MESTRADO EM GESTÃOMESTRADO EM GESTÃOMESTRADO EM GESTÃOMESTRADO EM GESTÃO

CONTABILIDADE E AUDITORIACONTABILIDADE E AUDITORIACONTABILIDADE E AUDITORIACONTABILIDADE E AUDITORIA

DISCIPLINA: Auditoria dos Serviços PúblicosDISCIPLINA: Auditoria dos Serviços PúblicosDISCIPLINA: Auditoria dos Serviços PúblicosDISCIPLINA: Auditoria dos Serviços Públicos

TEMA: Auditoria do Sector Público: Um Instrumento para TEMA: Auditoria do Sector Público: Um Instrumento para TEMA: Auditoria do Sector Público: Um Instrumento para TEMA: Auditoria do Sector Público: Um Instrumento para a Nova Gestão Públicaa Nova Gestão Públicaa Nova Gestão Públicaa Nova Gestão Pública

Trabalho elaborado por:Trabalho elaborado por:Trabalho elaborado por:Trabalho elaborado por:

Nuno Potes Cordovil Nuno Potes Cordovil Nuno Potes Cordovil Nuno Potes Cordovil –––– Aluno nº 15 Aluno nº 15 Aluno nº 15 Aluno nº 15907 907 907 907 –––– C: C: C: C:A.A.A.A.

João Carlos Azeitão João Carlos Azeitão João Carlos Azeitão João Carlos Azeitão –––– Aluno nº 4163 Aluno nº 4163 Aluno nº 4163 Aluno nº 4163 –––– C:A. C:A. C:A. C:A.

Évora, Junho de 2008Évora, Junho de 2008Évora, Junho de 2008Évora, Junho de 2008

1

ÍNDICE Pág.

1. Introdução 2

2. A Nova Gestão Pública 3

3. A auditoria como instrumento para a melhoria da gestão pública 6

3.1. O controlo 7

3.2. A auditoria 9

4. A reforma da gestão pública na Dinamarca – O papel da auditoria 12

4.1. Caracterização do sector público dinamarquês 12

4.2. A reforma da gestão pública dinamarquesa 14

4.3. O papel da auditoria 15

5. A Auditoria Social 15

6. As vozes dos pacientes, direitos e responsabilidades 17

6.1. A identificação da problemática 17

6.2. Evolução no Serviço Nacional de Saúde na Grã-Bretanha 19

6.3. Os direitos, interesses e responsabilidades dos doentes na

área da saúde 22

6.4. Auditoria social nos cuidados primários de saúde 24

6.5. As vozes mudas dos pacientes 25

7. Conclusão 31

8. Bibliografia 32

2

1. INTRODUÇÃO

O trabalho proposto, inserido na disciplina de Auditoria dos Serviço Públicos,

do Mestrado em Gestão, na área de especialização de Contabilidade e

Auditoria, tem como objectivo o estudo da importância da Auditoria do Sector

Público como instrumento para melhoria da Nova Gestão Pública.

De facto, a concepção tradicional de controlo, assente apenas em aspectos

legais, desde há muito tempo que entrou em crise. Por isso, cada vez mais os

gestores públicos procuram novas formas de gestão, tendo em vista a

prestação de melhores serviços aos cidadãos, pelo que os antigos

procedimentos de fiscalização não são de modo suficientes, apelando-se

portanto, a uma nova cultura de controlo (Marques e Almeida, 2004).

Dado que a Dinamarca é actualmente um país claramente influenciado pela

Nova Gestão Pública, procurou-se dar uma panorâmica geral da reforma da

administração pública naquele país, bem como da organização do seu sistema

de Auditoria Pública.

Hill et al. (1998), no seu artigo Patient’s Voices, Rights and Responsabilities:

On Implementing Social Audit in Primary Health Care, descrevem a importância

da Auditoria Social no sistema de saúde pública da Escócia e a forma como a

participação e o envolvimento dos cidadãos podem provocar melhorias

significativas na qualidade do serviço prestado. Posteriormente, analisou-se um

caso português através do qual se procurou perceber o nível de satisfação dos

cidadãos face aos cuidados continuados de saúde e detectar as áreas onde se

verificam os maiores constrangimentos a um bom desempenho. Também neste

caso a Auditoria Social pode desempenhar o seu papel na medida em que o

seu contributo é fundamental para a definição de uma estratégia cujo objectivo

principal deve ser a maximização do nível de qualidade dos serviços.

A partir da análise aos casos referidos, desenvolveu-se este trabalho, na

perspectiva da Nova Gestão Pública e a influência que a auditoria pública tem

neste âmbito, como instrumento auxiliar na definição de estratégias assentes

em critérios de Economia, Eficácia e Eficiência.

3

2. A NOVA GESTÃO PÚBLICA

A liberalização do pensamento conduziu a que uma nova série de estratégias

fossem pensadas e colocadas em prática a vários níveis como na economia,

finanças e também na Administração Pública. Temos como exemplo as

privatizações das empresas públicas assim como a reforma da Administração

Pública. Um dos modelos propostos para essa reforma é o da Nova Gestão

Pública que defende a aplicação de métodos e metodologias do sector privado,

já implementadas e testadas no sector público (Luz, 2007).

Também as diversas pressões de carácter económico, financeiro, político,

ideológico, bem como o esgotamento das soluções protagonizadas pela

administração tradicional proporcionaram as condições para o surgimento

deste novo modelo de gestão (Rodrigues e Araújo, 2005).

Neste âmbito os quatro parâmetros fundamentais que influenciaram a reforma

da administração pública foram:

- A crescente falta de recursos financeiros que obrigou a reformular a estrutura

de despesas e receitas do sector público;

- A conjuntura globalizada que condicionou a adaptabilidade das novas

tecnologias de informação e comunicação;

- As mudanças culturais e sociais que induziram nos cidadãos a exigência de

um melhor sector público e

- A necessidade de desconcentrar os serviços públicos (Luz, 2007).

Segundo Luz (2007), a implementação de metodologias do sector privado tem-

se caracterizado por um processo gradual na medida em que no sector público,

devido à sua especificidade, o grande objectivo assenta na satisfação das

necessidades das populações, enquanto que no sector privado o objecto é

necessariamente o lucro. Para além disso, também outros factores como a

estrutura organizacional, o ambiente e vínculos laborais, entre outros, são

substancialmente diferentes.

De acordo com Rodrigues e Araújo (2005) estamos então, perante um Estado

que convida novos actores a serem parte activa, pela sua redução de

intervencionismo, assumindo claramente um papel de regulador económico.

Temos como exemplo as alterações provocadas ao nível da Administração

4

Central que acabaram por influenciar e condicionar a agenda da reforma e

modernização dos Governos Locais.

É extremamente difícil definir a Nova Gestão Pública como modelo de gestão

(McLaughlin, 2002), na medida em que esta denominação serviu

essencialmente para identificar os esforços levados a cabo nas últimas

décadas do século XX, para modernizar e reformular o modelo de gestão

pública até então existente.

Segundo Warrington (1997), o modelo de gestão que caracteriza a Nova

Gestão Pública, procura organizar e operacionalizar os seus agentes de forma

a:

- Melhorar o se desempenho;

- Aumentar a sua eficiência;

- Evitar a corrupção;

- Orientar a Administração Pública à sociedade;

- Torná-la mais transparente e idónea;

- Definir e identificar competências e responsabilidades;

- Evitar o desperdício

No entender de Rodrigues e Araújo (2005), factores económico-financeiros,

ideológico/políticos, a falência do próprio modelo e as pressões internacionais

representaram um novo paradigma no seio da gestão pública tradicional.

Começou então a ganhar força a ideia que a regulamentação, as imposições

fiscais, a criação de instituições e estruturas estatais constituía um obstáculo

tanto ao crescimento como ao desenvolvimento económico (Korbi, 2000).

Outros pensadores como Withe (1989) e Rhodes (1996), entre outros,

direccionaram os seus estudos para o recurso à competição e à liberalização

dos mercados, opondo-se claramente ao crescimento e alargamento das

funções do Estado. Também a liberalização dos mercados e a abolição das

fronteiras vieram colocar a nu as carências de cada país, relevando assim a

competitividade das respectivas economias, o que obrigou os Estados a

reestruturarem os seus modelos de gestão e práticas administrativas.

No que diz respeito à inovação nos processos de gestão, a Nova Gestão

Pública contempla a introdução de ferramentas e mecanismos do sector

privado, tendo em vista uma gestão pública eficiente (Rodrigues e Araújo,

5

2005). Denhardt e Denhardt (2000) referem as seguintes dimensões tendo em

vista a introdução de novas práticas de gestão:

- Gestão profissional: Perfeita clarificação das funções do gestor público.

Libertar a gestão pública de questões de confiança política e entregá-la à

confiança de gestão tendo sempre em vista a eficiência.

- Medidas de desempenho: Clarificação da missão de cada agente da

administração pública. Perfeita definição dos objectivos a serem cumpridos e

as respectivas recompensas. Saber identificar os desperdícios e premiar o

mérito.

- Mais transparência na relação custo/benefício: Implementação de uma

contabilidade analítica capaz de apurar convenientemente a relação

custo/benefício, permitindo assim aferir a real necessidade de recorrer ao

mercado privado.

- Mais responsabilização: O aumento do rigor na gestão permite

inequivocamente identificar o rosto do responsável e conhecer de forma

explícita as suas acções.

- Mais competição: Criar condições, através da utilização de mecanismos de

mercado, para incentivar a iniciativa privada.

- Introdução de instrumentos da gestão privada: Flexibilizar a gestão, definir

claramente objectivos, delinear estratégias de actuação devidamente

adequadas.

- Mais ênfase na qualidade de serviço: Interiorização da noção que a relação

entre o cidadão e o serviço público, deve ser pautada pelos moldes do sector

privado, permitindo assim obter uma diferenciação pela qualidade.

É através de uma plena separação de funções, em que as estruturas

administrativas se apresentam como unidades produtivas e o Estado como

entidade reguladora, ocupando uma posição maioritariamente financiadora e

decisória das Políticas Públicas, que as organizações passam a ocupar

campos de acção especializados e devidamente identificados. É a partir daqui

que se consegue uma maior capacidade de controlo sobre o desempenho do

gestor e da unidade organizacional, avaliar a origem dos desvios e

consequentemente estabelecer uma plano de acção para corrigi-los (Rodrigues

e Araújo, 2005). Desta forma as estruturas tradicionais dão lugar às estruturas

6

organizacionais de acordo com a Nova Gestão Pública, conforme demonstra o

quadro 1.

Quadro 1: Comparação entre as agências da Nova Gestão Pública e as tradicionais estruturas

burocráticas

Estruturas Tradicionais Agências Competitivas

Ênfase no cumprimento das normas Ênfase na eficiência

Actuam num ambiente de monopólio

Actuam num mercado de livre

concorrência

Estrutura hierárquica

Sistema orgânico – virado para o

cliente

Ênfase na estabilidade e

previsibilidade

Ênfase na adaptação e na inovação

Competição muito limitada entre

agências

Competição entre agentes públicos e

privados

Ênfase na política Ênfase na produção de bens e

serviços públicos

Fonte: Rodrigues e Araújo (2005)

3. A AUDITORIA COMO INSTRUMENTO PARA A MELHORIA DA GESTÃO

PÚBLICA

O advento da Nova Gestão Pública veio implicar uma nova postura dos

agentes da Administração face ao cidadão, obrigando assim os gestores

públicos a uma maior responsabilidade na gestão da “coisa pública”. Esta terá

de forçosamente ser gerida com critérios de eficiência (Marques e Almeida,

2004). A grande tarefa das Administrações Públicas, será a de manter o

equilíbrio entre governabilidade e o desenvolvimento sustentável. Para tal terá

de dispor de sistemas de informação que permitam traçar objectivos

estratégicos e avaliar resultados num processo de melhoria contínua que se

auto - alimenta e garante a eficácia governativa (Sousa, 2005). A contabilidade

e a auditoria têm aí um papel fundamental.

7

3.1. O CONTROLO

De acordo com Marques e Almeida (2004), esta nova realidade implica o

desenvolvimento de novos mecanismos de controlo. A necessidade de

implementação de uma prática regular de auditoria ao nível do sector público é

cada vez mais uma realidade, pelo que o trabalho já desenvolvido nesta área,

apesar de significativo, é ainda bastante insuficiente face às necessidades,

constituindo por isso um desafio cada vez maior aos governos.

Por outro lado, as constantes fraudes contabilísticas ocorridas nos grandes

grupos económicos, têm provocado junto dos respectivos stakeholders

sentimentos de desconfiança relativamente aos mecanismos de controlo. A

ocorrência destes factos tem proporcionado um espaço que cada vez mais

deve ser explorado pela auditoria. É neste contexto que, também a auditoria

pública vê aumentado o seu papel, na medida em que assegura o interesse

colectivo (Marques e Almeida, 2004).

A extraordinária capacidade do ser humano em compreender novas

descobertas, saber utilizar o conhecimento e transmiti-lo aos demais

proporciona uma melhoria continua na sua qualidade de vida e bem – estar.

Numa perspectiva global, todo o conhecimento está interligado. No campo das

ciências sociais, a contabilidade, a administração, a economia, o direito, a

sociologia, entre outras, partilham entre si conhecimento, permitindo ao ser

humano a possibilidade de controlo sobre os acontecimentos que ocorrem ao

seu redor. Esta faculdade levou o homem a criar mecanismos, actualmente

sofisticados, de forma a controlar tais acontecimentos, de forma a evitar

resultados indesejáveis que possam afectar o seu bem – estar, o seu equilíbrio

e os seus objectivos.

Segundo Marques e Almeida (2004), a gestão dos bens públicos tem de se

pautar pelo rigoroso cumprimento dos requisitos legais necessários. Neste

sentido o Estado evoluiu significativamente e a actividade financeira passou a

ocupar lugar de destaque na gestão das diversas instituições. O princípio da

legalidade passou assim a estar presente no processo decisório, substanciado

por indicadores de gestão aceitáveis. É então fundamental complementar esta

disposição legal com o estabelecimento de sistemas de controlo sobre a

actuação dos gestores, de forma a assegurar-se uma gestão eficiente dos

8

recursos públicos (escassos). É precisamente aqui que é necessária uma

intervenção dos órgãos de fiscalização. Por exemplo, em Portugal o sistema de

controlo das finanças públicas está organizado da seguinte forma:

Controlo Externo

Assembleia da República

Controlo Político

Tribunal de Contas Controlo Financeiro

(Técnico e Jurisdicional) Controlo Interno

Fonte: Marques e Almeida (2004)

Actualmente a gestão de qualquer entidade pública, deve avaliar-se através do

processo de auditoria dos três “E” (Marques e Almeida, 2004) – Economia,

Eficiência e Eficácia, pois só assim é possível garantir o pleno cumprimento

dos programas e o alcance das metas, em condições adequadas de tempo e

de custo. Por tudo isto, a actividade de controlo não pode de forma alguma,

limitar-se à verificação do cumprimento da legalidade, mas sim cada vez mais

preocupar-se com a gestão e o cumprimento de objectivos. Este facto é de tal

forma importante, que hoje em dia, é o próprio cidadão a querer saber se os

recursos públicos estão a ser geridos de forma eficiente, tendo em conta a

satisfação das necessidades colectivas. Estamos portanto, perante uma

postura activa e participativa por parte do cidadão, tornando assim, os

processos de controlo cada vez mais exigentes.

Tendo em vista assegurar a conformidade do exercício de actividade de

administração dos recursos públicos com a Ordem Jurídica, julgando, sendo

caso disso, a responsabilidade financeira inerente, o Tribunal de Contas exerce

3º Nível (Controlo Estratégico)

TUTELA 2º Nível (Controlo Sectorial)

1º Nível

(Controlo Operacional) Entidade

Auto - controlo

9

dois tipos de poderes: o poder de controlo financeiro e o poder jurisdicional

(Tribunal de Contas, 2008).

Do enquadramento legal fornecido pela Constituição da República resulta que

o controlo exercido pelo Tribunal de Contas pode ser:

- Prévio

- Concomitante

- Sucessivo

O controlo prévio destina-se a verificar se os instrumentos geradores de

despesa ou representativos de responsabilidades financeiras directas ou

indirectas, se encontram em conformidade com a lei e têm cabimento

orçamental. O controlo sucessivo visa a apreciação da execução orçamental do

Orçamento do Estado e dos orçamentos das regiões autónomas, avaliar os

sistemas de controlo interno, bem como proceder a auditorias de contas. O

controlo concomitante, cada vez mais utilizado pelo Tribunal de Contas, tem

como objectivo avaliar o decorrer da gestão relativamente à execução de actos,

contratos, orçamentos, programas e projectos e, em geral, o desenvolvimento

da actividade financeira.

A auditoria é portanto o meio fundamental da acção controladora do Tribunal

de Contas, no contexto da Nova Gestão Pública.

3.2. A AUDITORIA

A International Federation of Accountants (IFAC), constituída em 1977, herdeira

e aglutinadora de diferentes organizações internacionais de profissionais de

contabilidade e auditoria, define auditoria como uma verificação ou exame feito

por um auditor, dos documentos de prestação de contas, com o objectivo de o

habilitar a expressar uma opinião sobre os referidos documentos de modo a

dar aos mesmos a maior credibilidade. A IFAC desenvolveu normas completas

de auditoria que são uma referência para a profissão em todo o mundo

(Marques e Almeida, 2004).

Para a International Organization of Supreme Audit Institutions (INTOSAI) a

auditoria é o exame das operações, actividades e sistemas de determinada

entidade, com vista a verificar se são executados ou funcionam em

conformidade com determinados objectivos, orçamentos, regras e normas. A

10

INTOSAI agrupa as entidades fiscalizadoras superiores (órgãos de controlo

externo dos Estados membros). As suas normas aprovadas em Outubro de

1991 constituem uma referência para a auditoria do sector público (Marques e

Almeida, 2004).

Estabelecendo uma comparação entre a auditoria no sector público e a do

sector privado, facilmente se conclui que ainda existe uma grande distância

entre o trabalho desenvolvido num sector e no outro. Desde logo no sector

privado o grande objectivo da auditoria prende-se com o facto das

demonstrações financeiras reflectirem uma imagem verdadeira e apropriada da

situação financeira, dos resultados e também dos fluxos de caixa. No sector

público a grande preocupação é a gestão dos recursos públicos e o

cumprimento de critérios de legalidade.

Segundo Marques e Almeida (2004), o advento da Nova Gestão Pública veio

proporcionar ao cidadão a ocupação de um lugar de destaque em todo o

processo, na medida em que, face ao pagamento dos impostos, este tem

direito ao acesso a toda a informação financeira pública. É neste contexto que

a auditoria externa assume um papel preponderante, pois a fiabilidade das

contas só é considerada quando acompanhada do relatório de auditoria. A

auditoria operativa ou de economia, tendo em vista a eficiência e a eficácia,

ocupa lugar de destaque no âmbito na Nova Gestão Pública, pois introduz

novos conceitos de gestão (por objectivos).

A contabilidade pública tem sido uma peça fundamental em todo o processo de

reforma da administração pública, contudo têm existido enormes dificuldades

face à resistência demonstrada por determinadas organizações. Esta situação

tem conduzido a um reforço cada vez maior do papel da auditoria pública, no

sentido de aferir a correcta aplicação dos recursos públicos, numa perspectiva

de controlo de gestão.

Humphrey (1991), citado por Costa et al (2006), refere que, basicamente

existem três teorias que procuram justificar a utilidade da auditoria:

- A teoria da agência, que partindo do princípio que a gestão das instituições

públicas e privadas, assenta numa relação de agência, é do próprio interesse

do agente a contratação de um auditor de forma a esbater-se os custos da

relação conflituosa entre ele próprio e a organização.

11

- A teoria da análise custo – benefício, que numa perspectiva de envolvimento

de todos os grupos interessados na gestão da organização, é

economicamente mais vantajoso contratar um auditor, na medida em que a

fiabilidade da informação ganha outra amplitude.

- A última teoria, directamente relacionada com o sector público, fundamenta-

se no interesse público da função: a presença do auditor provoca um efeito

dissuasor sobre práticas indesejáveis de gestão e apresentação das contas.

Na realidade é a boa gestão que releva a actividade da auditoria, pois ao

Estado são-lhe atribuídas características específicas, diferentes das empresas

privadas, isto é, características despidas de competitividade, decisões tomadas

de forma lenta e por vezes complexa e sobretudo forte reacção às mudanças,

daí a necessidade de realização de auditorias.

A Declaração de Lima, resultante da XI Reunião Ibero – Americana de Chefes

de Estado e de Governo (Novembro, 2001), sobre as linhas básicas da

fiscalização, aprovadas no IX Congresso da INTOSAI (Marques e Almeida,

2004), veio clarificar a necessária relação entre o controlo e a economia

financeira pública. A auditoria foi então considerada como uma técnica ao

serviço do controlo, não devendo considerar-se como um fim em si mesma,

pois dada a multiplicidade de objectivos de controlo surgem diversos tipos de

auditoria. Para cada tipo de objectivo, assim devem ser as técnicas e

procedimentos de auditoria, tem de forçosamente existir uma adaptação face

aos fins pretendidos. Podemos então considerar diversos tipos de auditoria, em

função dos objectivos a atingir:

- Auditoria financeira

Auditoria de

- Auditoria do cumprimento regularidade

da legalidade

- Auditoria de eficácia ou de Auditoria

programas integrada

Auditoria

- Auditoria de economia e Operativa

eficiência

- Auditoria de sistemas e procedimentos FONTE: Adaptado de Marques e Almeida (2004

12

A auditoria financeira tem como objectivo verificar o nível de razoabilidade

das contas e se as mesmas expressam a imagem fiel do património, da

situação financeira e do resultado de gestão, de acordo com os princípios

contabilísticos geralmente aceites. As diferenças, relativamente ao sector

privado, prendem-se com o controlo orçamental e contabilístico, com o

conteúdo das peças contabilísticas e com os utentes da informação financeira

(Marques e Almeida, 2004).

A auditoria do cumprimento da legalidade está directamente relacionada com

o cumprimento das normas legais no âmbito do sector público. Dada a sua

natureza, o não cumprimento das normas legais acarreta mais problemas

para as organizações públicas do que para as privadas.

A auditoria de eficácia ou de programas, tem a ver com a verificação do

alcance dos objectivos previamente traçados para a organização.

A auditoria de economia e eficiência visa verificar se a gestão dos recursos

humanos e materiais assenta em critérios de eficiência.

Auditoria de sistemas e procedimentos. Este tipo de auditoria foi concebido

especificamente para o sector público e destina-se à verificação do

cumprimento de normas relacionadas com o Direito Administrativo e ainda

sobre a detecção de possíveis ineficiências.

A auditoria operativa, que resulta da conjugação das três modalidades

imediatamente anteriores, é também conhecida pela auditoria da economia,

da eficácia e da eficiência, assumindo por isso um papel preponderante no

âmbito da Nova Gestão Pública, uma vez que todas as atenções se viram

para a gestão por objectivos. Paralelamente ao sistema contabilístico

tradicional do sector público, que releva o cumprimento da legalidade,

emergiu a necessidade das administrações públicas prestarem contas numa

perspectiva de eficácia e eficiência.

4. A REFORMA DA GESTÃO PÚBLICA NA DINAMARCA – O PAPEL DA

AUDITORIA

4.1. CARACTERIZAÇÃO DO SECTOR PÚBLICO DINAMARQUÊS

13

A reforma da gestão pública visa essencialmente deliberar mudanças para as

diversas estruturas e respectivos processos de organização com o objectivo de

obter delas uma melhor qualidade de serviço para o cidadão (Pollit, 2001).

Neste âmbito, de acordo com Thyne (2003), embora seja reconhecido que a

reforma da gestão pública é relevante para qualquer país, é necessário ter

atenção às respectivas características institucionais, a fim de se poder estimar

com elevado nível de certeza o impacto dessa reforma na actividade

económica desse país.

A Dinamarca representa um país onde a reforma da gestão pública foi

efectuada de forma pragmática, envolvendo elementos da mais variada ordem.

Greve (2006), considera este país como um verdadeiro “laboratório” de ideias

da gestão pública.

O sector público dinamarquês está alicerçado sob duas tendências:

centralização e descentralização. Trata-se de um sector público

descentralizado na medida em que existe uma forte ênfase na autonomia do

poder local, permitindo aos políticos chegar rapidamente aos problemas dos

cidadãos. Por outro lado é centralizado e controlado por um Estado organizado

e monárquico, garantindo-lhe assim muita consistência. O sistema

administrativo possui três esferas de actuação: a nível central, a nível regional

e a nível local. Os governos regionais são responsáveis pela gestão dos

hospitais, o ensino secundário, formação profissional, os transportes públicos e

o bem-estar social dos deficientes. Os governos locais são responsáveis pela

gestão das medidas sociais implementadas, pela infância (escolas primárias e

creches), pelas actividades de lazer e pelo acompanhamento aos idosos.

Segundo Greve (2006), a principal característica do sistema de administração

pública dinamarquês é a institucionalização da autonomia, havendo contudo,

uma permanente cooperação entre os diferentes níveis de governo,

assegurada por instituições de coordenação

Os cidadãos dinamarqueses expressam uma contínua confiança relativamente

ao poder político e um elevado nível de satisfação para com os serviços

públicos, aliás o modelo de gestão pública da Dinamarca caracteriza-se pelo

compromisso permanente, por parte do Ministério das Finanças, na

manutenção de um estado de bem-estar entre os cidadãos e a qualidade dos

serviços públicos. É claro, que como em qualquer outro país, os

14

dinamarqueses também gostariam de ter uma carga fiscal mais aliviada,

contudo, contrariamente ao que acontece em países como por exemplo os

EUA, onde a desconfiança e o descontentamento face à administração pública

é evidente, na Dinamarca existe uma perfeita empatia entre cidadãos e

administração pública, pois o Estado “oferece” excelentes contrapartidas. A

interacção entre cidadãos e administração pública, não é caracterizada pela

existência de grupos de interesse institucionalizados Saliente-se que a

Dinamarca é considerado um país não corrupto, só ultrapassado pela Finlândia

e Suécia nos últimos anos (Greve, 2006).

4.2. A REFORMA DA GESTÃO PÚBLICA DINAMARQUESA

A Dinamarca é actualmente um país influenciado pela Nova Gestão Pública. A

análise do desempenho da gestão, mecanismos de mercado, sistemas de

qualidade, orientação para o cidadão, etc, são termos que fazem parte do

léxico dos gestores públicos. A avaliação desse desempenho é da

responsabilidade do Serviço Nacional de Auditoria.

Conforme refere Greve (2006), as primeiras iniciativas da reforma da gestão

pública dinamarquesa, foram lançadas por sucessivos governos (1982 – 1993).

O primeiro programa, desenvolvido em 1983 assentava nos seguintes

parâmetros:

- Descentralização;

- Delegação de responsabilidades;

- Tomada de decisão;

- Competência;

- Orientação para o cidadão

A segunda iniciativa surgiu em 1993 e tinha como objectivos principais a

avaliação do desempenho da gestão, o desenvolvimento de sistemas de

qualidade e finalmente o envolvimento dos cidadãos na gestão pública, através

da utilização de inquéritos.

A terceira grande iniciativa, ocorrida em 2001, consistiu essencialmente no

aprofundamento das iniciativas desenvolvidas no período anterior sendo que a

orientação para o cliente constituiu a principal preocupação. Esta iniciativa de

reforma também contemplou uma reforma contabilística, tornando-se a

15

Dinamarca num dos países a adoptar a contabilidade patrimonial, facilitando

assim a comparação das demonstrações financeiras do sector público com o

sector privado.

Dado que a Dinamarca é um país fortemente influenciado pela Nova Gestão

Pública, tendo já incorporado a maior parte das ferramentas de gestão

adequadas, as características específicas do sector público têm proporcionado

a implementação da Nova Gestão Pública de forma gradual, uma vez que,

devido à autonomia dos diversos ministérios, permite a liberdade para

determinar o próprio modelo de gestão pública Greve (2006).

4.3. O PAPEL DA AUDITORIA

A influência da Nova Gestão Pública na Dinamarca, pautada por critérios

económicos, de eficiência e de eficácia, conduz inevitavelmente a uma gestão

por objectivos. Este facto, implicou a necessidade das administrações públicas

prestarem contas numa perspectiva, também, de eficácia e eficiência, pelo que

a auditoria operativa tem desempenhado um papel preponderante, na medida

em que é através da certificação dos processos de gestão, que os cidadãos

avaliam o nível de gestão pública, assegurando-se então, a relação de

confiança mutua, entre as estruturas públicas e os cidadãos.

Na Dinamarca, o Serviço Nacional de Auditoria é constituído por um gabinete

de auditoria, chefiado por um Auditor Geral cujas funções se revestem de

elevada independência. O Serviço Nacional de Auditoria está habilitado a

contratar auditores externos, empresas de auditoria privada ou consultores,

sempre que seja necessário.

5. A AUDITORIA SOCIAL

Enquanto nos parágrafos acima se tratou da Gestão e da Auditoria, muito

ligadas ao património e aos resultados económico - financeiros perante os

órgãos superiores, a Auditoria Social transporta-nos para um ambiente

diferente, exigindo outras responsabilidades que não financeiras mas também

exigindo um esforço económico numa perspectiva de eficiência e de eficácia.

16

A Auditoria Social pode ser definida, segundo Gonella et al (1998), citado por

Marcuello et. al., como o “processo regular e externo para compreender, medir,

informar e melhorar as realizações sociais de uma organização, basicamente

através do diálogo com os participantes”. É neste sentido que merece um

destaque diferenciador entre a auditoria financeira, seja em empresas privadas,

seja em entidades públicas, e esta nova auditoria social, também ela aplicável

em ambos os casos. Na realidade conclui-se que as entidades têm:

1 - Outros interessados para além dos financiadores – os stakeholders a vários

níveis como os trabalhadores, os utilizadores/clientes, os fornecedores, etc;

2 - Outras responsabilidades para além das financeiras – a avaliação do

impacto social da entidade;

3 - Outras formas de apresentar contas para além do relatório anexo ao

balanço e demonstrações de resultados ou as certificações de auditorias – as

informações aos stakeholders, ou os relatórios de sustentabilidade.

De facto são principalmente os parceiros mais fracos, por não deterem um

poder convincente de mudança que mais poderão beneficiar desta estrutura

controladora, esta sim investida de poder suficiente para inquirir e para propor

mudanças.

Ávila (2006), refere como potencialidades da Auditoria Social as seguintes:

1 - São um meio de participação activa da cidadania;

2 - Levanta a auto estima da cidadania ao obter os meios idóneos de fazer-se

escutar, seja na queixa, no protesto, ou na proposta;

3 - Completa os espaços não cobertos pelos controladores do Estado;

4 - São um complemento de investigação, avaliação, e controlo, para as

entidades responsáveis no Estado pelo controlo;

5 - Com uma visão integradora, contribuem para a melhoria económica, social

e política das comunidades;

6 - Fortalecem as organizações da sociedade civil;

7 - Contribuem para o fortalecimento da democracia e da governabilidade.

Podemos referir como pilares da Auditoria Social:

a) Os parceiros sociais;

b) A informação a prestar;

c) A independência na verificação.

17

Não existe uma normalização internacional de carácter obrigatório. Se as

grandes empresas seguem as indicações da GRI – Global Reporting Initiative,

muitas vezes mais por marketing do que por sensibilização, as restantes

instituições não se têm apoiado em outro tipo de regulamentação e por esse

motivo as experiências são variadas e muito diversificadas. Como base,

apenas, se concorda em apoiar-se no que se chama a “triple bottom line”, a

informação económica, social e ambiental.

Marcuello et al, propõe, como passos para desenhar uma Auditoria Social:

1. Planificação – configurar os parceiros sociais mais interessados e os

compromissos a desenvolver entre estes e a entidade;

2. Escrituração – com o registo e recolha de dados, o seu processamento

e análise, com base, se possível, em indicadores previamente

escolhidos;

3. Informação – seguindo uma grelha comparável com outros trabalhos

similares, se possível;

4. Verificação – a informação tem de ser clara e transparente para dar

fiabilidade ao serviço e garantia de consistência. Para isso não se deve

cingir a proporcionar opiniões particulares mas também cumprir critérios

de avaliação do grau de eficiência socioeconómica, conforme

orientações previamente estudadas.

Marcuello et al, (2006) diz-nos que a Auditoria Social tem um papel muito

importante a desempenhar na integralidade da Gestão, e isto é verdade para

qualquer tipo de instituições.

6. AS VOZES DOS PACIENTES, DIREITOS E RESPONSABILIDADES

6.1. A IDENTIFICAÇÃO DA PROBLEMÁTICA O documento “Patients’ Voices, Rights and Responsabilities: On Implementing

Social Audit in Primary Health Care” baseou-se num conjunto crescente de

teorias sobre desenvolvimento da contabilidade e auditoria social e de

investigação no espaço de organizações comerciais ou sem fins lucrativos,

sejam públicas ou privadas. Esta investigação concreta, originada na Grã-

Bretanha, alargou-se a todo o mundo, pela sua importância social.

18

Actualmente, há cada vez mais provas de interesse em investigações “ sociais

no âmbito da actividade de auditoria do sector empresarial” (Zadek, 1997).

Os defensores e profissionais neste domínio centraram-se em orientações

práticas e necessitam da ajuda dos investigadores académicos para construir

uma estrutura conceptual para a auditoria social.

Este estudo, de Philip Cotton, Ian Fraser e Wan Ying Hill (1998), relata a

investigação realizada no sector dos cuidados primários de saúde (PHC), na

Escócia, do ponto de vista de auditoria social. Os autores entendem que a

“auditoria social“, num centro de saúde local, deve ser um processo

transparente, participativo de diálogo avaliador dos relatórios sobre a situação

social e relacionamentos de desempenho do centro de saúde. Basearam-se

fundamentalmente nas propostas deles próprios em “The Social Audit Agenda”

(1997a).

O auditor responsável pelo serviço deve participar como moderador, na

auditoria social, aberto às perspectivas de diferentes parceiros sociais e

permitindo uma avaliação global do desempenho social. Cotton e os colegas

não concordam com o simples controlo de auditoria financeira e de gestão,

sublinhando a critica de Mitchell, Puxty, Sikka e Willmott (1994), da postura

ética do auditor externo “independente” e concordam com Likierman (1989),

não aceitando que a auditoria possa abarcar o controlo completo da gestão,

principalmente nos cuidados de saúde que são orientados por médicos e onde

há avanços tecnológicos rápidos implicando tanto divergências comerciais,

económicas, como políticas. Chamam a atenção para os interesses

manipuladores e disfarçados das gigantescas empresas farmacêuticas, matéria

contemplada na Responsabilidade Social.

Aponta-se o perigo da racionalização de gastos com a saúde em todo o mundo

ocidental pois exige-se a maximização dos benefícios ou a geração de fundos

suficientes e onde o resultado da saúde não é já o objectivo principal,

permitindo que as decisões de prestação de cuidados de saúde tornem difíceis

de compatibilizar as diversas necessidades e interesses dos doentes e das

comunidades locais. A contabilidade social e a auditoria social podem dar um

contributo a uma resolução de tais problemas parciais ajudando a envolver os

doentes como parceiros no processo de melhoria da saúde e dos padrões de

cuidados de saúde

19

6.2. EVOLUÇÃO NO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE DA GRÃ-

BRETANHA.

Para situar o contexto em que aparece o estudo de caso apresentado a seguir

é necessário compreender como funcionava, na altura, o sistema de saúde

britânico, o National Health Service (NHS) que serviu de modelo a outros

países por adoptarem como princípios básicos definidores a universalidade, a

integralidade e a gratuidade.

Seguir-se-á para esta contextualização a descrição efectuada por Oswaldo

Tanaka e Vanessa Oliveira (2007) em “Reforma(s) e Estruturação do Sistema

de Saúde Britânico: lições para o SUS”. O NHS foi reformulado no início dos

anos 1990 segundo as políticas conservadoras, onde foi colocado em dúvida o

quanto as reformas de carácter liberalizante do Reino Unido mantiveram as

principais características do NHS.

O sistema previa a cobertura universal baseado no princípio de equidade e

integralidade, com algumas excepções (tratamento estomatologista,

oftalmológico e distribuição de medicamentos).

Esse sistema nasceu a partir da figura do General Practitioner (GP)1, médicos

de cuidados básicos que recebiam conforme o número de pacientes que

compunham a sua lista de pacientes. Os GP prestavam serviços ambulatórios

e agiam como despiste (gatekeepers) para assistência nas especialidades. Os

pacientes só podiam estar ligados a um GP. A maioria das camas estava em

hospitais públicos. Neste contexto, a atenção hospitalar era garantida para

todos os GP e não havia competição entre os hospitais (Koen, 2000).

Em 1991, juntamente com outras medidas liberalizantes, como reformas

administrativas e privatizações, foi implementada a reforma do sistema de

saúde, baseada no White Paper Working for Patients, de 1989, no qual se

identificavam dificuldades no financiamento e a diminuição da qualidade do

atendimento. Esses problemas foram analisados num documento chamado o

Patients Charter, em 1991, revalorizando o paciente como figura principal do

1 Para poderem obter e gerir os fundos correspondentes aos seus utentes os GPs congregavam-se em grupos GP Fundholders, no início com cerca de 11.000 habitantes inscritos mas este número desceu para 3.000. Ultimamente, ao agrupar os GPs estes têm cerca de 2.000 beneficiários.

20

novo sistema e propondo uma mudança na lógica de organização da oferta de

serviços (Tanaka e Oliveira, 2007).

Introduziu-se o conceito de “mercado interno”, separando os “compradores/

clientes/” dos “fornecedores/ técnicos”, nos serviços de saúde. Os fornecedores

competiriam em custos e qualidade, para atrair os clientes, livres para comprar

serviços fora de seus limites geográficos (World Health Organization, 1997).

Pretendia-se que a competição entre os serviços levasse à sua melhoria,

aumentando a qualidade no atendimento e diminuindo os custos do sistema.

Não era ao paciente, mas ao seu representante (GPs) que cabia essa escolha.

O recurso financeiro acompanhava o utilizador ao ser paga a despesa inerente

ao tratamento. O Partido Trabalhista, a Associação Britânica de Medicina e os

Conselhos Comunitários de Saúde não aceitaram estas “inovações” por serem

estratégias para acelerar o processo de privatização do NHS, e contestaram o

Governo porque, ao adoptar as novas medidas, estava mais preocupado com a

saúde de sua contabilidade financeira do que com a saúde da população

(Akerman, 1993).

O governo defendeu-se afirmando que a reforma não pretendia privatizar o

sistema, mas apenas tinha como objectivos:

• A melhoria da qualidade dos serviços, tendo em vista o aumento do número

de médicos e enfermeiros por mil habitantes para 1,5 e 4,3, respectivamente,

em 1992 (World Health Organization, 1997);

• A eliminação da lista de espera para cirurgias, optimizando a capacidade real

dos hospitais;

• O controlo do desperdício de recursos.

Com a reforma, os hospitais públicos tinham a opção de se tornar fundações

autónomas e independentes do NHS – os trusts. Os hospitais que assumissem

essa condição não seriam mais financiados pelas Autoridades Distritais

Sanitárias com base em orçamentos anuais, mas ofereceriam os seus serviços

ao mercado, competindo com os hospitais privados. De acordo com a World

Health Organization (1997), quase todos os 430 hospitais tornaram-se trusts.

Estavam autorizados a contrair empréstimos, mas dentro de limites pré -

definidos. Em contrapartida, ficavam obrigados a estabelecer um processo de

auditoria médica, e a qualidade dos serviços passaria a ser auditada

regularmente, assim como o dispêndio de recursos. Ao mesmo tempo, tinham

21

que se guiar por padrões de preços estabelecidos centralmente, fazendo com

que a autonomia fosse limitada. Com vista a diminuir os conflitos gerados entre

os objectivos do contrato e a autonomia médica, foram criadas direcções

clínicas envolvendo directamente os médicos nas decisões .

Procuram-se encontrar alternativas organizacionais para o aumento da

eficiência e da autonomia administrativa, garantindo por meio do controlo do

Estado o carácter público, livre e gratuito dos serviços prestados.

Estas medidas criaram um incentivo economicista no NHS, possibilitando um

maior controlo e transparência dos custos, e aumentando a eficiência dos

serviços prestados, como a redução na taxa de permanência de pacientes nos

hospitais.

Em contrapartida este sistema de mercado introduziu novos custos de controlo,

por causa da sua complexidade, bem como uma fragilização do NHS, conforme

apontou Pollitt (2001):

Além dos custos, outra debilidade séria das novas medidas foi a fragmentação

do sistema. Em 1997 havia 3.600 grupos compradores diferentes e

aproximadamente 450 provedores. O nível regional havia sido eliminado, e

uma variedade de interesses muito arraigados procurava seu próprio curso e

prestava pouca atenção à coerência do conjunto (p. 46).

Esta burocratização levou a um descontentamento da população com o

sistema de saúde vigente. Pesquisas de opinião demonstraram que a

introdução de mecanismos de mercado não foi suficiente para resolver alguns

problemas enfrentados pelo sistema:

Uma pesquisa do EuroBarômetro conduzida em 1996 mostrou que 41% dos

respondentes no Reino Unido estavam insatisfeitos com os serviços de saúde

(...) e 56% consideravam que mudanças eram necessárias (Koen, 2000, p. 43).

A principal reclamação dos pacientes era quanto à demora na marcação de

consultas e exames nas especialidades e à possibilidade de escolher o

hospital, para além de existirem diferenças consideráveis no tempo de espera

entre regiões. Esse desagrado teve reflexo nas eleições de 1996 em que o

Partido Conservador foi derrotado, após 18 anos no governo, e o Partido

Trabalhista assumiu, tendo como um dos compromissos de campanha a

resolução dos problemas gerados no NHS pelos Conservadores.

22

Em 1997, o governo britânico apresentou uma nova proposta de reforma do

NHS, implantada em 1999, tentando manter a liberdade dos GPs mas com um

maior controlo. Uma das primeiras medidas do novo governo foi garantir a

universalidade do sistema, conforme expôs Colistete et. al.(1997):

[uma das principais medidas foi] reafirmar o carácter universal do sistema de

saúde britânico enquanto direito básico de toda a população, bem como

reverter a política de cortes progressivos praticada pelos conservadores que

levaram a uma deterioração de um sistema antes considerado modelo (p. 4).

A separação entre compradores e fornecedores foi mantida, “substituindo a

competição pela monitorização do desempenho” (Koen, 2000).

Todos os GPs tiveram de se juntar em Grupos de Atenção Primária. Com cerca

e 100 mil pacientes, contando com aproximadamente 50 GPs, e só podem

contratar serviços da sua área.

6.3. OS DIREITOS, INTERESSES E RESPONSABILIDADES DOS DOENTES

NA ÁREA DA SAÚDE

Para chegar a este ponto considerou-se que a auditoria social pode ajudar a

melhorar a transparência dos cuidados de saúde especialmente em períodos

de mudança de políticas estruturais e pretende-se que a responsabilidade da

organização seja alargada aos seus intervenientes, consciencializando os

doentes a tornarem-se co-produtores na saúde (Tanaka e Oliveira, 2007). A

comunidade obtém ganhos económicos, resultando numa poupança, ao

incentivar os doentes a tomar a responsabilidade pela sua própria saúde.

Propõe-se que a auditoria social não se restrinja apenas ao serviço usual com

metas estabelecidas pelas autoridades, mas adopte como modelo de saúde

social, o Serviço de atendimento, onde se verifica que pode ser possível

compatibilizar os objectivos dos cuidados de saúde com as necessidades da

comunidade. Propõem uma participação das partes interessadas de modo a

contribuírem para um novo quadro de saúde. Não havendo um modelo perfeito

para o envolvimento dos interessados, poderá ser este um processo de

diminuírem as desigualdades.

Cotton e os seus colegas consideram que lhes parece positivas as iniciativas

do sector da saúde para envolver os doentes, através de entrevistas directas

23

ou constituindo grupos de pacientes. Consideram contudo que essa

participação não pode ser efémera mas há a necessidade de lhe dar

continuidade.

O paradigma de auditoria social pode ser centrado expressamente em torno de

direitos e responsabilidades que podem ser redefinidos de vez em quando e

onde a responsabilidade do paciente não tende a ser destacada, colocando-a

em pé de igualdade com a do médico, pois ambos devem ter interpretações

diferentes sobre cada um dos direitos e responsabilidades do outro. É

essencial uma base comum. A fim de compreender esses comportamentos

empíricos do paciente, o nosso estudo - piloto preliminar, analisou a visão dos

doentes “para com as responsabilidades na Carta (Hill et al., 1997) e no

presente estudo explora ainda mais as atitudes dos pacientes através de

discussão directa em pequenos grupos. Ao nível elementar, a contabilidade e a

auditoria implicam o dar conta ou explicação para outras pessoas. “No SNS as

tradicionais relações entre médico e paciente podem ser vistas como uma das

responsabilizações baseadas na confiança. O paradigma da auditoria social

procura tirar partido desta confiança à base de responsabilização, a fim de

negociar o “mercado” de constrangimentos. O papel potencial e participação

dos pacientes e de outras partes interessadas como previsto no presente

documento é uma forma mais activa e directa do que até à data tinha sido

reconhecido. O processo de auditoria social fomenta a cooperação em matéria

de relações provocando, um aumento da compreensão e confiança mútua.

A “liberdade” do quase - mercado pode ter trazido pouca transparência e mera

confusão, para o utilizador individual de serviços se não houver uma explicação

da sua razão de ser, e esta explicação ode traduzir-se na melhoria comunitária

da saúde. A mobilização dos parceiros doentes, normalmente passivos, a

desempenharem um papel significativo no processo de auditoria social também

pode apresentar alguns problemas práticos. A comunidade particular sofre de

uma elevada privação socio-económica pelo que a receptividade dos doentes

para a negociação de ideias subjacentes a esta investigação não pode ser

prevista.

24

6.4. AUDITORIA SOCIAL NOS CUIDADOS PRIMÁRIOS DE SAÚDE

A auditoria social relatada é uma iniciativa voluntária por parte do PHC com a

finalidade de escutar os pacientes. Há problemas estruturais envolvidos na

aplicação de auditoria social para um ambiente de serviço de saúde onde se

contam um conjunto de auditorias clínicas, revisão por pares e outros controlos.

A auditoria social, por isso, tem de demonstrar vantagens práticas, ideológicas,

e inovadoras em vez de simplesmente impor uma outra avaliação disciplinar ou

regulamentar. Esses recursos foram concebidos para realizar uma

democratização crescente para a perspectiva de cidadania a várias vozes

(Zadek et. al., 1997), da participação directa, informação e comunicação

aberta, e, em última instância a capacitar o paciente e o grupo interessado a

tornarem-se co-produtores em saúde (Tudor-Hart, 1995).

A construção dessa mudança cultural exige o compromisso dos profissionais

da área da saúde e da própria organização do Centro de Saúde PHC (embora

com a influência moderadora do auditor). Nota-se a participação activa dos

grupos interessados, como a peça central do funcionamento do exercício social

de auditoria. Os objectivos são a favor do diálogo e da partilha de informações

a fim de lidar com as tensões e exigências para o serviço. Pode haver uma

necessidade de um mecanismo formal de representação, tal como um contacto

médico - paciente, como sugerido pela comissão Lapsley I (1996) e para este

estudo a expressão dos doentes sai de suas próprias opiniões fundamentadas

sobre esta matéria. Embora a abordagem das partes interessadas possa ser

criticada como impraticável, os mecanismos dos conselhos das partes

interessadas ou fóruns de doentes podem operacionalizar os ideais de

participação destes. No entanto, tais mecanismos podem ter dificuldade em

lidar eficazmente com o grupo minoritário que se refere a diferentes sub grupos

ainda menos assertivos.

Tal pode exigir um relatório oneroso. Mas pode um panfleto informativo, mais

informal, ser o suficiente para responder ao que é pedido – relacionar os

diversos parceiros sociais do GP.

25

6.5. AS VOZES MUDAS DOS PACIENTES

O estudo empírico apresentado pelos britânicos para avaliar o enquadramento

dos pacientes numa pretensa auditoria social aos Centros de saúde da Grã -

Bretanha emprega uma metodologia empírica interpretativa.

Do universo constituído pelos utentes do PHC – Cuidados de Saúde Primários,

seleccionou-se a amostra a estudar contactando-se os pacientes que tivessem

recorrido aos serviços de internamento por períodos superiores a uma semana,

no Lanarkshire (Sul da Escócia), durante o mês de Junho de 1997.

Fez-se um esforço para não coarctar a liberdade de resposta e protegendo o

anonimato da população alvo, tendo em atenção a diversidade dos utentes.

Assim, apenas foram questionados os que aceitaram participar nesta acção.

Constituíram-se três grupos para reuniões periódicas. No entanto houve duas

reuniões gerais importantes em que na primeira se apresentaram os

participantes, se identificaram as experiências dos utentes no que se referia

aos serviços oferecidos então pelo serviço nacional de saúde britânico – NHS,

e onde foi apresentada a nova legislação na altura, a Carta dos Pacientes,

referindo os direitos e as responsabilidades destes2.Tratando-se de uma

2 Direitos dos Pacientes:

1- A tratamento médico, recebendo aconselhamento e tratamento de acordo com as normas aceitáveis de cuidado e de qualidade;

2- A tratamento médico, recebendo aconselhamento e tratamento de acordo com as normas aceitáveis de cuidado e de qualidade;

3- À informação sobre: a. Os cuidados de saúde existentes e custos subjacentes; b. Condição médica, com diagnósticos, prognósticos e tratamento proposto,

incluindo riscos comuns e alternativas apropriadas; c. Informação médica relatando a condição e o tratamento.

4- A escolher: a. Aceitando ou recusando qualquer medicamento, investigação ou tratamento

com as consequências inerentes; b. Uma segunda opinião médica; c. Participar em programas de pesquisas.

5- À privacidade, como dignidade religiosa e cultural, e confidencialidade de informação sobre a condição da doença.

6- De reclamação, através de canais adequados e a ser informado prontamente. Responsabilidades dos Pacientes: - informar detalhadamente a situação de saúde com o respectivo historial clínico e de alergias; - Seguir as prescrições e o tratamento proposto, conforme as indicações; - Respeitar os direitos dos outros pacientes e dos agentes de saúde, cumprindo as regras hospitalares no referente à conduta do paciente; - Informar os agentes de saúde, tão depressa quanto possível, de sintomas perigosos; - Não solicitar certificados ou receitas ilegais; - Não desperdiçar os serviços médicos. ( hhttp://www.ha.org.hk/charter/index.htm)

26

legislação nova, justificava-se esta atenção aos problemas que daqui poderiam

advir. Salientou-se, desde logo, a importância das responsabilidades na Carta

bem como o incentivo à participação não formal mas activa destes principais

parceiros sociais que são os próprios utilizadores dos serviços de saúde. Na

segunda reunião foram analisados os interesses e preocupações dos pacientes

do Serviço Nacional de Saúde, numa expectativa de mudança. Neste sentido

utilizou-se um modelo social de relatório de auditoria bem como um mapa do

relacionamento social entre os participantes nos grupos. De todas as reuniões

foram lavradas actas e, nas entrevistas individuais, foi utilizado o gravador. As

entrevistas foram conduzidas com o apoio de um guião de questões abertas.

No final das entrevistas foi efectuada outra sessão geral onde foram

apresentadas as reclamações propostas e conclusões, de uma forma anónima.

Do universo indicado receberam-se 142 questionários donde 33 aceitaram

participar nos grupos de discussão. Destes, onze participaram nas discussões

e outros onze apenas foram entrevistados directamente. É pois uma amostra

de 66% dos que aceitaram participar.

A tabela dá-nos informações mais detalhadas, mas apenas de dez utentes,

cerca de 30%:

Quadro 2: Resultados obtidos da amostra

Pacientes entrevistados

Idade

Sexo

Anos de seguimento médico

Ocupação

Paciente A 42 F 12 Administrativo Paciente B 34 M Não sabe Trabalhador Paciente C 59 F 59 Reformado Paciente D 27 F 27 Trabalhador Paciente E 73 F Não sabe Reformado Paciente F 60 M Não sabe Administrativo Paciente G 45 F Não sabe Doméstica Paciente H 40 F 11 Doméstica Paciente I 44 F 44 Trabalhador Paciente J 35 F 12 Trabalhador

Paciente típico 30- 45 F Há mais de 10 Trabalhador Fonte: Hill et al (1998)

Os pacientes começaram por contar a sua própria experiência enquanto

utilizadores dos serviços de saúde e das mudanças que estavam a sentir com

as novas políticas. Discutiram principalmente a atenção que os médicos

27

dispensavam ao doente. Compreendiam a necessidade do técnico falar de

coisas distintas para melhor se aperceber dos problemas dos pacientes mas

queixavam-se de nunca terem tempo. “Uma vez o telefone esteva a tocar mais

de 15 minutos…, não há tempo à hora de almoço para apanhar uma receita…”

Foram recolhidas muitas sugestões como a criação de uma linha de ajuda ou

de grupos de apoio.

A prescrição de genéricos foi apontada como uma das áreas em que existia um

défice de informação preocupante.

Também foi assinalada a inoperância das caixas de reclamações existentes

nas recepções dos Centros e donde ninguém retirava as sugestões lá

colocadas. Consideraram haver um certo cinismo na Carta dos Pacientes pois

não se viam grandes diferenças nas políticas governamentais. Recebeu

mesmo nota negativa por parte dos pacientes.

Os pacientes também se queixaram dos raspanetes que recebiam por marcar

consultas e já não precisarem do médico quando finalmente chegava a data.

Por vezes os pacientes não compreendiam a razão de receituário diferente,

mesmo que se tratasse de genéricos. O problema é que as pessoas conhecem

os medicamentos a tomar pela embalagem ou pela cor das carteiras e se estas

mudam confunde-se de imediato toda a prescrição. Deverá ser bem

esclarecido pelo técnico o porquê da mudança para que o utente já esteja

preparado quando receber, na farmácia, um medicamento diferente.

Quanto ao conteúdo da Carta parece que não foi bem compreendida por falta

de divulgação atempada e pertinente. No que se refere à responsabilidade dos

Centros de Saúde, alguns utentes foram da opinião que estes devem prestar

contas como as empresas privadas.

Não compreendem porque desapareceu o conceito de médico de família.

Igualmente discordam no enquadramento social dos GPs pois consideram que

deve existir um reforço de ligações com os enfermeiros e outro pessoal técnico

com os pacientes mas já não tanto com os serviços sociais e outros parecidos.

No entanto consideram que as farmácias têm um papel fundamental ao

interpretar as receitas e as informações dos medicamentos, como uma

extensão do médico, no que se refere a explicações sobre toma dos

medicamentos, etc., muito embora sejam entidades diferentes tanto mais que a

farmácia é uma empresa comercial.

28

O prático está situado entre o médico e o paciente pelo que deve ter uma

palavra a dizer, até certo ponto.

Mas uma coisa é certa: no que se refere a decisões financeiras os utentes não

se querem ver envolvidos, reflectindo as limitações de conhecimento pessoal

nestas matérias, confiando que os médicos gastam da melhor forma.

Os utentes consideram que o relatório de auditoria social é importante tanto

para eles como para os médicos. Não tanto pelas indicações que dá mas pela

alanvancagem que transmite.

Não pretendem relatórios muito formais nem que tenham objectivos muito

definidos. Apenas desejam que estes criem uma certa pressão sobre os

médicos, sem ser em demasia.

Os utentes consideraram muito potente esta possibilidade de controlar o

pessoal técnico com as informações necessárias. Muito embora não conheçam

todos os outros problemas que os médicos têm para além do Centro como

formação, e congressos, entendem que deve existir um provedor do paciente,

com conhecimentos adequados e que defenda a perspectiva dos stakeholders.

Claro que isto tem custos…

Os utentes temem que a formalização da auditoria social não simplifique o

problema mas apenas o burocratize.

Outro passo a dar, muito importante, será criar um processo de diálogo que

junte os médicos e pessoal técnico com os pacientes para reflectirem nos

temas acima aflorados neste estudo piloto. Também os representantes da

Comunidade podem participar através de protocolos.

Será que se poderia rebuscar a figura do médico de família? Podem os PHC –

Cuidados de Saúde Primários fornecer mais cuidados individuais através de

uma medicina complementar3?

3 De facto houve uma reforma deste NHS que entrou em vigor em 1999, “mantendo aquilo que funcionava”, juntando o comando vertical que existia antes de1990 com o descrito neste trabalho e que durou de 1991 a 1998. No dizer de Koen, 2000,”substituir a competição pelo monitoramento do desempenho. (Tanaka,O. E Oliveira, V., 2007). Talvez este estudo empírico tenha ajudado a detectar algumas das anomalias do sistema, servindo de base para a Reforma da Reforma.

29

O caso português

Como se vê pela leitura do artigo analisado de Hill, Fraser e Cotton (2001), as

políticas de saúde vão navegando ao sabor das mudanças políticas dos

governos nacionais. Ainda não foi encontrada uma solução estrutural baseada

em qualquer directriz comunitária muito embora o actual governo PS esteja a

liberalizar imenso a saúde com a construção de hospitais particulares e onde

há acordos para prestação de serviços públicos.

Também em Portugal se tem vindo a fazer uma redução drástica de serviços

de saúde num ponto de vista economicista. Perguntarão os bombeiros

voluntários, agora equiparados a parteiros, se esta medida é na realidade

eficaz e eficiente. Perguntarão milhares de utentes portugueses se há justiça

social quando se compara o apoio dado num centro urbano em que o paciente

está a 15 minutos dum centro de cuidados primários ou outro que habite o

Portugal interior a hora e tal de qualquer ajuda.

Um pouco nesse sentido a Unidade de Missão para os Cuidados Continuados

promoveu, em Março de 2008, um inquérito de satisfação aos utentes das

Unidades de Cuidados Continuados integrados.

O objectivo em vista era bem semelhante ao traduzido pelo estudo britânico

acima referido.

Da análise apurada constatou-se:

Quadro 3: Resultados obtidos da amostra (o caso português)

Utentes Actuais Ex- utentes Idade média 71,2 anos, sendo 56% de

mulheres 71,3anos, sendo 55,9% de mulheres

Escolarização 84% com o ensino básico 88% com o ensino básico Estado civil Solteiros 25%

Casados 40% Viúvos 35%

Solteiros 16% Casados 52% Viúvos 32%

Avaliação global da Unidade Muito bons 25% Bons 72% Médios 3% Maus 0%

Muito bons 45% Bons 47% Médios 5% Maus 3%

Avaliação dos cuidados prestados

Muito bons 28% Bons 66% Médios 6% Maus 0%

Muito bons 42% Bons 49% Médios 8% Maus 1%

Avaliação dos Cuidados de Higiene

Muito bons 29% Bons 69% Médios 2% Maus 0%

Muito bons 50% Bons 43% Médios 6% Maus 1%

Fonte: Elaboração própria

30

A população foi caracterizada por utentes ou antigos utentes deste serviço e

que tivessem estado internados. Para tal fizeram-se diligências para efectuar

entrevistas pessoais ou telefónicas, tendo conseguido uma amostra de 244

utentes e 188 de antigos utentes.

O mesmo estudo verificou que a maioria das reclamações são mais contra

problemas organizativos, não se referindo normalmente aos vários profissionais

de saúde que são considerados de forma ambígua pois os médicos tanto

sofreram 48% das reclamações individuais como 33% de elogios de forma

positiva.

Também aqui foi dado um foco importante ao tempo de espera entre a

marcação e a prestação dos cuidados de saúde inerentes, bem como à

desarticulação entre os serviços de saúde primários e diferenciados.

A gestão das entidades, e principalmente as de serviços públicos, não se pode

avaliar apenas a nível financeiro mas, e cada vez mais, através de uma visão

generalista, tendo em conta a economia, a eficiência e a eficácia. Esta análise

não é efectuada apenas pelos superiores hierárquicos do respectivo serviço,

mas também por todos aqueles que são partes interessadas no bom

funcionamento do referido serviço – os vários profissionais de saúde e os

pacientes ou, utentes deste serviço, que são os mais directamente têm a ver

com esta problemática.

Para que esta análise seja objectiva e imparcial deve ser efectuada no âmbito

da auditoria social

É muito demorado e difícil promover a organização e desenvolvimento destes

encontros dos grupos ou mesmo realizar as entrevistas pessoais. No entanto

parece interessante para os participantes. Será uma trave mestra na fase de

estudo e desenvolvimento da auditoria social.

Não se terão tirado muitas conclusões mas serviu de base para novos

desenvolvimentos.

Conclui-se que, tal como no caso britânico em Portugal se justificaria um

Provedor do Utente integrando a auditoria interna existente hoje em dia nas

nossas unidades de saúde.

31

7. CONCLUSÃO

Na administração pública, o controlo desempenha um papel relevante, na

medida em que possibilita às organizações a utilização eficaz dos fundos

públicos, acompanhada de uma gestão rigorosa e de uma acção correctiva da

acção entre cidadãos e instituições públicas, com base nos relatórios que

emite.

Num Estado democrático, que seja eficiente e transparente, é necessária a

existência de profissionais qualificados capazes de garantir um elevado nível

técnico, tendo em vista a prática regular de auditorias ao sector público. Desta

forma, a função da auditoria só é possível se as organizações absorverem essa

cultura, requerendo para tal profissionais com perfil adequado, dadas as

características específicas do sector.

A evolução da análise do risco requer a institucionalização da auditoria e o

desenvolvimento de actividades de controlo regulares. O recurso a auditores

privados tem sido a solução apontada por muitas organizações. Contudo, seria

recomendável que cada vez mais as instituições públicas procedessem à

introdução, nos seus quadros de pessoal, da figura do Auditor Interno, pois

possibilitar-lhe-á um controlo assíduo sobre o desempenho da gestão.

Em Portugal, por exemplo, a sistematização da colaboração e coordenação

entre o Tribunal de Contas e as diversas organizações, tem produzido

resultados positivos ao nível da eficácia e eficiência das auditorias (Costa, et

al., 2006), no entanto, a auditoria permanente e sistemática dessas mesmas

organizações não tem produzido os resultados suficientes, precisamente pelo

défice de implementação do órgão de Auditoria Interna.

A Nova Gestão Pública tem contribuído decisivamente para a inversão do

espírito individualista e da aversão ao controlo por parte das organizações,

porém este facto tem encontrado múltiplas formas de resistência,

nomeadamente ao nível dos órgãos de decisão.

A interiorização de um espírito de transparência acompanhado de uma gestão

baseada em critérios de economia, eficiência e eficácia é o único caminho

correcto para a obtenção de resultados sustentáveis.

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