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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE AGREGAÇÃO DE FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOMETABÓLICAS ENTRE ADOLESCENTES DE BAIXA RENDA DO SEXO FEMININO ELZA MARIA FERNANDES SEABRA DE MELO NATAL/RN 2015
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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
AGREGAÇÃO DE FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS
CARDIOMETABÓLICAS ENTRE ADOLESCENTES DE BAIXA RENDA DO SEXO
FEMININO
ELZA MARIA FERNANDES SEABRA DE MELO
NATAL/RN
2015
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ELZA MARIA FERNANDES SEABRA DE MELO
AGREGAÇÃO DE FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS
CARDIOMETABÓLICAS ENTRE ADOLESCENTES DE BAIXA RENDA DO SEXO
FEMININO
ORIENTADOR: Prof. Dr. Eduardo Caldas Costa
CO-ORIENTADOR: Prof. Dr. George Dantas de Azevedo
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de mestre em
Ciências da Saúde.
Natal/RN
2015
iii
iv
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências de Saúde:
Prof. Dr. Eryvaldo Sócrates Tabosa do Egito
v
ELZA MARIA FERNANDES SEABRA DE MELO
AGREGAÇÃO DE FATORES DE RISCO PARA DOENCARDIOMETABÓLICO
ENTRE ADOLESCENTES DE BAIXA RENDA DO SEXO FEMININO
APROVADA EM 03/07/2015
Presidente da Banca:
Prof. Dr. Eduardo Caldas Costa
Membros da Banca:
Prof. Dr. Filipe Ferreira da Costa
Profa. Dra. Joceline Cássia Ferezini de Sá
vi
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho primeiramente а Deus, por ser essencial em minha vida,
autor do meu destino, meu guia, socorro presente na hora da angústia, minha
Família meu bem maior. Agradeço aos meus orientadores Prof. Dr. Eduardo
Caldas Costa e ao Prof. Dr. George Dantas de Azevedo, pelo convívio, apoio,
compreensão е amizade. Posso dizer que а minha formação acadêmica não teria
sido а mesma sem os ensinamentos e exemplos desses professores exemplares.
Ao meu amigo João Batista da Silva, verdadeiro companheiro de pesquisa, sempre
presente, alegre e gentil.
vii
AGRADECIMENTOS
Inicio os agradecimentos por DEUS, já que Ele colocou pessoas tão especiais
a meu lado, sem as quais certamente eu não teria dado conta.
A minha mãe Ester Felix Lima, que sempre me transmitiu de amor pelo
conhecimento.
Ao meu Esposo José Augusto Seabra de Melo Sobrinho in memoriam.
Aos meus queridos filhos: Marcus Vinicius, Carlos José e Bruna Ester, que
sempre se orgulharam e confiaram no meu trabalho e que me inspiram a ser mais
que fui até hoje.
Aos colegas da turma de mestrado que fizeram parte desses momentos
sempre me ajudando e incentivando, em especial a minha querida amiga Kátia
Cristina Araújo Nascimento de Oliveira, por compartilhar momentos felizes e difíceis,
não só nessa trajetória, mas em todos os momentos e pela alegria dessa conquista.
Ao Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da UFRN,
representados pelo Prof. Dr. Eryvaldo Sócrates Tabosa do Egito pela contribuição na
minha formação.
A todas as adolescentes que aceitaram participar voluntariamente desse
estudo. Sem a participação de vocês esse trabalho não seria possível.
Agradeço a todos os professores por me proporcionar o conhecimento, não
somente por terem me ensinado, mas por terem me feito aprender. A palavra
mestre, nunca fará justiça aos professores dedicados aos quais sem nominar terão
os meus eternos agradecimentos.
viii
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Agradeço, especialmente, aos meus orientadores, Prof. Dr. Eduardo Caldas
Costa e o Prof. Dr. George Dantas de Azevedo que além de acreditarem em mim,
incentivaram-me a buscar o meu melhor. Com vocês aprendi o valor da crítica.
Quando eu pensava que não conseguiria com seus ensinamentos, eu conseguia.
Vocês mostraram erros, me fazendo acreditar no meu potencial e capacidade de
superação e aprendizagem. George e Eduardo, vocês são uma benção. Obrigada
por me terem aceitado como sua orientanda. Finalizando, digo a vocês que essa
conquista não é só minha; ela também é de cada um vocês. Obrigada por existirem
em minha vida.
ix
“Quem anda com pessoas sábias tornar-se-á sábio”.
Provérbios 13:20
x
RESUMO
Objetivos: avaliar a prevalência e o padrão de agregação de fatores de risco para
doenças cardiometabólicas entre adolescentes de baixa renda do sexo feminino.
Métodos: foi realizado estudo transversal envolvendo 196 estudantes de escola
pública (11-19 anos). Os seguintes fatores de risco foram considerados para análise:
excesso de peso, obesidade central, dislipidemia, pressão arterial elevada e glicemia
de jejum elevada. A razão entre a prevalência observada e esperada e os
respectivos intervalos de confiança foram utilizados para identificar combinações de
fatores de risco que excediam o esperado para a população. Resultados: os fatores
de risco mais prevalentes foram dislipidemia (70,9%) e obesidade central (39,8%),
seguidos do excesso de peso (29,6%) e pressão arterial elevada (12,8%). Do total,
42,9% apresentaram dois ou mais fatores de risco e 24% três fatores ou mais.
Excesso de peso, obesidade central e dislipidemia foram fatores de risco comuns
entre os padrões de agregação que apresentaram prevalência observada maior que
esperada. Conclusões: a agregação de fatores de risco (≥ dois fatores) nas
adolescentes apresentou considerável prevalência, assim como a coexistência não
casual do excesso de peso, obesidade central e dislipidemia (principalmente HDL -
colesterol baixo).
Palavras-chave: adolescentes, fatores de risco, doença cardiovascular, obesidade.
xi
ABSTRACT
Objectives: To assess the prevalence and clustering pattern of risk factors for
cardiometabolic diseases among low-income female adolescents. Methods: A cross-
sectional study involving 196 students of public schools (11-19 years). The following
risk factors were considered for analysis: weight excess, central obesity,
dyslipidemia, high blood pressure, and high fasting glucose. The ratio between
observed and expected prevalence and its confidence interval were used to identify
combinations of risk factors that exceed the expected prevalence in the population.
Results: The most prevalent risk factors were dyslipidemia (70.9%), and central
obesity (39.8%), followed by weight excess (29.6%), and high blood pressure
(12.8%). A total of 42.9% of adolescents had two or more risk factors and 24% three
or more. Weight excess, central obesity, and dyslipidemia were common risk factors
among the clustering patterns that had observed prevalence higher than expected.
Conclusions: The clustering of risk factors (≥ two factors) among the adolescents
had a considerable prevalence, as well as a not casual coexistence of weight excess,
central obesity, and dyslipidemia (mainly low HDL-cholesterol).
Keywords: adolescents, risk factors, cardiovascular disease, obesity.
xii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
cm: centímetro
DISL: dislipidemia
dl: decilitro
E: esperado
ENDEF: Estudo Nacional da Despesa Familiar
EP: excesso de peso
GL: glicemia
HDL: high-density lipoprotein
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMC: índice de massa corporal
kg: kilograma
LDL: low-density lipoprotein:
LIAC: Laboratório Integrado de Analises Clínica
m: metro
NHNES: National Health and Nutrition Examination Survey
O: observado
OC: obesidade central
PA: pressão arterial
POF: Pesquisa de Orçamentos Familiares
SUS: Sistema Único de Saúde
UFRN: Universidade Federal do Rio Grande do Norte
xiii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Características da amostra do estudo (n = 196)
Tabela 2. Prevalência de fatores de risco para doenças cardiometabólicas em
adolescentes do sexo feminino observada no estudo
Tabela 3. Agregação de fatores de risco para doenças cardiometabólicas em
adolescentes do sexo feminino observada no estudo
Tabela 4. Padrões de agregação de fatores de risco para doenças cardiometabólicas
em adolescentes do sexo feminino observados no estudo
xiv
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA............................................................................................. .......... vi
AGRADECIMENTOS............................................................................................. vii
AGRADECIMENTO ESPECIAL............................................................................. viii
RESUMO................................................................................................. ............... x
ABSTRACT............................................................................................................ xi
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS................................................................. xii
LISTA DE TABELAS.............................................................................................. xiii
INTRODUÇÃO....................................................................................................... 01
JUSTIFICATIVA..................................................................................................... 04
OBJETIVOS................................................................................................... ........ 05
MÉTODOS.................................................................................................... ......... 06
ARTIGO PRODUZIDO...........................................................................................
DISCUSSÃO......................................................................................................... .
COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGETÕES.........................................................
REFERÊNCIAS.....................................................................................................
ANEXOS................................................................................................................
11
20
27
29
32
40
1. INTRODUÇÃO
Fatores de risco biológicos1 e comportamentais1 estão associados ao
desenvolvimento de doenças cardiometabólicas. Apesar dos fatores de riscos
isolados terem impacto específico na saúde, muito frequentemente estes se
encontram agregados nos indivíduos2. O padrão de agregação destes fatores de
risco tem sido alvo de investigações, inclusive em adolescentes-3. Esse tipo de
investigação pode fornecer subsídios para identificação de fenótipos de agregação
de fatores de risco em determinada população2-4, facilitando seu manejo clínico
através de abordagens específicas, sejam preventivas ou terapêuticas.
Um grande número de estudos destina-se a avaliação e prevenção dos
fatores de risco das doenças cardiometabólicos na infância e na adolescência.
Destaca-se o estudo de Bogalusa (Louisiana, Estados Unidos), iniciado em 1973,
com contribuições até os dias atuais. Esse estudo explora os precursores das
doenças metabólicas que começa na infância e avalia fatores genéticos e
ambientais que possam contribuir para o estabelecimento da doença na fase adulta.
Os fatores de risco cardiovascular tendem a se agregar e, freqüentemente, são
vistos em conjunto no mesmo indivíduo. O estudo de Bogalusa realizou autópsias
em indivíduos mais jovens, entre 7 e 24 anos, mortos em sua maioria por causas
externas, tendo sido encontradas lesões do tipo estrias gordurosas e placas fibrosas
tanto em artéria coronariana quanto em aorta. Estudos epidemiológicos já
demonstraram que essa associação aumenta a probabilidade de eventos
cardiovasculares, pois cada fator de risco tende a reforçar o outro e,
conseqüentemente, a morbidade e a mortalidade associadas. Esse quadro é uma
realidade habitual na prática clínica em adultos, mas também pode ser observado na
infância e persistir até a fase adulta jovem. A relação entre sobrepeso/obesidade e
alterações da PA e dos perfis lipídico e de carboidratos já tem sido salientada por
diversos estudos, tanto em adultos como em populações mais jovens5
Em crianças e adolescentes a obesidade é significativa, visto que se associa
ao desenvolvimento precoce de doenças como, Diabetes Mellitus tipo 2 , problemas
ortopédicos e psicossociais, apneia do sono, síndrome dos ovários policísticos e
esteatose hepática. As complicações da obesidade não dependem apenas do
excesso de peso, a distribuição da gordura corporal também é muito importante. O
aumento da gordura na região abdominal está relacionado com a presença da
resistência à insulina. Esta, por sua vez, se associa à dislipidemia aterogênica, que é
41
caracterizada por três anormalidades lipídicas: hipertrigliceridemia, redução da
lipoproteína de alta densidade (HDL) e aumento de partículas de lipoproteína de
baixa densidade (LDL) pequenas e densas. É necessário frisar ainda que a
resistência a esse hormônio provoca intolerância à glicose, que a longo prazo pode
levar ao DM2. Além das alterações lipídicas e glicídicas, a resistência de insulina
também causa o aumento da pressão arterial (PA). Essas complicações metabólicas
em conjunto aumentam o risco das doenças cardiometabólicas. Sabe-se que o
processo aterogênico tem início na infância, no entanto as manifestações clínicas da
DCV não são evidenciadas nessa fase e sim na vida adulta6.
É importante destacar que o processo aterosclerótico pode se iniciar já na
infância, sendo sua gravidade relacionada ao número de fatores de risco
simultâneos7-8. Portanto, a morbimortalidade precoce está relacionada à quantidade
de fatores de risco presentes, assim como sua magnitude9. Adicionalmente, parece
existir uma relação sinérgica entre os fatores de risco, ao invés de simplesmente
uma relação aditiva2-9. No Brasil, a prevalência de fatores de risco em adolescentes
do sexo feminino tem aumentado de forma bastante significativa ao longo das
últimas décadas. De acordo com Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF)10 a
prevalência de sobrepeso e obesidade na faixa etária entre 10 e 19 anos em 2008-
2009 foi de 19,4 e 4,0% no sexo feminino. Nos anos de 1974-1975, de acordo com
Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF)11, esses índices eram de 7,6 e 0,7%,
o que evidencia um importante crescimento do excesso de peso nessa população.
Ações dirigidas aos jovens de forma individual podem não ser adequadas,
pois pertencer a um grupo na adolescência significa assumir comportamentos
semelhantes que desafiem normas e regras. Uma possível explicação para o
insucesso das intervenções nos jovens seria que a maior parte dos estudos de
intervenção avaliou jovens já obesos. Se tomarmos como exemplo o tabagismo, as
ações que realmente impactam em jovens são as que levam à não iniciação. Buscar
soluções mais amplas pode ser a saída. O papel da sociedade é cobrar essas ações
envolvendo governo, empresas de alimentação e de produção de alimentos, visando
uma alimentação mais saudável, pois modificar hábitos alimentares não tem se
mostrado uma tarefa fácil entre jovens.
42
Apesar de nas últimas décadas investigações sobre a prevalência de
fatores de risco cardiometabólico em adolescentes ter crescido3-12, pouco se
conhece sobre a presença simultânea desses fatores, bem como sobre o padrão de
agregação, especialmente no sexo feminino. Assim, investigar esses aspectos sem
adolescentes do sexo feminino, sobretudo em população de baixa renda, que é a
mais atendida pelo Sistema Único de Saúde (SUS), pode contribuir para o
estabelecimento de estratégias preventivas e/ou terapêuticas específicas.
43
2. JUSTIFICATIVA
As doenças cardiometabólicas são a principal causa de mortalidade em todas
as regiões do Brasil, assim como na maioria dos países desenvolvidos e em
desenvolvimento13-14. Os custos associados ao excesso de peso são enormes, não
só os diretos e indiretos relacionados a hospitalizações e dias de trabalho perdidos
por doenças cardiovasculares e diabetes, como também os de mensuração mais
difícil, associados a pior qualidade de vida e problemas psicológicos. A prevalência
de sobrepeso/obesidade na infância é preditiva de sobrepeso/obesidade no adulto15
e considerando-se a dificuldade do controle/tratamento das doenças crônicas no
adulto, torna-se imperativa a prevenção dessas doenças ainda na infância.
A resposta ao tratamento da obesidade tem sido ruim em adultos, assim
como em crianças e adolescentes16. A escola, por ser um ambiente educativo, tem
deve ser uma aliada ativa na prevenção e combate desse cenário, contribuindo,
também, com ações de avaliação e promoção da saúde entre os escolares. Em
ambiente de baixa renda, onde o acesso a informação e saúde é, de forma geral,
mais precário, a escola pode ter uma importância ainda maior. Dessa forma, a
realização dessa pesquisa justifica-se no sentido de contribuir para um maior
conhecimento sobre a prevalência de fatores de risco para doenças
cardiometabólicas e o padrão de agregação destes em escolares de baixa renda,
especialmente do sexo feminino.
Assim, os achados dessa pesquisa poderão ser utilizados para orientação
de medidas preventivas e/ou terapêuticas específicas diretamente para as
adolescentes, pais e escola no tocante aos fatores de risco para desenvolvimento de
doenças cardiometabólicas. Além disso, pode subsidiar o desenvolvimento de
Políticas de Saúde que envolvam diferentes setores da sociedade, especialmente na
região Nordeste do Brasil.
Finalmente, cabe chamar a atenção para a necessidade dos resultados do
estudo produzirem mudanças em questões mais imediatas como a disponibilidade
de alimentos mais saudáveis nas escolas,
44
3. OBJETIVOS
Geral
Avaliar a prevalência e o padrão de agregação de fatores de risco para
doenças cardiometabólicas entre adolescentes de baixa renda do sexo feminino.
Específicos
Avaliar a prevalência de excesso de peso, obesidade central, dislipidemia,
pressão arterial elevada e glicemia de jejum elevada entre adolescentes de baixa
renda do sexo feminino;
Verificar a prevalência de fatores de risco agregados (pelo menos dois) para
doenças cardiometabólicas entre adolescentes de baixa renda do sexo feminino;
Analisar o padrão de agregação de fatores de risco para doenças
cardiometabólicas entre adolescentes de baixa renda do sexo feminino.
45
4. MÉTODOS
4.1 Caracterização da pesquisa
O presente estudo se caracteriza como observacional, de corte transversal,
e está vinculado ao projeto de pesquisa de síndrome metabólica nos estágios
pubertários de crianças e adolescentes do sexo feminino, sob a coordenação da
Profª. Drª. Tercia Maria de Oliveira Maranhão. Inclusive com uma tese de doutorado
já defendida no Programa de Pós Graduação do Centro de Ciências de Saúde da
UFRN.
4.2 População e amostra
Escolares de baixa renda do sexo feminino (entre 11 e 19 anos) da rede
pública de ensino de um bairro de baixa renda da zona leste da cidade de Natal/RN
foram investigadas. O bairro onde ocorreram as avaliações possui rendimento
nominal médio mensal o de 0,78 salários mínimos (média de Natal-RN: 1,78),
estando na 330 posição dos 36 bairros da cidade. Além disso, 80% dos domicílios
particulares permanentes do bairro apresentam rendimento nominal mensal
domiciliar per capita de até um salário mínimo (Natal-RN: 45%)17. A população do
bairro é de 50.195 moradores, dos quais 10.754 estão na faixa etária entre 10 e 19
anos. Desses, aproximadamente 50% (5.377) são do sexo feminino. No presente
estudo, foram avaliadas 196 adolescentes púberes entre 11 e 19 anos sem uso de
anticoncepcional hormonal. Foram selecionadas as duas maiores escolas públicas
do bairro Felipe Camarão, sendo uma estadual e outra municipal do ensino
fundamental e médio, no total aproximado de 1.200 alunos. Feita apresentação do
projeto aos gestores das escolas, pais, responsáveis e aos alunos; através de
reuniões onde foi destacada a importância do diagnóstico dos fatores de riscos para
as doenças cardiometabólicas em crianças e adolescentes, sendo na ocasião
explicado que os procedimentos iriam ser realizados nas UBS vizinho as escolas e
que os alunos deveriam estar acompanhados durante os procedimentos, O projeto
foi bem recebido por todos. Inicialmente foram selecionados as alunas na faixa
etária dos 8 aos 19 anos aproximadamente 600 meninas A participação estava
condicionada a assinatura o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por seus
pais ou responsáveis. Aceitaram participar 528 alunas e destas 201 tinham menarca
46
há mais de um ano e não faziam uso de anticoncepcionais hormonais,foram
excluídas três alunas por fazerem uso contínuo de anticonvulsivantes e duas
portadoras de tireoideopatia.
4.2.1 Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN; protocolo 402/09) e todas as voluntárias
tiveram um termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelo seu
responsável, de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
4.2.2 Critérios de inclusão
Para participação na pesquisa, foram considerados os seguintes critérios: i)
ser adolescente (entre 11 e 19 anos); ii) ocorrência de menarca há, pelo menos, um
ano; iii) não fazer uso de anticoncepcional hormonal; iv) não fazer uso contínuo de
qualquer medicação; v) não estar grávida; vi) não apresentar deformidades físicas
que impedissem a mensuração de variáveis antropométricas; vii) apresentar renda
mensal per capita até meio salário mínimo ou renda familiar mensal de até três
salários mínimos.
4.3 Procedimentos
Uma equipe multiprofissional incluindo médicos, profissional de educação
física, técnico de laboratório e farmacêutico-bioquímico foi responsável pelas
avaliações. Estas seguiram a seguinte ordem: i) anamnese e avaliação clínica; ii)
avaliação antropométrica; iii) coleta de sangue. A seguir, estão detalhados os
procedimentos.
4.3.1 Anamnese e avaliação clínica
Nessa etapa, as adolescentes foram questionadas, na presença dos
responsáveis, sobre hábitos de vida, alimentares, doenças pregressas e atuais,
estados vacinal e antecedentes patológicos familiares. No exame clínico, foi
determinado o estágio puberal (estágios de Tanner), avaliação da tireóide, presença
de edemas (para se garantir peso real), ausculta cardíaca e pulmonar e palpação
47
superficial e profunda do abdome. Também foram avaliadas a pressão arterial e
frequência cardíaca de repouso das adolescentes. A medida da pressão arterial foi
realizada de acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão18. Para tal, foi
utilizado o aparelho Onrom® HEM-742 (método oscilométrico), devidamente validado
em adolescentes brasileiros19, utilizando braçadeira com tamanho adequado. Para o
estabelecimento do diagnóstico de hipertensão no adolescente, serão seguidas as
recomendações internacionais. A medida da pressão arterial (PA) será realizada no
braço direito, com o escolar sentado e manguito apropriado, cobrindo
aproximadamente 80% da distância entre o olecrânio e o acrômio. A bolsa
pneumática deve cobrir pelo menos 40% da circunferência do braço que deve
apresentar-se na altura do coração. Serão realizadas duas medidas, com intervalo
de três minutos, após o adolescente descansar por cinco minutos. Será utilizada a
segunda medida. O adolescente será considerado com a pressão arterial elevada
se a pressão arterial sistólica ≥ 130 mmHg e/ou diastólica ≥ 85 mmHg;
4.3.2 Avaliação antropométrica
Foram realizadas as seguintes medidas antropométricas: massa corporal (kg),
O peso foi aferido em balança eletrônica com capacidade de até 150kg e variação
de 50g, a estatura (m) A estatura foi aferida em duplicata, utilizando-se antropômetro
portátil com variação de 0,1cm (admitindo-se variação máxima de 0,5 cm entre as
duas medidas e calculando-se a média). Para aferição do peso e estatura, as
participantes estavam descalças, usando roupas leves e em posição ortostática. e a
circunferência da cintura (cm) A mensuração da circunferência da cintura (CC) foi
realizada com uma fita métrica inextensível de 200 cm e variação 0,1cm (Sanny®,
Brasil). , estando o adolescente em pé, com o abdômen relaxado, braços ao longo
do corpo, pés juntos e com o peso dividido entre ambas as pernas. A fita será
colocada horizontalmente no ponto médio entre a borda inferior da última costela e a
crista ilíaca. Era considerada obesidade central quando a circunferência abdominal
≥ percentil 90 (10-16 anos) ou ≥ 80 cm (≥ 16 anos)
48
O índice de massa corporal (IMC, kg/m²) foi calculado como sendo a razão da
massa corporal (kg) pela estatura ao quadrado (m²). Para estratificação do IMC
foram utilizados os pontos de corte propostos pelo conjunto das novas curvas da
Organização Mundial da Saúde20: “baixo peso” (escore Z <-2), “eutrofia” (escore Z >-
2 e <+1), “sobrepeso” (escore Z >+1 e <+2) e “obesidade” (escore Z >+2).
4.3.3 Coleta de sangue
Antes da realização do exame, os adolescentes eram entrevistados para
verificação da conformidade do jejum, as amostras de sangue venoso (8 ml) foram
coletadas entre 08h00min e 10h00min após jejum de 12 horas, por técnicos de
laboratório treinados, usando material descartável, as amostras eram armazenadas
em bolsa térmica e resfriadas (temperatura entre 8 a 10º). Após a coleta será
fornecido pela equipe do projeto um lanche aos participantes. O material era enviado
imediatamente ao laboratório. A glicose sérica foi medida pelo método glicose
oxidase. Os níveis de colesterol total, HDL - Colesterol e triglicerídeos foram
determinados por ensaio colorimétrico (BioSystems®, Barcelona, Espanha). O nível
de LDL - colesterol foi calculado usando a fórmula de Friedewald (colesterol total –
[HDL - colesterol + triglicerídeos / 5]). Todas as análises foram realizadas pelo
Laboratório Integrado de Análises Clínicas (LIAC), da Faculdade de Farmácia da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
4.4 Fatores de risco e pontos de corte
Foram considerados para análise os seguintes fatores de risco: i) excesso de
peso – classificação referente ao estado de “sobrepeso” ou “obesidade”, de acordo
com a Organização Mundial da Saúde20; ii) obesidade central – circunferência da
cintura ≥ percentil 90 para idades entre 10 e 16 anos e ≥ 80 cm acima de 16 anos,
49
de acordo com a International Diabetes Federation21; iii) dislipidemia – colesterol
total ≥ 170 mg/dL ou LDL - colesterol ≥ 130 mg/dL ou HDL - colesterol < 45 mg/dL ou
triglicerídeos ≥ 130 mg/dL, de acordo com a proposição da V Diretriz Brasileira de
Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose22 para crianças e adolescentes; iv)
pressão arterial elevada – pressão arterial sistólica ≥ 130 mmHg e/ou diastólica ≥ 85
mmHg21; v) glicemia de jejum alterada – glicemia ≥ 100mg/dL19.
4.5. Análises dos dados
A caracterização da amostra está descrita através da média ± desvio-padrão.
A análise inicial incluiu a descrição da prevalência e seus respectivos intervalos de
confiança (IC95%) para os fatores de risco isoladamente e combinados. Para a
análise do padrão de combinação dos fatores de risco calculou-se a razão entre a
prevalência observada e a esperada (O/E) para cada uma das combinações
possíveis. A prevalência esperada de um padrão de agrupamento específico de
fatores de risco foi calculada com base na probabilidade individual de cada fator de
risco conforme sua ocorrência na amostra estudada. Por exemplo, a prevalência
esperada para a agregação de obesidade central (OC), PA elevada, dislipidemia
(DISL), e ausência de glicemia alterada (GL) e excesso de peso (EP) é calculada da
seguinte maneira: pOC x pPA x pDISL x (1 – pGL) x (1 – pEP), onde p é a
probabilidade (prevalência/100) do fator na amostra investigada7-23. Assim, foi
possível investigar quais combinações estavam acima ou abaixo do esperado,
assumindo que os fatores de risco ocorrem independentemente na população
estudada. Uma razão estatisticamente significativa é aquela que não inclui a unidade
em seu intervalo de confiança. Todas as análises foram realizadas no Stata versão
9.0 (STATA Corp., Estados Unidos) e o nível de significância foi fixado em 5%.
50
5. ARTIGO PRODUZIDO
Agregação de fatores de risco para doenças cardiometabólicas entre adolescentes
de baixa renda do sexo feminino
Archives of Endrocrinology and Metabolism
(fator de impacto: 0,879; Qualis B2 na Medicina II)
51
Título: Agregação de fatores de risco para doenças cardiometabólicas entre
adolescentes de baixa renda do sexo feminino
Autores: Elza M.F.S. de Melo1,2, George D. Azevedo1,3, João B. da Silva4, Telma
M.A.M. Lemos5, Técia M.O. Maranhão1,6, Ana K.M.S.O. Freitas6, Maria H. Spyrides7,
Eduardo C. Costa1,8
Instituições: 1Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil; 2Departamento de Pediatria,
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil; 3Departamento de
Morfologia, Centro de Biociências, Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
Natal-RN, Brasil; 4Departamento de Educação Física, Universidade do Estado do
Rio Grande do Norte, Mossoró-RN, Brasil; 5Departamento de Análises Clínicas,
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil; 6Departamento de
Toco ginecologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil;
7Departamento de Estatística, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-
RN, Brasil; 8Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, Natal-RN, Brasil.
Autor correspondente: Eduardo Caldas Costa. Departamento de Educação Física,
Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Campus Universitário. Lagoa Nova,
BR 101. CEP: 59072-790, Natal-RN, Brasil. Tel: +55 84 32153455. E-mail:
Título abreviado: Risco cardiometabólico em adolescentes de baixa renda.
Palavras-chave: adolescentes, fatores de risco, doença cardiovascular, obesidade.
Número de palavras: 2920.
Tipo de manuscrito: original.
Conflito de interesses: os autores declaram não haver qualquer conflito de
interesses no presente estudo.
Fonte financiadora: Fundação de Apoio à Pesquisa do Rio Grande do Norte (Edital
FAPERN/MCT/CNPq/CT – INFRA 005/2011).
52
Introdução
Fatores de risco biológicos (1) e comportamentais (1) estão associados ao
desenvolvimento de doenças cardiometabólicas. Apesar dos fatores de riscos
isolados terem impacto específico na saúde, muito frequentemente estes se
encontram agregados nos indivíduos (2). O padrão de agregação destes fatores de
risco tem sido alvo de investigações, inclusive em adolescentes (1-3). Esse tipo de
investigação pode fornecer subsídios para identificação de fenótipos de agregação
de fatores de risco em determinada população (2-4), facilitando seu manejo clínico
através de abordagens específicas, sejam preventivas ou terapêuticas.
É importante destacar que o processo aterosclerótico pode se iniciar já na
infância, sendo sua gravidade relacionada ao número de fatores de risco
simultâneos(5-6). Portanto, a morbimortalidade precoce está relacionada à quantidade
de fatores de risco presentes, assim como sua magnitude (13). Adicionalmente,
parece existir uma relação sinérgica entre os fatores de risco, ao invés de
simplesmente uma relação aditiva (5,13). No Brasil, a prevalência de fatores de risco
em adolescentes do sexo feminino tem aumentado de forma bastante significativa
ao longo das últimas décadas. De acordo com Pesquisa de Orçamentos Familiares
(POF)(14) a prevalência de sobrepeso e obesidade na faixa etária entre 10 e 19 anos
em 2008-2009 foi de 19,4 e 4,0% no sexo feminino. Nos anos de 1974-1975, de
acordo com Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF)(15), esses índices eram
de 7,6 e 0,7%, o que evidencia um importante crescimento do excesso de peso
nessa população.
Apesar de nas últimas décadas investigações sobre a prevalência de fatores
de risco cardiometabólico em adolescentes ter crescido(6-10), pouco se conhece
sobre a presença simultânea desses fatores, bem como sobre o padrão de
agregação, especialmente no sexo feminino. Assim, investigar esses aspectos em
adolescentes do sexo feminino, sobretudo em população de baixa renda, que é a
mais atendida pelo Sistema Único de Saúde (SUS), pode contribuir para o
estabelecimento de estratégias preventivas e/ou terapêuticas específicas. Portanto,
o objetivo do presente estudo foi analisar a prevalência e o padrão de agregação de
fatores de risco para doenças cardiometabólicas em adolescentes de baixa renda do
sexo feminino.
53
Materiais e Métodos
O presente estudo se caracteriza como observacional, de corte transversal.
Escolares de baixa renda do sexo feminino (entre 11 e 19 anos) da rede pública de
ensino de um bairro de baixa renda da zona leste da cidade de Natal/RN foram
investigadas. O bairro onde ocorreram as avaliações possui rendimento nominal
médio mensal de 0,78 salários mínimos (média de Natal-RN: 1,78), estando na 330
posição dos 36 bairros da cidade. Além disso, 80% dos domicílios particulares
permanentes do bairro apresentam rendimento nominal mensal domiciliar per capita
de até um salário mínimo (Natal-RN: 45%)15. A população do bairro é de 50.195
moradores, dos quais 10.754 estão na faixa etária entre 10 e 19 anos. Desses,
aproximadamente 50% (5.377) são do sexo feminino. No presente estudo, foram
avaliadas 196 adolescentes púberes entre 11 e 19 anos sem uso de
anticoncepcional hormonal.
A coleta de dados foi realizada em duas Unidades da Saúde da Família entre
agosto de 2010 e outubro de 2012, após convite prévio realizado aos responsáveis
das adolescentes nas duas maiores escolas públicas (uma da rede municipal e outra
estadual) do referido bairro. Previamente, o estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN;
protocolo 402/09) e todas as voluntárias tiveram um termo de consentimento livre e
esclarecido assinado pelo seu responsável, de acordo com a Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde.
Para participação na pesquisa, foram considerados os seguintes critérios: i)
ser adolescente (entre 11 e 19 anos); ii) ocorrência de menarca há, pelo menos, um
ano; iii) não fazer uso de anticoncepcional hormonal; iv) não fazer uso contínuo de
qualquer medicação; v) não estar grávida; vi) não apresentar deformidades físicas
que impedissem a mensuração de variáveis antropométricas; vii) apresentar renda
mensal per capita até meio salário mínimo ou renda familiar mensal de até três
salários mínimos.
Uma equipe multiprofissional incluindo médicos, profissional de educação
física, técnico de laboratório e farmacêutico-bioquímico foi responsável pelas
avaliações. Estas seguiram a seguinte ordem: i) anamnese e avaliação clínica; ii)
54
avaliação antropométrica; iii) coleta de sangue. A seguir, estão detalhados os
procedimentos.
Anamnese e avaliação clínica
Nessa etapa, as adolescentes foram questionadas, na presença dos
responsáveis, sobre hábitos de vida, alimentares, doenças pregressas e atuais,
estados vacinal e antecedentes patológicos familiares. No exame clínico, foi
determinado o estágio puberal (estágios de Tanner), avaliação da tireoide, presença
de edemas de membros inferiores, ausculta cardíaca e pulmonar e palpação
superficial e profunda do abdômen. Também foram avaliadas a pressão arterial e
frequência cardíaca de repouso das adolescentes. A medida da pressão arterial foi
realizada de acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão16. Para tal, foi
utilizado o aparelho Onrom® HEM-742 (método oscilométrico), devidamente validado
em adolescentes brasileiros17, utilizando braçadeira com tamanho adequado.
Avaliação antropométrica
Foram realizadas as seguintes medidas antropométricas: massa corporal
(kg), estatura (m) e circunferência da cintura (cm). O índice de massa corporal (IMC,
kg/m²) foi calculado como sendo a razão da massa corporal (kg) pela estatura ao
quadrado (m²). Para estratificação do IMC foram utilizados os pontos de corte
propostos pela Organização Mundial da Saúde):“baixo peso” (escore Z <-2),
“eutrofia” (escore Z >-2 e <+1), “sobrepeso” (escore Z >+1 e <+2) e “obesidade”
(escore Z >+2). A circunferência da cintura foi mensurada no ponto médio entre a
crista ilíaca e a última costela ao final de uma expiração normal, com fita
antropométrica flexível e inelástica (Sanny®, Brasil).
Coleta de sangue
Amostras de sangue venoso (8 ml) foram coletadas entre 08h00min e
10h00min após jejum de 12 horas. A glicose sérica foi medida pelo método glicose
oxidase. Os níveis de colesterol total, HDL - colesterol e triglicerídeos foram
determinados por ensaio colorimétrico (BioSystems®, Barcelona, Espanha). O nível
de LDL - colesterol foi calculado usando a fórmula de Friedewald (colesterol total –
[HDL - colesterol + triglicerídeos / 5]). Todas as análises foram realizadas pelo
55
Laboratório Integrado de Análises Clínicas (LIAC), da Faculdade de Farmácia da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Fatores de risco e pontos de corte
Foram considerados para análise os seguintes fatores de risco: i) excesso de
peso – classificação referente ao estado de “sobrepeso” ou “obesidade”, de acordo
com a Organização Mundial da Saúde18; ii) obesidade central – circunferência da
cintura ≥ percentil 90 para idades entre 10 e 16 anos e ≥ 80 cm acima de 16 anos,
de acordo com a International Diabetes Federation19; iii) dislipidemia – colesterol
total ≥ 170 mg/dL ou LDL - colesterol ≥ 130 mg/dL ou HDL - colesterol < 45 mg/dL ou
triglicerídeos ≥ 130 mg/dL, de acordo com a proposição da V Diretriz Brasileira de
Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose20 para crianças e adolescentes; iv)
pressão arterial elevada – pressão arterial sistólica ≥ 130 mmHg e/ou diastólica ≥ 85
mmHg16; v) glicemia de jejum alterada – glicemia ≥ 100mg/dL19
Análise estatística
A caracterização da amostra está descrita através da média ± desvio-padrão.
A análise inicial incluiu a descrição da prevalência e seus respectivos intervalos de
confiança (IC95%) para os fatores de risco isoladamente e combinados. Para a
análise do padrão de combinação dos fatores de risco calculou-se a razão entre a
prevalência observada e a esperada (O/E) para cada uma das combinações
possíveis. A prevalência esperada de um padrão de agrupamento específico de
fatores de risco foi calculada com base na probabilidade individual de cada fator de
risco conforme sua ocorrência na amostra estudada. Por exemplo, a prevalência
esperada para a agregação de obesidade central (OC), PA elevada, dislipidemia
(DISL), e ausência de glicemia alterada (GL) e excesso de peso (EP) é calculada da
seguinte maneira: pOC x pPA x pDISL x (1 – pGL) x (1 – pEP), onde p é a
probabilidade (prevalência/100) do fator na amostra investigada(5,22). Assim, foi
possível investigar quais combinações estavam acima ou abaixo do esperado,
assumindo que os fatores de risco ocorrem independentemente na população
estudada. Uma razão estatisticamente significativa é aquela que não inclui a unidade
em seu intervalo de confiança. Todas as análises foram realizadas no Stata versão
9.0 (STATA Corp., Estados Unidos) e o nível de significância foi fixado em 5%.
56
Resultados
Na tabela 1 encontram-se as características da amostra do estudo. Com
exceção do valor médio do HDL - colesterol, que está abaixo do recomendado (≥ 45
mg/dL), é possível observar que as demais variáveis bioquímicas, hemodinâmicas e
antropométricas encontra-se dentro da faixa de normalidade.
No tocante à condição econômica da família, 166 adolescentes (84,5%)
apresentaram renda familiar mensal entre um e três salários mínimos e 30 (15,5%)
menos de um salário mínimo. Em relação à escolaridade dos pais, 158 (80,5%)
tinham pai e/ou mãe com até 1º grau completo e 34 (17,5%) com 2º grau (completo
ou incompleto).
Tabela 1. Características da amostra do estudo (n = 196)
Variáveis Média Desvio padrão
Idade (anos) 14,9 1,8
Idade da menarca (anos) 11,7 1,2
Massa corporal (kg) 54,3 11,2
Estatura (m) 1,57 0,06
Índice de massa corporal (kg/m2) 22,0 4,0
Circunferência da cintura (cm) 78,6 9,4
Glicemia de jejum (mg/dL) 72,1 8,1
Colesterol total (mg/dL) 134,2 24,6
HDL - colesterol (mg/dL) 42,4 9,4
LDL - colesterol (mg/dL) 77,4 23,2
Triglicerídeos (mg/dL) 72,1 29,0
Pressão arterial (mmHg)
Sistólica 114,8 11,8
Diastólica 67,7 8,0
Na tabela 2 encontram-se as prevalências dos fatores de risco
cardiometabólico analisados no presente estudo. Os fatores mais prevalentes foram
57
dislipidemia (70,9%) e obesidade central (39,8%), seguidos do excesso de peso
(29,6%) e pressão arterial elevada (12,8%). Nenhuma adolescente apresentou
glicemia de jejum elevada. Especificamente em relação ao padrão de dislipidemia,
67,3% (n=132) apresentaram HDL - colesterol baixo, 4,1% (n=8) hipertrigliceridemia,
1,5% (n=3) hipercolesterolemia 1,5% (n=3) LDL - colesterol elevado. No que se
refere à simultaneidade dos fatores de risco analisados, é importante destacar que
42,9% das adolescentes apresentaram dois ou mais fatores e 24% três ou mais
fatores (ver tabela 3).
Tabela 2. Prevalência de fatores de risco para doenças cardiometabólicas em
adolescentes do sexo feminino observada no estudo
Fatores de risco n % (IC95%)
Excesso de peso 58 29,6 (23,2-36,0)
Obesidade central 78 39,8 (32,9-46,6)
Dislipidemia 139 70,9(64,5-77,3)
Pressão arterial elevada 25 12,8 (8,1-17,5)
Nota: Excesso de peso(20) = sobrepeso ou obesidade, com base no índice de massa
corporal; Obesidade central(21) = circunferência abdominal ≥ percentil 90 (10-16
anos) ou ≥ 80 cm (≥ 16 anos); Glicemia de jejum elevada(21) = ≥ 100 mg/dL;
Dislipidemia(22) = pelo menos um valor alterado nos seguintes marcadores: colesterol
total (≥ 170 mg/dL), LDL - colesterol (≥ 130 mg/dL), HDL - colesterol (< 45 mg/dL) ou
triglicerídeos (≥ 130 mg/dL); Pressão arterial elevada(21) = pressão arterial sistólica ≥
130 mmHg e/ou diastólica ≥ 85 mmHg; IC95% = intervalo de confiança de 95%.
Tabela 3. Agregação de fatores de risco para doenças cardiometabólicas em
adolescentes do sexo feminino observada no estudo
Fatores de risco n % (IC95%)
0 36 18,4 (13,0-23,8)
1 76 38,8 (32,0-45,6)
2 37 18,9 (13,4-24,4)
3 38 19,4 (13,9-24,9)
4 09 4,6 (1,7-7,5)
5 - -
58
Na tabela 4 são apresentadas as prevalências observadas e esperadas para
cada uma das combinações de fatores de risco cardiometabólico analisados.
Destacam-se os padrões de agregação que incluem excesso de peso, obesidade
central, dislipidemia e pressão arterial elevada (padrão 1) e excesso de peso,
obesidade central e dislipidemia (padrão 2), que foram mais prevalentes do que
seria esperado se os fatores fossem independentes (ocorressem ao acaso). Os
demais padrões de agregação não apresentaram prevalência observada maior que
a esperada.
Tabela 4. Padrões de agregação de fatores de risco para doenças
cardiometabólicas em adolescentes do sexo feminino observados no estudo
Nº de fatores de risco EP OC GL DISL PA n O E O/E (IC95%)
4 + + - + + 09 4,6 1,1 4,3 (2,8-5,8)*
3 + + - + - 33 16,8 7,3 2,3 (1,7-2,9)*
3 + + - - + 01 0,5 0,4 1,1 (-1,7-4,0)
3 - + - + + 04 2,0 2,5 0,8 (-0,5-2,1)
2 + + - - - 09 4,6 3,0 1,5 (0,5-2,6)
2 + - - + - 32 16,3 11,0 1,5 (0,5-1,4)
2 - + - + - 15 7,7 17,3 0,4 (-0,1-1,0)
2 - + - - + 01 0,5 1,0 0,5 (-1,9-2,9)
2 - - - + + 07 3,6 3,8 0,9 (-0,1-1,9)
Nota: + = presença do fator de risco; - = ausência do fator de risco; EP = excesso de
peso; OC = obesidade central; GL = glicose de jejum elevada; DISL = dislipidemia;
PA = pressão arterial elevada; O = prevalência observada (%); E = prevalência
esperada (%); O/E = razão entre a prevalência observada e esperada; IC95% =
intervalo de confiança de 95%; * = combinações que tiveram uma proporção maior
que o esperado caso a ocorrência dos fatores de risco fossem independentes.
59
Discussão
O objetivo do presente estudo foi analisar a prevalência e o padrão de
agregação de fatores de risco para doenças cardiometabólicas em adolescentes de
baixa renda do sexo feminino. Nesse sentido, os principais achados foram: i) a
dislipidemia e a obesidade central foram os fatores de risco com maior prevalência,
seguido do excesso de peso e pressão arterial elevada; ii) aproximadamente 25%
das adolescentes avaliadas apresentaram três ou quatro fatores de risco
cardiometabólico simultaneamente; iii) dois (de nove observados) padrões de
agregação de fatores de risco cardiometabólico excederam a prevalência esperada,
sendo o excesso de peso, a obesidade central e a dislipidemia fatores comuns.
Se, por um lado, o conhecimento da quantidade de fatores de risco que
ocorre simultaneamente é importante, por outro, a investigação de como estes se
combinam parecer ser mais interessante, haja vista que o conhecimento sobre a
existência de um fenótipo mais prevalente pode fundamentar ações mais
específicas, sejam terapêuticas ou preventivas21. Dos 26 padrões de agregação
possíveis, incluindo pelo menos dois dos fatores de risco analisados, nove foram
registrados, e dois apresentaram prevalências acima do que seria esperado se os
fatores de risco fossem independentes uns dos outros (ocorressem ao acaso; ver
tabela 4). Esse achado reforça a ideia de que fatores de risco podem se apresentar
de forma simultânea, e dependente, aumentando o risco para doença cardiovascular
e/ou metabólica. É importante destacar que essa agregação pode ocorrer de forma
precoce, como nas adolescentes avaliadas.
Estudos prévios demonstram o fenômeno da agregação de fatores de risco
cardiometabólico pode ocorrer já em crianças, assim como em adolescentes1-2-3 É
importante destacar a associação entre excesso de peso e presença agregada de
fatores de risco cardiometabólico. Camhiet al.22, analisando dados obtidos do
National Health and Nutrition Examination Survey (NHNES; 2.457 adolescentes
entre 12-18 anos), observaram relação entre excesso de peso e agregação de
fatores de risco. Utilizando o IMC como variável categórica, os autores
demonstraram que os adolescentes com peso normal, sobrepeso e obesidade,
apresentam agregação de dois ou mais fatores de risco na ordem de 9%, 21% e
35%, respectivamente.
A presença de fatores de risco agregados pode ser um preditor de risco
importante do ponto de vista clínico. Shah et al.(8) evidenciaram que adolescentes e
60
jovens (entre 11-23 anos) com presença de, pelo menos, dois fatores de risco
cardiovascular simultâneos apresentaram indicadores precoces de aterosclerose,
tais como maior espessura e rigidez vascular, quando comparados ao grupo com
menos de dois fatores de risco. Os autores apontam para a importância do
rastreamento precoce de fatores de risco cardiovascular na prática clínica, a fim de
se intervir nos indivíduos que apresentam risco elevado para o desenvolvimento de
doença aterosclerótica, ou seja, aqueles que apresentam dois ou mais fatores de
risco simultaneamente. Nesse sentido, destacamos que, nas adolescentes avaliadas
no presente estudo, a prevalência de dois ou mais fatores foi de 42,9%. Portanto,
mesmo que estudos prévios(25-2) tenham evidenciado que a prevalência de
sobrepeso e obesidade, que parece ser o “gatilho” para diversas alterações de
natureza cardiovascular e metabólica, seja maior em escolares da rede privada e
melhor condições socioeconômica, os dados do presente estudo apontam que
adolescentes do sexo feminino de baixa renda também apresentam um perfil de
risco cardiometabólico importante e que deve ser considerado.
Do ponto de vista do fenótipo de agregação de fatores de risco biológicos em
adolescentes, a identificação de padrões comuns a essa idade pode facilitar tomada
de decisão clínica (terapêutica e preventiva). Hong et al.3 avaliaram a prevalência de
síndrome metabólica e agregação de fatores de risco em adolescentes vietnamitas
(entre 13-16 anos). Os autores observaram que adolescentes com sobrepeso e
obesidade apresentaram maior prevalência de síndrome metabólica, independente
do critério diagnóstico. E, de forma semelhante ao nosso estudo, o fator de risco
mais comum foi alteração dos lipídios plasmáticos (triglicerídeos e HDL - colesterol)
e o menos prevalente foi a glicemia de jejum alterada. Utilizando a análise de
componentes principais, observou-se que para o sexo feminino a obesidade,
hipertensão, dislipidemia e hiperglicemia responderam por 73,6% da variância
observada de síndrome metabólica.
Em estudo multicêntrico realizado no Iran (CASPIAN Study; n = 4.811) sobre
agregação de fatores de risco relacionados à síndrome metabólica em crianças e
adolescentes (6-18 anos), Kelishadet al.26 demonstraram que três fatores de risco
estavam presentes em todas as faixas etárias, independente do sexo, e explicaram
87,4-90,8% da variância de síndrome metabólica na população estudada, sendo
estes: dislipidemia, adiposidade e pressão arterial elevada. Adicionalmente, os
autores observaram que a circunferência da cintura foi um fator central e comum à
61
dislipidemia e excesso de peso, reforçando o papel da obesidade central nas
alterações cardiometabólicas. Mais uma vez, o fenótipo de agregação envolvendo
esses três fatores (obesidade, dislipidemia e pressão arterial elevada) foi observado,
assim como no estudo de Hong et al.3. De forma similar, observarmos prevalência
acima do esperado para o fenótipo envolvendo excesso de peso, obesidade central,
dislipidemia e pressão arterial elevada, o que aponta para uma coexistência não
casual desses fatores de risco, como sugerido pelos estudos prévios3-26.
Aizawa et al.2 verificaram em uma ampla amostra de japonesas acima de 40
anos (41.819 homens e 77.593 mulheres) que quase todas as agregações de
fatores de risco que tinham pelo menos três dos cinco componentes para
diagnóstico da síndrome metabólica ocorreram acima do esperado, indicando que
houve agregação não casual dos fatores de risco. Os autores reforçam o papel
determinante que a obesidade central parece ter como integrador de diversas
alterações cardiometabólicas e, como consequência, agregação desses fatores.
Nossos dados vão ao encontro dessa hipótese, pois a obesidade central foi um fator
comum nos dois padrões de agregação que ocorreram acima do esperado nas
adolescentes analisadas.
É importante destacar que no presente estudo foram investigadas somente
adolescentes sem uso de anticoncepcional hormonal. Do ponto de vista clínico, há
indícios da associação entre uso de anticoncepcional hormonal e ganho de massa
corporal, apesar de relação definitiva entre esses fatores não estar completamente
estabelecida27. Nesse sentido, é plausível especular que adolescentes de baixa
renda em uso de anticoncepcional hormonal a prevalência de fatores de risco
cardiometabólico possa ser até maior, assim como a presença agregada destes.
Recentemente, da Silva et al.(12) evidenciaram, através de estudo transversal
de base escolar (n=1.675; idade entre 11-17 anos), fenótipos de agregação no que
se refere aos fatores de risco comportamentais e biológicos. No sexo feminino, foi
observado que o fenótipo de agregação envolvendo circunferência da cintura e
pressão arterial elevada e baixa aptidão cardiorrespiratória (fatores biológicos)
apresentou prevalência observada acima da esperada. Em relação aos fatores
comportamentais, os fenótipos de agregação em que a prevalência observada foi
maior que a esperada tinham o tabagismo e o consumo de álcool como aspectos
comuns. Além disso, considerando os fatores de risco biológicos e comportamentais,
os autores demonstram que 62% dos adolescentes (meninos e meninas) tinham,
62
pelo menos, dois fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis. Esses
achados apontam para a importância de se expandir a triagem clínica dos fatores de
risco também para fatores comportamentais, e não apenas biológicos.
Em suma, os fatores de risco mais prevalentes nas adolescentes de baixa
renda analisadas foram dislipidemia, obesidade central, excesso de peso e pressão
arterial elevada. Cerca de 40% apresentaram dois ou mais fatores de risco e
aproximadamente 25% três ou quatro fatores. Nessa população, os fenótipos de
agregação dos fatores de risco com prevalência maior do que o esperado incluíram
excesso de peso, obesidade central e dislipidemia. Do ponto de vista clínico, é
importante considerar o fenótipo de agregação dos fatores de risco a fim de se
prevenir a incidência precoce de doenças cardiometabólicas na vida adulta, tais
como hipertensão arterial sistêmica e diabetes tipo 2. Além disso, se faz necessário
investimento em ações educacionais envolvendo pais, adolescentes e escola no que
se refere à importância dos hábitos saudáveis, como prática de atividade física,
alimentação adequada e redução do comportamento sedentário.
Algumas limitações precisam ser apontadas no nosso estudo. O fato ser de
delineamento transversal impede inferências de causalidade entre as variáveis
averiguadas. Destaca-se, entretanto, que o objetivo do estudo não era o de
investigar possíveis causas para os fatores estudados, mas sim a prevalência
simultânea de fatores de risco das doenças cardiometabólicas nas adolescentes do
sexo feminino de baixa renda. Outro fator limitante é a avaliação das medidas de
pressão arterial ter sido realizada em único dia, o que pode superestimar a
prevalência de pressão arterial elevada. No entanto, ressalta-se a dificuldade de
averiguar tal medida em dias diferentes.
Em síntese, o presente estudo apontou que a prevalência de fatores de risco
existe nas adolescentes de baixa renda, ressalta-se a prevalência desses fatores de
risco de forma isolada ou simultânea já em populações jovens. Estratégias que
visem a combater esses fatores são necessárias.
63
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Saúde Matern. Infant. 2005;5(1):53-9.
25. da Costa RF, Cintra IP, Fisberg M. Prevalência de sobrepeso e obesidade em
escolares da cidade de Santos, SP. ArqBrasEndocrinolMetab. 2006;50(1):60-7.
26. Ricardo GD, Caldeira GV, Corso ACT. Prevalência de sobrepeso e obesidade
e indicadores de adiposidade central em escolares de Santa Catarina, Brasil.
RevBrasEpidemiol. 2009;12(3):424-35.
27. Gallo MF1, Lopez LM, Grimes DA, Carayon F, Schulz KF, Helmerhorst FM.
Combinationcontraceptives: effectsonweight .Cochrane DatabaseSyst Rev.
2014;1:CD003987.
66
6. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES
O presente estudo foi desenvolvido na região oeste de Natal, no bairro de
Felipe Camarão, nas duas maiores escolas públicas. O bairro onde ocorreram as
avaliações possui rendimento nominal médio mensal de 0,78 salários mínimos
(média de Natal-RN: 1,78), estando na 330 posição dos 36 bairros da cidade17,
sendo caracterizado, portanto, como de baixa renda.
Inicialmente, o projeto foi apresentado aos diretores das escolas e
posteriormente aos pais e/ou responsáveis das adolescentes, além das próprias
adolescentes. De forma geral, houve boa receptividade dos gestores das escolas,
pais e adolescentes, o que motivou ainda mais a realização da pesquisa. Todos os
procedimentos foram realizados em duas Unidades Básicas de Saúde do bairro,
promovendo uma integração entre escola, comunidade e a equipe da Estratégia de
Saúde da Família do bairro. Apesar desse ponto positivo, houve algumas
dificuldades para realização do trabalho, desde o recrutamento das voluntárias até a
logística de avaliação das mesmas. Duas dessas dificuldades merecem ser
destacadas: encontrar adolescentes sem fazer uso de anticoncepcional hormonal e
a realização da punção venosa.Mesmo diante dessas adversidades, a equipe que
conduziu o estudo se manteve unida e firme no intuito de realizar da melhor forma
possível o estudo.
Destaco que esse projeto procurou cumprir a expectativa do PPGCSa da
UFRN, que visa as ações de pesquisa com caráter multidisciplinar. Este estudo
recebeu colaboração de vários profissionais, como médico, profissional de educação
física, farmacêutico-bioquímico, estatístico, técnico de enfermagem e técnico de
laboratório, que estiveram presentes durante todo desenvolvimento da pesquisa,
enfatizando a integração entre as diversas áreas de conhecimentos. Essa,
certamente, foi uma das principais razões que explicam o êxito alcançado nessa
pesquisa.
Os achados desse estudo já evidenciam a necessidade imediata de ações de
prevenção e combate aos fatores de risco para doenças cardiometabólicas na
população investigada, tendo em vista a destacada prevalência de alguns fatores de
risco, principalmente excesso de peso, obesidade central e dislipidemia. Essas
ações devem contemplar, essencialmente, quatro níveis: os profissionais de saúde
atuantes na atenção básica, os profissionais de educação das escolas, os pais e/ou
responsáveis pelas adolescentes, assim como as próprias adolescentes.
67
Apesar de termos focado na investigação dos fatores de risco biológicos para
doenças cardiometabólicas, reconhecemos a importância e, por conseguinte, a
limitação de não termos investigado fatores de risco comportamentais nessa
população, tais como tabagismo, consumo de álcool, sedentarismo, entre outros. No
futuro, a expectativa é que possamos realizar investigações mais abrangentes nesse
sentido, incluindo essas variáveis, a fim de ter uma compreensão maior sobre os
fatores de risco para doenças cardiometabólicas nessa população.
Por fim, destaco que a realização desse mestrado acadêmico me
proporcionou um grande desenvolvimento intelectual e cientifico. Isso me incentiva a
continuar investigando os fatores de risco para doenças cardiometabólicas na
adolescência, no sentido de compreender melhor esse fenômeno para contribuir,
efetivamente, na criação/implantação de estratégias educativas e de saúde para a
diminuição da incidência de doenças crônico-degenerativas na fase adulta. Nesse
sentido, com a finalização do mestrado, tenho pretensão de permanecer nesta linha
de pesquisa com o objetivo de continuar os estudos no doutorado.
68
7. REFERÊNCIAS
1-Costa FF,Benedet J, Leal DB, Assis MAA. Agregação de fatores de risco para
doenças e agravos crônicosnaotransmissíveis em adultos de Florianópolis, SC. Rev.
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2-Aizawa Y, Kamimura N, Watanabe H, Aizawa Y, Makiyama Y, Usuda Y, et al.
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phenomenon suggests clustering rather than coincidence. Int..J.Cardiol.
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3-Hong TK, Trang NH, Dibley MJ.Prevalence of metabolic syndrome and factor
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Vietnam.Prev Med. 2012;55(5):409-411.
4-Wilson PWF, Kannel WB,Silbershatz H, D'Agostino RB.Clustering of metabolic
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5- Brandão AA, Magalhães MEC, Freitas EV, Pozzan R, Brandão AP. Prevenção da
doença cardiovascular: a aterosclerose se inicia na infância?. Adolesc Saude.
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7-Shah AS, DolanLM, Gao Z, Kimball TR, Urbina EM. Clustering of risk factors: a
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8-Sociedade Brasileira de Cardiologia, Departamento de Aterosclerose. I diretriz de
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9-Rabelo LM. Fatores de risco para doença aterosclerótica na infância. J Pediatr.
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10- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de Orçamentos
Familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes
e adultos no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 2010.
11-Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Estudo Nacional de
Despesas Familiares: 1974-1975. Rio de Janeiro: IBGE, 1977.
69
12- Silva KS, Lopes AS, Vasques DG, Costa FF, Silva RCR. Simultaneidade dos
fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis em adolescentes:
prevalência e fatores associados. Rev Paul Pediatr. 2012;30(3):338-345.
13- Cardoso APZ, Nogueira Ms, Hayashida M, Souza L, Cesarino EJ. Aspectos
clínicos e socioeconômicos das dislipidemias em portadores de doenças
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14- LeiteCMBA ,Mulinari RA, Carvalho JGR , Rogacheski E, Padilha SL
Avaliação não invasiva de gordura abdominal total comparada à determinação
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15-Shah AS, Dolan.LM,Gao.Z,Kimball.TR, Urbina.EM.
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Rio de Janeiro: IBGE,2010.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brambilla%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17384660
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25- Balaban G, Silva GAP, Motta MEFA. Prevalência de sobrepeso e obesidade em
escolares de diferentes classes socioeconômicas em Recife, PE.Rev. Bras. Saude
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26-Kelishadi R, Ardalan G, Adeli K, Motaghian M, Majdzadeh R, Mahmood-Arabi
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syndrome: CASPIAN study. Ann.Nutr.Metab. 2007;51(3):208-15.
27- Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Carayon F, Schulz KF, Helmerhorst FM.
Combination contraceptives: effectson weight .Cochrane Database Syst Rev.
2014;1:CD003987.
71
8. ANEXOS
ANEXO 01
TERMO DE CONSENTIMENTO À DIREÇÃO DA ESCOLA
Eu,______________________________________, RG nº_________,
UF_____, Diretor, delegado conforme Portaria ______________________da Escola
______________________________________________________, fui informado(a)
sobre os objetivos do estudo PREVALÊNCIA DOS COMPONENTES DA
SINDROME METABÓLICA NOS ESTÁGIOS PUBERTÁRIO DE ESCOLARES
NORTE-RIO-GRANDENSES.
Consciente da importância do mesmo concorda com a participação dos
alunos regularmente matriculados. Sendo assim, disponho-me a fornecer todas as
informações que forem necessárias. Concordo também que os dados obtidos sejam
utilizados para os fins que se prestam o referido estudo.
Data: ______/______/________
Autorizo:______________________________
Assinatura
72
ANEXO 02
TERMO DE CONSENTIMENTO DOS RESPONSÁVEIS
Eu, ________________________________________,RG nº________,
UF______, fui informado(a) sobre os objetivos do estudo PREVALÊNCIA DOS
COMPONENTES DA SINDROME METABÓLICA NOS ESTÁGIOS PUBERTÁRIO
DE ESCOLARES NORTE-RIO-GRANDENSES.
Consciente da importância do mesmo, concordo emparticipar do mesmo, na
condição de avaliado, fornecendo todas as informações que forem necessárias.
Concordo também que os dados obtidos sejam utilizados para os fins que se
prestam o referido estudo.
Data: ______/______/________
Autorizo:______________________________
Assinatura
73
ANEXO 03
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Através do presente, eu_____________________________________, acima
identificado (a), autorizo o meu (minha) filho (a)
_______________________________ a participar do estudo realizado pelos
pesquisadores acima citados, pertencentes ao Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde - UFRN, sob a responsabilidade da Profa. Dra. Tecia Maria de
Oliveira Maranhão. O estudo pretende diagnosticar a prevalência da síndrome
metabólica de escolares norte-rio-grandenses nos estágios pubertários, através de
medidas antropométricas, analises clínicas (pressão arterial e o estágio pubertário),
que será realizado em suas respectivas escolas, analises bioquímica e dosagens
metabólicas, que serão realizadas no Laboratório Integrado de Análises Clinica
(LIAC), do Departamento de Farmácia, da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, por profissionais selecionados qualificados. Na avaliação antropométrica será
verificado peso, estatura, circunferência da cintura, do abdômen e do quadril. O
percentual de gordura será avaliado com o uso de um adipômetro para medir duas
dobras cutâneas, uma que se encontra no antebraço e a outra nas costas. Em
seguida, um médico especialista fará o exame físico para diagnosticar o
desenvolvimento puberal dos escolares, avaliando as mamas e a genitália, momento
em que a pressão arterial será aferida três vezes. No dia seguinte, será coletado 6
ml do sangue venoso, com os sujeitos em jejum, que será encaminhado ao
laboratório para a dosagem do colesterol, triglicérides, glicemia e os hormônios TSH
e insulina, para verificar os parâmetros dessas variáveis. Será utilizado material
descartável e a coleta será feita por profissionais devidamente habilitados. Caso
apresente alterações o jovem será encaminhado para possíveis tratamentos.
Dados confidenciais envolvidos na pesquisa serão mantidos em sigilo
resguardando total privacidade. Caso ocorra algum dano ao sujeito, este será
indenizado em conformidade com a norma em uso.
74
Sou conhecedor que isso não acarretará despesas, sendo estas
responsabilidades do pesquisador, como também reconheço a seriedade e conduta
moral do professor pesquisador.
Declaro ser conhecedor da forma como serão coletados os dados, bem como
me assiste o direito de desistência a qualquer tempo que julgar necessário para
mim.
O presente termo de consentimento livre e esclarecido, é datado e assinado
em duas vias, ficando uma via com o voluntário pesquisado e a outra com o
pesquisador.
Natal/RN, de de 2011.
_______________________________________
Voluntário pesquisado
_______________________________________
Profa. Drª. Tecia Maria de Oliveira Maranhão
Coordenadora da Pesquisa
_______________________________________
Testemunha
75
ANEXO 04
QUESTIONÁRIO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Pesquisa: Prevalência dos componentes da síndrome metabólica acordo com
os estágios pubertários de escolares norte-rio-grandenses.
Pesquisador responsável:
Profa. Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão
Fone: (84) 3342-9770
Questão 1
Nome:
Rua:
No:
Bairro:
Fone:
Data de nascimento: ____/____/____
Sexo: masculino ( ) feminino ( )
Série:
Escola:
Questão 2
Grau de instrução do pai/mãe:
Não ler e nem escrever
1º grau incompleto
1º grau completo
2º grau incompleto
2º grau completo
Superior incompleto /
Superior completo
Questão 3
Renda mensal familiar
Menos de 1 salários mínimos
De 1 a 3 salários mínimos
De 3 a 5 salários mínimos
76
De 5 a 10 salários mínimos
Não tem
Questão 4
Há histórico de obesidade na família
1. Sim
2. Não
ATENÇÃO Se sim, qual o grau de parentesco?
Questão 5
Há histórico de PA alta na família
1. Sim
2. Não
ATENÇÃO Se sim, qual o grau de parentesco?
Questão 6
Há histórico de diabéticos na família
1. Sim
2. Não
ATENÇÃO Se sim, qual o grau de parentesco?
Questão 7
Há histórico de problemas de
coração
1. Sim
2. Não
ATENÇÃO Se sim, qual o grau de parentesco?
Questão 8
Já foi acometido por alguma doença?
1. Sim
2. Não
ATENÇÃO Se sim, qual?
77
ANEXO 05
AVALIAÇÕES
Antropometria
Peso: ______kg
Estatura: ______ cm
DP:_______
S/S: ____ cm
S/I: ____cm
Relação SS/SI: ______
Dobras cutâneas: TR ______ SE________
Clínicos
FC: ____ bpm
FR: ____ mpm
PA.: ____x ____ mmHg
Tireoide: ( ) normal ( ) alterada
Tórax: ( ) n.d.n. ( ) c/ alterações
Abdome: ( ) n.d.n. ( ) c/ alterações
Genitais: TANNER G/M ___ P ___
Pratica algum esporte?: Sim ( ) Não ( )
OBSERVAÇÕES:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Natal/RN, ____ de _____________________ de 201__ .
________________________________________________
Responsável
________________________________________________
Profissional responsável
78
ANEXO 06
79
ANEXO 07
ARTIGO PUBLICADO
80
81
82
83
84
