Métodos dialíticos intermitentes

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Métodos dialíticos intermitentes Prof. Me. Aroldo Gavioli

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Métodos dialíticos intermitentesProf. Me. Aroldo Gavioli

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IntroduçãoApós a recuperação hemodinâmica do paciente com IRA, indica-se o inicio do uso da hemodiálise intermitente.

Vantagens:

• Maior domínio da técnica.

• Maior eficiência por unidade de tempo

• Menor custo.

• Maior facilidade de mobilização do paciente

• Não exige a necessidade de anticoagulação contínua

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IntroduçãoApós a recuperação hemodinâmica do paciente com IRA, indica-se o inicio do uso da hemodiálise intermitente.

Desvantagens:

• maior intolerância hemodinâmica.

• Maior restrição a retirada e líquidos.

• O processo é menos fisiológico.

• Ocorre maior flutuação no nível dos metabólitos.

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Qual seria o método ideal

Preservar a homeostase.

Não piorar as doenças concomitantes.

Não acarretar aumento de comorbidades.

Custo reduzido.

Manuseio simples.

Não ser incômodo para a equipe de UTI.

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escolha do método ideal

contínuos

• Pacientes com instabilidade hemodinâmica

Híbridos

• SLED (sustainedlow efficiencydialisys)

• Alternativa para falta de recursos

intermitentes

• Podem ser usados em casos graves.

• Evidência não demonstram superioridade de um método sobre o outro

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Escolha do método dialítico

Método que estiver disponível.

Método que você esteja mais familiarizado.

Adequar sempre o método à situação clínica do paciente.

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Escolha do método de diálise

“no tratamento da IRA, competências e experiências dos profissionais envolvidos são mais importantes que a modalidade de diálise empregada.

Lameire et al. Nephrol Dial Transplant, 1999.

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Objetivos da hemodiáliseSuporte ao organismo Propiciar suporte à função dos outros órgãos e sistemas Propiciar

oportunidade para a recuperação da doença crítica

Propiciar suporte à função dos outros órgãos e sistemas

Propiciar oportunidade para a recuperação da doença crítica

Suporte metabólico Ofertar depuração mínima por procedimento

Objetivar otimização da bioquímica plasmática

Não promover síndrome de desequilíbrio

Permitir aporte calórico-proteico

Suporte hídrico/volêmico Evitar hipervolemia e hiper-hidratação.

Evitar hipovolemia e instabilidade hemodinâmica

Manter ou estabilizar os parâmetros hemodinâmicos

Controlar o balanço hídrico de acordo com as necessidades de aporte

Interferências em fenômenos patogênicos

Manipulação de citocinas e mediadores Imunomodulação

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Principais métodos intermitentesindicação clinica

HDUtiliza a difusão como mecanismo principal

Nefrotoxidade da IRA não complicada.

Tratamento da uremia na IRA complicada.

Permitir o suporte nutricional de grandes queimados.

Alteração eletrolítica: hiperpotassemia grave.

Algumas intoxicações: barbitúrico, teofilina.

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Principais métodos intermitentesindicação clinica

UFUltrafiltração: utiliza a pressão transmembrana com a finalidade de eliminar líquidos em excesso.

Sobrecarga de volume.

ex. choque cardiogênico.

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Principais métodos intermitentesindicação clinica

HDFUtiliza a convecção com a finalidade de eliminar solutos e líquidos em excesso.

Sobrecarga de volume: choque cardiogênico.

Uremia na IRA complicada.

Choque: sepsis e SARA.

Suporte nutricional em grandes queimados

Intoxicações: barbitúricos e teofilina.

Hiperpotassemia grave

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Principais métodos intermitentesindicação clinica

A hemodiálise intermitente basicamente é a soma destes três métodos.

Geralmente tem-se que obter mais de um objetivo durante a TRR.

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Principais métodos intermitentesindicação clinica

SLED Pode-se utilizar as técnicas de HD,UF e HDF.

Realização de uma diálise de baixa eficiência, porem com um período de tempo estendido.

Usada em pacientes hemodinamicamente instáveis.

Apesar de pouco eficiente, obtém-se bons resultados nesta utilização

Recebe outros nomes, como hemolenta e etc...

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SLED

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Resolução SESA 437/2013

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QUALIDADE DA ÁGUA

• A água utilizada para a diálise deve ser (diariamente) garantida quanto ao seu tratamento e a ausência de impurezas.

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Qualidade da água

Osmose reversa

Técnica de purificação da água através de membrana semipermeável.

Adequada as normas sanitárias vigentes.

À água produzida pela OR, damos no nome de permeado, sendo esta extremamente pura.

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Qualidade da água para hemodiálise

• Deve ser mensalmente atestada.

• Presença de microrganismos e endotoxinas

• RDC 437/2013

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Qualidade da água para hemodiálise

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Equipamento de osmose reversa portatil

Osmose AquaUno® FreseniusEsquema da membrana de osmose reversa

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Limpeza e desinfecção da osmose reversa

Filtros devem ser trocados a cada 3 meses ou se ocorrer contaminação

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Equipamento de hemodiálise intermitente para UTI

Máquina que permita a técnica HDF.

Sistema que permite a circulação do sangue no sistema extracorpóreo.

Preparo do dialisato e fornecimento de solução de reposição online.

Presença de filtros que garantam esterilidade à solução de reposição.

Equipamento móvel.

Diálise com tampão bicarbonato (preferencias em pó).

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Equipamento de hemodiálise intermitente para UTI

Concentrado ácido - acetato

Concentrado básico – bicarbonato em pó

Filtro Diasafe® PlusFresenius

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Equipamento de hemodiálise intermitente para UTIsistema de circulação extracorpórea

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Hemofiltro (capilar)

Filtros de alto fluxo (polisulfonas) Representação esquemática

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Sistema HDF

Linha HDF Fresenius®

Fornecimento de solução de reposição online

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Acessos para hemodiálise

• Técnica de Seldinger

• Jugular, subclávia ou femoral.

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Acesso para hemodiálise

Na possibilidade, informar o paciente do procedimento.

Em situações de agitação psicomotora pode ser necessário sedação mínima

Antissepsia extensa da região a ser puncionada (clorexidina degermante)

Uso de indumentária asséptica pelo responsável pela punção

Gorros e mascara por toda a equipe

Realizada sob anestesia local com Lidocaína 2% sem vasoconstrictor.

A falha do cateterização se dá entre 5 a 10%.

Dor ocorre em 35 a 40% dos casos

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Cuidados com cateter de diálise

Uso de técnica asséptica sempre que necessitar manipular.

Manter precauções universais.

Troca de curativo de acordo com protocolo institucional/CCIH.

Manter curativo oclusivo.

Monitorar sinais de oclusão.

Monitorar sinais de infecção (febre, hiperemia, edema e etc...)

Manter permeabilidade com heparina (5000 UI/ml) no volume da luz interna.

Somente deve ser usado para hemodiálise! (risco de hemorragias).

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Cuidados de enfermagem - evolução

Como calcular o peso predito

Homens: peso predito (Kg) = 50+2,3{[altura (cm)x0,394]-60}

Mulheres: peso predito (Kg) =45,5+2,3{[altura (cm)x0,394]-60}

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Cuidados de enfermagem - evolução

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Prescrição médica

HD

UF Raramente utilizada separadamente (UF a seco), sendo parte das demais prescrições

HDF

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Prescrição da heparinização

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Controle de sinais vitais e monitoração

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Iniciando a hemodiálise – abertura do cateter

MATERIAIS:

• 1 kit para abertura de catéter, contendo 1 cuba rim, 1 cúpula de inox e um campo fenestrado com abertura lateral.

• 1 tubo de ensaio para coleta de sangue para a dosagem de ureia pré-diálise.

• Pacotes de compressa de gaze estéril.

• 1 par de luvas estéreis.

• Seringa de 3 ml.

• Seringa de 5 ml.

• 1 frasco de Solução antisséptica de clorexidina alcoólica 0,5%.

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Iniciando a hemodiálise – abertura do cateter

a) Preparar o ambiente para a realização do procedimento.

b) Posicionar o paciente em decúbito dorsal.

c) Retirar cobertores e lençóis.

d) Levar o material para a unidade do paciente.

e) Lavara as mãos.

f) Abrir o pacote (kit) de diálise sobre a cama do paciente e local seguro.

g) Abrir os pacotes de gaze sobre o campo estéril.

h) Colocar o antisséptico na cúpula de inox em quantidade suficiente.

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Iniciando a hemodiálise – abertura do cateter

i) Calçar luvas de procedimento e retirar o curativo antigo do catéter.

j) Calçar luvas estéreis.

k) Delimitar a área em torno do cateter com o campo fenestrado estéril.

l) Com auxilio de uma compressa de gaze estéril, mergulhar as duas pontas do catéter na solução antisséptica.

m) Com outra compressa de gaze friccionar o catéter com a solução antisséptica, manter esse movimento por 5 minutos aproximadamente.

n) Com outra gaze abrir o catéter, retirando as tampar Luer

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Iniciando a hemodiálise – abertura do cateter

o) Com a seringa de 3 ml, aspirar fortemente e retirar 3 ml de sangue, a fim de retirar a heparina utilizada para a anticoagulação do catéter.

p) Repita a operação na outra ponta do catéter.

q) Coma seringa de 5 ml, colete 4 ml de sangue para amostra de ureia pré-dialise.

r) Pode-se então conectar o catéter a linha arterial e venosa para dar inicia a sessão de diálise.

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INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM - HEMODIÁLISE

Retirar amostra de sangue para bioquímica (uréia).

Registrar sinais vitais e avalia-los.

Checar todo o equipamento – equipamentos modernos não permitem inicio sem um teste prévio, não pule esta fase.

Usar técnica asséptica na manipulação do catéter.

Precauções universais (gorro, mascara, protetores para os olhos e avental impermeável)

Iniciar diálise conforme o protocolo institucional.

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INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM - HEMODIÁLISE

Fixar bem linhas do sistema extracorpóreo, tomar o cuidado para não tracionar o catéter.

Manter o paciente sob monitoração contínua dos SSVV.

Monitorar a resposta do paciente à terapia dialítica (FR, sudorese, agitação, dessincronia com respirador).

Administrar o anticoagulante conforme Prescrição ou protocolo institucional.

Ajustar os parâmetros de acordo com a prescrição a fim de obter resultado satisfatório quanto ao KT/V (fluxo de sangue, UF, reposição).

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INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM - HEMODIÁLISE

E se o paciente ficar hipotenso?

Se estiver em uso de Noradrenalina, aumentar conforme protocolo institucional.

Se não responder avaliar com médico possibilidade de diminuir taxa de UF ou infundir solução salina.

Se necessário, interromper a hemodiálise conforme o protocolo institucional.

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INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM - HEMODIÁLISE

Ao termino, devolver o sangue e heparinizar o cateter com o volume da luz interna do catéter (1,2 a 1,3 ml nos cateteres convencionais FR 12).

Se estiver usando citrato 30% para anticoagulação do cateter, utiliza 0,1 ml a menos que o volume da luz interna.

Em caso de uso de bolus de solução salina a cada 20 minutos, ficar atento com os sinais de coagulação.

Em caso de coagulação previamente percebida, montar um sistema EC, preenchendo-o com solução salina.

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INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM - HEMODIÁLISE

Não ignorar os alarmes dos equipamentos

São sinais de coagulação do sistema: formação de coágulos no cata bolhas e aumento da pressão de retorno.

Alteração da pressão transmembrana

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Referências

Bulechek GM; Butcher HK; Dochterman JM. Classificação das internvenções de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.

Fresenius Medical Care: documentation manual reverse osmosis AquaUno. Bad Homburg. Fresenius Medical Care AG & KGaA, 2009.

Lameire et al. Nephrol Dial Transplant, 1999.

PARANÁ (PR). Resolução SESA Nº 437/2013, Dispõe sobre as condições para realização de terapia renal substitutiva à beira do leito, em unidades intra-hospitalares fora da unidade de diálise, por meio de serviços de diálise móvel, próprios ou terceirizados. Publicada no Diário Oficial do Estado nº 9019, de 12/08/13.

Sociedade Brasileira de Nefrologia. Diretrizes da AMB: insuficiência renal aguda, 2007, disponível em http://www.sbn.org.br/pdf/diretrizes/Diretrizes_Insuficiencia_Renal_Aguda.pdf acesso em 26/07/2015.

Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare. Tratado de enfermagem médico-cirurgica. Rio de janeiro: 10 ed. Guanabara Koogan, 2005.

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obrigado