MEIOS DE CONTRASTE EM IMAGEM

DISCIPLINA OPTATIVA: DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

CAIO VINÍCIUS DE CASTRO

FERNANDO MORELLI

KÁTIA SANTANA

PATRÍCIA UENO

SUHEYLA PEREIRA

HISTÓRICO

1895: Roentgen: descoberta dos raios-x Séc XX: radiologia surge como especialidade

médica 1927: uso de meios de contraste Depois 2ª Guerra: US e RM → boom

tecnológico

INTRODUÇÃO Meios de contraste: compostos que

interagem com os tecidos humanos aumentando a sensibilidade da técnica radiológica

1927: injeção endovenosa de um composto radiopaco que permitia a visualização da rede venosa pela aplicação do raio-X

Acréscimo que o constrastepode

trazer ao diagnóstico Reações adversas

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

MEIOS DE CONTRASTE

GADOLÍNIO

Séc XIX: descoberta

Classificação: elemento de terra-raro, série dos lantanídeos, altamente magnético

Propriedades físico-químicas possibilitam ampla utilização na tecnologia moderna: meio base para contraste radiológico

Jean-Charles Galissard de Marignac Paul-Emile Lecoq de Boisbaudran

GADOLÍNIO

Séc XX: ação paramagnética de íons

Íon de gadolínio (Gd3+): maior influência sobre o tempo de relaxação do próton: ↓ TR: realce da imagem na RM

Substância que possui elétrons desemparelhados e que, quando

expostos ao campo magnético externo, se alinham e promovem aumento na

intensidade do campo magnético

Gadolínio - Toxicidade

Íons livres: tóxicos para o organismo humano

Complexos de gadolínio a partir de quelatos estáveis : ác etilenodiaminotetracético (EDTA)

ác dietilenotriaminopentacético (DTPA)

Efetividade?

WEINMANN ET AL, 1984 Íons livres Gadolínio Complexos

> influência no TR dos prótons Atenuam a influência do íon isolado

Encurta T1 e T2 Menor efeito

EDTA DTPA

Pouca melhora na tolerância ao gadolínio

Maior tolerância

Gd-DTPA

Melhora a toxicidade, parecendo não haver dissociação dentro do organismo e tampouco retenção do gadolínio em fígado e/ou baço como acontece com íon isolado

Meia-vida curta no sangue e na urina com eliminação predominantemente renal

Gd-DTPA

Introduzido na clínica nos anos 80 Utilizado até os dias de hoje Comercializado como Magnevistan® ou

Magnevist® Solução injetável somente por via

intravenosa podendo ser usado tanto no adulto quanto na criança.

Farmacocinética Dose-dependente

Distribuição: difunde-se rapidamente no meio extracelular não passando pela barreira hematencefálica intacta, bem como a hemotesticular.

Meia-vida: de aproximadamente 90 minutos, similar a velocidade de eliminação renal.

Metabolismo: Não há dissociação iônica do composto nem mesmo degradação metabólica por via hepática ou outras.

Eliminação: O fármaco é eliminado predominantemente por via renal em sua forma inalterada

Farmacodinâmica Contraste paramagnético usado para o realce da

imagem em ressonância magnética. Isso se deve a propriedade de diminuir o tempo de relaxação dos prótons fazendo com a intensidade do sinal captado seja aumentado e tão logo apresente maior brilho/densidade na imagem.

A substância não apresenta qualquer ligação específica às proteínas tampouco inibição enzimática. Assim não ativa o sistema complemento tendo, teoricamente, um baixo potencial para reações anafiláticas

Contra-indicações/Interações

Insuficiência renal crônica

Não há relatos de interações com outros medicamentos

Precauções Hipersensibilidade Gravidez Lactação

Reações adversas Intensidade leve a moderada e de natureza

transitória Náuseas, vômitos, cefaléias, vertigens e reações

no local da injeção Pacientes com insuficiência renal: reações tardias Fibrose nefrogênica sistêmica

Fibrose nefrogênica sistêmica (FNS)

Doença que causa fibrose na pele e em vários componentes internos – pulmão, pleura, pericárdio, miocárdio, rins, músculos, entre outros. Muito grave, sem tratamento.

1997: reconhecida 2000: descrição na literatura até 2007: mais de 200 casos

FNS - Fisiopatologia

Exposição de pacientes com insuficiência renal ao meio de contraste a base de gadolínio

Reações tóxicas aos íons de gadolínio (Gd3+) que seriam liberados a partir dos quelatos

Maior ativação de fibroblastos e ácido hialurônico

FNS – Sinais e sintomas Endurecimento e espessamento da pele

Hiperpigmentação músculo-cutânea

Pápulas e nódulos subcutâneos

A pele é frequentemente brilhante, dura ao toque e com aspecto de “pele de laranja”

Extremidade e tronco são os dois locais mais comumente envolvidos

Diretrizes – uso do Gadolínio

Paciente com grau 1, 2 e 3 de IRC: utilização do gadolínio válida

IRC grau 4 e 5, IRA: principais grupos de risco

→EUA: contra-indica

→UE: aceita compostos macrocíclios

Uso do Gadolínio

Estudo detalhado na relação risco/benefício antes de tomar decisão

de qual normativa seguir com o propósito de não expor o paciente a

riscos iminentes da doença

TOMOGRAFIA

MEIOS DE CONTRASTE

Criação do contraste entre estruturas

Duas das características das estruturas anatômicas relevantes na criação de contraste podem ser alterados artificialmente:

-a sua densidade

-o seu número atômico médio. O número atômico médio de uma estrutura

oca (vaso sanguíneo) pode ser aumentado preenchendo esta cavidade com um líquido que apresente um número atômico médio muito superior ao do sangue

Contraste Iodado (CI)

Contrastes Iodados

Soluções ou suspensões de substâncias não tóxicas que contêm uma proporção significativa de elementos de elevado número atômico (Iodo)

Hidrossolúveis

Essencial Pode ocorrer pinocitose celular, com atraso da eliminação do contraste, que fica aprisionado a nível intra-celular

Contrastes Iodados PCI: não são metabolizadas

Principal via de eliminação: renal (99 %)

Não há reabsorção tubular

Apenas 1% do CI apresenta excreção extra-renal (biliar, lacrimal, sudorípara)

Insuficiência renal grave:> expressão da eliminação hepática (biliar e intestinal)

Nefrotoxicidade induzida pelo contraste (NIC)

Elevação da creatinina sérica superior a 25 % do valor base ou 0,5 mg/dl nos três dias seguintes à administração de contraste

Incidência NIC -é reduzida em doentes com função renal

normal (<1 %) -elevada em doentes com insuficiência

renal pré-existente (superior a 10 %), principalmente em doentes com nefropatia diabética (uso de metformina)

NIC - Fisiopatologia Moléculas do CI filtradas no glomérulo não são sujeitas a reabsorção

tubular

Cria-se um gradiente osmótico irregular (maior osmolaridade no túbulo renal)

Reabsorção de água e sódio nos túbulos renais impedida

↑ pressão intra-tubular estimula o mecanismo de feedback tubulo-glomerular:

vasoconstrição das arteríolas aferentes ↓diminuição da taxa de filtração glomerular e isquemia medular Diminuição da perfusão renal ocorre também devido à libertação de

mediadores endógenos vasoativos (endotelina e adenosina) e por diminuição da produção intrarenal de vasodilatadores (óxido nítrico e prostaciclina).

Acúmulo Metformina:

Acidose lática grave

Reações anafiláticas - CI Reações anafilactóides: - não envolvem IgE - sensibilização prévia não é necessária -não ocorrem de forma consistente num

dado paciente

LEVES MODERADOS GRAVES

Prurido Hipotensão arterial Sinais CV graves

Eritema Tosse Sinais Resp graves

Urticária Taquipneia Sinais neurológicos

Angioedema Dispneia Parada Cardio-resp

ULTRASSONOGRAFIA

MEIOS DE CONTRASTE

US A diferença máxima de impedância ocorre quando

há uma comparação de ar com tecido

Agentes de contraste em US são bolhas de gás estáveis→ aumentam sensivelmente a ecogenicidade de um tecido.

Impedância: medida do

impedimento ou oposição

Ecogenicidade: o quanto que um tecido

deixa passar ou reflete as ondas sonoras do ultrassom,

comparado com tecidos e órgãos próximos

US - microbolhas

Refletores para as ondas US que estão no compartimento vascular.

Meia-vida: curta

Segurança: comprovada por diversos estudos

US - microbolhas Cápsula de albumina envolvendo o gás

prefluoropropano

Cápsula fosfolipídica envolvendo o gás prefluoropropano

Lípidio (ácido palmítico) envolvendo ar

Cápsula fosfolipídica envolvendo gas hexafluoreto de enxofre

Polímero biodegradável envolvendo nitrogênio

Reações adversasCefaléiaFraquezaTaquicardiaNáuseaTonturaXeroftalmiaCacosmia

DispnéiaUrticáriaPruridoLombalgiaPrecordialgia Rash cutâneoPercepção alterada do sabor

OBRIGADO!