MEDIDA INDIRETA DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

BLOOD PRESSURE MEASUREMENT

André Schmidt; Antônio Pazin Filho & Benedito Carlos Maciel

1Docentes. Disciplina de Cardiologia. Departamento de Clinica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP.CORRESPONDÊNCIA: Prof.Dr. André Schmidt. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.Campus Universitário � CEP 14048-900 � Ribeirão Preto - SP.

SCHMIDT A; PAZIN FILHO A & MACIEL BC. Medida indireta da pressão arterial sistêmica. Medicina, Ribei-rão Preto, 37: 240-245, jul./dez. 2004.

RESUMO: Este artigo revisa a medição da pressão arterial através do método indireto. Sãodiscutidos a técnica de medida e fatores que interferem no método, situações especiais e osvalores de referência com base nos consensos recentemente publicados.

UNITERMOS: Pressão Arterial; medição. Semiologia.

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1- INTRODUÇÃO

A medida da pressão arterial sistêmica é umprocedimento fundamental na avaliação semiológicado aparelho cardiovascular. Não obstante a adequadaquantificação dessa variável hemodinâmica possa serobtida, no contexto clínico, mediante a utilização detécnicas relativamente simples, em face das impor-tantes implicações diagnósticas e prognósticas damedida, deve-se analisar, criteriosamente, todos os fa-tores que podem influenciar sua aplicação. O compo-nente mais importante do seu impacto clínico relacio-na-se ao diagnóstico da Hipertensão Arterial Sistêmi-ca (HAS). Por outro lado, do ponto de vista epidemio-lógico, a presença de níveis mais elevados de pressãoarterial, isoladamente, modifica o prognóstico dos pa-cientes hipertensos no que tange à ocorrência de even-tos cardiovasculares sérios, como infarto agudo domiocárdio e acidentes vasculares cerebrais. Sendoassim, uma medida inadequadamente realizada podeimplicar em diagnóstico errado, determinando, conse-qüentemente, a instituição de um tratamento clínicoinapropriado, além da estigmatização do indivíduo, ou,

ainda, determinando o oposto, como o não tratamentode paciente com indicação terapêutica.

2- MÉTODOS DE MEDIDA DA PRESSÃOARTERIAL SISTÊMICA

A medida da pressão arterial sistêmica pode serrealizada por método direto ou indireto. A medida di-reta da pressão arterial é obtida de forma invasiva,mediante a introdução de um cateter em artéria peri-férica, o que permite sua quantificação continuamen-te, batimento a batimento. Tal técnica foi a primeirautilizada, pelo Reverendo Stephen Hales, no séculoXVIII, para medida da pressão arterial em um cavalo.No contexto clínico, a medida direta da pressão arte-rial é reservada para situações em que essa variávelapresenta valores muito baixos, como ocorre, por exem-plo, nos estados de choque circulatório.

A medida indireta da pressão arterial pode serefetuada, utilizando-se diversas técnicas, sendo aque-la realizada com o esfigmomanômetro de coluna demercúrio ou aneróide, a mais utilizada na prática clíni-ca diária. Exatamente por isso, o presente artigo se

Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio SEMIOLOGIA37: 240-245, jul./dez. 2004 Capítulo V

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Medida indireta da pressão arterial sistêmica

restringirá à análise desse método. O equipamento foidesenvolvido, inicialmente, pelo médico italiano RivaRocci, em 1896, e aperfeiçoado, no que tange ao mé-todo de medida, por Nikolas Korotkoff, no início doséculo XX. A padronização da técnica de medida,então estabelecida, permanece praticamente inalteradadesde então. Este autor verificou que, ao desinflar omanguito que ocluía totalmente a artéria, diferentestipos de sons eram perceptíveis com o estetoscópio, oque correspondia a diferentes graus de obstrução par-cial da artéria.

Os ruídos ou fases de Korotkoff podem serdetectados na maioria dos indivíduos se o procedimentode medida for executado dentro do rigor estabelecidopara tal técnica. São cinco as fases:

Fase I � Corresponde ao aparecimento do pri-meiro som, ao qual se seguem batidas progressiva-mente mais fortes, bem distintas e de alta freqüência.Correlaciona-se com o nível da pressão sistólica.

Fase II � Neste momento, o som adquire ca-racterística de zumbido e sopro, podendo ocorrer sonsde baixa freqüência, que eventualmente determinamo hiato auscultatório.

Fase III � Sons nítidos e intensos.Fase IV � Abafamento dos sons, correspon-

dendo ao momento próximo ao desaparecimento deles.Fase V � Desaparecimento total dos sons. Cor-

relaciona-se com a pressão diastólica.

3- FATORES QUE INFLUENCIAM A MEDIDADA PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

A pressão arterial sistêmica é influenciada porum conjunto de fatores, que podem determinar varia-ções significativas de seus valores ao longo do dia. Avariabilidade pode ser evidenciada com a utilização daMonitoração Ambulatorial da Pressão Arterial(MAPA). Em um indivíduo normal, a pressão arterial,geralmente, sofre redução em cerca de 10 %, quandocomparadas as medidas dos períodos de vigília e sono,o mesmo podendo ocorrer no paciente hipertenso, porvezes determinando níveis pressóricos normais duranteo sono.

Entre os fatores que podem influenciar a medi-da da pressão arterial incluem-se aqueles relativos aoambiente, ao equipamento, ao observador e ao paci-ente. O ambiente adequado à medida da pressão ar-terial deve ser tranqüilo, silencioso e com temperaturaagradável. A detecção de níveis elevados de pressãoarterial, em situações não ideais de medida, com ex-

ceção daquelas relacionadas a emergências hiperten-sivas, deve ser confirmada por medidas posteriores,realizadas em local adequado.

O esfigmomanômetro, seja aneróide ou de co-luna de mercúrio, deve estar adequadamente calibra-do. De maneira geral, os aneróides devem ser calibra-dos semestralmente, enquanto que os de coluna demercúrio, anualmente. O tamanho do manguito é devital importância na qualidade e validade do método.Deve, nos adultos, envolver, pelo menos, 80% da cir-cunferência braquial. Além disso, sua largura devecobrir, pelo menos, 40 % do braço. Em crianças, omanguito deve envolver 100% do braço e sua larguraatingir 75% da distância entre o acrômio e o cotovelo.Portanto, deve-se medir a circunferência e tamanhodo braço com fita métrica e selecionar o manguito,conforme Tabela I. Deve-se, ainda, evitar que o esfig-momanômetro e o estetoscópio estejam muito frios, oque pode estimular variações nos níveis de pressão.

O observador que realiza a medida da pressãoarterial deve conhecer a técnica e explicá-la sucinta-mente ao paciente. Sua posição deve ser confortávele permitir, em caso de utilização de aparelho de colu-na de mercúrio, boa visibilidade do nível da coluna.Dessa forma, serão evitadas leituras errôneas em vir-tude de posicionamento oblíquo em relação a ela. Emcaso da utilização de aparelho aneróide, este deveráestar sob visão direta e próxima, para permitir umadistinção adequada da escala. Outra imprecisão muitofreqüente na determinação da pressão arterial sistê-mica é a aproximação para valores médios, termina-dos em zero ou cinco. Por exemplo, pressões arteriaisde 98 mmHg são aproximadas para 95 ou 100 mmHg.Além disso, por vezes, expressa-se a pressão arterialem números ímpares, apesar de a gradação da colunade mercúrio ou aparelho aneróide apresentar escalade números pares. Considera-se isso, também, um errosistemático, que deve ser evitado. Números ímparespodem aparecer eventualmente, quando expressarema média de várias medições.

O paciente deve estar, também, em posiçãoconfortável, e permanecer em repouso por 5 a 10 mi-nutos antes do início do procedimento. Ao realizar amedição na posição sentada, o tronco deve estar en-costado e os braços relaxados. É ainda desejável queas pernas não estejam cruzadas. Em avaliações deconsultório, deve-se esvaziar a bexiga urinária antesdo procedimento e abster-se do fumo e ingestão deestimulantes (café, chá, chocolate, etc.) por, pelo me-nos, 30 minutos antes da medida.

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Schmidt A; Pazin Filho A & Maciel BC

4- TÉCNICA DE MEDIDA DA PRESSÃO AR-TERIAL

A medida da pressão arterial tem sua técnicapadronizada e publicada em diversas diretrizes inter-nacionais. No Brasil, foi publicada, mais recentemen-te, como parte do III Consenso Brasileiro de Hiper-tensão Arterial. Abaixo está transcrita a seqüência depassos a serem executados para uma medida ade-quada da pressão arterial.1) Explicar o procedimento ao paciente.2) Certificar-se de que o paciente:

� não está com a bexiga cheia;� não praticou exercícios físicos;� não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos,

ou fumou até 30 min antes da medida.3) Deixar o paciente descansar por 5 a 10 min em

ambiente calmo, com temperatura agradável.4) Localizar a artéria braquial por palpação.5) Colocar o manguito firmemente cerca de 2 cm a 3

cm acima da fossa antecubital, centralizando a bol-sa de borracha sobre a artéria braquial. A largurada bolsa de borracha do manguito deve correspon-der a 40% da circunferência do braço, e seu com-primento envolver, pelo menos, 80% do braço. As-sim, a largura do manguito a ser utilizado estará nadependência da circunferência do braço do paci-ente (Tabela I).

6) Manter o braço do paciente na altura do coração.7) Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de

mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide.8) Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desa-

parecimento, para a estimativa do nível da pressãosistólica, desinflar rapidamente e aguardar de 15 a30 seg antes de inflar novamente.

9) Colocar o estetoscópio nos ouvi-dos, com a curvatura voltada paraa frente.

10) Posicionar a campânula do este-toscópio, suavemente, sobre aartéria braquial, na fossa antecu-bital, evitando compressão ex-cessiva.

11) Solicitar ao paciente que não faledurante o procedimento de me-dição.

12) Inflar rapidamente, de 10 mmHgem 10 mmHg, até 10 a 20 mmHgacima do nível estimado da pres-são arterial.

13) Proceder à deflação, com velocidade constanteinicial de 2 mmHg a 4 mmHg por segundo, evi-tando congestão venosa e desconforto para o pa-ciente.

14) Determinar a pressão sistólica no momento doaparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff),que se intensifica com o aumento da velocidadede deflação.

15) Determinar a pressão diastólica no desaparecimen-to do som (fase V de Korotkoff), exceto em con-dições especiais. Auscultar cerca de 20 mmHg a30 mmHg abaixo do último som, para confirmar seudesaparecimento e, depois, proceder à deflação rá-pida e completa. Quando os batimentos persistirematé o nível zero, determinar a pressão diastólica noabafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e ano-tar o valor final de zero, por exemplo, 136/78/0.

16) Registrar os valores das pressões sistólica e dias-tólica, complementando com a posição do paci-ente, o tamanho do manguito e o braço em que foifeita a mensuração. Deverá ser registrado sem-pre o valor da pressão, obtido na escala do manô-metro, que varia de 2 mmHg em 2 mmHg, evitan-do-se arredondamentos e valores de pressão ter-minados em �5�.

17) Esperar 1 a 2 min antes de realizar novas medidas.18) O paciente deve ser informado sobre os valores

da pressão arterial e a possível necessidade deacompanhamento.

Em caso de dificuldade para auscultar os ruí-dos de Korotkoff, pode-se lançar mão de uma ma-nobra simples: fechar e abrir a mão do membro emque a pressão está sendo medida, durante alguns se-gundos.

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Medida indireta da pressão arterial sistêmica

A etapa de avaliação da Pressão Sistólica Esti-mada (PSE) é importante para se evitar uma série deinconvenientes e erros na medida indireta da pressãoarterial. Em primeiro lugar, ao estimar a pressão sistó-lica pela técnica de palpação, evitando-se insuflaçõesexageradas, causadoras de desconforto para o paci-ente e erro na medição. Em segundo lugar, evitam-seerros decorrentes do fenômeno conhecido como �hia-to auscultatório�. Este evento decorre de curto inter-valo, em que os ruídos de Korotkoff não são audíveis,e pode estender-se por intervalos de até 40 mmHg.Ao realizar a medida da pressão arterial sem utilizar aPSE, pode-se interromper, eventualmente, a insuflaçãodentro do período de hiato auscultatório, e, desse modo,obter leituras falsamente baixas para a pressão sistó-lica. Esse fenômeno ocorre, geralmente, em idososcom HAS, arteriosclerose e estenose aórtica grave.Deve-se, também, evitar insuflações e deflações re-petidas do manguito durante uma mesma medida, oque pode provocar estímulos dolorosos e variação dosvalores da pressão arterial.

5- SITUAÇÕES ESPECIAIS DE MEDIDA DAPRESSÃO ARTERIAL

A medida da pressão arterial, nos membrosinferiores, pode ser realizada sempre que houver im-possibilidade nos membros superiores ou em caso desuspeita de doença vascular. Neste caso, deve ser uti-lizado manguito mais largo, que respeite as relaçõesacima descritas. O paciente deve, preferencialmente,posicionar-se em decúbito ventral, com o manguitoacoplado ao terço inferior da coxa e o estetoscópiosobre a artéria poplítea. É importante ressaltar que,em condições normais, a pressão sistólica é 20 a 30mmHg mais elevada nos membros inferiores, em re-lação aos membros superiores, enquanto a pressão dias-tólica é semelhante. Na presença de algumas doençasvasculares (Coarctação de Aorta ou obstruções vas-culares), a pressão sistólica apresenta valores meno-res que aqueles observados nos membros superiores.

Em estados de choque circulatório, pode serimpossível caracterizar os ruídos de Korotkoff, e aPSE pode ser a única técnica indireta para estimativada pressão sistólica. Nesses casos, geralmente se re-corre à medida direta da pressão arterial.

Pacientes com suspeita de hipotensão ortos-tática devem ter a pressão arterial medida na posiçãoortostática. Em tal caso, deve-se tomar o cuidado deposicionar o braço ao qual o manguito está acopladona altura do coração, recorrendo a suportes fixos, ou

com o auxílio de terceiros. Os valores de redução são,muitas vezes, arbitrários, devendo-se sempre correla-cionar a queda nos níveis de pressão de pelo menos20 mmHg com a história clínica de sintomas corres-pondentes. A medida deve ser feita após o pacientepermanecer deitado por cinco minutos, pelo menos,medindo-se imediatamente após levantar-se e a cada2 min, durante até 10 min, em casos muito suspeitos.Não se deve utilizar medidas de pressão com o paci-ente sentado.

Pulso paradoxal é definido como redução su-perior a dez milímetros de mercúrio da pressão arte-rial sistólica durante a inspiração. Apesar de classica-mente associado ao tamponamento cardíaco, podeocorrer também em situações clínicas, como doençapulmonar obstrutiva crônica, insuficiência respiratóriaaguda e asma brônquica.

A determinação do pulso paradoxal requer téc-nica adequada. Inicialmente, insufla-se o manguitocerca de 10 mmHg acima do ponto em que desapare-ce o pulso braquial. Em seguida, coloca-se o estetos-cópio sobre a artéria braquial e inicia-se a desinsufla-ção do manguito de modo gradual até que se ausculteo primeiro ruído de Koratkoff. Neste ponto, oclui-se omanguito e observa-se a respiração do paciente. Se oruído desaparecer com a inspiração, constata-se quea pressão arterial sistólica está caindo com a inspira-ção. Prossegue-se com a desinsuflação do manguitopara 5 mmHg abaixo desse ponto inicial e novamenteobserva-se a inspiração; se o ruído desaparecer, nes-se ponto, constata-se que a queda da pressão arterialsistólica é de pelo menos 5 mmHg. Repete-se estaetapa, com reduções sucessivas de 5 mmHg, até quenão se perceba mais o desaparecimento do ruído coma inspiração. Quando isto ocorrer, determina-se o va-lor de queda como sendo o total de etapas em queesta queda foi documentada, multiplicado por 5 mmHg.

Em caso de suspeita de processos obstrutivosarteriais acometendo a aorta e seus ramos torácicosou de membros superiores, a medida da pressão arte-rial pode apresentar diferenças de 20 ou mais mmHgna pressão sistólica.

Em situações clínicas especiais, em que se do-cumenta redução da resistência vascular periférica, apressão diastólica é melhor determinada pelo abafa-mento dos sons de Korotkoff e não ao seu desapare-cimento. Isso pode ocorrer na insuficiência aórtica.

Finalmente, o diagnóstico de pseudo-hiperten-são, presente em muitos pacientes idosos, pode seresclarecido com manobras simples. Esse diagnósticodecorre da rigidez das artérias, com calcificação, con-

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seqüente à idade avançada. No caso, ao inflar o man-guito, podemos encontrar valores falsamente eleva-dos de pressão arterial, em decorrência da dificuldadepara ocluir a artéria braquial. Então, podemos recorrer àmanobra de Osler. Tal manobra consiste em inflar omanguito até que ultrapasse a pressão sistólica. Casoa artéria braquial ou radial do membro em que estásendo insuflado o manguito permaneça palpável, con-sidera-se �Osler positivo�. Se não for mais palpada,significa que colapsou e, portanto, ́ considera-se �Oslernegativo�. A positividade da manobra indica que o vasoé rígido e existe a possibilidade de estarmos diante de umcaso de pseudo-hipertensão. Contudo, resposta definiti-va só poderá ser obtida com a medida direta da pres-são arterial. Em tais casos, não se exclui o diagnósticode HAS, mas, eventualmente, os níveis tensionais sãomenores que os medidos pela técnica indireta.

6- VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL

Na Tabela II, estão expressos os valores depressão arterial considerados na avaliação diagnósti-

ca e prognóstica da população adulta com dezoito anosou mais e sem doenças agudas concomitantes.

A Tabela III expressa os valores para o diag-nóstico de HAS em crianças e adolescentes. Nessecaso, o valor é definido com base, além da idade, no

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Medida indireta da pressão arterial sistêmica

SCHMIDT A; PAZIN FILHO A & MACIEL BC. Blood pressure measurement. Medicina, Ribeirão Preto, 37:240-245, july/dec. 2004.

ABSTRACT: This article reviews the basis of indirect blood pressure measurement. Thetechnical aspects, confounding factors and special situations, and the normal values supportedby literature consensus are reviewed.

UNITERMS: Blood Pressure; measurement. Semiology.

percentil de altura e pelo sexo da criança ou adoles-cente. É importante salientar a possibilidade de umacausa secundária para a HAS em tal faixa etária, abrin-do perspectivas para a prevenção de lesões em ór-gãos-alvo.

Para efeito diagnóstico, seria considerada aseguinte classificação: valores abaixo do percentil90 = normotensão valores entre os percentis 90 e

95 = normal limítrofe valores acima do percentil95 = hipertensão arterial

Convém lembrar que o diagnóstico deve serrealizado dentro de critérios rígidos, que fogem ao es-copo desta publicação, e que a medida indireta, reali-zada de forma criteriosa como a descrita acima, pos-sibilitará melhor acurácia e reprodutibilidade no acom-panhamento dos pacientes.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

1 - III CONSENSO BRASILEIRO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL - http://publicacoes.cardiol.br/consenso/

2 - LÓPEZ M & LAURENTIS-MEDEIROS J. Semiologia médica- As bases do diagnóstico clínico. 4° ed. Revinter, Rio deJaneiro, 1999.

3 - PORTO CC. Semiologia médica. 3a. ed. Guanabara Koogan,Rio de Janeiro, 1997.