Membro: George Felipe

• Autor: Antônio Carlos Pires CarvalhoInstituição: Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de JaneiroÁrea de Concentração: RadiologiaAno: 1993

• O fenômeno básico para a dissecção é a necrose cística idiopática da média (medionecrose cística), dano extenso e de ordem focal que enfraquece a parede da aorta e predispõe à ruptura dos "vasa vasorum" e à dilaceração da íntima (Burchell - 1955). Em conseqüência vai haver hemorragia no interior da média e formação do hematoma, que vai separar as camadas da parede arterial, levando então à dissecção. A hemorragia pode decorrer exclusivamente dos "vasa vasorum", o que explica porque 5% das dissecções não cursam com lesão da íntima (Babes e Mironescu - 1910). A doença pode evoluir com recanalização do hematoma e formação de um "túnel" na parede da aorta, ou com ruptura da camada externa e hemorragia, fatal na maioria absoluta dos casos (Resende - 1974).

• Na fase aguda da doença, costuma surgir dor retroesternal lancinante, opressiva, sem melhora com a medicação habitual e aliviando apenas com grandes doses de morfina. Geralmente a dor se irradia para o dorso, podendo também irradiar-se para o abdome, membro superior, cabeça, pescoço e membro inferior, dependendo do local para onde se estende a dissecção. A principal característica da dor é a sua instalação com intensidade máxima, com a sensação de que "algo esta rasgando", ao contrario do infarto do miocárdio, que tem caráter progressivo (Resende - 1974, Hurst - 1977).

• As radiografias convencionais do tórax, nas incidências postero-anterior (PA) e perfil (preferencialmente o esquerdo) podem apresentar indícios muito sugestivos de uma dissecção. Ha que considerar a qualidade da radiografia, obtida muitas vezes com aparelhos portáteis e de pacientes acamados, em estado grave e que não colaboram com o exame.

• O alargamento do mediastino é sinal freqüente e de extremo valor se tivermos radiografias sucessivas mostrando massa mediastinal com rápido crescimento, em especial se for possível caracterizá-la como segmento da aorta (Resende - 1974).

• Diferença significativa no calibre dos segmentos aórticos é outro sinal sugestivo de dissecção (Resende - 1974), mas que tem valor limitado aos tipos II e III. No tipo I, com o acometimento das porções ascendente e descendente, haverá uma certa simetria dos segmentos.

• Aumento e elevação do joelho posterior da croça da aorta representa outro sinal indireto do aneurisma dissecante da aorta, principalmente do tipo III ( Resende - 1974).

• A irregularidade da parede aórtica, principalmente se associada com calcificação da íntima e espessamento, pode ser um indicador muito forte da existência de uma dissecção. Considera-se espessura máxima normal da parede aórtica em torno de 4 mm (Cramer e Amplatz - 1966). É preciso atenção para a possibilidade de falso positivo por este critério, se estivermos diante de um paciente com aortite ou calcificação da superfície de um trombo na íntima.

Conclusões

• A tomografia computadorizada com injeção venosa do meio de contraste, apresenta condição tão boa ou, às vezes, melhor que a angiografia para o diagnóstico definitivo. Khanderia (1992) refere sensibilidade de 82% e especificidade de 100%. Crawford (1990) refere precisão de 99%, considerando a TC contrastada "o mais definitivo e geral método de diagnóstico disponível", pela sua simplicidade, segurança e possibilidade de manuseio do paciente. Diz ainda que a aortografia seria a preferida dos cirurgiões por avaliar a desobstrução da aorta, de seus ramos e a presença de insuficiência aórtica, mas seu grupo prefere a TC para avaliar as dimensões da aorta e para controle da doença

• A TC, devido às suas características técnicas, pode apresentar alguns artefatos que podem produzir diagnósticos falso positivos e falso negativos, reduzindo sua eficácia. As causas mais comuns de falso negativo são a incapacidade de identificar os canais falso e verdadeiro ou o "flap" da íntima, conseqüência dos movimentos causados pelo pulso. Falso positivos decorrem da falha na apreciação de variantes anatômicas, principalmente junto ao arco aórtico. As veias braquiocefálica esquerda, intercostal superior esquerda e do lobo superior do pulmão esquerdo situam-se junto ao arco aórtico e aorta descendente, separadas por delgados planos de clivagem, podendo simular dissecção (fig. 30 e 31). E necessária atenção para a seqüência de cortes contíguos, com repetição nas regiões suspeitas, para confirmação da lesão.

• Outras causas de falso positivo são espessamento pleural, recesso pericárdico superior envolvendo a raiz da aorta e aneurisma aterosclerótico com trombos (Petasnick - 1991).

Tipo de Dissecção Número de Casos (%)

Tipo I 33 (44 %)

Tipo II 13 (17,3%)

Tipo III 29 (38,7%)

Total 75 (100%)

Sexo Número de Casos (%)

Masculino 50 (66,7 %)

Feminino 25 (33,3%)

Total 75 (100%)

Raça Número de Casos (%)

Branca 48 (64%)

Feminino 27 (36%)

Total 75 (100%)

Fator Causal Número de Casos (%)

Hipertensão arterial 64 (85,3%)

Aterosclerose 54 (72 %)

Síndrome de Marfan 7 (9,3 %)

História de trauma 7 (9,3 %)

Sífilis 7 (9,3 %)

Alteração Número de Exames (%)

Identificação do septo da íntima 13

Deformidade da luz vascular 17

Dilatação da aorta 21

Espessamento da parede 19

• 1 - O Aneurisma Dissecante é mais freqüente em homens, na 6ª década de vida, hipertensos e com aterosclerose.

• 2 - A aorta ascendente é atingida em 61,3% dos casos. A aorta descendente está envolvida em 82,7% dos pacientes.

• 3 - A mortalidade, no HUCFF, foi de 52% no primeiro ano, 81,3 % em 5 anos e 97,3 % em 10 anos.

• 4 - A combinação de exames radiológicos, como radiografias do tórax, aortografia, ultra-sonografia e tomografiacomputadorizada, com forte suspeita clínica, permite diagnosticar a dissecção aórtica em praticamente 100 % dos casos.

• 5 - A Tomografia Computadorizada, no HUCFF, apresenta sensibilidade diagnóstica de 84%.

• 6 - As alterações mais encontradas foram: dilatação da aorta (100%), espessamento da parede (90%) e deformidade da luz do vaso (81%).

• 7 - Identificação do falso lúmen e do septo da íntima são os sinais característicos para o diagnóstico, encontrados em 71 e 62 % dos exames, respectivamente.