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Melania Amorim [email protected] [email protected] Diabetes Gestacional no mundo pós-HAPO: novas estratégias para rastreamento e diagnóstico Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study (HAPO)

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Diabetes Gestacional no mundo pós-HAPO: novas estratégias para

rastreamento e diagnóstico↓

Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study (HAPO)

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HISTÓRICOA origem do problemaControvérsias: uma doença em busca de um diagnóstico?Estratégias para rastreamento e diagnóstico adotadas no mundoHAPO StudyIADPSG: o que mudou no mundo pós-HAPO

DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO

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HISTÓRICO

É necessário rastrear?

Quem rastrear? (UNIVERSAL VS. FATORES DE RISCO)

Como rastrear?

É necessário tratar?

Qual o impacto da hiperglicemia não tratada na

gravidez?

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FATORES DE RISCO ObesidadeIdade > 25 anosHistória pessoal ou familiar de DMCHistória de DG em gravidez anteriorGrupos étnicos: hispânicos, negros, índios americanos e asiáticos

(uso desses critérios => diagnóstico de 90% das mulheres com DG)

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U.S. Preventive Services Task , 2003

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HISTÓRICOProposta original de O`Sullivan e Mahan (1964)

TOTG 100g (sangue total: Somogyi-Nelson)

Pontos de corte baseados na X ± DP

Predição do risco de DM em 8 anos

Critérios não validados para risco obstétrico

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HISTÓRICOEvolução dos teste e critérios diagnósticosGlicose oxidase => plasma

NDDG, 1979: correção dos valores de O’Sullivan e Mahan (~15%) para o plasma (ADA, 1980; ACOG, 1994; Expert Committee, 1997):

Carpenter e Coustan, 1982: novos pontos de corte para a glicemia plasmática (método enzimático: – 5mg% + 14%) (ADA, 1999)

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OSullivan e Mahan *

NDDG ** Carpenter e Coustan **

JEJUM 90 105 95

1h 165 190 180

2h 145 165 155

3h 125 145 140

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HISTÓRICO

* Sangue venoso total ** Plasma

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HISTÓRICOOMS

TOTG 75g (2 pontos), com base nos critérios

utilizados em indivíduos não gestantes

Não leva em consideração as modificações do

metabolismo dos carboidratos trazidas pela

gestação

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HISTÓRICO

MINISTÉRIO DA SAÚDE (BRASIL)

Rastreamento com glicemia de jejum (universal)

TOTG entre 24 e 28 semanas (gestantes de risco)

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< 90mg% > 90mg%

2 ou + fatores de risco RASTREAMENTO POSITIVO

Glicemia de jejum 1a. consulta (todas)

> 110mg%

TTG 75g 2h

< 140mg% > 140mg%

DMG

PRÉ-NATAL DE ALTO-RISCO

90-109mg%

TTG 75g 2h> 20 sem

< 140mg% > 140mg%

DMGENCERRA

NÃO SIM

RASTREAMENTO NEGATIVO

GL. JEJUM> 20 sem

< 90mg% > 90mg%

MS, BRASIL: RASTREAMENTO DE DIABETES

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BRAZILIAN CONSENSUS STATEMENT

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BRAZILIAN CONSENSUS STATEMENT

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“...apesar de 30 anos de estudo, a falta de consenso em relação ao diabetes gestacional permanece em praticamente todos os aspectos clínicos, a necessidade de rastrear, os critérios diagnósticos, o tratamento e até mesmo a validade do diagnóstico de DIABETES GESTACIONAL como um diagnóstico significativo...”

(DANILENKO-DIXON, 1999)

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Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD007222. DOI: 10.1002/14651858.CD007222.pub2

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Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD007222. DOI: 10.1002/14651858.CD007222.pub2

http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lib=COC&searchExp=Screening%20and%20subsequent%20and%20management%20and%20for%20and%20gestational%20and%20diabetes%20and%20for%20and%20improving%20and%20maternal%20and%20infant%20and%20health&lang=pt

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http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0707943#t=articleTop

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Hyperglycemia and Adverse Pregnancy

Outcome:

25.505 mulheres => analisadas 23.316

15 centros / 9 países

Grupo heterogêneo, multinacional, multicultural, e

multiétnico

TOTG 75g entre 24-32 semanas

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Hyperglycemia and Adverse Pregnancy

Outcome:

Desfechos primários:

Macrossomia (peso RN > percentil 90 de acordo com IG, sexo

do RN, paridade, etnia, e centro envolvido)

Cesariana

Hipoglicemia neonatal

Hiperinsulinemia (peptídeo C no cordão > percentil 90)

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Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome:

Desfechos secundários: Parto pré-termo

Distocia de ombro / tocotraumatismo

Prega cutânea > percentil 90 de acordo com a idade, sexo do RN, etnia, paridade, centro envolvido e % de gordura para IG

Admissão em UTI neonatal

Hiperbilirrubinemia

Pré-eclâmpsia

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Hyperglycemia and Adverse Pregnancy

Outcome:

Resultados:

Associação de vários desfechos adversos com os resultados

do TOTG

Associação CONTÍNUA, sem pontos de inflexão

Existente até mesmo entre os valores mais “normais”

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Categorias de glicose: JEJUM: categoria 1, <75 mg%; categoria 2, 75 - 79 mg%); categoria 3, 80 - 84 mg%; categoria 4, 85 - 89 mg%; categoria 5, 90 - 94 mg %; categoria 6, 95 - 99 mg; e categoria 7, 100 mg% ou mais; 1 HORA: categoria 1, <105 mg%; categoria 2, 106 - 132 mg%; categoria 3, 133 - 155 mg%; categoria 4, 156 - 171 mg%; categoria 5, 172 - 193 mg%, categoria 6, 194 - 211 mg%; e categoria 7, >212 mg%; 2 HORAS: categoria 1, <90 mg%; categoria 2, 91 - 108 mg%; categoria 3, 109 - 125 mg% ; categoria 4, 126 - 139 mg%; categoria 5, 140 - 157 mg%; categoria 6, 158 - 177 mg%; e categoria 7, >178 mg%

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Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome:

Resultados: Relação contínua de níveis glicêmicos mais altos e

aumento na frequência de desfechos primários (peso ao nascer > percentil 90; cesariana, hipoglicemia neonatal e peptídeo C do cordão > percentil 90) e desfechos secundários (PE, TPP, distocia de ombro, tocotraumatismo, hiperbilirrubinemia e admissão em UTI neonatal)

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Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome:

Conclusões: A relação entre níveis glicêmicos maternos e resultados

fetais parece ser um fenômeno fisiológico básico, sem uma demarcação exata de um estado “doente”

A construção de critérios diagnósticos para a condição chamada “Diabetes Gestacional” não será fácil

Pode ser aplicado globalmente

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International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Recommendation on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in PregnancyCONSENSOJunho 2008 – Pasadena, CalifórniaPublicado em março de 2010

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IADPSGCritérios diagnósticos: Estabelecidos há 40 anos, com modificações

ulteriores Escolhidos para identificar mulheres com risco

de diabetes após a gestação Derivados de critérios usados em indivíduos

não gestantes e não para identificar risco perinatal aumentado

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IADPSGCertezas: Risco de resultado perinatal adverso na

presença de diabetes clínico com diagnóstico estabelecido.

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IADPSGControvérsias: Resultados adversos atribuídos ao DG

RN GIG Adiposidade fetal excessiva cesarianas

Fatores confundidores: Idade materna avançada Obesidade Outras causas

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IADPSGControvérsias: Fatores confundidores:

Viés relacionado ao prestador da assistência Estudos recentes demonstrando que graus mais

leves de hiperglicemia também causam resultados perinatais adversos

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IADPSGControvérsias: Relação Custo-Benefício

US Preventive Services Task Force, 2008 UK National Health Service, 2002 Canadian Task force, 1994

Não existe evidência suficiente para recomendação a favor ou contra

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IADPSGControvérsias: Relação Custo-Benefício

UK National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008

O rastreamento, diagnóstico e tratamento de diabetes gestacional é custo efetivo.

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Para diagnóstico de DMG e proporção da coorte HAPO > aos pontos de corte

Glicemia Ponto de corte % cumulativo

Glicemia de jejum 92 mg/dl 8,3

Glicemia 1h após sobrecarga 180 mg/dl 14

Glicemia 2h após sobrecarga 153 mg/dl 16,1

Para diagnóstico de diabetes clínico na gestação

Medida de Glicemia Ponto de corte

Glicemia de jejum 126 mg/dl

Hemoglobina glicada A1c 6,5%

Dosagem plasmática aleatória 200 mg/dl

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Primeira visita pré-natal

Medida da glicemia de jejum ou da HGA1 ou dosagem aleatória em mulheres de altos risco ou universal (baseado em avaliação do risco da população) Se diabetes clínico => Tratamento e acompanhamento para diabetes pré-existenteSe resultados não diagnósticos para diabetes clínico:

E glicemia de jejum > 92 e < 126 => diagnosticar DMGE glicemia de jejum < 92 => testar entre 24 a 28 semanas com TOTG 75

24 a 28 semanas de gestação - UNIVERSAL

TOTG 75g: dosagem jejum/ 1h / 2hConsiderar diabetes clínico de glicemia de jejum > 126 Considerar DMG se UM ou mais valores forem superiores aos pontos de corteConsiderar normal se todos os valores forem inferiores aos pontos de corte

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" Eu não sou jovem o suficiente para saber tudo.“Oscar Wilde

“Na verdade, sabe-se somente quando se sabe pouco. Com o saber, crescem as dúvidas.”

Goethe

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Homenagem ao meu Pai,

Joaquim Amorim Neto,

Decano da Faculdade de

Medicina da UFCG

Professor de inúmeras

gerações

GRANDE ESTUDIOSO DE DIABETES NA GRAVIDEZ!

SAUDADE ETERNA

* 30.03.1934

† 31.10.2007

“Não morre quem nos vivos vive”.

(Waldemar Berardinelli)