecompareçam para assistência médi-co-sanitária;

b) crianças comunicantes não vacina-das pelo BCG, a partir do 3.° mês;

c) comunicantes;

d) indivíduos que apresentem solicita-ção de médicos de outras clínicas(fins diagnósticos).

Conduta a seguir diante dos resultadosdo teste tuberculínico:

a) não reatores de 0 a 12 anos: enca-minhar à vacinação pelo BCG;

b) reatores: encaminhar ao exame ra-diológico (abreugrafia).

c) reatores com radiografia normal.Reatores fortes

— Menores de l ano: tratamentotríplice.

— De l a 12 anos: quimioprofilaxia.

Reatores fracos:

— de 3 meses a 12 anos: observaçãomédica.

O exame do tórax ao Raios X cons-titui um importante elemento na desco-berta de casos de tuberculose. Entretan-to, as dificuldades operacionais, o altocusto e baixo rendimento quando reali-zado indiscriminadamente, fazem comque se utilize tal método em grupos prio-ritários, de maior rendimento.

Consideram-se como grupos prioritá-rios aos exames de Raios X os seguin-tes:

a) consultantes por sintomas respira-tório;

b) contatos de doentes tuberculosos;

c) menores de 15 anos com respostapositiva ao teste tuberculínico;

d) doentes em tratamento.

Os demais grupos serão atendidos deacordo com a capacidade operacional dosserviços ou a critério médico.

5.3 — Anulação das Fontes deInfecções e Tratamento

O alto rendimento da quimioterapiaantituberculosa, corretamente conduzidaé, no momento, a prioridade número l,constituindo-se na medida profilática demaior valor contra a tuberculose. Emrelação ao tratamento, continuarão a serobedecidos os esquemas atuais, resul-tantes das conclusões do XV CongressoNacional de Tuberculose, do Encontrode Técnicos do SNT e do INPS e dasInstruções da Campanha Nacional Con-tra a Tuberculose.

O fornecimento gratuito e suficiente dedrogas, já é previsto na legislação previ-denciária.

A distribuição dos medicamentos deve-rá ser feita em Unidades de Dispensaçãonos Postos de Atendimento, de modo afacilitar o atendimento aos beneficiários.

5.4 — Controle de Comunicantes

O grupo de indivíduos que coabitamcom o doente tuberculoso merece espe-cial atenção por estar mais exposto aorisco de adoecer.

Para o controle de comunicantes, sãoprevistos 3 exames:

— inicial, logo após o diagnóstico mé-dico;

— 2.° exame, 6 meses após o inicial;

— relacionar os comunicantes;

Os exames constarão de prova tuber-culínica, exame radiológico e exame deescarro, de acordo com as normas esta-belecidas.

No controle de comunicantes, caberáà enfermagem:

a) na primeira entrevista com o do-ente:

— relacionar os comunicantes;

— convocá-los, por intermédio do do-ente, para o exame inicial explican-do o valor desse exame;

b) por ocasião do 1.° comparecimentodos comunicantes:

— fazer as provas tuberculínicas;

— encaminhar a exames radiológicose exames de escarro;

— aprazar volta para leitura das pro-vas tuberculínicas e resultados deexames radiológicos;

— fazer os registros devidos na fichade comunicantes;

c) nos comparecimentos subsequentes:

— administrar BCG, de acordo com asnormas;

— agendar os próximos compareci-mentos;

— controlar os comparecimentos (dedoentes, dos contatos das criançassubmetidas a quimioprofilaxia) con-vocando os faltosos.

5.5 — Atividades Educativas

Toda a equipe dos postos deverá par-

ticipar do programa educativo, sob ori-entação do pessoal especializado.

As atividades educativas junto a gru-pos de doentes e comunicantes serão co-ordenadas pela enfermeira da clínica ti-siológica, devendo contar, sempre quepossível, com a atuação de outros profis-sionais.

O trabalho educativo focalizará os fa-tos de interesse relativos à doença, seutratamento e profilaxia. Em especial, vi-sará a imporância do tratamento ade-quado.

5.6 — Metas Operacionais

Aplicação da prova tuberculínica nascrianças de 3 meses a 4 anos que compa-reçam à clínica pediátrica — 90%.

Tratamento padrão INPS/Divisão Na-cional de Tuberculose (DNT) duranteum ano pelo menos dos doentes de tu-berculose inscritos na clínica tisiológi-ca — 100%.

Controle dos comunicantes beneficiá-rios da Previdência Social pelo menosaté o 6.° mês após a descoberta do casoíndice — 80%.

Quimioprofilaxia nos comunicantes me-nores de 12 anos — reatores fortes à pro-va tuberculínea — 80%.

Registros:

Com vistas à obtenção de dados paraaferição das metas, deverão ser registra-dos:

— n.° de doentes inscritos;

— n.° de comunicantes convocados;

— n.° de comunicantes que compare-ceram ao 1.° exame, ao exame do 6.°mês e ao exame dos 12 meses;

— n.° de doentes com tratamento pa-drão durante um ano;

— n.° de crianças encaminhadas à qui-mioprofilaxia e n.° dos que comple-taram o esquema.

6 — ASSISTÊNCIA MATERNA

A posição da assistência materna entreos programas de assistência médica é damais alta prioridade, tendo em vista aresponsabilidade social de garantir o nas-cimento de crianças sadias e de protegera vida e a saúde das mães.

6.1 — Objetivos

A assistência obstétrica se propõe as-sistir a mulher em todo o ciclo gravídi-co puerperal, visando garantir mãe e fi-lho vivos e com saúde.

Para atingir os objetivos da assistên-cia obstétrica são definidas como bási-cas as seguintes atividades:

— assistência pré-natal;

— moderna assistência ao parto;

— assistência ao puerpério.

6.2. — Atividades de Ambulatório

Tratando-se de programação a ser de-senvolvida nos postos de assistência mé-dica do INPS, serão focalizadas as ativi-dades de assistência pré-natal e assistên-cia ao puerpério de acordo com as se-quintes normas:

— o atendimento médico pré-natal obe-decerá ao seguinte critério de con-sultas:

— até 24.a semana de gestação: lconsulta cada 2 meses;

— entre a 24.a e 32.a semana: l con-sulta por mês;

— além da 32.a semana: l consultacada 15 dias.

Por indicação do médico pré-natalista,

serão autorizadas consultas em maior nú-mero, particularmente nos casos de pa-tologia obstétrica.

A critério do médico obstétra, as pa-cientes com patologia médica associada àgravidez serão encaminhadas para outrosespecialistas. Tais pedidos de consultadeverão ser atendidos com prioridade,para que o médico pré-natalista possater com presteza, o parecer do especia-lista.

Especial cuidado, portanto, deverãomerecer as pacientes com toxemia gra-vídica ou síndromes hipertensivas, sín-dromes hemorrágicas, diabete, cardiopa-tias, incompatibilidade Rh, anemia e es-tados de carência múltipla, enfim quandopresentes quaisquer intercorrências clí-nicas ou obstétricas que agravam o prog-nóstico materno e/ou fetal.

Frente a essas gestações de alto risco,o médico pré-natalista estará atento pro-videnciando, quando indicada, pronta in-ternação hospitalar.

Como preparo para a primeira consul-ta, serão providenciados pela enferma-gem:

a) verificação do peso e estatura;

b) encaminhamento dos seguintes exa-mes de rotina: urina tipo I, Rs sífi-lis, eritrograma (série vermelha), pa-rasitológico de fezes, Rh e tipo san-güíneo, Ts e Tc.

As gestantes Rh negativo não sensibili-zadas deverão ser instruídas sobre asvantagens do emprego, no pós parto ime-diato da "imunoglobulina anti Rho" (D).

Por ocasião da primeira consulta, ca-berá ao médico pré-natalista o preenchi-mento da ficha obstétrica nos tópicosespecíficos. Nenhuma gestante deverá seratendida sem ficha na qual serão anota-dos, em cada consulta, o peso (pela en-fermagem) e, pelo médico: evolução clíni-

ca, pressão arterial, dados do exame obs-tétrico e, exames de laboratóro.

A partir da 24.a semana, as gestantesserão encaminhadas para a imunizaçãocom anatoxina tetânica, que será feita deacordo com as normas do "Programa deImunizações".

A gestante com soro reação positivapara sífilis será encaminhada à enfer-magem, com prescrição médica para apli-cação do tratamento. Essa paciente deve-rá ser esclarecida sobre a necessidadeurgente de se obter Rs/sífilis de seu es-poso.

As clientes que solicitarem inscriçãonos "Cursos de preparação psico-físicapara o parto" deverão apresentar autori-zação de seu médico assistente.

A guia de internação deverá ser forne-cida, de rotina, a partir da 32.a semanade gravidez. Somente na eventualidadede intercorrências que imponham hospi-talização, poderá ser antecipado seu for-necimento.

Também o comprovante para obtençãodo auxílio-natalidade poderá ser forneci-do pelo médico pré-natalista, a partir da32.a semana de gestação.

Após a entrega da guia de internação,o médico deverá marcar outras consul-tas, insistindo para que a paciente nãoabandone a assistência pré-natal: receber"a guia", não significa que a gestante tem"alta" do pré-natal pois, como se sabe,os dois últimos meses de gravidez são osque merecem mais cuidados médicos.

Será prestado atendimento médico-edu-cativo-prioritário do grupo de primiges-tas que se inscreverem até o 6.° mês degestação. Esse atendimento é constituídode um programa de assistência e desen-volvimento de atividades educativas, atra-vés de entrevistas, palestras e cursos,sob coordenação da enfermeira da clíni-ca obstétrica.

O programa educativo incluirá orienta-ção à gestante quanto aos cuidados a se-rem dispensados à criança no 1.° ano devida.

Nos postos onde houver condições, po-derão ser desenvolvidos, com grupos se-lecionados de gestantes, cursos de pre-paro psico-físico para o parto, a cargo deenfermeiras obstétricas, devidamente pre-paradas para a execução dessa técnica.

O médico deverá insistir para que apaciente volte ao posto de assistência pa-ra uma consulta pós-parto, quando delareceberá o "resumo do parto" e verifi-cará suas condições gerais e ginecológi-cas. Nessa ocasião é obrigatória a co-lheita de material para colpocitologia on-cótica.

6.3 — Metas operacionais

— Consulta médica — 5 consultas agestantes inscritas até o 4.° mês degestação — 80%.

— Tratamento anti-sifilítico das gesta-ções com soro reação positiva parasífilis — 100%.

— Esposos (de pacientes com lues+)que fizeram a reação — 80%.

— Atividades educativas programadas(entrevista inicial e 5 reuniões degrupo) dirigidas a gestantes inscri-tas no grupo prioritário — 50%.

6.4 — Registros

Com vistas à obtenção de dados paraaferição das metas, deverão ser regis-trados:

— n.° de gestantes inscritas segundo aidade da gestação;

— n.° de consultas por gestantes;

— n.° de gestantes com reações positi-vas para sífilis e de casos tratados;

— n.° de esposos com reação positivaencaminhados a tratamento;

— atividades educativas.

7 — ASSISTÊNCIA À INFÂNCIA

A assistência à criança visa proteger-lhe a vida e a saúde, promovendo osmeios para que viva em ambiente saudá-vel e receba os cuidados e a atenção ne-cessários ao seu desenvolvimento normal.

7.1 — Prioridades

Embora a criança, da infância à ado-lescência, mereça cuidados integrais, osdados estatísticos revelam que, entre nós,o grupo até 4 anos, freqüentemente atin-gido por processos infecciosos e doençasde carência, fornece grandes contingen-tes para a mortalidade geral.

Justifica-se, portanto, sua inclusão co-mo prioridade básica nos programas deassistência. Entretanto, prioridade maisestrita é constituída pelo grupo até l ano,por sua maior vulnerabilidade aos agra-vos à saúde.

7.2 — Atividades a seremdesenvolvidas

As atividades preventivas a serem in-tegradas no contexto global da assistên-cia à criança serão desenvolvidas, emgrande parte, através do programa deimunizações, do controle da tuberculosee no programa de assistência pré-natal,já analisados. Ao lado destas, serão de-senvolvidas as seguintes atividades espe-cíficas:

— consultas de puericultura;

— assistência alimentar;

— educação sanitária das mães ou res-ponsáveis pela criança.

As consultas de puericultura obedece-rão aos seguintes critérios:

a) freqüência mínima:até l ano: 9 consultas anuais (men-sais até o 6.° mês, bi-mensais até os12 meses).

l a 4 anos: 4 consultas anuais (l portrimestre);

b) preparo:

todas as consultas serão precedidasdas medidas de peso e estatura dacriança, devidamente anotadas naficha médica.

A assistência alimentar incluirá doisaspectos:

a) educação alimentar;

b) melhoria da alimentação através defornecimento de leite.

A educação alimentar, integrada noprograma educativo das mães, ver-sará sobre assuntos importantes li-gados à alimentação, tais como:

— alimentação da lactente;

— causas de desnutrição e orientaçãosobre regimes alimentares apropria-dos;

— importância da higiene dos alimen-tos;

— cuidados no preparo dos alimentos;

— alimentação da criança doente ouconvalescente;

c) melhoria da alimentação através dofornecimento de leite visa prevenirdanos mais sérios ao desenvolvimen-to e à saúde da criança nos casos deingestão deficiente de nutrientesproteicos. O fornecimento de leiteserá feito de acordo com normasespecíficas.

7.3 — Educação Sanitária das Mães

O trabalho educativo com as mães de-ve focalizar os aspectos mais importan-tes para a prevenção das doenças da in-fância e de suas complicações.

Além da educação alimentar já focali-zada em destaque, os seguintes assuntosdeverão ser abordados:

a) prevenção das diarréias;b) programa de imunizações;c) importância das consultas médicas

periódicas na prevenção e correçãodos distúrbios do desenvolvimento;

d) cuidados que devem ser dispensa-dos à criança com distúrbios diges-tivos e outros;

e) prevenção de acidentes e noções bá-sicas de socorros de urgência.

7.4 — Metas Operacionais

Consultas: mínimo estabelecido paracrianças inscritas de até 4 anos: 80%.

Fornecimento de leite segundo prescri-ção médica: 100%.

Outras metas incluídas nos programasde imunização, de combate à tuberculosee de pré-natal.

7.5 — Registro

A fim de se obterem os dados para afe-rição das metas deverão ser registrados:

— n.° de crianças inscritas;— n.° de consultas de puericultura por

criança e por grupos de idades (0 al e l a 4 anos);

— n.º de crianças atendidas pela dis-tribuição de leite.

RSPU-B/167

LIMA GONÇALVES, E. et al. — [Preventive medicine and medical care in thesocial welfare]. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 7:139-50, 1973.

SUMMARY: A plan of application of preventive medicine criteria to theoutpatient clinics oferred by the National Institut of Social Welfare to theirmembers in São Paulo is exposed. The plan, to be implanted in the secondsemester of 1973, will include 4 basic programs: immunization; combatagainst tuberculosis; prenatal care; and infant care. Each of these programsis presented in detail, including main objectives, priorities and operationalaims.

UNITERMS: Preventive medicine*; Social welfare (S. Paulo, Brazil)*;Outpatient clinics*; Immunization, program; Tuberculosis, prevention; Pre-natal care; Child welfare.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ANUÁRIO ESTATÍSTICO DO BRASIL(IBGE). 1972.

2. BRASIL. Secretaria de Assistência Mé-dico-Social. Portaria n.° 48 de 21 dejunho de 1972. Diário Oficial daUnião, 30 jun. 1972.

3. SEMINÁRIO REGIONAL DE TUBER-CULOSIS. Maracay, 1964. Progra-

mación de las actividades para elcontrol de la tuberculosis: objectives,acciones, metas de operación, informesy evaluación. In: TUBERCULOSIS.Washington, D.C., OPAS, 1965. p. 7.(Publicación científica n.° 112).

Recebido para publicação em 2-3-1973

Aprovado para publicação em 4-4-1973