Métodos de Investigação em -...

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ESTUDOS DE COORTE INTRODUÇÃO Definição ........................................................................................................................ 63 Modelo Conceitual ........................................................................................................ 63 TIPOS DE ESTUDO DE COORTE Estudo Concorrente ou de Coorte Prospectiva .......................................................... 65 Estudo Não-Concorrente ou de Coorte Retrospectiva .............................................. 66 ASPECTOS METODOLÓGICOS Cálculo do Tamanho da Amostra ................................................................................ 67 Amostragem: Recrutamento e Acompanhamento .................................................... 68 Avaliação da Exposição ................................................................................................ 69 Avaliação do Evento de Interesse ................................................................................ 69 ANÁLISE DOS RESULTADOS Medidas de Associação Fator de Risco-Doença.......................................................... 70 Pessoas tempo ................................................................................................................ 71 Tábua de vida ................................................................................................................ 72 Estratificação................................................................................................................. 72 VANTAGENS E LIMITAÇÕES .............................................................................................. 75 ROTEIRO PARA DELINEAR UM ESTUDO DE COORTE............................................... 77 REFERÊNCIAS PARA LEITURA.......................................................................................... 79 EXERCÍCIOS ........................................................................................................................... 80 DICIONÁRIO DE BANCO DE DADOS ................................................................................. 87 62

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E STUDOS DE

INTRO

TIPOS

ASPEC

ANLI

VANTA

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REFER

EXERC

DICION

COORTE

DUO

Definio ........................................................................................................................63

Modelo Conceitual ........................................................................................................63

DE ESTUDO DE COORTE

Estudo Concorrente ou de Coorte Prospectiva ..........................................................65

Estudo No-Concorrente ou de Coorte Retrospectiva ..............................................66

TOS METODOLGICOS

Clculo do Tamanho da Amostra................................................................................67

Amostragem: Recrutamento e Acompanhamento .................................................... 68

Avaliao da Exposio ................................................................................................69

Avaliao do Evento de Interesse ................................................................................69

SE DOS RESULTADOS

Medidas de Associao Fator de Risco-Doena..........................................................70

Pessoas tempo ................................................................................................................71

Tbua de vida ................................................................................................................72

Estratificao.................................................................................................................72

GENS E LIMITAES..............................................................................................75

RO PARA DELINEAR UM ESTUDO DE COORTE...............................................77

NCIAS PARA LEITURA..........................................................................................79

CIOS ...........................................................................................................................80

RIO DE BANCO DE DADOS.................................................................................87

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Estudos de Coorte

INTRODUO Definio Estudo de coorte um tipo de estudo em que o investigador limita-se a observar e analisar a relao existente entre a presena de fatores de riscos ou caractersticas e o desenvolvimento de enfermidades, em grupos da populao. Este delineamento tambm conhecido como prospectivo, longitudinal, de incidncia, ou de seguimento. Entretanto, o termo coorte o mais utilizado. um estudo longitudinal, onde os participantes so observados por um perodo de tempo pr-estabelecido, cuja durao dependente da enfermidade de interesse, para que sejam verificadas mudanas na freqncia da ocorrncia da enfermidade associadas presena do fator de risco. Sendo a unidade de observao o indivduo, o acompanhamento permite detectar as mudanas que ocorreram em todos os participantes do estudo. O termo coorte vem do latim "cohors", que identificava um dcimo das legies de soldados romanos que marchavam juntos nas campanhas blicas do Imprio. Em epidemiologia, coorte identifica um grupo de pessoas com uma experincia em comum. Modelo Conceitual O modelo conceitual de um estudo de coorte relativamente simples: uma amostra representativa da populao a ser estudada selecionada e informaes a respeito de algum fator de risco ou caracterstica de interesse so obtidas. Esta amostra dividida em dois grupos distintos: (1) os expostos (ou que possuam) ao fator de risco ou caracterstica de interesse (2) os no expostos (ou que no possuam) ao fator de risco ou caracterstica de interesse. Estes grupos so acompanhados, no tempo, com objetivo de se verificar quais dos seus membros iro desenvolver o evento a ser estudado (infeco, enfermidade, morte ou outro problema de sade) e, se a exposio prvia se relaciona ou no a ocorrncia deste evento. A questo bsica a ser respondida em um estudo de coorte , portanto, a identificao dos efeitos da exposio na incidncia do evento de interesse (Figura 1).

PopulaoPessoasSem a

Doena

Expostos

NoExpostos

Doentes

No Doentes

Doentes

No Doentes

Figura 1 - Esquema de um estudo de coorte

Tempo

Direo

Adaptado de Beaghole et al, 1993

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Nos delineamentos mais simples formam-se pelo menos dois grupos, os expostos e os no expostos, de modo que os resultados a serem obtidos (ocorrncia da enfermidade) possam ser comparados. A exposio, ao contrrio de um estudo experimental, no controlada; ao investigador cabe apenas observar e mensurar os potenciais fatores de risco (exposio). Nos delineamentos mais complexos, podem ser formados diversos grupos, de acordo com o grau e o tempo de exposio. Nos estudos de coorte, os registros de ocorrncia do evento (infeco, doena ou morte) nos grupos acompanhados, permitem o clculo das taxas de incidncia ou de mortalidade, que so as medidas bsicas do risco de adoecer ou de morrer. Estas taxas podem ser calculadas: (1) entre aqueles expostos e no expostos ao fator de risco de maior interesse (2) entre aqueles expostos a diferentes nveis e por diferentes perodos de tempo ao fator de risco (3) entre aqueles expostos a uma combinao destes fatores. possvel tambm determinar se as mudanas que possam ter ocorrido nos nveis de exposio durante o acompanhamento, modificaram as taxas sendo calculadas. Desta maneira, por permitir uma medida bsica de risco associada diferentes nveis e tipos de exposio, os estudos de coorte so de grande importncia em epidemiologia. As inferncias sobre associao causa-efeito que podem ser derivadas de um estudo de coorte so mais consistentes que as inferncias resultantes de um estudo caso-controle. Neste ltimo as concluses so muitas vezes limitadas pelo modelo conceitual, por erros na seleo de casos e controles, pela representatividade da amostra estudada e por erros na coleta de informaes. Portanto, quando possvel, desejvel que uma associao doena-fator de risco determinada em um estudo caso-controle seja confirmada atravs de um estudo de coorte. Estudos de coorte, muitas vezes chamados de estudos prospectivos, tm sido realizados com objetivo de investigar a histria natural (aspectos subclnicos e clnicos) de enfermidades e estudar vrias caractersticas relacionadas transmisso e manuteno destas doenas. Para doenas tropicais estes estudos so geralmente realizados em regies rurais e conduzidos durante um longo perodo de tempo, em pequenas comunidades que apresentem alta frequncia da doena em questo, normalmente doenas endmicas de evoluo crnica (esquistossomose mansoni, doena de Chagas, leishmaniose). Inicialmente realizado um inqurito epidemiolgico atravs de um estudo transversal para identificar os possveis fatores de risco (scio-econmicos, demogrficos, biolgicos) associados s enfermidades entre os moradores da rea. A seguir realiza-se um estudo de coorte, com caracterstica longitudinal prospectivo, para acompanhamento dos pacientes assintomticos e sintomticos e, em alguns estudos, da coorte de participantes no infectados. Os pacientes so avaliados atravs de exames peridicos, podendo receber teraputica disponvel; sero acompanhados por longo perodo de tempo, com objetivo de determinar os marcadores clnicos prognsticos da evoluo da enfermidade. Alm da avaliao clnica dos pacientes, estes estudos, podero estimar a prevalncia da doena na rea, analisar os aspectos descritivos da doena e, dependendo do tempo de acompanhamento e da metodologia empregada, estimar a incidncia e identificar fatores de risco para infeco e para o adoecimento. TIPOS DE ESTUDO DE COORTE Os estudos de coorte podem ser conduzidos de dois modos distintos: (1) estudos concorrentes ou de coorte prospectiva (2) estudos no-concorrentes ou de coorte histrica, retrospectiva 64

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Nos estudos concorrentes, indivduos com e sem exposio ao fator de risco sendo investigado so selecionados no incio do estudo e acompanhados por um perodo especificado de tempo. Nos estudos no-concorrentes, o investigador volta ao passado, onde seleciona os grupos de comparao (com base na exposio ao fator de risco) e segue ou acompanha estes grupos, atravs do tempo, geralmente at o presente, por uma variedade de mtodos. Como pode ser visto na Figura 2, estes dois tipos de estudos so distintos e envolvem diferentes aspectos metodolgicos. Estudo Concorrente ou de Coorte Prospectiva

Concorrente No concorrente1996 1976

PopulaoDefinida

2016 1996

Expostos No Expostos

Doentes NoDoentes DoentesNo

Doentes

Figura 2 - Diferena entre um estudo hipottico de coorte concorrente e no-concorrente em relao ao tempo de seleo de expostos e no expostos. Ano de incio do estudo: 1996

Adaptado de Gordis, 1996

Nos estudos concorrentes ou de coorte prospectiva, o epidemiologista identifica e seleciona os grupos expostos e no expostos no momento do incio da investigao e os acompanha por um determinado perodo de tempo. Exemplo 1: uma investigao para estimar o risco associado com a intensidade de contato com gua e transmisso da esquitossomose e desenvolvimento da doena. Exemplo 2: um estudo conduzido com objetivo de determinar o risco relacionado incidncia do HIV/AIDS; a identificao dos grupos expostos pode ser feita de acordo com os diversos fatores de risco para a infeco pelo HIV (usurios de drogas injetveis, homossexuais e/ou bissexuais masculinos, etc) e estes grupos sero acompanhados e comparados grupos no expostos (ou grupos que apresentem diferentes nveis de exposio), quanto infeco pelo HIV e posterior desenvolvimento da AIDS. Em alguns estudos, a exposio j pode estar ocorrendo antes do incio da investigao, sendo que a durao e intensidade da exposio podem influenciar o evento de interesse. Nestes casos pode-se estimar a durao e a intensidade desta exposio atravs da utilizao de instrumentos como questionrios ou entrevistas, pronturios mdicos ou testes diagnsticos. Deve ficar claro, entretanto, que em muitas investigaes, ser impossvel determinar o incio exato da exposio. Exemplo 1: desnutrio crnica como fator de risco para o desenvolvimento de infeco pulmonar. Exemplo 2: infeco por leishmaniose como fator de risco para o desenvolvimento de formas 65

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clnicas da doena. Em ambos os exemplos os participantes expostos podem ter sido infectados h muito tempo, sendo impossvel precisar a data da infeco. Dependendo da enfermidade e dos objetivos do estudo, o tempo de seguimento dos grupos expostos e no expostos pode variar de horas a dcadas. Nas enfermidades infecciosas com curto perodo de incubao, os resultados so obtidos rapidamente; naquelas com longo perodo de incubao ou de latncia, o tempo de seguimento costuma ser bastante longo. Nestes estudos, as dificuldades operacionais so grandes, principalmente quando so considerados o custo, as modificaes que podem ocorrer na fase de coleta dos dados e as perdas que seguramente ocorrero durante o acompanhamento dos participantes. Exemplo: o estudo de coorte concorrente realizado em Pelotas, Rio Grande do Sul, com objetivo de avaliar a influncia de uma srie de fatores (perinatais, demogrficos, ambientais, alimentares e assistenciais) sobre a sade infantil. Foram identificadas em 1982, todas as crianas nascidas naquela cidade, que foram acompanhadas prospectivamente durante os primeiros anos de suas vidas para monitorar a ocorrncia de vrios problemas de sade. Estudo No-Concorrente ou de Coorte Retrospectiva Nos estudos no-concorrentes ou de coorte retrospectiva, a identificao dos grupos expostos e no expostos feita em algum momento do passado e estes grupos so ento seguidos ou acompanhados, usualmente at o passado recente ou presente (ou ocasionalmente at o futuro), com objetivo de se identificar as experincias de morbidade ou mortalidade que tenham ocorrido nos participantes destes grupos. uma investigao que se inicia no passado, no momento em que a exposio ocorreu, mas conserva o princpio bsico dos estudos de coorte: exposio em direo ao evento. Os estudos no-concorrentes raramente podem ser conduzidos em uma amostra geral da populao; para que isto ocorra, necessrio que o investigador tenha acesso s informaes sobre a exposio ao fator de risco no passado, ou seja, no incio da investigao. Somente se estas informaes estiverem disponveis ser possvel identificar amostras de participantes expostos e no expostos e acompanhar estes indivduos selecionados. Exemplo: para investigar os efeitos da exposio intoxicao alimentar os participantes do estudo seriam indivduos que comeram e os que no comeram de um determinado buffet. Para exposies que ocorreram h muito tempo no passado a disponibilidade de informaes pode ser limitada havendo necessidade de se recorrer informaes existentes em pronturios mdicos, dados sobre a intensidade e durao da exposio, etc. Quando o evento de interesse for o bito, as informaes podero ser obtidas mais facilmente, atravs das declaraes de bito, que um documento legal. Em conseqncia do tempo e de recursos financeiros necessrios conduo de um estudo de coorte prospectiva, muitas vezes a escolha de um delineamento epidemiolgico se faz entre um estudo de coorte histrica ou um estudo de caso-controle. Estes estudos tm em comum a vantagem de no ser necessrio esperar um longo perodo de tempo para o aparecimento de casos da doena. Para doenas raras, o estudo caso-controle o delineamento ideal por identificar casos em nmero suficiente para realizao de anlises consistentes. Para exposies de baixa prevalncia, a coorte histrica poder ser o nico delineamento capaz de assegurar um nmero adequado de participantes expostos.

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ASPECTOS METODOLGICOS Clculo do Tamanho da Amostra O tamanho da amostra necessria para realizar um estudo de coorte pode ser estimado atravs de frmulas encontradas em livros de epidemiologia ou estatstica, ou atravs de pacotes de programas de computador. Para o clculo do tamanho da amostra, necessrio que o investigador defina alguns parmetros ainda na fase de planejamento do estudo; o programa EpiInfo, utiliza os seguintes parmetros: (1) Razo entre participantes expostos e no expostos (geralmente esta razo de um (1)

participante exposto para um (1) participante no exposto). (2) Valor mnimo do Risco Relativo (RR) a ser detectado: um valor aceitvel do RR, que se

detectado, permitir concluir que existe associao entre o fator de risco e a doena. (3) Frequncia do evento de interesse no grupo de no exposto (p0): a reviso de literatura

permitir estimar este valor. (4) Nvel de significncia (alpha): geralmente especificado o valor de 0,05 que significa uma

chance em 20 de se cometer o erro tipo I, isto , de concluir que a exposio relacionada ao evento de interesse quando na realidade isto no ocorre.

(5) Poder do teste (1-beta): geralmente especificado um valor entre 80% e 90%. Quando

especificado em 80% teramos 20% de probabilidade de se cometer o erro tipo II ( beta), ou seja, de concluir que a exposio no relacionada ao evento de interesse, quando isto ocorre na realidade.

Exemplo: clculo do tamanho da amostra para um estudo de coorte prospectiva de um ano, planejado com o objetivo de investigar a incidncia de tuberculose em indivduos HIV positivos e que so PPD positivo e PPD negativo. (1) Razo entre expostos e no expostos: 1:1 (2) Valor do Risco a ser detectado: 2 (3) Freqncia do evento nos no expostos: 8,0% (4) Valor de Alfa: 0,05 (5) Poder estatstico: 0,80 A amostra necessria para conduo deste estudo ser de 566 indivduos HIV(+) sendo 283 PPD(+) e de 283 PPD(-). Dois aspectos importantes: (1) quanto maior o valor de RR, menor ser o tamanho da amostra a ser estudada; um RR menor, exigir amostra de maior tamanho; (2) os valores especificados para os parmetros (erros alfa e beta, razo expostos/no expostos, freqncia do evento entre os no expostos e, principalmente o risco relativo mnimo a ser detectado), quando modificados, alteram o tamanho da amostra. O estudo poder ser inviabilizado pelo nmero de participantes necessrio sua realizao. Caber ao investigador decidir a viabilidade de sua execuo, considerando os recursos financeiros, e o tempo disponvel e os risco mnimos a serem detectados, que realmente tenham significado clnico ou biolgico. 67

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Amostragem: Recrutamento e Acompanhamento Os critrios de elegibilidade para incluso dos participantes na investigao devem ser estabelecidos no protocolo. importante certificar que, na ocasio da seleo, o participante no esteja com a doena de interesse ou com outras enfermidades conseqntes da exposio. Nos estudos concorrentes, a exposio determinada por observao e/ou exame da populao (ou de uma amostra representativa desta populao). sempre desejvel que se determine o tempo e a intensidade da exposio a que estiveram (ou esto) submetidos os participantes. A escolha do grupo de comparao (no expostos) deve obedecer os mesmos critrios empregados para seleo do grupo de expostos. Se os participantes so selecionados atravs de uma amostra da populao, classificados de acordo com a presena ou no da exposio, ento o estudo de comparao interna. O uso de grupos de comparao interna (1) aumenta a probabilidade dos membros de ambas as coortes pertencerem a subgrupos similares da populao e (2) implica que eles sero submetidos aos mesmos procedimentos durante o tempo de seguimento, tendo portanto a mesma chance de ter a doena detectada. Em alguns estudos, quando no houver a disponibilidade de grupos de comparao interna, s a comparao externa poder ser utilizada. Nestes casos, o grupo no exposto selecionado como uma amostra da populao geral de onde o grupo exposto foi identificado e os dois grupos podem diferir em relao a outros fatores de risco e quanto qualidade do monitoramento. importante que os participantes sejam informados sobre os objetivos da investigao e que concordem em participar, atravs de consentimento ps-informado. Isto essencial do ponto de vista tico e poder garantir uma maior adeso ao estudo. O maior problema metodolgico associado um estudo de coorte o de manter o seguimento (aderncia) da populao selecionada. Mtodos para contatos peridicos com a amostra de participantes devem ser estabelecidos com objetivo de minimizar as perdas (taxa de atrito). No incio do estudo, deve ser programada e informada ao participante a freqncia das visitas domiciliares, dos contatos telefnicos, das cartas ou telegramas. Devem tambm ser obtidos nomes e endereos de parentes ou de amigos, de maneira que o contato possa ser estabelecido mesmo com aqueles que mudarem da rea de estudo. Deve ser ressaltada a importncia do acompanhamento e de que todo esforo ser feito no sentido de garantir sua participao, respeitanto os limites estabelecidos no seu recrutamento. Apesar de todos estes esforos, em um estudo de coorte uma percentagem dos participantes ser sempre perdida durante o seguimento. A possibilidade de introduo de vcios devem ser sempre investigada quando o seguimento no atingir 95% da amostra selecionada. Em estudos quando o evento de interesse o bito, ser quase sempre possvel obter informaes sobre os participantes perdidos (vivos ou mortos) atravs das declaraes de bito. Quando o interesse for adoecimento, possvel comparar os participantes que permaneceram no estudos com aqueles perdidos no acompanhamento, com relao algumas caractersticas coletadas no incio do estudo. Se as caractersticas forem semelhantes, a possibilidade de que vcios no tenham sido introduzidos no estudo fortalecida, ou seja, no foram detectadas evidncias de perda diferencial. Em estudos de coorte no-concorrente, principalmente quando as informaes sobre exposio e acompanhamento so de longo tempo (vinte ou trinta anos atrs), o maior problema o da qualidade das informaes. Mtodos diagnsticos (enfermidade) ou de identificao e mensurao (exposio) podem ter mudado atravs do tempo, tornando as comparaes impossveis de serem realizadas. 68

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Avaliao da Exposio Um dos aspectos importantes nas investigaes de coorte a classificao dos indivduos nos grupos expostos e no-expostos. Se os participantes no forem corretamente classificados, o estudo fica seriamente comprometido. As tcnicas usadas para medir a exposio podem variar consideravelmente em diferentes estudos e para diferentes fatores de risco. A exposio obtida atravs de entrevistas ou questionrios, testes de laboratrios, avaliaes clnicas ou biolgicas, pronturios mdicos; os membros da coorte podem ento ser classificados em vrias categorias da exposio, incluindo a ausncia exposio. Em estudos prospectivos para doenas infecciosas, outras caractersticas devem ser observadas na identificao da exposio. A presena, durao e intensidade da exposio ao agente infeccioso depende da fonte de infeco e dos meios de transmissibilidade do agente. Quando a fonte de infeco e o perodo de transmisso so bem definidos e de um s tipo, a diviso em grupos expostos e no expostos poder ser simples. Exemplo: na epidemia de clera em Londres, estudada por Snow, pde ser facilmente identificado aqueles que utilizavam e que no utilizavam gua de uma determinada fonte de abastecimento (exposio). Entretanto, quando existem mltiplas fontes de exposio ou diferentes meios de transmisso, a classificao de expostos e no expostos pode ser difcil. Quando as investigaes sobre doenas infecciosas so conduzidas com o propsito de se estabelecer a natureza da exposio e os meios de transmisso, o tempo mdio entre a exposio e o aparecimento da doena entre os expostos normalmente utilizado. As investigaes de toxi-infeces alimentares so um bom exemplo: se altas taxas de doenas ocorrem entres os indivduos que comeram um alimento especfico em um determinado tempo e lugar, ento a provvel fonte de infeco e modo de trasmisso pode ser identificados. Durante o desenvolvimento do estudo podem ocorrer mudanas na exposio aos fatores de riscos: (1) os participantes podem trocar de atividade; (2) mulheres podem modificar os mtodos anticoncepcionais utilizados; (3) homo ou bissexuais masculinos podem modificar hbitos (ou intensidade) sexuais, etc. A prpria participao no estudo pode levar os membros da coorte a alterarem sua exposio em conseqncia das informaes recebidas: os participantes de um estudo sobre nutrio, questionados sobre hbitos alimentares, podem alterar sua alimentao. Quando isto ocorre, o investigador no tem controle em relao estas mudanas; os participantes so livres para escolher e em muitos casos as modificaes so desejveis. Entretanto, importante registrar durante o estudo todas as mudanas que ocorrerem, suas razes e os diferentes perodos de exposio, para considerao na anlise. Em alguns casos, estas modificaes podem ocorrer de maneira alheia ao estudo: modificao em um fator ambiental que pode alterar sensivelmente o grau de exposio. Nos estudos de coorte no-concorrente, quando a exposio ocorreu muitos anos antes do estudo ser iniciado, as informaes podem ser insuficientes para classificao em nvel e durao e, muitas vezes, somente uma classificao de expostos e no expostos pode ser utilizada. A inexistncia destas informaes impossibilita avaliar a existncia de uma relao dose-resposta entre a exposio e a doena. A utilizao de informaes sobre exposio, coletadas unicamente de fontes disponveis, apresenta vrias limitaes: na sua grande maioria, os dados foram coletados com outras finalidades que no aquelas propostas no estudo.

Avaliao do Evento de Interesse Em estudos concorrentes, informaes para identificar a enfermidade ou morte so coletadas em exames clnicos, exames de laboratrio, entrevistas ou questionrio, reviso de pronturios mdicos, reviso da declarao de bito, realizadas periodicamente durante o desenvolvimento do estudo. A peridiocidade depende primariamente da enfermidade que est sendo investigada. tambm 69

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importante obter informaes de outras caractersticas dos grupos de estudo, tais como idade, sexo, ocupao e outros fatores de interesse com a finalidade de identificar outras variveis que possam estar relacionados doena ou exposio. Em muitos estudos, o evento de interesse a mortalidade por uma enfermidade especfica. Suas limitaes sero aquelas inerentes utilizao da declarao de bitos como fonte de dados: qualidade no preenchimento da declarao, erro na classificao da causa bsica de morte, erro na codificao, etc. O estudo ser tambm limitado s informaes contidas na declarao de bito. A determinao da incidncia depende particularmente da doena sendo estudada e das fontes de informao que esto sendo utilizadas. Independente dos mtodos utilizados, os procedimentos para identificao de doenas devero ser os mesmos para os expostos e os no expostos. Sempre que possvel, para evitar vcios, o diagnstico clnico ou laboratorial da enfermidade deve ser realizado por profissionais que desconheam a categoria de exposio do participante. Quando so utilizados pronturios mdicos para determinar a ocorrncia de doenas, necessrio ateno especial, pois as informaes coletadas de diferentes hospitais e clnicas podem no ser padronizadas, os critrios diagnsticos utilizados podem variar de um clnico para outro e alguns pronturios podem ser mais completos do que outros. Os expostos podem buscar mais ateno mdica comparados aos no expostos: neste caso a ocorrncia da doenca pode ser superestimada, criando uma falsa associao (espria). A definio de caso (evento de interesse) deve basear-se em testes sensveis e especficos, principalmente para aquelas doenas com alto percentual de formas subclnicas ou assintomticas. Em doenas com baixas taxas de letalidade, a mortalidade no deve ser escolhida como evento de interesse: doenas parasitrias endmicas no so fatais e sinais e sintomas clnicos so mais adequados como evento de interesse. Nos estudos de coorte no-concorrente, os problemas so semelhantes aqueles j discutidos quanto exposio. Entretanto, se as perdas no forem diferenciais, ou seja, iguais entre os expostos e os no expostos, a relao entre as taxas dos eventos ser vlida (no viciada), embora as taxas calculadas possam sub ou super-estimar estes eventos. ANLISE DOS RESULTADOS Medidas de Associao Fator de Risco-Doena Como j discutido anteriormente, em um estudo de coorte os dados coletados referem-se (1) informaes sobre a exposio dos participantes um determinado fator de risco e (2) e ao desenvolvimento da doena especfica em decorrncia da exposio. Taxas de incidncia (ou mortalidade) sero ento calculadas para (1) o grupo de participantes expostos e (2) o grupo de participantes no expostos ao fator de risco sendo investigado. O objetivo ser o de verificar se a taxa de incidncia entre os expostos, a/(a+b) maior do que a taxa de incidncia entre aqueles no expostos, c/(c+d) (Tabela 1); se isto for observado, aceita-se a existncia de uma associao entre o fator de risco investigado e o subsequente desenvolvimento da doena.

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Tabela 1. Estrutura dos Estudos de Coorte

Desenvolvero doena

Total

Exposio ou Caracterstica

Sim No Presente (Expostos)

a

b

a+b

Ausentes (No expostos)

c

d

c+d

O prximo passo ser determinar a fora desta associao atravs do clculo do RISCO RELATIVO (RR), definido como a razo (ou o quociente) entre a taxa de incidncia da doena no grupo exposto e a taxa de incidncia da doena no grupo no exposto.

Tx Incidncia Grupo Exposto

a/(a+b)

RR

= Tx Incidncia Grupo No Exposto

=

c/(c+d) Um RR = 1 indica no haver associao entre o fator de risco e a enfermidade; a medida em que o valor do RR aumenta (afasta-se de 1), aumenta tambm a fora desta associao. A magnitude do RR reflete, portanto, a fora da associao fator de risco-doena. Frmulas para clculo do intervalo de confiana do RR esto disponveis para testar sua significncia estatstica. Este procedimento indicado para aqueles estudos onde o tempo de seguimento uniforme e constante para todos os participantes no estudo. Vrios estudos de coorte, entretanto, sejam prospectivos ou histricos, requerem observaes por perodos de tempo variveis e prolongados. Durante a investigao, alguns participantes podem ser perdidos do estudo (recusas, abandonos, etc) ou morrerem em pocas diferentes; em con-seqncia, a amostra sendo estudada estaria sob observao durante intervalos de tempo no uniformes. Em outros estudos, os participantes podem ser recrutados ou entram na investigao em datas diferentes (durante um perodo de tempo estabelecido) e se o estudo for encerrado em uma data pr-fixada, eles tero sido observados por perodos variveis de tempo. Nestas situaes, os resultados devem ser analisados utilizando-se: (1) pessoas/tempo de observao como denominador para clculo das taxas de incidncia ou mortalidade ou (2) tbua de vida (anlise de sobrevida), para clculo da incidncia ou mortalidade acumulada. Pessoas tempo - O conceito de pessoas/tempo de observao freqentemente usado como denominador para determinao de taxas em estudos de coorte, principalmente quando a existncia de vrias caractersticas (idade, sexo, grupo tnico, etc) e diferentes tempos de seguimento dificultam, ou mesmo impossibilitam, os clculos necessrios para a elaborao de uma tbua de vida. Leva em considerao tanto o nmero de pessoas que esto sendo observadas, quanto a durao dos perodos de observao, permitindo expressar em uma nica estatstica - eventos por pessoas/tempo de observao - o perodo de tempo em que um nmero varivel de pessoas so expostas ao risco deste evento. A principal limitao para uso de pessoas/tempo a premissa de que o risco da ocorrncia de um evento por unidade de tempo constante durante o perodo de observao; entretanto, este pressuposto aceitvel na maioria das investigaes.

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Tbua de vida - A anlise de sobrevida (tbuas de vida) considerada por vrios epidemiologistas como o mtodo de escolha para anlise de estudos de coorte, permitindo o clculo da probabilidade de um evento por perodo de tempo especificado. O RR pode ser computado como a razo entre estas probabilidades. Este mtodo deve ser utilizado quando as premissas para o uso de pessoas/tempo no puderem ser satisfeitas. O RR calculado atravs de qualquer dos mtodos acima discutidos conhecido com RR no ajustado; no leva em considerao um possvel efeito de outras variveis, conhecidas como variveis de confuso, que podem se intrometer na associao fator de risco-enfermidade. Uma varivel de confuso uma varivel externa ou fator secundrio que confunde a associao entre o fator de risco (exposio) e a enfermidade, super ou sub estimando o valor do RR encontrado (Figura 3).

Figura 3. Varivel de Confuso

AssociaoObservada

Causal

Exposio

Doena

Devido Varivel de Confuso

Exposio

Doena

Varivelde

Confuso

AssociaoObservada

Para que uma varivel seja de confuso deve preencher trs critrios: (1) estar associada exposio de interesse (2) ser um fator de risco para a enfermidade, independente da exposio de interesse e (3) no constituir elo de ligao entre a exposio e a enfermidade. Estratificao - Quando no for indicado ajustar o efeito da varivel de confuso no planejamento do estudo (emparelhamento pela varivel de confuso), utilizam-se mtodos na anlise de dados para neutralizar seu efeito. O ajuste pode ser realizado atravs da estratificao dos dados pelas possveis variveis de confuso em mltiplas tabelas 2x2, para o clculo do RR nos estratos e do RR ajustado (tcnica de Mantel-Haenszel), que comparado ao RR no ajustado. Uma diferena estatisticamente significativa indica a presena da varivel de confuso. Modelos estatsticos, como o modelo mltiplo logstico de Cox, permitem ajustar simultneamente para o efeito de vrios fatores de confuso.

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O exemplo abaixo mostra um estudo de coorte (hipottico) para investigar em indivduos com infeco pelo M. tuberculosis (exposio) com e sem infeco pelo HIV (varivel de confuso) o desenvolvimento de tuberculose pulmonar. Fator de Risco Principal (exposio): Infeco pelo M. tuberculosis Enfermidade (evento): Tuberculose pulmonar Varivel de Confuso: Infeco pelo HIV

(1) RR NO AJUSTADO: Fator de Risco Principal (Infeco pelo M. tuberculosis) x Tuberculose pulmonar

Tuberculose Pulmonar

Total

Infeco M. tuberculosis Sim No

Presente

39

701

740

Ausente

27

1244

1271

39/740 RR =

27/1271

= 2,48

RR no ajustado = 2,48 Intervalo de 95% de Confiana = 1,53 - 4,02 (2) Analisar se a infeco pelo HIV (possvel varivel de confuso) est associada doena e exposio:

a) Associada Tuberculose Pulmonar?

Tuberculose Pulmonar Infeco

pelo HIV Sim No

Total

Sim

23

180

203

No 43 1765

1808

22/203 RR =

43/1808

= 4,76

Intervalo de 95% de Confiana = 2,93 - 7,74 73

Estudos de Coorte

b) Associada infeco pelo M. tuberculosis?

M. tuberculosis Infeco pelo HIV Sim No

Total

Sim 124 79 203

No 616 1192

1808

124/203 RR =

616/1808

= 1,79

Intervalo de 95% de Confiana = 1,58 - 2,04 (3) Ajustamento para varivel de confuso: Infeco pelo HIV

a) Primeiro estrato = HIV(+)

Tuberculose Pulmonar Infeco M. tuberculosis Sim No

Total

Presente 17 107 124

Ausente 6 73 79

17/124 RR =

6/79

= 1,81

Intervalo de 95% de Confiana = 0,74 - 4,38

b) Segundo estrato = HIV(-)

Tuberculose Pulmonar Infeco M. tuberculosis Sim No

Total

Presente 22 594 616

Ausente 21 1171 1192

22/616 RR =

21/1192

= 2,03

Intervalo de 95% de Confiana =1,12 - 3,66

74

Estudos de Coorte

(4) Clculo do RR ajustado - O RR ajustado pelo mtodo de Mantel-Haenszel uma mdia ponderada dos valores dos estratos. A frmula para clculo pode ser encontrada nos textos avanados em Epidemiologia. Esta estimativa pode ser calculada diretamente no programa EpiInfo. RR ajustado = 1,95 Intervalo de 95% de Confiana = 1,19 - 3,19 (5) Interpretao: O valor do RR no ajustado foi 2,48 e aps o ajustamento e remoo do efeito da varivel de confuso, o valor do RR decresceu para 1,95. A infeco pelo HIV neste estudo uma varivel de confuso; super-estimou o valor de RR. VANTAGENS E LIMITAES

Vantagens

1) Os estudos de coorte permitem o clculo do risco de desenvolver (ou falecer) uma determinada

enfermidade em indivduos expostos a um fator de risco especfico em relao aqueles no expostos este mesmo fator de risco.

2) O estabelecimento de critrios e procedimentos para conduo do estudo antes que este se

inicie, faz com que os dados sobre a exposio e a doena possam ser de excelente qualidade; os dados so coletados durante a realizao do estudo. Decresce, portanto, a possibilidade de introduo de vcios ao se obter informaes.

3) Relaes entre o fator de risco de interesse e outras enfermidades podem ser investigadas; todo

espectro de morbidade (gravidade) e/ou mortalidade pode ser estudado. Durante o planejamento importante definir quais sero os eventos a serem avaliados durante o acompanhamento e o evento final do estudo. Ao contrrio, nos estudos de caso-controle, uma nica doena selecionada.

4) Dependendo da caracterstica e da enfermidade sendo investigadas, informaes sobre aqueles

participantes nos quais houve mudana de exposio ao fator de risco podem ser obtidas.

5) No apresentam problemas ticos quanto deciso em expor os participantes a fatores de risco ou tratamento como ocorre nos estudos experimentais

6) A seleo dos controles ao contrrio dos estudos de caso-controle relativamente simples.

75

Estudos de Coorte

Limitaes

1) Alm do alto custo, so mais difceis de serem conduzidos, principalmente em estudos de

longa durao. Mudanas administrativas e dificuldades de financiamento podem comprometer a realizao do estudo.

2) Como requerem exames peridicos de toda a amostra, o fato de participar em um estudo pode

influenciar o comportamento do exposto ou do no exposto em relao ao fator de risco de interesse e, conseqentemente, ao desenvolvimento da enfermidade estudada.

3) So ineficientes para doenas raras, pois necessitam de grandes amostras para que Riscos

Relativos significantes possam ser calculados.

4) As perdas durante o seguimento podem ser grandes, principalmente em estudo de longa durao.

5) Ausncia de informaes sobre exposio e sobre morbidade para a realizao de estudos de

coorte histrica.

6) Mudanas na categoria de exposio podem levar a erros de classificao.

7) Um problema comum aos estudos de observao o de separar os efeitos da exposio principal daqueles produzidos pelos demais fatores ou variveis extrnsecas. As variveis extrnsecas ou de confuso podem mascarar uma possvel associao entre o fator de exposio e enfermidade, super ou sub estimando os resultados.

76

Estudos de Coorte

Defina com clareza a pergunta a ser respondida pela investigao

. formule a hiptese a ser testada, o objetivo geral e os objetivos especficos que sero investigados

Esclarea os critrios para definio de expostos e no expostos

. exames laboratoriais, clnicos ou informaes que devero ser coletadas

. certeza da existncia de informaes sobre a exposio, principalmente para as coortes histricas

Defina a populao de referncia a ser amostrada

. grupo populacional do qual sero recrutados os indivduos expostos e no expostos

. esclarea a fonte de seleo dos expostos e no expostos: servios de sade, grupos da populao, indstrias, etc

. para coortes retrospectivas certifique-se da existncia de grupos de no expostos adequados para comparaes

Calcule o tamanho da amostra

. defina a relao entre expostos e no expostos

. estabelea o nvel de significncia e o poder estatstico do estudo

. informe o valor mnimo do Risco Relativo que se detectado permitir inferir que existe associao entre a exposio e o evento

. estime a freqncia aproximada do evento na populao geral (no expostos)

. certifique-se da factibilidade do estudo em termos logsticos e de tempo de recrutamento dos participantes

. estime o tempo de acompanhamento versus ponto final do estudo Elabore os instrumentos para coleta de informaes

. defina as informaes que sero coletadas e as escalas de medidas das variveis

. elabore formulrios para coleta de dados atravs de entrevistas, pronturios ou registros especiais

. elabore manuais de instrues com informaes e definies das questes para coleta de informaes

Defina os mtodos diagnsticos para identificao do evento

. defina os eventos que sero avaliados durante o acompanhamento e o evento final de interesse

. defina a interpretao dos mtodos laboratoriais, exames clnicos

. esclarea a periodicidade que sero realizados os exames durante o acompanhamento

77

Estudos de Coorte

Especifique os critrios de elegibilidade e as questes ticas

. faixa etria, sexo, condies biolgicas e fsicas

. formas de recrutamento dos participantes

. procedimentos para obteno do consentimento ps-informado

. estratgias de garantir a confidenciabilidade das informaes coletadas

. assistncia mdia aos participantes que apresentarem o evento durante o acompanhamento

Descreva a metodologia de acompanhamento dos participantes

. tempo de acompanhamento

. formas e periodicidade de contato com os participantes

. estratgias para minimizar as perdas de seguimento

Descreva as etapas da anlise de dados

. especifique as comparaes que sero realizadas (propores, mdias) entre os grupos expostos e no expostos

. calcule a incidncia do evento de interesse entre expostos e no expostos e o Risco Relativo

. escreva a anlise que ser adotada: univariada, multivariada, pessoas/tempo, anlise de sobrevida

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Estudos de Coorte

REFERNCIAS PARA LEITURA Beaglehole R, Bonita R & Kjellstrom. Basic Epidemiology. World Health Organization, Geneva, 1993. Breslow NE & Day NE. Statistical Methods in Cancer Research. Volume II - The Design and Analysis of Cohort Studies. IARC Scientific Publications No. 82, 1987. Gordis L. Epidemiology. Philadelphia, Editora W.B. Saunders Company, 1996. Khan HA & Christopher TS. Statistical Methods in Epidemiology. New York, Editora Oxford Universty Press, 1989. Kelsey JL, Thompson WD & Evans AS. Methods in Observational Epidemiology. New York, Editora Oxford University Press, 1986. Last JM. A Dictionary of Epidemiology. 3 ed., New York, Editora Oxford University Press, 1995. Lilienfeld DE & Stolley P. Foundations of Epidemiology. 3 ed. New York, Editora Oxford University Press, 1994. Pereira MG. Epidemiologia: Teoria e Prtica. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan SA, 1995. Victora CG, Barros FC & Vaughan JP. Epidemiologia da desigualdade: um estudo longitudinal de 6.000 crianas brasileiras. So Paulo, Editora Hulcitec, 1988.

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Estudos de Coorte

EXERCCIOS

Arquivos: coortebh.rec

ghanabcl.rec

ghanafcl.rec

ghanapre.rec

ghanapos.rec

ghanasmc.rec

ghanasm.rec

1. Projeto Horizonte: Coorte de homossexuais e bissexuais masculinos HIV negativos: Um estudo de coorte aberta de homossexuais e bissexuais masculinos, HIV negativos, est sendo conduzido com os seguintes objetivos: (1) avaliar a incidncia da infeco pelo HIV, (2) avaliar a possibilidade de acompanhamento desta populao por um perodo de tempo, (3) avaliar o impacto das medidas de interveno e (4) avaliar a possibilidade de realizar futuros ensaios clnicos. Entre 1994 e 1999, foram recrutados 470 voluntrios para o estudo, acompanhados semestralmente atravs de entrevistas (epidemiolgica e comportamental) exames clnicos e testes sorolgicos para HIV e outras doenas sexualmente transmissveis. Detalhes da metodologia esto na referncia Carneiro et al, JAIDS, 2000. A anlise de dados foi planejada para: (1) estudar as caractersticas dos participantes ao ingressarem na coorte, (2) analisar as perdas ocorridas durante a fase inicial do seguimento, (3) avaliar os fatores de risco associados a infeco pelo HIV e (4) calcular a incidncia da infeco pelo HIV, utilizando pessoa-tempo de acompanhamento. Questo 1. Faa uma anlise descritiva dos participantes admitidos no estudo durante

o perodo de tempo utilizando as variveis: idade, escola, trabalha, etnia, renda, passivo, parfixo, parocas, vacinas.

Notas 1: READ COORTEBH.REC SELECT IDADE 99 MEANS IDADE /N SELECT SELECT ESCOLA 9 FREQ ESCOLA SELECT SELECT TRABALHA 9 FREQ TRABALHA SELECT SELECT ETNIA 9 FREQ ETNIA SELECT SELECT RENDA 9 FREQ RENDA

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Estudos de Coorte

SELECT SELECT PASSIVO 9 FREQ PASSIVO SELECT SELECT PARFIXO 8 (para excluir os cdigos de no se aplica) FREQ PARFIXO SELECT SELECT PAROCAS 8 FREQ PAROCAS SELECT SELECT VACINAS 9 FREQ VACINAS

SELECT Questo 2. Durante o perodo de seguimento ocorreram perdas de acompanhamento

por mudanas, morte por outras causas, desinteresse em participar do estudo, etc. As perdas ocorreram principalmente na fase inicial de acompanhamento. Construa tabelas utilizando as variveis includas no estudo, comparando os participantes que foram perdidos na fase incial do estudo (vieram somente uma visita) com os que permaneceram no estudo. De acordo com os resultados, as diferenas entre os participantes que sairam do estudo e os que permaneceram, tm significado estatstico? Interprete.

Notas 2: SELECT IDADE 99

MEANS IDADE SITUACAO /N SELECT LET GPRENDA = RENDA RECODE GPRENDA 2=1 RECODE GPRENDA 3=2 RECODE GPRENDA 4=2 RECODE GPRENDA 5=2 SELECT GPRENDA 9 TABLES GPRENDA SITUACAO SELECT SELECT TRABALHA 9 TABLES TRABALHA SITUACAO SELECT SELECT TEMSRVSD 9 TABLES TEMSRVSD SITUACAO SELECT SELECT COMPSEXO 9 TABLES COMPSEXO SITUACAO SELECT SELECT VACINAS 9 TABLES VACINAS SITUACAO SELECT SELECT VOLUNTAR 9 TABLES VOLUNTAR SITUACAO SELECT

Anote os resultados da tabela voluntar/situacao. Tecle F9 para ir ao DOS. Digite EPITABLE opo: STUDY/CASE-CONTROL/UNMATCHED. Calcule Odds Ratio considerando a categoria Seria Voluntrio (cdigo=1) como ausncia de exposio (baseline).

Tecle F10 para sair do EPITABLE; digite EXIT para voltar ao ANALYSIS. 81

Estudos de Coorte

Questo 3. Supondo que os participantes foram acompanhados por igual perodo de tempo, identifique os fatores de risco associados infeco pelo HIV nesta coorte. Compare voluntrios infectados e no infectados, com relao a algumas variveis includas no estudo que possam estar associadas a soroconverso. Para a varivel NPAROCAS crie uma nova varivel GPPAROCAS considerando as seguintes categorias =10 a < 888. Analise os RR e seus intervalos de confiana. Quais so os fatores de risco associados a infeco pelo HIV?

Notas 3: SELECT PASSIVO 9

TABLES PASSIVO SOROCONV SELECT SELECT PARFIXO 8 TABLES PARFIXO SOROCONV SELECT SELECT SEMCAMPF 8 TABLES SEMCAMPF SOROCONV SELECT SELECT PAROCAS 8 TABLES PAROCAS SOROCONV SELECT SELECT SEMCAMPO 8 TABLES SEMCAMPO SOROCONV SELECT Transforme NPAROCAS em uma varivel discreta, agrupando os valores. DEFINE GPAROCAS # IF NPAROCAS = 10 AND NPAROCAS < 888 THEN GPAROCAS=1

TABLES GPAROCAS SOROCONV Questo 4. Identifique a existncia de variveis potenciais de confuso utilizando as

variveis: uso de drogas (drogas no injetveis), uso de lcool e idade. Uma varivel de confuso preenche as seguintes condies: (1) est associada doena (infeco pelo HIV) (2) est associada a exposio. Considere como exposio a varivel PASSIVO (fazer sexo anal passivo), por ter sido este o maior valor de RR encontrado. Agrupe os valores de IDADE numa nova varivel GRIDADE considerando as seguintes categorias: =29 a < 99 anos.

Notas 4: TABLES DROGAS SOROCONV

SELECT PASSIVO 9 TABLES DROGAS PASSIVO SELECT TABLES ALCOOL SOROCONV SELECT PASSIVO 9 TABLES ALCOOL PASSIVO SELECT DEFINE GRIDADE # IF IDADE=29 AND IDADE < 99 THEN GRIDADE=2 TABLES GRIDADE SOROCONV SELECT PASSIVO 9 TABLES GRIDADE PASSIVO

SELECT

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Estudos de Coorte

Questo 5. Ajuste suas anlises para as variveis de confuso. Compare os RR no

ajustados e ajustados. Houve alterao nos valores dos RR? Quais so as variveis de confuso?

Notas 5: SELECT PASSIVO 9 TABLES PASSIVO SOROCONV DROGAS SELECT

Repita os comando anteriores para as variveis alcool e gridade, caso voc julge necessrio.

Questo 6. As taxas de incidncia em estudos de coorte aberta so estimadas

considerando o tempo de acompanhamento de cada participante. O tempo pode ser calculado em meses, semestres ou anos de acompanhamento. Calcule as taxas de incidncia para 18, 36 e 48 meses de acompanhamento, conforme os dados fornecidos na tabela abaixo.

Meses

Numerador

(n1 de infectados pelo HIV)

Denominador (pessoa-ano)

Taxa de incidncia 100 pessoas-ano

18

8

597,3

36

15

855,8

48

18

905,5

Notas 6: Selecione DESCRIBE / PROPORTION / SIMPLE RANDOM SAMPLING. Fornea os dados da tabela acima para o clculo da densidade de incidncia. Pressione F10 para sair do EPITABLE Digite EXIT para voltar para ANALYSIS

CLOSE (para fechar o arquivo)

83

2. Impacto de redes impregnadas com permetrina no coeficiente de mortalidade infantil no distrito Kasena, Nankana, Ghana: Um ensaio controlado randomizado. Um ensaio de comunidade controlado, randomizado, foi conduzido no norte de Ghana para avaliar o uso de mosquiteiros impregnados com permetrina no impacto da mortalidade infantil em rea rural de intensa transmisso de malria sem tradio de uso de mosquiteiros. O distrito foi dividido em 96 reas geogrficas e 48 clusters domiciliares aleatoriamente selecionados receberam mosquiteiros impregnados com permetrina. Um sistema de vigilncia foi usado para registrar nascimentos, bitos e migrao para avaliar aderncia e medir a mortalidade infantil entre julho de 1993 e junho de 1995. Detalhes do estudo e metodologia esto em Binka et al, 1996.

Estudos de Coorte

Questo 7. O ensaio foi delineado para obter 90% de poder estatstico para detectar

uma reduo de 30% em todas as causas de mortalidade associadas com uso de mosquiteiros impregnados em crianas de 6 meses a 4 anos de idade. Cerca de 14000 crianas foram alocadas a cada um dos 2 grupos de interveno por um perodo de seguimento de 2 anos. Assumindo uma taxa de mortalidade geral de 2,3 bitos/100 crianas/ano, o nmero de participantes no estudo foi adequado?

Notas 7: Tecle F9 para ir ao DOS Digite EPITABLE Select SAMPLE/ SAMPLE SIZE / TWO PROPORTIONS

Questo 8. Utilize os dados de mortalidade fornecidos para o perodo pr e

ps-interveno. Calcule as taxas de mortalidade por faixa etria para cada perodo. Calcule os riscos relativos e intervalos de 95% de confiana para mortalidade infantil associados com uso de redes impregnadas para o perodo ps-interveno. Qual sua concluso com relao ao uso das redes impregnadas? Qual o impacto estimado nas taxas de mortalidade geral no perodo ps-interveno?

84

Notas 8: Inicie construindo uma tabela com rtulos de lina e coluna Comandos para Tabela 1 READ GHANABCL.REC Calcule os anos de seguimento por grupo (tratado ou no), denominadores para o perodo pr-interveno MEANS FOLLYR BEDNET /N [ANOTE OS RESULTADOS DA COLUNA TOTAL] para o somatrio do seguimento por grupo de estudo e faixa etria SELECT BEDNET = 1 MEANS FOLLYR AGEGR /N [ANOTE OS RESULTADOS DA COLUNA TOTAL] SELECT SELECT BEDNET = 2 MEANS FOLLYR AGEGR /N [ANOTE OS RESULTADOS DA COLUNA TOTAL] SELECT READ GHANAFCL.REC Somatrio de anos de seguimento para grupos tratados ou no, denominadores para o perodo de ps-interveno MEANS FOLLYR BEDNET /N

Estudos de Coorte

Para o somatrio do seguimento por grupo e faixa etria SELECT BEDNET = 1 MEANS FOLLYR AGEGR /N [ANOTE OS RESULTADOS DA COLUNA TOTAL] SELECT SELECT BEDNET = 2 MEANS FOLLYR AGEGR /N [ANOTE OS RESULTADOS DA COLUNA TOTAL] SELECT Clculo dos numeradores para o baseline (pr-interveno) READ GHANAPRE.REC Para a lista de total TABLES OUTCOME BEDNET Para cada faixa etria LET AGEEXIT = TRUNC (AGEMN+FOLLMN) DEFINE AGEGR ## IF AGEEXIT >= 6 AND AGEEXIT < 12 THEN AGEGR = 6 IF AGEEXIT >= 12 AND AGEEXIT < 24 THEN AGEGR = 12 IF AGEEXIT >= 24 AND AGEEXIT < 36 THEN AGEGR = 24 IF AGEEXIT >= 36 AND AGEEXIT < 48 THEN AGEGR = 36 IF AGEEXIT >= 48 THEN AGEGR = 48 Mostre o efeito final em cada faixa etria de acordo com o grupo de tratamento TABLES OUTCOME AGEGR BEDNET Calcule os numeradores para o perodo de ps-interveno READ GHANAPOS.REC Para a linha de total TABLES OUTCOME BEDNET Para cada faixa etria LET AGEEXIT = TRUNC (AGEMN+FOLLMN) DEFINE AGEGR ## IF AGEEXIT >= 6 AND AGEEXIT < 12 THEN AGEGR = 6 IF AGEEXIT >= 12 AND AGEEXIT < 24 THEN AGEGR = 12 IF AGEEXIT >= 24 AND AGEEXIT < 36 THEN AGEGR = 24 IF AGEEXIT >= 36 AND AGEEXIT < 48 THEN AGEGR = 36 IF AGEEXIT >= 48 THEN AGEGR = 48 Mostre o efeito final em cada faixa etria de acordo com o grupo de tratamento TABLES OUTCOME AGEGR BEDNET Para calcular o RR e intervalo de confiana de 95% tecle F9 para ir ao DOS Digite EPITABLE selecione STUDY, ento selecione COHORT/CROSS SECTIONAL, ento selecione INCIDENCE DENSITY [Use os resultados obtidos] Tecle F10 para fechar EPITABLE Digite EXIT para retornar ao ANALYSIS

Questo 9. Calcule o coeficiente de mortalidade especfico por causa (malria, infeco

respiratria aguda, gastroenterite, acidente, outras causas e causa indeterminada) para toda a populao estudada no perodo de ps-interveno. Como a interveno afetou o coeficiente de mortalidade especfico para malria? Compare estes resultados com os da mortalidade geral no grupo ps-interveno obtidos na questo 2.

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Estudos de Coorte

Notas 9: Comandos para a tabela 2 Mortalidade especfica por causa Denominadores READ GHANASMC.REC MEANS FOLLYR BEDNET /N [ANOTE OS RESULTADOS DA COLUNA TOTAL] Numeradores READ GHANASM.REC TABLES BEDNET MAL TABLES BEDNET ARI TABLES BEDNET GASTR TABLES BEDNET ACCIDENT TABLES BEDNET OTHER TABLES BEDNET UNDETMIS Para calcular o RR e intervalo de confiana de 95% tecle F9 para ir ao DOS Digite EPITABLE selecione STUDY, ento selecione COHORT/CROSS SECTIONAL, ento selecione INCIDENCE DENSITY [Use os resultados obtidos] Tecle F10 para fechar EPITABLE Digite EXIT para retornar ao ANALYSIS CLOSE (para fechar o arquivo)

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BINKA F.N., KUBAJE A, ADJUIK M. WILLIAMS L.A., LENGELER C. MAUDE G.H., ARMAH G.E., KAJIHARA B., ADIAMAH J.H. & SMITH P.G. Impact of permethrin impregnated bednets on child mortality in Kassena-Nankana district, Ghana: a randomized controlled trial. Tropical Medicine and International Health, 1(2): 147-154, 1996. CARNEIRO M., ANTUNES C.M.F., GRECO M., OLIVEIRA E., ANDRADE J., LIGNANI JR. L. & GRECO D.B. Design, Implementation, and Evaluation at Entry of a Prospective Cohort Study of Homosexual and Bisexual HIV-1 Negative Men in Belo Horizonte, Brazil: Project Horizonte. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 25(2):182-187, 2000.

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Estudos de Coorte

Arquivo: coortebh.rec

Varivel Descrio Cdigo Descrio do cdigo

REGISTRO Nmero de Registro

SOROCONV Soroconverso (infeco pelo HIV) 1 2

Sim No

IDADE Idade (em anos) 99 Sem informao

ESCOLA Grau de Escolaridade 1 2 3

Primeiro Grau Segundo Grau Terceiro Grau

TRABALHA Atualmente est trabalhando 1 2 9

Sim No Sem informao

RENDA Renda mensal

1 2 3 4 5 9

Menos de 1 salrio mnimo De 1 a 3 salrios mnimos De 3 a 6 salrios mnimos De 6 a 10 salrios mnimos 10 salrios mnimos ou mais No Respondeu

TEMSRVSD Tem seguro sade 1 2 9

Sim No Sem informao

ETNIA Cor

1 2 3 9

Branco Mulato Preto Sem informao

COMPSEXO Comportamento Sexual 1 2 9

Homossexual Bissexual Sem informao

PASSIVO Sexo anal passivo 1 2 9

Sim No No Respondeu

PARFIXO Teve parceiros fixos nos ltimos seis meses

1 2 8

Sim No No Aplica

NPARFIXO Nmero de parceiros fixos 888 No Aplica

SEMCAMPF Fez sexo anal passivo sem camisinha nos ltimos seis meses com parceiros fixos

1 2 8

Sim No No Aplica

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Estudos de Coorte

Varivel Descrio Cdigo Descrio do cdigo

COMCAMPF Fez sexo anal passivo com camisinha nos ltimos seis meses com parceiros fixos

1 2 8

Sim No No Aplica

PAROCAS Teve parceiros ocasionais nos ltimos seis meses 1 2

Sim No

NPAROCAS Quantos parceiros ocasionais 888 No aplica

SEMCAMPO Fez sexo anal passivo sem camisinha nos ltimos seis meses com parceiros ocasionais

1 2 8

Sim No No Aplica

COMCAMPO Fez sexo anal passivo com camisinha nos ltimos seis meses com parceiros ocasionais

1 2 8

Sim No No Aplica

ALCOOL Utilizou lcool nos ltimos seis meses 1 2

Sim No

DROGAS Utilizou drogas nos ltimos seis meses 1 2

Sim No

VACINAS J ouviu falar de vacinas 1 2 9

Sim No Sem informao

VOLUNTAR Seria voluntrio para testes de vacinas anti-HIV

1 2 3 9

Sim No Depende No respondeu

SITUACAO 1 2

Voluntrios que vieram somente uma vez no Projeto Voluntrios que permaneceram no Projeto

Arquivo: ghanabcl.rec

Varivel Descrio Cdigo Descrio do cdigo

BNC Identificao 1-96

BEDNET Grupo de tratamento 1 2 Tratado No tratado

AGEGR Faixa etria em meses

6 12 24 36 48

6-11 meses 12-23 meses 24-35 meses 36-47 meses 48-59 meses

FOLLYR Crianas/ano de seguimento

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Estudos de Coorte

Arquivo: ghanafcl.rec

Varivel Descrio Cdigo Descrio do cdigo

BNC Identificao 1-96

BEDNET Grupo de tratamento 1 2 Tratado No tratado

AGEGR Faixa etria em meses

6 12 24 36 48

6-11 meses 12-23 meses 24-35 meses 36-47 meses 48-59 meses

FOLLYR Crianas/ano de seguimento Arquivo: ghanapre.rec

Varivel Descrio Cdigo Descrio do cdigo

ID Identificao

BEDNET Grupo de tratamento 1 2 Tratado No tratado

FOLLMN Meses de seguimento

AGEMN Idade em meses no final do estudo

OUTCOME Situao ao final do perodo de seguimento 0 1

Vivo Morto

Arquivo: ghanapos.rec

Varivel Descrio Cdigo Descrio do cdigo

ID Identificao

BEDNET Grupo de tratamento 1 2 Tratado No tratado

FOLLMN Meses de seguimento

AGEMN Idade em meses no final do estudo

OUTCOME Situao ao final do perodo de seguimento 0 1

Vivo Morto

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Arquivo: ghanasmc.rec

Varivel Descrio Cdigo Descrio do cdigo

BEDNET Grupo de tratamento 1 2 Tratado No tratado

FOLLYR Crianas/ano seguimento

Arquivo: ghanasm.rec

Varivel Descrio Cdigo Descrio do cdigo

ID Identificao

BEDNET Grupo alocado 1 2 Tratado No tratado

MAL bito por malaria 0 1 No Sim

ARI bito por infeco respiratria aguda 0 1 No Sim

GASTR bito por gastroenterite 0 1 No Sim

ACCIDENT bito por acidente 0 1 No Sim

OTHER Outras causas conhecidas de bito 0 1 No Sim

UNDETMIS Causa de bito desconhecida/indeterminada 0 1

No Sim

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STUDOS DEINTRODUOTIPOS DE ESTUDO DE COORTEASPECTOS METODOLGICOSANLISE DOS RESULTADOSDICIONRIO DE BANCO DE DADOS87INTRODUODefinioModelo ConceitualTIPOS DE ESTUDO DE COORTEEstudo No-Concorrente ou de Coorte RetrospectivAmostragem: Recrutamento e AcompanhamentoAvaliao da ExposioAvaliao do Evento de InteresseANLISE DOS RESULTADOSM. tuberculosisInfecoM. tuberculosisTuberculose PulmonarTuberculose PulmonarVantagensROTEIRO PARA DELINEAR UM ESTUDO DE COORTEROTEIRO PARA DELINEAR UM ESTUDO DE COORTE

REFERNCIAS PARA LEITURAREFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

VarivelVarivelVarivelVarivelVarivelBEDNETVarivel