Medidas de associação entre exposição e efeito

RISCO RELATIVO (ou razão de riscos)

É medida de intensidade de associação (entre exposição e efeito) utilizada em estudos longitudinais que medem risco (incidência acumulada).

Risco de apresentar o efeito, dado que foi expostoRisco relativo =

Risco de apresentar o efeito, dado que não foi exposto

Homens de 50-59 anos de idade, que receberam alta hospitalar na primeira semana após infarto agudo do miocárdio, foram divididos em duas coortes:

1) 600 pessoas que apresentavam onda Q de 3 mm ou mais no eletrocardiograma de repouso, e

2) 1.500 que tinham onda Q com menos de 3 mm.

Os resultados foram os seguintes:

O efeito medido foi incidência acumulada (risco) de morte em seis meses.

Sim Não

3 mm

< 3 mm

Profundidade

da onda Q

Morte em 6 meses

1500

600

Risco relativo em expostos = (100/600) / (200/1500) = 1,25

Risco em expostos (onda Q 3 mm) = 100/600

Risco em não-expostos (onda Q < 3 mm) = 200/1500

100

200

RR = 1,25

O risco em expostos é 1,25 vezes aquele dos não-expostos

ou

o risco em expostos é 25% maior que o dos não-expostos

ODDS RATIO (ou razão de chances)

É medida de intensidade de associação (entre efeito e exposição) utilizada em estudos retrospectivos (casos-controles) para medir a relação de chances de exposição entre casos (os que têm o efeito em estudo) e controles (os que não têm o efeito em estudo).

Chances de ter sido exposto, dado que é casoOdds ratio =

Chances de ter sido exposto, dado que é controle

“Odds” é termo inglês cujo significado algébrico é “razão de probabilidades complementares”.

pOdds =

( 1 - p )

Probabilidade de não obter num baralho honesto = 39/52 = 0,75 ou 75%

Probabilidade de obter num baralho honesto = 13/52 = 0,25 ou 25%

As “odds” (chances) de obter uma carta que não seja de num baralho honesto são de 0,75/0,25 = 3/1 ou 3 chances contra uma.

Estudo do tipo caso-controle sobre câncer de pulmão e hábito de tomar café.

Casos Controles

Excessivo ( 6)

Aceitável (< 6)

Número de cafezinhos

por dia

Câncerde pulmão

100

Odds (chances) de “excessivo” entre os casos = 0,67 / 0,33 = 2,0

Proporção de “excessivo” entre os casos = 67/100 = 0,67 ou 67,0%Proporção de “aceitável” entre os casos = 33/100 = 0,33 ou 33,0%

67

33

200

89

111

Proporção de “excessivo” entre os controles = 89/200 = 0,445 ou 44,5%Proporção de “aceitável” entre os controles = 111/200 = 0,555 ou 55,5%Odds (chances) de “excessivo” entre os controles = 0,445 / 0,555 = 0,8

Odds de “excessivo” entre os casos

Odds de “excessivo” entre os controlesOdds ratio = OR =

67 / 33

89/111OR = = 2,53

As chances de ter sido exposto, dado que é caso,são 2,53 vezes aquelas dos controles.

OR = Odds de exposição entre os casos

Odds de exposição entre os controles

Casos Controles

Sim

NãoExposição

Efeito

100

67

33

200

89

111

67 / 33OR = = = 2,53

89 / 111

67 x 111

89 x 33

Risco de apresentar o efeito, dado que foi expostoRisco relativo =

Risco de apresentar o efeito, dado que não foi exposto

Odds ratio = Chances de ter sido exposto, dado que é caso

Chances de ter sido exposto, dado que é controle

Num estudo de incidência,

Num estudo caso-controle,

PÁGINA B

Agressão física e classe social

Gianini RJ, Litvoc J, Eluf Neto J.

Rev. Saúde Pública 1999;33(2):180-6

OBJECTIVE: Considering the increase ofviolence and the scarcity of informations aboutthe relation between social class andvictimization by physical aggression, a studywas conducted to investigate this association.METHODS: A hospital-based case-controlstudy. Cases and controls were recruited at ahospital, first-aid clinic, from 1/10/93 to19/1/95. The study included 191 cases and 222controls selected from among patients withnon-violent clinical-surgical complaints,frequency-matched to cases by sex and age.Using a standardized questionnaire applied bytrained interviewers, information obtainedincluded social class, skin color, marital status,smoking habits, alcohol consumption and illicitdrug use.RESULTS: After adjusting for all factorsstudied a significant risk remained for thesubproletariat (OR=3.28, 95% CI 1.42-7.59);single as marital status (OR=2.05, 95% CI1.09-3.88); and alcohol consumption(OR=2.01, 95% IC 1.07-3.77 for 240 andOR=15.93, 95% CI 5.09-49.8 for >240grams/week).CONCLUSION: Social class is an importantfactor in the phenomenon of victimization byphysical aggression, with the subproletariatdeserving special attention in the strategies ofintervention regarding this problem.

OBJETIVO: Considerando-se o aumento daviolência e a escassez de informações sobre arelação classe social e vitimização por agressãofísica, realizou-se estudo com o objetivo deinvestigar esta associação.MÉTODOS: Foi adotado o estudo de caso-controle. Foram incluídos 191 casos deagressão física e 222 controles selecionadosentre os indivíduos com queixas clínico-cirúrgicas não violentas, pareados porfreqüência aos casos segundo sexo e idade,todos recrutados no período de 1/10/93 a19/1/95, em pronto-socorro de Sorocaba, SP,Brasil. Foi aplicado questionário para obtençãode informações sobre classe social, cor,situação conjugal, hábito de fumar, ingestão deálcool e uso de drogas ilícitas.RESULTADOS: Após ajuste para todos osfatores estudados encontrou-se riscosignificantemente maior para subproletariado(OR=3,28; IC 95% 1,42-7,59; solteiro(OR=2,05; IC 95% 1,09-3,88); e consumo deálcool (OR=2,01, IC 95% 1,07-3,77 para 240e OR=15,93, IC 95% 5,09-49,8 para >240gramas/semana).CONCLUSÃO: Classe social é um fatorimportante no fenômeno da vitimização poragressão física, devendo o subproletariadoreceber atenção especial nas estratégias deintervenção para o problema.

Chances de apresentar o efeito, dado que foi expostoOdds ratio =

Chances de apresentar o efeito, dado que não foi exposto

Odds ratio = Chances de apresentar o atributo 1, dado que tem o atributo a

Chances de apresentar o atributo 1, dado que tem o atributo b

Num estudo de incidência,

Num estudo transversal,

OUTROS USOS DA ODDS RATIO

Quando RR=1,00ouquando OR=1,00não existe associação entre exposição e efeito (ou entre os atributos)

Quando RR=1,00ouquando OR=1,00não existe associação entre exposição e efeito (ou entre os atributos)

Quanto mais o RR ou a OR se afasta de 1,00 mais intensa é a associação

Quando RR>1,00ouquando OR>1,00isso indica que a associação é nociva

Quando RR>1,00ouquando OR>1,00isso indica que a associação é nociva

Quando RR<1,00ouquando OR<1,00isso indica que a associação é protetora

Tempo

% de “sobre-viventes”

Quando o estudo de incidência é feito com análise de sobrevida

Tempo


Quando o estudo de incidência é feito com análise de sobrevida

a medida de associação utilizada é a

HR (Hazard Ratio)

Tempo


Modelo de Cox para “taxas proporcionadas”

HR = Hazard Ratio

Se HR=1,00não existe associação entre exposição e efeito

A INTERPRETAÇÃO NUMÉRICA É A MESMA


Quanto mais a HR se afasta de 1,00mais intensa é a associação





Se HR>1,00isso indica associação nociva




Se HR>1,00isso indica associação nociva

Se HR<1,00isso indica associação protetora

BACKGROUND: Major depression is associated withincreased mortality, but it is not known whether patientswho report depressive symptoms have greater mortality.

SUBJECTS AND METHODS: We performed aprospective cohort study of 7518 white women 67 yearsof age or older who were recruited from population-based listings in Baltimore, Md, Minneapolis, Minn,Portland, Ore, and the Monongahela Valley, Pa.Participants completed the Geriatric Depression Scale(short form) and were considered depressed if theyreported 6 or more of 15 possible symptoms ofdepression. Women were followed up for an average of 6years. If a participant died, we obtained a copy of theofficial death certificate and hospital records, ifavailable, and used International Classification ofDiseases, Ninth Revision, codes to classify deathattributable to cardiovascular, cancer, or noncancer,noncardiovascular cause.

RESULTS: Mortality during 7-year follow-up variedfrom 7% in women with no depressive symptoms to 17%in those with 3 to 5 symptoms to 24% in those with 6 ormore symptoms of depression (P<.001). Of 473 women(6.3%) with 6 or more depressive symptoms at baseline,24% died (111 deaths in 2610 woman-years of follow-up) compared with 11% of women who reported 5 orfewer symptoms of depression (760 deaths in 41 460woman-years of follow-up) (P<.001). Women with 6 ormore depressive symptoms had a 2-fold increased risk ofdeath (age-adjusted hazard ratio [HR], 2.14; 95%confidence interval [CI], 1.75-2.61; P<.001) comparedwith those who had 5 or fewer depressive symptoms.This association remained strong after adjusting forpotential confounding variables, including history ofmyocardial infarction, stroke, diabetes mellitus,hypertension, chronic obstructive pulmonary disease,smoking, perceived health, and cognitive function (HR,1.47; 95% CI, 1.14-1.88; P=.003). Depressive symptomswere associated with an increased adjusted risk of deathfrom cardiovascular diseases (HR, 1.8; 95% CI, 1.2-2.5;P= .003), and non-cancer, noncardiovascular diseases(HR, 1.8; 95% CI, 1.2-2.7; P = .01), but were notassociated with deaths from cancer (HR, 1.0; 95% CI,0.6-1.7; P=.93).

CONCLUSIONS: Depressive symptoms are asignificant risk factor for cardiovascular and noncancer,noncardiovascular mortality but not cancer mortality inolder women. Whether depressive symptoms are amarker for, or a cause of, life-threatening conditionsremains to be determined.

JUSTIFICATIVA: A depressão grave está associadacom mortalidade aumentada, mas não se sabe sepacientes que relatam sintomas de depressão têm maiormortalidade.PARTICIPANTES E MÉTODOS: Realizamos umestudo prospectivo de coortes com 7518 mulheresbrancas de 67 ou mais anos de idade, selecionadas apartir de listas de base populacional em Baltimore,Minneapolis, Portland, e no Monongahela Valley. Asparticipantes responderam ao Geriatric Depression Scale(versão reduzida) e eram consideradas depressivasquando relatassem 6 ou mais de 15 possíveis sintomas dedepressão. Todas as mulheres foram acompanhadas pelotempo médio de 6 anos. Em caso de falecimento,obtínhamos cópia do certificado de óbito e, sedisponível, o prontuário hospitalar. Usando aClassificação Internacional de Doenças, agrupamos ascausas de mortes em: cardiovasculares, neoplásicas, ounão-cardiovasculares, não-neoplásicas.

RESULTADOS: A mortalidade durante os 7 anos deseguimento variou de 7% em mulheres sem sintomas dedepressão, 17% naquelas com 3 a 5 sintomas, e 24%naquelas com 6 ou mais sintomas de depressão(p<0,001). De 473 mulheres (6,3%) com 6 ou maissintomas depressivos no início, 24% morreram (111óbitos em 2610 mulheres-anos de seguimento), contra11% das mulheres que tinham 5 ou menos sintomas dedepressão [760 óbitos em 41.460 mulheres-anos(p<0,001)]. Mulheres com 6 ou mais sintomasdepressivos apresentaram o dobro de risco de mortedaquelas com 5 ou menos sintomas [hazard ratio (HR)ajustado para idade: 2,14; intervalo de confiança (IC) de95%: 1,75-2,61; p<0,001]. Esta associação persistiu apósajuste para possíveis variáveis de confusão, incluindohistória de infarto do miocárdio, derrame, diabetesmelito, hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crônica,tabagismo, percepção de saúde e função cognitiva (HR:1,47; ICde95%: 1,14-1,88; p=0,003). Sintomasdepressivos associaram-se com risco ajustado de mortepor doenças cardiovasculares (HR: 1,8; ICde95%: 1,2-2,5; p=0,003) e por doenças não-neoplásicas e não-cardiovasculares (HR: 1,8; ICde95%: 1,2-2,7; p=0,01),mas não se associaram com mortes por doençasneoplásicas (HR: 1,0; ICde95%: 0,6-1,7; p=0,93).

CONCLUSÕES: Sintomas depressivos são importantesfatores de risco para mortalidade por doençascardiovasculares, não-neoplásicas e não-cardiovasculares, mas não por doenças neoplásicas, emmulheres idosas. Resta saber se sintomas depressivos sãoapenas marcadores ou causas em si de condições queameaçam a vida.

PÁGINA A

Associação e causalidade

O encontro de associação entre exposição e efeito significa apenasque essas duas variáveis "andam juntas".

O encontro de associação entre exposição e efeito não significa que ela seja causal.

Causalidade é decisão de julgamentoque procura obedecer aos seguintes critérios...

TEMPORALIDADE - A exposição precede o efeito.

Estudos transversais

não servem para mostrar

relação temporal !


Santos Jr. AC, Lessa I - Bol Oficina Sanit Panam 1989; 106:304-13

Prevalência (%) de incapacidadesem dois grupos sociais

Prevalência de Favelados Não favelados

incapacidade física 6,2 1,9

incapacidade mental 1,8 0,7

SÃO MAIS DOENTESSÃO MAIS DOENTESPORQUE SÃO MAIS POBRESPORQUE SÃO MAIS POBRES

OUOUSÃO MAIS POBRESSÃO MAIS POBRES

PORQUE SÃO MAIS DOENTESPORQUE SÃO MAIS DOENTES ??


INTENSIDADE - Medida pelo RR ou OR ou HR.

Uma associação(entre exposição e efeito)

com RR = 4tem maior probabilidade de ser causal do que

uma associaçãocom RR = 2.




GRADIENTE - Quanto maior a exposição, maior o efeito.


Risco Relativo

Cigarros/dia0

1

10

20

10 20 30




REVERSIBILIDADE - Redução da exposição reduz o efeito.


Risco Relativo

Tempo desde que parou de fumar

< 1 ano

1

10

20

1- 5 anos 5-10 anos 10-15 anos





CONSISTÊNCIA - Diferentes maneiras de estudar o problema, por diferentes pessoas e em diferentes lugares, levam ao mesmo resultado.


OR e RR de aproximadamente 10entre fumantes e não-fumantes.

No caso do hábito de fumar cigarros,

tanto estudos casos-controles (inicialmente)

como prospectivos (tempos depois)

mostraram resultados semelhantes:






PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA - Faz sentido, de acordo com o conhecimento biológico da época.

Taxa de natalidadena Europa

Número de cegonhas / km2

na Europa

1920 1930 1940 1950 1960 1970








ESPECIFICIDADE - Uma causa leva a um efeito.


É o mais difícil

de ser demonstrado,

porque uma exposição

pode levar a mais que um efeito.








ANALOGIA - Relação de causa-efeito já estabelecida para exposição e efeito semelhantes.


No caso do cigarro,

efeito carcinogênico

em animais de laboratório

Técnicas de controle

para variáveis de confusão

Técnicas de ajuste

para variáveis de controle

Retornando ao

Estudo do tipo caso-controlesobre câncer de pulmão ehábito de tomar café.

Casos Controles

Excessivo ( 6)

Aceitável (< 6)

Número decafezinhos

por dia

Câncerde pulmão

100



67

33

200

89

111


Retornando ao

ORbruta = 2,53


Casos Controles

Excessivo ( 6)

Aceitável (< 6)


por dia

Câncerde pulmão

100



67

33

200

89

111


Por que OR “bruta” ?

Porque aquela OR não está ajustadapara qualquer variável de controle

(ou “variável que pode gerar confusão”),

mais conhecida comoVARIÁVEL DE CONFUSÃO.

VARIÁVEL DE CONFUSÃO

é uma variável alheia à questão em estudo.

Questão em estudo:Está o consumo de café associado à ocorrência de câncer de pulmão ?


Casos Controles

Excessivo ( 6)

Aceitável (< 6)


por dia

Câncerde pulmão

100



67

33

200

89

111



é fator de risco (ou de proteção) para o efeito em estudo;

está associada (no sentido estatístico) com a exposição em estudo;

mas não é conseqüência (nem causa) da exposição em estudo.


é fator de risco (ou de proteção) para o efeito em estudo;

O hábito de fumar cigarros é um reconhecido fator de risco para câncer de pulmão.


está associada (no sentido estatístico) com a exposição em estudo;

Sim Não

Excessivo ( 6)

Aceitável (< 6)

Número de cafezinhos

por dia

Hábito defumar cigarros

178 300

144

156125

122

31

91 53

OR =125 x 91———— 31 x 53

= 6,92


mas não é conseqüência (nem causa) da exposição em estudo.

Quem toma cafénão necessariamente fuma

Quem fumanão necessariamente toma café

Assim, considerando que o hábito de fumar cigarros

é fator de risco para câncer de pulmão

está associado ao hábito de tomar café

e não é conseqüência do consumo de café

o hábito de fumar cigarros é uma variável de confusão na associação observada entre o consumo de café e câncer de pulmão

ORbruta = 2,53

Se o hábito de fumar cigarrosestá distorcendo (confundindo) a associação entreconsumo de café e câncer de pulmão,

qual seria a associação entreconsumo de café e câncer de pulmão ajustadapara o hábito de fumar cigarros ?


Casos Controles

Excessivo ( 6)

Aceitável (< 6)


por dia

Câncerde pulmão

100



67

33

200

89

111


Análise estratificada de Mantel-Haenszel

Fumantes Não-fumantes


Casos Controles

Excessivo ( 6)

Aceitável (< 6)


por dia

Câncerde pulmão

100



67

33

200

89

111


Sim Não

Excessivo ( 6)

Aceitável (< 6)


por dia

Câncerde pulmão

91 180

55

12564

89

61

2827

OR entre fumantes = 1,18

Sim Não

Excessivo ( 6)

Aceitável (< 6)


por dia

Câncerde pulmão

9 121

89

313

111

28

836

OR entre não-fumantes = 1,11

Fumantes

Não-fumantes

120

25

89

8

11

53

178

91

122

A OR de Mantel-Haenszel

é a média ponderada* das ORs dos estratos

* ponderada para as parcelas bc/n de cada estrato

OR da associação entre consumo de café e câncer de pulmão

ajustada para o hábito de fumar cigarros:

ORajustada = 1,16

A associação observada (ORbruta = 2,53)

entre consumo de café e câncer de pulmão

é quase que completamente explicada (ORajustada = 1,16)

pelo hábito de fumar cigarros !

E se a incidência de câncer de pulmão

também estiver associada a idade e escolaridade ?

67 89

33 111

Fumantes Não-fumantes

64 61 3 28

27 28 6 83

Idade>50 Idade<50 Idade>50 Idade<50

62 22 2 39 3 20 0 8

26 10 1 18 5 32 1 51

Escola + Escola - Escola + Escola - Escola + Escola - Escola + Escola -

24 8 19 12 12 23 9 18 2 8 1 12 0 4 0 4

11 4 7 5 5 10 4 9 3 11 2 21 1 26 0 25

Embora a técnica de ajuste de Mantel-Haenszel seja bastante intuitiva, ela tem restrições de uso, já que:

- as variáveis têm que estar dicotomizadas (só duas categorias);

- o ajuste para mais que duas variáveis é muito trabalhoso.

- a técnica não comporta a análise de variáveis quantitativas;

Essas restrições muitas vezes são superadas pelo uso da regressão logística.

A regressão logística múltipla é um modelo matemático

que costuma “dar certo” para o ajuste de variáveis de controle.

OR = e-x

Os valores das ORs calculadas pelas duas técnicas (Mantel-Haenszel e regressão logística múltipla)

podem ser muito próximos.

Associação entrecâncer de pulmão e

consumo de café tabagismo, idade, escolaridade

JÁ AJUSTADA paraMantel-

HaenszelRegres.logística

1,14 1,11

tabagismo consumo de café, idade, escolaridade 12,07 11,39

idade consumo de café, tabagismo, escolaridade 4,41 4,39

escolaridade consumo de café, tabagismo, idade 1,59 1,59

Associação entre câncer de pulmão e consumo de café, tabagismo, idade e escolaridade.

Cada OR calculada já está ajustada pelas demais variáveis consideradas na análise.

No caso do estudo sobre a associação entre consumo de café e câncer de pulmão, a regressão logística múltipla resultou em

Associação entre

câncer de pulmão e OR IC de 95% p

consumo excessivo de café 1,11 0,59 - 2,04 0,747

tabagismo 11,39 5,34 - 24,3 <0,001

idade 50 anos 4,39 2,45 - 7,88 <0,001

escolaridade baixa 1,59 0,90 - 2,82 0,109

RR e HR

também podem ser objeto de

múltiplos ajustes

pela regressão de Cox

BACKGROUND: Major depression is associated withincreased mortality, but it is not known whether patientswho report depressive symptoms have greater mortality.

SUBJECTS AND METHODS: We performed aprospective cohort study of 7518 white women 67 yearsof age or older who were recruited from population-based listings in Baltimore, Md, Minneapolis, Minn,Portland, Ore, and the Monongahela Valley, Pa.Participants completed the Geriatric Depression Scale(short form) and were considered depressed if theyreported 6 or more of 15 possible symptoms ofdepression. Women were followed up for an average of 6years. If a participant died, we obtained a copy of theofficial death certificate and hospital records, ifavailable, and used International Classification ofDiseases, Ninth Revision, codes to classify deathattributable to cardiovascular, cancer, or noncancer,noncardiovascular cause.

RESULTS: Mortality during 7-year follow-up variedfrom 7% in women with no depressive symptoms to 17%in those with 3 to 5 symptoms to 24% in those with 6 ormore symptoms of depression (P<.001). Of 473 women(6.3%) with 6 or more depressive symptoms at baseline,24% died (111 deaths in 2610 woman-years of follow-up) compared with 11% of women who reported 5 orfewer symptoms of depression (760 deaths in 41 460woman-years of follow-up) (P<.001). Women with 6 ormore depressive symptoms had a 2-fold increased risk ofdeath (age-adjusted hazard ratio [HR], 2.14; 95%confidence interval [CI], 1.75-2.61; P<.001) comparedwith those who had 5 or fewer depressive symptoms.This association remained strong after adjusting forpotential confounding variables, including history ofmyocardial infarction, stroke, diabetes mellitus,hypertension, chronic obstructive pulmonary disease,smoking, perceived health, and cognitive function (HR,1.47; 95% CI, 1.14-1.88; P=.003). Depressive symptomswere associated with an increased adjusted risk of deathfrom cardiovascular diseases (HR, 1.8; 95% CI, 1.2-2.5;P= .003), and non-cancer, noncardiovascular diseases(HR, 1.8; 95% CI, 1.2-2.7; P = .01), but were notassociated with deaths from cancer (HR, 1.0; 95% CI,0.6-1.7; P=.93).

CONCLUSIONS: Depressive symptoms are asignificant risk factor for cardiovascular and noncancer,noncardiovascular mortality but not cancer mortality inolder women. Whether depressive symptoms are amarker for, or a cause of, life-threatening conditionsremains to be determined.

JUSTIFICATIVA: A depressão grave está associadacom mortalidade aumentada, mas não se sabe sepacientes que relatam sintomas de depressão têm maiormortalidade.PARTICIPANTES E MÉTODOS: Realizamos umestudo prospectivo de coortes com 7518 mulheresbrancas de 67 ou mais anos de idade, selecionadas apartir de listas de base populacional em Baltimore,Minneapolis, Portland, e no Monongahela Valley. Asparticipantes responderam ao Geriatric Depression Scale(versão reduzida) e eram consideradas depressivasquando relatassem 6 ou mais de 15 possíveis sintomas dedepressão. Todas as mulheres foram acompanhadas pelotempo médio de 6 anos. Em caso de falecimento,obtínhamos cópia do certificado de óbito e, sedisponível, o prontuário hospitalar. Usando aClassificação Internacional de Doenças, agrupamos ascausas de mortes em: cardiovasculares, neoplásicas, ounão-cardiovasculares, não-neoplásicas.

RESULTADOS: A mortalidade durante os 7 anos deseguimento variou de 7% em mulheres sem sintomas dedepressão, 17% naquelas com 3 a 5 sintomas, e 24%naquelas com 6 ou mais sintomas de depressão(p<0,001). De 473 mulheres (6,3%) com 6 ou maissintomas depressivos no início, 24% morreram (111óbitos em 2610 mulheres-anos de seguimento), contra11% das mulheres que tinham 5 ou menos sintomas dedepressão [760 óbitos em 41.460 mulheres-anos(p<0,001)]. Mulheres com 6 ou mais sintomasdepressivos apresentaram o dobro de risco de mortedaquelas com 5 ou menos sintomas [hazard ratio (HR)ajustado para idade: 2,14; intervalo de confiança (IC) de95%: 1,75-2,61; p<0,001]. Esta associação persistiu apósajuste para possíveis variáveis de confusão, incluindohistória de infarto do miocárdio, derrame, diabetesmelito, hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crônica,tabagismo, percepção de saúde e função cognitiva (HR:1,47; ICde95%: 1,14-1,88; p=0,003). Sintomasdepressivos associaram-se com risco ajustado de mortepor doenças cardiovasculares (HR: 1,8; ICde95%: 1,2-2,5; p=0,003) e por doenças não-neoplásicas e não-cardiovasculares (HR: 1,8; ICde95%: 1,2-2,7; p=0,01),mas não se associaram com mortes por doençasneoplásicas (HR: 1,0; ICde95%: 0,6-1,7; p=0,93).

CONCLUSÕES: Sintomas depressivos são importantesfatores de risco para mortalidade por doençascardiovasculares, não-neoplásicas e não-cardiovasculares, mas não por doenças neoplásicas, emmulheres idosas. Resta saber se sintomas depressivos sãoapenas marcadores ou causas em si de condições queameaçam a vida.

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Agressão física e classe social

Gianini RJ, Litvoc J, Eluf Neto J.

Rev. Saúde Pública 1999;33(2):180-6

OBJECTIVE: Considering the increase ofviolence and the scarcity of informations aboutthe relation between social class andvictimization by physical aggression, a studywas conducted to investigate this association.METHODS: A hospital-based case-controlstudy. Cases and controls were recruited at ahospital, first-aid clinic, from 1/10/93 to19/1/95. The study included 191 cases and 222controls selected from among patients withnon-violent clinical-surgical complaints,frequency-matched to cases by sex and age.Using a standardized questionnaire applied bytrained interviewers, information obtainedincluded social class, skin color, marital status,smoking habits, alcohol consumption and illicitdrug use.RESULTS: After adjusting for all factorsstudied a significant risk remained for thesubproletariat (OR=3.28, 95% CI 1.42-7.59);single as marital status (OR=2.05, 95% CI1.09-3.88); and alcohol consumption(OR=2.01, 95% IC 1.07-3.77 for 240 andOR=15.93, 95% CI 5.09-49.8 for >240grams/week).CONCLUSION: Social class is an importantfactor in the phenomenon of victimization byphysical aggression, with the subproletariatdeserving special attention in the strategies ofintervention regarding this problem.

OBJETIVO: Considerando-se o aumento daviolência e a escassez de informações sobre arelação classe social e vitimização por agressãofísica, realizou-se estudo com o objetivo deinvestigar esta associação.MÉTODOS: Foi adotado o estudo de caso-controle. Foram incluídos 191 casos deagressão física e 222 controles selecionadosentre os indivíduos com queixas clínico-cirúrgicas não violentas, pareados porfreqüência aos casos segundo sexo e idade,todos recrutados no período de 1/10/93 a19/1/95, em pronto-socorro de Sorocaba, SP,Brasil. Foi aplicado questionário para obtençãode informações sobre classe social, cor,situação conjugal, hábito de fumar, ingestão deálcool e uso de drogas ilícitas.RESULTADOS: Após ajuste para todos osfatores estudados encontrou-se riscosignificantemente maior para subproletariado(OR=3,28; IC 95% 1,42-7,59; solteiro(OR=2,05; IC 95% 1,09-3,88); e consumo deálcool (OR=2,01, IC 95% 1,07-3,77 para 240e OR=15,93, IC 95% 5,09-49,8 para >240gramas/semana).CONCLUSÃO: Classe social é um fatorimportante no fenômeno da vitimização poragressão física, devendo o subproletariadoreceber atenção especial nas estratégias deintervenção para o problema.

Outro exercício (quase resolvido) sobre ajuste

Havia a questão sobre se o consumo excessivo de bebidas alcoólicas estaria associado àocorrência de câncer do cólon (Ca do cólon).

Planejou-se um estudo de casos-controles multicêntrico.

Hipóteses testadas (=0,05, bicaudal):H0: as chances de exposição são as mesmas em casos e controles, ou seja, ORpop=1,00HA: as chances de exposição são diferentes em casos e controles, ou seja, ORpop

1,00

Os resultados foram os seguintes.Entre 60 casos de Ca do cólon, 40 fizeram uso excessivo de bebidas alcoólicas nopassado. Entre 180 controles, 90 fizeram uso excessivo de bebidas alcoólicas no passado.

A seguir apresentam-se: a tabela 2x2 com os resultados, a ORbruta, a probabilidade (p) dea diferença observada ter sido casual, e o intervalo de confiança de 95% (IC 95%) quecontém a verdadeira OR populacional.

Ca do cólonCasos Controles Total

Sim 40 90 130Consumo excessivode bebidas alcoólicas Não 20 90 110

ORbruta = 2,00

Total 60 180 240 p = 0,025

Intervalo de confiança de 95% na ORbruta = 1,04 – 3,90



ORbruta = 2,00

Total 60 180 240 p = 0,025


Estrato que consumia verduras habitualmente Estrato que NÃO consumia verduras habitualmente

Ca do cólon Ca do cólonCasos Controles Total Casos Controles Total

Sim 5 35 40 Sim 35 55 90ÁlcoolNão 7 63 70

ÁlcoolNão 13 27 40

Total 12 98 110 Total 48 82 130

OR neste estrato = 1,29 OR neste estrato = 1,32



ORbruta = 2,00

Total 60 180 240 p = 0,025






Total 12 98 110 Total 48 82 130






Total 12 98 110 Total 48 82 130


ad/n ( 5x63 / 110 ) + ( 35x27 / 130 )ORMH = = = 1,31

bc/n ( 35x 7 / 110 ) + ( 55x13 / 110 )

ad/n ( 5x63 / 110 ) + ( 35x27 / 130 )ORMH = = = 1,31

bc/n ( 35x 7 / 110 ) + ( 55x13 / 110 )

Esse é o valor da OR da associação entre consumo excessivo de álcool e câncer docólon, ajustada para o consumo habitual de verduras.

O teste estatístico apropriado fornece a seguinte probabilidade de 1,31 ser variaçãocasual de 1,00: 0,422 (ou 42,2%, uma probabilidade muito alta).O IC de 95% em 1,31 foi calculado em: 0,67 – 2,55 (engloba o valor 1,00).Assim, pode-se dizer que quase toda a associação encontrada entre consumo excessivode bebidas alcoólicas e Ca do cólon é explicada pela falta de consumo habitual deverduras.

Supondo que se quisesse fazer o ajuste para mais duas variáveis, por exemplo: idade eescolaridade, a regressão logística múltipla resulta em:

Variável OR p IC de 95%consumo habitual de verduras 0,19 < 0,001 0,09 – 0,42idade 50 anos 3,87 < 0,001 1,91 – 7,83escolaridade alta 0,39 0,008 0,19 – 0,78consumo excessivo de bebidas alcoólicas 0,82 0,595 0,40 – 1,69

Medidas de associação entre exposição e efeito

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