MELINA SUEMI TANAKA

ANDRÉA LUPPI DOS PASSOS

INSTRUMENTOS PARA A ANÁLISE DE MARCHA UTILIZADOS EM

PACIENTES COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

SÃO PAULO

2005

Monografia apresentada a Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para a obtenção do título de Especialista em Intervenções Fisioterapêuticas em Doenças Neuromusculares.

MELINA SUEMI TANAKA

ANDRÉA LUPPI DOS PASSOS

INSTRUMENTOS PARA A ANÁLISE DE MARCHA UTILIZADOS EM

PACIENTES COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

Orientadora: Dr. Edgard Morya

Co-Orientadora: Dra. Sissy Veloso Fontes

SÃO PAULO

2005

Monografia apresentada a Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para a obtenção do título de Especialista em Intervenções Fisioterapêuticas em Doenças Neuromusculares.

Tanaka, Melina Suemi; Passos, Andréa Luppi Instrumentos para a Análise da Marcha utili zados em pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne. / Melina Suemi Tanaka, Andréa Luppi dos Passos – São Paulo, 2005. IX, 45 f. Monografia (Especialização) – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Intervenções Fisioterapêuticas nas Doenças Neuromusculares. Intruments used in gait analysis for patients with Duchenne Muscular Dystrophy. 1. esclerose lateral amiotrófica. 2. transtornos do sono. 3. escalas. 4. depressão. 5. ansiedade.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA / NEUROCIRURGIA

Chefe do Departamento: Profa. Dra. Débora Amado Scerni

Coordenadores do curso de especialização em Intervenção Fisioterapêutica em

Doenças Neuromusculares: Prof. Dr. Acary Souza Bulle de Oliveira, Ms. Francis Meire

Fávero, Sissy Veloso Fontes.

MELINA SUEMI TANAKA

ANDRÉA LUPPI DOS PASSOS

INSTRUMENTOS PARA A ANÁLISE DE MARCHA UTILIZADOS EM

PACIENTES COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

Presidente da Banca: Dra. Sissy Veloso Fontes

Banca Examinadora: Prof. Dr. Acary de Souza Bulle de Oliveira

Ms. Abrahão Augusto Juviniano Quadros

Dedicatória

Agradecimentos

A nossa co-orientadora e amiga Dra. Sissy Veloso Fontes, por mais uma vez estar

fazendo parte da trajetória de nosso crescimento profissional e pessoal, compartilhando

conosco seu tempo, sabedoria e conhecimento.

A essa pessoa dedico minha admiração e respeito.

Sumário Dedicatória

Agradecimento

Prefácio VII

Resumo artigo VIII

1. Introdução 1

2. Objetivo

3. Método

4. Resultado

5. Discussão

6. Conclusão

7. Referências Bibliográficas

Abstract

Anexos

1. RESUMO *Introdução:** *Uma variedade de pesquisas envolvendo a análise da marcha foi disponibilizada e vem sendo freqüentemente analisada por pesquisadores. Para estabelecer medidas realistas é necessário avaliar as condições de deambulação. Dentre as diversas doenças que comprometem a marcha, as neuromusculares são uma das principais, sendo o grupo das distrofias musculares relevantes na comoção. O paciente com duchenne apresenta diversos comprometimentos motores dentre eles a dificuldade na marcha. Sendo assim, é importante avaliar a marcha de forma o mais precisamente possível a fim de intervir de maneira mais eficaz na marcha deste paciente com distrofia muscular de Duchenne. *Objetivo:* O objetivo desse trabalho é identificar e caracterizar os principais instrumentos para a análise da marcha utilizados em distrofia muscular de duchenne, em artigos científicos publicados em 1966 a 2006. *Material e Método: * Pesquisamos nas seguintes bases de dados MEDLINE, LILACS, SCIELO, PUBMED, SCIRUS, EMBASE e DEDALUS.Os termos utilizados na língua portuguesa foram marcha, locomoção, análise e distrofia muscular de Duchenne, e na língua inglesa foram gait, walking, locomotion, analysis, Duchenne muscular dystrophy. Os critérios de inclusão foram: artigos onde as combinações dos termos aparecer nas palavras chave, titulo e/ou resumo dos artigos; artigos de pratica clínica. Os critérios de exclusão adotados foram: artigos em que a amostra não era de seres humanos; amostra não Duchenne; sem especificação do método de analise utilizado; revisões bibliográficas; sem acesso. *Resultados:* 75 artigos foram encontrados, 55 foram excluídos, 19 artigos foram selecionados e dos selecionados 1 artigo foi publicado em 2 revistas distintas, contando apenas como 1. Dos artigos incluídos 7 utilizaram análise computadorizada e 13 utilizaram o método observacional. Das análises computadorizadas 2 utilizaram o sistema Vicon, 1 o sistema Motion Analysis, 1 o sistema Vanguard Motion Analizer, 1 o sistema Sam, 1 o sistema Root Mean Square Error e 1 o sistema Orlau Video Vector Generator. Na análise observacional 2 artigos analisaram a marcha através do teste de 10 metros, 2 utilizaram teste de caminhada de 8,5344m e 45,72m , 1 utilizou o protocolo de eeFIM, 1 analisou através do teste de marcha em segundos, 1 utilizou a escala de Vignos, 1 analisou através da escala funcional adaptada por Swinyard and Deaver, 2 utilizaram o Hammersmith Score of Motor Ability sendo que 1 desses associou ao uso do Timed Performance Test, 1 analisou com o teste de caminhada de 4 metros, 1 utilizou teste de velocidade e 1 utilizou o teste funcional Timed Test of Walking.*Conclusão:* Não foi observada a utilização de um método Gold Standard (Padrão ouro) para analisar a marcha de indivíduos com Duchenne; É pobre a quantidade de artigos que especificam o tipo de método utilizado para a analise da marcha; A maioria dos artigos encontrados utilizam métodos observacionais para tal analise; Grande quantidade de artigos não foram de fácil acesso; São necessários mais estudos com o intuito de verificar quais os melhores métodos de analise da marcha em Duchenne. *Palavras-chave:* Análise da marcha, Distrofia Muscular de Duchenne, Revisão.

2. Introdução Locomoção (do latim lócus: lugar, e movere: mover) é uma habilidade inata e

fundamental na vida do ser humano, pois possibilita autonomia e independência, viabilizando ao indivíduo atingir o seu objetivo1, 2, 3, 4,5. Para tal existem formas de locomoção como engatinhar, rastejar, mover-se através de cadeira de rodas e deambular1, 2, 3, 4,5 . A marcha é um estilo ou maneira de deambulação, que utiliza um padrão cíclico de movimentos corporais para frente do corpo ereto, usando as extremidades inferiores, em um padrão bípede, para a propulsão que se repete indefinidamente a cada passo1 3,6. Descrita como a função mais desejada do ser humano e a gloria máxima da locomoção7.

Um princípio da ciência é a necessidade da compreensão de um fenômeno normal para o entendimento de um patológico8. Sendo assim a variedade de pesquisas envolvendo a análise da marcha foi disponibilizada, mas somente nos últimos anos a funcionalidade desse movimento vem sendo freqüentemente analisada por pesquisadores9.

A análise biomecânica da marcha humana e em particular, os sistemas para análise cinemática tridimensional de movimentos humanos, têm sido utilizados como instrumento mais preciso de diagnóstico em processos de recuperação de pessoas com distúrbios, deficiências, anomalias ou limitações com reflexos sobre o aparelho locomotor possibilitando um aumento nas chances de reabilitação3. Portanto, para estabelecer medidas realistas é necessário avaliar as condições de deambulação5.

Em 384-322 AC Aristóteles realizou o primeiro registro sobre a analise do movimento utilizando uma pena na cabeça da individuo e uma marcação na parede. 10

Nos Estados Unidos, Eadweard Muybridge, em 1887 realizou fotos seqüenciais para a analise da marcha humana em adultos, crianças e animais. 11

Com os avanços da tecnologia o ortopedista Verne T. Inman juntamente com o engenheiro Howard Eberhart utilizaram seus conhecimentos no intuito de criar um laboratório em São Francisco/Berckley que investiga a cinemática envolvida na marcha, suas conclusões foram resumidas e publicadas na primeira edição de "Human Walking". 8

Em San Diego, David H. Sutherland descreveu a maturação da marcha. 8

Jacquelin Perry descreve a ação muscular da marcha através da eletromiografia. Tomando força até os dias de hoje com a disseminação de laboratórios e aparatados com câmeras digitais e infravermelhas, marcadores anatômicos, eletromiografia dinâmica, placas de força e computadores de ultima geração, além de parâmetros para a análise observacional. 10,11

A análise da marcha é classificada em duas formas, a cinemática e a cinética. As análises cinemáticas são utilizadas para descrever padrões de movimento sem considerar as forças envolvidas na produção do movimento. As análises cinéticas são utilizadas para determinar as forças envolvidas e suas variáveis5.

As principais técnicas para a análise cinemática observacional são: FAP (perfil de deambulação funcional), GARS (escala estimativa de anormalidades da marcha), escala de equilíbrio de Berg, teste dinâmico da marcha, entre outros. 5

Para a análise cinemática quantitativa as principais técnicas são: variáveis de tempo e distância (teste de marcha de 3 e 6 minutos), cadência e velocidade (passarela eletricamente condutora), analisador de passadas, EMG, análise de movimentos 3D. 5

Já a análise cinética da marcha é dirigida para avaliação de forças de reação do solo, centro de massa, energia mecânica, movimentos de força, potência, momentos de suporte e trabalho. Para isso são utilizadas placas de força, medidores de tensão, transdutores de carga, entre outras. 5

Distrofia Muscular de Duchenne A distrofia muscular de Duchenne é a mais freqüente entre as doenças

neuromusculares. De caráter hereditário ligado ao X apresenta rápida progressão com início dos sintomas por volta dos 2-3 anos de idade. A criança apresenta várias alterações motoras, tais como dificuldade em levantar-se e ficar em pé, dificuldade na marcha e quedas freqüentes. O acometimento motor é de caráter simétrico e proximal e ocorre por degeneração das fibras musculares. A perda da marcha quando não tratada ocorre entre 8 e 12 anos de idade e pode acentuar alterações posturais como as escolioses e deformidades em tornozelo. Essas escolioses são grandes vilãs em processos de queda funcional das capacidades respiratórias que acarretam em aumento da probabilidade de infecções respiratórias podendo ocasionar o óbito. 12, 13,14.

A transição entre o estado ambulatório e uma dependência da cadeira de rodas é seguida em muitos casos por um rápido aumento das contraturas musculares. Existe ganho de peso excessivo, aumento progressivo de escoliose, depressão e dependência psicológica após cessar a marcha independente. 14

Sendo assim é importante avaliar a marcha de forma precisa a fim de melhorar e focar a intervenção.

Resta uniformizar os procedimentos e linguagem utilizada de forma a evitar eventuais distorções que costumam ocorrer quando as atenções e procedimentos são realizados de forma isolada e desconexa. 11

3. Objetivo Com base nas informações acima o objetivo desse trabalho é realizar um levantamento

bibliográfico sobre os métodos utilizados para avaliar a marcha de indivíduos com distrofia muscular de Duchenne e citar os recursos freqüentemente utilizados.

4. Material e Método Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica analítica de artigos científicos que, se

subdividiu em três etapas: coleta, seleção e a análise critica dos dados coletados. Na primeira etapa, foram coletados artigos científicos publicados entre 1966 e 2005,

utilizando como fonte de consulta as bases de dados: MEDLINE, LILACS, PUBMED, COCHRANE, OVID, SCIRUS e DEDALUS.

A estratégia de busca foi baseada na utilização da combinação dos seguintes termos:

• DUCHENNE →LOCOMOTION →RANDOMIZED →ANALYSIS →WALKING →RANDOMIZED →ANALYSIS →GAIT →RANDOMIZED →ANALYSIS →AMBULATION →RANDOMIZED →ANALYSIS

Na segunda etapa foram selecionamos os artigos coletados segundo critérios de

inclusão e exclusão. Os critérios de exclusão adotados foram: artigos em que a amostra não era de seres

humanos; amostra não Duchenne; sem especificação do método de analise utilizado; revisões bibliográficas.

Os critérios de inclusão foram: artigos onde a combinação dos termos aparecer nas palavras chave, titulo e/ou resumo dos artigos; artigos de ensaio clinico; artigos em português, inglês, francês e espanhol.

Na terceira etapa foram analisados os dados obtidos e tabulado os resultados.

5. Resultados Através da pesquisa realizada encontramos um total de 105 artigos onde 85 foram

excluídos porque: • 1 apresentação de protótipo; • 3 eram artigos de revisão; • 5 estavam em alemão ou japonês; • 6 não utilizavam pacientes com DMD; • 16 utilizaram modelo animal; • 23 não obtivemos acesso; • 31 não apresentavam analise da marcha;

Não foi encontrado nenhum artigo nas combinações entre termos do qual fazia parte randomized (randomizado).

20 artigos foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão, mas apenas 19 foram utilizados, devido ao fato de 1 artigo ter sido publicado em 2 revistas distintas (duplicação). Desses, 6 apresentavam análise computadorizada e 13 utilizaram análise observacional.

A seleção final dos artigos baseada na completa informação das características dos mesmos foram separadas em 2 tabelas de acordo com o método de análise da marcha, observacional e computadorizada, ambas contendo referência, objetivo, características dos pacientes, recursos utilizados.

Grafico1. Total de artigos pesquisados, Incluídos e excluídos.

Total de artigos

0153045607590

105

Excluidos

Incluidos

A Tabela 1 mostra os artigos que utilizaram análise da marcha observacional. Tabela 1- Artigos que utilizaram analise observacional da marcha

REFERÊNCIA N DE PACIENTES

OBJETIVO RECURSOS

Cohen 1984 15 DMD 335 NL

"Descrever a análise estatística da velocidade de marcha rápida em indivíduos saudáveis e com DMD”.

Cronômetro

Edwards 1987 22 DMD "Analisar a variabilidade das avaliações de função muscular em DMD”.

Escala Vignos

Barret 1988 37 NL 61 DMD

"Verificar as alterações no equilíbrio postural e centro de gravidade do DMD"

Teste caminhada 8.5344m e 45.72m

Heckmatt 1988

20 DMD "Verificar os efeitos terapêuticos do Isaxonine em DMD”.

Teste caminhada 8.5344m e 45.72m

Taktak 1995 26 DMD "Desenhar e construir um sistema modular da órtese joelho-tornozelo-pé (KAFOs) para DMD."

Teste caminhada 4 metros

Thompson 1995

NC "Manuseio da marcha patologica em DMD através do uso da órtese AFOs."

Hammersmith score of motor ability, timed performance test

Thompson 1995

NC ARTIGO REPLICADO Thompson 1995

REPLICADO Thompson 1995

Vignos 1996 144 DMD "Avaliar o valor do tratamento fisioterapêutico a longo termo em pacientes com DMD”.

Teste funcional Timed Test of Walking

Bonifati 2000 18 DMD "Comparar os efeitos do deflazacort com prednisona em DMD”.

Teste marcha 10 metros

Christopher 2000

41 DMD "Avaliar a densidade do osso nos meninos com DMD, relação entre ambulação e densidade do osso”.

Escala funcional adaptada por Swinyard and Deaver

Hyde 2000 27 DMD "Estabelecer um perfil da característica física dos meninos com DMD escandinavos”.

Tempo de marcha segundos

Bakker 2002 53 DMD "Identificar o paciente padrão e as características do tratamento que podem predizer a dependência na cadeira de rodas por 2 anos”.

Protocolo de avaliaçao de WeeFIM

Dubowitz 2002

2 DMD "Analisar os sinais de remissão clinica em estagio inicial do DMD com terapia de baixa dosagem de predinisolona”.

Hammersmith score of motor ability

Yilmaz 2004 66 DMD 22 DMD controle

"Investigar o efeito em longo prazo da predinisolona no DMD, particularmente na força muscular, contratura e escoliose”.

Teste de marcha 10 metros

Tabela 2- Artigos que utilizaram analise computadorizada da marcha

REFERÊNCIA N DE PACIENTES

OBJETIVO RECURSOS

Sutherland 1981 21 DMD "Investigar a biomecânica da marcha patológica do Duchenne."

Sistema óptico, Eletrônico e computadorizado, Vanguard Motion Analyzer

Khodadadeh 1986

7 DMD 21 NL

"Analise biomecânica dos movimentos gerados através do joelho na marcha de indivíduos normais e DMD. "

Plataforma de força Kistler, Vídeo gerador de vetor ORLAU

Patte 2000 9 DMD "Determinar as desordens da marcha em meninos com DMD."

Sistema Vicon

Rennie 2000 7PC 1 DMD

"Avaliar o uso de lycra garments para o uso de membros inferiores em DMD."

Root Mean Square Error, plataforma de força, Sistema de analise de movimento 6-cameras Elite, BTS Milan

Armand 2005 2 SAMII 2 DMD

"Analisar e comparar os padroes de marcha da SMAII e DMD para explicar as diferenças existentes entre os dois padrões de marcha."

Plataforma de força AMTI, câmeras Vicon, EMG system MA-100 (Motion-Lab), Vicon Clinical Manager

McDonald 2005 16 DMD 20 NL CONTROLE

"Avaliar a utilidade do SAM como uma avaliação quantitativa investigar padrões de atividade em DMD ambulantes e correlacionar o passo com as avaliações da composição corporal e força."

SAM (StepWatch Activity Monitor)

Grafico2. Artigos incluídos: analise observacional X analise computadorizada.

Artigos incluidos

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Observacional

Computadorizada

Gráfico3. Artigos incluídos com o objetivo de analisar a marcha: analise observacional X

analise computadorizada.

Objetivo de analisar a marcha

012345678

Computadorizada

Observacional

6. Discussão

Através dos resultados obtidos, não observamos trabalhos que descrevessem ou citassem um critério de escolha do método de análise da marcha no DMD, levantando a hipótese de que não existe uma padronização para a escolha desses métodos, sendo que um mesmo recurso foi utilizado para analisar diferentes estágios da DMD, doenças diversas além de indivíduos "normais". AMADIO et al 1997 cita que a falta de sistemas e protocolos validados e confiáveis, faz com que seja necessária a observância de cuidados com a adoção de metodologias pré-definidas".

Observamos uma grande variabilidade na nomenclatura utilizada para descrever as fases da marcha, dificultando a real compreensão, isso pode ser observado inclusive nos livros base e nos artigos coletados. (AMADIO E GROSS)

Dos trabalhos incluídos, 14 utilizaram o método observacional, porém, esse método é considerado por muitos pesquisadores como subjetivo (AMADIO et al 1997; VIEL; ROSE). AMADIO e (ref 3 do cap 5 do VIEL)relatam que o olho humano não é capaz de observar eventos de alta velocidade, não permite o registro dos dados e depende da habilidade e do conhecimento do observador, levantando a hipótese de que essa análise apresenta grande variabilidade e pequena precisão, não podendo ser considerada como fidedigna e não garantindo o mesmo resultado se houver uma reprodução do trabalho.

Em contrapartida encontramos 6 trabalhos utilizando métodos computadorizados AMADIO;ADAMS e PERRY CAPITULO 7 IN ROSE relatam que os registros gráficos por computador, que permitem cálculos precisos de parâmetros, são a base do exame, apresentando dessa mesma forma maior quantidade de dados e possibilitando uma análise fidedigna das variáveis.

Assim, a maioria dos trabalhos incluídos utiliza um método observacional não tão fidedigno quanto ao computadorizado, nos levando a questionar sobre quais as vantagens da utilização desse método.

Apesar das restrições apresentadas na análise observacional, ela possui vantagens, tais como, execução fácil, rápida, simples e de baixo custo se comparada com os métodos de análise computadorizada (SAAD, TELINE IN AMADIO; Andriacchi (IN VIEL CAP 5)). Enfatizando a praticidade dos métodos observacionais. Sendo assim, ficou claro que essa relação de custo beneficio entre os dois métodos de análise determina prioridades para a seleção do método e escolha do melhor recurso a ser utilizado.

Isso levou a analisarmos os objetivos de cada trabalho, onde encontramos outro dado muito interessante, 3 de 14 artigos utilizando análise observacional tinham o objetivo de analisar a marcha enquanto 11 utilizaram a análise da marcha apenas como um item para o trabalho. Em contrapartida, 5 de 6 artigos utilizando análise computadorizada tinham o objetivo primário de analisar a marcha. Desta forma totalizando 8 trabalhos cujo objetivo eram a análise da marcha , 5 utilizaram o método computadorizado. Uma explicação para tal fato é a questão do custo beneficio, que torna-se secundário quando o objetivo do trabalho é a análise da marcha.

Por ser um método mais preciso, torna-se necessária a utilização da análise computadorizada para atingir de forma fidedigna os parâmetros a serem analisados diminuindo assim a margem de erro. Porém, nos dois tipos de análise não esta excluído a possibilidade do erro humano sendo apenas mais evidente na análise observacional.

Um dos problemas da analise computadorizada é a necessidade de um técnico especializado.

7. Conclusão

• Não foi observada a utilização de um método Gold Standard (Padrão ouro) para analisar a marcha de indivíduos com Duchenne;

• É pobre a quantidade de artigos que especificam o tipo de método utilizado para a analise da marcha;

• A maioria dos artigos utiliza métodos observacionais para tal analise; • São necessários mais estudos com o intuito de verificar quais os melhores

métodos de analise da marcha em Duchenne; • Grande quantidade de artigos não foi de fácil acesso;

8. Referências Bibliográficas

1. Inman, Ralston e Todd 1993. 2. McArdle, Katch e Katch 1996 3. Ishida 1997; 4. Smith, Weiss e Lehmkuhl 1997; 5. O'Sullivan e Schmitz 2004 6. Gross, Fetto e Rosen 2000 7. Davies 1996 8. Rose J, Gamble JG. Marcha Humana. 2°ed. Ed. Prem ier. Sao Paulo. 1993 9. Battistella LR. A análise do movimento como ferramenta da reabilitação. in Saad M.

Análise de Marcha – Manual do CAMO – SBMFR. Comitê de Análise de Movimentos da Sociedade de Medicina Física e Reabilitação. Ed. Lemos. São Paulo.

10. Apostila do IV Curso do Laboratório de Marcha – Marcha Normal – AACD, São Paulo - Brasil;

11. Ramalho Jr. A in Rose J, Gamble JG. Marcha Humana. 2°ed. Ed. Premier. Sao Paulo. 1993;

12. Stokes 2000; 13. Bach JR. Guia de exames e tratamentos das doenças neuromusculares. Ed. Santos.

2004; 14. Sutherland et al 1981;