O MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL EM UMA POPULAO GERALIMPACTO DA ESCOLARIDADEPAULO H.F. BERTOLUCCI*, SNIA M.D. BRUCKI*, SANDRA R. CAMPACCI*, Y R JULIANO ** AARESUMO - O Mini-Exame do Estado Mental (MEM) foi aplicado em 530 indivduos, classificados segundo suas idades e escolaridades, para avaliarmos o desempenho dessa populao de nosso meto. Constatou-se que, para essa amostra, a idade no interferiu nos escores alcanados. Entretanto, ao comparar quatro nveis de escolaridade (analfabetos, baixa, mdia e alta) obtivemos diferena estatstica significante (p 8 years), was a significant predictor of performance (p < 0.0001). Nevertheless, the total scores were not significantly different among the age-groups, young (< or=50 years), middle age 51 to 64 years) and elderly (> or = 65 years). The reference cut-off values were takenfromthefifthpercent lowest score for each group: illiterate, 13; elementary and middle, 18; and high, 26. When compared to 94 pacients with cognitive impairment, our cut-off values achieved high sensitivity (82.4% for illiterates; 75.6% for elementary and middle; 80% for high) and specificity (97.5% for illiterate; 96.6% for elementary and middle; 95.6% for high educational level). Education-specific reference values for the MMSE are necessary in interpreting individual test results in populations of low educational level, in order to reduce the false positive results. KEY WORDS: cognition, educational status, neuropsychological tests, Mini-Mental State Examination.

Embora indivduos com confuso mental, tanto em forma aguda (delirium) como crnica (demncia), formem contingente significativo dos pacientes atendidos em hospitais gerais, freqentemente o procedimento mais comum - o diagnstico descritivo - leva a elevado percentual de casos no diagnosticados. Um fator de erro importante a atribuio de distrbios cognitivos evidentes a razes culturais ou idade. O grupo de idosos apresenta risco aumentado de desenvolver confuso mental e tambm de no receber diagnstico correto. Em um hospital universitrio, 75% dos idosos no tiveram seu dficit cognitivo diagnosticado como tal . Parte do problema pode20

* Disciplina de Neurologia do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia e ** Disciplina de Bioestatstica do Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina. Aceite: 3-agosto-1993. Dr. Paulo H.F. Bertolucci - Disciplina de Neurologia, Escola Paulista de Medicina - Rua Botucatu 762 - 04023-900 So Paulo SP-Brasil.

dever-se a preparo inadequado do examinador , parte falta de um instrumento de diagnstico de fcil utilizao. Idealmente, um teste para exame do estado mental deve ser simples, de rpida aplicao, passvel de reap li cao. D e v e tambm dispensar material complementar e conhecimento especializado, de modo a ser utilizado tambm por para-mdicos. Escolhemos o Mini-Exame do Estado Mental ( M E M ) , por preencher os requisitos acima, ser teste amplamente utilizado em todo o mundo, fazer parte de baterias mais amplas, como o C E R A D (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease) e tambm por ter sua confiabilidade confirmada em diversas comparaes com outros testes . A o iniciarmos o estudo, tnhamos pleno conhecimento de que o desempenho no M E M poderia ser influenciado pela escolaridade ' ' ^ " ' ' ' . C o m o existe previso de que o teste seja aplicado tambm em adultos jovens, levamos em considerao tanto a idade como a escolaridade para a seleo de indivduos e a avaliao dos resultados. Tentamos, com este estudo, estabelecer escores limtrofes, que permitam o diagnstico de confuso mental nas vrias escolaridades e, principalmente, naquelas mais baixas, em que mais provvel ocorrer erro diagnstico.11 21 5 9,26 2 8 1 14 16 22 23 27,28

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PACIENTES E MTODOPara este estudo foram utilizados 530 indivduos, em sua maior parte atendidos no Servio de Triagem Mdica do Hospital So Paulo, responsvel pelo primeiro atendimento e encaminhamento para ambulatrios especializados de todos os que procuram esse hospital. Adicionalmente, foi includo pequeno grupo de pacientes internados em enfermarias clnicas e cirrgicas. O grupo de pacientes confusos foi atendido no Pronto Socorro de Neurologia do Hospital So Paulo e o de indivduos com doena de Alzheimer acompanhado no Ambulatrio de Doenas Degenerativas do mesmo hospital. Para o grupo de indivduos normais, atravs de investigao demogrfica e questionrio semi-estruturado, foram excludos: indivduos com idade abaixo de 15 anos; lngua materna outra que no a portuguesa; dficit visual no corrigido; dificuldade na movimentao das mos por doena neurolgica ou reumatolgica; doenas neurolgicas; doenas psiquitricas. Essa populao foi dividida de acordo com a idade em: jovens (J), 15 a 50 anos; adultos (A), 51 a 64 anos; idosos (I), 65 anos ou mais. Esses grupos, por sua vez, foram subdivididos quanto escolaridade em: analfabetos (An); baixa escolaridade (B), 1 a 4 anos incompletos; mdia escolaridade (M), 4 a 8 anos incompletos; alta escolaridade (Al), 8 ou mais anos. Foi considerado, para efeito de classificao, o nvel escolar atingido e no o nmero de anos que foifreqentadaa escola (Tabela 1). Para efeito de comparao com essa populao, considerada normal, o MEM foi aplicado em 70 indivduos com diagnstico de confuso mental de acordo com o DSMIII-R , que chegavam ao Pronto Socorro de Neurologia por esta causa ou que desenvolviam confuso mental durante sua evoluo na internao hospitalar. Tambm foi feita a aplicao em 13 indivduos com diagnstico de provvel demncia do tipo Alzheimer, 2 indivduos com quatro demencial por hidrocefalia de presso normal, 3 indivduos com dficit de memria isolado e 6 indivduos com quadros demenciais de causa indeterminada.1

O MEM, cuja traduo apresentada em anexo (Apndice 1), foi aplicado de acordo com as instrues dos autores , exceto pelas seguintes modificaes: no itemorientao temporal, a pergunta original "estao (season) " foi substituda por "semestre"ou "metade do ano "; no item orientao espadai, a pergunta "condado (county) " foi substituda por "bairro "; no item ateno e clculo foram apresentados em seqncia os 7 seriados e soletrar a palavra "mundo" (para efeito de escore final foi considerado o subteste com melhor desempenho); para os itens memria defixao e evocao foram usadas as palavras "caneca **, "tapete" e "tijolo"; para indivduos acamados, o comando em trs fases foi modificado para "Pegue o papel com a mo direita, dobre-o ao meio e coloque-o sobre a mesa de cabeceira "; no item linguagem a expresso a ser repetida "no ifs, and or buts ", foi substituda por3

"nem aqui, nem ali, nem l ".

Para anlise dos resultados foram aplicados testes no paramtricos levando-se em conta a natureza das variveis estudadas. Foram aplicados os seguintes testes: 1. Anlise de varincia para postos de Kruskal-Wallis para comparar, dentro de cada classe de idade (jovens, adultos, idosos), as diferentes escolaridades (analfabetos, baixa, mdia e alta escolaridade). Este teste foi aplicado tambm, em cada faixa de escolaridade, comparando-se as diferentes classes de idade; quando a anlise mostrou diferenas significantes, foi aplicado o teste de comparaes mltiplas. 2. Anlise dos escores totais entre os sexos, comparando-os entre as faixas etrias e de escolaridade pelo mtodo no parametria) de Mann-Whitney. 3. Teste de aderncia de Kolmogorov-Smirnov, com o objetivo de estudar os afastamentos da distribuio de valores dos escores do MEM, em relao distribuio normal. 4. Testes de sensibilidade e especificidade para se apurar a validade do MEM.

RESULTADOSA anlise demogrfica de nossa amostra revelou a seguinte composio: quanto ao sexo, 294 mulheres (55%) e 236 homens (45%); quanto a idade, 203 jovens (38%), 196 adultos (37%) e 131 idosos (25%). Para as escolaridades as mdias de idade foram: analfabetos 60 anos (DP10), baixa escolaridade 51 anos (DP17), mdia escolaridade 53 anos (DP17) e alta escolaridade 43 anos (DP18). Na anlise dos escores, obtivemos uma diferena entre os sexos, porm esta foi mais prxima signiGcncia somente ao analisarmos os escores pela idade e em dois grupos especficos, adultos (p=0,006) e idosos (p=0,008). Entre os jovens a diferena de escores entre os sexos foi pequena (p=0,7989). Na comparao dos escores entre os sexos, por escolaridade, no houve diferena significante, obtendo-se para analfabetos (p=0,1416), para baixa escolaridade (p =0,1503), para mdia escolaridade (p=0,1841) e entre os de alta escolaridade (p=0,9001). A comparao de diferentes escolaridades dentro da mesma faixa etria, pelo teste de Kruskal-Wallis, mostrou diferena significante (p