MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO CENTRO DE CIÊNCIAS DA...
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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO – MESTRADO EM ENFERMAGEM LUCYANNA CAMPOS GONÇALVES ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DE UMA CAPITAL DO NORDESTE TERESINA 2012
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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO – MESTRADO EM ENFERMAGEM
LUCYANNA CAMPOS GONÇALVES
ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM SERVIÇOS DE
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DE UMA CAPITAL DO NORDESTE
TERESINA
2012
LUCYANNA CAMPOS GONÇALVES
ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM SERVIÇOS DE
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DE UMA CAPITAL DO NORDESTE
TERESINA
2012
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí, como requisito para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Orientadora: Profª Drª Lídya Tolstenko Nogueira Área de concentração: Enfermagem no Contexto Social Brasileiro Linha de pesquisa: Políticas e Práticas Sócio-Educativas de Enfermagem
FICHA CATALOGRÁFICA Serviço de Processamento Técnico da Universidade Federal do Piauí
Biblioteca Comunitária Jornalista Carlos Castello Branco
G635a Gonçalves, Lucyanna Campos. Acolhimento com classificação de risco em serviços de urgência e emergência de uma capital do nordeste [manuscrito] / Lucyanna Campos Gonçalves. – 2012.
122 f.
Cópia de computador (printout). Dissertação (Mestrado) – Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí (UFPI), 2012. “Orientadora: Profª Drª Lídya Tolstenko Nogueira”
1. Emergências médicas. 2. Enfermagem – Classificação de risco. 3. Enfermagem – Urgência e Emergência. 4. Avaliação em saúde. I. Título.
CDD 616.025 2
LUCYANNA CAMPOS GONÇALVES
ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM SERVIÇOS DE
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DE UMA CAPITAL DO NORDESTE
________________________________________________________
Profª Drª Lídya Tolstenko Nogueira
Universidade Federal do Piauí – Presidente
________________________________________________________
Profª Drª Eliane Regina Pereira do Nascimento
Universidade Federal de Santa Catarina – 1ª Examinadora
________________________________________________________
Profª Drª Telma Maria Evangelista de Araújo
Universidade Federal do Piauí – 2ª Examinadora
________________________________________________________
Profª Drª Fernanda Valéria Silva Dantas Avelino
Universidade Federal do Piauí - Suplente
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí como requisito para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Linha de pesquisa: Políticas e Práticas Sócio-Educativas de Enfermagem.
Ao arquiteto Maior, meu porto seguro, Deus! Por
conduzir magistralmente minha jornada como filha,
irmã, esposa, estudante e profissional.
Minha infinita gratidão aos meus pais, Benicio e
Elzoneide, protagonistas da minha história, que
abdicaram de seus sonhos para que os meus e de
meus irmãos pudessem ser realizados, que sempre
acreditaram no poder do estudo; meus maiores
exemplos de honestidade e caráter.
AGRADECIMENTOS
À Universidade Federal do Piauí (UFPI), pela oportunidade de realizar minha
graduação e mestrado.
À Profª Drª Lídya Tolstenko Nogueira, minha “mãe” no mestrado, que tão bem
me acolheu e orientou. Meus sinceros agradecimentos pela confiança depositada,
paciência, conversas, conselhos, orientações, conhecimentos compartilhados, pela
amizade e por compartilhar de um sonho, sempre de forma ética e respeitosa.
Às professoras Drª Eliane Regina Pereira do Nascimento, Drª Telma Maria
Evangelista de Araújo e Drª Fernanda Valéria Silva Dantas Avelino, por participarem
da banca examinadora desta pesquisa, pelas sugestões e criticas valiosas.
Ao Professor Dr. José Machado Moita Neto, pela excelente colaboração na
análise estatística do estudo e pelas sugestões fundamentais ao engrandecimento
da pesquisa.
Aos professores do Mestrado em Enfermagem, pelos conhecimentos
compartilhados e valiosas orientações.
Aos queridos amigos do Mestrado, pela amizade, apoio e por juntos termos
vivido o sonho de iniciar e concluir tão formidável formação.
Carinho especial às amigas Milleni, Amália, Illoma, Jesus, Marylane, Sarah,
Belisa e Smithiany, que independente de dia ou horário, estiveram sempre dispostas
a ouvir e compartilhar lamentações, gargalhadas, dúvidas e conquistas.
Ao meu esposo, Carlos, um dos maiores incentivadores da minha jornada
acadêmica, meu cúmplice, companheiro, meu amor!
Aos meus irmãos, Polyanna, Célio e Julyanna, pelo apoio, confiança,
paciência e por sempre acreditarem nos meus projetos.
Aos meus sobrinhos, Marcos Benicio, Mariana e Artur Benicio, pelos sorrisos
e travessuras, que amenizaram os dias pesados e cinzentos. Ao Francisco, que
mesmo ainda estando a caminho, proporcionou ânimo!
Aos cunhados, sempre presentes e disponíveis, Jardel, Victor Hugo e Giza
Fernanda.
Às alunas do Curso de Enfermagem e bolsistas do PIBIC, essenciais na
contribuição da coleta de dados, especialmente, à Katharinne e Railina, pela
amizade, confiança, compromisso e esmero dispensado com a pesquisa.
Aos sujeitos do estudo, usuários e enfermeiros do Acolhimento com
Classificação de Risco, pela disponibilidade com a qual receberam a pesquisa e pela
contribuição que deram ao presente estudo.
Aos colegas de trabalho do Hospital Geral do Buenos Aires e Centro de
Saúde Alto da Ressurreição, por torcerem pela concretização desse estudo,
especialmente, ao querido Felipe, sempre disponível a resolver minhas dúvidas, em
qualquer hora do dia.
Aos amigos, especialmente, ao primeiro incentivador, Maximiliano Gomes,
que com seu poder de persuasão convenceu que eu era capaz de ingressar no
Mestrado em Enfermagem da UFPI.
À amiga irmã, Nayara, eterna torcedora, que desde a graduação esteve ao
meu lado. Obrigada pela amizade, torcida e ombro amigo; entendemo-nos pelo olhar
e também pela extraordinária força do pensamento.
Aos pais adotivos de Pedro II, Maria Helena e Joaquim, que sempre
acreditaram e torceram por mim em todos os momentos.
Aos queridos Fernando Guedes, Tatiana Guimarães, Bráz, Roberta e Ismênia
Beatriz pelas valiosas contribuições nos meus momentos inesperados e
desesperados de dúvidas.
À Fundação Municipal de Saúde de Teresina, por permitir a realização desta
pesquisa.
Agradeço a todos: amigos, colegas e familiares que contribuíram de alguma
forma para a concretização deste trabalho.
É graça divina começar bem.
Graça maior, persistir na caminhada
certa. Mas, graça das graças é não
desistir nunca!
Dom Hélder Câmara
RESUMO
O Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR) constitui dispositivo assistencial que pressupõe a determinação de agilidade no atendimento ao usuário, protocolo definido, priorizando o grau de necessidade e não a ordem de chegada; escuta qualificada e postura dos profissionais. Requer a estruturação em dois eixos: o vermelho, do paciente grave e o azul, daquele aparentemente não grave, com ambiência e equipamentos adequados. Objetivou-se avaliar o ACCR nos hospitais municipais de Teresina. Trata-se de estudo avaliativo por triangulação de métodos. A população do estudo foi composta por enfermeiros e usuários do ACCR de cinco hospitais municipais de Teresina, codificados como A, B, C, D e E. A amostra de usuários teve como base o fluxo mensal de atendimento, chegando ao total de 371 sujeitos; considerou-se a amostra de 14 enfermeiros, determinada por saturação dos discursos. Foram utilizados três instrumentos de pesquisa: formulário tipo check list para os dados da estrutura; questionário para os usuários, levando em consideração aspectos como: dignidade, agilidade, confidencialidade, comunicação, instalações e suporte social; por último, o roteiro de entrevista semi-estruturada para os enfermeiros, com perguntas referentes à idade, tempo de atuação profissional, conduta profissional, operacionalização, entraves e facilidades do ACCR. Os dados quantitativos foram analisados utilizando o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versão 15.0) e empregou-se o teste Qui-Quadrado de Pearson (Ҳ2) com nível de significância (p<0,05). Os dados qualitativos foram analisados considerando a análise temática. A avaliação da estrutura e ambiência nos cinco hospitais foi considerada parcialmente satisfatória, tendo em vista o atendimento de somente parte das recomendações oficiais. Os usuários atendidos no ACCR mantiveram percentuais próximos entre o sexo masculino (50,9%) e o feminino (49,1%). A média de idade 42,5 anos, residentes em Teresina (71,4%). As dimensões dignidade, confidencialidade, comunicação, agilidade e instalações foram avaliadas positivamente pela maioria da amostra. Contudo, evidenciou-se que o Hospital E foi alvo de insatisfação na maioria dos atributos. O Hospital C obteve avaliação insatisfatória quanto à localização e identificação dos setores. Os enfermeiros ressaltaram a operacionalidade do ACCR, o caminho percorrido pelo usuário, a importância do protocolo de classificação e da humanização da assistência como prerrogativa mestra do ACCR, a sua prática profissional no ACCR, bem como os dispositivos legais inerentes. Dentre as dificuldades apontadas, aquelas que se sobressaíram foram: o despreparo profissional para operar o ACCR, lacunas na interação multiprofissional e reduzido número de pessoal. Concluiu-se que o ACCR em Teresina consegue, em partes, atender às recomendações de estrutura e ambiência, bem como satisfazer os usuários, em grande percentual, quanto aos aspectos de dignidade, agilidade, confidencialidade, comunicação, instalações e suporte social. Sobre a perspectiva dos enfermeiros, depreendeu-se a necessidade de ampliar os espaços para o diálogo entre profissionais e gestores, almejando que o fluxo do sistema de saúde ocorra de forma mais eficiente. Descritores: Acolhimento. Avaliação em saúde. Estrutura dos serviços. Satisfação do usuário. Enfermagem em emergência.
ABSTRACT
The Embracement with Risk Classification (EWRC) constitute an assisting device that presuppose the determination of agility in customer service, which is a protocol defined in the priority levels of need and not in the order of arrival and the quality of listening and professional attitude. It requires the structuring in two axes: the red, for the patient in serious condition, and the blue, for the patient in an apparent non-serious condition, both receiving proper ambience and facilities. The objective was to evaluate the EWRC in municipal hospitals in Teresina. This was an evaluation study using a triangulation of methods. The study population was composed of EWRC nurses and users from five municipal hospitals in Teresina, encoded as A, B, C, D, and E. The users sample was based on the monthly flow of appointments comprising 371 subjects; the sample of 14 nurses was determined based on the saturation of speeches. Three research instruments were used: a check-list form for the structure data; questionnaire to users involving non-medical aspects of care such as dignity, agility, confidentiality, communication, facilities, and social support; a semi-structured interview guide was used for the nurses with questions regarding age, time in the profession activity, professional conduct, operationalization, obstacles, and benefits in the EWRC. The quantitative data were analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS version 15.0) through the Pearson's Chi-square test (2Ҳ) with significance level of p < 0.05. The qualitative data were analyzed considering the thematic analysis. The evaluation of structure and ambience in the five hospitals was considered partially satisfactory considering the compliance to only part of the official recommendations. Users tended in the EWRC showed similar percentages for the masculine (50.9%) and feminine (49.1%) genders. The average age was 42.5 years, and residents in Teresina (71.4%). The dimensions dignity, confidentiality, communication, agility, and facilities were evaluated positively by the majority in the sample set. However, it was evident that Hospital E was the target of dissatisfaction in most attributes. Hospital C received unsatisfactory evaluation regarding the location and identification of sectors. The nurses stressed the operability of the EWRC, pathway to be walked by the user, importance of the sorting protocol, and the humanization of the assistance process as the master prerogative of the EWRC, their professional practice in the EWRC, and the legal provisions involved. Among the reported, the outstanding difficulties were: professional lack of preparation to operate in the EWRC, gaps in multi-professional interactions, and reduced number of staff. It was concluded that the EWRC in Teresina manages to partially meet the recommendations of structure and ambience and satisfy the users, in high percentages, in regards to dignity, agility, confidentiality, communication, facilities, and social support. The nurses’ point of view expressed the need to expand the spaces for dialogue between professionals and managers aiming at establishing a health system that flows more efficiently. Descriptors: Embracement. Health evaluation. Structure of services. User satisfaction. Emergency nursing.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma do Acolhimento com Classificação de Risco................ 30
Figura 2 Modelo Lógico do Acolhimento com Classificação de Risco de
Teresina- PI...................................................................................... 93
Gráfico 1 Distribuição do primeiro atendimento e atendimento subsequente no Acolhimento com Classificação de Risco..................................................................................................
53
Gráfico 2 Avaliação do primeiro atendimento e atendimento subsequente no Acolhimento com Classificação de Risco..........................................
54
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Hospitais que adotam o Acolhimento com Classificação de Risco e as respectivas localizações, número de leitos e especialidades médicas existentes...........................................................................
40
Quadro 2 Número de enfermeiros atuantes no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital e participantes da amostra.............................................................................................
41
Quadro 3 Ambientes do eixo vermelho nos cinco hospitais municipais que realizam o Acolhimento com Classificação de Risco.......................
44
Quadro 4 Ambientes do eixo azul nos cinco hospitais municipais que realizam o Acolhimento com Classificação de Risco.......................
45
Quadro 5 Recursos materiais/equipamentos disponíveis nos cinco hospitais municipais que realizam o Acolhimento com Classificação de Risco.................................................................................................
47
Quadro 6 Avaliação insatisfatória no primeiro atendimento no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital................................
54
Quadro 7 Avaliação excelente do atributo consideração oferecida ao usuário de Teresina no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital..............................................................................
57
Quadro 8 Avaliação excelente do atributo consideração oferecida ao usuário não oriundo de Teresina no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital........................................
57
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Demanda média de usuários entre os meses de janeiro a março de 2011 atendidos no Acolhimento com Classificação de Risco nos hospitais municipais de Teresina e respectivas amostras............................................................................................
39
Tabela 2 Caracterização dos usuários do Acolhimento com Classificação de Risco quanto ao sexo, faixa etária, procedência, estado civil e escolaridade.......................................................................................
50
Tabela 3 Procedência dos usuários do Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital.....................................................................
51
Tabela 4 Avaliação excelente do atributo respeito oferecido aos usuários pela equipe do Acolhimento com Classificação de Risco, segundo idade..................................................................................................
55
Tabela 5 Satisfação com a consideração oferecida no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital..........................................
56
Tabela 6 Satisfação com o respeito à privacidade oferecido no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo sexo.......................................
58
Tabela 7 Satisfação com o respeito à privacidade oferecido no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo idade......................................
58
Tabela 8 Avaliação da confidencialidade oferecida no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital..........................................
59
Tabela 9 Avaliação da comunicação da equipe do Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital..........................................
60
Tabela 10 Avaliação da localização e identificação dos setores do Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital.............
60
Tabela 11 Fornecimento de informações claras e suficientes pela equipe do Acolhimento com Classificação de Risco aos usuários, segundo hospital...............................................................................................
62
Tabela 12 Disponibilidade de tempo suficiente para esclarecimento de dúvidas dos usuários no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital................................................................................
62
Tabela 13 Avaliação do oferecimento e garantia de meios para realizar reclamações no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital...............................................................................................
63
Tabela 14 Avaliação do tempo de espera para ser atendido no Acolhimento
com Classificação de Risco............................................................... 64
Tabela 15 Avaliação das explicações fornecidas pela equipe do Acolhimento com Classificação de Risco sobre o tempo de espera, segundo hospital..............................................................................................
64
Tabela 16 Avaliação da espera por atendimento médico após a consulta de enfermagem no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital...............................................................................................
65
Tabela 17 Avaliação da espera pela administração de medicamentos no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital.............
64
Tabela 18 Impaciência com o tempo de espera no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital..........................................
66
Tabela 19 Avaliação da limpeza das dependências do Acolhimento com Classificação de Risco.......................................................................
67
Tabela 20 Avaliação do conforto das dependências do Acolhimento com Classificação de Risco.......................................................................
67
Tabela 21 Número de usuários encaminhados ao Serviço Social no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital............
68
Tabela 22 Avaliação da existência de problemas estruturais no Acolhimento com Classificação de Risco que comprometeram o atendimento do usuário, segundo hospital..................................................................
69
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................... 15
Justificativa ......................................................................................... 20
2 OBJETIVOS.......................................................................................... 22
Geral..................................................................................................... 22
Específicos........................................................................................... 22
3 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................... 23
3.1 Triagem e Classificação de Risco: retrospectiva histórica............. 23
3.2 O Acolhimento com Classificação de Risco e o Enfermeiro........... 25
3.3 Bases conceituais da Avaliação......................................................... 30
3.4 Modelo Lógico...................................................................................... 34
4 METODOLOGIA.................................................................................... 37
4.1 Tipologia do estudo............................................................................. 37
4.2 Local do estudo................................................................................... 37
4.3 População do estudo e plano amostral............................................ 38
4.4 Instrumentos para coleta de dados................................................... 40
4.5 Procedimentos para coleta de dados................................................ 40
4.6 Organização e análise dos dados...................................................... 41
4.7 Aspectos éticos e legais..................................................................... 43
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO............................................................ 44
5.1 Etapa quantitativa................................................................................ 44
5.1.1 Ambiência e estrutura do Acolhimento com Classificação de Risco nos hospitais municipais de Teresina....................................
44
5.1.2 Caracterização dos usuários.............................................................. 49
5.1.3 Satisfação dos usuários quanto ao Acolhimento com Classificação de Risco........................................................................
52
5.2 Etapa qualitativa.................................................................................. 70
5.2.1 O Acolhimento com Classificação de Risco sob a perspectiva do enfermeiro............................................................................................
70
5.2.1.1 Perfil dos enfermeiros atuantes no ACCR........................................ 70
5.2.1.2 A operacionalização do ACCR segundo a perspectiva dos enfermeiros..........................................................................................
71
5.2.1.3 O trabalho do enfermeiro no ACCR................................................... 78
5.2.1.4 Facilidades e entraves na implantação e execução do ACCR........ 84
5.3 Modelo Lógico do Acolhimento com Classificação de Risco de Teresina-Piauí......................................................................................
91
6 ANÁLISE FINAL: as conclusões por triangulação de métodos...............................................................................................
94
REFERÊNCIAS.................................................................................................... 97
APÊNDICES........................................................................................................ 111
ANEXOS............................................................................................................... 117
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1 INTRODUÇÃO
A saúde é entendida como direito do cidadão, assegurado pela Carta Magna
Brasileira, sendo dever do Estado garanti-la mediante a obediência à universalidade
e igualdade no acesso à saúde, que envolve a possibilidade de utilizar os serviços
quando houver necessidade, consistindo em elemento importante e organizador de
todo o sistema de saúde.
O acesso permite o uso oportuno dos serviços, objetivando melhores
resultados que expressam características da oferta que facilitam ou não às pessoas
usarem os serviços de saúde. Representa a “porta de entrada”, o espaço de
acolhida do usuário ao expressar suas necessidades e também remete ao trajeto
percorrido dentro do sistema de saúde, em busca da resolução dos seus problemas
(JESUS; ASSIS, 2010).
Segundo Starfield (2002), os termos acesso e acessibilidade geralmente são
empregados de forma ambígua. Para a autora, a acessibilidade remonta à
possibilidade que as pessoas têm de chegar aos serviços; constitui aspecto
estrutural de um sistema ou unidade de saúde, necessário para se atingir o primeiro
contato. Já o acesso equivale à forma como a pessoa experimenta essa
característica de seu serviço de saúde.
O acesso aos serviços de saúde consiste em um conceito amplo e complexo,
no qual se considera o grau de ajuste entre usuários e sistema de saúde, bem como
a multidimensionalidade de aspectos que o compõem (disponibilidade dos serviços,
acolhimento, acessibilidade, aceitabilidade). Não deve ser visto como a simples
“porta de entrada”, mas como um meio transformador da realidade vigente, pautado
na estruturação de redes assistenciais organizadas e articuladas, com a finalidade
de prover integralmente serviços de saúde com qualidade. As barreiras de acesso
são oriundas das peculiaridades dos serviços e/ou dos sistemas de saúde
(TRAVASSOS; VIACAVA; ALMEIDA, 2000; TRAVASSOS; OLIVEIRA; VIACAVA,
2006).
Decorridos 24 anos desde a promulgação da Constituição Federal Brasileira
de 1988, a equidade do acesso, legalmente estabelecida, continua sendo um
desafio permanente na prática dos serviços de saúde (BRASIL, 2000). A busca em
atender as reais necessidades de acesso da população brasileira permanece
diariamente. Logo, o Sistema Único de Saúde (SUS) deve buscar o ponto de
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equilíbrio entre interesses coletivos e individuais, bem como entre os diversos atores
sociais e entre a equidade e a eficiência da atenção (CAMELO et al., 2000).
Na trajetória contínua de mais de 20 anos de construção do SUS, muitas
políticas foram implementadas conforme o preconizado. Todavia, problemas graves
persistem sem solução, exigindo mudanças e aperfeiçoamentos do sistema. O
padrão de acesso e acolhida aos usuários e cidadãos nos serviços de saúde
permanece como um dos desafios para se efetivar os princípios norteadores do
SUS.
A demanda de usuários por serviços expressa necessidades diversas, como:
consultas, exames, medicamentos e realização de procedimentos. A urgência do
problema e/ou necessidade, a gravidade, a resolubilidade, as condições de acesso,
a agilidade, as experiências anteriores e os vínculos existentes entre usuários e
profissionais são fatores primordiais que influenciam na busca por serviços de saúde
(LUDWING; BONILHA, 2003).
Indefinições políticas, qualidade e a baixa resolubilidade nos serviços de
saúde, juntamente com a inerente e resistente dificuldade em modificar crenças e
atitudes culturais da população, têm levado o cidadão/usuário a buscar assistência à
saúde onde exista uma porta aberta. Pela restrita oferta de serviços de saúde, a
maioria das pessoas procura atendimento nas emergências hospitalares, que já
atendem rotineiramente de forma ágil e se caracterizam por portas abertas
ininterruptamente (MARQUES; LIMA, 2007).
Atualmente, observa-se o número excessivo de usuários nas portas dos
pronto-socorros com uma diversidade de situações de doença, na qual casos graves
estão próximos aos de baixa complexidade. Além disso, há também o aumento
considerável do número de acidentes e de violência. Contudo, essa procura
desenfreada pelos serviços de emergência tem gerado um verdadeiro
estrangulamento nos serviços de pronto-atendimento (ZANELLATO; PAI, 2010).
Tal sobrecarga nos serviços de urgência e emergência, denunciada
rotineiramente pelos meios de comunicação, agrega e expõe problemas
procedentes da rede básica e da escassez de leitos das unidades de terapia
intensiva, que não absorvem os atendimentos gerados, superlotando as
emergências (BAGGIO; CALLEGARO; ERDMANN, 2011).
17
A principal causa para o excessivo número de pacientes nas filas dos serviços
hospitalares de emergência é a não organização da demanda, que pode ser
resolvida pelo reordenamento dos fluxos dos usuários em rede.
Revisão sistemática da literatura sobre intervenções capazes de solucionar a
superlotação dos serviços de emergência verificou que o meio para superar o
modelo vigente de atenção nas emergências brasileiras deve possuir um caráter
sistêmico e com foco no usuário, redefinindo, integrando e organizando fluxos, assim
como há a necessidade de repactuação dos processos de trabalho (BITTENCOURT;
HORTALE, 2009).
Em 2002, com o objetivo de organizar e normatizar o caos enfrentado pela
população usuária nos serviços públicos de urgência e emergência, entrou em vigor
a Portaria do Ministério da Saúde nº 2.048 que propôs modificações operacionais e
estruturais no atendimento em todo o país, estabelecendo princípios e diretrizes dos
Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência (BRASIL, 2002).
Esta Portaria determinou a organização e articulação dos serviços, fluxos e
referências resolutivas, voltadas para a universalidade, equidade e integralidade do
acesso. Recomendou, ainda, a implantação do acolhimento com triagem
classificatória de risco a fim de operacionalizar a proposta do “acolhimento como
primeira atenção qualificada e resolutiva, para estabilização e referência adequada,
de responsabilidade de todos os níveis da rede assistencial” (BRASIL, 2002, p. 1).
Nesse sentido, o Ministério da Saúde lançou em 2004 a Política Nacional de
Humanização (PNH) que tem o acolhimento com avaliação e classificação de risco
como instrumento modificador do trabalho e produção da saúde, principalmente, nos
serviços de urgência e emergência. Além da PNH, a Política de Qualificação da
Atenção à Saúde no Sistema Único de Saúde (QualiSUS) foi criada com o objetivo
de aumentar o nível de qualidade da assistência a saúde prestada à população pelo
SUS; e previa que a melhoria da qualidade da atenção a saúde oferecida ao cidadão
exigia além da melhoria técnica, a melhoria da dimensão interpessoal (BRASIL,
2004; BRASIL, 2003).
Dessa forma, o acolhimento é uma ação técnica-assistencial que possibilita a
mudança na relação profissional/usuário e sua rede social por meio de aspectos
técnicos, ético-humanitários e solidários, fazendo do usuário um sujeito participante
e ativo no processo de produção da saúde. O acolhimento não é um espaço
específico. Porém, é configurado como uma postura ética que tem os sujeitos como
18
protagonistas no processo de produção da saúde. O acolher deve expandir suas
fronteiras e permear ações de todos os níveis de assistência, funcionando como
instrumento para humanização da atenção a saúde (BRASIL, 2004; BECK; MINUZI,
2008).
Por outro lado, a avaliação com classificação de risco é considerada um
dispositivo assistencial que pressupõe a determinação da agilidade no atendimento
a partir da análise de protocolo pré-estabelecido, do grau de necessidade do
usuário, oferecendo atenção e atendimento baseados no nível de complexidade e
não na ordem de chegada. Dessa forma, realiza-se a análise e ordenação de
necessidade, diferentemente do processo excludente da triagem. Entende-se, então,
que o Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR) é uma das intervenções
decisivas para a reorganização e realização da promoção da saúde em rede
(BRASIL, 2004).
O Ministério da Saúde tem buscado uniformizar o processo de ACCR
mediante a implantação de medidas padrão em todo o país (TOLEDO, 2009).
Trazendo essa reflexão para o Piauí, somente a capital, Teresina, tem implantado o
ACCR em cinco hospitais da rede municipal de saúde, desde novembro de 2009.
O protocolo do ACCR nos hospitais municipais de Teresina foi publicado em
novembro de 2009, validado pela Fundação Municipal de Saúde (FMS) e Ministério
da Saúde. Este protocolo tem sido empregado como instrumento baseado em sinais
e sintomas de alerta ou forma usual de apresentação de doenças ou agravos, para
possibilitar a classificação por níveis de gravidade, contando com onze objetivos a
serem alcançados com a implantação do ACCR:
1) Melhorar o atendimento na porta de entrada de urgência e emergência do SUS; 2) Identificar a prioridade no atendimento médico, priorizando o atendimento de pacientes com nível mais elevado de gravidade; 3)Constituir-se em instrumento de avaliação de sinais/sintomas e não de diagnósticos; 4) Ser instrumento capaz de acolher o cidadão e garantir um melhor acesso aos serviços de urgência e emergência; 5) Organizar processos de trabalho e espaço físico no pronto atendimento, diminuindo a superlotação; 6) Informar os pacientes e familiares sobre expectativa de atendimento e tempo de espera; 7) Esclarecer a comunidade a forma de atendimento nas urgências e emergências;
19
8) Humanizar o atendimento mediante a escuta qualificada do cidadão que busca o serviço; 9) Utilizar o encontro com o usuário do serviço para constituir documento de educação no que diz respeito ao atendimento de urgência e emergência; 10) Reduzir as filas de espera com ampliação de acesso e atendimento acolhedor e resolutivo baseado em critérios de risco; 11)Construir guia de qualificação as equipes de implementação do ACCR (TERESINA, 2009, p.8-9).
Existem recomendações para que o protocolo de classificação de risco seja
único numa rede integrada de serviços de saúde a fim de se utilizar todo o potencial
deste instrumento. Entretanto, sabe-se que o protocolo não é a solução para
resolver a problemática existente nos serviços hospitalares de emergência, porém
constitui-se como meio de gestão potencialmente importante, visto que a
homogeneidade da linguagem implica reduções de variabilidades numa rede de
saúde complexa, como assim configura-se a rede de urgência (CORDEIRO
JÚNIOR, 2009).
É importante ressaltar que o ACCR deve ser realizado por todos os
componentes da equipe multiprofissional, entretanto, a classificação de risco é
incumbência do profissional enfermeiro. O trabalho multidisciplinar e interdisciplinar
é fundamental a fim de que a proposta do ACCR funcione; pouco adianta somente o
enfermeiro acolher e classificar o risco; é imprescindível que toda a equipe de
saúde, desde os servidores com conhecimentos elementares, até aqueles
portadores de elevados conhecimentos uniformizem sua postura acolhedora.
Desta forma, o acolhimento não pode ser encarado, unicamente, como
discurso dos profissionais que fazem os serviços hospitalares de emergência, porém
como uma prática diária destes, com o objetivo precípuo de satisfazer aos anseios
dos usuários que a eles recorrem (SILVA; TRONCHIN, 2011).
A proposta do ACCR em Teresina, assim como os demais serviços,
tecnologias e programas públicos oferecidos para a melhoria da saúde da população
deve ser objeto de avaliação com o propósito de averiguar a implantação e alcance
dos objetivos propostos.
A avaliação da implantação objetiva relacionar a intervenção ao contexto
institucional e externo e, no âmago desta relação, observar os efeitos produzidos de
acordo com os objetivos pretendidos (HARTZ; SILVA, 2005). Nesse sentido, a
20
análise do contexto é fundamental para o alcance da compreensão ampliada sobre a
intervenção e a presença de atores, bem como interesses diversos e o cenário
político-institucional podem explicar o sucesso ou o fracasso na implantação
(BODSTEIN, 2002).
Nesse sentido, é necessário promover a visibilidade do ACCR em nosso meio
para que a sociedade possa incorporar esse dispositivo assistencial como aliado do
cidadão dentro do sistema de saúde.
Desta maneira, surgem as seguintes perguntas:
Como se encontra a ambiência e estrutura física do ACCR nos
hospitais municipais de Teresina?
Qual a satisfação dos usuários quanto aos aspectos dignidade,
confidencialidade, comunicação, agilidade, instalações e suporte social
do ACCR nos hospitais municipais de Teresina?
Como se desenvolve o trabalho do profissional enfermeiro no ACCR?
Apontadas as indagações, o presente estudo tem como objeto de pesquisa a
avaliação do Acolhimento com Classificação de Risco nos hospitais municipais de
Teresina, considerando a visão dos profissionais enfermeiros e dos usuários, sob
óticas e perspectivas diversas e as condições estruturais existentes.
Justificativa
O acolhimento constitui elemento inicial do processo de trabalho em saúde,
exigindo cuidados mais amplos, responsabilização, resolução e autonomização do
usuário. Aliado ao acolhimento, a classificação de risco constitui ferramenta
importante de estratificação, de espectro internacional, que confere agilidade no
atendimento a partir da análise da gravidade, do potencial de risco ou do grau de
sofrimento, ao invés da simples ordem de chegada para o atendimento do serviço.
A proposta do ACCR implantada na rede hospitalar municipal de saúde de
Teresina evidencia as dinâmicas e os critérios de acessibilidade aos quais os
usuários estão submetidos e pode constituir diretriz para o estabelecimento de um
processo de trabalho centrado no interesse do usuário, com o intuito de melhorar a
condução dos serviços em rede. Vale ressaltar que o ACCR é um serviço e
21
tecnologia relativamente recente e que muito pode contribuir para reorientar as
práticas de saúde.
O contato com a operacionalização do ACCR como dispositivo de
reorganização do serviço em Teresina provocou inquietações sobre a prática do
enfermeiro no ACCR, a postura dos usuários frente a este novo serviço, a estrutura
e processo do ACCR recentemente implantado e, por vezes, a constatação de um
atendimento fragmentado por parte dos profissionais da equipe do ACCR.
Dessa forma, houve o despertar para a necessidade de avaliar o ACCR nos
hospitais municipais de Teresina, na perspectiva dos enfermeiros responsáveis por
sua efetivação e, também a dos usuários, considerando ainda as dimensões
estruturais e de processo implantadas.
Contribuições deste processo avaliativo são importantes para a sociedade
gestores e gerentes dos serviços de saúde, assim como para enriquecimento da
produção científica direcionada à temática, visto que poderá evidenciar a
implantação do ACCR com suas características, facilidades, entraves e
necessidades de mudança. Pretende-se ainda contribuir com a implementação da
cultura avaliativa nos serviços públicos de saúde, suscitando questões críticas e, por
conseguinte, contribuindo para a melhoria da qualidade da assistência à saúde por
meio do monitoramento e avaliação.
22
2 OBJETIVOS
Geral
Avaliar o Acolhimento com Classificação de Risco nos hospitais municipais de
Teresina.
Específicos
Avaliar atributos relativos à estrutura do Acolhimento com Classificação
de Risco;
Identificar o perfil dos usuários atendidos no Acolhimento com
Classificação de Risco;
Avaliar a satisfação dos usuários quanto aos aspectos dignidade,
confidencialidade, comunicação, agilidade, instalações e suporte social
e seus respectivos atributos no Acolhimento com Classificação de
Risco;
Descrever a percepção dos enfermeiros sobre a operacionalidade,
facilidades e entraves do Acolhimento com Classificação de Risco;
Construir um modelo lógico de avaliação do Acolhimento com
Classificação de Risco.
23
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Triagem e Classificação de Risco: retrospectiva histórica
Na realidade das emergências sempre se realizou alguma forma de triagem,
de escolha. A palavra triage, no inglês, refere-se à estratificação de necessidades e é
oriunda do francês trier, que significa “escolher”, “classificar”, “eleger”. Em inglês,
triage remonta a um processo de triagem de vítimas em situações de desastre e caos,
determinando quem será visto e tratado primeiro a fim de reduzir a morbidade e
mortalidade dos pacientes (GILBOY et al., 2005; MURRAY, 2003).
Assim, triagem denota uma ação que tem o objetivo de filtrar o atendimento e
drenar a demanda do serviço de saúde, utilizando critérios técnicos (ESMERALDO et
al., 2009). O objetivo principal é o de identificar pacientes que necessitam ser
avaliados primeiramente e aqueles que podem aguardar por atendimento com
segurança, sendo essencial nos serviços que apresentam superlotação (ALBINO;
GROSSEMAN; RIGGENBACH, 2007).
Sua origem advém das guerras napoleônicas, quando o cirurgião chefe
priorizava a assistência com base na gravidade de cada caso, de acordo com o fluxo
de pacientes retirados dos campos de batalha e levados ao serviço cirúrgico
(KOSOWSKY et al., 2001).
Em meados do século XIX, a triagem foi utilizada por militares americanos em
campos de guerra para ordenar os soldados feridos em batalha e definir prioridades
de atendimento por gravidade das lesões, sendo considerada tecnologia de guerra.
Na década de 50, a sociedade americana presenciou a mudança da prática médica
com a quase extinção dos médicos de família e a crescente procura por atendimento
nos pronto-socorros, adaptando a triagem militar à realidade das emergências
americanas. Assim, os prontos-socorros americanos começaram a ser procurados
por uma imensa variedade de pacientes, desde aqueles com problemas não graves
até aqueles com risco iminente de vida. Dessa forma, foi necessário acionar o apoio
de médicos e enfermeiros experientes em campos de batalha e catástrofes a fim de
implementarem algum método para classificar essa demanda (GILBOY et al., 2005;
GRUPO BRASILEIRO DE ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO,
2012).
24
Os principais sistemas de triagem nos Estados Unidos da América foram:
Traffic director (fluxista), no qual um funcionário administrativo direcionava o paciente
para o atendimento ou sala de espera, baseado em uma impressão inicial; Spot-
check, o funcionário registrava o paciente e em seguida o conduzia para a enfermeira
da triagem, que o classificava segundo a gravidade, rapidamente; Comprehensive
triage, caracterizada por uma triagem regida por enfermeira experiente em
emergência, tendo por objetivo obter informações suficientemente capazes de
determinar a gravidade e prioridade do cuidado, baseado nas necessidades físicas,
de desenvolvimento e demandas psicossociais (GRUPO BRASILEIRO DE
ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2012).
A Austrália foi pioneira na formalização da triagem estruturada, ao priorizar os
pacientes que chegavam de ambulância, até a estruturação de escalas consistentes.
No ano de 1970 foi criada em Melbourne, no Box Hill Hospital, escala com cinco
categorias que, posteriormente, foi aprimorada com descritores de urgência e
necessidade de cuidados médicos, denominando-se: Ipswich Triage Scal,
posteriormente informatizada e testada em hospitais australianos. O Australasian
College of Emergency Medicine adotou esta escala como parte das políticas de
triagem, conhecida mundialmente como Australasian Triage Scale (ATS) (GRUPO
BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2012).
Nesse sentido, além da ATS, há internacionalmente uma variedade de
instrumentos estruturados de classificação de risco. Os mais citados e usados são:
Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS), no Canadá;
Emergency Severity Index (ESI), nos Estados Unidos; Manchester Triage System
(MTS), no Reino Unido e Model Andorra de Triatje (MAT), na Espanha (GRUPO
BRASILEIRO DE ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2012; GARCIA
et al., 2011).
Nos Estados Unidos e em algumas províncias do Canadá, a triagem nos
serviços de emergência é exigência para que os hospitais sejam acreditados pelos
programas governamentais (GILBOY; TRAVERS; WERS, 1999).
Para Jiménez (2003), a triagem nos serviços de urgência é uma maneira
excelente para aplicar o princípio bioético de justiça, considerado indispensável para
um sistema sanitário de qualidade.
No Brasil, a palavra triagem se confunde com o ato de “mandar o paciente
embora sem atendimento”, remete-se a exclusão (ALBINO; GROSSEMAN;
25
RIGGENBACH, 2007). O termo triagem é considerado inadequado pela Política
Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH), sendo indicados os
termos: “avaliação” e “classificação de risco” (BRASIL, 2004).
Atualmente, tem sido recomendada a utilização de protocolos para obtenção
de maior fidedignidade, validade e confiabilidade na avaliação e classificação do
estado real do paciente. Os protocolos são configurados como instrumentos que se
dispõem a colocar algo pronto para ser utilizado como padronização de
procedimentos dispostos à execução de uma tarefa (TOLEDO, 2009).
No Brasil, a classificação de risco passou a ser implementada a partir de 1993,
no Hospital Municipal de Paulínia. Naquela época o hospital era conveniado com a
Universidade de Campinas, e um professor recém-chegado do Canadá trouxe a
proposta da classificação de risco, adaptando-se o protocolo canadense à realidade
local, porém não era expressão de nenhuma política de saúde vigente. Quase uma
década depois, o ACCR foi implantado no Hospital Mario Gatti, em Campinas - SP e,
na sequência, no Hospital Odilon Behrens, em Belo Horizonte - MG, em 2005. Ambos
considerados referências para outros hospitais em todo o Brasil (GRUPO
BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2012; BELO HORIZONTE, 2006).
A classificação de risco, quando realizada isoladamente, não garante melhoria
na qualidade da assistência, visto que carece de mudanças organizacionais e
operacionais que considerem a subjetividade, o contexto do usuário e a escuta
qualificada. Há que agregar o acolhimento nas práticas de saúde em emergência.
3.2 O Acolhimento com Classificação de Risco e o Enfermeiro
Os serviços de urgência e emergência são considerados dos mais
problemáticos no âmbito do SUS, principalmente, devido à sobrecarga na demanda
e a desordem no atendimento. Em face desta constatação, o Ministério da Saúde
vem buscando alternativas de transformação dessa realidade e, por meio da Portaria
nº 2.048 de 2002, propôs a estruturação dos sistemas de urgência e emergência em
toda a rede assistencial (BRASIL, 2002).
Agregado à reorganização dos sistemas de urgência e emergência esteve a
necessidade de modificar os padrões de assistência aos usuários nos hospitais
públicos brasileiros. Assim, a humanização ganhou força com o HumanizaSUS,
instituído pela PNH, em 2003, que passou a considerar a humanização como política
26
pública que transversaliza as diversas ações e gestões do SUS, sob três princípios
norteadores: “a) transversalidade; b) indissociabilidade entre atenção e gestão; c)
protagonismo com co-responsabilidade e com autonomia dos sujeitos e dos
coletivos” (BRASIL, 2009a, p. 23-24). Como resultado da implementação dessa
política esperou-se a redução das filas e do tempo de espera, com ampliação do
acesso e atendimento acolhedor e resolutivo, baseado em critérios de risco, além do
acesso referenciado aos demais níveis de assistência.
Além da PNH, em junho de 2004 foi lançado o Programa QualiSUS visando
a busca da qualidade na atenção à saúde no SUS como política estratégica de
governo. Este programa foi elaborado a partir de pesquisa promovida pelo Ministério
da Saúde e Conselho Nacional de Secretários de Saúde, denominada “A Saúde na
Opinião dos Brasileiros”, na qual foram averiguados os níveis de conhecimento e
satisfação e os posicionamentos da população diante de questões relativas ao
atendimento à saúde, no âmbito do SUS. Percebeu-se que as principais fontes de
insatisfação concentravam-se na demora para a resolução dos problemas de
doença; o tempo de espera para atendimento médico e de enfermagem, além da
péssima recepção dos serviços. Diante dessa realidade, o QualiSUS trouxe como
proposta a elevação do nível de qualidade da atenção para com a saúde com o
consequente aumento da satisfação do usuário. O usuário é considerado o centro do
processo e, operacionalmente, uma das metas do QualiSUS é organizar e melhorar
a qualidade do atendimento nos hospitais de emergência (BRASIL, 2004;
BITTENCOURT, HORTALE, 2007).
A PNH reforça o acolhimento como modo de operar os processos de trabalho
em saúde para atender a todos que procuram os serviços de saúde.
Tradicionalmente, o termo acolhimento no campo da saúde identificava-se como
uma atividade fragmentada, uma maneira rotineira e simplista de “recepção”, atitude
voluntarista, de bondade e de favor por parte de alguns profissionais (BRASIL, 2004;
FALK et al., 2010; NEVES; HECKERT, 2010). Entretanto, na atualidade, o
acolhimento é uma forma de universalizar o acesso, abrir as portas aos usuários que
necessitam de atendimento de saúde, é uma escuta qualificada, o compromisso de
resolução dos problemas de saúde dos usuários, oferecendo sempre respostas
positivas aos seus problemas (FRANCO; MERHY, 2004).
O acolhimento é um dispositivo de acesso aos serviços de saúde; estrutura o
processo de trabalho centrado nas necessidades de saúde e funciona como meio
27
potencial de produzir cuidado, integrando a voz do usuário no processo terapêutico.
Vale ressaltar que a necessidade é definidora da configuração das ofertas, e não o
contrário. O usuário deve nortear o processo de trabalho e não interesses diversos,
como os corporativos (CAVALCANTE FILHO et al., 2009). Nesse sentido, o
acolhimento é postura e prática na gestão e na atenção, mediando a construção da
confiança e compromisso dos usuários com as equipes de serviço, contribuindo para
legitimação do SUS. O ato ou o efeito de acolher, em suas diversas acepções, diz
respeito a um ato de aproximação, um “estar com” e um “estar perto de”, ou seja,
inclusão (BRASIL, 2008).
Para inverter a lógica tradicional de organização de atenção à saúde, o
acolhimento segue os princípios de: atender a todos os que procuram os serviços,
garantindo acessibilidade universal; reorganizar o processo de trabalho, deslocando
seu eixo central do médico para uma equipe multiprofissional e qualificar a relação
trabalhador-usuário mantida por parâmetros humanitários (FRANCO; BUENO;
MERHY, 1999).
O acolhimento é considerado uma tecnologia leve, agrupada como tecnologia
de relações juntamente com o vínculo, autonomização, responsabilização e gestão.
Para a concretização de um trabalho em saúde é necessária a utilização de
diferentes tecnologias, classificadas em leves, as tecnologias de relação; leve/duras,
como os saberes bem estruturados e as tecnologias duras, como os equipamentos
(MERHY, 2002).
Portanto, acolher e classificar risco configuram o ACCR, que é uma
intervenção decisiva na reorganização das portas dos serviços de urgência e
emergência e na implementação da produção de saúde em rede (BRASIL, 2009b).
O Ministério da Saúde propõe o ACCR como guia orientador para a atenção e
gestão da urgência e emergência e sugere a estruturação em torno de dois eixos
que evidenciam os níveis de risco dos pacientes. O do paciente grave, eixo
vermelho e do paciente aparentemente não-grave, eixo azul. A área vermelha é
destinada a pacientes que necessitam de atendimento médico imediato; a área
amarela recebe os pacientes estabilizados, porém, que requerem ainda cuidados
especiais; a área verde destina-se aos pacientes menos críticos, conforme o modelo
exposto abaixo (BRASIL, 2009b).
28
Figura 1: Fluxograma do Acolhimento com Classificação de Risco.
Fonte: BRASIL, 2009b .
Toledo (2009) afirma que uma peculiaridade dos hospitais brasileiros que
implantaram o ACCR em unidades de emergência é que seus projetos em muito se
assemelham às propostas de outros países, porém as especificidades locais se
tornam claras à medida que os projetos se incorporam e se adéquam à realidade.
É importante destacar que o Ministério da Saúde vem buscando padronizar as
estratégias de ACCR em todo o território nacional, apesar de não ter sido adotado
nenhum protocolo oficial para todo o país. Nesse sentido, a construção de protocolos
de classificação de risco fundamentados nos já existentes e disponíveis na literatura,
adaptados às peculiaridades locais e a realidade de cada serviço, é uma
oportunidade de facilitar a interação entre a equipe multiprofissional e de valorizar os
trabalhadores da área de urgência (BRASIL, 2009b).
Ator importante desta realidade, o enfermeiro agrega papel fundamental no
ACCR, pois além de ser reconhecido pelo Ministério da Saúde como o profissional
ideal para classificar o risco do usuário, possui reconhecimento mundial nesse
contexto. As experiências descritas na literatura brasileira e internacional sobre
ACCR mencionam a credibilidade do enfermeiro por deter perícia e julgamento
29
clínico, além de possuir uma visão de conjunto das situações (JIMÉNEZ, 2003;
SOUZA, 2010).
Em vários países, a classificação de risco vem sendo realizada pelo
enfermeiro, após treinamento específico. No Canadá, os cursos são oferecidos de
forma frequente no próprio serviço ou via on-line. A Sociedade Espanhola de
Enfermeiros de Urgência lutou e acolheu a questão, considerando que esta atividade
é própria de enfermeiros (ALBINO; GROSSEMAN; RIGGENBACH, 2007).
Respondendo aos objetivos da PNH, o enfermeiro, além de ter
conhecimentos científicos possui sensibilidade, capacidade de acolher e agregar
junto ao atendimento atividades educativas (SOUZA, 2010; SOUZA et al., 2011;
SOUZA; BASTOS, 2008). A atuação eficiente e eficaz do enfermeiro no ACCR
oferece aos demais profissionais um ambiente de trabalho menos estressante e
tranquiliza os usuários, por se priorizar atendimentos pautados em conhecimentos
científicos, além de garantir a todos uma atenção humanizada oriunda da própria
história da enfermagem (SOUZA, 2010).
O enfermeiro tem facilidade em realizar o movimento de inserção das práticas
de humanização e atenção nos serviços de emergência. É necessário que este
movimento se mantenha, tanto pelo profissional enfermeiro, como por toda a equipe
multiprofissional. Espera-se que o ato de humanizar não seja algo treinado, mas
sensibilizado (WALDOW; BORGES, 2011).
A atuação no ACCR difunde as inúmeras possibilidades da autonomia e da
prática da enfermagem, porém é revestida de discussão, principalmente no que
tange aos aspectos éticos e legais envolvidos. Souza (2009) relata preocupações
internacionais quanto ao fato dos enfermeiros serem responsabilizados pela
classificação de risco não correta.
O Decreto nº 94.406/1987, que regulamenta a Lei do Exercício Profissional nº
7.498/1986, determina que incumbe ao enfermeiro, privativamente, cuidados diretos
de enfermagem à pacientes graves, cuidados que necessitem de maior
complexidade técnica e conhecimentos científicos adequados, além da capacidade
de tomar decisões rápidas e imediatas. Como membro da equipe de saúde, cabe ao
enfermeiro participar dos programas e atividades de assistência integral à saúde dos
indivíduos, principalmente, daqueles que estiverem em alto risco, além de se
envolver na operacionalização de sistemas de referência e contrarreferência dos
30
pacientes nos diversos níveis de atenção à saúde (CONSELHO FEDERAL DE
ENFERMAGEM, 2012).
Nesse sentido, a Lei que regulamenta o exercício profissional da enfermagem
é clara quanto à atuação profissional do enfermeiro no contexto do ACCR.
Nessa perspectiva, acrescenta-se a Resolução do Conselho Federal de
Enfermagem nº 423/2012, a qual regulamenta a classificação de risco e priorização
da assistência em Serviços de Urgência como privativas do enfermeiro, que deve
ser dotado de conhecimentos, competências e habilidades que garantam o rigor
técnico-científico ao procedimento. É imprescindível reiterar que a classificação de
risco, segundo a referida resolução, deve ser executada no contexto do Processo de
Enfermagem e seguindo os princípios da PNH (CONSELHO FEDERAL DE
ENFERMAGEM, 2012).
No ACCR, a consulta de enfermagem deve se embasar no reconhecimento e
contextualização da situação/queixa apresentada pelo paciente, por meio de um
histórico e identificação dos determinantes previamente pactuados da classificação
de risco (BRASIL, 2004).
As pesquisas de enfermagem sobre ACCR no Brasil enfocam a demanda
desse serviço, a implantação de protocolos, a perícia do enfermeiro como agente do
processo e suas percepções. É notória a participação da pós-graduação strictu-
sensu como produtora desses conhecimentos (TOLEDO, 2009; SOUZA, 2009).
3.3 Bases conceituais da Avaliação
Avaliar pressupõe realizar um julgamento de valor sobre um fato ou
intervenção com o objetivo de auxiliar na tomada de decisões. Este juízo pode advir
da aplicação de normas ou critérios, avaliação normativa ou ser elaborado por meio
de um procedimento científico, pesquisa avaliativa (CONTANDRIOPOULOS et al.,
1997).
Historicamente, a avaliação percorreu quatro estágios ao longo dos anos e a
passagem de um estágio para outro foi fruto do desenvolvimento de conceitos e
acúmulo de conhecimentos. O primeiro estágio baseava-se na medida, e o papel do
avaliador consistia em mensurar os fenômenos estudados. O segundo estágio,
fortalecido nos anos 20 e 30 do século XX, ocupava-se em medir e descrever como
os programas permitiriam atingir seus resultados. O terceiro estágio fundamentava-
31
se no julgamento. O quarto estágio, em construção, caracteriza-se pela inclusão e
participação, um processo de negociação entre os atores envolvidos na intervenção
a ser realizada (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997).
No Brasil, é escassa a produção bibliográfica sobre a avaliação, pois a partir
da segunda metade da década de 90 é que as avaliações de programas e serviços
começaram a surgir na literatura (HARTZ, 1997).
Atualmente, as práticas avaliativas não mais se restringem ao campo
acadêmico. Nesse sentido, o Ministério da Saúde tem valorizado e encomendado
pesquisas avaliativas, tanto por exigências internas, quanto de financiadores
externos e a institucionalização da avaliação de programas e de serviços de saúde
tem se constituído foco importante, abrangendo desde a atenção básica até a alta
complexidade (BRASIL, 2005).
O interesse de avaliar as práticas profissionais é algo que pode transformar
as ações, fortalecer a dedicação e a vontade de acertar, servindo ao interesse da
coletividade. Felisberto (2006) entende que a institucionalização das técnicas
avaliativas é uma estratégia presente nas ações, projetos e políticas, com o claro
objetivo de agregar a avaliação no cotidiano de gestores e profissionais.
Institucionalizar a avaliação significa implantar políticas e programas que
contemplem a necessidade de regulação, regulamentação, melhoria dos programas
e da qualidade dos processos e resultados (POUVOURVILLE, 1999).
A institucionalização da avaliação tem se tornado prioritária na agenda dos
envolvidos no aperfeiçoamento do sistema e, consequentemente, com a melhoria da
qualidade da atenção prestada à população. Diversos países como Suécia,
Alemanha e Reino Unido têm investido nesta institucionalização, galgando
maturidade avaliativa com um arcabouço constituído de padrões definidos de
qualidade (ALVES et al., 2010).
A inclusão da avaliação como prática institucional se configura como um
grande desafio para o sistema de saúde atual e requer o enfrentamento de aspectos
técnicos, culturais, organizacionais e políticos. Santos et al. (2010) reforçam que a
institucionalização da avaliação é uma alternativa de aprimorar conhecimentos,
norteando uma prática profissional voltada para a qualidade da assistência.
Novaes (2000) enfatiza a importância de intensificar pesquisas em serviços
de saúde no Brasil para o monitoramento do SUS e de seus programas, a fim de
apoiar decisões diversas e importantes.
32
Como componente da gestão em saúde, a avaliação se tornou fundamental
como suporte nos processos decisórios, identificando problemas, reorientando
ações e incorporando práticas. Com isso, é necessário verificar como as
concepções teóricas se materializam na prática (CAVALCANTE et al., 2006).
O esforço mais bem sucedido de classificação das abordagens possíveis para
a avaliação em saúde foi desenvolvido por Donabedian (1980), que concebeu a
tríade “estrutura – processo - resultados”. A estrutura envolve os recursos materiais,
organizacionais e humanos, necessários para a implementação de um programa. A
avaliação de processo é tudo aquilo envolvido na relação profissional-usuário, a
operacionalização do programa ou intervenção. A avaliação de resultados diz
respeito ao produto das ações executadas, quanto às modificações no estado de
saúde de indivíduos e comunidade.
Estudo realizado por Santos et al. (2010) detectaram que as pesquisas sobre
avaliação em saúde no Brasil destacam a avaliação de satisfação, aplicação de
políticas públicas de avaliação para institucionalização, impacto, qualidade dos
serviços e de vida, efetividade, eficiência, acessibilidade e implantação.
No que se refere à avaliação da implantação, Silva (2005) confirma sua
importância e relevância, no sentido de permitir ao investigador estudar os
processos relacionados à operacionalização. Já, Contandriopoulos et al.(1997)
acreditam que a análise da implantação consiste em mensurar as influências que
podem existir no grau de implantação, apreciar a influência do ambiente, do contexto
no qual a intervenção está implantada.
Deve-se entender que a implantação compreende uma etapa inicial do
desenvolvimento de uma intervenção, passando a implementação a ser concebida
como a intervenção em curso imediatamente após a fase inicial de implantação. Na
implantação, é comum a autoridade central induzir ou conduzir os agentes a
colocarem em prática os objetivos traçados para o programa, política ou intervenção
que, muitas vezes, lhes são alheios (OLIVEIRA et al., 2010)
Felisberto (2006) defende que a avaliação só tem valor quando os
conhecimentos e informações produzidos levam ao aprimoramento institucional e
profissional. A busca pelo zelo, bom desempenho e qualidade de qualquer prática
profissional deveria ser uma preocupação inerente a cada cidadão, como
profissional.
33
A prática de pesquisas de avaliação dos serviços por meio de pergunta aos
usuários remonta da década de 60, quando na Europa e EUA buscava-se o controle
da adesão aos tratamentos médicos. No Brasil, o interesse em estudos sobre
avaliação da satisfação dos usuários surgiu na década de 90, juntamente com a
redemocratização e o fortalecimento do controle social (ESPERIDIÃO; TRAD, 2006).
Em revisão sobre a temática, Vaitsman e Andrade (2005) citam que a partir
das ideias de Donabedian, a noção de satisfação do paciente se tornou um dos
elementos da avaliação da qualidade. O conceito de qualidade desenvolvido por
Donabedian permitiu incorporar os não-especialistas, no caso, os pacientes, na
definição de parâmetros e na mensuração da qualidade dos serviços.
São várias as metodologias de pesquisa de satisfação dos usuários.
Esperidião e Trad (2005) constataram, em revisão de literatura, que os diferentes
métodos, técnicas e instrumentos apresentam pontos fortes e frágeis, não havendo
consenso entre os pesquisadores sobre uma estratégia metodológica única, válida e
confiável. Contudo, afirmam que uma combinação de métodos se apresenta como
um caminho bastante oportuno para se chegar ao âmago da complexidade que
envolve a satisfação e evitar reducionismos presentes em cada método. Destacam a
importância da triangulação de dados, na qual o pesquisador se detém em contrapor
a avaliação realizada pelos usuários com aquela feita por profissionais e/ou gestores
dos serviços a fim de se contextualizar todo o arsenal de dados obtidos.
Não se pode deixar de mencionar uma peculiaridade das pesquisas de
satisfação dos usuários de serviços públicos de saúde que Bernhart et al.(1999)
denominaram gratitude bias, ou seja, a influência dos sentimento de gratidão deste
usuário para com o serviço, coexistindo também o medo de perder o atendimento.
Deve-se ressaltar que, mesmo com tantas divergências e convergências, as
pesquisas de avaliação da satisfação dos usuários devem ser valorizadas como
componente necessário para estudos sobre as relações interpessoais nos serviços
de saúde (ESPERIDIÃO; TRAD, 2006).
Por outro lado, Vaitsman e Andrade (2005, p. 606) propuseram uma
ampliação do conceito de satisfação para o de “responsividade”, proposto pela
Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2000. Assim, a responsividade faz
referência ao “modo como o desenho do sistema de saúde reconhece e consegue
responder às expectativas universalmente legitimadas dos indivíduos em relação
aos aspectos não médicos do cuidado”.
34
Em pesquisa internacional conduzida pela OMS, a responsividade é descrita
como constituída por elementos referentes à forma de interação entre o sistema de
saúde e os usuários, incluindo o tratamento dispensado com dignidade, agilidade no
atendimento, autonomia do cliente, confidencialidade das informações, possibilidade
de escolha, comunicação eficaz, suporte social e conforto (VAITSMAN; ANDRADE,
2005; DARBY et al., 2000). Os mesmos autores acrescentam que a
operacionalização da responsividade considera apenas o que o usuário é capaz de
avaliar, excluindo a competência técnica dos profissionais. Sob tal perspectiva,
abrange dois elementos: o que acontece quando as pessoas interagem com o
sistema e a percepção das pessoas sobre o que acontece.
A responsividade é formada por oito componentes reunidos em dois grupos:
respeito pelas pessoas e orientação para o cliente. O primeiro agrupa a dimensão
ética envolvida na interação das pessoas com o serviço: dignidade,
confidencialidade, autonomia e comunicação. Já a orientação para o cliente inclui
elementos não diretamente ligados à assistência, mas que influem na satisfação do
paciente: agilidade, suporte social, instalações e escolha (DARBY et al., 2000).
Andrade, Vaitsman e Farias (2010), em estudo onde apresentaram a
metodologia de elaboração da responsividade de um serviço de saúde, citaram as
oito dimensões da responsividade: dignidade, confidencialidade, autonomia,
comunicação, agilidade, suporte social, instalações e escolha. Cada dimensão foi
detalhadamente esclarecida e, a partir das definições, elegeram-se as variáveis
pertinentes a cada uma. Importante destacar que a pesquisa considerou apenas as
dimensões que se adequavam à realidade do serviço.
Mendes (2009) é taxativo ao afirmar que tendo em vista o questionário
apresentado na pesquisa conduzida pela OMS, os elementos da pesquisa de
responsividade já são contemplados em grande parte nas pesquisas de satisfação
do usuário realizadas no Brasil, o que denota, atualmente, certa equivalência dos
termos satisfação e responsividade.
3.4 Modelo Lógico
Aspecto relevante no campo da avaliação diz respeito à descrição
pormenorizada daquilo que se pretende avaliar, seja uma intervenção, programa ou
parte dele. Torna-se fundamental explicitar claramente os pressupostos que
35
orientam a formulação do programa com definição clara de responsabilidades para
um melhor planejamento dos estudos avaliativos (MEDINA et al., 2005).
Portanto, o modelo lógico é considerado uma ferramenta valiosa para o
desenho, gestão e monitoramento de um programa. Trata-se de uma série de
eventos organizados de forma hierárquica, onde os componentes do programa estão
dispostos em um diagrama apresentando seu funcionamento teórico (HARTZ;
SILVA, 2005).
O Center for Disease Control (CDC) defende que a avaliação contemple
diversos componentes do programa, como: insumos, atividades, produtos,
resultados e impacto. Os insumos significam os recursos empregados no programa
(humanos, materiais e financeiros); as atividades são os procedimentos realizados e
os produtos refletem as consequências imediatas das atividades realizadas com a
utilização dos insumos; os resultados são os efeitos verificados no público-alvo e o
impacto são as mudanças que repercutem na população de uma maneira geral
(CDC, 1999).
Assim, os modelos lógicos fornecem informações valiosas sobre o desenho,
gestão, monitoramento e avaliação de programas, visto que explicitar o modelo
lógico implica em desvendar quais os limites ou debilidades de seus pressupostos,
possibilitando identificar onde as melhores evidências estão disponíveis (MEDINA et
al., 2005).
A construção do modelo inclui as seguintes características: a população-alvo
e as realidades do contexto; o conteúdo do programa ou atributos necessários e
suficientes para produzirem, de forma isolada ou agregada, os efeitos esperados.
Toda esta construção pode derivar de diversas fontes, como os resultados de
pesquisas prévias, normas técnicas, experiência dos gestores e avaliadores
(OLIVEIRA et al., 2010).
Para Medina et al. (2005), o desenho do modelo lógico é o primeiro passo no
planejamento de uma avaliação. Desenhar este modelo implica esmiuçar todos os
seus componentes, descrevendo e discriminando todas as etapas necessárias à
transformação de seus objetivos em metas.
Rowan (2000) entende que o modelo lógico está configurado em um
esquema visual que retrata como um programa deve ser implementado e que
resultados são esperados. Também fornece um embasamento objetivo sobre as
relações estabelecidas entre seus elementos.
36
Programas mais complexos precisam de uma modelagem mais precisa e
detalhada da teoria do programa ou modelo teórico, a fim de se alcançar uma
compreensão maior dos mecanismos envolvidos na sua implementação. Alguns
pesquisadores e estudiosos adotam a denominação de modelo lógico,
independentemente da complexidade e abordagem do programa; outros diferenciam
o modelo lógico do teórico. O modelo lógico explicita o funcionamento do programa
com as relações causais entre seus elementos e o modelo teórico ultrapassa os
limites do programa, haja vista que é necessária a compreensão de outros fatores
que podem interferir nos efeitos desejados (BEZERRA; CAZARIN; ALVES, 2010).
37
4 METODOLOGIA
4.1 Tipologia do estudo
Trata-se de um estudo avaliativo por triangulação de métodos. A avaliação
por triangulação de métodos pretende ir além das formas de abordagem tradicional.
Configura-se numa dinâmica investigativa e de trabalho que integra a análise das
estruturas, dos processos, dos resultados, a compreensão das relações envolvidas
na implementação das ações e a visão que os autores diferenciados constroem
sobre todo o projeto, desde o seu desenvolvimento, técnicas e hierarquias
(MINAYO; ASSIS; SOUZA, 2005).
Significa também a combinação, o cruzamento de múltiplos pontos de vista; a
visão de diversos informantes e o emprego de uma variedade de técnicas de coleta
de dados que acompanha o trabalho investigativo. A combinação dos métodos de
caráter quantitativo e qualitativo produz a triangulação metodológica, que numa
relação entre opostos, busca a aproximação de ambos. Assim, contribui para
aumentar o conhecimento sobre determinado tema, alcançar os objetivos propostos
e compreender a realidade (MINAYO; ASSIS; SOUZA, 2005).
4.2 Local do estudo
O estudo foi desenvolvido em hospitais públicos geridos pela Fundação
Municipal de Saúde de Teresina, que adotam o ACCR. A seguir, são apresentadas
as principais características dos cinco hospitais, lócus da pesquisa, denominados: A,
B, C, D e E, quanto à localização, número de leitos e especialidades médicas
(Quadro 1).
38
Quadro 1 - Hospitais que adotam o Acolhimento com Classificação de Risco e as respectivas localizações, número de leitos e especialidades médicas existentes. Teresina-PI, 2012.
Hospital Localização: Zona e bairro
Total de leitos
Especialidades/Leitos
A Leste – Satélite 51 Clínica Geral (18), Cirurgia Geral (8), Pediatria Clínica (9), Obstetrícia Cirúrgica (12), Neonatologia (4).
B Sul – Promorar 72 Clínica Geral (16), Cirurgia Geral (12), Pediatria Clínica (19), Obstetrícia Cirúrgica (18), Neonatologia (7).
C Norte - Buenos Aires
80 Clínica Geral (24), Cirurgia Geral (7), Pediatria Clínica (15), Obstetrícia, Cirúrgica (21) Neonatologia (13).
D Sudeste - Dirceu Arcoverde
55 Clínica Geral (14), Cirurgia Geral (28), Pediatria Clínica (13).
E Sul – Redenção 286 Ortopediatraumatologia (70), Cirurgia Geral (60), Neurocirurgia (32), Clínica Geral (56), Neurologia (14), Terapia Intensiva Adulto (16), Terapia Intensiva Pediátrica (10), Pediatria Clínica (20), Pediatria Cirúrgica (8).
Fonte: TERESINA, 2009; CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE, 2012.
O hospital E é de grande porte e alta complexidade, referência regional para
atendimento às urgências de maior complexidade, enquanto os demais são de
médio porte e média complexidade, conhecidos popularmente como “hospitais de
bairro”.
Cabe destacar que o hospital E disponibiliza o ACCR nas 24 horas do dia. Já,
nos demais, o funcionamento do ACCR limita-se de 7 às 23 horas.
4.3 População do estudo e plano amostral
Para atingir os objetivos propostos, o estudo envolveu duas categorias de
sujeitos: enfermeiros e usuários.
Do total de 27 enfermeiros atuantes no ACCR dos hospitais pesquisados,
considerou-se uma amostra de 14 profissionais, determinada por saturação dos
discursos, distribuídos entre os cinco serviços, conforme mostra o Quadro 2.
39
Quadro 2 - Número de enfermeiros atuantes no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital e participantes da amostra. Teresina-PI, 2012.
Hospital Nº de enfermeiros atuantes no ACCR
Nº de enfermeiros participantes da amostra
A 3 2
B 4 2
C 5 2
D 6 4
E 9 4
Quanto aos usuários, procedeu-se o cálculo da amostra com base no fluxo
mensal de pacientes atendidos no ACCR nos cinco hospitais por meio do cálculo da
média de atendimentos dos três primeiros meses do ano de 2011.
Tabela 1 - Demanda média de usuários entre os meses de janeiro a março de 2011 atendidos no Acolhimento com Classificação de Risco nos hospitais municipais de Teresina com respectivas amostras e porcentagens. Teresina- PI, 2012.
Hospital Demanda média Amostra %
A 2857 60 2,0
B 3473 73 2,0
C 2847 60 2,0
D 4773 100 2,0
E 3720 78 2,0
Total 17670 371 10%
A amostra constou de 371 usuários, com erro de 5,04% e nível de confiança
de 95%, conforme fórmula que segue: n= N x /((N-1)E2 + x)
Utilizou-se amostragem aleatória simples do tipo estratificada proporcional, na
qual a proporcionalidade do tamanho de cada estrato da população é mantida na
amostra.
Foram estabelecidos critérios de inclusão específicos para as unidades
elementares da população-alvo. Sendo critério para o profissional enfermeiro o
aspecto de estar vinculado à instituição e integrar a escala de enfermagem do
ACCR. Em relação aos usuários, foram incluídos pacientes egressos do
atendimento no ACCR, maiores de 18 anos, que estavam aptos física e
psicologicamente a serem entrevistados.
40
4.4 Instrumentos para coleta de dados
Os dados da pesquisa foram coletados por meio de três instrumentos: o
primeiro constituiu-se de formulário, tipo check list, destinado aos dados relativos à
estrutura do ACCR (Apêndice A); esta matriz foi construída de acordo com o
preconizado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2004; BRASIL, 2009b).
O segundo instrumento consistiu em um roteiro de entrevista semiestruturada,
construído para este estudo com base na literatura consultada, dirigido aos
enfermeiros, com perguntas abertas, abrangendo dados referentes ao sexo, idade,
tempo de atuação profissional nos serviços de urgência e emergência, bem como
indagações sobre a conduta profissional, processo de trabalho, capacitações,
aspectos dificultadores e facilitadores na implantação do ACCR (Apêndice B).
O terceiro formulário, direcionado ao usuário, constou de três partes: a) dados
da caracterização sócio-demográfica, b) avaliação sobre o quanto estava satisfeito
com o serviço recebido no ACCR, com o recurso de figuras representativas das
respostas excelente, bom e ruim para responder a perguntas estruturadas, c)
perguntas sobre a experiência do entrevistado na condição de usuário do ACCR,
comportando respostas sim, não, às vezes e sem resposta. Nas partes b e c foram
consideradas as seguintes dimensões, com seus respectivos atributos, embasadas
nas especificidades do ACCR em Teresina-PI: dignidade (respeito, consideração e
privacidade), confidencialidade, comunicação (comunicação da equipe, localização e
identificação dos setores, facilidade para conseguir informações no ACCR,
qualidade das informações prestadas), agilidade (tempo de espera, explicações
sobre o tempo de espera), instalações (limpeza e conforto) e suporte social
(encaminhamento e atendimento junto ao Serviço Social). (Apêndice C).
4.5 Procedimentos para a coleta de dados
As entrevistas com os enfermeiros foram realizadas nos locais e horários de
trabalho, durante o mês de setembro de 2011, em momento escolhido pelos
profissionais. Utilizou-se gravador tipo MP3 para o registro das falas. Todos os
entrevistados assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido de acordo
com a Resolução 196/96 (Anexo A).
41
Os usuários do ACCR foram convidados a participar do estudo após seu
atendimento no ACCR, nos turnos matutino, vespertino e noturno, todos os dias da
semana, entre os meses de outubro de 2011 a janeiro de 2012. A entrevista para
preenchimento de formulário estruturado foi realizada em local onde a privacidade
fora assegurada. Antes do início da entrevista, foram esclarecidos os objetivos da
pesquisa, enfatizando a garantia do sigilo, bem como o direito de desistir a qualquer
momento do estudo, se assim fosse o desejo do pesquisado. Na sequência foi
solicitado a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo B),
conforme Resolução 196/96. Os sujeitos foram selecionados acidentalmente até se
alcançar o número preconizado da amostra em cada hospital.
Importante ressaltar que foram realizadas, em média, duas visitas em cada
hospital para a realização das entrevistas com os enfermeiros e média de oito visitas
para aplicação do formulário direcionado ao usuário. A aplicação do check-list
ocorreu concomitantemente às visitas feitas aos hospitais para a realização das
entrevistas com os enfermeiros e usuários.
Os formulários dirigidos aos usuários foram aplicados pela mestranda e por
duas acadêmicas de enfermagem da UFPI, bolsistas de iniciação científica,
previamente capacitadas para este fim. A aplicação do check-list e da entrevista
direcionada ao enfermeiro foram efetuadas somente pela mestranda.
Como etapa anterior à coleta de dados, foi realizado o pré-teste com cinco
usuários e quatro enfermeiros, não integrantes da amostra, com vistas a avaliar a
compreensibilidade dos instrumentos e a presença de todas as possibilidades de
respostas. Readequaram-se os instrumentos a fim de se facilitar a compreensão das
perguntas pelos sujeitos.
4.6 Organização e análise dos dados
Os dados oriundos do formulário aplicado aos usuários foram digitados no
software Microsoft Excel e, em seguida, exportados para o software Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS, versão 15.0 for Windows), onde foram
tabulados e analisados.
Para mensurar as dimensões dignidade, confidencialidade, comunicação,
agilidade, instalações e suporte social foi utilizada uma escala constituída por três
42
parâmetros (excelente, bom e ruim). A escala estabelecida neste trabalho permitiu
reagrupamento de dados para identificar o nível de excelência (excelente) ou não
(bom + ruim) do serviço prestado e também o grau de satisfação do usuário,
considerando-o satisfeito (excelente + bom) ou insatisfeito (ruim).
A análise estatística foi de caráter descritivo a partir dos percentuais das
categorias de respostas das variáveis. Empregou-se o teste Qui-Quadrado de
Pearson (χ2) com nível de significância (p<0,05) para verificação das possíveis
associações entre as variáveis. Nesse sentido, as respostas à pergunta sobre o
serviço ser excelente ou não foram reagrupadas, conforme mencionado
anteriormente, para permitir a aplicação do teste estatístico. Desta maneira foi
possível inferir a satisfação ou insatisfação de cada dimensão/atributo e estabelecer
possíveis associações entre as variáveis.
Para consolidar o conceito de satisfação numa perspectiva polar, buscou-se
apoio em estudos que evidenciam mesmo frente a uma variedade de métodos e
instrumentos, a satisfação é em geral estabelecida quando o usuário avalia como
bom ou muito bom é algum serviço recebido (CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE,
2003; BRAGA JÚNIOR et al, 2005; DOMINGUES; SANTOS; LEAL, 2004).
As gravações provenientes das entrevistas com os enfermeiros foram
transcritas ipsi literis e, em seguida, o material foi submetido à leitura apurada para
uma melhor apropriação do conteúdo. Para fim de apresentação das falas dos
enfermeiros utilizou-se a letra E com número sequencial correspondente à ordem da
entrevista, a fim de preservar a identidade e o anonimato.
As falas foram analisadas considerando a análise temática, que consiste em
desvelar os núcleos de sentido que estão presentes na comunicação e cuja
presença ou frequência tenha relevância para o objeto em estudo (MINAYO, 2006).
Dessa forma, esta avaliação dispôs de dois conjuntos de resultados oriundos
das abordagens quantitativa e qualitativa. Assim, foi possível realizar a análise final
por meio da avaliação por triangulação de métodos, ferramenta metodológica mestra
desta pesquisa. Dessa maneira, reconstruiu-se o objeto de estudo por meio da
união, da conversa, do diálogo entre os três conjuntos de resultados obtidos.
43
4.7 Aspectos éticos e legais
A pesquisa em todas as suas etapas obedeceu ao disposto na Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde que trata de pesquisas envolvendo seres
humanos, assegurando a preservação da privacidade e confidencialidade dos dados
coletados (BRASIL, 1996).
O projeto foi encaminhado para a FMS, para a devida autorização do estudo
e, posteriormente, ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal
do Piauí, para avaliação e aprovação em 05/07/2011 (CAAE nº 0144.0.045.000-11-
Anexo C).
44
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados e discussão se apresentam em duas etapas. A primeira, de
natureza quantitativa, abordando a avaliação das condições de estrutura, ambiência
e instalações do ACCR, oferecidos pelos hospitais, bem como a avaliação da
satisfação dos usuários quanto aos aspectos do ACCR. A segunda etapa consiste
na avaliação qualitativa acerca do trabalho desenvolvido pelos enfermeiros, as
interrelações estabelecidas, os pontos fortes e frágeis referentes à implantação do
ACCR.
5.1 Etapa quantitativa
5.1.1 Ambiência e estrutura do Acolhimento com Classificação de Risco nos
hospitais municipais de Teresina.
Observou-se nos cinco hospitais pesquisados a presença do eixo vermelho,
relativo à emergência, e do eixo azul, do pronto atendimento. Contudo, a divisão
espacial dos eixos não era clara, tendo em vista que o ACCR foi adaptado à
estrutura já existente da maioria das unidades, com exceção do Hospital E (Quadro
3).
Quadro 3 – Ambientes do eixo vermelho nos cinco hospitais municipais que realizam o Acolhimento com Classificação de Risco. Teresina - PI, 2012.
Ambientes do Eixo Vermelho Hospitais
A B C D E
Sala de emergência/reanimação sim sim não sim sim
Sala de procedimentos especiais invasivos sim sim sim sim sim
Sala de retaguarda não não não não sim
Salas de observação divididas por sexo e idade não sim não não sim
Posto de enfermagem com visão ampla de todos os leitos
sim não não não sim
Verificou-se que os espaços do eixo azul estavam em conformidade com as
recomendações oficiais, exceto o ambiente do Serviço Social, presente em dois
hospitais (Quadro 4).
45
Quadro 4 – Ambientes do eixo azul nos cinco hospitais municipais que realizam o Acolhimento com Classificação de Risco. Teresina - PI, 2012.
Ambientes do Eixo Azul Hospitais
A B C D E
Sala de espera e acolhimento sim sim sim sim sim
Recepção sim sim sim sim sim
Atendimento Administrativo sim sim sim sim sim
Sala de procedimentos de enfermagem sim sim sim sim sim
Sala de procedimentos médicos sim sim sim sim sim
Consultórios médicos sim sim sim sim sim
Consultório de enfermagem sim sim sim sim sim
Serviço Social não não não sim sim
Consultórios para avaliação de especialidades sim sim sim sim sim
Ressalta-se que o Hospital E foi o único que atingiu o padrão mínimo quanto
à existência de todos os ambientes do eixo vermelho e azul.
Ao traçar um paralelo com a realidade de outros Estados e instituições de
saúde, evidenciou-se que somente classificar o risco e não organizar e posicionar
devidamente os pacientes por cores a fim de reclassificá-lo e dispensar os cuidados
devidos, com a frequência correta, pode comprometer a assistência médica e de
enfermagem.
Bellucci Júnior e Matsuda (2012), em estudo sobre a implantação do ACCR
na cidade de Ourinhos-SP, relataram que para garantir a segurança e funcionalidade
do ACCR foram necessárias modificações na estrutura física, com a criação de
novas salas adequadamente decoradas e identificadas.
Carvalho, Santos e Ferreira (2011), em pesquisa sobre a implantação do
ACCR em um hospital de grande porte da cidade de São Paulo, deixaram claro que
foi imprescindível a adequação da estrutura física e logística das áreas de
atendimento organizadas por grau de complexidade, em áreas de coloração
vermelha, amarela, verde e azul. Além da adequação da planta física, foram
aplicadas faixas demarcadoras de piso coloridas a fim de orientar o fluxo do paciente
classificado de acordo com a cor.
A sala de emergência/reanimação inexistia no Hospital C, realidade
comprometedora da assistência, visto que o paciente grave com risco iminente de
morte era atendido no ambiente do consultório médico. Essa situação contrasta com
a encontrada em estudo que focalizou a estrutura física do ACCR em hospital
46
público terciário do estado de Santa Catarina, no qual foi descrita a presença da sala
de reanimação (NASCIMENTO et al., 2011a).
A sala de reanimação ou de emergência constitui-se em variável física
obrigatória no serviço emergencial, sendo considerada importante para prestar
atendimento em situações de urgência e emergência (CONSELHO FEDERAL DE
MEDICINA, 2012).
Foi identificada a sala de procedimentos especiais invasivos nos cinco
hospitais; situação semelhante à verificada em pesquisa que buscou avaliar os
serviços de emergência hospitalar do Estado de Santa Catarina (SOUSA et al.,
2009).
A sala de retaguarda foi encontrada somente no Hospital E. Assim sendo, a
maioria dos hospitais não seguiu as recomendações oficiais que também justificam a
importância de um espaço próprio para o usuário já estabilizado, mas que ainda
necessita de monitorização e cuidados especiais (BRASIL, 2009b).
Em relação às salas de observação, divididas por sexo e idade, foram
observadas nos Hospitais B e E; as outras três unidades possuíam as referidas
salas, porém sem a divisão recomendada. Contudo, o Ministério da Saúde deixa
claro que essa estratificação depende da demanda existente (BRASIL, 2009b).
Outros estudos mencionam a presença das salas de observação no ACCR, porém
sem especificar a separação por sexo e idade (NASCIMENTO et al., 2011a;
GUSMÃO FILHO, CARVALHO, ARAÚJO JÚNIOR, 2010).
O posto de enfermagem com visão ampla de todos os leitos foi observado nos
Hospitais A e E, confirmando as recomendações do Ministério da Saúde, que
menciona a obrigatoriedade deste ambiente (BRASIL, 2009b).
Não foram encontrados estudos que descrevessem o posto de enfermagem
no ambiente do ACCR. Todavia, publicações oficiais sugerem a presença deste
ambiente, alguns especificando as dimensões, mas não esclarecem a necessidade
da visão ampliada de todos os leitos (BRASIL, 2002; BRASIL, 2011a).
Quanto ao eixo azul, o estudo possibilitou identificar, nos cinco hospitais, os
ambientes recomendados para esse eixo, exceto o ambiente do Serviço Social,
ausente em três hospitais.
Estudo conduzido na cidade de Fortaleza-CE, que descreveu a experiência
exitosa do ACCR, citou a participação do Serviço Social em todas as etapas da
implantação, desde o planejamento até a capacitação da equipe multiprofissional
47
(LIMA et al., 2012). Não diferente foi a pesquisa conduzida por Rossaneis et al.
(2011) que evidenciou a inserção do assistente social no processo de construção e
efetivação de um grupo de trabalho direcionado para a implantação do ACCR.
Quadro 5 - Recursos materiais/equipamentos disponíveis nos cinco hospitais municipais que realizam o Acolhimento com Classificação de Risco. Teresina-PI, 2012.
Equipamentos recomendados Hospitais
A B C D E
Monitor cardíaco sim não sim sim sim
Eletrocardiógrafo sim sim sim sim sim
Oxímetro de Pulso sim sim sim sim sim
Glucosímetro sim sim sim sim sim
Termômetro sim sim sim sim sim
Tensiômetro e estetoscópio adulto sim sim sim sim sim
Tensiômetro e estetoscópio infantil não não sim sim sim
Bolsa de ressuscitação manual adulto sim sim sim sim sim
Bolsa de ressuscitação manual infantil sim sim sim sim sim
Material de intubação adulto sim sim sim sim sim
Material de intubação infantil sim sim sim sim sim
Material de punção venosa sim sim sim sim sim
Drogas e soluções de emergência sim sim sim sim sim
Prancha longa não não não não sim
Colar cervical não não não não sim
Dentre os 15 equipamentos/materiais recomendados (BRASIL, 2009b), 12
itens estavam presentes nos cinco hospitais (Quadro 5); não foram observados o
monitor cardíaco, em um e o tensiômetro e estetoscópio infantis, em dois; uma única
unidade disponibilizava prancha longa e colar cervical. Desta maneira, os critérios de
avaliação quanto à exigência dos equipamentos/materiais necessários no ambiente
do ACCR não se encontravam em conformidade com as recomendações.
Em relação a outros materiais e insumos necessários recomendados para a
consulta de enfermagem no ACCR, constatou-se a ausência de mesa para exame
nos consultórios de enfermagem em três unidades hospitalares, imprescindível para
realização do exame físico com condições desejáveis de conforto, segurança e
precisão.
48
A ausência do monitor cardíaco em uma das unidades é incompatível com as
recomendações oficiais e um fator limitante ao atendimento devido (BRASIL, 2002;
BRASIL, 2011b).
Pesquisa conduzida em dois hospitais universitários de Recife-PE, que
objetivou analisar a adequação dos carros de emergência, constatou que o monitor
cardíaco estava presente e adequado em 50% dos carros pesquisados,
corroborando a preocupação que tal situação pode impactar nas taxas de sobrevida
de pacientes, associada à ausência de outros equipamentos e materiais (LIMA et al.,
2010).
O monitor cardíaco constitui-se em equipamento de extrema necessidade,
visto que é empregado para avaliação e diagnóstico médico e sua utilização
oportuna é fator diretamente relacionado ao sucesso no atendimento de parada
cardiorrespiratória (SANDRONI et al., 2007).
Em relação ao estetoscópio infantil, depreende-se que o uso adequado para a
idade, com diâmetro reduzido, possibilita uma melhor demarcação das áreas que
devem ser averiguadas tanto na ausculta cardíaca como na pulmonar (SUCUPIRA;
ZUCCOLOTTO, 2002).
Porto (2000) alerta para o fato de que a mensuração da pressão arterial com
tensiômetro e manguito incompatíveis para a idade pode acarretar em valores
falsamente baixos ou elevados, sendo, portanto, considerada duvidosa e
determinante para o esclarecimento de diagnósticos e instituição de tratamentos.
Outros equipamentos/materiais ausentes nos Hospitais A, B, C e D foram a
prancha longa e o colar cervical, que mesmo sendo rotineiramente mais utilizados
no atendimento pré-hospitalar, são considerados obrigatórios no componente
hospitalar (BRASIL, 2004; BRASIL, 2009b).
Os resultados concernentes à estrutura do ACCR evidenciaram que apenas
um hospital obedeceu a todos os requisitos de ambiência e estrutura preconizados.
Contudo, as outras quatro unidades adequaram sua estrutura arquitetônica, de
dimensões reduzidas, para oferecer o ambiente recomendado. A não observância a
todos os equipamentos necessários no ambiente do ACCR, em quatro hospitais
pode inviabilizar os cuidados necessários aos pacientes. Há a necessidade de
ajustes, aquisição de materiais e equipamentos. Reitera-se aqui a importância da
valorização e reestruturação dos serviços hospitalares emergenciais.
49
5.1.2 Caracterização dos usuários
Quanto ao sexo dos usuários que buscaram atendimento no ACCR,
constatou-se 50,9% de público masculino e, 49,1% feminino.
Alguns estudos mostram situação diferente da aqui encontrada: em Recife,
verificou-se predomínio do sexo feminino (59,8%), dentre os usuários dos serviços
emergenciais de alta complexidade (MENDES et al., 2009). Em uma unidade de
emergência referenciada no interior do Estado de São Paulo, prevaleceu o sexo
feminino (53,5%) (OLIVEIRA et al., 2011) e dentre os pacientes atendidos no ACCR
de um hospital universitário no Rio Grande do Sul, 74,5% de usuários eram do sexo
masculino (ROSA et al., 2011).
A média de idade dos usuários foi de 42,5 anos (desvio padrão= 17,7), com
idade mínima de 18 anos e máxima de 90 anos. A maioria encontrava-se na faixa
etária de 28 a 53 anos (53,9%).
A realidade encontrada se assemelha aos resultados obtidos em pesquisa,
que buscou conhecer a satisfação dos usuários de unidades da Fundação Oswaldo
Cruz, onde foi evidenciado o predomínio de adultos entre 20 e 49 anos (VAITSMAN
et al., 2008).
Moimaz et al. (2010), em estudo que mensurou a satisfação de usuários com
o serviço público de saúde, em cinco municípios do Estado de São Paulo, obtiveram
média de idade de 48 anos.
Quanto à escolaridade, 49,6% dos usuários afirmaram ter menos de nove
anos de estudo. Não existiu diferença entre aqueles que possuíam ensino
fundamental completo (24%) e ensino médio completo (24%). Apenas 2,2% eram
portadores de curso superior.
A baixa escolaridade foi também constatada em investigação conduzida em
um pronto socorro de hospital universitário no interior do Estado do Rio Grande do
Sul (70,2%) (ROSA et al., 2011).
Entretanto, o nível de escolaridade é marcadamente diferente quando se
considera o serviço hospitalar privado. Nesse sentido, Pena e Melleiro (2012)
observaram parcela significativa de pacientes (50%) com ensino médio completo,
incluindo nível superior incompleto dentre os usuários de um hospital privado de
grande porte, no Estado de São Paulo.
50
Tabela 2 - Caracterização dos usuários do Acolhimento com Classificação de Risco quanto ao sexo, faixa etária, escolaridade, estado civil, renda familiar mensal e procedência. Teresina - PI, (n=371), 2012. Variáveis
Média Desvio Padrão
Min-Máx n %
Sexo Masculino 189 50,9
Feminino 182 49,1 Faixa etária (anos) 42,5 17,7 18 - 90 18 a 27 82 22,1
28 a 39 106 28,5 40 a 53 94 25,4 54 ou mais 89 24,0 Escolaridade**
< 9 anos de escolaridade 184 49,6 Ensino fundamental completo 89 24,0 Ensino médio completo 89 24,0 Ensino superior 8 2,2 Estado civil* Casado/união consensual 185 50,5
Solteiro 139 38,0
Separado/Divorciado 11 3,0
Viúvo 31 8,5
Renda familiar mensal*** 1,6 0,13 - 9,17
< 1 salário mínimo 116 31,2
1-2 salários mínimos 107 29,0
>2 salários mínimos 50 13,4
Não declararam renda 98 26,4
Procedência
Teresina 265 71,4
Outros municípios do Piauí 84 22,6
Outros Estados 22 6,0
*Cinco usuários não responderam à pergunta. **Um usuário não respondeu à pergunta. *** Salário mínimo na época da coleta= R$ 545,00.
Na amostra estudada, em relação ao estado civil, a maioria declarou-se
casada (50,5%), seguida de solteiros e viúvos (46,5%). Tais achados coincidem com
os encontrados por Rosa et al.(2011) e Mendes (2009) que constataram expressivo
número de usuários de serviços emergenciais casados ou em união estável.
Quanto à renda familiar, obteve-se média de 1,6 salários mínimo com
intervalo de 0,13 salário mínimo e 9,17 salários mínimos; usuários com renda inferior
a um salário mínimo compuseram 31,2% da amostra. Importante lembrar que na
época da coleta de dados, o salário mínimo era de R$545,00.
Tais resultados se assemelham aos verificados em pesquisa conduzida em
hospital público na região metropolitana de Belém-PA, que identificou ao se buscar
os fatores que influenciavam na satisfação dos pacientes em relação aos serviços
51
ofertados, que a maioria (76%) dos usuários possuía renda familiar até R$ 768,00.
Na ocasião da coleta de dados o salário mínimo era de R$ 510,00 (MATTOS et al.,
2010).
A distribuição por procedência demonstra que a maioria dos usuários
provinha de Teresina-PI (71,4%), seguida de outros municípios do Estado do Piauí
(22,6%) e de outros Estados (6,0%).
Estudo realizado em Maceió-AL também constatou que a maior demanda à
unidade de emergência era constituída de residentes da capital alagoana (SIMONS,
2008). O percentual de oriundos de outros Estados e municípios configura demanda
significativa de usuários desgarrados de uma rede de saúde que não funciona
integralmente, bem como são produtos de referências realizadas tendo em vista a
complexidade de diversas situações de doença, passíveis de solução somente na
unidade terciária.
Para dar maior visibilidade à procedência dos usuários foi feita associação
com os hospitais, encontrando correlação significativa entre estes (p<0,001). O
Hospital E destacou-se como o que recebeu o maior número de usuários não
residentes na capital piauiense (78,2%). Os demais hospitais mantiveram mais de
80% de pacientes provenientes de Teresina (Tabela 3).
Tabela 3 – Procedência dos usuários do Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital. Teresina - PI, (n=371), 2012.
Hospital
Procedência do usuário
Residente em Teresina
Não residente em Teresina
Total Valor de p
N
% N % N %
A
52 86,7 8 13,3 60 100 , 001
B
64 87,7 9 12,3 73 100
C
50 83,3 10 16,7 60 100 <0,001
D
82 82,0 18 18,0 100 100
E
17 21,8 61 78,2 78 100
Total 265 71,4 106 28,6 371 100
Diante disso, os resultados referentes ao Hospital E diferem dos estudos
nacionais, que mostram um maior número de usuários procedentes das cidades
onde se localizam as unidades terciárias de referência em emergência, locais das
52
pesquisas (FURTADO; ARAÚJO JÚNIOR; CAVALCANTI, 2004; JACOBS; MATOS,
2005). Todavia, esses trabalhos foram realizados em capitais que contam com mais
de uma unidade terciária, situação oposta à da capital piauiense, onde se encontra o
único hospital de emergência em alta complexidade de todo o Estado. Soma-se a
isso a proximidade geográfica do Hospital E com o principal terminal rodoviário da
cidade. Portanto, a situação é revestida de preocupação, pois a polarização do
atendimento de todo o Estado em um único serviço de referência tende a agravar
ainda mais a qualidade dos atendimentos e “encharcar” o serviço com uma
demanda que, provavelmente, não se adéqua ao perfil de alta complexidade.
5.1.3 Satisfação dos usuários quanto aos aspectos do Acolhimento com
Classificação de Risco
Esta parte do estudo apresenta e discute os resultados relativos à satisfação
dos usuários frente aos aspectos dignidade, confidencialidade, comunicação,
agilidade, instalações e suporte social do ACCR.
O Gráfico 1 mostra que, 37,5% dos entrevistados buscavam o atendimento no
ACCR pela primeira vez, enquanto que, 62,5% foram atendidos em uma situação
subsequente. O Hospital E recebeu 74,4% dos atendimentos de primeira vez e o
Hospital A, 16,7%.
53
Gráfico 1 – Distribuição do primeiro atendimento e atendimento subsequente no Acolhimento com Classificação de Risco. Teresina - PI, 2012.
37,5%
62,5%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Primeiro atendimento Atendimento subsequente
Marques e Lima (2008) asseveram que é frequente a população buscar e
utilizar a porta de urgência, não somente para os casos agudos, mas sobremaneira
e de forma eletiva, para complementar os atendimentos das Unidades Básicas de
Saúde e das Unidades Especializadas.
Merece destaque que a escolha do usuário do SUS sobre a qual unidade
recorrer pode estar relacionada ao acolhimento prévio de suas necessidades. Logo,
as concepções e experiências pregressas com o acesso e resolubilidade dos
serviços de saúde são fatores que contribuem para a superlotação e interferem na
organização do trabalho da equipe de saúde das unidades hospitalares (GARLET et
al., 2009).
O grande número de atendimentos de primeira vez no Hospital E é justificado
por este configurar o único hospital de alta complexidade dentre os pesquisados,
bem como pela considerável quantidade de pacientes graves que lá adentram,
oriundos de outros municípios do Piauí e de outros Estados.
54
Gráfico 2 – Avaliação do primeiro atendimento e atendimento subsequente no Acolhimento com Classificação de Risco. Teresina - PI, 2012.
16,9%29,7%
24,83%
62,5%16,9%
7,8%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Primeiro atendimento Atendimento subsequente (n=232)
Ruim
Bom
Excelente
Tanto os atendimentos de primeira vez como os subsequentes foram
avaliados positivamente pela maioria da amostra (Gráfico 2). Contudo, ao se
visualizar a realidade de cada hospital, percebeu-se que o Hospital E teve a maior
rejeição (24,4%), quanto ao primeiro atendimento, quando comparado aos demais
hospitais.
Quadro 6 – Avaliação insatisfatória no primeiro atendimento no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital. Teresina - PI, 2012. Tipo de atendimento
Hospital A (n=60)
Hospital B (n= 73)
Hospital C (n= 60)
Hospital D (n= 100)
Hospital E (n = 78)
N % N % N % N % N %
Primeira Vez
12 20,0 10 13,7 9 15 13 13,0 19 24,4
Os resultados encontrados não diferem do verificado por Mendes (2009), que
ao avaliar a satisfação dos usuários com o atendimento no pronto atendimento e na
emergência de três hospitais de alta complexidade de Recife-PE, encontrou
percentuais expressivos de insatisfação em dois deles.
Quanto à dimensão dignidade, o atributo respeito dos funcionários da
recepção foi avaliado como bom por 60,9% dos usuários, seguido de excelente,
55
33,2%. O respeito advindo dos funcionários da portaria foi considerado como bom,
por 62,3% dos entrevistados.
Os funcionários da recepção e portaria são mencionados como integrantes
importantes do ambiente hospitalar em pesquisas que constataram que a satisfação
do usuário está diretamente envolvida com investimentos na humanização da
assistência (MAESTRI; PACHECO; SOUZA, 2010; MOURA; LUCE, 2004).
Mendes (2009) verificou que a recepção foi o ambiente com pior avaliação em
três hospitais, com mais da metade de usuários insatisfeitos. Já, Vaitsman et al.
(2008) observou um grau satisfatório de respeito dos funcionários da recepção aos
pacientes.
O respeito dispensado pelo enfermeiro, técnico de enfermagem e médico foi
considerado bom, por 57,1%, 56,1% e 52,3% da amostra, respectivamente.
Cruz e Melleiro (2010) e Pena e Melleiro (2012) ao analisarem a satisfação
dos usuários de hospitais privados, também obtiveram respostas positivas,
superiores a 90%, sobre o fator respeito da equipe médica e de enfermagem.
Os resultados aqui encontrados assemelham-se aos obtidos por Costa e
Cambiriba (2010) na avaliação da expectativa e satisfação dos usuários de serviços
de saúde de Paranavaí - PR, abrangendo ações que exprimiam respeito e bom
atendimento no acolhimento em enfermagem, aprovados por 79% dos
respondentes.
Comparadas as respostas dos usuários idosos, maiores de 60 anos, com as
de não idosos, percebeu-se que o idoso considerou o respeito como excelente, em
percentual maior que o usuário não idoso.
Tabela 4 – Avaliação excelente do atributo respeito oferecido aos usuários pela equipe do Acolhimento com Classificação de Risco, segundo idade. Teresina - PI, 2012.
Respeito oferecido no ACCR Idoso (n=64)
Não Idoso (n=307)
N % N %
Recepção 24 37,5 99 32,2 Portaria 21 32,8 98 31,9 Técnico de enfermagem 29 45,3 109 35,5 Enfermeiro 27 42,1 106 34,5 Médico 31 48,4 122 39,7
56
A realidade constatada diverge do estudo realizado por Jaipaul e Rosenthal
(2003) o qual apontou declínio na satisfação do paciente com o avanço da idade e,
por isso, o estado de saúde associado à idade deveria ser levado em conta na
interpretação dos dados de satisfação do paciente.
Ainda na dimensão dignidade, a consideração dispensada aos usuários do
ACCR foi vista como boa, por 58,8% dos entrevistados, seguido de excelente (31%)
e ruim (10%).
A consideração pode ser entendida como a empatia envolvida nas interações
relacionais, é o importar-se com o paciente e atendê-lo de forma individualizada, ao
demonstrar interesse e atenção personalizada (ZEITHAML; PARASURAMAN;
BERRY, 1990).
Pesquisa conduzida em hospital privado de São Paulo – SP constatou que os
investigados foram capazes de perceber a atenção personalizada e valorização
pessoal advinda de atitudes dos funcionários do serviço (CRUZ; MELLEIRO, 2009).
Tabela 5 – Satisfação com a consideração oferecida no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital. Teresina - PI, 2012. Hospital
Satisfação com a Consideração Satisfeito N %
Insatisfeito N %
Total N %
Valor de p
A 22 36,7 38 63,3 60 100
B 23 31,5 50 68,5 73 100
C 20 33,3 40 66,7 60 100 0,029
D 38 38,0 62 62,0 100 100
E
13 16,7 65 83,3 78 100
Total 116 31,2 255 68,8 371 100
Ao se correlacionar o atributo consideração com os hospitais pesquisados,
notou-se associação significativa (p= 0,029); observou-se, portanto, que o usuário do
Hospital E percebeu a consideração como insatisfatória (83,3%), mais do que os
usuários dos demais hospitais do estudo. Verificou-se que os usuários dos Hospitais
A e D aprovaram a consideração em proporção maior que as outras unidades,
36,7% e 38%, respectivamente
A possível justificativa para os resultados verificados no Hospital E pode ter
relação com a demanda em grande quantidade, o que ocasiona aumento da carga
de trabalho e sobrecarga estrutural da unidade. Dessa maneira, o usuário pode não
57
se sentir valorizado e tampouco ter um atendimento mais individualizado e
atencioso.
Quadro 7 – Avaliação excelente do atributo consideração oferecida ao usuário de Teresina no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital. Teresina - PI, 2012.
Procedência
Hospitais
Hospital A (n= 52)
Hospital B (n= 64)
Hospital C (n = 50)
Hospital D (n= 82)
Hospital E (n=17)
N % N % N % N % N %
Teresina 18 34,6 22 32,8 17 34,0 35 42,7 3 17,6
Observou-se que o usuário de Teresina sentiu-se mais satisfeito com a
consideração recebida no Hospital D (42,7%) enquanto que o não proveniente de
Teresina, com o Hospital A (62,5%).
Quadro 8 – Avaliação excelente do atributo consideração oferecida ao usuário não oriundo de Teresina no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital. Teresina - PI, 2012.
Procedência
Hospitais
Hospital A (n= 8)
Hospital B (n= 9)
Hospital C (n = 10)
Hospital D (n= 18)
Hospital E (n=61)
N % N % N % N % N %
Outros locais 5 62,5 2 22,2 3 30,0 4 22,2 10 16,4
Vale ressaltar que os Hospitais A e D localizam-se na periferia da capital, nas
zonas sudeste e leste, respectivamente. Contam com uma equipe de profissionais
similar em número, não atendem a alta complexidade, são supervisionados pela
mesma Coordenadoria Regional de Saúde e até o ano de 2009 mantinham vínculo
físico com unidades básicas de saúde. Tais elementos podem justificar os resultados
encontrados, especialmente, quanto à manutenção do vínculo anteriormente
estabelecido entre os usuários e os serviços.
Também na dimensão dignidade, buscou-se investigar o respeito à
privacidade dos usuários durante o atendimento no ACCR, que foi relatado como
excelente por 30,7% dos usuários.
A privacidade, no ambiente hospitalar, relaciona-se ao “direito do paciente
preservar seu corpo da exposição e manipulação de outrem, sendo que o
desrespeito a esse direito caracteriza a sua invasão” (PUPULIM; SAWADA, 2005,
58
p.389). Estudos recentes verificaram percentuais positivos e significativos de
satisfação quanto ao respeito pela privacidade do usuário em hospitais privados
(PENA; MELLEIRO, 2012; CRUZ; MELLEIRO, 2010).
Comprovou-se que existiu associação (p=0, 021) entre o sexo dos usuários e
o respeito à privacidade; dessa forma, os usuários do sexo feminino reconheceram
como satisfatório o respeito à privacidade, em maior percentual (36,5%), que os
usuários do sexo masculino (25,4%). Também se encontrou correlação significativa
entre o usuário idoso e o respeito por sua privacidade (p= 0,010); assim, o usuário
idoso teve a percepção de respeito a sua privacidade em proporção maior (44,4%)
que o não idoso (28%) (Tabelas 6 e 7).
Tabela 6 – Satisfação com o respeito à privacidade oferecido no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo sexo. Teresina - PI, (n=371), 2012.
Respeito à privacidade
Feminino Masculino Total Valor de p
N % N % N %
Satisfatório
66 36,5 48 25,4 114 30,8 0,021
Insatisfatório
115 63,5 141 74,6 256 69,2
Total 181 100 189 100 370 100
Nota: Um usuário não respondeu a pergunta.
Pupulim e Sawada (2010), em pesquisa qualitativa com pacientes
hospitalizados, buscaram descrever a percepção sobre a privacidade física e
concluíram que era notória a preocupação com a nudez, principalmente, quando
envolvia contato corporal e área íntima, sendo isso mais evidente entre as mulheres
e os pacientes mais dependentes.
Tabela 7 – Satisfação com o respeito à privacidade oferecido no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo idade. Teresina - PI, (n=371), 2012.
Respeito à privacidade
Idoso Não Idoso Total Valor de p
N % N % N %
Satisfatório
28 44,4 86 28,0 114 30,8 0,010
Insatisfatório
35 55,6 221 72,0 256 69,2
Total 63 100 307 100 370 100
Nota: Um usuário não respondeu a pergunta.
59
No que se refere à dimensão confidencialidade, constatou-se que o
sigilo/confidencialidade no ACCR foi considerado bom pela maioria dos
entrevistados (63,6%). Quando se analisou cada hospital isoladamente, observou-se
que o Hospital E foi aquele onde os usuários perceberam em menor percentual a
existência da excelência na confidencialidade no ACCR (12,8%); contrapondo-se ao
Hospital A que contou com 48,3% de aprovação dessa dimensão (Tabela 8).
Estudo nacional investigou a opinião dos usuários acerca da
confidencialidade e foram encontrados resultados satisfatórios em três hospitais
terciários na cidade de Recife-PE (MENDES et al., 2009). Resultados similares
foram observados em outra pesquisa, na qual 87% dos pacientes demonstraram ter
confiança na capacidade da instituição armazenar sigilosamente seus dados de
saúde (VAITSMAN et al., 2008).
Tabela 8 – Avaliação da confidencialidade oferecida no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital. Teresina - PI, (n=371), 2012.
Hospital
Confidencialidade
Excelente Bom Ruim Total N
% N % N %
N %
A
29 48,3 29 48,3 2 3,3 60 100
B
22 30,1 49 67,1 2 2,7 73 100
C
14 23,3 45 75,0 1 1,7 60 100
D
37 37,0 53 53,0 10 10,0 100 100
E
10 12,8 60 76,9 8 10,3 78 100
Total 112 30,2 236 63,6 23 6,2 371 100
Quanto à dimensão comunicação da equipe do ACCR com os usuários, foram
alcançados os seguintes resultados: boa (57,6%); excelente (31,8%); e ruim
(10,6%).
Nos serviços de urgência e emergência é fundamental que a comunicação se
estabeleça de forma efetiva entre pacientes, familiares e profissionais de saúde, pois
em virtude do trauma ou doença súbita, os pacientes e seus familiares não possuem
o tempo adequado para se adaptarem à crise gerada pelo agravo que os acometeu
(SMELTZER; BARE, 2002).
60
Tabela 9 – Avaliação da comunicação da equipe do Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital. Teresina - PI, 2012, (n=371), 2012.
Hospital Comunicação da equipe do ACCR
Excelente Bom
Ruim Total
N
% N % N % N %
A
25 41,7 34 56,7 1 1,6 60 100
B
22 30,1 47 64,4 4 5,5 73 100
C
17 28,3 35 58,3 8 13,3 60 100
D
42 42,0 54 54,0 4 4,0 100 100
E
12 15,4 44 56,4 22 28,2 78 100
Total 118 31,8 214 57,6 39 10,6 371 100
Destaque deve ser dispensado ao Hospital E, apontado como ruim no quesito
comunicação, por mais de 25% de seus usuários. Apesar da extrema importância da
comunicação na assistência ao paciente nos serviços de urgência e emergência,
essa dimensão mostrou-se comprometida no Hospital E, haja vista o grande número
de informações e de pacientes que buscam o serviço ininterruptamente, quer
originários de demanda espontânea, quer encaminhados pelos outros hospitais da
rede municipal e estadual, quer trazidos pelo Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência - SAMU. Tais circunstâncias corroboram para que a comunicação ocorra
de maneira ineficaz, não atendendo aos anseios dos usuários e familiares.
A correlação entre a localização e identificação dos setores do ACCR e os
hospitais em estudo mostrou associação significativa (p=0,004). O Hospital C foi
avaliado como aquele que possuía uma localização e identificação dos setores mais
frágil (78,3%), entre os cinco hospitais, seguido do Hospital E (72,7%), D (51,0%), B
(65,8%) e A (66,7%).
61
Tabela 10 – Avaliação da localização e identificação dos setores do Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital. Teresina - PI, (n=371), 2012. Hospital
Localização e identificação dos setores do ACCR
Satisfatória Insatisfatória Total Valor de p
N
% N % N %
A
20 33,3 40 66,7 60 100
0,004
B
25 34,2 48 65,8 73 100
C
13 21,7 47 78,3 60 100
D
49 49,0 51 51,0 100 100
E
21 27,3 56 72,7 77* 100
Total 128 34,6 242 65,4 370 100
* Nota: Um usuário não respondeu a pergunta.
Pesquisa qualitativa conduzida em hospital público terciário da capital
cearense verificou a insatisfação dos usuários com a localização e identificação de
setores, pois a improvisação e a falta de sinalização interna eram causadoras de
desorientação geográfica de usuários e familiares (GOMES et al., 2008).
Já Mendes et al. (2009) constataram que a facilidade de identificar e localizar
os vários setores dos hospitais, em Recife-PE foi uma das questões mais bem
avaliadas pelos usuários.
Ao se questionar sobre a oportunidade para falar com os profissionais do
ACCR, 77,6% de usuários responderam que em todas as situações houve abertura,
diferentemente dos 16,7% dos pacientes, que afirmaram o contrário.
Quanto ao fornecimento de informações claras e suficientes pela equipe do
ACCR, 79,8% afirmaram que as receberam em algum momento. O Hospital B
(93,2%), seguido do Hospital D (92,0%) e Hospital A (90,0%), foram aqueles que
ofereceram mais satisfatoriamente informações aos seus usuários.
62
Tabela 11 – Fornecimento de informações claras e suficientes pela equipe do Acolhimento com Classificação de Risco aos usuários, segundo hospital. Teresina - PI, (n=371), 2012.
Fornecimento de informações claras e suficientes pela equipe do Acolhimento com Classificação de Risco aos usuários
Hospital Sim Às vezes Não Total
N % N % N % N %
A
50 83,3 4 6,7 6 10,0 60 100
B
64 87,7 4 5,5 5 6,8 73 100
C
34 56,7 6 10,0 20 33,3 60 100
D
84 84,0 8 8,0 8 8,0 100 100
E 29 37,2 13 16,7 36 46,2 78 100
Total 261 70,4 35 9,4 75 20,2 371 100
Esse resultado assemelha-se a estudo conduzido por Pena e Melleiro (2012)
que apontaram 89,2% de usuários satisfeitos com o atributo clareza das informações
prestadas pela equipe de um hospital privado. Já, Gouveia (2009) constatou 83,6%
de usuários do SUS satisfeitos com o atributo clareza das explicações fornecidas.
Tabela 12 – Disponibilidade de tempo suficiente para esclarecimento de dúvidas dos usuários no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital. Teresina - PI, (n=371), 2012.
Disponibilidade de tempo suficiente para esclarecimento de dúvidas dos usuários
Hospital Sim Às vezes Não Total
N % N % N % N %
A
39 65,0 1 1,7 20 33,3 60 100
B 54 74,0 5 6,8 14 19,2 73 100
C
15 25,0 - - 45 75,0 60 100
D
78 78,0 5 5,0 17 17,0 100 100
E 29 37,2 2 2,6 47 60,3 78 100
Total 215 58,0 13 3,5 143 38,5 371 100
Sobre o tempo suficiente para esclarecimento e resolução de dúvidas, 58%
dos usuários afirmaram em todas as situações. O Hospital D destacou-se como
aquele que dispensou tempo para escuta do usuário (83%), contrariamente ao
63
Hospital C, no qual 75% dos usuários afirmaram o não oferecimento de tempo
suficiente para esclarecimento de suas dúvidas (Tabela 12).
A análise é corroborada por pesquisa que investigou a satisfação do usuário
hospitalizado e de ambulatório, sendo uma das questões de ordem pontual a
satisfação com o tempo oferecido ao paciente para realizar perguntas e esclarecer
dúvidas, onde foram obtidos números positivos da expressiva maioria de usuários
(GOUVEIA et al., 2011).
O oferecimento de meios para realizar reclamações não foi mencionado por
95,7% dos entrevistados.
Tabela 13 – Oferecimento e garantia de meios para realizar reclamações no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital. Teresina - PI, (n=371), 2012.
Hospital
Oferecimento e garantia de meios para realizar reclamações no ACCR
Sim Algumas Vezes Não Total N % N % N % N %
A
7 11,7 - - 53 88,3 60 100
B
- - - - 73 100,0 73 100
C
- - 1 1,7 59 98,3 60 100
D
2 2,0 - - 98 98,0 100 100
E 5 6,4 - - 72 92,3 78 100
* Nota: Um usuário não respondeu a pergunta.
Tais resultados convergem com os observados em trabalho que identificou
grande insatisfação dos usuários (55,5%) com a possibilidade de fazer reclamações
e serem ouvidos dentro do hospital (MENDES et al., 2009).
Nesse sentido, Gusmão Filho, Carvalho e Araújo Júnior (2010), em avaliação
sobre o grau de implantação do Programa Qualisus em três emergências de Recife-
PE, constataram a ausência de uma sala específica para ouvidoria. Trabalho
qualitativo realizado com usuários do SUS considerou que, para alguns
entrevistados, o não reclamar faz parte da personalidade dos indivíduos, os quais
vêem como uma atitude prudente ter paciência e permanecer calado para
seguridade do atendimento. (GOMES et al., 2008).
As organizações hospitalares têm procurado avaliar a qualidade dos serviços
oferecidos com o intuito de aperfeiçoarem os seus processos de trabalho e, para
64
satisfazer às necessidades dos seus usuários, precisam disponibilizar canais para
ouvi-los, levando em consideração seus anseios como uma bússola que direciona
para mudanças (DIACOU; SILVA; MAIA, 2004).
A agilidade foi outra dimensão avaliada, considerando o atributo tempo de
espera para ser atendido no ACCR, que foi considerado bom (40,0%), seguido de
excelente (27,4%), e ruim (32,6%).
Tabela 14 – Avaliação do tempo de espera para ser atendido no Acolhimento com Classificação de Risco. Teresina - PI, (n=371), 2012.
Hospital Espera para ser atendido no ACCR
Excelente Bom
Ruim Total
N
% N % N % N %
A
15 25,0 24 40,0 21 35,0 60 100
B
22 30,1 24 32,9 27 37,0 73 100
C
16 27,6 25 43,1 17 29,3 58 100
D
35 35,0 42 42,0 23 23,0 100 100
E
13 16,8 32 41,6 32 41,6 77 100
Total 101 27,4 147 40,0 120 32,6 368* 100
* Nota: Três usuários não responderam a pergunta.
A satisfação quanto às explicações fornecidas sobre o tempo de espera para
atendimento nas dependências do ACCR apresentou associação importante com os
hospitais do estudo (p=0,001). Sendo assim, os usuários do Hospital C revelaram
satisfação significativa (64,3%), frente a esta dimensão, diferentemente, dos outros
quatro hospitais.
Tabela 15 – Avaliação das explicações fornecidas pela equipe do Acolhimento com Classificação de Risco sobre o tempo de espera, segundo hospital. Teresina - PI, 2012.
Hospital
Explicações fornecidas pela equipe do ACCR sobre o tempo de espera
Satisfatória Insatisfatória Total Valor de p
N
% N % N %
A
11 26,2 31 73,8 42 100
0,001
B
17 23,3 56 76,7 56 100
C
18 64,3 10 35,7 28 100
D
30 30,0 70 70,0 100 100
E
10 20,4 39 79,6 49 100
Total 86 29,5 206 70,5 292* 100
* Nota: 79 usuários não responderem a pergunta.
65
A espera por atendimento médico após a consulta de enfermagem foi julgada
satisfatória por 73,2% dos usuários. Comprovou-se a existência de associação
significativa (p<0,001) entre a espera por atendimento médico, após a consulta de
enfermagem e o hospital. Desse modo, o Hospital E foi alvo do maior número de
usuários insatisfeitos com essa demora (50%), entre os cinco hospitais.
Tabela 16 – Avaliação da espera por atendimento médico após a consulta de enfermagem no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital. Teresina - PI, 2012.
Hospital
Avaliação da espera por atendimento médico após a consulta de enfermagem no ACCR
Satisfatória Insatisfatória Total Valor de p
N
% N % N % A
46 76,7 14 23,3 60 100
<0,001
B
58 79,4 15 20,6 73 100
C
39 84,8 7 15,2 46 100
D
78 78,0 22 22,0 100 100
E
36 50,0 36 50,0 72 100
Total 257 73,2 94 26,8 351* 100
* Nota: Vinte usuários não responderem a pergunta.
A espera pela administração de medicamentos associou-se significativamente
com os hospitais em estudo (p<0,001); assim, pôde-se provar que o Hospital A foi
considerado excelente neste atributo por 57,9% dos usuários, ao contrário do
Hospital E, que contou com 78,9% de usuários insatisfeitos.
Tabela 17 – Avaliação da espera pela administração de medicamentos no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital. Teresina - PI, (n=371), 2012.
Hospital
Espera pela administração de medicamentos Satisfatória Insatisfatória Total Valor de p
N
% N % N %
A
33 57,9 24 42,1 57 100
<0,001
B
38 52,1 35 47,9 73 100
C
23 39,0 36 61,0 59 100
D
48 48,5 51 51,5 99 100
E 16 21,1 60 78,9 76 100
Total 158 29,5 206 70,5 364 100
* Nota: Sete usuários não responderem a pergunta.
66
Os achados são semelhantes aos obtidos por diversos autores referentes aos
níveis de insatisfação elevados com o atributo tempo de espera entre os usuários de
serviços de saúde, tanto público como privado (MENDES et al.,2009; PENA;
MELLEIRO, 2012; CRUZ; MELLEIRO, 2010).
Mendes et al. (2009) acrescentam que os seus entrevistados expressaram
boa satisfação com a facilidade de entrada no hospital e, a pouca satisfação com o
tempo de espera advinda do tempo interno para realização de procedimentos.
A impaciência com o tempo de espera em todas as situações vivenciadas no
ACCR foi relatada por 43% dos usuários. Constatou-se que o Hospital E foi
apontado como aquele cuja impaciência na espera por atendimento existiu por mais
tempo (71,3%).
A impaciência com a espera pelo atendimento faz parte do relato também de
usuários da atenção primária, que consideram a longa espera como a principal
dificuldade de acesso ao serviço (LIMA et al., 2007).
Tabela 18 – Impaciência com o tempo de espera no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital. Teresina - PI, (n=371), 2012.
Hospital
Impaciência com o tempo de espera no ACCR
Sim Às vezes Não Total
N
% N % N % N %
A
19 31,7 5 8,3 36 60,0 60
100
B
21 28,7 7 9,6 45 61,7 73 100
C
26 43,3 2 3,3 32 53,3 60 100
D
39 39,3 6 6,0 54 54,6 99 100
E
54 70,1 1 1,2 22 28,6 77 100
Total 159 43,0 21 5,7 189 51,2 369* 100
* Nota: Dois usuários não responderam a pergunta.
Outra pesquisa confirma a impaciência com o tempo de espera como
geradora de grande insatisfação entre os usuários e deve consistir foco de
preocupação para a equipe, no que diz respeito ao atendimento, em prol da
qualidade deste atributo (FERRI et al., 2007).
Na dimensão instalações, foi analisada a limpeza e conforto das diversas
dependências do ACCR. Constatou-se que alguns usuários não puderam se
manifestar pelo fato de não terem tido contato com todas as dependências, haja
vista as inúmeras situações e percursos vivenciados no ACCR. Deste modo,
calcularam-se as frequências apresentadas pelos respondentes que mantiveram
67
contato com as seguintes dependências: sala de espera, consultório de
enfermagem, consultório médico, banheiros e sala de coleta de exames (Tabelas 19
e 20).
Atenção especial deve ser atribuída à limpeza dos banheiros, considerada
ruim por um percentual importante da amostra; já, a limpeza dos outros ambientes
foi avaliada como satisfatória. Todavia, no atributo conforto, a sala de espera obteve
um maior número de respostas negativas.
Tabela 19 – Avaliação da limpeza das dependências do Acolhimento com Classificação de Risco. Teresina - PI, 2012.
Dependências do ACCR Limpeza
Excelente Bom Ruim
N % N % N %
Sala de espera
74 20,2 235 64,0 58 15,8
Consultório de enfermagem
80 22,7 262 74,2 11 3,1
Consultório Médico
86 23,4 269 73,1 13 3,5
Banheiros
22 11,7 99 52,7 67 35,6
Sala de coleta de exames
17 22,4 53 69,7 6 7,9
Gouveia et al., (2011) concluiu que a limpeza das instalações de unidades de
saúde públicas foi considerada satisfatória por metade dos usuários investigados, ao
contrário dos usuários de instituições privadas que em sua totalidade julgaram a
limpeza das instalações das unidades particulares como satisfatórias.
Estudo realizado em hospital de emergência da capital piauiense conseguiu,
na análise qualitativa das entrevistas com os usuários, constatar em alguns
depoimentos, queixas inerentes à insatisfação com a limpeza do espaço destinado
ao banheiro (SANTOS; COELHO, 2003).
Tabela 20 – Avaliação do conforto das dependências do Acolhimento com Classificação de Risco. Teresina - PI, 2012.
Dependências do ACCR Conforto
Excelente Bom Ruim
N % N % N %
Sala de espera
31 8,4 193 52,6 143 39,0 Consultório de enfermagem
64 18,1 257 72,8 32 9,1
Consultório Médico
72 19,7 259 70,8 35 9,6
Sala de coleta de exames
15 19,7 56 73,7 5 6,6
68
No que diz respeito ao conforto, estudo nacional realizado em ambulatório
público de quimioterapia obteve dos entrevistados avaliação satisfatória quanto ao
conforto das dependências da sala de espera, consultório de enfermagem e sala de
administração de medicamentos (FONSECA; GUTIÉRREZ; ADAMI, 2006).
Por outro lado, Mendes et al. (2009) indicou que o conforto não foi bem
avaliado nos três hospitais da cidade de Recife-PE, com altos níveis de insatisfação.
A dimensão suporte social configurou-se como o encaminhamento e posterior
atendimento dos usuários junto ao Serviço Social, que foi mencionado por apenas
4,1% dos usuários.
O Hospital E foi o que mais apresentou pacientes com problemas ou
situações de encaminhamento ao suporte social (14,1%). E tal realidade é justificada
pela acentuada demanda de situações que lá chegam, das mais diversas origens e
contextos, consequentemente, favorecendo a emersão de conflitos de ordem familiar
e social de maneira ininterrupta.
Tabela 21 – Número de usuários encaminhados ao Serviço Social no Acolhimento com Classificação de Risco, segundo hospital. Teresina - PI, (n=371), 2012.
Hospital Usuários encaminhados ao Serviço Social
Sim Não Total N % N % N %
A - - 60 100 60 100
B 1 1,4 72 98,6 73 100
C 1 1,7 59 98,3 60 100
D 4 4,0 96 96,0 100 100
E 11 14,1 67 85,9 78 100
Total 17 4,1 354 95,9 371 100
A ocorrência de problemas ou desentendimentos dos usuários com
funcionários da recepção, do ACCR e de outros setores obteve, respectivamente,
as seguintes respostas negativas: 96,2%, 95,4% e 97,3%.
A percepção de problemas de ordem estrutural que comprometessem o
atendimento do usuário em todas as situações vivenciadas no ACCR foi constatada
por 43,3% dos pacientes. Ao associar esta variável com os hospitais, encontrou-se
significativa correlação (p<0,001). O Hospital E foi aquele onde mais problemas
estruturais foram comprometedores da assistência, na visão dos usuários (63,6%),
seguindo-se do Hospital C (54,2%).
69
Diferentemente, o Hospital D (70,4%) foi atestado pelos usuários como aquele
onde os problemas estruturais não comprometeram a assistência (Tabela 22).
Tabela 22 – Avaliação da existência de problemas estruturais no Acolhimento com Classificação de Risco que comprometeram o atendimento do usuário, segundo hospital. Teresina - PI, (n=371), 2012.
Hospital
Problemas estruturais no Acolhimento com Classificação de Risco que comprometeram o atendimento do usuário
Sim Não Total Valor de p
N
% N % N %
A
25 41,7 35 58,3 60 100
B
24 32,9 49 67,1 73 100
C
32 54,2 27 45,8 59 100 <0,001 D
29 29,6 69 70,4 98 100
E
49 63,6 28 36,4 77 100
Total 159 43,3 208 56,7 367* 100
* Nota: Quatro usuários responderam que em algumas situações perceberam problemas estruturais no ACCR
que comprometeram o atendimento
Pesquisar a respeito de dimensões da assistência, não diretamente
envolvidas com os aspectos técnicos do cuidado, torna-se uma missão fundamental
para a gerência e gestão do serviço oferecido, pois seu conhecimento proporciona
uma avaliação a partir do prisma do usuário, que fundamenta a tomada de decisões
tanto a nível logístico e operacional quanto interpessoal.
Apesar de panoramicamente ter se obtido satisfação considerável da maioria
das dimensões da responsividade, não se pode esquecer a possibilidade do “viés de
gratidão”, comum no usuário do serviço público (BERNHART et al., 1999).
Para clarificar todas as diferenças encontradas, há que se levar em conta a
diversidade metodológica e de local das várias pesquisas utilizadas, o que tornou as
comparações difíceis de serem concluídas.
Frente ao exposto, foi possível obter um panorama sobre as experiências e
satisfações dos usuários do ACCR dos hospitais municipais de Teresina e, a partir
desses resultados, foi possível conhecer como o ACCR da rede municipal de
Teresina tem atendido satisfatoriamente ao usuário nas dimensões da
responsividade.
70
5.2 Etapa qualitativa
5.2.1 O Acolhimento com Classificação de Risco sob a perspectiva dos
enfermeiros
Buscou-se conhecer e avaliar o ACCR, o trabalho dos enfermeiros atuantes
nesse serviço, assim como os pontos fortes e frágeis relacionados à sua
implantação, por meio da perspectiva desses profissionais.
5.2.1.1 Perfil dos enfermeiros atuantes no ACCR
Para favorecer o entendimento do processo de trabalho no ACCR, é
importante destacar o perfil dos enfermeiros participantes do estudo: a idade variou
de 22 a 57 anos, com média de 28,7 anos; do total de 14 enfermeiros, 11 eram do
sexo feminino.
À semelhança dos achados, outros estudos verificaram, quanto ao perfil dos
enfermeiros do ACCR, uma média de idade de aproximadamente 29 anos e
predominância do sexo feminino (MIRANDA et al., 2012; SHIROMA; PIRES, 2011).
Os enfermeiros trabalhavam, em média, há 3,2 anos em serviços de urgência
e emergência, realidade compatível com o encontrado em outras pesquisas
(MONTEZELLI; PERES; BERNARDINO, 2011; SHIROMA; PIRES, 2011; FELIX;
RODRIGUES; OLIVEIRA, 2009).
Atuavam no ACCR em média há 11 meses; seis participaram de treinamento
oferecido pela FMS e os demais receberam orientações informais de profissional
que atuava no setor. Situação similar foi constatada em unidade de emergência que
realizava o ACCR, onde 54% dos enfermeiros afirmaram não ter tido qualquer
treinamento para desenvolver a classificação de risco (ROCHA et al., 2010).
Os enfermeiros que receberam capacitação específica possuíam tempo de
serviço compatível com o período de implantação do ACCR nos hospitais, e a
experiência, habilidade e destreza foram sendo adquiridas simultaneamente com a
implementação deste dispositivo assistencial.
A maioria dos enfermeiros atuantes no ACCR recebeu orientações informais
de profissional que já trabalhava no setor. Tal situação condiz com as modificações
realizadas na gestão da FMS, que paulatinamente vinha efetivando substituições de
funcionários terceirizados por concursados na ocasião da coleta de dados.
71
5.2.1.2 A operacionalização do ACCR segundo a perspectiva dos enfermeiros
O ACCR requer modificação no processo de acolhida ao usuário/cidadão
que ingressa no serviço de saúde e propõe a utilização de um protocolo que avalia e
classifica o usuário permeado pela humanização nas relações entre todos os
envolvidos na assistência.
Ao entrar no serviço de urgência e emergência, o usuário percorre um
caminho estabelecido em protocolo, conforme mostram as falas a seguir:
O paciente faz a ficha de atendimento na recepção, passa para a sala da classificação onde é recebido pela enfermeira e pela técnica de enfermagem. Avalia-se a queixa e classifica-se de acordo com o grau de prioridade: vermelho, amarelo, verde ou azul. Em seguida, de acordo com a classificação, é encaminhado para o consultório clinico ou quando é paciente que não tem condição de ir até o consultório, é colocado em observação na sala de parada e solicita-se a avaliação médica (E2). Dependendo do grau de atendimento, o paciente chega à unidade e faz uma ficha na recepção e vem até a classificação, quando ele não consegue fazer uma ficha em decorrência de ser uma urgência ou emergência a gente vai até o paciente, presta o atendimento na maca ou em qualquer lugar onde ele estiver aqui na unidade (E13).
Os enfermeiros evidenciaram conhecimento sobre o caminho a ser percorrido
pelo usuário ao buscar atendimento no ACCR, tendo como alicerce a humanização
e o protocolo de classificação de risco.
Neste sentido, estudos de Pérez Júnior et al. (2012), Lima et al. (2012) e
Gonçalves et al. (2012) comprovaram dados semelhantes, ao descreverem o
caminho do usuário no serviço, o emprego do protocolo de classificação de risco
pelo enfermeiro e os diferentes percursos de atendimento dentro do serviço que se
encontram na dependência da gravidade do paciente.
O fluxo preconizado e direcionado do usuário, assim como a utilização do
protocolo de classificação de risco permitem que o ACCR funcione integralmente,
pois proporciona agilidade, organização e referenciação pactuadas e responsáveis.
De acordo com as falas que seguem abaixo, constata-se que os enfermeiros
72
perceberam a importância deste direcionamento, baseado no emprego do protocolo
e na articulação com a Rede de Urgência e Emergência:
A gente acolhe, resolve, quando é ambulatório a gente encaminha para o ambulatório, é muito rápido (E5). Muitos pacientes estão sendo direcionados para o fluxo recomendado, para que determinados agravos à saúde sejam encaminhadas para um nível de atenção mais adequado (E3).
O fluxo direcionado e sincronizado com a rede, com o uso do protocolo de
classificação de risco foi descrito como importante pelos enfermeiros que atribuíram
ao ACCR a organização do serviço.
Esse cenário, em alguns aspectos, assemelhou-se a realidade observada em
serviços que implantaram o ACCR, onde foi perceptível que a condução adequada
do usuário na rede melhorava o fluxo de atendimento nas portas das emergências
hospitalares (BELLUCCI JÚNIOR; MATSUDA, 2012; ELKUM; BARRETT; AL-
OMRAN, 2011)
Diversas pesquisas apontaram o ACCR como um modelo que proporcionou
avanços para a reorganização do trabalho e do serviço, na concepção de
enfermeiros (NASCIMENTO et al.,2011a; SHIROMA; PIRES,2011; NASCIMENTO et
al., 2011b).
Permeando o fluxo e a reorganização do processo de trabalho que tem o
ACCR como reorientador dos serviços de urgência e emergência ressalta-se a
humanização da assistência. A implantação do ACCR trouxe a humanização como
prerrogativa fundamental para o funcionamento do serviço, considerando a
valorização dos diferentes sujeitos por meio da escuta qualificada com posterior
resolução dos problemas; o acesso ao atendimento de acordo com a priorização dos
casos mais graves e não pela ordem de chegada. As falas que seguem são
bastante elucidativas:
O acolhimento e a humanização devem acontecer em todo o hospital, desde a recepção. O primeiro contato é com o porteiro, então desde a entrada já tem que existir o acolhimento e a humanização, ou seja, deve envolver todo o hospital e a equipe multidisciplinar. A classificação de risco só quem pode realizar é o enfermeiro, mas o acolhimento é de todo o hospital, envolve todos os profissionais de todos os setores (E9).
73
Eu acho que a humanização é essa parte de você acolher o paciente e dizer: “Olha está tudo bem, você vai ser atendido, a gente vai tentar resolver seu problema, se não for aqui, você será referenciado para outro hospital”. Importante é acolher, dar aquela força e apoio, porque, às vezes, o paciente chega desesperado, com um choque emocional, vítima de acidente, de assalto, de agressão e você oferecer apoio e conforto emocional é importante. A gente consegue fazer isso, porque tem tempo para atender o paciente, conversar, explicar o que vai acontecer (E7).
A humanização é você tratar e receber bem o paciente, conversar, ouvir suas queixas, dar importância ao que ele está falando, registrar e trabalhar o que ele está te passando (E13).
De acordo com as falas, a implantação do ACCR trouxe a humanização da
assistência para os serviços de urgência e emergência, por meio da escuta
qualificada e da resolução do problema. Os depoentes confirmaram que a
humanização deve ser uma postura que necessita permanecer no âmago de cada
profissional.
Enfermeiros atuantes no ACCR de um hospital público de Santa Catarina
enfatizaram que a humanização do atendimento teve reflexo na relação estabelecida
entre usuário e profissional, que disposto a ouvir e orientar direcionava a atenção
devida, além de proporcionar atendimento a todos os usuários, que não saíam do
serviço sem antes obter alguma resposta (NASCIMENTO et al., 2011a).
Duarte e Noro (2010) depreenderam dos discursos de enfermeiros de uma
unidade pediátrica que a humanização implicava na troca de saberes, incluindo os
usuários e sua rede social, com priorização do diálogo. Acrescentaram, ainda, que
no entendimento dos enfermeiros, a humanização poderia acontecer mesmo sem as
devidas condições e que cada profissional deveria viabilizar meios para alcançá-la.
Entretanto, a humanização como prerrogativa do ACCR não foi manifestada
em sua plenitude, pois alguns enfermeiros relataram que há uma tendência de
somente classificar o usuário. Em alguns momentos, também se depreendeu que o
humanizar é confundido com a o ato de agilizar o atendimento do usuário, como
pode ser percebido nas falas a seguir:
Porque o acolhimento não é só para fazer a classificaçãozinha e é isso que nós terminamos fazendo [...] o acolhimento sem a classificação de risco não anda muito bem (E4). Aqui não é triagem e as pessoas confundem com triagem e exclusão, aqui é uma classificação, atendimento por prioridade (E9).
74
Pra mim humanização no acolhimento é dar prioridade a quem está mais grave (E11). Eu vejo a humanização como uma questão da agilidade; [...] e quando priorizamos o atendimento de acordo com a necessidade e gravidade nós tornamos o serviço mais humano (E6).
As falas evidenciam a percepção tênue da dimensão do acolhimento e da
humanização, visto que esses conceitos são representados como ato de receber e
escutar, e não como uma sequência de modos e atos que constituem o processo de
trabalho em saúde. Apesar do grande valor atribuído à humanização no ACCR, os
depoimentos permitem afirmar que há uma tendência de somente classificar o
usuário, deixando em segundo plano o ato de acolher.
Em concordância com o encontrado no presente estudo, Shiroma e Pires
(2011), ao analisarem os depoimentos dos enfermeiros do ACCR, consideraram que
existia uma relação próxima entre acolher e classificar o risco, pois durante a
classificação o profissional está ouvindo as queixas, oferecendo respostas,
realizando orientações e proporcionando educação. Além do mais, o ACCR
possibilita o atendimento ao usuário grave com mais agilidade e humanização,
sendo o foco central dos serviços de emergência.
Diferentemente, pesquisa conduzida na emergência de um hospital terciário
na cidade de São Paulo verificou nos discursos de diferentes profissionais, dentre
eles enfermeiros, que a humanização poderia ser resumida aos procedimentos
realizados, visto que a sobrecarga e a pressa, inerentes ao serviço, justificavam a
ausência do cuidado direcionado para além do fisiológico (SOUZA; SILVA; NORI,
2007).
A priorização do atendimento e o acesso do usuário ao serviço têm o
acolhimento como condição antecessora. Quando o usuário sente a necessidade
mais urgente de atendimento, muitas vezes, não há expressão física. Nessa
situação, simplesmente a escuta desse usuário permite conhecer suas
necessidades (COELHO; JORGE, 2009).
Gonçalves et al. (2012), ao refletirem sobre as possibilidades da aplicação da
teoria transcultural no contexto do ACCR, asseveraram que para se realizar o ACCR
resolutivo e efetivo não basta ao enfermeiro classificar o risco; torna-se importante
75
acrescentar às suas ações o conhecimento e respeito aos sentimentos, valores e
cultura dos usuários.
O processo de trabalho em saúde requer um esforço humano coletivo,
essencial para a qualidade e integralidade da assistência. Não diferente de outros
programas ou políticas de saúde, o ACCR também carece de uma equipe
multiprofissional, na qual todos os seus membros possam interagir
cooperativamente com o intuito maior de prover a saúde do usuário. Os enfermeiros
ressaltaram a importância da capacitação e entrosamento da equipe multidisciplinar,
além de destacarem os problemas advindos do não entendimento e preparo devido;
notou-se também que o relacionamento interdisciplinar era frágil em alguns
momentos:
Nosso trabalho em equipe é bastante integrado desde a recepção, a equipe do acolhimento, os médicos, os enfermeiros da urgência. O atendimento só tende a melhorar para o paciente na agilidade, na rapidez (E1). A gente busca o apoio da equipe, como eu já precisei da nutricionista, para pessoas que vem com diabetes descompensada, ou então o serviço social para realizar encaminhamento de paciente com patologia mental [..] a gente trabalha bem entrosado (E5). A equipe do acolhimento deveria ser composta basicamente por médico, enfermeiro e técnico. Sem questão de subordinação, mas sim de cooperação. E no nosso caso isso não acontece, o acolhimento funciona basicamente com enfermeiro e técnico e quando surge algum empecilho ou alguma questão maior é que a gente entra em contato com o clínico, porque ele não se dispõe a ajudar, não fica por aqui (E6).
Agora o trabalho em equipe está harmonioso, mas existiu a dificuldade do médico em aceitar mais um papel do enfermeiro, achando que a gente iria tomar o espaço dele (E3).
De acordo com as falas, percebe-se a importância dispensada à equipe
multidisciplinar capacitada e articulada, bem como a existência de relacionamento
interdisciplinar delicado e comprometido no contexto do ACCR.
Esse achado corrobora os resultados de um estudo que objetivou analisar a
organização do trabalho da equipe de saúde de um hospital público no interior do
Estado do Rio Grande do Sul, no qual diversos profissionais consideraram a atuação
em equipe como uma articulação de diferentes categorias que convergiam suas
ações para o restabelecimento da vida do usuário (GARLET et al., 2009).
76
Silva e Tronchin (2011), ao procurarem a perspectiva dos enfermeiros frente
ao acolhimento em um pronto socorro infantil, detectaram que os mesmos
acreditavam que o trabalho e entrosamento da equipe multiprofissional eram
características facilitadoras do processo de acolher.
Pesquisa qualitativa, tipo estudo de caso, conduzida em um serviço de pronto
atendimento ressaltou que mesmo o enfermeiro sendo detentor de certa autonomia,
há que se considerar ainda a existência da supremacia e do poder do médico nas
relações profissionais (MARQUES; LIMA, 2008).
Outro estudo também evidenciou, a partir da compreensão dos profissionais
de enfermagem, a importância do trabalho multidisciplinar para se atingir um cuidado
humanizado e complexo, porém também demonstrou a existência de entraves nesse
trabalho coletivo (DUARTE; NORO, 2010).
Souza et al.(2010), ao buscarem identificar a percepção dos profissionais da
equipe de saúde sobre os elementos do processo de trabalho em um serviço de
emergência adulto, observaram que os participantes perceberam-se como parte de
um coletivo de trabalho envolvido na assistência aos indivíduos. Salientaram, ainda
que a organização do processo de trabalho e o envolvimento de diferentes
profissionais são essenciais para o alcance da assistência de qualidade.
A resolubilidade, segundo o Ministério da Saúde (1990), refere-se à
capacidade do serviço resolver um problema de repercussão individual ou coletiva
até o nível de sua complexidade.
A ação resolutiva não se reduz a uma conduta; é o colocar a disposição do
paciente toda a tecnologia disponível para se conseguir diagnóstico e tratamento
correto e individualizado, abrangendo a dimensão individual e coletiva dos
problemas de saúde (MERHY, 1994).
Esta resolubilidade foi percebida como parcialmente adequada por alguns
enfermeiros, tendo como causas a não articulação da rede e a não adesão ao
protocolo por parte de alguns médicos. Tais situações podem ser observadas nas
falas abaixo:
A gente tem um probleminha para referenciar os pacientes para ambulatórios e para postos de saúde [...] a gente sabe realmente das falhas nesses serviços de atenção básica [...] (E2).
77
Creio que a resolutividade seja isso: como um paciente ortopédico que não necessariamente precisa passar pelo clínico, você já o encaminharia para o ortopedista [...] já se diminui uma etapa do atendimento daquele paciente, será mais rápido [...] eu creio que isso seja a resolutividade: é a gente poder pular algumas etapas, algumas burocracias, já encaminhar ele direto pra especialidade que é necessária para seu caso (E7). A resolutividade seria bem maior se o trabalho multidisciplinar realmente ocorresse, o que não é o nosso caso [...] nós esbarramos na falta de cooperatividade dos médicos. Não conseguimos referenciar pacientes de nível verde a e verde b e o azul, justamente por essa questão, nós não temos o apoio da classe médica no momento oportuno (E6). Em parte há resolutividade, mas existem alguns profissionais médicos que resistem. Por exemplo, ás vezes a gente classifica aqui o paciente como verde e vai lá pra consulta, outra vez quando o paciente é azul, a gente dá o encaminhamento correto, mas o paciente vai dá uma voltinha e volta para o consultório do médico. Aí o que acontece, o médico termina atendendo (E3).
Os enfermeiros compreenderam de maneira diversa o significado da
resolutividade advinda da implantação do ACCR. Ressalta-se o desconhecimento de
alguns depoentes quanto ao conceito e, paralelo a isso, foi citada a perspectiva
médica, com atendimento ainda centrado no modelo biomédico e desvinculado da
equipe do ACCR, declarado como ponto impeditivo para a resolubilidade dos
problemas dos usuários, além da não articulação da rede assistencial.
O processo de trabalho focalizado nos moldes tradicionais tem uma lógica
difícil de ser rompida, pois ao passo que os demais profissionais se envolvem
dinamicamente e acompanham o resultado do seu trabalho, os médicos tendem a
permanecer à parte, com visão limitada do que seja a realidade (FRANCO; BUENO;
MERHY, 1999).
Nascimento et al. (2011a) destacaram a ausência de referência e contra-
referência como uma das dificuldades relatadas e enfrentadas por enfermeiros do
ACCR, onde a ausência de consenso entre os níveis assistenciais acarreta em alta
demanda. Assim, a rede assistencial deve se mobilizar no sentido de efetivar e
(re)estabelecer pactuações entre seus componentes.
Os enfermeiros mencionaram a operacionalidade do ACCR como estratégia
importante de atendimento à demanda; enfatizaram o caminho percorrido pelos
usuários de serviços de urgência e emergência, a importância do protocolo de
78
classificação e da articulação da rede de serviços de saúde a fim de que a
integralidade e resolutividade sejam alcançadas.
Igualmente importante foi menção feita à humanização da assistência
como postura e prerrogativa mestra do ACCR, embora definida imprecisamente em
alguns momentos. Além disso, constatou-se, o benefício do trabalho em equipe e
seu impacto positivo quando se prima pela busca da resolutividade das demandas
dos usuários.
5.2.1.3 O trabalho do enfermeiro no ACCR
No ambiente do ACCR, o enfermeiro é reconhecido nacional e
internacionalmente como o profissional capacitado a exercer as funções de
classificador de risco. Nesta função, avalia sinais e sintomas, realiza uma breve
anamnese, utiliza escalas padronizadas, não formula diagnósticos, mas direciona e
organiza o fluxo de atendimento na urgência e emergência com o intuito de
abreviar o tempo de espera para pacientes graves, com o emprego de um
instrumento de trabalho, o protocolo de classificação de risco, citado como
orientador de toda a prática no ACCR, conforme mostram as falas a seguir:
De acordo com o protocolo, nós respondemos os questionários inerentes às queixas do paciente. A partir desta avaliação inicial, a gente encaminha o paciente para o clínico (E3). A gente faz todo o histórico do paciente, responde o questionário do exame físico [...] aí, dependendo da história do paciente, dos sinais vitais e das alterações, ele é classificado como vermelho, amarelo, verde a, verde b ou azul. A partir dessa classificação ele é encaminhado para outro setor do hospital (E10).
Eu faço assim: pego cada fichinha do paciente e coloco a classificação dele, coloco uma numeração, na ordem, faço uma fila para que seja realmente obedecida [...] (E11). Nós utilizamos a anamnese, fazemos toda avaliação física, utilizamos a escala da dor ou a escala neurológica como a escala de coma de Glasgow (E6).
A atuação no ACCR foi explicitada pelos enfermeiros que enfatizaram o uso
do protocolo de classificação de risco como um guia e instrumento de trabalho
79
indispensável, além do emprego do histórico de enfermagem, exame físico e uso
de escalas padronizadas.
Os resultados encontrados por Nascimento et al.(2011a) demonstram que os
enfermeiros do ACCR, da emergência de um hospital público de Santa Catarina,
realizavam a entrevista e um breve exame físico, aferiam sinais vitais e quando
necessário realizavam exames complementares, como eletrocardiograma e
glicemia capilar. A partir das informações levantadas, o profissional fazia um
julgamento clinico e crítico da situação, de acordo com o protocolo de atendimento.
O julgamento obtido era expresso por meio de uma cor que classificava o paciente
para a prioridade do atendimento, além de permitir a organização do fluxo das
intervenções.
Valentim e Santos (2009) destacam que o enfermeiro da emergência deve
estar preparado para obter a história clínica do paciente, assim como realizar um
exame físico, com a preocupação da manutenção da vida e orientação para o
seguimento do tratamento.
Em concordância com esses resultados, Shiroma e Pires (2011) enfatizam
que a maioria dos enfermeiros do ACCR consideram a sua categoria profissional
como a mais habilitada para realizar a classificação de risco. Reconhecem a sua
capacidade de associar teoria e prática, maior manejo de sinais e sintomas,
envolvimento efetivo com políticas públicas e organização do ambiente de trabalho,
além da maior atenção dispensada para o acolher e humanizar. Entretanto,
obtiveram dois posicionamentos contrários qualificando o profissional médico como
o mais habilitado para realizar a classificação de risco, além de ser detentor de
responsabilidade legal.
Por sua vez, Rocha et al., (2010) mostraram que enfermeiros do ACCR de
uma unidade de emergência não tinham participação efetiva no processo de
classificação de riscos e, por isso, se sentiam subutilizados no serviço, visto que
apenas verificavam sinais vitais, enquanto o médico avaliava e questionava o
paciente.
Pérez Júnior et al. (2012) acreditam que o ACCR propicia a valorização
profissional do enfermeiro da emergência, que atuando na tomada de decisões,
tem seu espaço reconhecido, definido e respeitado.
80
Não obstante, a convicção dos enfermeiros quanto a realizarem um trabalho
que lhes é próprio, alguns relataram incertezas e dúvidas no que concerne ao
respaldo legal para a atuação no ACCR:
Não conheço nenhum amparo legal (E4).
Os amparos legais? Não, não os conheço (E14). Nós só temos o protocolo da FMS, só esse documento que eu conheço (E8). Não conheço nenhum amparo legal, só mesmo a questão do
protocolo (E2).
Os entrevistados não mencionaram dispositivos legais da profissão, como a
consulta de enfermagem e a aplicação do Processo de Enfermagem. Apenas um
profissional citou o Código de Ética de Enfermagem:
O nosso respaldo legal é o Código de Ética, que temos que seguir [...]. Nós seguimos o protocolo da Fundação que também está amparado no Código de Ética de Enfermagem (E9).
O estudo evidenciou incertezas e desconhecimento dos enfermeiros acerca
do amparo legal para a atuação no ACCR.
Contudo, para assegurar a autonomia dos enfermeiros no ACCR, pressupõe-
se o emprego da consulta de enfermagem, atividade privativa do enfermeiro que
utiliza componentes do método científico para identificação de situações de
saúde/doença e implementação de medidas de Enfermagem que contribuam para
a promoção, prevenção e proteção da saúde do indivíduo. Adiciona-se a Resolução
do Conselho Federal de Enfermagem nº 423/2012, que regulamenta a classificação
de risco e priorização da assistência em Serviços de Urgência como privativas do
enfermeiro, profissional dotado de conhecimentos, competências e habilidades que
garantem rigor técnico-científico ao procedimento (CONSELHO FEDERAL DE
ENFERMAGEM, 2012).
Pelas características próprias da profissão, o enfermeiro é considerado
habilitado ao atendimento de pacientes em situações de urgência e emergência,
face ao conhecimento científico que possui e ao amparo legal oferecido pela Lei do
Exercício Profissional nº 7.498/86 (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM,
81
2012). Assim, o enfermeiro, no papel de classificador, em que não há levantamento
de diagnóstico, mas a avaliação de sinais e sintomas, direciona o fluxo de
atendimento e diminui o tempo de espera para pacientes mais graves, já que todos
serão atendidos.
Bellucci Júnior e Matsuda (2012), ao descreverem a implantação do ACCR e
o uso de um fluxograma analisador em um serviço de emergência na cidade de
Ourinhos-SP, relataram que a consulta de enfermagem foi rejeitada por outros
profissionais da equipe de saúde, que a avaliavam como um meio que muito
promovia a autonomia do enfermeiro. Contudo, a administração da instituição optou
pela permanência da consulta de enfermagem, tendo em vista a busca pela
qualidade agregada à humanização a ser oferecida.
Quanto à aplicação do Processo de Enfermagem, vale lembrar que consiste
na maior representação do método científico da profissão, sendo guiado pela
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), por meio da qual se
desenvolve a organização do trabalho da equipe de enfermagem; a SAE fornece
subsídios que norteiam a tomada de decisões direcionadas individualmente para as
necessidades de cada paciente (MARIA; QUADROS; GRASSI, 2012).
Os mesmos autores, ao analisarem a viabilidade de implantação da SAE em
um serviço de urgência e emergência hospitalar do centro-oeste brasileiro por meio
da percepção dos trabalhadores de enfermagem, averiguaram que a inserção da
SAE no ACCR foi evidenciada como de fundamental importância, haja vista o foco
dado à humanização. Todavia, alguns profissionais sugeriram que a SAE deveria
ser aplicada apenas em alguns pacientes, devido à restrição do tempo disponível
no pronto socorro.
Contrariamente, pesquisa regida em uma unidade de pronto atendimento
verificou que mais da metade dos enfermeiros do serviço sentiam a necessidade
de alargamento das discussões acerca do respeito da aplicabilidade da SAE no
ambiente da emergência, visto que não se sentiam suficientemente seguros na sua
realização (FELIX; RODRIGUES; OLIVEIRA, 2009).
Mesmo com o desconhecimento sobre os respaldos legais, alguns
enfermeiros expressaram sentimento de proteção quanto à autonomia que o
protocolo e o treinamento lhes proporcionam. Somente um enfermeiro afirmou
sentir-se desamparado legalmente. Essas situações são apresentadas nas falas
que se seguem:
82
A gente segue o protocolo de classificação, então se tiver qualquer problema, nós vamos estar protegidos por ele (E10). Quando o médico chegava aqui, dizia: “Olha, você mandou aquele que não é pra mim”. E a gente dizia: “Oh, doutor esse fato é só você que pode dizer se ele é ou não, porque no nosso protocolo diz isso”, então a gente fica com segurança, que ali é azul, ali é vermelho, ali é amarelo (E5). Aconteceu todo um embasamento cientifico, todo um preparo dos profissionais que estão aqui, então eu acho que o respaldo é realmente isso: o preparo, o treinamento, juntamente com a classificação, com o manual em si, o protocolo (E12). Eu acredito que o enfermeiro não tem o respaldo legal no caso de o paciente chegar aqui e dizer que está com dor e ele dizer tem que ir embora (E12).
Apesar do desconhecimento sobre o arcabouço legal que rege a atuação do
enfermeiro no ACCR, depreende-se que a maioria dos enfermeiros se sentia
protegida pelo protocolo de classificação de risco e pelo treinamento oferecido pela
FMS.
Seguindo o mesmo raciocínio, Shiroma e Pires (2011) captaram, a partir dos
depoimentos de enfermeiros do ACCR, sentimento de proteção e respaldo por meio
do uso do protocolo de classificação da instituição. Todavia, os sujeitos alegaram
que a experiência em emergência era o fator mais importante na correta
classificação de risco. Diversamente, estudo realizado em um pronto socorro de uma
capital do sul do país verificou que os profissionais de enfermagem identificaram
como obstáculo a responsabilidade de dizer ao paciente que ele deveria se
direcionar para a atenção básica em algumas situações (PAI; LAUTERT, 2011).
As falas demonstraram que o espaço do enfermeiro no ACCR ainda é
fragilizado devido à gestão inadequada desse serviço, pois existem diferentes
posturas frente ao protocolo de classificação de risco, que não são empregadas
uniformemente por todos os profissionais. Ainda neste contexto, os enfermeiros
expressaram as repercussões advindas do trabalho no ACCR. Os depoimentos a
seguir são bastante elucidativos:
O nosso serviço quando é feito com empenho, dedicação faz com que as pessoas sintam-se mais humanas e sejam tratadas como pessoas, e não simplesmente como um paciente [...] a maioria chega aqui na sua inatividade; temos que agir de forma a suprir as suas necessidades (E6).
83
[...] dependendo do profissional, se você tiver um jeitinho de falar com o paciente, às vezes ele sai satisfeito e vejo que organiza bastante o serviço (E4). Assim, não vou dizer que a classificação de risco desafoga o pronto-socorro, não chega a tanto, mas a gente consegue para aqueles pacientes mais graves diminuir o tempo de espera e assim oferecer uma orientação para aqueles que não vão ser atendidos aqui (E2). O nosso trabalho no acolhimento além de ajudar o hospital a não ter tantos gastos com o pessoal que não é pra vir pra urgência, também ajuda as pessoas que realmente estão precisando de atendimento rápido (E11).
Notou-se que os enfermeiros acreditam que repercussões positivas para os
usuários são originárias do emprego correto do protocolo e da prática profissional
embasada em ferramentas próprias da humanização da assistência, assim como
confiam que o benefício maior é a agilidade oferecida àqueles mais graves.
Mencionaram, também, repercussões para a gestão do serviço de saúde, pois se
aplicado, o ACCR tende a minimizar despesas desnecessárias no serviço de
urgência e emergência.
Almeida e Pires (2007) entenderam, a partir dos discursos de profissionais
atuantes em serviço hospitalar emergencial, que uma das principais causas de
satisfação e prazer desses trabalhadores era a possibilidade de ajudar os usuários
que necessitaram de atendimento, pois podiam proporcionar o alívio da dor e do
sofrimento e, com agilidade, conseguiam salvar vidas.
O maior desafio da enfermagem na emergência constitui-se no trabalho da
construção de seu fazer, levando em consideração as dimensões éticas, subjetivas,
técnicas e institucionais do cuidado, com respeito aos valores, sentimentos e limites
do ser cuidado e do ser cuidador, oferecendo à enfermagem o sentido de
conjugação de conhecimento, habilidades manuais, intuição, experiência e
expressão de sensibilidade (ANDRADE et al., 2009).
Constatou-se que os enfermeiros compreenderam o verdadeiro sentido do
ACCR e sua importância como dispositivo da PNH, comprometido em oferecer
respostas às necessidades e demandas dos usuários, conforme observado na fala
do depoente E7.
Então eu acho que isso é a base principal, é por isso que o nome é acolhimento com classificação de risco; a base primordial mesmo da classificação e risco é o acolhimento, é você conversar com o
84
paciente, dar aquela força para ele e mostrar que ele pode confiar que ele vai ser bem atendido.
Dessa forma, observa-se que o trabalho do enfermeiro está direcionado para
uma prática que tem o usuário como alvo principal da assistência e da atenção
humanizada, vivenciadas e agilizadas por meio de protocolo de classificação de
risco, de preparo técnico-científico pertinente e do perfil profissional centrado na
acolhida e na humanização. As fragilidades inerentes ao trabalho dizem respeito a
posturas contraditórias frente ao protocolo instituído, comprometendo assim o fluxo
correto do usuário e originando repercussões insatisfatórias para o ACCR.
5.2.1.4 Facilidades e entraves na implantação e execução do ACCR
As facilidades relacionadas à implantação e execução do ACCR foram
relatadas conforme as falas que seguem:
Nós do acolhimento vemos o paciente que realmente precisa de atendimento imediato; ele é captado na recepção e é direcionado para o atendimento, não podendo esperar (E1). Nós priorizamos as necessidades, isso é o mais importante do acolhimento (E6). O mais importante da classificação de risco é abreviar o atendimento de um paciente que chegue pra gente grave (E2). As facilidades dependem muito da gestão. Por exemplo, aqui está dando certo, a gente tem tudo pronto, o formulário, o protocolo, os meninos da recepção (E5).
Dentre os pontos favoráveis encontrados na operacionalização do ACCR,
sobressaíram-se: a classificação de risco como aliada do usuário que precisa de
cuidados imediatos, a oportunidade de prover educação em saúde para a população
e a gestão do serviço como facilitadora do trabalho.
Estudos comprovam que o oferecimento de intervenções imediatas ao
paciente grave foi mencionado como vantagem do ACCR por enfermeiros, técnicos
e auxiliares de enfermagem (SHIROMA; PIRES, 2011; NASCIMENTO et al., 2011a;
NASCIMENTO et al., 2011b).
Profissionais atuantes em emergência também ratificaram que uma das
finalidades do atendimento de emergência é a resposta imediata ao agravo agudo,
85
que gera a busca pelo serviço; todavia, não menos importantes são as
oportunidades de oferecer educação em saúde aos pacientes (SOUZA et al., 2010).
Gonçalves et al. (2012) destacam que embora as práticas de promoção da
saúde sejam consideradas dispensáveis nos serviços de urgência e emergência,
contraditoriamente, é nesse cenário que se evidencia o reflexo da funcionalidade de
toda a rede de serviços de saúde. Dessa forma, os autores defenderam a
pertinência de intervenção educacional em saúde junto ao usuário e familiar no
ambiente da emergência para evitar problemas futuros, que a priori poderiam ser
resolvidos em outro nível assistencial.
Quanto ao apoio oferecido pela gestão, Almeida e Pires (2007) perceberam,
por meio das falas de diversos profissionais da saúde, que um dos aspectos
positivos referentes ao trabalho na emergência foi a ajuda da direção do hospital e o
estímulo para o estudo e pesquisa na instituição.
Contudo, pesquisa realizada em um hospital público de médio porte, no Mato
Grosso do Sul apontou a necessidade sentida por enfermeiros da administração
hospitalar em apoiar os princípios da humanização e desenvolver atividades com
vistas a integrar as competências multiprofissionais para melhoria na qualidade da
assistência ao paciente que buscava a emergência (MARIA; QUADROS; GRASSI,
2012).
Quanto às dificuldades encontradas para a implantação e execução do
ACCR, destacaram-se: grande demanda, desconhecimento a respeito do protocolo
pela população, treinamento deficiente, não adesão do protocolo por parte de alguns
profissionais, centralizando o processo de trabalho nos modelos tradicionais, além
de insuficiente número de recursos humanos. As falas abaixo evidenciam parte
dessas dificuldades.
Os pacientes classificados cor azul devem ser atendidos no ambulatório, mas muitas vezes não aceitam [...] falam que há ausência de médico no PSF, e que os ambulatórios não estão equipados (E1).
A referência de pacientes para ambulatórios e para postos de saúde é um problema e nós como profissionais de saúde sabemos das falhas nesses serviços. O paciente que vem para o pronto-socorro verificar simplesmente uma glicemia, uma pressão arterial, tira a chance de quem precisa de atendimento mais imediato (E2).
86
Constituem-se portas de entrada às ações e aos serviços de saúde nas
Redes de Atenção à Saúde: a atenção primária, os serviços de urgência e
emergência, os serviços de atenção psicossocial e os serviços especiais abertos.
Todavia, o acesso universal aos serviços de saúde deve ser preferencialmente
ordenado pela atenção básica e necessita ser fundado na avaliação da gravidade do
risco individual e coletivo e no critério cronológico (BRASIL, 2001c).
A realidade nos serviços hospitalares de emergência municipais destoa do
preconizado, com presença constante de uma demanda expressiva de usuários que
não procuram a atenção básica.
Diante disso, enfermeiros, depoentes de um estudo qualitativo, mencionaram
a grande demanda como uma das dificuldades para a implantação do ACCR, visto
que o excesso de pacientes ocasionava prejuízo na qualidade do atendimento,
tendo em vista os poucos recursos existentes na atenção primária (NASCIMENTO et
al., 2011b).
A alta demanda também foi citada como causa de comprometimento do
processo de humanização nos serviços de emergência hospitalar, na visão do
acompanhante (ANDRADE et al., 2009).
Furtado e Araújo Júnior (2010) destacaram dentre as percepções de
enfermeiros sobre as condições de trabalho no setor de emergência de um hospital,
que uma das principais queixas estava no descontrole da quantidade de pacientes
que recorriam ao serviço.
O sistema de saúde de Teresina tem enfrentado problemas decorrentes da
superlotação no único hospital de referência em emergências de alta complexidade,
como também da demanda excessiva nos hospitais de médio porte, devido à
procura de usuários não oriundos da capital piauiense e os inúmeros casos
“desgarrados” da atenção primária.
Esta problemática agrava-se quando as demandas implicam na realização
de procedimentos ambulatoriais ou de média complexidade, passíveis de serem
resolvidos na atenção primária. Dessa forma, é imperativo que o estado reorganize
seu sistema de saúde e os municípios implementem e efetivem redes assistenciais
com o objetivo de deter o número expressivo de usuários que se dirigem às
emergências.
Nesse sentido, Oliveira, Matos e Sousa (2009) explicam o comportamento
do usuário frente às barreiras e limitações impostas na atenção básica e a
87
consequente liberdade e resolubilidade encontradas nos pronto socorros e hospitais.
Os autores defendem que o sistema deva estar prontamente disponível ao
acolhimento do usuário, seja qual for o nível ou o tipo de serviço. Contudo,
mencionam o desejo dos gestores que a atenção primária também receba a
“demanda espontânea”. No entanto, não há empenho para melhorar a resolubilidade
da rede básica. O resgate da credibilidade da atenção básica poderia melhorar a
confiabilidade e favorecer a aproximação do usuário com as unidades básicas de
saúde de seus respectivos territórios.
Além de receberem usuários em situações urgentes, os enfermeiros do
ACCR, se deparam com as necessidades dos usuários não urgentes, habituados a
procurarem o pronto atendimento para resolução de problemas não solucionados na
atenção básica. Dessa forma, a falta de esclarecimento à população sobre o ACCR
e a sua resistência em aceitar o fluxo do atendimento é somada às dificuldades na
implantação desta estratégia. Essa situação é exposta nas falas que seguem:
A gente só orienta a população a procurar a atenção básica e eles já saem daqui com raiva, [...] falam mal da atenção básica, dizem que não há um funcionamento correto (E8).
A dificuldade é a aceitação do paciente; para o paciente a gente está ali para escolher se ele vai ser ou não atendido no pronto-socorro, quando na verdade o objetivo não é exclusão, é estabelecer um grau de prioridade e referenciar aquele paciente [...] Então, a maior dificuldade da gente é o entendimento por parte do paciente de que a gente não está negando atendimento (E2).
A população estava acostumada a vir resolver o problema de ambulatório na urgência, quando a gente passou a orientar que deveria ser resolvido na atenção básica, encaminhar para as equipes de saúde da família muitos não aceitavam, chegavam a ficar até agressivos (E8).
Assim, o usuário depara-se com a informação ambígua de buscar o
atendimento na atenção básica, mas sem indicação de qual unidade de saúde
recorrer, visto inexistir a pactuação entre os serviços de urgência e emergência e a
Estratégia de Saúde da Família ou ambulatórios especializados. Em consequência,
o usuário insiste em buscar recorrentemente os serviços de emergência.
88
Nascimento et al. (2011a) afirmam que uma das maiores dificuldades no
ACCR diz respeito ao desconhecimento da população sobre o protocolo adotado e
as modificações advindas com a implantação do dispositivo assistencial.
Em muitas situações, o usuário não aceita a orientação de procurar outro
serviço ou unidade de saúde, gerando desconforto nas relações interpessoais. O
conflito começa quando a autoavaliação do usuário pede atenção imediata, mas o
olhar classificador e técnico do profissional não o considera como tal (ZANELLATO;
PAI, 2010; PAI; LAUTERT, 2011).
Rossaneis et al.(2011), ao caracterizarem o atendimento de um hospital
público após a implantação do ACCR, relataram que um grupo de trabalho atuou
junto à população por meio de palestras e discussões em grupo sobre o novo
dispositivo assistencial; divulgou-se o processo por meio de material de apoio
(folders e banners) e contou-se com a colaboração da imprensa local a fim de se
evitar problemas futuros oriundos deste não esclarecimento.
Em Teresina, no inicio da implantação do ACCR, a imprensa local também
veiculou noticias a respeito da nova forma de acolhida ao usuário nos cinco
hospitais, com o apoio de gestores e gerentes da assistência, atuantes naquele
período. Porém, as noticias ficaram restritas a uma época delimitada e não mais se
reiterou ou se informou à população sobre a maneira de funcionamento do ACCR.
Sendo assim, desconhecendo a operacionalização desse dispositivo assistencial, a
comunidade tende a demonstrar estranheza e, dependendo do contexto, pode se
tornar agressiva, frente ao sistema de saúde.
Soma-se às dificuldades, a inexistência de treinamento específico sobre o
ACCR, a inexistência de uniformização do ACCR em toda a rede pública de saúde,
além de recursos humanos considerados insuficientes para satisfazer aos anseios
dos usuários. Isto é apresentado nas seguintes falas:
Alguns profissionais foram inseridos dentro da classificação de risco sem nenhum treinamento (E13). Uma das grandes dificuldades é a interação com o médico, pois alguns clínicos não conhecem o protocolo da classificação de risco, [...] muitas vezes a gente classifica esse paciente em verde a ou verde b, ou seja, são pacientes que precisam de uma avaliação e irão ser referenciados para um hospital de bairro, mas os médicos querem permanecer com o paciente internado e não precisa. Por isso que eu acho que acontece superlotação do hospital, porque
89
muitas vezes por falta de conhecimento dessa classificação de risco (E7). É difícil, primeiramente pelo fato de não ter tido nenhum tipo de treinamento [...] fica só um enfermeiro para a classificação durante o dia. Então, se houvesse outro profissional para revezar, seria melhor, porque às vezes aqui que é uma loucura, a gente não tem tempo [...] e fica muito cansativo (E4).
Depois que o paciente passa no médico, eu sinto dificuldade porque não tem uma pessoa que pegue o paciente e o leve quando ele vai ser internado, o encaminhe para os locais certos, não tem este direcionamento (E14).
Quanto ao treinamento deficitário de alguns profissionais, Santos e Lima
(2011) confirmaram, a partir da visão de enfermeiros da emergência, a necessidade
da realização de treinamentos e capacitações com a equipe a fim de se melhorar o
atendimento aos pacientes da emergência
Maria, Quadros e Grassi (2012), ao caracterizarem as competências da
equipe de enfermagem em uma instituição de saúde, segundo a percepção dos
auxiliares e técnicos, perceberam que existia a preocupação com a inexperiência
dos funcionários em emergência e a necessidade da promoção de educação
permanente.
Nos cinco hospitais, locais deste estudo, o treinamento específico em ACCR
foi oferecido, a princípio, aos enfermeiros por um grupo de trabalho localizado no
único hospital de grande porte e referência para emergências de alta complexidade.
Com o passar do tempo, o oferecimento desse treinamento ocorreu em intervalos
maiores, não obedecendo à demanda que vinha surgindo de novos funcionários
admitidos.
Outro entrave mencionado foi a insuficiência de recursos humanos. Estudos
apontam a deficiência de pessoal na emergência, bem como no ACCR,
principalmente nos horários de pico, como obstáculo ao oferecimento de um
atendimento digno. A grande procura por assistência somada ao reduzido número
de profissionais fazem com que a qualidade do atendimento diminua (NASCIMENTO
et al., 2011b ; BARBOSA et al., 2009; MARIA; QUADROS; GRASSI, 2012).
Conforme já mencionado, o ACCR em quatro dos hospitais ocorre das 07 às
23 horas e, desta forma, parte do horário noturno permanece sem enfermeiro para
realizar a classificação de risco. Pai e Lautert (2011) observaram que um pronto
90
socorro público de Porto Alegre-RS também só “acolhia” no período diurno e os
antigos modelos de assistência eram mantidos no horário noturno.
Para o Ministério da Saúde, ao se implementar o ACCR, é preciso levar em
consideração a quantificação dos atendimentos diários, o perfil da clientela e os
horários de pico (BRASIL, 2004).
Paralelo a isso, há a postura e perspectiva médica que insiste no atendimento
centrado no modelo biomédico e sem vínculo com a equipe multiprofissional, sendo
considerado obstáculo à sustentação do ACCR. As falas a seguir apontam essa
problemática:
Na classificação de risco o enfermeiro e o técnico de enfermagem atuam juntos, daqui vai para o clinico que também faz parte da equipe, mas há dificuldade com médicos que não seguem o protocolo, mesmo os que o conhecem (E10). Além da resistência da população tem a questão dos médicos; alguns não respeitam a classificação no sentido de levar mesmo ao pé da letra como tem que ser no protocolo (E12). A dificuldade é a aceitação pela equipe médica desse novo critério, dessa nova forma de humanização do atendimento, é porque o acolhimento veio com essa intenção de humanizar um pouco mais o atendimento, fazendo com que pacientes não tão graves percam tempo aqui e pacientes graves tenham atendimento prioritário (E6).
Frente ao exposto, percebe-se que o ACCR permanece direcionado e
operacionalizado por uma única categoria profissional, com um apoio incipiente de
outras categorias.
A resistência de alguns profissionais à adesão da proposta do ACCR e,
consequentemente, seguir o protocolo instituído, também foi vista em pesquisas
nacionais que mencionaram essa dificuldade, ao perceberem o não envolvimento da
equipe multiprofissional. E também, isoladamente, da equipe médica, no sentido de
aderir à utilização do protocolo (LIMA et al.,2012; BELLUCCI JÚNIOR, MATSUDA,
2012).
O atendimento no ACCR guiado pelas práticas médicas tradicionais,
centradas exclusivamente na dimensão biológica e no papel do médico foi
observado e considerado empecilho para a efetivação total desta proposta de
atendimento (PAI; LAUTERT, 2011).
Estudo conduzido por meio de observação livre em um serviço de pronto
atendimento, com foco no atendimento prestado ao usuário, notou que a
91
organização tecnológica era fortemente influenciada pelo modelo biomédico.
Percebeu-se que a supremacia do médico e o poder que os mesmos detinham eram
inegáveis no ambiente da emergência (MARQUES; LIMA, 2008).
Vinculada a todas as dificuldades, percebeu-se uma ausência, nas falas, de
relatos sobre situações do paciente e da enfermagem nos momentos pós-
consulta/avaliação médica, pois a reclassificação do paciente é prerrogativa do
enfermeiro. Sendo assim, confirma-se o defendido por alguns entrevistados quanto
ao insuficiente número de profissionais no ACCR, visto que a reavaliação e
reclassificação não foram mencionadas.
É notória a importância do ACCR como estratégia de reorganização dos
serviços emergenciais em Teresina no sentido de reduzir a superlotação e prover
agilidade a partir da classificação de risco dos usuários. No entanto, esse dispositivo
assistencial carece de modificações e ajustes inadiáveis, principalmente, no que se
refere à reorganização do fluxo de atendimento em toda a rede de saúde. Devem-se
buscar soluções que colaborem para o melhor direcionamento dos classificados
como verde e azul, com o objetivo de minimizar a entrada pelo serviço de urgência e
emergência, causando, então, a organização do processo de trabalho, o manejo da
superlotação e a consequente adequação da demanda.
5.3 Modelo Lógico do Acolhimento com Classificação de Risco de Teresina-
Piauí
Como parte do estudo, construiu-se o Modelo Lógico do ACCR de Teresina
no intuito de contribuir com o oferecimento de uma referência sobre a
operacionalização deste dispositivo e subsidiar outros estudos avaliativos sobre o
tema. A imagem-objetivo contemplou os aspectos estruturais, organizacionais e
humanos, bem como as atividades, produtos, resultados e impactos esperados
desse dispositivo assistencial e organizacional da Política Nacional de Humanização
(Figura 2).
O modelo foi construído com fundamento nas peculiaridades dos serviços
municipais hospitalares de emergência de Teresina e nas seguintes publicações:
- Portaria nº 2.048 de 5 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002);
92
- Manual HumanizaSUS: acolhimento com avaliação e classificação de risco: um
paradigma ético-estético no fazer em saúde (BRASIL, 2004);
- Manual Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde (BRASIL, 2008);
- Manual HumanizaSUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS
(BRASIL, 2009a);
- Manual Acolhimento e Classificação de Risco nos serviços de urgência (BRASIL,
2009b);
- Portaria nº 4.279 de 30 de dezembro de 2010 (BRASIL, 2010);
- Manual Programação Arquitetônica de Unidades Funcionais de Saúde (BRASIL,
2011a);
- Manual Cadernos HumanizaSUS: atenção hospitalar (BRASIL, 2011b);
- Decreto nº 7.508 de 28 de junho de 2011 (BRASIL, 2011c);
Seguiram-se, portanto, as recomendações de Bezerra, Cazarin e Alves
(2010), no sentido de buscar apoio na documentação disponível sobre o ACCR e em
entrevistas com membros das equipes gerenciais envolvidos na sua
operacionalização.
Embora os autores recomendem que o modelo lógico seja validado e revisado
periodicamente, em virtude da sua dinamicidade, para viabilizar a inclusão ou
exclusão de dados, o Modelo Lógico do ACCR, ora apresentado, não foi submetido
ao crivo dos informantes-chave, fundamentais na rotina do ACCR. Assim,
modificações posteriores poderão ser realizadas no sentido de contextualizar todos
os elementos envolvidos.
93
Figura 2: Modelo Lógico do Acolhimento com Classificação de Risco de Teresina- PI
MUDANÇAS NO PERFIL DE MORBIMORTALIDADE DA POPULAÇÃO
ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
VIOLÊNCIA URBANA +
ACIDENTES DE TRÂNSITO
INEFICÁCIA DO SISTEMA DE SAÚDE
DEMANDA EXCESSIVA DOS USUÁRIOS NAS PORTAS DOS SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA
IMPACTOS RESULTADOS PRODUTOS ATIVIDADES RECURSOS/
INSUMOS
*Todos os resultados anteriores culminam nos os seguintes impactos:
- Diminuição da demanda excessiva e das filas nos serviços de urgência e emergência. - Mudança na postura dos usuários.
- Diminuição da demanda de casos sociais nos serviços emergenciais.
- Ampliação do acesso sem sobrecarregar as equipes e sem prejudicar a qualidade das ações.
- Acesso qualificado à rede.
- Maior segurança e racionalidade no uso dos recursos na atenção hospitalar. - Consolidação do “sistema sem muros”, com acesso irrestrito, regulado e interligado por corredores virtuais. - Fortalecimento da Atenção Básica. - Trabalho médico reconfigurado. - Mudança das relações entre profissionais de saúde e usuários. - Trabalho em equipe coeso e com autonomia dos atores envolvidos. - Superação da prática centrada na exclusividade da dimensão biológica. -Cuidado horizontalizado na rede. - Diminuição da hostilidade nos ambientes dos serviços de urgência e emergência. - Consolidação das novas práticas de acolhida e classificação dos usuários nos serviços de urgência e emergência. - Humanização do atendimento - Satisfação da sociedade com o ACCR.
1. Ambiência acolhedora, espaços organizados e otimizados de acordo com a classificação dos usuários. 2. Direcionamento e atendimento ágeis e facilitados, diminuição das filas e tempo de espera, satisfação do usuário. 3. Satisfação do usuário + minimização de conflitos.
4. Promoção da agilidade no atendimento.
5. Atendimento e terapêutica instituídos prontamente.
6. Resolubilidade, integralidade e continuidade da atenção à saúde.
7. Fluidez efetiva do percurso dos pacientes.
8; 9; 10. Satisfação dos usuários e familiares + atendimento ágil e acolhedor. 11; 12. Acesso do usuário a consulta e cuidados de enfermagem+ classificação de risco realizada + escuta acolhedora efetivada
13. Acesso do paciente ao diagnóstico inicial, tratamento, encaminhamentos e detecção de complicações. 14; 15. Satisfação dos usuários + Suporte social eficaz+ fluidez organizada da rede. 16. Sociedade educada e informada sobre o ACCR. 17. Integralidade e continuidade do cuidado 18. Avaliação do potencial de gravidade realizada 19. Equipe multiprofissional capacitada no ACCR
1. Fornecer ambientes
compatíveis com a classificação de risco. 2. Direcionar e organizar o fluxo, determinar as áreas de atendimento, acolher pacientes e familiares, encaminhar os casos para a Classificação de Risco ou diretamente para a sala de emergência. 3. Prover conforto durante a espera. 4. Dispor da retirada de senhas pelos usuários, prover o direcionamento eletrônico da ficha de atendimento. 5. Fornecer equipamentos, medicamentos e insumos para as situações de urgência e emergência.
6. Dispor do acesso à rede diuturnamente 7. Disponibilizar veículos de apoio para transporte de pacientes, materiais educativos, pulseiras coloridas. 8. Receber, informar e direcionar o usuário. 9. Orientar o fluxo dos usuários no ACCR 10. Exercer as atividades da Central do Acolhimento 11. Consulta de Enfermagem, classificação de risco. 12. Atividades técnicas de enfermagem. 13. Consultas Médicas, terapêutica e encaminhamentos. 14. Atender às demandas sociais existentes. 15. Efetuar o transporte de usuários entre unidades. 16. Educação em saúde de usuários e familiares/acompanhantes 17. Construir e articular a rede de serviços de saúde, com corredores virtuais de referência e contra-referência. 18. Estabelecer uma linguagem única que permeie a classificação de risco 19. Prover mudanças e aperfeiçoamentos constantes da equipe do ACCR.
FÍSICOS 1. Estruturação arquitetônica da área de atendimento. 2. Criação da Central do Acolhimento. 3. Ambiente de espera confortável 4. Dispensadores de senhas e display eletrônico, computadores interligados em todos os ambientes do ACCR. 5. Equipamentos, medicamentos e insumos. 6. Sistema de Informação em rede 7. Outros materiais. HUMANOS
8. Agentes de portaria. 9. Agentes do “Posso Ajudar”. 10. Funcionários da Recepção. 11. Enfermeiros. 12. Técnicos de Enfermagem 13. Médicos 14. Assistentes Sociais 15. Motoristas dos carros de apoio 16.Equipe Multiprofissional ORGANIZACIONAIS 17. Fluxos e logística estabelecidos e pactuados com a rede municipal de saúde. 18. Estabelecimento do Protocolo de atendimento e classificação de risco. 19. Manutenção de grupos de capacitação e sensibilização de novos funcionários.
1 Uso da ambiência e espaços compatíveis com o preconizado pela PNH. 2. Direcionamento oportuno dos usuários, acolhida e escuta qualificada
3. Minimização do sofrimento 4. Minimização de conflito; fichas de atendimento e classificação armazenadas e direcionadas em rede. 5. Utilização dos equipamentos, insumos e medicamentos nas situações de urgência e emergência.
6. Encaminhamentos agendados e/ou realizados diuturnamente.
7. Transporte realizado entre unidades, disponibilização do material educativo, uso das pulseiras coloridas
8; 9; 10. Acolhimento, direcionamento, orientação de fluxo efetivos, escuta qualificada. 11; 12. Classificação de Risco realizada, complicações identificadas. Cuidados de enfermagem realizados. Distribuição da classificação para o consultório médico 13. Instituição da terapêutica,complicações constatadas. 14. Demandas sociais prontamente atendidas, contato eficiente e eficaz com a rede. 15. Transporte realizado de acordo com as necessidades e classificação do usuário. 16. Educação dos usuários e familiares/acompanhantes realizada permanentemente. 17. 100% da rede articulada e interligada permanentemente. 18. Padronização da linguagem entre os profissionais da rede. 19. Funcionários capacitados no ACCR.
94
6. ANÁLISE FINAL: as conclusões advindas da triangulação de métodos
Avaliar o ACCR nos hospitais municipais de Teresina, por meio de técnicas
quantitativas e qualitativas, trouxe resultados substanciais, oriundos de perspectivas
diversas. Configurou-se trabalho complexo dialogar com os resultados encontrados,
combinando e cruzando os pontos de vista apreendidos.
A avaliação da estrutura e ambiência nos cinco hospitais foi considerada
parcialmente satisfatória, tendo em vista as recomendações oficiais relativas ao
ACCR. Diferentemente do observado, a maioria dos usuários percebeu como
satisfatória a identificação e localização dos setores do ACCR, corroborando a
percepção dos enfermeiros quanto ao desconhecimento da população sobre os
objetivos desse dispositivo, o que pode determinar avaliações não condizentes com
a realidade.
A ausência de identificação e de espaços adequados implicou na
convergência de diferentes graus de risco em um mesmo local, destoando dos
pressupostos e propostas do ACCR. Tal situação produz um tempo de espera maior,
que gera a insatisfação, confirmada por parcela importante dos usuários, que
relataram impaciência com o tempo de espera.
Em apenas um hospital foi observada a integralidade de equipamentos e
materiais recomendados para o ACCR. Nesse sentido, significativo número de
usuários mencionou que problemas oriundos da estrutura comprometeram o
atendimento e a progressão no ACCR. Contudo, os enfermeiros não identificaram os
problemas de ordem estrutural verificados como dificuldade.
As dimensões de dignidade, confidencialidade e comunicação foram alvo de
satisfação por parcela expressiva dos usuários. Todas essas dimensões estão
envolvidas com a humanização da assistência, que foi percebida pelos enfermeiros
como o alicerce e consequência do ACCR.
Logo, o humanizar foi interpretado, por alguns enfermeiros, como o ato de
agilizar o atendimento. A agilidade foi ressaltada como o maior benefício para o
usuário e o acolher, escutar e dialogar ficaram em segundo plano. Mesmo com a
importância atribuída à agilidade, verificou-se uma média significativa de usuários
impacientes com o tempo de espera no ACCR, bem como insatisfeitos com as
explicações fornecidas sobre a demora no atendimento.
95
O estudo apontou que os usuários do ACCR, de maneira geral, encontraram-
se satisfeitos com os aspectos referentes à dignidade, confidencialidade,
comunicação, agilidade, instalações e suporte social, com exceção dos usuários do
Hospital E que demonstraram maior insatisfação com as dimensões analisadas.
Espera-se que a situação verificada no Hospital E possa ser alvo de atenção e
preocupação por parte de gestores e gerentes, tendo em vista que a instituição se
depara com permanente sobrecarga, na qual os aportes estruturais e humanos
atendem no limite, acarretando na insatisfação do usuário.
Vale ressaltar que os enfermeiros reconheceram a importância do ACCR e do
protocolo de classificação de risco como norteadores do fluxo do usuário na rede
assistencial; enfatizaram o atendimento mais ágil aos pacientes graves, bem como a
humanização da assistência, advinda da implantação desse dispositivo assistencial.
Outro aspecto abordado foi a necessidade e importância do trabalho multidisciplinar
no contexto do ACCR, pois este se apresenta com envolvimento multiprofissional
desigual e relacionamento interdisciplinar frágil.
A atuação dos enfermeiros no ACCR foi reconhecida como própria da
categoria, todavia marcada por dúvidas quanto ao respaldo legal. Mesmo com
sentimentos de incerteza, os enfermeiros se sentiram protegidos pelo protocolo de
classificação de risco instituído pela FMS. Além disso, ressaltaram que a gestão
inadequada do serviço, a diversidade de ações desenvolvidas e o não cumprimento
do protocolo de classificação de risco por todos os profissionais comprometem o
espaço conquistado pelo enfermeiro.
Para os enfermeiros, o ACCR proporcionou agilidade no atendimento e
oportunidade de realizar educação em saúde, dada maior proximidade com o
usuário. Em contrapartida, os entraves percebidos dizem respeito à grande
demanda de usuários, ao desconhecimento da população sobre a proposta, ao
treinamento deficiente dos profissionais, a não adesão de parte da equipe
multidisciplinar, além do reduzido número de profissionais.
Depreende-se que mesmo sendo o ACCR o elemento central de
requalificação da organização das emergências, estabelecido pelo Ministério da
Saúde, em Teresina, esse dispositivo assistencial foi implantado a partir de uma
lógica verticalizada, não se conseguindo verificar uniformidade em todos os
hospitais.
96
Decorridos três anos desde sua implantação e sequenciais mudanças de
gestores municipais, percebe-se que o ACCR permaneceu negligenciado, carente
de atenção e investimentos pertinentes. A adesão e funcionamento ocorreram de
maneira descomprometida, considerando o não envolvimento ou envolvimento
parcial de gestores e de grande parte dos trabalhadores da saúde com a proposta.
O panorama avaliado a partir de três prismas revelou a necessidade de
investimentos estruturais e humanos e, principalmente, de gerenciamento mais
incisivo com a implantação homogênea e integral do ACCR em todos os hospitais
municipais de Teresina, provendo as unidades de espaços adequados para
organizar a demanda de acordo com o grau de risco, bem como de profissionais em
número e qualificação condizentes com a realidade vigente. Todo este aparato físico
e humano tem reflexo na satisfação dos usuários.
Deve-se rever e ampliar as discussões em torno das redes assistenciais de
saúde para se reorganizar os fluxos, repactuar os processos de trabalho, pois o
usuário, em meio a desorganização da rede, acaba buscando atendimento onde a
porta de entrada não se fecha. O ACCR precisa ser divulgado dentro e fora do
âmbito dos serviços de urgência e emergência, com o intuito de melhor direcionar o
usuário do SUS.
A partir da satisfação, insatisfação, percepção e crítica dos sujeitos dessa
pesquisa viu-se quão delicada encontra-se a situação do ACCR nos hospitais de
Teresina. Cabe à gestão e aos trabalhadores repensar a proposta do ACCR,
atribuindo-lhe o merecido valor na reorganização das emergências e da rede de
saúde.
É de importância incontestável a realização de outros estudos que englobem
a equipe multiprofissional do ACCR, bem como familiares e acompanhantes de
usuários com a finalidade de desvelarem pontos fortes e frágeis sob outras
perspectivas.
97
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112
APÊNDICES
113
APÊNDICE A
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DE UMA CAPITAL DO NORDESTE
FORMULÁRIO I: Dados coletados da estrutura física e ambiência do Acolhimento com Classificação de Risco. Formulário nº:_______; Hospital:_______________________________
MATERIAIS/ EQUIPAMENTOS/AMBIENTES SIM NÃO
EIXO VERMELHO
Sala de emergência/reanimação
Sala de procedimentos especiais invasivos
Sala de retaguarda
Salas de observação divididas por sexo e idade
Posto de enfermagem com visão ampla de todos os leitos
EIXO AZUL
Sala de espera e acolhimento
Recepção
Atendimento administrativo
Sala de procedimentos de enfermagem
Sala de procedimentos médicos
Consultórios médicos
Consultório de enfermagem
Serviço Social
Consultórios para avaliação de especialidades
Caracterização dos espaços por cores
Sinalização e identificação clara dos espaços e usos
Monitor cardíaco
Eletrocardiógrafo
Oxímetro de pulso
Glucosímetro
Termômetro
Tensiômetro adulto
Tensiômetro infantil
Estetoscópio adulto
Estetoscópio infantil
Ambu adulto
Ambu infantil
Material de intubação adulto
Material de intubação infantil
Material de punção venosa
Drogas e soluções de emergência
Prancha longa
Colar cervical
114
APÊNDICE B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DE UMA CAPITAL DO NORDESTE
ROTEIRO DA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA - PROFISSIONAL ENFERMEIRO Data: ___/___/___ Nº : _____ CARACTERIZAÇÃO DO SUJEITO
Sexo
Idade
Tempo de atuação no ACCR
Tempo de experiência profissional em serviços de urgência e emergência
Tempo de experiência profissional em serviços de saúde voltados para o acolhimento
Realizou capacitação em ACCR/ protocolo da FMS
QUESTÕES
Descreva como acontece o fluxo de atendimento ao usuário no ACCR.
Como você realiza a classificação de risco? Utiliza alguma escala?
Fale sobre as dificuldades e facilidades na implantação e execução do
ACCR.
Fale sobre o trabalho em equipe no ACCR.
O que você tem em vista quando se fala em humanização no ACCR?
Fale sobre os respaldos legais que amparam o enfermeiro no ACCR.
Fale sobre as repercussões de seu trabalho no ACCR?
Fale sobre a resolubilidade do ACCR.
115
EXCELENTE BOM RUIM
APÊNDICE C
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DE UMA CAPITAL DO NORDESTE
FORMULÁRIO - USUÁRIO Data da aplicação: ___/___/___ Nº ________
I. Informações: 1. Idade: ______________ 2. Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino 3. Procedência (cidade/Estado):_____________________ 4. Raça: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( )Parda ( )Indígena 5. Estado civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Viúvo 6. Grau de Escolaridade: ( ) Analfabeto ( ) Ensino fundamental incompleto ( ) Ensino Fundamental completo ( ) Ensino Médio incompleto ( ) Ensino Médio completo ( ) Ensino Superior incompleto ( ) Ensino Superior completo ( ) Pós-graduação. 6. Renda familiar: _________R$ 7. Você está sendo atendido no ACCR pela primeira vez? ( )SIM ( )NÃO II. Em relação à sua experiência como usuário do ACCR em Teresina, o que expressa sua opinião sobre o serviço de acordo com os seguintes parâmetros:
DIMENSÕES/ QUESTÕES
Excelente Bom Ruim Não se aplica
Sem resposta
DIGNIDADE
Seu atendimento de 1ª vez no ACCR foi?
Seu atendimento subseqüente no ACCR foi?
O respeito dos funcionários da recepção com você foi?
O respeito dos funcionários da portaria com você foi?
O respeito do enfermeiro do ACCR com você foi?
O respeito do técnico de enfermagem do ACCR com você foi?
O respeito do médico com você foi?
O nível de consideração para com você no ACCR foi?
O respeito pela sua privacidade no ACCR foi?
CONFIDENCIALIDADE Excelente Bom Ruim Não se aplica
Sem resposta
O sigilo/segredo/confidencialidade no ACCR foi?
COMUNICAÇÃO
116
A comunicação da equipe do ACCR com você foi?
A qualidade das informações esclarecidas no ACCR foi?
A localização e identificação dos setores do ACCR?
A facilidade para conseguir informações no ACCR?
AGILIDADE
O tempo de espera para você ser atendido (a) no ACCR foi?
As explicações dadas pela equipe do ACCR sobre o tempo de espera foram?
A espera por atendimento médico após consulta com o enfermeiro foi?
A espera pela administração de medicamentos foi?
INSTALAÇÕES
A limpeza do local de espera para atendimento?
O conforto do local de espera para atendimento?
A limpeza do consultório de enfermagem?
O conforto do consultório de enfermagem?
A limpeza do consultório médico?
O conforto do consultório médico?
A limpeza dos banheiros?
A limpeza do local para coleta de exames?
O conforto do local para coleta de exames?
SUPORTE SOCIAL
O encaminhamento de seus problemas para o Serviço Social foi?
O atendimento do Serviço Social no ACCR foi?
III. De acordo com sua experiência como usuário do ACCR:
DIMENSÕES/ PERGUNTAS SIM ÀS VEZES NÃO SEM RESPOSTA
DIGNIDADE
Houve problemas no atendimento pelos funcionários da recepção?
Houve problemas no atendimento pelos funcionários do ACCR?
Houve problemas no atendimento pelos funcionários de outros setores?
Você sofreu algum preconceito no ACCR?
CONFIDENCIALIDADE
Você confia na confidencialidade do seu atendimento no ACCR?
COMUNICAÇÃO
Você teve abertura para falar com os profissionais da equipe do ACCR?
Você recebeu informações claras e suficientes da equipe do ACCR?
Foi fornecido a você tempo suficiente para tirar dúvidas?
Os locais de atendimento do ACCR estão bem localizados e sinalizados?
Foi assegurado a você algum meio para realizar reclamações?
AGILIDADE
Você ficou impaciente com o tempo de espera?
INSTALAÇÕES
Você percebeu algum problema na estrutura do serviço que comprometesse seu atendimento?
SUPORTE SOCIAL
Seu problema foi encaminhado para resolução em outro setor, como serviço social?
117
ANEXOS
118
ANEXO A
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE/DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do projeto: Acolhimento com Classificação de Risco: uma avaliação por triangulação de métodos. Pesquisador responsável: Lidya Tolstenko Nogueira Instituição/Departamento: Universidade Federal do Piauí/ Departamento de Enfermagem Telefone para contato (inclusive a cobrar): (86) 3215-5558 Pesquisadores participantes: Lucyanna Campos Gonçalves Telefones para contato: (86) 3217-7389
Prezado(a) Senhor(a):
Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa.
Para participar dessa pesquisa você responderá às perguntas desse roteiro de entrevista semi-estruturada, com gravação de sua voz em equipamento eletrônico. Você precisa decidir se quer participar ou não. Por favor, não se apresse em tomar a decisão. Leia cuidadosamente o que se segue e pergunte ao responsável pelo estudo qualquer dúvida que você tiver. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado (a) de forma alguma. Objetivo do estudo: Avaliar o Acolhimento com Classificação de Risco nos hospitais municipais de Teresina- PI. Procedimentos. Sua participação nesta pesquisa consistirá apenas em responder às perguntas desse roteiro que abordam aspectos relacionados à caracterização profissional, postura, processo de trabalho, capacitações, assim como aspectos dificultadores e facilitadores do Acolhimento com Classificação de Risco. Benefícios. Esta pesquisa trará maior conhecimento sobre o tema abordado, sem benefício direto para você. Riscos. A realização da entrevista não trará qualquer risco para você. Sigilo. As informações fornecidas por você terão sua privacidade garantida pelos pesquisadores responsáveis. Os sujeitos da pesquisa não serão identificados em nenhum momento, mesmo quando os resultados desta pesquisa forem divulgados em qualquer forma. Gastos e/ou pagamento de indenização. A participação nesta pesquisa será voluntária sendo que você não terá gastos nem tampouco haverá pagamento de indenização por parte dos pesquisadores aos pesquisados por participarem do estudo.
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Direito de desistir. Ao aceitar a participar desta pesquisa, estará garantindo direito de desistir, a qualquer momento, sem penalização alguma para o participante bastando para isso, informar sua desistência. Garantia de acesso. Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. Consentimento da participação da pessoa como sujeito Eu,_________________________________________,RG/CPF/_____________________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo_________________________________ _____________________________________________,como sujeito. Fui suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “O Acolhimento com Classificação de Risco: uma avaliação por triangulação de métodos”. Eu discuti com a Drª Lydia Tolstenko Nogueira. Sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu acompanhamento/ assistência/tratamento neste Serviço. Local e data _______________________________________________________________ Nome e Assinatura do sujeito ou responsável: ____________________________________ Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite do sujeito em participar Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores): Nome:___________________________________________________________________ RG: __________________________ Assinatura: ________________________________________________________________ Nome:____________________________________________________________________ RG:____________________________ Assinatura: ______________________________________________________________________ Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste sujeito de pesquisa ou representante legal para a participação neste estudo. Teresina, ___ de _______________ de ________ -------------------------------------------------------------------- Assinatura do pesquisador responsável Observações complementares Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato: Comitê de Ética em Pesquisa – UFPI - Campus Universitário Ministro Petrônio Portella - Bairro Ininga Centro de Convivência L09 e 10 - CEP: 64.049-550 - Teresina - PI tel.: (86) 3215-5734 - email: [email protected] web: www.ufpi.br/cep
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ANEXO B
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE/DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do projeto: Acolhimento com Classificação de Risco: uma abordagem por triangulação de métodos. Pesquisador responsável: Lidya Tolstenko Nogueira Instituição/Departamento: Universidade Federal do Piauí/ Departamento de Enfermagem Telefone para contato (inclusive a cobrar): (86) 3215-5558 Pesquisadores participantes: Lucyanna Campos Gonçalves Telefones para contato: (86) 3217-7389 Prezado(a) Senhor(a):
Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa. Para participar dessa pesquisa você responderá às perguntas desse formulário de forma totalmente voluntária. Você precisa decidir se quer participar ou não. Por favor, não se apresse em tomar a decisão. Leia cuidadosamente o que se segue e pergunte ao responsável pelo estudo qualquer dúvida que você tiver. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado (a) de forma alguma. Objetivo do estudo: Avaliar o Acolhimento com Classificação de Risco nos hospitais municipais de Teresina- PI. Procedimentos. Sua participação nesta pesquisa consistirá apenas em responder a este formulário, que abordam aspectos relacionado a caracterização , responsividade e avaliação do Acolhimento com Classificação de Risco. Benefícios. Esta pesquisa trará maior conhecimento sobre o tema abordado, sem benefício direto para você. Riscos. O preenchimento do formulário não representará qualquer risco para você. A realização da entrevista não trará qualquer risco para você. Sigilo. As informações fornecidas por você terão sua privacidade garantida pelos pesquisadores responsáveis. Os sujeitos da pesquisa não serão identificados em nenhum momento, mesmo quando os resultados desta pesquisa forem divulgados em qualquer forma. Gastos e/ou pagamento de indenização. A participação nesta pesquisa será voluntária sendo que você não terá gastos nem tampouco haverá pagamento de indenização por parte dos pesquisadores aos pesquisados por participarem do estudo. Direito de desistir. Ao aceitar a participar desta pesquisa, estará garantindo direito de desistir, a qualquer momento, sem penalização alguma para o participante bastando para isso, informar sua desistência.
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Garantia de acesso. Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. Consentimento da participação da pessoa como sujeito Eu,_____________________________________,RG/CPF/_____________________________________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo_____________________________________________, como sujeito. Fui suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “O Acolhimento com Classificação de Risco: uma avaliação por triangulação de métodos”. Eu discuti com a Drª Lydia Tolstenko Nogueira. Sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu acompanhamento/ assistência/tratamento neste Serviço. Local e data _______________________________________________________________ Nome e Assinatura do sujeito ou responsável: ____________________________________ Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite do sujeito em participar Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores): Nome:____________________________________________________________________ RG: __________________________ Assinatura: ________________________________________________________________ Nome:____________________________________________________________________ RG:____________________________ Assinatura: ______________________________________________________________________ Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste sujeito de pesquisa ou representante legal para a participação neste estudo. Teresina, ___ de _______________ de ________ -------------------------------------------------------------------- Assinatura do pesquisador responsável Observações complementares Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato: Comitê de Ética em Pesquisa – UFPI - Campus Universitário Ministro Petrônio Portella - Bairro Ininga Centro de Convivência L09 e 10 - CEP: 64.049-550 - Teresina - PI tel.: (86) 3215-5734 - email: [email protected] web: www.ufpi.br/cep
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ANEXO C
