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783Métodos imagenológicos para estudiar la morfología del esfínter anal en mujeres

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784 Capítulo 25 - Ginecología


INTRODUCCIÓN

El piso de la pelvis es una estructura compuesta por músculos, fascias y ligamentos que dan el soporte inferior a las estructuras contenidas en la cavidad abdominal y pélvica (Figura 1). Desde que el ser humano adoptó la posición bípeda, el piso pélvico esta sometido a las fuerzas de la gravedad, y en la mujer debe soportar además a las fuerzas, distensiones y traumatismos que ocurren con el pasaje del feto en el canal del parto(1).

de 50 años, y que afecta la calidad de vida de estas mujeres. Las patologías congénitas abarcan una gran variedad de anomalías que se asocian a defectos del desarrollo del seno urogenital. El piso pélvico se divide en dos compartimentos, anterior y posterior, siendo el posterior donde está el esfínter anal(1).

Aunque el embarazo por sí no tiene efecto significativo sobre la morfología y función del esfínter anal, se ha demostrado que después de un parto vaginal el 0.7 al 35% de las mujeres presentan lesiones del esfínter anal, siendo las cifras más altas observadas en las primíparas. La mayoría de estas lesiones son consideradas ocultas, y son reparadas en el momento del cierre de la episiotomía. Las complicaciones de las lesiones del esfínter anal incluyen la incontinencia anal (definida como la pérdida involuntaria de gases, líquidos o sólidos), la urgencia fecal (perdida de deposiciones), dolor anal y disfunción sexual. Las cifras en que se presentan estas complicaciones son variables, pero significativas, fluctuando entre un 2-59% y se pueden presentar aun a cinco años del parto vaginal con lesión esfinteriana. El parto con fórceps se ha asociado de forma significativa a un mayor daño del esfínter anal y a un incremento en la incidencia de problemas en la defecación. En las mujeres que experimentan un desgarro perineal de tercer grado (en la que se observa una lesión parcial o total del esfínter anal externo con o sin lesión del esfínter anal interno), el 85-90% tiene un defecto esfinteriano anal persistente y el 50% permanecen sintomáticas a pesar de una reparación primaria después del parto(2-9). Mas aun, la incontinencia anal no sólo depende de la extensión de la lesión en los componentes musculares, sino que también de la indemnidad neurológica(1).

La evaluación de las lesiones del esfínter anal se ha basado tradicionalmente en el examen clínico y ocasionalmente exámenes complementarios como la manometría, e imagenológicos como la resonancia magnética, la tomografía axial computarizada, la defecografía y la ecografía(10-13). En los estudios

MéTODOs IMAGENOLÓGICOs PARA EsTUDIAR LA MORfOLOGÍA DEL EsfÍNTER ANAL EN MUjEREs

Drs. francisco Guerra B(1), Alejandro Murúa B(2), Rodolfo Avendaño H(2), TM Robinson sandoval H(3).

1. Institutos de Obstetricia, Ginecología y de Fisiología. Universidad Austral de Chile. Valdivia. Chile 2. Instituto de Cirugía. Universidad Austral de Chile.

3. Imagenología Valdivia. [email protected]

Figura 1. Imagen sagital de la pelvis femenina. En rojo se representa la pared muscular del piso pélvico, y en azul el complejo muscular del esfínter anal.

Las patologías del piso pélvico pueden clasificarse como congénitas y adquiridas. Los traumas del parto son en gran parte los responsables de muchas lesiones adquiridas, las que en un primer momento son ocultas y asintomáticas, pero que finalmente se manifiestan clínicamente como la incontinencia urinaria, incontinencia fecal y disfunción sexual, patologías que se presentan en cerca del 10% de las mujeres mayores


ecográficos se emplean transductores especiales rotatorios transanal o endoanal), transductores endovaginales convexos planos (ampliamente usados en la rutina obstétrica y ginecológica), y por otro lado transductores volumétricos que permiten acceder además a planos del esfínter anal, los cuales no son posibles de obtener cuando se usan transductores convexos planos. El uso del ultrasonido en la evaluación del esfínter anal ha permitido evidenciar que si una mujer tiene una lesión esfinteriana en el momento del parto, el 90% tiene una lesión persistente del esfínter. La evaluación imagenológica del esfínter anal no sólo es importante en la cuantificación de la extensión de la lesión del esfínter anal y en su seguimiento, sino que también permite definir estrategias para la atención de partos en el futuro(1). Nuestro objetivo es mostrar algunas de las técnicas imagenológicas utilizadas en la evaluación del esfínter anal en mujeres, focalizando la atención en la ecografía endovaginal, una técnica sencilla, que utiliza equipos ampliamente disponibles en las unidades obstétricas, ginecológicas y de emergencia, y que es factible de realizar por personal no experto en coloproctología.

Anatomía del esfínter anal

Las estructuras anatómicas principales para un funcionamiento adecuado en el compartimiento posterior son los músculos del esfínter del ano, el elevador del ano y la membrana perineal. El elevador del ano y la membrana perineal sostienen el recto y la vagina y son las estructuras anatómicas más importantes para la prevención del rectocele. La porción puborrectal del elevador del ano también forma parte del mecanismo de la continencia. Su tono restante empuja anteriormente la unión anorrectal para crear un ángulo de casi 90° entre el canal del ano y el recto(1,14).

El canal anal está rodeado por un complejo tubular formado por los músculos del esfínter anal interno y externo, los cuales son responsables del mantenimiento de la continencia por debajo del nivel del elevador del ano, manteniendo el control de las heces y la expulsión de gas (Figura 2). Específicamente el esfínter anal interno es un anillo cilíndrico de músculo liso que es la continuación de una capa del músculo liso circular del colon, el cual se engruesa y se extiende a lo largo de todo el canal anorrectal por un trayecto de aproximadamente 3 cm. Su control es involuntario, y es responsable de casi el 75% del tono del canal anorrectal. El esfínter anal externo rodea al interno y está conformado por músculo estriado voluntario y contribuye con el 25% del tono restante.

El esfínter externo siempre es más corto que el interno y en muchos casos comienza por debajo del esfínter interno y termina unido a cuerpo perineal y es rodeado por haces del músculo puborrectal. La innervación del músculo puborrectal y del esfínter anal externo proviene del nervio pudendo, que puede dañarse durante el parto(1,14).

Figura 2. Complejo muscular del esfínter anal. El esfínter anal interno es la continuación de la pared del recto, compuesto por músculo liso e involuntario. El esfínter anal externo rodea al interno y está formado por músculo estriado y voluntario.

Endosonografía anal

Los transductores transanales o endoluminal, cuentan con cristales piezo eléctricos que utilizan frecuencias de 7-10 MHz. Estos cristales rotan mecánicamente sobre el eje longitudinal logrando una visión de 360°(15-19). Durante su uso se cubre el transductor con un protector de plástico ecolucente, el cual se llena con solución salina o gel, eliminando el aire o gas para lograr una adecuada transmisión acústica. El examen puede ser efectuado sin necesidad de sedación y con una preparación que involucra la aplicación de fleet enema una hora antes del examen. Luego con el paciente en decúbito lateral izquierdo o en posición de litotomía, se introduce el transductor por el lumen del ano, y el esfínter anal se examina movilizando el transductor a lo largo del canal anal desde la porción superior a la inferior o externa (Figura 3). La mucosa anal se aprecia como una línea hiperecoica en contacto y comprimida por la distensión producida por el transductor. Rodeando a la mucosa está el esfínter anal interno, que se aprecia como una zona hipoecoica circular, y más externamente


se aprecia otra zona más hiperecoica y circular que corresponde al esfinter anal externo. Se puede medir el engrosamiento de los músculos del esfínter externo e interno y detallar la integridad de estas estructuras musculares.

Ecografia endovaginal

Desde 1994 existen estudios que muestran la utilización de transductores convexos de uso transvaginal en el estudio del esfínter anal. Esta técnica utiliza transductores de tiempo real con frecuencias de 5MHz(1,11,12). El transductor transvaginal se cubre con un preservativo y se lubrica con gel de ultrasonido. Luego se posiciona en forma perpendicular y transversal al eje del canal anal, apoyándolo en la horquilla vulvar, justo por dentro del anillo himenal, lo cual permite una visión transversal del complejo muscular del esfínter anal (Figura 4a). Luego el transductor puede ser rotado en 90 grados y se obtiene una sección sagital del esfínter anal (Figura 4b).

Figura 3. Visión del complejo esfinteriano mediante un transductor endoluminal. a) Esfínter anal interno, b) esfínter anal externo.

La endosonografía anal está en manos de cirujanos coloproctólogos y es la principal herramienta utilizada en la evaluación de la incontinencia fecal, del dolor anal, de fístulas perianales y de las masas perianales incluido el cáncer anal y rectal, permitiendo una evaluación de la localización y magnitud de la lesión, y puede ser usada en el diagnóstico, intraoperatorio y en el seguimiento postoperatorio(1,17-19). Esta fue la primera técnica usada para estudiar la morfología del esfínter anal de forma sistemática después del parto, y dimensionar las laceraciones producidas en el esfínter anal. Este método es de fácil aplicación durante el puerperio y también puede ser utilizado en el estudio de patologías anales en hombres. Sin embargo la endosonografía anal tiene varios inconvenientes, en primer lugar requiere de un equipamiento ecográfico especial, con transductores anorrectales que no están disponibles en la mayoría de los centros asistenciales. En segundo lugar esta técnica distiende el canal anal, por lo tanto deforma las estructuras musculares, y por su molestia pudieran tener un uso limitado durante el período posparto inmediato. En tercer lugar, la técnica sólo aporta información sobre la morfología del esfínter anal sin dar información completa del músculo elevador del ano, y por lo tanto aporta un examen incompleto del compartimiento posterior.

Figura 4. Ubicación del transductor convexo transvaginal posicionado en sentido transversal (a) y sagital (b).

En la figura 5 se muestran los detalles anatómicos observados con el uso de transductores endovaginales: 1) Mucosa anal; representada en forma de zonas hiperecoicas e irregulares centrales. 2) Esfínter anal interno; el cual rodea a la mucosa formando un anillo hipoecoico, característica ultrasónica atribuida a que es un músculo liso y su contenido de agua es alto. 3) Esfínter anal externo; es un anillo hiperecoico que rodea externamente al anterior, el cual está conformado por músculo estriado. 4) Músculo elevador del ano; estructura hiperecoica que se observa en el corte transverso y que rodea en forma de hamaca al esfínter anal externo (Figura 5 a y b). El grosor promedio de los esfínteres internos y externos obtenido a las 12 horas, fue de 2.2 + 0.3 mm vs 2.3 + 0,4 mm en los dos grupos respectivamente. Ninguna de las pacientes mencionó molestias durante los exámenes(12,20,21).

Sin embargo, a pesar de que la utilización de transductores transvaginales convexos en el estudio del esfínter anal en mujeres ha sido descrita desde hace muchos años, y se le han descrito varias ventajas, ésta no ha tenido una gran aceptación por los cirujanos coloproctólogos y ginecólogos. En primer lugar una de las ventajas de la ecografía endovaginal es que es una


técnica sencilla, bien aceptada por las pacientes, que no requiere de preparación previa, de fácil implementación e interpretación de las imágenes. En segundo lugar, permite examinar la morfología del esfínter anal sin distenderlo, por lo tanto, en condiciones fisiológicas. Puede ser empleado inmediatamente después del parto en pacientes que hayan experimentado desgarros del esfínter. En tercer lugar, en comparación con la endosonografía anal, es posible realizar un examen más completo del compartimiento posterior, ya que la ecografía endovaginal permite la valoración del músculo puborrectal. En cuarto lugar, el equipo necesario se encuentra disponible en muchas unidades obstétricas(1,11,12,20).

Un complemento de esta técnica es la incorporación de transductores lineales de alta frecuencia(16) con lo cual se mejora la calidad de las imágenes del complejo esfinteriano anal. Sin embargo, por el tamaño del transductor, es posible lograr sólo imágenes sagitales, no transversales o coronales. Otra variedad es el uso de transductores transvaginales volumétricos, los cuales se posicionan en la horquilla vulvar, en forma similar a lo descrito anteriormente(21-22). Una vez obtenida la imagen transversal del esfínter anal, se activa la captura volumétrica en sentido céfalo-caudal. Las imágenes logradas en el plano transversal y sagital son de muy buena calidad y similar a las logradas con los transductores convexos. Pero las ventajas de esta modalidad son múltiples. En primer lugar, los volúmenes pueden ser analizados en forma inmediata, o guardados para estudios en forma diferida solicitando

Figura 5. Visión transversa (a) y sagital (b) del complejo esfinteriano. Los insertos muestran diagramas de los complejos musculares.

Figura 6. Imagen del esfínter anal obtenido con un transductor volumétrico. En a) se aprecia la visión transversal y b) visión sagital. Ambas obtenidas en una adquisición transversal

Figura 7. Imagen oblicuo-transversal del esfínter anal obtenida mediante un transductor volumétrico. La flecha señaliza el inicio del trayecto de una fístula recto-vaginal.

opiniones de personas con mayor experiencia. En segundo lugar el uso del transductor volumétrico nos permite visualizar la anatomía del esfínter anal desde cualquier posición espacial, obteniéndose por ejemplo visiones coronales del complejo muscular, no disponibles con las otras técnicas ultrasónicas (Figura 6). Por último la calidad de las imágenes puede ser mejorada con las herramientas de postproceso que tiene la técnica volumétrica. Pero la ecografía volumétrica tiene desventajas ya que se requiere de equipos ecográficos especiales.

En resumen la ultrasonografía endovaginal entrega una información distinta y complementaria a la endosonografía anal(1). A continuación se muestran ejemplos de lesiones del esfínter anal obtenidas con esta técnica: en la figura 7 se muestra una fístula recto vaginal de una mujer joven después de un parto vaginal traumático. En la figura 8 se muestra una lesión del esfínter anal, observando claramente en los cortes transversal y sagital. Finalmente en la figura 9 se aprecia la ausencia del esfínter anal en un recién nacido en el cual no se aprecian las estructuras esfinterianas normales que se muestran en el recuadro(23).


Resonancia magnética

Recientemente la resonancia magnética (RM) ha sido empleada para observar la morfología del suelo pélvico después del parto en mujeres con incontinencia urinaria y que presentan lesiones del esfínter anal(1,24,25). La RM ofrece varias ventajas, una de ellas es la alta resolución que se logra en el contraste de las partes blandas, y si se emplean secuencias rápidas se puede obtener estudios incluso dinámicos. Mediante la RM es posible lograr imágenes en secciones horizontales, coronales y sagitales y puede ser empleada en mujeres, hombres y niños. Sin embargo, dado que la musculatura del esfínter anal son anillos delgados, a veces cuesta lograr imágenes de buena calidad. Además la RM es un método que todavía es caro y no está disponible en la mayoría de los centros asistenciales, lo que limita la aplicabilidad clínica. Pero se mantiene como una herramienta de investigación válida para la evaluación del suelo pélvico femenino.

Conclusiones

El daño del suelo pélvico tras el parto vaginal constituye un tópico importante para la obstetricia moderna. Los obstetras deberíamos tener como objetivo reducir la morbilidad oculta producida por el daño generado en el suelo pélvico por el parto vaginal. Debido a que la incontinencia de orina y anal es a menudo una secuela del parto, el obstetra se encuentra en la posición ideal para prevenir, diagnosticar y tratar estos problemas. Las técnicas ecográficas ofrecen los medios para detectar los traumatismos subclínicos del suelo pélvico después del parto vaginal incluso ante la ausencia de síntomas clínicos, pudiendo utilizarse la ultrasonografía endovaginal, ya que constituye una técnica sencilla y al alcance de la mayoría de los centros obstétricos. Lo anterior sumado al conocimiento de la morfología del suelo pélvico debería estimular al obstetra para diagnosticar mujeres con riesgo de traumatismos del suelo pélvico antes del parto. Este nuevo campo para la investigación clínica está ampliamente abierto para la obstetricia.

Figura 10. Imagen transversal del control postoperatorio de una paciente operada de una imperforación anal. Se aprecia un anillo deformado, pero es posible definir el anillo del esfínter anal interno aunque el externo no se aprecia completo.

Figura 9. Ausencia de componentes musculares en la visión transversal de un recién nacido femenino portador de una imperforación anal. En el recuadro se muestra la visión ecográfica normal del esfínter anal.

Figura 8. Visión transversal (a) y sagital (b) donde se muestra una lesión del esfínter anal de una paciente con incontinencia fecal. Entre las flechas se aprecia una perdida de continuidad tanto del esfínter interno como el externo.


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Figura 11. Secuencia de imágenes de resonancia magnética de una visión sagital de la región pélvica en una mujer.

Figura 12. Secuencia coronal en la que se observa una fístula anorectal que se profundiza en la región glútea.

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