Melania Amorim [email protected] [email protected] Diabetes Gestacional no mundo...
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Melania [email protected]
Diabetes Gestacional no mundo pós-HAPO: novas estratégias para
rastreamento e diagnóstico↓
Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study (HAPO)
HISTÓRICOA origem do problemaControvérsias: uma doença em busca de um diagnóstico?Estratégias para rastreamento e diagnóstico adotadas no mundoHAPO StudyIADPSG: o que mudou no mundo pós-HAPO
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
HISTÓRICO
É necessário rastrear?
Quem rastrear? (UNIVERSAL VS. FATORES DE RISCO)
Como rastrear?
É necessário tratar?
Qual o impacto da hiperglicemia não tratada na
gravidez?
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
FATORES DE RISCO ObesidadeIdade > 25 anosHistória pessoal ou familiar de DMCHistória de DG em gravidez anteriorGrupos étnicos: hispânicos, negros, índios americanos e asiáticos
(uso desses critérios => diagnóstico de 90% das mulheres com DG)
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
U.S. Preventive Services Task , 2003
HISTÓRICOProposta original de O`Sullivan e Mahan (1964)
TOTG 100g (sangue total: Somogyi-Nelson)
Pontos de corte baseados na X ± DP
Predição do risco de DM em 8 anos
Critérios não validados para risco obstétrico
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
HISTÓRICOEvolução dos teste e critérios diagnósticosGlicose oxidase => plasma
NDDG, 1979: correção dos valores de O’Sullivan e Mahan (~15%) para o plasma (ADA, 1980; ACOG, 1994; Expert Committee, 1997):
Carpenter e Coustan, 1982: novos pontos de corte para a glicemia plasmática (método enzimático: – 5mg% + 14%) (ADA, 1999)
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
OSullivan e Mahan *
NDDG ** Carpenter e Coustan **
JEJUM 90 105 95
1h 165 190 180
2h 145 165 155
3h 125 145 140
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
HISTÓRICO
* Sangue venoso total ** Plasma
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
HISTÓRICOOMS
TOTG 75g (2 pontos), com base nos critérios
utilizados em indivíduos não gestantes
Não leva em consideração as modificações do
metabolismo dos carboidratos trazidas pela
gestação
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
HISTÓRICO
MINISTÉRIO DA SAÚDE (BRASIL)
Rastreamento com glicemia de jejum (universal)
TOTG entre 24 e 28 semanas (gestantes de risco)
< 90mg% > 90mg%
2 ou + fatores de risco RASTREAMENTO POSITIVO
Glicemia de jejum 1a. consulta (todas)
> 110mg%
TTG 75g 2h
< 140mg% > 140mg%
DMG
PRÉ-NATAL DE ALTO-RISCO
90-109mg%
TTG 75g 2h> 20 sem
< 140mg% > 140mg%
DMGENCERRA
NÃO SIM
RASTREAMENTO NEGATIVO
GL. JEJUM> 20 sem
< 90mg% > 90mg%
MS, BRASIL: RASTREAMENTO DE DIABETES
BRAZILIAN CONSENSUS STATEMENT
BRAZILIAN CONSENSUS STATEMENT
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
“...apesar de 30 anos de estudo, a falta de consenso em relação ao diabetes gestacional permanece em praticamente todos os aspectos clínicos, a necessidade de rastrear, os critérios diagnósticos, o tratamento e até mesmo a validade do diagnóstico de DIABETES GESTACIONAL como um diagnóstico significativo...”
(DANILENKO-DIXON, 1999)
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD007222. DOI: 10.1002/14651858.CD007222.pub2
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD007222. DOI: 10.1002/14651858.CD007222.pub2
http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lib=COC&searchExp=Screening%20and%20subsequent%20and%20management%20and%20for%20and%20gestational%20and%20diabetes%20and%20for%20and%20improving%20and%20maternal%20and%20infant%20and%20health&lang=pt
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0707943#t=articleTop
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcome:
25.505 mulheres => analisadas 23.316
15 centros / 9 países
Grupo heterogêneo, multinacional, multicultural, e
multiétnico
TOTG 75g entre 24-32 semanas
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcome:
Desfechos primários:
Macrossomia (peso RN > percentil 90 de acordo com IG, sexo
do RN, paridade, etnia, e centro envolvido)
Cesariana
Hipoglicemia neonatal
Hiperinsulinemia (peptídeo C no cordão > percentil 90)
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome:
Desfechos secundários: Parto pré-termo
Distocia de ombro / tocotraumatismo
Prega cutânea > percentil 90 de acordo com a idade, sexo do RN, etnia, paridade, centro envolvido e % de gordura para IG
Admissão em UTI neonatal
Hiperbilirrubinemia
Pré-eclâmpsia
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcome:
Resultados:
Associação de vários desfechos adversos com os resultados
do TOTG
Associação CONTÍNUA, sem pontos de inflexão
Existente até mesmo entre os valores mais “normais”
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Categorias de glicose: JEJUM: categoria 1, <75 mg%; categoria 2, 75 - 79 mg%); categoria 3, 80 - 84 mg%; categoria 4, 85 - 89 mg%; categoria 5, 90 - 94 mg %; categoria 6, 95 - 99 mg; e categoria 7, 100 mg% ou mais; 1 HORA: categoria 1, <105 mg%; categoria 2, 106 - 132 mg%; categoria 3, 133 - 155 mg%; categoria 4, 156 - 171 mg%; categoria 5, 172 - 193 mg%, categoria 6, 194 - 211 mg%; e categoria 7, >212 mg%; 2 HORAS: categoria 1, <90 mg%; categoria 2, 91 - 108 mg%; categoria 3, 109 - 125 mg% ; categoria 4, 126 - 139 mg%; categoria 5, 140 - 157 mg%; categoria 6, 158 - 177 mg%; e categoria 7, >178 mg%
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome:
Resultados: Relação contínua de níveis glicêmicos mais altos e
aumento na frequência de desfechos primários (peso ao nascer > percentil 90; cesariana, hipoglicemia neonatal e peptídeo C do cordão > percentil 90) e desfechos secundários (PE, TPP, distocia de ombro, tocotraumatismo, hiperbilirrubinemia e admissão em UTI neonatal)
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome:
Conclusões: A relação entre níveis glicêmicos maternos e resultados
fetais parece ser um fenômeno fisiológico básico, sem uma demarcação exata de um estado “doente”
A construção de critérios diagnósticos para a condição chamada “Diabetes Gestacional” não será fácil
Pode ser aplicado globalmente
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Recommendation on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in PregnancyCONSENSOJunho 2008 – Pasadena, CalifórniaPublicado em março de 2010
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
IADPSGCritérios diagnósticos: Estabelecidos há 40 anos, com modificações
ulteriores Escolhidos para identificar mulheres com risco
de diabetes após a gestação Derivados de critérios usados em indivíduos
não gestantes e não para identificar risco perinatal aumentado
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
IADPSGCertezas: Risco de resultado perinatal adverso na
presença de diabetes clínico com diagnóstico estabelecido.
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
IADPSGControvérsias: Resultados adversos atribuídos ao DG
RN GIG Adiposidade fetal excessiva cesarianas
Fatores confundidores: Idade materna avançada Obesidade Outras causas
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
IADPSGControvérsias: Fatores confundidores:
Viés relacionado ao prestador da assistência Estudos recentes demonstrando que graus mais
leves de hiperglicemia também causam resultados perinatais adversos
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
IADPSGControvérsias: Relação Custo-Benefício
US Preventive Services Task Force, 2008 UK National Health Service, 2002 Canadian Task force, 1994
Não existe evidência suficiente para recomendação a favor ou contra
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
IADPSGControvérsias: Relação Custo-Benefício
UK National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008
O rastreamento, diagnóstico e tratamento de diabetes gestacional é custo efetivo.
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Para diagnóstico de DMG e proporção da coorte HAPO > aos pontos de corte
Glicemia Ponto de corte % cumulativo
Glicemia de jejum 92 mg/dl 8,3
Glicemia 1h após sobrecarga 180 mg/dl 14
Glicemia 2h após sobrecarga 153 mg/dl 16,1
Para diagnóstico de diabetes clínico na gestação
Medida de Glicemia Ponto de corte
Glicemia de jejum 126 mg/dl
Hemoglobina glicada A1c 6,5%
Dosagem plasmática aleatória 200 mg/dl
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
Primeira visita pré-natal
Medida da glicemia de jejum ou da HGA1 ou dosagem aleatória em mulheres de altos risco ou universal (baseado em avaliação do risco da população) Se diabetes clínico => Tratamento e acompanhamento para diabetes pré-existenteSe resultados não diagnósticos para diabetes clínico:
E glicemia de jejum > 92 e < 126 => diagnosticar DMGE glicemia de jejum < 92 => testar entre 24 a 28 semanas com TOTG 75
24 a 28 semanas de gestação - UNIVERSAL
TOTG 75g: dosagem jejum/ 1h / 2hConsiderar diabetes clínico de glicemia de jejum > 126 Considerar DMG se UM ou mais valores forem superiores aos pontos de corteConsiderar normal se todos os valores forem inferiores aos pontos de corte
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
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DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
DIABETES GESTACIONAL NO MUNDO PÓS-HAPO
" Eu não sou jovem o suficiente para saber tudo.“Oscar Wilde
“Na verdade, sabe-se somente quando se sabe pouco. Com o saber, crescem as dúvidas.”
Goethe
Homenagem ao meu Pai,
Joaquim Amorim Neto,
Decano da Faculdade de
Medicina da UFCG
Professor de inúmeras
gerações
GRANDE ESTUDIOSO DE DIABETES NA GRAVIDEZ!
SAUDADE ETERNA
* 30.03.1934
† 31.10.2007
“Não morre quem nos vivos vive”.
(Waldemar Berardinelli)