MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA...

Sistemas de avaliação profissional

no âmbito da contratualização da

gestão na Atenção Primária à

Saúde

Márcia Silveira Ney

Orientadora: Profª Drª Célia Regina Pierantoni

Co-orientador: Prof. Dr. Luís Velez Lapão

25/03/2014

Identificação da pesquisa:

Analisar o sistema de avaliação de desempenho e

contratualização implantado na área da Atenção Primária à

Saúde;

Investigação de doutorado com intercâmbio em Portugal (DO

Sanduíche - UERJ/IMS e UNL/IHMT):

o Período: 2011-2013

o Cenário: Brasil/Portugal

Objeto de estudo: analisar a trajetória de uma experiência

inovadora relacionada aos processos de gestão direcionados à

avaliação de desempenho e contratualização das equipes no

âmbito da APS.

Sistemas de avaliação profissional no âmbito da contratualização da gestão na Atenção Primária à Saúde

Justificativa - Por que Portugal?

1) A reforma no SNS de Portugal tem sido destaque em pesquisas e eventos científicos relacionados ao tema;

2) As lições aprendidas, as iniciativas tomadas e a cultura de contratualidade com as equipes das USF, e o grau de amadurecimento com os resultados obtidos para uma reforma implementada há 8 anos;

3) A experiência prévia de parceria MS (Brasil) com governo de Portugal, em assessorias para a construção de programas avaliativos no Brasil;

4) A escolha inicial de se estudar o modelo implementado na cidade do RJ em 2009, o qual se inspirara no modelo português.


Questões norteadoras

Como são realizados os processos de avaliação de

desempenho (AD) profissional nas USF?

Como são gerenciados os processos de AD dos

profissionais na Atenção Primária em Portugal?

Quais as dificuldades encontradas para implantação e

monitoramento dos processos de AD nas USF que

envolvem diversas categorias profissionais no âmbito da

APS?

De que maneira a AD contribui para a mudança do

processo de trabalho das equipes?


Objetivos específicos

Analisar o contexto geral e as condicionalidades de

implantação de um sistema de avaliação profissional no

âmbito da APS;

Identificar os fatores facilitadores e limitantes na

implantação do processo de gestão na APS;

Identificar as ferramentas utilizadas para o

monitoramento dos profissionais;

Identificar a percepção dos dirigentes e profissionais de

saúde sobre a metodologia utilizada.


Quadro conceitual

Reforma Administração

Pública Nova Gestão

Pública

Mecanismos de mercado

Inovações na gestão

Contratualização de metas Avaliação/

Gestão de Desempenho SIADAP- Avaliação

de Desempenho

Reforma Atenção

Primária à Saúde em Portugal

Novos modelos organizacionais

USF/ ACES

Mudanças nos

processos de trabalho / perfis de

profissionais

Resultados esperados Qualidade

Eficácia Efetividade Satisfação

dos usuários

Identificar os fatores facilitadores

e limitantes do processo de Gestão

Identificar a trajetória

de implantação (2005-2013)

Identificar as ferramentas

utilizadas

Percepção dos

Profissionais


Gestão orientada por resultados

Fonte: Baseado em Peter Drucker 1954 (The Practice of Management)

Gestão por Objetivos Liderança

Negociação e contratualização

Avaliação do desempenho

Monitorização Apoio à gestão

Incentivos

CULTURA & Aprendizagem


Experiências internacionais de contratualização

Modelo Inglês

National Health Service (NHS) 1948

• Gatekeeper - General practioner (GP);

• 1998 - Governança clínica – auditoria clínica na atenção primária – qualidade dos cuidados;

• 2004- contratualização (serviço público);

“Quality and Outcomes Framework (QOF)”

• Evolução- seis fases de desenvolvimento;

• Criação dos grupos de Cuidados Primários (PCG);

• 2010-2013 - novas reformas;

• Clinical Comission groups (CCGs).

Modelo Espanhol

Serviço Nacional de Saúde

Reforma- 1986

• Comunidades Autônomas (CA); Zonas básicas de saúde (5-25.000 h);

• Medicina de família e comunidade – 1978;

•Década de 90 - primeiros modelos alternativos de gestão: Direção Participativa por Objetivos (DPO), Contratos-Programas (CP);

• 1999 - “Contratos de Géstion”:

• Gestão pública

• Agências prestadoras

Plano de qualidade - objetivos estratégicos – 2-3 anos


O cenário brasileiro

Agenda de reformas no Brasil;

O modelo para APS no Brasil – ESF;

Programas de avaliação para APS brasileira – Política nacional de avaliação da atenção básica em saúde:

o Estudos de linha de base – PROESF;

o Avaliação para Melhoria da Qualidade – AMQ;

o Monitoramento de indicadores municipais da atenção básica.

Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade – PMAQ.

Sistemas de avaliação profissional no âmbito da contratualização da gestão na Atenção Primária à Saúdec

Experiências nacionais de contratualização

A experiência de Curitiba

2002 - avaliação de desempenho – TERCOM

• Índice de desenvolvimento de Qualidade (IDQ)

• Avaliação individual/ auto - avaliação/avaliação da unidade de saúde/ avaliação da comunidade

A experiência de Minas Gerais

2003 - choque de gestão

• Contrato de gestão- pactuação de indicadores de desempenho

A experiência do Rio de Janeiro

2009 – expansão ESF - Clínicas da Família

• Reforma da APS baseada no modelo de Portugal

• Pagamento por desempenho


Pesquisa com abordagem qualitativa, voltada para avaliação de processo.

• Estudo de caso do modelo implantado em Portugal para os profissionais da APS

1ª fase: Análise bibliográfica e documental;

2ª fase: Coleta de dados:

Aplicação de questionários para os dirigentes; Entrevista com especialista sobre o processo de

implantação do SIADAP.

3ª fase: Realização de Seminário Internacional “Inovações na atenção primária: Lições apreendidas Brasil e Portugal”;

4ª fase: Análise dos resultados.

Percurso metodológico


Estudo de caso

Cenário de estudo

Foram selecionados 5 ACES- amostra por conveniência (4 ACES região de Lisboa e Vale do Tejo, 1 ACES Norte)

Unidades de análise

Nos ACES foram entrevistados:

- 1 diretor executivo;

- 1 responsável pela Unidade de Apoio a Gestão (UAG);

- 1 representante do conselho clínico;

- 1 coordenador de USF.

Entrevista com especialista na implantação do SIADAP .


1971

CS

1ªG

SLS

New Public Management

Marcos históricos da APS em Portugal

Fase de iniciação

Fase de planejamento

Execução e controle

Fase de maturidade

Tempo 1978

Alma

-Ata

1996

CS

3ªG

Alfa

RRE

2005

MSCP

2006

USF

2008

ACES

PACES

1982

CS

2ªG

SNS

ACES

2.0

APMCG

Contratualização USF

Evidência da

Complexidade

1989

SIADAP

2004

Fonte: Lapão (2010)

Acessib

ilid

ade


Modelo organizacional dos ACES

Fonte: MCSP (2008)


Regulamentação (2008): Portaria nº301/2008

15 indicadores – 13 nacionais e 2 regionais

Acessibilidade (4), desempenho assistencial (8), qualidade (1) e desempenho econômico (2)

Instrumentos de gestão: Plano de desempenho

Contrato - Programa

Departamentos de Contratualização das Administrações Regionais de Saúde (DCARS)

Contratualização interna com as Unidades de Saúde Familiar (USF);

Contratualização externa entre a ARS regional e os ACES.

Metodologia de contratualização


Metodologia de contratualização

Fonte: ACSS, Portugal (2010)


Análise dos resultados

1. Idade

2. Sexo

3.Profissão

4. Tempo de trabalho na saúde

5. Especialização na área de gestão

Bloco 1: Perfil dos entrevistados



1 - Frequentou alguma formação específica para apoiar a implantação do SIADAP na sua unidade de saúde?

Bloco 2: Utilização do SIADAP na organização


2 - Como considera a utilização do SIADAP para a organização e gerenciamento das equipes?

3 - Qual a sua opinião sobre os indicadores (lista de competências) utilizados para Avaliação de Desempenho dos trabalhadores no SIADAP?


Bloco 2: Utilização do SIADAP na organização


1. O seu desempenho como dirigente alguma vez já foi avaliado?

2. Na sua organização é realizado o QUAR (quadro de avaliação e responsabilização) dos serviços?


Bloco 3: Aplicação do SIADAP para os dirigentes



3 –Opinião dos dirigentes sobre a utilização do sistema de informação no monitoramento dos dados do SIADAP

Bloco 3: Utilização do sistema de informação para alimentação do SIADAP


Contribuições de impacto positivo:

- A utilização da gestão por objetivos;

- o trabalho em equipe;

- a responsabilização das pessoas;

- a autonomia dos serviços;

- a redução da despesa pública;

- o conhecimento dos objetivos do serviço pelos funcionários;

- a implementação da governança clínica.

De impacto negativo:

- Para 8% dos entrevistados a autonomia dos serviços, a atribuição de prêmios e incentivos e a redução da despesa pública.

Sem impacto:

- 42% opinaram sobre o conhecimento dos objetivos pelos usuários.

Análise dos resultados Bloco 4: Opinião sobre a metodologia de contratualização USF


Bloco 5: Classificação sobre os principais entraves para o cumprimento dos objetivos da contratualização com as USF



6 - Análise dos resultados Bloco 5: Classificação sobre os principais entraves para aplicação do SIADAP


6 - Análise dos resultados Bloco 5: Opinião dos dirigentes sobre os principais desafios

encontrados hoje no sistema de saúde português


“O SIADAP ainda não funciona plenamente para a área da saúde. As resoluções e

portarias para composição de comissão paritária para instituir o sistema nos serviços

já foram expedidas desde 2011, porém a portaria com a definição de objetivos e

competências ainda não foi formulada”.

“ Na área de enfermagem as discussões já estão mais avançadas e o SIADAP já era

para ter sido implementado desde 2012, e provavelmente neste ano estará em

funcionamento. O processo está em curso, mas de forma bem lenta”.

“Uma vez ao ano, durante 15 dias, preenchem uma série de fichas de avaliação,

entregam aos superiores e acabam por esquecer-se de acompanhar, monitorar

e saber que aquele processo poderia servir para alguma coisa. E só lembram

novamente no próximo ano que aquilo existe”.

“Os nórdicos levam a sério os processos de avaliação, são mais rigorosos, cumprem

com o que está determinado. Já os latinos não são assim, sempre há uma maneira

de tentar burlar o processo, e em Portugal não é muito diferente.”

Análise dos resultados Entrevistas com especialistas sobre o SIADAP


Discussão Aspectos positivos que poderão servir de reflexão ao cenário

brasileiro:

Gestão profissional próxima aos serviços e à população, possibilitando adequações com rapidez dos serviços às necessidades das populações;

Implantação da governança clínica na APS, com formação específica e de qualidade com apoio do MS. Discussão de normas de orientação clínica (NOC) e participação da comunidade nos conselhos;

Integração entre a avaliação de desempenho (SIADAP) e contratualização como um caminho a percorrer em prol de melhorias ao sistema;

A trajetória de implantação de um modelo, que já ocorre há alguns anos, até o aperfeiçoamento dos instrumentos, a adequação do sistema e a imersão em uma “cultura”;

A capacitação do processo de contratualização e apoio aos serviços, e o monitoramento rigoroso das ARS aos ACES.


Lições para o Brasil

Avançar na discussão sobre o processo de descentralização/ regionalização;

Garantir maior autonomia aos gestores e unidades de saúde da família;

Rediscutir o financiamento da atenção primária, e o incremento e a autonomia de utilização de recursos financeiros a nível local;

Recursos humanos em saúde, com estratégias para formação, qualificação, estimular a atração e fixação de profissionais;

Investir na formação de agentes comunitários de saúde;

Implementação da governança local, fortalecer os conselhos gestores.


Conclusão

A análise da experiência aponta que enfrentar mudanças é

necessário, diante de um processo de globalização, oscilações do

plano econômico e político, transição demográfica e epidemiológica

em que constantemente passamos ao longo dos anos.

Avaliar experiências sobre as reformas da APS pode auxiliar a

enfrentar essas transformações, sempre em busca da melhor

resposta ao que a população necessita.

“ A avaliação da qualidade técnica de cada profissional pode e deve interferir nos resultados alcançados pelo serviço.”


Bom dia

Márcia Ney

Doutorado IMS/UERJ

DO Sanduíche IHMT/UNL – Lisboa/Portugal

[email protected]

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